Kwaliteit van de geleverde zorg rond electieve zorg in 2010, beperkte update van de analyse over 2009.

Transcriptie

1 Kwaliteit van de geleverde zorg rond electieve zorg in 2010, beperkte update van de analyse over Analyse van de waarde van electieve zorg op basis van declaratiegegevens Marije van der Steen, KPMG Plexus Gwendy van Schooten, KPMG Plexus Josine Janus, KPMG Plexus Judith van Erkelens, Vektis Tim van Wezep, Vektis Nicoline Beersen, KPMG Plexus Marc Berg, KMPG Plexus Status: versie 1.0 Datum: 6 juli

2 Colofon Tot stand gekomen in opdracht en onder eindverantwoordelijkheid van Zorgverzekeraars Nederland. Vektis heeft de data-analyse en berekening van de indicatoren uitgevoerd. KPMG Plexus heeft Vektis inhoudelijk en methodologisch ondersteund bij de bepaling van de indicatoren. 2

3 Samenvatting Doel Sinds begin 2011 zijn Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en Vektis bezig om de mogelijkheden te onderzoeken van het inzetten van de declaratiegegevens voor het inzichtelijk maken van de kwaliteit en kwaliteit/kosten verhouding van geleverde zorg. Dit is een noodzakelijke randvoorwaarde voor het goed kunnen functioneren van het zorgstelsel: zorgverzekeraars, patiënten, maar ook zorgaanbieders, professionals en overheid dienen immers inzicht te hebben in de waarde van de geleverde zorg om keuzes te kunnen maken, selectief te kunnen inkopen, verbeter-prioriteiten te stellen, enzovoort. Het gaat hier om het realiseren van inzicht in de verhouding kwaliteit en kosten, en het zoeken naar relevante verschillen tussen aanbieders of regio s in Nederland. Op deze wijze wordt informatie toegankelijk gemaakt die zorgverzekeraars kunnen gebruiken bij hun inkoop. In onderstaande figuur is een aantal zorgstromen vanuit de zorgvraag beschreven. Deze figuur laat zien dat het niet enkel gaat om de toegevoegde waarde van zorg op één specifieke schakel in de keten (1 e of 2 e lijn), maar om de toegevoegde waarde van de integrale keten. Voorliggend rapport gaat over de toegevoegde waarde van de electieve zorg en betreft een beperkte update van tien aandoeningen uit het rapport Ziekenhuis indicatoren 2009, d.d. 6 januari Voor deze aandoeningen is het belangrijkste deel van de indicatoren uit het eerdere rapport opnieuw berekend aan de hand van recentere declaratiegegevens. Voor vier andere aandoeningen: benigne prostaat hyperplasie, lumbale Hernia nucleus pulposus, otitis media en ziekten van adenoïd en/of tonsillen heeft een doorontwikkeling en uitbreiding van een aantal indicatoren plaatsgevonden. Dit is als separaat rapport beschikbaar. Geboortezorg Trauma zorg Acute brein/hart zorg Mondzorg GGZ zorg Generalistische geneeskundige zorg (incl. individuele preventie, incl. acute basiszorg) Basiszorg houding en beweging Basis voedingszorg Chronische zorg Oncologische zorg Ouderenzorg - dementiezorg Gehandicaptenzorg Electieve zorg 1 e lijn 2 e lijn Figuur 1. Zorgstromen 3

4 Methode De indicatoren zoals beschreven in dit rapport zijn in een incrementeel proces tot stand gekomen. Als basis zijn de indicatoren genomen die vorig jaar over het jaar 2009 zijn ontwikkeld. Vektis heeft voor het verslagjaar 2010 opnieuw de indicatoren bepaald. Conclusies Uit dit onderzoek blijkt dat op basis van een combinatie van declaratiegegevens, zinvolle analyses te maken zijn met betrekking tot de kwaliteit van electieve zorg in Nederland. Bruikbare informatie voor gesprekken met aanbieders Door diverse zorgverzekeraars, zoals vertegenwoordigd in het DBC kenniscentrum en ook daarbuiten, is reeds de conclusie getrokken dat de verkregen inzichten een zinvolle basis vormen voor een gesprek tussen zorgverzekeraar/zorgkantoor en de aanbieders van electieve zorg. Daarbij kunnen de gevonden regionale verschillen in kwaliteit ter sprake worden gebracht. Praktijkvariatie De landkaart, het staafdiagram met score praktijkvariatie per instelling en de daadwerkelijke interventie volumes geven een goed beeld van wat er in 2010 aan interventies is gedaan. De informatie wordt nog rijker door de gegevens op regionaal niveau te combineren met gegevens op instellingsniveau. Interpretatie van de combinatie van gegevens vereist de nodige zorgvuldigheid. Deze combinatie geeft waardevolle aangrijpingspunten voor instellingen en zorgverzekeraars om mogelijke verklaringen voor de vastgestelde bevindingen te formuleren. Tevens is inzichtelijk gemaakt wat het verschil was tussen de scores in 2010 en in Uit de weergave is af te lezen: dat er een grote mate van samenhang is tussen de resultaten van 2009 en Dit onderstreept de betrouwbaarheid van de resultaten. dat er in veel gevallen sprake is van een beperkte vermindering van de variatie. In sommige gevallen zijn de praktijkvariatiescores gemiddeld afgenomen; in andere gevallen is er echter sprake van een toename.. Vervolgingrepen Voor de vervolgingrepen is gebruik gemaakt van twee verslagjaren (2009 en 2010) en in het geval van heup- en knie artrose van 2008, 2009 en Deze indicator wordt geduid als een zinvolle basis voor een gesprek tussen zorgverzekeraar en instelling, maar niet als basis voor conclusies. Voor de andere vervolgingreepindicatoren geldt dat de betrouwbaarheid hiervan aanzienlijk verhoogd wordt door het realiseren van een koppeling tussen de Vektis data en een beperkt deel van de DIS data: de opnamegegevens en de therapeutische activiteiten. Hierdoor ontstaat voor professional, aanbieder verzekeraar en patiënt meer inzicht in welke operatieve interventie precies is uitgevoerd (of herhaald), en kan een meer valide indicatorscore worden berekend. Het realiseren van deze koppeling is een urgent agenda punt voor verdere doorontwikkeling van deze indicator. 4

5 Wenkend perspectief Het verdient aanbeveling om deze analyse te verdiepen met behulp van PROMs en kostenanalyses, conform de zich ontwikkelende standaard methodiek bij electieve zorg voor BPH, ZAT, lumbale HNP en otitis media. Op deze wijze kan eveneens scherper inzicht worden verkregen in de te verwachten afname in interventies in verband met de recente aanscherping van de verzekerde zorg omschrijving door het College voor zorgverzekeringen. De huidige sets indicatoren kunnen verder worden uitgebreid door de set te koppelen aan andere initiatieven rondom indicatorontwikkeling. Een koppeling met PROMs (Patient Reported Outcome Measurement) en CQ-index data kan bijvoorbeeld de toegevoegde waarde van zorg nog inzichtelijker maken. Een koppeling tussen declaratiegegevens, DIS data en/of klinische registraties zou de mogelijkheden voor het in kaart brengen van de indicatoren sterk vergroten. Van de DIS data is slechts een beperkt deel van de registratiegegevens noodzakelijk: alleen de opnamegegevens en de therapeutische activiteiten zijn relevant. Hierdoor ontstaat voor verzekeraar en patiënt meer inzicht in welke operatieve interventie precies is uitgevoerd (of herhaald), en kan een meer valide indicatorscore worden berekend (o.a. praktijkvariatie en vervolgingrepen). Het wordt dan bijvoorbeeld mogelijk opname dagen en het precieze aantal vervolgingrepen te bepalen. Voor verschillende aandoeningen, o.a. voor de totale heup en knie vervanging, is een klinische registratie in de maak of beschikbaar. De combinatie tussen een klinische registratie en de Vektis analyse gegevens maakt de analyse nog completer. 5

6 Inhoudsopgave Samenvatting...3 Inhoudsopgave Inleiding Aanleiding Welke indicatoren voor welke aandoeningen? Leeswijzer Methodiek Praktijkvariatie rond indicatiestelling Vervolgingrepen Zorgzwaartecorrectie Verslagjaren Databronnen Presentatie en interpretatie van de indicatoren Presentatie van de indicatoren Interpretatie van praktijkvariatie rond indicatiestelling Resultaten carpaal tunnel syndroom (CTS) Praktijkvariatie operatieve interventie wegens CTS in Resultaten cataract Praktijkvariatie operatieve interventie cataract in Percentage nastaar binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens cataract Resultaten chronische belemmering van de bloedstroom naar de benen (PAOD) Praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD in Resultaten galstenen of galblaasontsteking Praktijkvariatie galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking in Resultaten carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing Praktijkvariatie carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing in 2009 en Doorlooptijd na TIA tot OK voor carotischirurgie wegens halsslagadervernauwingen Electieve carotischirurgie Resultaten heupvervanging wegens artrose Praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose in Vervolgingrepen heupvervanging wegens artrose binnen twee jaar na initiële ingreep

7 10. Resultaten knievervanging wegens artrose Praktijkvariatie knievervanging wegens artrose in Vervolgingrepen knievervanging Resultaten liesbreuk Praktijkvariatie operatieve interventie wegens liesbreuk in Resultaten varices Praktijkvariatie operatieve interventie wegens varices in Vervolgingrepen varices Conclusies Bruikbare informatie voor gesprekken met aanbieders Resultaten Aanbevelingen en vervolgstappen Koppeling van indicatoren aan andere bronnen Methodologische doorontwikkeling indicatoren Doorontwikkeling huidige set indicatoren Bijlage 1 Gebruikte coderingen per aandoening Carpaal tunnel syndroom (CTS) Cataract Chronische belemmering van de bloedstroom naar de benen (PAOD) Galstenen of galblaasontsteking Halsslagadervernauwingen Heupvervangingen wegens artrose Knievervangingen Liesbreuk Varices Bijlage 2. Overzicht zorgzwaartecorrectie Bijlage 3. Wijzigingen in indicatoren 2010 ten opzichte van

8 1. Inleiding Voor u ligt de Kwaliteit van de geleverde zorg rond electieve zorg in 2010, beperkte update van de analyse over In dit rapport staan voor tien aandoeningen indicatoren met betrekking tot kwaliteit van zorg beschreven. In deze rapportage zijn per aandoening steeds alle aanbieders opgenomen die deze zorg leveren, zowel ziekenhuizen als ook ZBC s. Dit rapport is een beperkte update op basis van verslagjaar 2010 voor tien aandoeningen. De indicatoren zijn berekend op dezelfde manier als in Ook wordt er voor praktijkvariatie gekeken naar de verschillen tussen 2009 en Aanleiding De houdbaarheid van de gezondheidszorg is één van de grootste maatschappelijke uitdagingen waar Nederland voor staat. De alsmaar toenemende zorgkosten moeten beheerst worden, met tegelijkertijd hogere of op zijn minst gelijkblijvende kwaliteit van de zorg. Een randvoorwaarde hiervoor is het kunnen bepalen van de toegevoegde waarde van de geleverde zorg. Inzicht in deze toegevoegde waarde is in het bijzonder van belang voor zorgverzekeraars. Zij zijn verantwoordelijk voor het inkopen van kwalitatief goede en betaalbare zorg. Het hoofddoel van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) voor de komende jaren is dan ook het zichtbaar, vergelijkbaar en toetsbaar maken van de kwaliteit van de zorg. Voorliggend onderzoek draagt hier direct aan bij. Waarde van zorg is gedefinieerd als de uitkomst van de geleverde zorg per gespendeerde euro. Zorgverleners die waarde creëren, leveren zorg bij de juiste patiënt (zorg in de juiste hoeveelheid, dus geen onder- of overconsumptie) en tegen een redelijke prijs. En voorts wordt zorg geleverd die kwaliteit oplevert, bijvoorbeeld hogere kwaliteit van leven, betere overlevingskansen of minder pijn dan vóór de behandeling. Kwaliteit van zorg Waarde van zorg Gemaakte kosten Figuur 2. Toegevoegde waarde van zorg Sinds begin 2011 zijn Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en Vektis, met ondersteuning van KPMG Plexus bezig om de mogelijkheden te onderzoeken van het inzetten van declaratiegegevens voor het inzichtelijk maken van de kwaliteit en kwaliteit/kosten verhouding van geleverde zorg. Het gaat hier om het realiseren van inzicht in de verhouding kwaliteit en kosten, en het zoeken naar relevante verschillen tussen aanbieders of regio s in Nederland. Op deze wijze wordt informatie toegankelijk gemaakt die zorgverzekeraars kunnen gebruiken in hun zorginkoopproces. 8

