Praktijkvariatie rond indicatiestelling in Nederlandse ziekenhuizen

Praktijkvariatie rond indicatiestelling in Nederlandse ziekenhuizen Presentatie van de indicator praktijkvariatie voor 7 aandoeningen op basis van gegevens uit 2008 Versie 1.1 1 37

Colofon Opdracht en eindverantwoordelijkheid Tot stand gekomen in opdracht en onder eindverantwoordelijkheid van programmabureau Zichtbare Zorg Ziekenhuizen Auteurs Gwendy van Schooten, Plexus, adviseur Linde Jacobs, Plexus, adviseur Nicoline Beersen, Plexus, adviseur Marc Berg, Plexus, partner Den Haag, September 2010 2 37

Inhoud Colofon... 2 1. Inleiding... 4 2. Methodiek... 6 2.1. Berekenen ongecorrigeerde indicator praktijkvariatie... 6 2.2. Bepalen significante populatiekenmerken... 6 2.3. Constructie verzorgingsgebied per instelling... 7 2.4. Berekenen gecorrigeerde indicator praktijkvariatie... 7 2.5. Praktijkvariatie op instelling- en gemeenteniveau... 8 3. Resultaten... 9 3.1. Galstenen... 10 3.2. Hartritmestoornissen... 13 3.3. Nekhernia... 16 3.4. Otitis media... 19 3.5. Septumafwijkingen (neus)... 21 3.6. Stabiele angina pectoris... 24 3.7. Uterus myomatosus... 27 4. Discussie... 30 4.1. Beperkingen methodiek... 30 4.2. Beperkingen data... 32 5. Conclusies... 33 Bijlage 1 Overzicht databronnen... 34 Bijlage 2 Overzicht DBC-coderingen... 35 Bijlage 3 Referenties... 36 3 37

1. Inleiding Kwaliteit van zorg kan gedefinieerd worden als doing the right things right. 1 De aandacht voor het in kaart brengen van de kwaliteit van zorg heeft zich tot nu toe met name gericht op doing things right. De indicatoren die de afgelopen jaren zijn ontwikkeld voor het meten van kwaliteit van zorg meten de kwaliteit van uitgevoerde behandelingen. Of dit ook de juiste behandelingen zijn ( the right things ), of er dus sprake is van een juiste indicatiestelling, is tot nu toe onderbelicht gebleven. Om ook dit aspect van kwaliteit van zorg te meten, wordt voor zeven aandoeningen de indicator praktijkvariatie geïntroduceerd. Deze indicator kan op basis van landelijk beschikbare, administratieve gegevens worden berekend, en kent een goede wetenschappelijke basis (zie Bijlage 3). Dit rapport geeft op basis van de gegevens uit het DBC Informatiesysteem (DIS) van 2008 een illustratie hoe deze indicator gerapporteerd kan worden. Praktijkvariatie wordt gedefinieerd als het bestaan van regionale verschillen in indicatiestelling die niet op basis van populatiekenmerken te verklaren zijn. Dit rapport behandelt de verschillen in indicatiestelling voor het overgaan tot een operatieve interventie. Praktijkvariatie komt voornamelijk voor bij aandoeningen waar de indicatiestelling niet zwart/wit is. In regio s waar relatief veel patiënten een interventie ondergaan, bestaat het risico op overbehandeling. Aan de andere kant bestaat het risico op onderbehandeling in regio s waar relatief weinig patiënten een interventie ondergaan. Het meten van praktijkvariatie brengt deze verschillen in kaart. De indicator praktijkvariatie is in dit rapport berekend voor zeven aandoeningen: galstenen, hartritmestoornissen, nekhernia, otitis media, septumafwijkingen neus, stabiele angina pectoris en uterus myomatosus. Dit rapport presenteert de resultaten voor deze aandoeningen op zowel instelling 2 - als gemeenteniveau. Praktijkvariatie op gemeenteniveau laat zien hoeveel patiënten 1 Zoals omschreven door de Dartmouth Atlas of Healthcare die ruim 20 jaar onderzoek doet naar variatie in zorggebruik in de VS. 2 Een instelling kan zowel een ziekenhuis als een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) zijn. 4 37

wonend in een bepaald postcodegebied een interventie hebben ondergaan (gecorrigeerd voor kenmerken als leeftijd en sociale status). Deze interventie kan door een instelling uit het eigen postcodegebied zijn verricht, maar dat hoeft niet. Praktijkvariatie op instellingniveau laat zien hoeveel patiënten van een bepaalde instelling een interventie hebben ondergaan. Welke patiënten tot een instelling behoren (het verzorgingsgebied) wordt per aandoening berekend op basis van de daadwerkelijke patiëntenstromen (zie Paragraaf 2.3). 5 37

2. Methodiek Dit hoofdstuk beschrijft de gebruikte methodiek voor het berekenen van de indicator praktijkvariatie. Voor iedere aandoening zijn de volgende stappen gevolgd: 1. Berekenen van ongecorrigeerde indicator praktijkvariatie op postcodeniveau 2. Bepalen van significante populatiekenmerken 3. Construeren van het verzorgingsgebied per instelling 4. Berekenen van gecorrigeerde indicator praktijkvariatie op instelling- en gemeenteniveau 2.1. Berekenen ongecorrigeerde indicator praktijkvariatie De eerste stap in het berekenen van de indicator praktijkvariatie is het bepalen van de ongecorrigeerde indicatorwaarde. Dit gebeurt op postcodeniveau aangezien dit het meest gedetailleerde niveau is waarop de data beschikbaar is. Hierbij wordt gebruik gemaakt van data uit het DBC Informatiesysteem (DIS) en van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Voor een overzicht van de gebruikte databronnen zie Bijlage 1. Postcodegebieden die te klein zijn voor betrouwbare resultaten worden geclusterd met naastgelegen postcodes. Deze stap leidt tot een ongecorrigeerde indicatorwaarde per cluster van postcodes. 2.2. Bepalen significante populatiekenmerken De volgende stap is het bepalen welke populatiekenmerken een significante invloed hebben op de indicatorwaarde. Voor deze populatiekenmerken vindt zonodig correctie plaats. De volgende kenmerken zijn onderzocht: geslacht, leeftijd, samenstelling van huishouden, etnische achtergrond en sociale status. Hierbij is gebruik gemaakt van tabellen van het CBS en het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP). Zie voor een overzicht van de gebruikte datatabellen Bijlage 1. Enkelvoudige lineaire regressies op clusterniveau bepalen welke populatiekenmerken een significante (p<0,05) invloed hebben op praktijkvariatie. Een meervoudige lineaire regressie op alle significante populatiekenmerken levert de mate van invloed door middel van de regressiecoëfficiënten. Grote clusters tellen bij deze regressie zwaarder mee dan kleine clusters. 6 37

2.3. Constructie verzorgingsgebied per instelling De derde stap is de constructie van verzorgingsgebieden van de Nederlandse instellingen. Een verzorgingsgebied bestaat uit die inwoners die voor de instelling gekozen hebben of hadden kunnen kiezen. Deze stap koppelt gemeenten aan instellingen. Als instelling gelden zowel de Nederlandse ziekenhuizen, als ook zelfstandige behandelcentra (ZBC s) die in de DIS registratie zijn opgenomen. Per aandoening staat aangegeven hoeveel ZBC s deel uitmaakten van de analyse. De constructie van verzorgingsgebieden maakt gebruik van de postcoderegistratie in de DIS dataset. De fractie patiënten uit een postcodegebied dat voor de betreffende aandoening in behandeling is bij een bepaalde instelling, bepaalt de fractie inwoners uit dat postcodegebied dat aan de instelling wordt toegewezen. 3 Postcodes waaruit niemand naar een instelling is geweest voor de behandeling van de aandoening worden aan dezelfde instellingen toegewezen als een naastgelegen postcode, waaruit wel patiënten zijn behandeld. Op deze manier kunnen alle postcodegebieden aan één of meerdere instellingen worden gekoppeld. Na deze koppeling is bekend hoe de populatie (met bijbehorende populatiekenmerken) van iedere instelling eruit ziet. De constructie van de verzorgingsgebieden gebeurt per aandoening. Dit betekent dat het verzorgingsgebied van een instelling per aandoening kan verschillen. 2.4. Berekenen gecorrigeerde indicator praktijkvariatie Deze stap berekent de gecorrigeerde indicator praktijkvariatie zowel op gemeente- als op instellingniveau. 3 De interventies bij nekhernia, hartritmestoornissen en stabiele angina pectoris zijn dermate specialistisch dat deze slechts in een beperkt aantal instellingen worden uitgevoerd. Om vertekenende verwijseffecten tegen te gaan, krijgen bij deze aandoeningen alleen de instellingen die ook interveniëren een verzorgingsgebied toegewezen. 7 37