9 In onderstaande figuur is een aantal zorgstromen vanuit de zorgvraag beschreven. Deze figuur laat zien dat het niet enkel gaat om de toegevoegde waarde van zorg op één specifieke schakel in de keten (1 e of 2 e lijn), maar om de toegevoegde waarde van de integrale keten. Voorliggend rapport gaat over de toegevoegde waarde van de electieve zorg. Voorliggend rapport gaat over de toegevoegde waarde van de electieve zorg en betreft een beperkte update van tien aandoeningen uit het rapport Ziekenhuis indicatoren 2009, d.d. 6 januari Voor deze aandoeningen is het belangrijkste deel van de indicatoren uit het eerdere rapport opnieuw berekend aan de hand van recentere declaratiegegevens. Voor vier andere aandoeningen: benigne prostaat hyperplasie, lumbale hernia nucleus pulposus, otitis media en ziekten van adenoïd en/of tonsillen heeft een doorontwikkeling en uitbreiding van een aantal indicatoren plaatsgevonden. Dit is als separaat rapport beschikbaar. Geboortezorg Trauma zorg Acute brein/hart zorg Mondzorg GGZ zorg Generalistische geneeskundige zorg (incl. individuele preventie, incl. acute basiszorg) Basiszorg houding en beweging Basis voedingszorg Chronische zorg Oncologische zorg Ouderenzorg - dementiezorg Gehandicaptenzorg Electieve zorg 1 e lijn 2 e lijn Figuur 3. Zorgstromen 9

10 1.2. Welke indicatoren voor welke aandoeningen? Onderstaande tabel maakt per aandoening inzichtelijk welke soorten indicatoren in het voor u liggende rapport zijn opgenomen. Indicatoren Aandoening Carpaal tunnel syndroom Volu Prakt. Vervolgingreep Overig me Var. Cataract Percentage nastaar Chronische belemmering van de bloedstroom naar de benen (PAOD) Galstenen of galblaasontsteking Operatieve interventie bij 0 59 jaar Carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing Doorlooptijd na beroerte en TIA (proxy voor tijd tussen Beroerte/TIA en OK) Percentage electieve carotis chirurgie (zonder voorafgaande TIA/CVA) Heupvervanging wegens artrose Knievervanging wegens artrose Liesbreuk Varices Tabel 1. Indicatoren per aandoening 1.3. Leeswijzer In het volgende hoofdstuk staat een algemene beschrijving van de methodiek. Per indicator wordt een omschrijving gegeven van de bepaling, tevens wordt de zorgzwaartecorrectie methode beschreven. In hoofdstuk 3 worden de presentatie en interpretatie van de indicatorscore toegelicht. In de hoofdstukken 4 tot en met 12 staan de resultaten van de verschillende aandoeningen weergegeven. In hoofdstuk 13 worden de belangrijkste conclusies weergegeven en in hoofdstuk 14 worden tenslotte vervolgstappen geadviseerd. 10

11 2. Methodiek In dit hoofdstuk wordt de methodiek rond de bepaling van de indicatoren toegelicht. Tevens wordt per indicator een omschrijving gegeven van de relatie met kwaliteit Praktijkvariatie rond indicatiestelling Relatie met kwaliteit Voor het bereiken van een goed patiëntenresultaat is een juiste indicatiestelling essentieel. Enige mate van praktijkvariatie rond indicatiestelling is onvermijdelijk. De samenstelling van een patiëntenpopulatie is immers niet voor iedere instelling gelijk, patiëntenpreferenties kunnen verschillen, en de wetenschappelijke evidence laat vaak ruimte voor interpretatie. Indien na het corrigeren voor relevante patiëntkenmerken nog steeds significante variatie optreedt, echter, is dit een indicatie voor mogelijke over- en/of onderbehandeling. Sinds 1988 doet het Dartmouth Atlas Project 1 in de Verenigde Staten onderzoek naar variatie in zorg, waarbij variatie wordt gemeten in aantal interventies per Medicare ingeschrevenen. De Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) vergelijkt in haar Health Data 2 zorggebruik tussen verschillende landen op basis van het aantal geopereerde personen per verzekerden, waarin eveneens grote verschillen worden gevonden. Aansluitend op deze literatuur maakt deze indicator op instellingsniveau het aantal geopereerde personen per verzekerden inzichtelijk. Door het verschuiven van de budgetfinanciering naar productfinanciering (betaling per DBC) komt de indicatiestelling opnieuw op de agenda. Praktijkvariatie komt vooral voor bij aandoeningen waarbij de indicatie niet zwart/wit is. Denk bijvoorbeeld aan een relatief gezonde patiënt met een versleten heup, waarbij het besluit tot operatie veel discretionaire ruimte kent. Zowel over- als onderbehandeling heeft vaak een directe koppeling met de zorginhoudelijke kwaliteit van geleverde zorg. Bij overbehandeling kan er sprake zijn van onnodige risico s: meer interveniëren dan waar medisch gezien aanleiding voor is, betekent het blootstellen van patiënten aan de risico s en/of bijwerkingen die per definitie aan een interventie zijn verbonden. Bij onderbehandeling, aan de andere kant, krijgen patiënten niet de zorg die zij eigenlijk nodig hebben, waardoor de kans op optimale zorguitkomsten wordt verkleind Methode De indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling zegt iets over: 1. Het aantal operatieve interventies op gemeenteniveau per verzekerden in de gemeente, gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken. 2. Het aantal operatieve interventies op instellingsniveau per verzekerden in het verzorgingsgebied van de instelling voor de specifieke aandoeningen, gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken. Voor de indicator indicatiestelling (praktijkvariatie) wordt het aantal personen geteld dat geopereerd is (dus maximaal één operatie per persoon), ten opzichte van het aantal 1 Dartmouth Atlas Project, 2 Health Data, Organisation for Economic Co-operation and Development, 11

12 verzekerden dat woont in het verzorgingsgebied van een ziekenhuis. In de berekening van praktijkvariatie voor aandoeningen die potentieel dubbelzijdig kunnen worden uitgevoerd (zoals bij heupvervanging) moet er rekening mee worden gehouden dat een interventie twee keer per patiënt kan worden uitgevoerd. Bij interventies bij een dergelijke aandoening tellen voor de indicator niet het aantal patiënten, maar het aantal operaties (maximaal twee per persoon) ten opzichte van het aantal verzekerden in het verzorgingsgebied van de instelling. De data die noodzakelijk zijn voor het bepalen van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling zijn beschikbaar via Vektis. Vektis beschikt over DBC-declaratiegegevens en kenmerken van verzekerden van verzekeraars in eigen beheer. Alleen het kenmerk SES is afkomstig uit een andere bron, namelijk het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP). De koppeling van SES aan verzekerden wordt gedaan op 4-cijferig postcodeniveau. De volgende stappen zijn genomen voor de berekening van de indicatorwaarde: Stappen voor berekeningen op gemeenteniveau Stappen voor berekeningen op ziekenhuisniveau Figuur 4. Stappen voor berekening van indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling met en zonder zorgzwaartecorrectie Toelichting stappen: 1. De juiste patiëntpopulatie wordt geselecteerd op basis van de gesloten Diagnose Behandeling Combinaties (DBC s). Dit zijn alle afgesloten DBC s met codering zoals in de bijlage vermeld en betreffen zowel initiële als vervolg DBC s. Voor verslagjaar 2010 zijn dit DBC's geopend in 2010 en gesloten in 2010 of in 2011 die gedeclareerd en verwerkt zijn bij verzekeraars tot aan het begin van het vierde kwartaal van In 2012 komen ook nog declaraties binnen, waarmee verslagjaar 2010 helemaal compleet wordt. Deze laatste declaraties (ong. 10% 3 ) zijn ten tijde van de analyses voor dit rapport nog niet beschikbaar. 2. Voor het kenmerk sociaal economische status (SES) is een koppeling met SCP data gemaakt. 3. De populatiekenmerken die op individueel niveau (verzekerdenniveau) een significante invloed hebben op de kans om een ingreep te ondergaan zijn door middel van een regressieanalyse bepaald. 3 Hierin kan enige variatie per aandoening voorkomen. 12

13 4. De verwachte praktijkvariatie op gemeenteniveau is op basis van de populatiekenmerken van verzekerden in de gemeente bepaald. 5. De gecorrigeerde praktijkvariatie op gemeenteniveau is berekend. 6. De verzorgingsgebieden per instelling zijn bepaald door toewijzing van individuele verzekerden aan instellingen. 7. De verwachte praktijkvariatie op instellingsniveau is op basis van de populatiekenmerken van verzekerden in het verzorgingsgebied bepaald. 8. De gecorrigeerde praktijkvariatie op instellingsniveau is berekend. In stap 6 is het verzorgingsgebied per instelling geïdentificeerd op basis van gedeclareerde initiële DBC s (al dan niet operatief). Afhankelijk van het aantal patiënten uit een postcodegebied dat voor een aandoening in de instelling wordt gezien, worden fracties van het postcodegebied toegewezen aan de instelling. Het verzorgingsgebied per instelling is per aandoening berekend. Op deze wijze wordt rekening gehouden met eventuele specialisaties van instellingen. Voor een uitgebreide beschrijving van de gehanteerde methodiek voor het toewijzen van het verzorgingsgebied, de correctie voor patiëntkenmerken en de overige stappen in het berekenen van de indicatorwaardes zie het achtergronddocument op Volume per instelling Om de praktijkvariatie goed te kunnen interpreteren is het belangrijk om naar het (operatieve) volume per instelling te kijken. Indien een instelling een hoge of lage praktijkvariatiescore heeft, maar een laag volume zal de relevantie van deze score beperkt zijn en weinig invloed hebben op de regionale praktijkvariatiescore. Om deze reden is bij de indicator praktijkvariatie tevens het volume per instelling in een grafiek weergegeven. Het gaat hier op het aantal operatief behandelde patiënten per instelling. De praktijkvariatie berekening is alleen gebaseerd op instellingen die meer dan 20 patiënten per jaar operatief behandeld hebben voor de betreffende aandoening. Alleen voor de aandoening halsslagadervernauwing geldt dat wordt gekeken naar instellingen die meer dan 10 operatieve ingrepen in het verslagjaar hebben verricht. In het rapport van vorig jaar is het volume apart bepaald van de praktijkvariatie indicatoren. Hierbij werd het aantal DBC s geteld. In deze update is ervoor gekozen om het volume af te leiden uit de teller van de praktijkvariatie indicatoren. Hierdoor zijn hier geen DBC s geteld, maar patiënten of in het geval van dubbelzijdige aandoeningen, maximaal 2 operaties per patiënt Vervolgingrepen Relatie met kwaliteit Een vervolgingreep kan worden verricht, omdat een oorspronkelijke operatie tot complicaties heeft geleid of niet de gewenste resultaten heeft opgeleverd. Complicaties kunnen zich altijd voordoen, maar kunnen ook het gevolg zijn van onvoldoende kwaliteit van zorg. Vervolgingrepen zijn vanuit patiëntenperspectief belastend en dus ongewenst. Bovendien zijn vervolgingrepen gerelateerd aan een hogere morbiditeit en mortaliteit en zorgen ze voor hoge 13

14 kosten 4,5. Inzicht in hoe vaak vervolgingrepen voorkomen, is een indicator voor de kwaliteit van zorg en zet tevens aan tot kwaliteitsverbetering Methode De indicator vervolgingreep wordt gedefinieerd als het percentage operatieve interventies dat binnen 365 dagen wordt gevolgd door een vervolgingreep. Bij de vervolgingreep gaat het om een ingreep in de periode 365 dagen na de primaire ingreep. Daarom wordt uitgegaan van primaire ingrepen in het verslagjaar Er kunnen natuurlijk meerdere vervolgingrepen plaatsvinden, maar het gaat bij deze indicator alleen om de vraag of er een vervolgingreep heeft plaatsgevonden binnen 365 dagen na de eerste DBC. Voor de aandoeningen heup- en knie artrose worden heroperaties middels een aparte DBC gedeclareerd. Voor deze aandoeningen kan dus specifiek worden gekeken naar heroperaties (en niet vervolgingrepen). Tevens wordt voor deze twee aandoeningen gekeken naar de heroperaties in een periode van 2 jaar (730 dagen) in plaats van één jaar. De noemer van de indicator wordt bepaald door het aantal eerste ingrepen in het verslagjaar (2009) te tellen (dit kunnen zowel initiële als vervolg DBC s zijn). De teller wordt bepaald door te kijken hoeveel van deze eerste ingrepen gevolgd worden door 1 vervolgingrepen binnen 365 na de eerste ingreep. Een vervolgingreep wordt hierbij gedefinieerd als een nieuwe operatieve DBC. Hierbij moet rekening gehouden worden met het feit dat niet alle vervolgingrepen middels een nieuwe DBC gedeclareerd worden. De vervolgingrepen waarvoor geen nieuwe DBC geopend wordt, worden niet meegerekend in deze analyse. De indicator vervolgingreep zegt iets over de kwaliteit van de operatie, niet over de patiënt. Voor aandoeningen die aan beide zijden van het lichaam voorkomen en ook de operatie dubbelzijdig kan worden uitgevoerd worden kan een vervolgingreep zowel een heroperatie zijn als een operatie aan de andere zijde van het lichaam. Varices is een aandoening die aan beide zijden van het lichaam kan voorkomen. Voor varices is naast het percentage patiënten met minstens 1 vervolgingreep ook gekeken naar het percentage patiënten met minstens 2 vervolgoperaties Zorgzwaartecorrectie Indien voor een indicator zorgzwaartecorrectie relevant wordt geacht, dan is standaard gekeken of de volgende patiëntkenmerken een relatie hebben met de indicatoruitkomst: Geslacht Leeftijd SES (op 4-cijferig postcodeniveau) Belangrijke aanvullende zorgzwaarte variabelen bekend uit wetenschappelijke literatuur zijn meegenomen indien deze in de Vektis database of via een proxy-variabele beschikbaar zijn. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om chronische condities als diabetes of cardiovasculaire 4 Birkmeyer J.D., L.S. Hambley, C.S. Birkmeyer, et al. Is Unplanned Return to the Operating Room a Useful Quality Indicator in General Surgery? Arch Surg. 2001;136: Kroon H.M., P.J. Breslau & J.W.H.P. Lardenoye. Can the incidence of unplanned reoperations be used as an indicator of quality of care in surgery? Am J Med Qual 2007;22:

15 problematiek. Hierbij worden op basis van medicatiegebruik mensen als diabetes of cardiovasculair patiënt gekarakteriseerd (via de door Vektis gehanteerde FKG categorieën). 6 Per indicator wordt beschreven of zorgzwaartecorrectie noodzakelijk wordt geacht. Alleen indien de patiëntkenmerken een significante relatie hebben met de indicatoruitkomst, wordt de zorgzwaartecorrectie feitelijk uitgevoerd. In de resultaten staat beschreven voor welke kenmerken is gecorrigeerd Verslagjaren De indicatoren praktijkvariatie en verhouding operatieve interventie zijn berekend over de verslagjaren Voor de indicator vervolgingrepen wordt gekeken naar patiënten met een operatieve ingreep in 2009 voor varices en 2008 voor heup- en knie artrose. Voor deze laatste twee aandoeningen wordt gekeken naar vervolgingrepen binnen 2 jaar. De resultaten van het verslagjaar 2010 voor wat betreft de volumes worden in grafieken weergegeven in dit rapport. De volumes van 2009 worden waar relevant in tabelvorm in de bijlage weergegeven Databronnen Vektis De gegevens in de systemen van Vektis komen voor het grootste deel uit declaratiebestanden van zorgverzekeraars. Vektis beschikt daardoor over alle gegevens over medicijngebruik, de verrichtingen van huisartsen en instellingen en alle overige vormen van verzekerde zorg in Nederland. Hieronder is grafisch weergegeven welke systemen zijn gebruikt om de indicatoren rond de electieve zorg inzichtelijk te maken. Vervolgens staat per systeem een korte omschrijving opgenomen. 6 Zie voor het FKG overzicht 2010: g-atc-referentiebestand+curatieve+zorg+2010.pdf 7 De zorgzwaartecorrectie voor de kostenindicatoren kan nog verder geoptimaliseerd worden. De selectie van de verschillende medicijngebruik-kenmerken kan nog nauwkeuriger gebeuren. Nu zijn er kenmerken in het model die ook onderling weer relaties hebben. Een deel van de kenmerken zou om die reden op voorhand wellicht al uitgesloten kunnen worden. Op die manier kan een betere zorgzwaartecorrectiefactor bepaald worden. Naar verwachting zal het effect op de correctiefactor niet heel groot zijn, maar nader onderzoek zou dit moeten uitwijzen. 15

16 GGZ 2 e lijn Farmacie Elis (1 e lijn) Basic (kosten alle verstrekkingen) Koppelbestand om relaties te leggen tussen bestanden op verzekerden niveau Ziekenhuis AWBZ Figuur 5. Overzicht gebruikte databronnen BASIC Het BASIC systeem kan worden gezien als het hoofdsysteem waaronder de detailsystemen hangen. In de BASIC -database worden op verzekerdenniveau schadegegevens per verstrekking geregistreerd. Deze database bevat dan ook de totale zorgkosten gemaakt in het kader van de Zorgverzekeringswet (ZVW). Tevens worden van alle verzekerden verzekerdenkenmerken (zoals geboortedatum, geslacht, postcode, hoogte eigen risico en contractvorm) vastgelegd. De verzekeraars leveren vanaf 2006 ieder kwartaal een BASIC bestand aan. De dekking van BASIC is tot en met 2010 bijna volledig (100% van de totale verzekerdenportefeuille). Informatiesysteem Ziekenhuiszorg (gegevens op declaratieniveau) (IZiZ) Het Informatiesysteem Ziekenhuiszorg (IZiZ) biedt informatie over de consumptie van ziekenhuiszorg en specialistische hulp door alle verzekerden in Nederland. Het jaar 2005, waarin de DBC s werden geïntroduceerd, is het eerste jaar waarover informatie in IZiZ is opgenomen. De benodigde informatie wordt door instellingen geregistreerd in de zorgactiviteiten-registratie en DBC-registratie. Na interne validatie worden de DBC s bij de zorgverzekeraar in rekening gebracht, waarmee ook de behandeling (voor zover in de DBC behandelas gespecificeerd) bij de zorgverzekeraar bekend is. De zorgverzekeraar levert op gecontroleerde wijze de DBC gegevens door aan Vektis (nadat deze zijn ingediend door instellingen en de declaraties zijn vergoed). De registratie- en declaratieprocedure zijn aan meerdere kwaliteitscontroles onderhevig. De indicator is daarmee op een betrouwbare manier af te leiden. Bovendien zijn de resultaten goed retrospectief controleerbaar. De verzekeraars leveren ieder kwartaal een IZiZ bestand aan. De dekking van IZiZ ligt rond de 95% van de totale verzekerdenportefeuille. Het bestand over 2009 bevat 11 kwartalen aan declaratiegegevens, wat betekent dat dit jaar bijna volledig is uitgedeclareerd. Het jaar 2010 bevat zeven kwartalen. Daarmee is ongeveer 90% van de totaal verwachte DBC-schade uit 2010 uitgedeclareerd. Farmacie Informatiesysteem (gegevens op declaratieniveau) Het Farmacie Informatiesysteem (FIS) biedt informatie over het (extramurale) geneesmiddelengebruik van alle verzekerden in Nederland. Deze informatie wordt op declaratieniveau vastgelegd en bevat naast gegevens over de voorgeschreven geneesmiddelen 16

17 ook informatie over de voorschrijver, afleveraar en de verzekerde. De verzekeraars leveren iedere maand een FIS bestand aan. De dekking van FIS ligt rond de 95% van de totale verzekerdenportefeuille. Het systeem bevat gegevens vanaf Detail Informatiesysteem Hulpmiddelen(DISH) Het Detail Informatiesysteem Hulpmiddelen (DISH) biedt informatie over het hulpmiddelengebruik van alle verzekerden in Nederland. Deze informatie wordt op declaratieniveau vastgelegd en bevat naast gegevens over de voorgeschreven hulpmiddelen ook informatie over de voorschrijver, afleveraar en de verzekerde. De zorgverzekeraars leveren ieder kwartaal een DISH bestand aan. De dekking van DISH ligt rond de 95% van de totale verzekerdenportefeuille. Het systeem bevat gegevens vanaf Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) De databron van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP), wordt gebruikt voor de toevoeging van het kenmerk sociaal economische status. Vektis koppelt dit kenmerk aan de eigen gegevens. Deze koppeling vindt plaats op 4-cijferig postcodeniveau van het woonadres van de verzekerde Kanttekeningen bij een klein deel van de gegevens Niet alle gedeclareerde DBC s zijn meegenomen in de analyse. Het gaat dan om de volgende DBC s: DBC s die gedeclareerd zijn op een ongeldige AGB-code14 DBC s waarbij één of meerdere patiëntkenmerken niet bekend zijn. Dit is voor ongeveer 5% van de verzekerden in Nederland het geval. Er zijn een aantal verschillen als het gaat om volume tussen geleverde zorg in een ziekenhuis of ZBC en dat wat er bij zorgverzekeraars is gedeclareerd. Daarvoor is een aantal redenen bekend, zoals: Zorgverzekeraars wijzen alle declaraties toe aan een openingsjaar vanwege de Zorgverzekeringswet Van een heel klein deel van de verzekerden ontbreken gegevens Nog niet alle declaraties die uiteindelijk toegewezen worden aan het jaar 2010 zijn bij Vektis binnen. Er ontbreekt nog 10%. Een uitgebreidere toelichting over de databronnen staat opgenomen in een achtergronddocument toegankelijk via 17

18 3. Presentatie en interpretatie van de indicatoren Dit hoofdstuk beschrijft welke figuren en tabellen worden gebruikt om de indicatoren te presenteren. Vervolgens wordt in de laatste twee paragrafen een aantal handvatten gegeven voor interpretatie van de praktijkvariatie en de aandoeninggerelateerde zorgkosten Presentatie van de indicatoren Voor de presentatie van de indicatoren worden verschillende figuren gebruikt. Hieronder staat per type weergave een toelichting. De nummering verwijst naar de nummering van de figuren en tabellen per aandoening. De figuren worden hieronder toegelicht Staafdiagram Het staafdiagram geeft de indicatorwaardes van de verschillende instellingen weer. Vervolgingrepen De indicator vervolgingrepen geeft in deze figuur het percentage vervolgingrepen binnen 365 dagen weer. Tevens worden de bijbehorende 95%-betrouwbaarheidsintervallen getoond. De grootte van de intervallen is afhankelijk van de bijbehorende indicatorwaarde en vooral van het aantal operatieve ingrepen van de betreffende instelling. Hoe kleiner het aantal ingrepen des te groter is het betrouwbaarheidsinterval. Het interval geeft daarmee een indicatie van de mate van 'toeval' in de berekening van de indicatorwaarde. Met name in het geval van kleine patiëntenaantallen bij operatieve ingrepen kan een relevante toevalsfactor optreden bij de scores per jaar. Indien deze berekening volgend jaar wordt herhaald bij gelijke omstandigheden, maar bij patiënten met andere kenmerken, dan is het bij instellingen met een klein betrouwbaarheidsinterval veel waarschijnlijker dat een vergelijkbare indicatorscore wordt gevonden dan bij instellingen met een groot interval. Doordat in deze berekening het gemiddelde over 2 jaar is genomen (verslagjaren 2008 én 2009) worden de betrouwbaarheidsintervallen wel wat kleiner dan wanneer er over één jaar zou zijn gekeken. Outliers worden niet weergegeven in het staafdiagram om vertekening van de resultaten te voorkomen. Het gaat hier om instellingen waarvan resultaten op 20 of minder operatieve DBC s voor de betreffende aandoening zijn gebaseerd. Alleen voor de aandoening halsslagadervernauwing geldt dat wordt gekeken naar instellingen die meer dan 10 operatieve ingrepen in het verslagjaar hebben verricht. In de figuur is de mediaan met een lijn weergegeven om een beeld te kunnen krijgen van de positionering van de instellingen ten opzichte van elkaar. Praktijkvariatie rond indicatiestelling Voor deze indicator is het gepresenteerde resultaat het gecorrigeerde aantal operatieve interventies per verzekerden in het verzorgingsgebied van een instelling. Dit dynamische verzorgingsgebied verschilt per aandoening en hangt af van welke patiënten (met welke kenmerken en uit welk postcodegebied) naar een instelling komen. 18

19 Ook voor praktijkvariatie worden betrouwbaarheidsintervallen weergegeven, zoals hierboven beschreven. Tevens zijn in de figuur zijn de p25- en p75-percentiellijnen weergegeven om een beeld te kunnen krijgen van de positionering van de instellingen ten opzichte van elkaar. De indicatorscore wordt hoog genoemd indien het verschil tussen de p25 en de p75 meer dan 50% betreft, en matig indien het verschil meer dan 25% betreft. Instellingen met heel weinig waarnemingen worden niet weergegeven in het staafdiagram om vertekening van de resultaten te voorkomen. Het gaat hier om instellingen waarvan resultaten op 20 of minder operatieve DBC s voor de betreffende aandoening zijn gebaseerd. Alleen voor de aandoening halsslagadervernauwing geldt dat wordt gekeken naar instellingen die meer dan 10 operatieve ingrepen in het verslagjaar hebben verricht. Daarnaast is voor praktijkvariatie ook een trendanalyse weergegeven. Het absolute verschil met de praktijkvariatie uit 2009 is weergegeven onder het staafdiagram met de praktijkvariatie 2010 en ter vergelijking is ook het staafdiagram met de praktijkvariatie uit 2009 weergegeven Gestapeld staafdiagram Voor de praktijkvariatie indicator is een combinatie gemaakt van de indicatorscore op gemeenteniveau en de score op instellingsniveau. De verschillende staven geven de instellingsscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen. Per instelling wordt per aandoening inzichtelijk gemaakt uit welk soort gemeentes de patiënten afkomstig zijn. Het deel van de patiënten dat uit één of meer gemeentes afkomstig is waar relatief veel wordt geopereerd kleurt donker en het deel dat uit één of meer gemeentes komt waar weinig wordt geopereerd kleurt licht. In figuur 3.1 is bijvoorbeeld 10% van het verzorgingsgebied voor een bepaalde aandoening afkomstig uit één (of meerdere) gemeentes, waar relatief veel (donkerblauw) wordt geopereerd. 40% van de populatie is afkomstig uit één of meerdere gemeentes waar relatief weinig (lichtblauw) wordt geopereerd. 40% 30% 20% 10% Kaart van Nederland De kaart van Nederland geeft inzicht in de verschillen in indicatorscore tussen de verschillende gemeentes in Nederland. Deze kaart wordt gebruikt voor de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. In de gemeentes die licht gekleurd zijn, zijn relatief weinig mensen geopereerd aan de betreffende aandoening. In gemeentes die donker gekleurd zijn, zijn naar verhouding juist veel mensen geopereerd. Deze waardes zijn gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken. Bij aandoeningen waarvoor relatief weinig interventies worden uitgevoerd, worden gemeentes (indien nodig) geclusterd met naastgelegen gemeentes om een minimum aantal van 5 verwachte interventies te hebben in een (cluster van) gemeente(s). Dit verhoogt de betrouwbaarheid en robuustheid van de resultaten Tabel verwijs DBC s Ook na correctie voor patiëntkenmerken blijft het mogelijk de zorgzwaarte van een instelling dat een derdelijns functie vervult (dat wil zeggen dat deze instelling patiënten doorverwezen krijgt van behandelaren in andere instellingen) zwaarder is dan dat van een centrum dat geen 19