Zowel voor de gemeenten als de verzorgingsgebieden van de instellingen is bekend uit de vorige stappen hoeveel mensen er wonen en hoeveel interventies zijn uitgevoerd. Het aantal interventies per 100.000 inwoners (de praktijkvariatie) van een gemeente of instelling is het quotiënt van deze waarden. Bovendien zijn alle populatiekenmerken van het verzorgingsgebied bekend voor iedere instelling. De praktijkvariatie, verwacht op basis van deze populatiekenmerken, is uitgerekend door deze kenmerken in te vullen in de regressievergelijking (zie Paragraaf 2.2). De gecorrigeerde indicator praktijkvariatie voor iedere instelling is als volgt berekend: 2.5. Praktijkvariatie op instelling- en gemeenteniveau Onderstaande figuur laat zien hoe de indicator praktijkvariatie dient te worden begrepen. Praktijkvariatie is het cumulatieve effect van de beslissingen I, II en III hieronder. In deze analyse wordt gecorrigeerd voor een aantal belangrijke populatiekenmerken, maar culturele verschillen kunnen een rol spelen in de beslissing om met een klacht naar een dokter te gaan (I), en huisartsen in een gemeente kunnen meer of minder doorverwijzen (II). De beslissing van de medisch specialist om te interveniëren of niet is, zo gezegd, maar een deel van de keten van beslissingen die tot een interventie leidt. Als patiënten niet bij de specialist komen, kan ook niet worden geïntervenieerd; als veel patiënten bij de specialist komen vragen om een interventie, zal veelal eerder worden geïntervenieerd. I Patiënt: beslissing om met klacht naar huisarts te gaan II Huisarts: beslissing om door te verwijzen naar ziekenhuis III Specialist: beslissing om te intervenieren Zie hiervoor verder Hoofdstuk 4. 8 37

3. Resultaten Dit hoofdstuk presenteert per aandoening de resultaten van de indicator praktijkvariatie. De analyse is gedaan op patiëntgegevens uit de DIS dataset van 2008. Deze bevat alle afgesloten DBC s met een begindatum in 2008. Hierbij is geen onderscheid gemaakt in initiële en vervolg DBC s. In de tabel hieronder staat per aandoening en per interventie aangegeven hoeveel DBC s er in de DIS dataset 2008 staan. Een overzicht van de gekozen DBC-coderingen is te vinden in Bijlage 2. Aandoening # aandoening Interventie # interventies Galstenen 28.885 Verwijdering galblaas 22.404 Hartritmestoornissen 239.289 Plaatsing pacemaker 10.051 Nekhernia 31.240 Operatieve interventie 1.717 Otitis media (OMA/OME) 139.217 Buisjes 55.264 Septumafwijkingen neus 19.114 Operatieve interventie 9.443 Stabiele angina pectoris 135.926 PCI 15.113 Uterus myomatosus 14.411 Verwijdering baarmoeder 4.311 Bij de bepaling van de verzorgingsgebieden is voor bijna alle aandoeningen uitgegaan van het aantal DBC s in een postcodegebied. Voor nekhernia is uitgegaan van het aantal patiënten in plaats van het aantal DBC s in een postcodegebied als basis voor de bepaling van het verzorgingsgebied, omdat bij deze diagnose vaak zowel de neuroloog als de snijdend specialist een DBC openen. In de DIS dataset van 2008 staan 28.479 verschillende patiëntnummers met één of meerdere nekhernia DBC s (voor codes zie bijlage 2 DBC-coderingen). De volgende paragrafen bevatten voor iedere aandoening twee grafische weergaven: 1. Een staafdiagram met resultaten per instelling (anoniem) 2. Een kaart van Nederland met resultaten per gemeente 9 37

De staafdiagram geeft de indicatorwaarden van de verschillende instellingen weer. In deze voorbeeldrapportage worden geen namen van instellingen genoemd. Outliers worden niet weergegeven in de staafdiagram om vertekening van de resultaten te voorkomen. Het gaat hierbij om één specifieke instelling die de postcode data van zijn patiënten verkeerd had geregistreerd en enkele instellingen waarvan resultaten op slechts enkele DBC s voor de betreffende aandoening zijn gebaseerd. De kaart van Nederland geeft de spreiding over de verschillende gemeenten 4 weer. Dit geeft inzicht in de praktijkvariatie in Nederland. De correctie is uitgevoerd op postcodeniveau. De instelling die de postcode data verkeerd had geregistreerd is samengevoegd met enkele omliggende gemeenten voor een meer betrouwbare weergave. Vanwege het lage aantal interventies zijn bij nekhernia kleine gemeenten geclusterd met een naastgelegen gemeente voor een betrouwbaarder beeld. De volgende paragrafen behandelen per aandoening de resultaten van de indicator praktijkvariatie. 3.1. Galstenen In Figuur 1 staan de resultaten voor het aantal interventies (verwijdering galblaas) voor galstenen per 100.000 inwoners voor de verschillende instellingen. Voor 96 instellingen is de praktijkvariatie weergegeven. Vijf instellingen staan niet in de figuur, waarvan één outlier en vier instellingen zonder interventies. In totaal is 1 ZBC in de analyse meegenomen. De waarden zijn gecorrigeerd voor geslacht, afkomst, huishoudensgrootte, leeftijd en sociale status. Gemiddeld worden in Nederland 136 galblaasoperaties per 100.000 inwoners uitgevoerd. De waarden variëren van instellingen die 94 (10 e percentiel) tot 170 (90 e percentiel) operaties per 100.000 inwoners uitvoeren. 4 Er zijn in Nederland 443 gemeenten 10 37