20 Score gemeente (landkaart) Laag (licht) Hoog (donker) derde lijns zorg levert. Om te voorkomen dat deze indicator bij dergelijke instellingen onjuist geïnterpreteerd kan worden, wordt het percentage patiënten gepresenteerd dat iedere instelling krijgt doorverwezen. Het kan ook voorkomen dat een ZBC relatief veel verwezen patiënten kent. De verwijsinformatie is hierbij afgeleid uit de DBC-declaratiegegevens. Het is daarbij niet met zekerheid te zeggen dat het ook een daadwerkelijke doorverwijzing van de ene specialist naar een andere specialist betreft. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een "zelfverwijzer", een patiënt die zelf naar een tweede instelling is gestapt Interpretatie van praktijkvariatie rond indicatiestelling De landkaart, het staafdiagram met de praktijkvariatiescore per instelling en de daadwerkelijke interventie volumes geven een goed beeld van wat in 2010 aan interventies is gedaan. De informatie wordt nog rijker door de gegevens op regionaal niveau te combineren met gegevens op instellingsniveau. Deze combinatie geeft waardevolle aangrijpingspunten voor instellingen om mogelijke verklaringen voor de vastgestelde bevindingen te formuleren. Uiteindelijk is de combinatie van praktijkvariatie gegevens met Patient Reported Outcome Measurements (PROMS) de meest krachtige manier om scherp te krijgen of de praktijk van indicatiestelling ook de meeste toegevoegde waarde voor de patiënt levert. Interpretatie van de combinatie van gegevens vereist de nodige zorgvuldigheid. Hieronder staat in algemene termen beschreven welke conclusies getrokken kunnen worden. Score instelling (staafdiagram) Hoog Laag Instelling draagt in belangrijke mate bij aan hoge score van de regio Instelling opereert minder dan andere instellingen in de regio 1 3 Instelling opereert meer dan andere instellingen in de regio 4 Instelling draagt in belangrijke mate bij aan lage score van de regio Tabel 2. Interpretatie van de regio-score gecombineerd met de instellingsscore. Zie de tekst voor verdere toelichting De basis van iedere interpretatie begint bij het inzicht dat de regionale variatie (de landkaart) het meest hard is: deze populatie ondergaat meer of minder interventies. De variatie die hierin zichtbaar wordt is ofwel het resultaat van verschillen in populatie (waarvoor in belangrijke mate wordt gecorrigeerd), ofwel het resultaat van verschillen in geleverde zorg. De score van de individuele instellingen is afgeleid van de regionale variatie. Bij het bepalen van deze score kunnen bijvoorbeeld verwijseffecten een rol spelen. De interpretatie van de instellingsscores moet dus altijd gebeuren in het licht van de regionale cijfers. 2 20

21 In de meest eenvoudige situaties zijn de regionale cijfers direct in overeenstemming met de cijfers van de instellingen in die regio s. Indien in een regio één instelling aanwezig is, en het gros van de patiënten bezoekt de instelling in de regio, dan wordt de praktijkvariatie in die regio bepaald door die ene instelling. Al neemt de reisbereidheid toe, patiënten van een instelling voor de zorg voor een aandoening zijn nog steeds meestal grotendeels afkomstig uit de regio waar de instelling is gevestigd. Alleen bij daadwerkelijk topreferente zorg of in het geval van speciale centra voor bepaalde electieve aandoeningen, bijvoorbeeld, komen patiënten vanuit heel Nederland. Een landelijke adherentie vertaalt zich vaak in een bijzondere kleuring van het staafje: dat is dan egalitair in vijf delen verdeeld is (van lichtblauw tot donkerblauw). (Natuurlijk kan in principe een dergelijke kleuring ook door een toevallige regionale verdeling komen, maar de kans daarop is klein). Mogelijke uitkomsten: 1. Hoge praktijkvariatie score in een regio (relatief veel donkerblauw) waar de instelling is gevestigd en een hoge praktijkvariatie score van de instelling zelf: de instelling lijkt (door een interveniërend beleid) in belangrijke mate bij te dragen aan de hoge praktijkvariatie score van de regio. 2. Lage praktijkvariatie score in regio (relatief veel lichtblauw) waar de instelling is gevestigd en een lage praktijkvariatie score van de instelling: de instelling lijkt (door een conservatief beleid) in belangrijke mate bij te dragen aan de lage praktijkvariatie score van de regio. Dit effect kan ook worden ondersteund door een goed verwijzende eerste lijn (bijvoorbeeld: een eerste lijn die alleen patiënten verwijst waarbij een conservatieve behandeling niet (meer) werkzaam is). 3. Hoge praktijkvariatie score in regio (relatief veel donkerblauw) waar de instelling is gevestigd en lage praktijkvariatie score van de instelling: de patiënten van deze instelling zijn afkomstig uit een regio waarin relatief veel mensen worden geopereerd. De instelling lijkt echter een meer conservatief beleid te voeren; andere instellingen zijn verantwoordelijk voor het op regio-niveau zichtbare effect. 4. Lage praktijkvariatie score in regio (relatief veel lichtblauw) waar de instelling is gevestigd en een hoge praktijkvariatie score van de instelling: Dit is de omgekeerde situatie van 3): de instelling zelf opereert relatief veel, maar de patiënten zijn afkomstig uit gemeentes waar relatief weinig wordt geopereerd. Andere instellingen die in dezelfde gemeentes actief zijn opereren dus relatief minder. In een aantal situaties kunnen aanvullende factoren een rol spelen bij het beoordelen van de uitkomsten: Lage volumes: daar waar instellingen relatief weinig interventies op jaarbasis verrichten kan één operatie meer of minder een grote invloed hebben op de praktijkvariatiescore van die instelling. Dit vertaalt zich in een groot betrouwbaarheidsinterval. Instellingen met 20 of minder interventies worden vanwege deze reden niet in de berekening meegenomen (deze instellingen worden in een separate tabel vermeld). Sterke verwijseffecten/behandelafspraken: in sommige gevallen bestaan impliciete of expliciete afspraken over welke zorg door welke instelling wordt verricht. Zo scoren veel academische instellingen lage volumes voor electieve interventies, omdat die veelal in de regionale algemene instellingen worden uitgevoerd. In dergelijke gevallen is het belangrijk om de scores van de betreffende instellingen in samenhang te bezien. 21

22 Gezamenlijk bedienen deze instellingen een regio; gezamenlijk zijn zij daarmee ook verantwoordelijk voor de praktijkvariatiescore van die regio. Voorbeeld 1: een instelling heeft afspraken gemaakt met een andere instelling in de regio dat deze instelling de complexe ingrepen doet en een andere instelling niet (instelling A doet indicatiestelling, opereert eenvoudige patiënten zelf, maar stuurt alle 'moeilijke' patiënten door naar instelling B die daar vrijwel allemaal geopereerd worden). Instelling B heeft dan een hoge praktijkvariatie score, maar de verklaring zou daarnaast ondersteund moeten worden door hoge verwijspercentages en een relatief lage score van instelling A. Voorbeeld 2: een instelling is een gespecialiseerd centrum (ziekenhuis of ZBC) en krijgt de moeilijke patiënten doorverwezen. Dit zou dan uit verwijspercentages moeten blijken. Sterke boven-regionale effecten: hoe groter de boven-regionale patiëntenstromen, hoe complexer de interpretatie van de instellingsscores. Instellingen die uit veel gemeentes relatief weinig patiënten halen krijgen een praktijkvariatiescore die zorgvuldig geïnterpreteerd dient te worden. Indien het effect van dergelijke instellingen op individuele gemeentes klein is, zijn er geen harde gegevens voorhanden om effecten van verwijzingen of behandelafspraken uit te sluiten. 22

23 4. Resultaten carpaal tunnel syndroom (CTS) Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de analyses voor de aandoening carpaal tunnel syndroom (CTS). Paragraaf 4.1 beschrijft de resultaten van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling operatieve interventie wegens CTS Praktijkvariatie operatieve interventie wegens CTS in 2010 De operatieve interventies wegens CTS werden in het verslagjaar 2010 in 113 instellingen uitgevoerd. 8 In 18 van deze instellingen werden in 2010 minder dan 20 operatieve interventies op jaarbasis uitgevoerd. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 23 tot en met 776. In totaal zijn 95 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 4,14 (gebaseerd op 5 e en 95 ste percentiel). Instelling Aantal operatief behandelde patiënten Tabel 3. Instellingen die geëxcludeerd zijn voor de praktijkvariatie Duiding praktijkvariatie operatieve ingreep wegens CTS 2010 Op de volgende pagina s worden de resultaten van de indicator praktijkvariatie beschreven. Bij de duiding van de praktijkvariatiescore op instellingsniveau moet rekening worden gehouden met verschillende factoren. Normaliter is het meest belangrijke signaal of het gebied waarin 8 Eén instelling is in geen van de berekeningen voor indicatoren meegenomen omdat de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn. 23

24 de instelling zich bevindt zelf wordt gekenmerkt door hoge of lage praktijkvariatie Figuur 6 In twee gevallen dient bij deze interpretatie voorzichtigheid te worden betracht. Daar waar de volumes Figuur 11 laag zijn, is de relevantie en de betrouwbaarheid van de praktijkvariatiescore beperkt. Ook is essentieel of de instelling bovenregionaal werkzaam is en/of anderszins gekenmerkt wordt door een populatie patiënten die geen afspiegeling is van de regio waarin de instelling zich bevindt. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (Tabel 6), bijvoorbeeld, kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. Ook bij topreferente centra en/of bij sommige ZBCs met een sterk boven-regionaal adherentiegebied kan dit het geval zijn (Tabel 5). Hieronder worden eerst de resultaten gepresenteerd. In paragraaf wordt de interpretatie van de praktijkvariatie toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallende praktijkvariatiescore (geen volledige lijst) Praktijkvariatie operatieve interventie wegens CTS op gemeenteniveau 2010 In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens CTS op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) weergegeven. Het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Voor het grijs gekleurde gebied is geen praktijkvariatie berekend, omdat voor de instelling met dit verzorgingsgebied de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn. Figuur 6. Praktijkvariatie CTS op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in 2010 Score praktijkvariatie/ verzekerden (op gemeenteniveau) Gemiddelde Min P25 (1 e kwartiel) P50 (mediaan) P75 (3e kwartiel) Max Tabel 4. Score praktijkvariatie op gemeenteniveau P0-P P20-P P40-P P60-P P80-P100 24

25 Uit de tabel hierboven blijkt dat het gemiddelde met bijna 10% gezakt is, terwijl de mediaan min of meer gelijk is aan vorig jaar. Dit komt voornamelijk doordat een aantal instellingen met een score boven de mediaan een substantieel lagere score heeft dan in Praktijkvariatiescore in 2009 en 2010 Hieronder staan drie figuren weergegeven. De bovenste figuur betreft de praktijkvariatiescore in De tweede figuur bevat het verschil tussen de 2010 score en de 2009 score. De derde figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2009 (hierin worden alleen die instellingen getoond die in 2010 ook een score hebben). Bij de interpretatie van de Figuur 7 A-C moet er rekening mee worden gehouden dat de assen niet gelijk zijn. De absolute toe- en/of afname lijkt daardoor groter dan deze in werkelijkheid is. 25

26 A. Praktijkvariatiescore 2010 B. Absoluut verschil praktijkvariatiescore C. Praktijkvariatiescore 2009 Figuur 7 A t/m C. Praktijkvariatie CTS op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden). A. Praktijkvariatiescore 2010; B. Absoluut verschil in praktijkvariatiescore tussen 2010 en 2009; C. Praktijkvariatiescore

27 Praktijkvariatiescore CTS 2010 (instellingsniveau) In onderstaande figuur staat de praktijkvariatiescore van 2009 tegen 2010 uitgezet. De figuur bevat de scores op instellingsniveau Praktijkvariatiescore CTS 2009 (instellingsniveau) Figuur 8. Praktijkvariatie CTS op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) 2009 ten opzichte van 2010 Interpretatie scores 2009 versus 2010 CTS De praktijkvariatiescore wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling, de samenstelling van de populatie (leeftijd, geslacht, SES) maar ook door veranderingen in mate van interventie door de omliggende instellingen. Het gaat hierbij dus om relatieve scores. Figuur 7 A t/m C. Praktijkvariatie CTS op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden). A. Praktijkvariatiescore 2010; B. Absoluut verschil in praktijkvariatiescore tussen 2010 en 2009; C. Praktijkvariatiescore 2009 dient daarom alleen als hulpmiddel om de trends per instelling te bezien. Indien deinstellingen in 2010 allen dezelfde scores zouden hebben als in 2009 zou een lijn zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 8 (referentielijn). Uit Figuur 8 is af te lezen dat: De scores van 2009 en 2010 inderdaad vergelijkbaar zijn. De trendlijn ligt exact over de referentielijn. Dit betekent dat de praktijkvariatiescores van 2009 en 2010 gemiddeld overeenkomen. Des te verder de instellingen van de referentielijn afliggen, des te groter is de verandering in de praktijkvariatiescore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score in 2010 dan in 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun praktijkvariatiescore. De instellingen die rechtsboven in de grafiek liggen zijn de instellingen die meerdere jaren achter elkaar een hoge praktijkvariatiescore hebben. 27

28 Praktijkvariatie operatieve interventie CTS op instellingsniveau 2010 Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens CTS op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingsscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen, conform Figuur 9. Met een zwart ruitje is aangeven als een instelling een opvallende score heeft maar een laag volume, waardoor de score een beperkte relevantie heeft. Figuur 9. Praktijkvariatie CTS op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in Praktijkvariatie operatieve interventie CTS op instellingsniveau 2010 naar soort instelling Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens CTS op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) weergegeven. Met kleur is het soort instelling waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden aangegeven. Opvallend is dat veel ZBC s een hoge praktijkvariatiescore hebben, maar zij hun patiënten betrekken uit relatief licht gekleurde regio s. Dit kan betekenen zowel betekenen dat dergelijke aanbieders een relatief groot adherentiegebied hebben als dat zij het regionaal gemiddelde omhoog trekken. 28

29 Figuur 10. Praktijkvariatie CTS op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in 2010 per type instelling Interpretatie praktijkvariatie operatieve interventie wegens CTS 2010 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.2. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale hoge praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 53, 48, 43 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Lage regionale praktijkvariatiescore (licht) Duiding: Deze instellingen opereren relatief meer dan andere instellingen in de regio. Deze instellingen trekken het regionaal gemiddelde omhoog. Voorbeelden instellingen: 187, 175 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een (enigszins) bovenregionaal adherentiegebied te hebben. Instellingen met een lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Lage regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale lage praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 78, 63, 84, 88 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen opereren relatief minder dan andere instellingen in de regio en hebben waarschijnlijk een verlagend effect op de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: er zijn voor deze aandoening geen instellingen geïdentificeerd die in deze categorie vallen. Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal adherentiegebied te hebben, maar lijken een meer 29

30 Aantal patiënten met operatieve interventie CTS in 2010 per instelling Voorbeelden instellingen: 180 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkt; geen significant aandeel in de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen 9 : 179, 96, 126 conservatief beleid te voeren. Voorbeelden instellingen: 57 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkter dan van andere laag scorende instellingen, omdat hier sprake is van lagere patiëntaantallen. Voorbeelden instellingen: 87 Tabel 5. Interpretatie praktijkvariatiescores operatieve interventies wegens CTS Volume operatieve interventies CTS In 18 van de 113 instellingen werden in 2010 minder dan 20 patiënten met operatieve interventies in verband met CTS uitgevoerd (Tabel 3). Het absolute aantal patiënten met een operatieve interventie van de instellingen gepresenteerd in de indicator varieerde van 23 tot en met 776. In deze figuur is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de praktijkvariatie 2010 weergegeven Ziekenhuizen Figuur 11. Volume patiënten met operatieve interventie CTS in 2010 op instellingsniveau. Volgorde conform praktijkvariatie Deze drie instellingen (ZBC s) hebben verwijspercentages tussen de 20 en 40 procent. Deze hoge verwijspercentages worden mogelijk veroorzaakt doordat de behandelend arts routinematig vanuit een algemeen ziekenhuis verwijst naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. 30

31 Percentage verwezen 10 patiënten voor operatieve interventies wegens CTS 2010 Indien een patiënt wordt doorverwezen en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 1. De instelling waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit is een terechte doorverwijzing. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar academische centra (UMC s). 2. Er is geen sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 3. De behandelend arts verwijst van een algemeen ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is van verwijzing. De tabel hieronder toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen 1 3,1% 25 3,5% 50 0,3% 75 1,1% 2 0,0% 26 0,0% 51 13,3% 76 1,9% 3 1,6% 27 0,7% 52 0,0% 77 0,5% 4 2,2% 28 0,3% 53 1,7% 78 0,9% 5 0,0% 29 0,5% 54 3,2% 79 0,7% 6 0,4% 30 4,6% 55 0,6% 80 4,3% 7 1,0% 31 2,3% 56 2,9% 81 0,0% 8 0,4% 32 0,0% 57 5,9% 82 11,2% 9 0,0% 33 1,5% 58 1,9% 83 4,5% 10 0,0% 34 2,8% 59 0,6% 84 3,1% 11 0,0% 35 0,9% 61 1,3% 85 0,6% 12 0,7% 36 3,6% 62 0,0% 86 1,7% 13 0,5% 37 1,1% 63 0,0% 87 4,4% 14 1,7% 38 1,3% 64 0,0% 88 0,0% 15 1,6% 39 0,8% 65 0,4% 89 1,9% 16 1,2% 40 0,6% 66 0,6% 90 3,8% 17 0,4% 42 0,6% 67 0,4% 96 20,7% 18 8,7% 43 0,9% 68 0,2% ,6% 19 1,8% 44 0,0% 69 1,8% 154 3,8% 20 1,6% 45 0,2% 70 7,5% ,3% 21 0,0% 46 1,6% 71 0,2% ,9% 10 De verwijsinformatie is hierbij afgeleid uit de DBC-declaratiegegevens. Het is daarbij niet met zekerheid te zeggen dat het ook een daadwerkelijke doorverwijzing van de ene specialist naar een andere specialist betreft. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een "zelfverwijzer", een patiënt die zelf naar een tweede instelling is gestapt. 31

32 Praktijkvariatiescore CTS (aantal interventies per inwoners) in 2010 Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen 22 0,6% 47 1,1% 72 0,3% ,7% 23 0,0% 48 1,0% 73 0,9% 187 9,7% 24 5,1% 49 0,0% 74 0,3% Tabel 6. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan operatieve interventie wegens CTS in Relatie tussen het volume voor operatieve ingrepen en de praktijkvariatiescore voor CTS per instelling 2010 In 2010 werden de operatieve interventies wegens CTS in 95 instellingen uitgevoerd. In de onderstaande grafiek is het aantal operatieve interventies wegens CTS per instelling ten opzichte van de score van de praktijkvariatie voor CTS weergegeven. In de onderstaande figuur lijkt sprake van een zwak verband tussen het volume per instelling en de praktijkvariatiescore op instellingsniveau. Dit betekent dat instellingen waar veel operatieve interventies per jaar worden uitgevoerd ook per verzekerden relatief vaker interveniëren. (Dit kan twee dingen betekenen: bij hogere volumes neigt men eerder tot interveniëren, of instellingen die neigen tot meer interveniëren realiseren mede daardoor hogere volumes. De causale relatie is hier (nog) niet te bepalen) Aantal patiënten met operatieve interventie voor CTS in 2010 (instellingsniveau) Figuur 12. Aantal operatieve interventies CTS ten opzichte van praktijkvariatie CTS (aantal geopereerde personen per verzekerden) op instellingsniveau in

33 5. Resultaten cataract Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de analyses voor de aandoening cataract. Paragraaf 5.1 beschrijft de resultaten van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling operatieve interventie wegens cataract. In paragraaf 5.2 staan de resultaten van de indicator percentage nastaar beschreven Praktijkvariatie operatieve interventie cataract in 2010 De operatieve interventies wegens cataract werden in het verslagjaar 2010 in 105 instellingen uitgevoerd. 11 In 1 van deze instellingen werd in 2010 minder dan 20 operatieve interventies op jaarbasis uitgevoerd. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 22 tot en met In totaal zijn 104 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 2,21 (gebaseerd op 5 e en 95 ste percentiel). Voor cataract is middels een regressieanalyse bepaald of patiëntkenmerken leeftijd, geslacht, sociaal economische status (SES) en diabetes een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Alleen SES bleek niet significant en is niet meegenomen in het correctiemodel. De indicator indicatiestelling bij cataract is dan ook gecorrigeerd voor zorgzwaarte voor patiëntkenmerken leeftijd, geslacht en diabetes. Instelling Aantal operatief behandelde patiënten Tabel 7. Instelling die geëxcludeerd is voor de praktijkvariatie Duiding praktijkvariatie cataract 2010 Op de volgende pagina s worden de resultaten van de indicator praktijkvariatie beschreven. Bij de duiding van de praktijkvariatiescore op instellingsniveau moet rekening worden gehouden met verschillende factoren. Normaliter is het meest belangrijke signaal of het gebied waarin de instelling zich bevindt zelf wordt gekenmerkt door hoge of lage praktijkvariatie (Figuur 27). In twee gevallen dient bij deze interpretatie voorzichtigheid te worden betracht. Daar waar de volumes (Figuur 32) laag zijn, is de relevantie en de betrouwbaarheid van de praktijkvariatiescore beperkt. Ook is essentieel of de instelling bovenregionaal werkzaam is en/of anderszins gekenmerkt wordt door een populatie patiënten die geen afspiegeling is van de regio waarin de instelling zich bevindt. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (Tabel 15), bijvoorbeeld, kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. Ook bij topreferente centra en/of bij sommige ZBCs met een sterk bovenregionaal adherentiegebied kan dit het geval zijn. Het aantal instellingen met hogere verwijspercentages is overigens bij cataract zeer beperkt. Hieronder worden eerst de resultaten gepresenteerd. In paragraaf wordt de interpretatie van de praktijkvariatie toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallende praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). 11 Eén instelling is in geen van de berekeningen voor indicatoren meegenomen omdat de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn. 33

34 Praktijkvariatie operatieve interventie cataract op gemeenteniveau 2010 In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens cataract op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) weergegeven. Het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Voor het grijs gekleurde gebied is geen praktijkvariatie berekend, omdat voor de instelling met dit verzorgingsgebied de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn P0-P P20-P P40-P P60-P P80-P100 Figuur 13. Praktijkvariatie cataract op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in Score praktijkvariatie/ verzekerden (op gemeenteniveau) Gemiddelde Min P25 (1 e kwartiel) P50 (mediaan) P75 (3 e kwartiel) Max Tabel 8. Score praktijkvariatie op gemeenteniveau Uit de tabel hierboven blijkt dat de gemiddelde praktijkvariatiescore in 2010 vrijwel gelijk gebleven is ten opzichte van Praktijkvariatiescore in 2009 en 2010 Hieronder staan drie figuren weergegeven. De bovenste figuur betreft de praktijkvariatiescore in De tweede figuur bevat het verschil tussen de 2010 score en de 2009 score. De derde figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2009 (hierin worden alleen die instellingen getoond die in 2010 ook een score hebben). Bij de interpretatie van Figuur 14 A-C moet er rekening mee worden gehouden dat de assen niet gelijk zijn. De absolute toe- en/of afname lijkt daardoor groter dan die in werkelijkheid is. 34

35 A. Praktijkvariatiescore 2010 B. Absoluut verschil praktijkvariatiescore C. Praktijkvariatiescore 2009 Figuur 14 A t/m C. Praktijkvariatie cataract op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden). A. Praktijkvariatiescore 2010; B. Absoluut verschil in praktijkvariatiescore tussen 2010 en 2009; C. Praktijkvariatiescore

36 Praktijkvariatiescore cataract 2010 (instellingsniveau) In onderstaande figuur staat de praktijkvariatiescore van 2009 tegen 2010 uitgezet. De figuur bevat de scores op instellingsniveau Praktijkvariatiescore cataract 2009 (instellingsniveau) Figuur 15. Praktijkvariatie cataract op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) 2009 ten opzichte van Interpretatie scores 2009 versus 2010 cataract De praktijkvariatiescore wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling, de samenstelling van de populatie (leeftijd, geslacht, diabetes) maar ook door veranderingen in mate van interventie door de omliggende ziekenhuizen. Het gaat hierbij dus om relatieve scores. Figuur 15 dient daarom alleen als hulpmiddel om de trends per instelling te bezien. Indien de ziekenhuizen in 2010 allen dezelfde scores zouden hebben als in 2009 zou een lijn zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 15 (referentielijn). Uit Figuur 15 is af te lezen dat: De scores van 2009 en 2010 vertonen de verwachte samenhang. De trendlijn snijdt de referentielijn en heeft een kleinere hellingshoek. Afvlakking van de lijn wijst op vermindering van de variatie: lager scorende ziekenhuizen in 2009 scoren hoger in 2010 en vice versa. Globaal zijn de verschillen tussen beide jaren echter klein. Des te verder de instellingen van de referentielijn afliggen, des te groter is de verandering in de praktijkvariatiescore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score in 2010 dan in 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun praktijkvariatiescore. De instellingen die rechtsboven in de grafiek liggen zijn de instellingen die beide jaren (2009 en 2010) een hoge praktijkvariatiescore hebben. 36