Figuur 1 Praktijkvariatie galstenen op instellingniveau (aantal operaties per 100.000 inwoners uit verzorgingsgebied van de instelling). In Figuur 2 is de praktijkvariatie uitgezet op gemeenteniveau. Het aantal galblaasoperaties varieert per gemeente van 85 (10 e percentiel) tot 176 (90 e percentiel) operaties per 100.000 inwoners. 11 37

Gecorrigeerde praktijkvariatie galstenen Legenda 0 e 10 e percentiel 10 e 20 e percentiel 20 e 30 e percentiel 30 e 40 e percentiel 40 e 50 e percentiel 50 e 60 e percentiel 60 e 70 e percentiel 70 e 80 e percentiel 80 e 90 e percentiel 90 e 100 e percentiel Figuur 2 Praktijkvariatie galstenen op gemeenteniveau (aantal operaties per 100.000 inwoners) het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Landelijk gemiddelde: 136 galblaasoperaties per 100.000 inwoners 12 37

3.2. Hartritmestoornissen In Figuur 3 staan de resultaten voor het aantal interventies (plaatsing pacemaker) voor hartritmestoornissen per 100.000 inwoners voor de verschillende instellingen. Voor 95 instellingen is de praktijkvariatie weergegeven. Eén outlier staat niet in de figuur. Instellingen die geen pacemaker plaatsingen uitvoerden in 2008 zijn buiten de analyse gelaten om vertekening door verwijseffecten te voorkomen. Er zijn geen ZBC s in de analyse meegenomen. Figuur 3 Praktijkvariatie hartritmestoornissen op instellingniveau (aantal operaties per 100.000 inwoners uit verzorgingsgebied van de instelling). 13 37

De waarden zijn gecorrigeerd voor geslacht, afkomst, huishoudensgrootte, leeftijd en sociale status. Gemiddeld worden in Nederland 61 pacemakers geplaatst per 100.000 inwoners. De waarden variëren van instellingen die 40 (10 e percentiel) tot 82 (90 e percentiel) operaties per 100.000 inwoners uitvoeren. In Figuur 4 is de praktijkvariatie uitgezet op gemeenteniveau. De waarden zijn gecorrigeerd voor geslacht, afkomst, huishoudensgrootte, leeftijd en sociale status. De diagnose hartritmestoornissen wordt toegewezen op basis van vijf verschillende DBC s (zie Bijlage 2 Overzicht DBC-coderingen). Afhankelijk van de diagnose wordt sneller of minder snel een pacemaker geplaatst. De waarden zijn nog niet gecorrigeerd voor diagnose. Gemiddeld worden in Nederland 61 pacemakeroperaties per 100.000 inwoners uitgevoerd. Dit varieert per gemeente van 32 (10 e percentiel) tot 94 (90 e percentiel) operaties per 100.000 inwoners. 14 37

Gecorrigeerde praktijkvariatie hartritmestoornissen Legenda 0 e 10 e percentiel 10 e 20 e percentiel 20 e 30 e percentiel 30 e 40 e percentiel 40 e 50 e percentiel 50 e 60 e percentiel 60 e 70 e percentiel 70 e 80 e percentiel 80 e 90 e percentiel 90 e 100 e percentiel Figuur 4 Praktijkvariatie hartritmestoornissen op gemeenteniveau (aantal operaties per 100.000 inwoners) het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Landelijk gemiddelde: 61 pacemakeroperaties per 100.000 inwoners 15 37

3.3. Nekhernia In Figuur 5 staan de resultaten voor het aantal operatieve interventies voor nekhernia per 100.000 inwoners voor de verschillende instellingen. Voor 38 instellingen is de praktijkvariatie weergegeven. Zes outliers staan niet in de figuur. Instellingen die geen nekhernia-operaties uitvoeren zijn niet meegenomen in de analyse om vertekening door verwijseffecten te voorkomen. Er zijn geen ZBC s in de analyse meegenomen. De waarden zijn gecorrigeerd voor geslacht, afkomst en sociale status. De waarden zijn niet gecorrigeerd voor huishoudensgrootte en leeftijd, omdat deze factoren geen significante invloed hebben. Gemiddeld worden in Nederland 10 interventies per 100.000 inwoners uitgevoerd. De waarden variëren van instellingen die 1 (10 e percentiel) tot 22 (90 e percentiel) operaties per 100.000 inwoners uitvoeren. Figuur 5 Praktijkvariatie nekhernia op instellingniveau (aantal operaties per 100.000 inwoners uit verzorgingsgebied van de instelling). 16 37

In Figuur 6 is de praktijkvariatie uitgezet op gemeenteniveau. Het aantal interventies varieert per gemeente van 0 (10 e percentiel) tot 21 (90 e percentiel) operaties per 100.000 inwoners. Te kleine gemeenten zijn hierbij geclusterd. 17 37