37 Praktijkvariatie operatieve interventie cataract op instellingsniveau 2010 Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens cataract op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingsscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen, conform Figuur 27. Met een zwart ruitje is aangeven als een instelling een opvallende score heeft maar een laag volume, zeker vergeleken met alle andere instellingen waardoor de score een beperkte relevantie heeft. Figuur 16. Praktijkvariatie cataract op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in Praktijkvariatie operatieve interventie cataract op instellingsniveau 2010 naar soort instelling Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens cataract op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) weergegeven. Met kleur is het soort instelling waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden aangegeven. 37

38 Figuur 17. Praktijkvariatie cataract op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in Interpretatie praktijkvariatie cataract 2010 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.2. Cataract is een aandoening die gekenmerkt wordt door lage verwijspercentages. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale hoge praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: , 116, , 54 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Lage regionale praktijkvariatiescore (licht) Duiding: Deze instellingen opereren relatief meer dan andere instellingen in de regio. Deze instellingen trekken het regionaal gemiddelde omhoog. Voorbeelden instellingen: , 124 Instellingen met een: Instellingen met een lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Lage regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale lage praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 59, 83, 174 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen opereren relatief minder dan andere instellingen in de regio en hebben een verlagend effect op de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 9, 16 Instellingen met een: 12 De instellingen 121, 140 en 158 laten ten opzichte van 2009 een forse stijging in de praktijkvariatiescore zien. 38

39 Aantal patiënten met operatieve interventie cataract in 2010 per instelling 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionale adherentiegebied te hebben. Voorbeelden instellingen: 134, 117 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkt; geen significant aandeel in de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal adherentiegebied te hebben en lijken een meer conservatief beleid te voeren. Voorbeelden instellingen: 25, 74 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkter dan andere laag scorende instellingen, omdat hier sprake is van lagere patiëntaantallen. Voorbeelden instellingen: 195, Volume operatieve interventies cataract In 1 van de 105 instellingen werd in 2010 minder dan 20 operatieve interventies in verband met cataract uitgevoerd (zie Tabel 7). Het absolute aantal operatieve interventies van de instellingen gepresenteerd in de indicator varieerde van 22 tot en met Figuur 18 geeft het volume operatieve interventies wegens cataract in 2010 per instelling aan. In deze figuur is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de praktijkvariatie 2010 weergegeven Instellingen Figuur 18. Volume patiënten met operatieve interventie cataract in 2010 op instellingsniveau. Volgorde conform praktijkvariatie

40 Percentage jonge patiënten die operatieve interventie cataract hebben ondergaan Cataract is een aandoening waar voornamelijk oudere patiënten aan geopereerd worden. Als een instelling relatief veel jongere patiënten (tot 59 jaar) opereert, kan dit een indicatie zijn voor overbehandeling. In onderstaande figuur is te zien dat de spreiding in indicatorscore een factor 3,50 is, gebaseerd op het 5 e en 95 e percentiel. Figuur 20 toont de indicatorscore naar type instelling. Hierin valt op dat de hoog scorende instellingen vrijwel allemaal academische centra (UMC s) zijn met een bovenregionale adherentie. Dit kan wijzen op een specifieke behandelfunctie voor een beperkte groep patiënten. Als de scores van Figuur 19 worden vergeleken met de praktijkvariatiescores dan wordt duidelijk dat de UMC s geen hele hoge praktijkvariatiescore hebben (behalve 57). Een hoge score op deze indicator moet dan ook in samenhang met de praktijkvariatie score worden bezien. De score van instelling 102 is opvallend, maar is gebaseerd op een laag volume patiënten. In Figuur 21 is te zien dat er behalve instelling 102 geen instellingen zijn die op beide indicatoren een hoge score hebben. Figuur 19. Percentage operatieve interventies van patiënten 0 t/m 59 jaar in 2010 op instellingsniveau. 40

41 Figuur 20. Percentage operatieve interventies van patiënten 0 t/m 59 jaar in 2010 op instellingsniveau uitgesplitst naar type instelling. Figuur 21. Praktijkvariatiescore 2010 versus percentage cataractoperaties bij patiënten jonger dan 59 jaar Percentage verwezen 13 patiënten voor operatieve interventies wegens cataract 2010 Indien een patiënt wordt doorverwezen en vervolgens operatief wordt behandeld, kan dit verschillende redenen hebben: 13 De verwijsinformatie is hierbij afgeleid uit de DBC-declaratiegegevens. Het is daarbij niet met zekerheid te zeggen dat het ook een daadwerkelijke doorverwijzing van de ene specialist naar een andere specialist betreft. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een "zelfverwijzer", een patiënt die zelf naar een tweede instelling is gestapt. 41

42 4. De instelling waarnaar is doorverwezen, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit is een terechte doorverwijzing. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar academische centra (UMC s). 5. Er is geen sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 6. De behandelend arts verwijst van een algemeen ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is van verwijzing. De tabel hieronder toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen 1 1,2% 27 0,7% 55 2,0% 81 0,8% 2 1,1% 28 0,2% 56 1,8% 82 4,1% 3 0,2% 29 0,6% 57 5,2% 83 0,6% 4 0,1% 30 0,1% 58 0,3% 84 4,0% 5 0,5% 31 0,1% 59 0,0% 85 0,6% 6 0,2% 32 0,1% 60 0,0% 86 3,7% 7 1,9% 33 0,4% 61 0,5% 87 3,5% 8 0,4% 34 1,4% 62 0,0% 88 2,9% 9 0,0% 35 0,2% 63 0,1% 89 1,6% 10 1,0% 36 0,7% 64 0,6% 91 2,1% 11 0,3% 38 0,7% 65 0,9% 100 4,6% 12 0,9% 39 1,5% 66 0,2% 102 7,7% 13 0,6% 40 0,3% 67 0,8% 111 2,1% 14 0,6% 42 2,1% 68 0,4% 116 2,9% 15 0,6% 43 0,7% 69 16,3% 117 0,7% 16 0,4% 44 0,5% 70 1,4% 121 1,8% 17 0,4% 45 0,3% 71 0,2% 124 2,4% 18 0,6% 46 1,4% 72 0,2% 131 2,0% 19 0,4% 47 1,0% 73 0,4% 132 0,0% 20 0,7% 48 0,3% 74 0,1% 134 2,9% 21 0,3% 49 1,2% 75 0,2% 140 3,1% 22 0,2% 50 0,2% 76 1,4% 158 0,9% 23 0,3% 51 0,2% 77 0,2% 168 0,7% 24 0,4% 52 0,6% 78 0,9% 174 0,9% 25 0,6% 53 0,2% 79 0,3% 195 0,0% 26 0,2% 54 1,0% 80 2,2% 196 0,0% Tabel 9. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan operatieve interventie wegens cataract in

43 Praktijkvariatiescore cataract (aantal interventies per inwoners) in Relatie tussen het volume voor operatieve ingrepen en de praktijkvariatiescore voor cataract per instelling 2010 In 2010 werden de operatieve interventies wegens cataract in 105 instellingen uitgevoerd. In de onderstaande grafiek is het aantal operatieve interventies wegens cataract per instelling ten opzichte van de score van de praktijkvariatie voor cataract weergegeven. In de onderstaande figuur lijkt sprake van een verband tussen het volume per instelling en de praktijkvariatiescore op instellingsniveau. Dit betekent dat instellingen waar veel operatieve interventies per jaar worden uitgevoerd ook per verzekerden relatief vaker interveniëren. (Dit kan twee dingen betekenen: bij hogere volumes neigt men eerder tot interveniëren, of instellingen die neigen tot meer interveniëren realiseren mede daardoor hogere volumes. De causale relatie is hier (nog) niet te bepalen) Aantal patiënten met operatieve interventie voor cataract in 2010 (instellingsniveau) Figuur 22. Aantal operatieve interventies cataract ten opzichte van praktijkvariatie cataract (aantal geopereerde personen per verzekerden) op instellingsniveau in Percentage nastaar binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens cataract Percentage nastaar binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens cataract als indicator van kwaliteit van zorg Nastaar of secundair cataract is een vertroebeling van de achterzijde van de kapselzak waarin zich de implantlens bevindt. Het is het gevolg van achtergebleven cellen die de achterwand van de kapselzak gaan bedekken. De incidentie van nastaar is gerelateerd aan de operatietechniek en het design van de implantlenzen. Nastaar wordt met een laserbehandeling behandeld. Deze behandeling duurt enkele minuten en wordt ambulant uitgevoerd. Of nastaar optreedt bij een patiënt is dus afhankelijk van het gebruikte materiaal en heeft veel minder een relatie met de kwaliteit van de uitgevoerde operatie wegens cataract. Daarnaast zit er variatie tussen ziekenhuizen in de follow-up van cataract patiënten. In sommige ziekenhuizen wordt standaard een afspraak voor nastaar behandeling ingepland, terwijl bij anderen afgewacht wordt of er klachten zijn. De indicator percentage nastaar zegt dan zowel iets over 43

44 de kwaliteit van de interventie als ook over de interventiegraad van de verschillende ziekenhuizen. Bij gebruik van goed lensmateriaal zou het percentage nastaar op 2-3 procent kunnen liggen Nastaar binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens cataract Voor cataract is middels een regressie analyse bepaald of leeftijd en SES een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Deze kenmerken bleken beiden significant. De indicator nastaar wegens cataract is dan ook gecorrigeerd voor zorgzwaarte voor patiëntkenmerken leeftijd en SES. De interventies wegens nastaar werden in het verslagjaar 2009 in 109 ziekenhuizen uitgevoerd. Het absolute aantal interventies varieerde van 24 tot en met In totaal zijn 105 ziekenhuizen geïncludeerd in de bepaling van de indicator nastaar. Vier ziekenhuizen hadden 20 of minder interventies uitgevoerd. Instelling Aantal interventies Tabel 10. Ziekenhuizen met minder dan 20 operatieve interventies in het verslagjaar Figuur 23. Percentage nastaar binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens cataract in 2009 op instellingsniveau In Figuur 23 staat per instelling aangegeven wat de indicatorscore is. Daarbij valt het volgende op: De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 15,0 (gebaseerd op 5 e en 95 ste percentiel). De meeste betrouwbaarheidsintervallen zijn relatief klein, waardoor het onderscheidend vermogen van de indicator relatief goed is. Enkele instellingen doen dit echter heel weinig, waardoor bij hen het betrouwbaarheidsinterval heel groot is. 44

45 In totaal scoren 34 ziekenhuizen significant onder de mediaan wat betreft het percentage nastaar (het volledige betrouwbaarheidsinterval zit onder de mediaan). In totaal scoren 38 ziekenhuizen significant boven de mediaan: daar komen dus significant meer nastaar interventies voor. Twee instellingen scoren nul, daar kan geen betrouwbaarheidsinterval voor worden berekend (volume 24 en 38 ingrepen). Score nastaar Mediaan 3,6% Min 0,0% P25 (1 e kwartiel) 2,3% P75 (3 e kwartiel) 7,1% Max 38,9% Tabel 11. Scores nastaar binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens cataract in 2009 In onderstaande figuur staat de score nastaar van 2008 tegen 2009 uitgezet. De figuur bevat de scores op instellingsniveau. Figuur 24. Nastaar binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens cataract op instellingsniveau 2008 ten opzichte van Interpretatie scores 2008 versus 2009 nastaar binnen 365 dagen na interventie cataract De nastaarscore wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling en de samenstelling van de populatie (leeftijd, SES). Indien de ziekenhuizen in 2009 allen dezelfde scores zouden hebben als in 2008 zou een lijn zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 24 (referentielijn). Uit Figuur 24 is af te lezen dat: De scores van 2008 en 2009 vertonen de verwachte samenhang. 45

46 De trendlijn snijdt de referentielijn niet en heeft een hogere hellingshoek. Dit wijst op een stijging van variatie en totaal landelijk een hogere score: lager scorende instellingen in 2008 scoren in 2009 iets hoger, hoger scorende instelling in 2008 scoren in 2009 veel hoger. Des te verder de instellingen van de referentielijn afliggen, des te groter is de verandering in de nastaarscore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score in 2010 dan in 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun nastaarscore. Er is een zeer opvallende instelling, dit is instelling 116, waarvan de nastaarscore in 2009 extreem hoog ligt vergeleken met 2008 en met de overige instellingen Nastaar binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens cataract op instellingsniveau In onderstaande grafiek wordt duidelijk gemaakt welk percentage van de nastaaringrepen in een andere instelling plaatsvonden dan de instelling waar de oorspronkelijke cataractingreep plaatsvond. Voor de meeste instellingen gaat het om zeer kleine percentages nastaar, die elders worden geopereerd. Figuur 25. Percentage nastaar binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens cataract uitgesplitst naar interventie in eigen instelling en elders. 46