Gecorrigeerde praktijkvariatie nekhernia Legenda 0 e 10 e percentiel 10 e 20 e percentiel 20 e 30 e percentiel 30 e 40 e percentiel 40 e 50 e percentiel 50 e 60 e percentiel 60 e 70 e percentiel 70 e 80 e percentiel 80 e 90 e percentiel 90 e 100 e percentiel Figuur 6 Praktijkvariatie nekhernia op gemeenteniveau (aantal operaties per 100.000 inwoners) het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Landelijk gemiddelde: 10 operaties per 100.000 inwoners. 18 37

3.4. Otitis media In Figuur 7 staan de resultaten voor het aantal interventies (plaatsen buisjes) voor otitis media per 100.000 inwoners voor de verschillende instellingen. Voor 101 instellingen is de praktijkvariatie weergegeven. Twee outliers staan niet in de figuur. In totaal zijn 5 ZBC s in de analyse meegenomen. De waarden zijn gecorrigeerd voor geslacht, afkomst, huishoudensgrootte, leeftijd en sociale status. Gemiddeld worden in Nederland 337 interventies per 100.000 inwoners uitgevoerd. De waarden variëren van instellingen die 203 (10 e percentiel) tot 503 (90 e percentiel) operaties per 100.000 inwoners uitvoeren. Figuur 7 Praktijkvariatie otitis media op instellingniveau (aantal operaties per 100.000 inwoners uit verzorgingsgebied van de instelling). In Figuur 8 is de praktijkvariatie uitgezet op gemeenteniveau. Het aantal interventies varieert per gemeente van 209 (10 e percentiel) tot 505 (90 e percentiel) operaties per 100.000 inwoners. 19 37

Gecorrigeerde praktijkvariatie otitis media Legenda 0 e 10 e percentiel 10 e 20 e percentiel 20 e 30 e percentiel 30 e 40 e percentiel 40 e 50 e percentiel 50 e 60 e percentiel 60 e 70 e percentiel 70 e 80 e percentiel 80 e 90 e percentiel 90 e 100 e percentiel Figuur 8 Praktijkvariatie otitis media op gemeenteniveau (aantal operaties per 100.000 inwoners) het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Landelijk gemiddelde: 337 operaties per 100.000 inwoners. 20 37

3.5. Septumafwijkingen (neus) In Figuur 9 staan de resultaten voor het aantal operatieve interventies voor neusseptumafwijkingen per 100.000 inwoners voor de verschillende instellingen. Voor 101 instellingen is de praktijkvariatie weergegeven. Drie outliers staan niet in de figuur. In totaal zijn 7 ZBC s in de analyse meegenomen. De waarden zijn gecorrigeerd voor geslacht, afkomst, huishoudensgrootte en sociale status. Voor leeftijd is niet gecorrigeerd, want dit kenmerk heeft geen significante invloed. Gemiddeld worden in Nederland 57 septumoperaties per 100.000 inwoners uitgevoerd. De waarden variëren van instellingen die 29 (10 e percentiel) tot 82 (90 e percentiel) operaties per 100.000 inwoners uitvoeren. Figuur 9 Praktijkvariatie septumafwijkingen (neus) op instellingniveau (aantal operaties per 100.000 inwoners uit verzorgingsgebied van de instelling). In Figuur 10 is de praktijkvariatie uitgezet op gemeenteniveau. Het aantal neusseptumoperaties 21 37

varieert per gemeente van 21 (10 e percentiel) tot 84 (90 e percentiel) operaties per 100.000 inwoners. 22 37

Gecorrigeerde praktijkvariatie septumafwijkingen neus Legenda 0 e 10 e percentiel 10 e 20 e percentiel 20 e 30 e percentiel 30 e 40 e percentiel 40 e 50 e percentiel 50 e 60 e percentiel 60 e 70 e percentiel 70 e 80 e percentiel 80 e 90 e percentiel 90 e 100 e percentiel Figuur 10 Praktijkvariatie septumafwijkingen (neus) op gemeenteniveau (aantal operaties per 100.000 inwoners) het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Landelijk gemiddelde: 57 operaties per 100.000 inwoners. 23 37

3.6. Stabiele angina pectoris In Figuur 11 staan de resultaten voor het aantal interventies (dotterbehandelingen) voor stabiele angina pectoris per 100.000 inwoners voor de verschillende instellingen. Voor 23 instellingen is de praktijkvariatie weergegeven. Twee outliers staan niet in de figuur. Er zijn geen ZBC s in de analyse meegenomen. De waarden zijn gecorrigeerd voor geslacht, afkomst, leeftijd en sociale status. De praktijkvariatie is niet gecorrigeerd voor huishoudensgrootte, omdat deze factor geen significante invloed heeft. Gemiddeld werden in Nederland in 2008 92 dotterbehandelingen uitgevoerd per 100.000 inwoners. De waarden variëren van instellingen die 11 (10 e percentiel) tot 158 (90 e percentiel) operaties per 100.000 inwoners uitvoeren. Figuur 11 Praktijkvariatie stabiele angina pectoris op instellingniveau (aantal operaties per 100.000 inwoners uit verzorgingsgebied van de instelling). 24 37

In Figuur 12 is de praktijkvariatie voor dotterbehandelingen bij stabiele angina pectoris uitgezet op gemeenteniveau. In Nederland werden in 2008 gemiddeld 92 dotterbehandelingen per 100.000 inwoners uitgevoerd. Dit varieert per gemeente van 47 (10 e percentiel) tot 155 (90 e percentiel) operaties per 100.000 inwoners. 25 37

Gecorrigeerde praktijkvariatie stabiele angina pectoris Legenda 0 e 10 e percentiel 10 e 20 e percentiel 20 e 30 e percentiel 30 e 40 e percentiel 40 e 50 e percentiel 50 e 60 e percentiel 60 e 70 e percentiel 70 e 80 e percentiel 80 e 90 e percentiel 90 e 100 e percentiel Figuur 12 Praktijkvariatie stabiele angina pectoris op gemeenteniveau (aantal operaties per 100.000 inwoners) het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Landelijk gemiddelde: 92 dotterbehandelingen per 100.000 inwoners. 26 37

3.7. Uterus myomatosus In Figuur 13 staan de resultaten voor het aantal interventies (verwijdering uterus) voor uterus myomatosus per 100.000 inwoners voor de verschillende instellingen. Voor 98 instellingen is de praktijkvariatie weergegeven. Negen instellingen staan niet in de figuur, waarvan vier outliers en vijf instellingen zonder interventies. In totaal zijn 5 ZBC s in de analyse meegenomen. Deze waarden zijn gecorrigeerd voor geslacht, afkomst, huishoudensgrootte en leeftijd. Correctie voor sociale status heeft niet plaatsgevonden aangezien dit kenmerk geen significante invloed heeft. Gemiddeld worden in Nederland 26 interventies per 100.000 inwoners uitgevoerd. De waarden variëren van instellingen die 13 (10 e percentiel) tot 41 (90 e percentiel) operaties per 100.000 inwoners uitvoeren. Figuur 13 Praktijkvariatie uterus myomatosus op instellingniveau (aantal operaties per 100.000 inwoners uit verzorgingsgebied van de instelling). 27 37

In Figuur 14 is de praktijkvariatie uitgezet op gemeenteniveau. Het aantal operatieve interventies varieert per gemeente van 8 (10 e percentiel) tot 41 (90 e percentiel) operaties per 100.000 inwoners. 28 37

Gecorrigeerde praktijkvariatie uterus myomatosus Legenda 0 e 10 e percentiel 10 e 20 e percentiel 20 e 30 e percentiel 30 e 40 e percentiel 40 e 50 e percentiel 50 e 60 e percentiel 60 e 70 e percentiel 70 e 80 e percentiel 80 e 90 e percentiel 90 e 100 e percentiel Figuur 14 Praktijkvariatie uterus myomatosus op gemeenteniveau (aantal operaties per 100.000 inwoners) het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Landelijk gemiddelde: 26 operaties per 100.000 inwoners. 29 37

4. Discussie De gebruikte methodiek geeft een goed beeld van de praktijkvariatie rond indicatiestelling in Nederland voor de zeven onderzochte aandoeningen. Zoals aan iedere methode zitten ook aan deze methode enige beperkingen. Dit geldt ook voor de gebruikte data. In dit hoofdstuk worden deze beperkingen besproken. 4.1. Beperkingen methodiek De gehanteerde methodiek voor het toewijzen van het verzorgingsgebied zoals in dit rapport gehanteerd is nog niet optimaal. Zoals hier toegepast corrigeert de methodiek slechts gedeeltelijk voor verwijs- en keuze-effecten. Indien iemand specifiek voor een operatie kiest of wordt verwezen naar een gespecialiseerd centrum zal deze patiënt hoogstwaarschijnlijk een hogere a priori kans hebben om geopereerd te worden dan een gemiddelde patiënt. Dit verstoort de indicatorwaarde met name bij aandoeningen waarbij de interventies zijn gecentraliseerd in een beperkt aantal instellingen. Dit geldt bijvoorbeeld voor dotterbehandelingen die plaatsvinden in speciaal daarvoor ingerichte dottercentra, of nekhernia operaties. Indien het gaat om verwijzingen van instellingen die zelf niet de interventie uitvoeren ( eerste orde verwijseffecten ) dan is hiervoor gecorrigeerd. Dit is mogelijk door alleen die instellingen die daadwerkelijk de interventie uitvoeren een verzorgingsgebied toe te wijzen. Moeilijker is het te corrigeren voor verwijseffecten waarbij het echt om een derdelijns-functie gaat ( tweede orde verwijseffecten ). Instellingen met een grote naam op het gebied van bijvoorbeeld het plaatsen van pacemakers zullen ook patiënten doorverwezen krijgen van instellingen die zelf ook pacemakers plaatsen. De methodiek om verzorgingsgebieden toe te wijzen werkt hier niet goed, omdat dit type verwijzingen niet uit DBC-registraties af te leiden zijn. Daar waar dit significante aantallen betreft, kan dit leiden tot een overschatting van de praktijkvariatie bij de super-gespecialiseerde (derdelijns) centra. Indien het wenselijk wordt geacht om tweede orde verwijseffecten ook mee te nemen in analyse, is 30 37