47 Figuur 26. Percentage nastaar binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens cataract uitgesplitst naar type instelling Percentage verwezen patiënten voor operatieve interventies wegens cataract behorend bij de indicator nastaar binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens cataract Aanvullend op de indicatorwaarde wordt per instelling het percentage patiënten gepresenteerd dat ieder instelling krijgt doorverwezen. De conservatieve verwijs DBC is dan gescoord in een andere instelling dan de instelling waar de ingreep heeft plaatsgevonden. Deze tabellen zijn ook in het kader van de indicator nastaar berekend. Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen 1 0,3% 28 0,2% 56 1,4% 83 0,0% 2 1,3% 29 0,3% 57 4,6% 84 4,9% 3 0,6% 30 0,1% 58 0,1% 85 0,4% 4 0,0% 31 0,0% 59 0,6% 86 3,5% 5 0,1% 32 0,4% 60 0,4% 87 6,6% 6 0,3% 33 0,2% 61 0,5% 88 2,4% 7 0,9% 34 1,5% 62 0,0% 89 1,2% 8 0,9% 35 0,5% 63 0,5% 91 3,5% 9 0,6% 36 0,4% 64 1,4% 93 4,2% 10 0,9% 37 0,5% 65 1,8% 100 4,0% 11 0,0% 38 1,0% 66 0,2% 102 4,2% 12 0,6% 39 2,0% 67 0,2% 105 0,0% 13 0,4% 40 0,5% 68 0,2% 111 2,3% 14 0,6% 42 2,0% 69 20,3% 116 4,8% 15 0,0% 43 0,4% 70 0,3% 117 1,5% 16 0,7% 44 0,1% 71 0,2% 121 2,8% 17 0,4% 45 0,5% 72 0,4% 124 1,4% 47

48 Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen 18 0,6% 46 1,4% 73 1,2% 131 4,3% 19 0,3% 47 3,5% 74 0,1% 132 2,4% 20 0,4% 48 0,2% 75 0,3% 134 3,0% 21 0,4% 49 0,0% 76 3,3% 140 4,3% 22 0,2% 50 0,4% 77 0,0% 158 8,2% 23 0,0% 51 0,3% 78 1,6% 168 0,9% 24 0,4% 52 1,5% 79 0,5% 174 0,3% 25 0,9% 53 0,2% 80 2,5% 26 0,5% 54 0,8% 81 0,8% 27 1,5% 55 1,4% 82 5,6% Tabel 12. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan operatieve interventie wegens cataract Interpretatie indicator nastaar Over de resultaten van de indicator nastaar kunnen de volgende uitspraken worden gedaan: Er is sprake van relatief kleine betrouwbaarheidsintervallen en de verschillen tussen ziekenhuizen zijn groot (er is sprake van een factor 15 verschil). Het gevolg is dat 72 ziekenhuizen kunnen worden geïdentificeerd met scores significant onder en boven de mediaan. Er zijn nog vier ziekenhuizen die minder dan 20 ingrepen uitvoerden in

49 6. Resultaten chronische belemmering van de bloedstroom naar de benen (PAOD) Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de analyses van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling voor de operatieve interventie wegens chronische belemmering van de bloedstroom naar de benen (PAOD 14 ) Praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD in 2010 De operatieve interventies wegens PAOD werden in het verslagjaar 2010 in 88 instellingen uitgevoerd. 15 In 4 van deze instellingen werden in 2010 minder dan 20 operatieve interventies op jaarbasis uitgevoerd. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 24 tot en met 560. In totaal zijn 84 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 2,53 (gebaseerd op 5 e en 95 ste percentiel). Voor praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD is middels een regressieanalyse bepaald of leeftijd, geslacht, SES en de FKG groepen diabetes, cholesterol, hartaandoeningen en hypertensie een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Alle patiëntkenmerken op de SES na bleken significant en zijn meegenomen in het correctiemodel. De indicator indicatiestelling bij operatieve interventie wegens PAOD is dan ook gecorrigeerd voor zorgzwaarte voor de volgende patiëntkenmerken: - Leeftijd - Geslacht - FKG diabetes (I, IIa of IIb) - FKG hoog cholesterol - FKG hartaandoeningen - FKG hypertensie Instelling Aantal operatief behandelde patiënten Tabel 13. Instellingen die geëxcludeerd zijn voor de praktijkvariatie Duiding praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD 2010 Op de volgende pagina s worden de resultaten van de indicator praktijkvariatie beschreven. Bij de duiding van de praktijkvariatiescore op instellingsniveau moet rekening worden gehouden met verschillende factoren. Normaliter is het meest belangrijke signaal of het gebied waarin 14 Een veel gebruikte afkorting voor chronische belemmering van de bloedstroom naar de benen is PAOD, wat een afkorting is van de Engelse omschrijving van de aandoening is (peripheral artery occlusive disease). 15 Eén instelling is in geen van de berekeningen voor indicatoren meegenomen omdat de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn. 49

50 de instelling zich bevindt zelf wordt gekenmerkt door hoge of lage praktijkvariatie (Figuur 27). In twee gevallen dient bij deze interpretatie voorzichtigheid te worden betracht. Daar waar de volumes (Figuur 32) laag zijn, is de relevantie en de betrouwbaarheid van de praktijkvariatiescore beperkt. Ook is essentieel of de instelling bovenregionaal werkzaam is en/of anderszins gekenmerkt wordt door een populatie patiënten die geen afspiegeling is van de regio waarin de instelling zich bevindt. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (Tabel 15), bijvoorbeeld, kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. Ook bij topreferente centra en/of bij sommige ZBCs met een sterk boven-regionaal adherentiegebied kan dit het geval zijn. Het aantal instellingen met hogere verwijspercentages is overigens bij PAOD zeer beperkt. Hieronder worden eerst de resultaten gepresenteerd. In paragraaf wordt de interpretatie van de praktijkvariatie toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallende praktijkvariatiescore (geen volledige lijst) Praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD op gemeenteniveau 2010 In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens PAOD op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) weergegeven. Het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Voor het grijs gekleurde gebied is geen praktijkvariatie berekend, omdat voor de instelling met dit verzorgingsgebied de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn P0-P P20-P P40-P P60-P P80-P100 Figuur 27. Praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in

51 Score praktijkvariatie/ verzekerden (op gemeenteniveau) Gemiddelde Min 0 0 P25 (1 e kwartiel) P50 (mediaan) P75 (3 e kwartiel) Max Tabel 14. Score praktijkvariatie op gemeenteniveau Uit de tabel hierboven blijkt dat de gemiddelde praktijkvariatiescore in 2010 hoger is dan in De spreiding in praktijkvariatie op gemeenteniveau is in 2010 kleiner dan in Praktijkvariatiescore in 2009 en 2010 Hieronder staan drie figuren weergegeven. De bovenste figuur betreft de praktijkvariatiescore in De tweede figuur bevat het verschil tussen de 2010 score en de 2009 score. De derde figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2009 (hierin worden alleen die instellingen getoond die in 2010 ook een score hebben). Bij de interpretatie van de Figuur 28 A-C moet er rekening mee worden gehouden dat de assen niet gelijk zijn. De absolute toe- en/of afname lijkt daardoor groter dan deze in werkelijkheid is. 51

52 A. Praktijkvariatiescore 2010 B. Absoluut verschil praktijkvariatiescore C. Praktijkvariatiescore 2009 Figuur 28 A t/m C. Praktijkvariatie PAOD op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden). A. Praktijkvariatiescore 2010; B. Absoluut verschil in praktijkvariatiescore tussen 2010 en 2009; C. Praktijkvariatiescore

53 Praktijkvariatiescore PAOD 2009 (instellingsniveau) In onderstaande figuur staat de praktijkvariatiescore van 2009 tegen 2010 uitgezet. De figuur bevat de scores op instellingsniveau Praktijkvariatiescore PAOD 2009 (instellingsniveau) Figuur 29. Praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) 2009 ten opzichte van 2010 Interpretatie scores 2009 versus 2010 operatieve interventie wegens PAOD De praktijkvariatiescore wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling, de samenstelling van de populatie (leeftijd, geslacht, SES) maar ook door veranderingen in mate van interventie door de omliggende instellingen. Het gaat hierbij dus om relatieve scores. Figuur 29 dient daarom alleen als hulpmiddel om de trends per instelling te bezien. Indien de instellingen in 2010 allen dezelfde scores zouden hebben als in 2009 zou een lijn zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 29 (referentielijn). Uit Figuur 29 is af te lezen dat: De scores van 2009 en 2010 inderdaad redelijk vergelijkbare scores hebben tussen 2009 en De trendlijn snijdt de referentielijn en heeft een kleinere hellingshoek. Afvlakking van de lijn wijst op vermindering van de variatie: lager scorende instellingen scoren hoger en vice versa. Des te verder de instellingen van de referentielijn afliggen, des te groter is de verandering in de praktijkvariatiescore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score in 2010 dan in 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun praktijkvariatiescore. De instellingen die rechtsboven in de grafiek liggen zijn de instellingen die meerdere jaren achter elkaar een hoge praktijkvariatiescore hebben. 53

54 Praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD op instellingsniveau 2010 Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingsscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen, conform Figuur 27. Met een zwart ruitje is aangeven als een instelling een opvallende score heeft maar een laag volume, waardoor de score een beperkte relevantie heeft. Figuur 30. Praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in Praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD op instellingsniveau 2010 naar soort instelling Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) weergegeven. Met kleur is het soort instelling waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden aangegeven. 54

55 Figuur 31. Praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in Interpretatie praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD 2010 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.2. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 3. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 4. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale hoge praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 43, 53, 49 16, 6 16 Instellingen met een: 3. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 4. Lage regionale praktijkvariatiescore (licht) Duiding: Deze instellingen opereren relatief meer dan andere instellingen in de regio. Deze instellingen trekken het regionaal gemiddelde omhoog. Voorbeelden instellingen: er zijn voor deze aandoening geen instellingen geïdentificeerd die in deze categorie vallen. Instellingen met een: 3. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 4. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Instellingen met een lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 3. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 4. Lage regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale lage praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 10, 19 Instellingen met een: 3. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 4. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen opereren relatief minder dan andere instellingen in de regio en hebben waarschijnlijk een verlagend effect op de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: er zijn voor deze aandoening geen instellingen geïdentificeerd die in deze categorie vallen. Instellingen met een: 3. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 4. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten 16 Instellingen 6 en 49 laten een forse stijging in praktijkvariatiescore zien t.o.v

56 Aantal patiënten met operatieve interventie PAOD in 2010 per instelling Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau Duiding: Deze instellingen lijken een (enigszins) bovenregionaal adherentiegebied te hebben. Voorbeelden instellingen: 57, 87, 88 Instellingen met een: 3. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 4. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkt; geen significant aandeel in de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: er zijn voor deze aandoening geen instellingen geïdentificeerd die in deze categorie vallen. Instellingen met een lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal adherentiegebied te hebben, maar lijken een meer conservatief beleid te voeren. Voorbeelden instellingen: 61 Instellingen met een: 3. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 4. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkter dan andere laag scorende instellingen, omdat hier sprake is van lagere patiëntaantallen. Voorbeelden instellingen: 59, Volume operatieve interventie wegens PAOD De operatieve interventies wegens PAOD werden in het verslagjaar 2010 in 88 instellingen uitgevoerd. 17 In 4 van deze instellingen werden in 2010 minder dan 20 operatieve interventies op jaarbasis uitgevoerd. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 24 tot en met 560. In deze figuur is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de praktijkvariatie 2010 weergegeven Instellingen Figuur 32. Volume patiënten met operatieve interventie wegens PAOD in 2010 op instellingsniveau. Volgorde conform praktijkvariatie Eén instelling is in geen van de berekeningen voor indicatoren meegenomen omdat de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn. 56

57 Percentage verwezen 18 patiënten voor operatieve interventies wegens PAOD 2010 Indien een patiënt wordt doorverwezen en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 1. De instelling waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit is een terechte doorverwijzing. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar academische centra (UMC s). 2. Er is geen sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 3. De behandelend arts verwijst van een algemeen ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing.. Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is van verwijzing. In de tabel hieronder toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen 1 0,6% 24 4,3% 47 0,0% 69 1,9% 2 0,0% 25 1,4% 48 1,2% 70 4,8% 3 0,0% 26 1,5% 49 0,0% 71 0,5% 4 0,0% 27 2,2% 50 0,4% 72 0,0% 6 0,9% 28 0,5% 51 2,2% 73 0,0% 7 0,0% 29 1,8% 52 0,0% 74 1,1% 8 0,8% 30 5,0% 53 0,6% 75 0,0% 9 0,0% 32 3,8% 54 0,7% 76 6,1% 10 0,0% 33 0,0% 55 0,0% 77 0,0% 11 0,5% 34 2,0% 56 8,3% 78 1,2% 12 0,9% 35 0,0% 57 6,8% 79 0,0% 13 0,0% 36 0,4% 58 0,0% 80 13,2% 14 4,1% 37 2,5% 59 7,7% 81 0,0% 15 0,0% 38 0,0% 60 2,4% 82 8,6% 16 0,0% 39 1,5% 61 0,7% 83 1,5% 17 1,2% 40 2,8% 62 0,7% 84 2,3% 18 1,4% 42 0,4% 63 0,8% 85 0,0% 19 4,1% 43 2,4% 65 0,0% 86 4,0% 20 1,4% 44 0,6% 66 1,0% 87 2,9% 21 1,4% 45 0,0% 67 0,0% 88 2,4% 23 0,0% 46 0,0% 68 1,2% 89 2,5% Tabel 15. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan operatieve interventie wegens PAOD in De verwijsinformatie is hierbij afgeleid uit de DBC-declaratiegegevens. Het is daarbij niet met zekerheid te zeggen dat het ook een daadwerkelijke doorverwijzing van de ene specialist naar een andere specialist betreft. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een "zelfverwijzer", een patiënt die zelf naar een tweede instelling is gestapt. 57