gedetailleerde data op patiëntniveau nodig. Het is van belang dat patiënten gevolgd kunnen worden over verschillende instellingen bijvoorbeeld op basis van een (geanonimiseerd) burger servicenummer. Voor deze analyse was een dergelijke registratie niet beschikbaar. Het gebrek aan een registratie waarbij patiënten over verschillende instellingen kunnen worden gevolgd, heeft ook een ander gevolg. Patiënten die bij twee instellingen onder behandeling zijn voor dezelfde aandoening, bijvoorbeeld vanwege een second opinion, tellen voor beide instellingen mee in de bepaling van het verzorgingsgebied. Dit betekent dat de instelling die de patiënt niet opereert een groter verzorgingsgebied krijgt toegewezen dan reëel is. De gevolgen op de indicatorwaarde van deze beperking zijn echter gering, tenzij een instelling naar verhouding veel second opinions verricht. Een laatste beperking aan de methodiek is de volgende. De constructie van het verzorgingsgebied maakt gebruik van het aantal DBC s dat geopend is in een gemeente door de betreffende instelling voor de onderzochte aandoening. Er zijn echter ook regionale verschillen in de mate waarin een aandoening gediagnosticeerd wordt bij een vergelijkbaar klachtenpatroon, en dus het aantal DBC s dat voor de aandoening wordt geopend gegeven een bepaalde patiëntenpopulatie. Het is mogelijk dat een centrum dat relatief snel overgaat tot opereren bij neusseptum afwijkingen, ook relatief meer patiënten zal aantrekken en/of eerder bij patiënten de diagnose neusseptum afwijking zal stellen. Deze patiënten dragen dan bij aan de constructie van het verzorgingsgebied: de noemer van de indicator wordt groter. Dit kan leiden tot een onderschatting van de werkelijke praktijkvariatie (zie ook paragraaf 2.5). In deze rapportage worden per aandoening twee figuren getoond, de staafdiagram op instellingniveau en de landkaart op gemeenteniveau. Gegeven bovenstaande beperkingen zijn beide figuren van belang om een uitspraak te kunnen doen over de medisch specialistische zorg bij de interpretatie van de indicator praktijkvariatie. Een groene score op de landkaart (weinig operaties per 100.000 inwoners) kan veroorzaakt worden door conservatief beleid van de instellingen waar inwoners uit de gemeente naartoe gaan. Aan de andere kant is het ook mogelijk dat de poortwachtersfunctie van de huisartsen in de gemeente dusdanig functioneert dat slechts weinig patiënten verwezen worden naar tweedelijnszorg. In zo n geval kan een instelling een relatief hoog percentage van de verwezen patiënten opereren, en daarmee relatief hoog scoren op de praktijkvariatie indicator op 31 37

instellingsniveau. 4.2. Beperkingen data Het DBC Informatiesysteem bevat alleen gegevens van instellingen in Nederland. Indien inwoners in een bepaalde gemeente gericht zijn op een buitenlandse zorginstelling zal in deze gemeente de praktijkvariatie onderschat worden. Dit geldt bijvoorbeeld voor zwaardere interventies in de gemeenten in Zeeuws Vlaanderen (Zeeland). Een beperking van de data is het feit dat niet alle instellingen postcodes van patiënten nauwkeurig registreren. In deze rapportage zijn voor sommige instellingen postcodes toegewezen aan de hand van instelling-brede adherentiepatronen; een enkele instelling is uit de analyse gehaald. Betere registratie is noodzakelijk om de registratiebetrouwbaarheid te verhogen. 32 37

5. Conclusies Figuur 15 Praktijkvariatie verschillen op instellingniveau Voor alle onderzochte aandoeningen is een aanzienlijke mate van variatie over het land en over de verschillende instellingen. Als op instellingniveau is gecorrigeerd voor de belangrijkste populatiekenmerken dan interveniëren de veel interveniërende instellingen meer dan twee keer zo veel als de weinig interveniërende instellingen (zie Figuur 15). Voor otitis media en septumafwijkingen geldt dat vaak interveniërende instellingen 2,4 keer zo veel opereren als weinig interveniërende instellingen. Voor uterus myomatosus ligt deze verhouding op 2,6. Voor stabiele angina pectoris geldt dat veel interveniërende instellingen 15 keer zo veel interveniëren als weinig interveniërende instellingen. Voor nekhernia ligt deze verhouding boven de 24, maar dit getal valt mede hoog uit doordat er meerdere instellingen zijn die slechts één of enkele operaties uitvoeren op jaarbasis. Op gemeenteniveau is, gecorrigeerd voor populatiekenmerken, een wisselend beeld te zien over de verschillende aandoeningen (zie Figuur 16). Nekhernia levert het meest extreme beeld: in meer dan 10% van de gemeenteclusters is de praktijkvariatie 0 operaties per 100.000 inwoners, terwijl er ook gemeenteclusters zijn met meer dan 21 operaties per 100.000 inwoners. Ook voor septumafwijkingen en uterus myomatosus is de praktijkvariatie aanzienlijk. Bij septumafwijkingen worden in sommige gemeenten 4,0 keer zoveel inwoners geopereerd als in gemeenten waar weinig inwoners geopereerd worden. Bij uterus myomatosus ligt deze verhouding zelfs op 5,0. Voor de overige aandoeningen varieert de verhouding tussen gemeenten waar veel inwoners geopereerd worden en gemeenten waar weinig inwoners geopereerd worden tussen 2,1 (galstenen) en 3,3 (stabiele angina pectoris). Figuur 16 Praktijkvariatie verschillen op gemeenteniveau 33 37

Bijlage 1 Overzicht databronnen Bij dit onderzoek is gebruik gemaakt van de volgende gegevens en databronnen: Benodigde gegevens gegevensniveau Bron 4-cijferige postcode patiëntniveau DIS registratie Volledige DBC-codering patiëntniveau DIS registratie Behandelende instelling + lokatie patiëntniveau DIS registratie Statusscore 5 4-cijferig postcodeniveau SCP Aantal inwoners 4-cijferig postcodeniveau CBS Aantal mannen 4-cijferig postcodeniveau CBS Aantal allochtonen 4-cijferig postcodeniveau CBS Gemiddelde huishoudensgrootte 4-cijferig postcodeniveau CBS Leeftijd 4-cijferig postcodeniveau CBS 5 een maat voor de sociale status van een postcodegebied samengesteld uit drie elementen: inkomen, werkgelegenheid en opleidingsniveau 34 37

Bijlage 2 Overzicht DBC-coderingen Voor het onderzoeken van de aandoeningen en bijbehorende interventies zijn de volgende DBCcoderingen gebruikt: 35 37

Bijlage 3 Referenties Er is een uitgebreide internationale literatuur beschikbaar over praktijkvariatie. De methodiek in dit onderzoek is gebaseerd op de methodiek van de Dartmouth Atlas groep. In overleg met onderzoekers van de Dartmouth groep zijn verfijningen toegepast specifiek voor de Nederlandse situatie. Een aantal kernreferenties over praktijkvariatie zijn de volgende: Dartmouth Atlas Project (2007). Preference Sensitive Care - Topic Brief; www.dartmouthatlas.org. Fisher, E. S., Wennberg, D. E., Stukel, T. A., Gottlieb, D. J., Lucas, F. L., Pinder, E. L., et al. (2003). The Implications of Regional Variations in Medicare Spending. Part 1: The Content, Quality, and Accessibility of Care, 138(4), 273-287. Fisher, E. S., Wennberg, D. E., Stukel, T. A., Gottlieb, D. J., Lucas, F. L., Pinder, E. T., et al. (2003). The Implications of Regional Variations in Medicare Spending. Part 2: Health Outcomes and Satisfaction with Care. Ann Int Med, 138(4), 288-298. Mulley, A. G. (2009). Inconvenient truths about supplier induced demand and unwarranted variation in medical practice. British Medical Journal, 339, b4073. Song, Y., Skinner, J., Bynum, J., Sutherland, J., Wennberg, J. E., Fisher, E. S., et al. (2010). Regional variations in diagnostic practices. The New England journal of medicine, 363(1), 45-53. Tseng, C. L., Helmer, D., Rajan, M., Tiwari, A., Miller, D., Crystal, S., et al. (2007). Evaluation of regional variation in total, major, and minor amputation rates in a national health-care system. Int J Quality Health Care, 19(6), 368-376. Wennberg, J. E. (1984). Dealing with Medical Practice Variations: a Proposal for Action. Health Affairs, 3, 6-32. Wennberg, J. E., Barnes, B. A., & Zubkoff, M. (1982). Professional Uncertainty and the Problem of 36 37

Supplier-Induced Demand. Social Science and Medicine, 16, 811-824. Westert, G. P. (2002). Geographical Variations in Surgery: Outpatient versus Inpatient Treatment. Revue Médicale de l Assurance Maladie, 33(1), 45-49. Zhang, Y., Baicker, K., & Newhouse, J. P. (2010). Geographic Variation in Medicare Drug Spending. NEJM. 37 37