58 Praktijkvariatiescore PAOD (aantal interventies per inwoners) in Relatie tussen het volume voor operatieve ingrepen en de praktijkvariatiescore voor operatieve interventies wegens PAOD per instelling 2010 In 2010 werden de operatieve interventies wegens PAOD in 84 instellingen uitgevoerd. In de onderstaande grafiek is het aantal operatieve interventies wegens PAOD per instelling ten opzichte van de score van de praktijkvariatie voor PAOD weergegeven. In de onderstaande figuur lijkt sprake van een verband tussen het volume per instelling en de praktijkvariatiescore op instellingsniveau. Dit betekent dat instellingen waar veel operatieve interventies per jaar worden uitgevoerd ook per verzekerden relatief vaker interveniëren. (Dit kan twee dingen betekenen: bij hogere volumes neigt men eerder tot interveniëren, of instellingen die neigen tot meer interveniëren realiseren mede daardoor hogere volumes. De causale relatie is hier (nog) niet te bepalen) Aantal patiënten met operatieve interventie voor PAOD in 2010 (instellingsniveau) Figuur 33. Aantal operatieve interventies wegens PAOD ten opzichte van praktijkvariatie PAOD (aantal geopereerde personen per verzekerden) op instellingsniveau in

59 7. Resultaten galstenen of galblaasontsteking Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de analyses voor de aandoening galstenen of galblaasontsteking. Paragraaf 7.1 beschrijft de resultaten van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking Praktijkvariatie galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking in 2010 Galblaasverwijderingen wegens galstenen of galblaasontsteking werden in het verslagjaar 2010 in 90 instellingen uitgevoerd. 19 In geen van deze instellingen werden in 2010 minder dan 20 galblaasverwijderingen op jaarbasis uitgevoerd. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 45 tot en met 596. In totaal zijn 90 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 1,76 (gebaseerd op 5 e en 95 ste percentiel). Voor galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking is middels een regressieanalyse bepaald of patiëntkenmerken leeftijd, geslacht, sociaal economische status en diabetes een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Alleen leeftijd, geslacht en diabetes bleken significant en zijn meegenomen in het correctiemodel. De indicator indicatiestelling bij galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking is dan ook gecorrigeerd voor zorgzwaarte voor patiëntkenmerken leeftijd, geslacht en diabetes Duiding praktijkvariatie galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking 2010 Op de volgende pagina s worden de resultaten van de indicator praktijkvariatie beschreven. Bij de duiding van de praktijkvariatiescore op instellingsniveau moet rekening worden gehouden met verschillende factoren. Normaliter is het meest belangrijke signaal of het gebied waarin de instelling zich bevindt zelf wordt gekenmerkt door hoge of lage praktijkvariatie. In twee gevallen dient bij deze interpretatie voorzichtigheid te worden betracht. Daar waar de volumes (Figuur 39) laag zijn, is de relevantie en de betrouwbaarheid van de praktijkvariatiescore beperkt. Ook is essentieel of de instelling bovenregionaal werkzaam is en/of anderszins gekenmerkt wordt door een populatie patiënten die geen afspiegeling is van de regio waarin de instelling zich bevindt. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (Tabel 17), bijvoorbeeld, kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. Ook bij topreferente centra en/of bij sommige ZBC s met een sterk bovenregionaal adherentiegebied kan dit het geval zijn. Het aantal instellingen met hogere verwijspercentages is overigens bij galblaasverwijderingen zeer beperkt. Hieronder worden eerst de resultaten gepresenteerd. In paragraaf wordt de interpretatie van de praktijkvariatie toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallende praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). 19 Eén instelling is in geen van de berekeningen voor indicatoren meegenomen omdat de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn. 59

60 Praktijkvariatie galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking op gemeenteniveau 2010 In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) weergegeven. Het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Voor het grijs gekleurde gebied is geen praktijkvariatie berekend, omdat voor de instelling met dit verzorgingsgebied de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn P0-P P20-P P40-P P60-P P80-P100 Figuur 34. Praktijkvariatie galblaasverwijdering op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in 2010 Score praktijkvariatie/ verzekerden (op gemeenteniveau) Gemiddelde Min P25 (1 e kwartiel) P50 (mediaan) P75 (3 e kwartiel) Max Tabel 16. Score praktijkvariatie op gemeenteniveau Uit de tabel hierboven blijkt dat de gemiddelde praktijkvariatiescore in 2010 vrijwel hetzelfde is als in

61 Praktijkvariatiescore in 2009 en 2010 Op de volgende pagina staan drie figuren weergegeven. De bovenste figuur betreft de praktijkvariatiescore in De tweede figuur bevat het verschil tussen de 2010 score en de 2009 score. De derde figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2009 (hierin worden alleen die instellingen getoond die in 2010 ook een score hebben). Bij de interpretatie van Figuur 35 A-C moet er rekening mee worden gehouden dat de assen niet gelijk zijn. De absolute toe- en/of afname lijkt daardoor groter dan die in werkelijkheid is. 61

62 B. Praktijkvariatiescore 2010 C. Absoluut verschil praktijkvariatiescore D. Praktijkvariatiescore 2009 Figuur 35 A t/m C. Praktijkvariatie galblaasverwijdering op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden). A. Praktijkvariatiescore 2010; B. Absoluut verschil in praktijkvariatiescore tussen 2010 en 2009; C. Praktijkvariatiescore

63 Praktijkvariatiescore galstenen of galblaasontsteking 2010 (instellingsniveau) In onderstaande figuur staat de praktijkvariatiescore van 2009 tegen 2010 uitgezet. De figuur bevat de scores op instellingsniveau Praktijkvariatiescore galstenen of galblaasontsteking 2009 (instellingsniveau) Figuur 36. Praktijkvariatie galblaasverwijdering op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) 2009 ten opzichte van Interpretatie scores 2009 versus 2010 galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking De praktijkvariatiescore wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling, de samenstelling van de populatie (leeftijd, geslacht, SES en FKG diabetes) maar ook door veranderingen in mate van interventie door de omliggende ziekenhuizen. Het gaat hierbij dus om relatieve scores. Figuur 36 dient daarom alleen als hulpmiddel om de trends per instelling te bezien. Indien de ziekenhuizen in 2010 allen dezelfde scores zouden hebben als in 2009 zou een lijn zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 36 (referentielijn). Uit Figuur 36 is af te lezen dat: De scores van 2009 en 2010 vertonen de verwachte samenhang. De trendlijn snijdt de referentielijn en heeft een kleinere hellingshoek. Afvlakking van de lijn wijst op vermindering van de variatie: lager scorende ziekenhuizen scoren hoger en vice versa. Des te verder de instellingen van de referentielijn afliggen, des te groter is de verandering in de praktijkvariatiescore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score in 2010 dan in 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun praktijkvariatiescore. De instellingen die rechtsboven in de grafiek liggen, zijn de instellingen die twee jaren achter elkaar een hoge praktijkvariatiescore hebben. 63

64 Praktijkvariatie galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking op instellingsniveau 2010 Hieronder is de praktijkvariatie galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingscores aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen, conform Figuur 37. Met een zwart ruitje is aangeven als een instelling een score boven de p75 of onder de p25 heeft maar een laag volume, waardoor de score beperkt betrouwbaar is. Figuur 37. Praktijkvariatie galblaasverwijdering op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in Praktijkvariatie galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking op instellingsniveau 2010 naar soort instelling Hieronder is de praktijkvariatie galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) weergegeven. Met kleur is het type instelling aangegeven. 64

65 Figuur 38. Praktijkvariatie galblaasverwijdering op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in 2010 per type instelling Interpretatie praktijkvariatie galblaasverwijdering 2010 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.2. De operatieve ingreep galblaasverwijdering wordt gekenmerkt door lage verwijspercentages 20. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 5. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 6. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale hoge praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen 21 : 37, 4, 64 Instellingen met een: 5. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 6. Lage regionale praktijkvariatiescore (licht) Duiding: Deze instellingen opereren relatief meer dan andere instellingen in de regio. Deze instellingen trekken het regionaal gemiddelde omhoog. Voorbeelden instellingen: er zijn voor deze aandoening geen instellingen geïdentificeerd die in deze categorie Instellingen met een lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 5. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 6. Lage regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale lage praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 84, 89, 69 Instellingen met een: 5. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 6. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen opereren relatief minder dan andere instellingen in de regio en hebben waarschijnlijk een verlagend effect op de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: er zijn voor deze aandoening 20 Instelling 97 heeft een laag operatief volume, maar een zeer hoog verwijspercentage (40,9%). Mogelijk gaat het hier om een centrum wat gespecialiseerd is in galblaasverwijderingen. 21 Instellingen 37, 4 en 64 hebben allen een hoge praktijkvariatiescore en een hoge regionale score en laten een stijging van de praktijkvariatiescore t.o.v zien. 65

66 Aantal patiënten met operatieve interventie galstenen of galblaasontsteking in 2010 per instelling vallen. Instellingen met een: 5. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 6. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een (enigszins) bovenregionaal adherentiegebied te hebben. Voorbeelden instellingen: 14 Instellingen met een: 5. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 6. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkt; geen significant aandeel in de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 97 2 geen instellingen geïdentificeerd die in deze categorie vallen. Instellingen met een: 5. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 6. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal adherentiegebied te hebben, maar lijken een meer conservatief beleid te voeren. Voorbeelden instellingen: 8, 18 Instellingen met een: 5. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 6. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkter dan andere laag scorende instellingen, omdat hier sprake is van lagere patiëntaantallen. Voorbeelden instellingen: Volume galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking In geen van de 90 instellingen werden in 2010 minder dan 20 galblaasverwijderingen wegens galstenen of galblaasontsteking uitgevoerd. Het absolute aantal operatieve interventies van de instellingen gepresenteerd in de indicator varieerde van 45 tot en met 596. Figuur 39 geeft het volume galblaasverwijderingen in 2010 per instelling aan. In deze figuur is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de praktijkvariatie 2010 weergegeven. Figuur 40 geeft daarnaast het volume galblaasverwijderingen aan opgesplitst naar setting, het aantal galblaasverwijderingen dat klinisch en in dagbehandeling heeft plaatsgevonden Instellingen Figuur 39. Volume patiënten met galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking in 2010 op instellingsniveau. Volgorde conform praktijkvariatie

67 Figuur 40. Volume DBC s met galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking in 2010 op instellingsniveau opgesplitst naar setting Percentage verwezen 22 patiënten voor galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking 2010 Indien een patiënt wordt doorverwezen en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 4. Het ziekenhuis waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit is een terechte doorverwijzing. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar academische centra (UMC s). 5. Er is geen sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 6. De behandelend arts verwijst van een algemeen ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteert in twee DBC s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is van verwijzing. Tabel 15 hieronder toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een ander ziekenhuis is doorverwezen. Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen 1 0,8% 24 0,9% 48 0,4% 71 0,5% 2 0,0% 25 1,2% 49 2,1% 72 1,2% 3 11,9% 26 1,1% 50 0,3% 73 0,0% 22 De verwijsinformatie is hierbij afgeleid uit de DBC-declaratiegegevens. Het is daarbij niet met zekerheid te zeggen dat het ook een daadwerkelijke doorverwijzing van de ene specialist naar een andere specialist betreft. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een "zelfverwijzer", een patiënt die zelf naar een tweede ziekenhuis is gestapt. 67

68 Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen 4 0,3% 27 4,9% 51 0,7% 74 0,0% 5 0,7% 28 0,7% 52 2,3% 75 0,2% 6 1,0% 29 0,3% 53 0,4% 76 3,9% 7 0,5% 30 2,1% 54 2,7% 77 0,0% 8 1,0% 31 0,0% 55 0,9% 78 1,4% 9 1,2% 32 2,5% 56 0,2% 79 0,9% 10 0,0% 33 1,8% 57 2,9% 80 6,7% 11 0,4% 34 1,4% 58 0,6% 81 3,7% 12 2,2% 35 3,0% 59 0,6% 82 4,7% 13 0,5% 36 1,5% 60 0,0% 83 5,2% 14 1,0% 37 0,9% 61 2,1% 84 3,1% 15 2,8% 38 1,1% 62 0,0% 85 0,7% 16 0,0% 39 1,1% 63 0,4% 86 3,9% 17 0,9% 40 0,4% 64 0,9% 87 2,0% 18 0,5% 42 0,2% 65 0,7% 88 2,6% 19 1,4% 43 2,2% 66 2,6% 89 1,2% 20 0,7% 44 0,8% 67 7,0% 90 9,5% 21 2,5% 45 0,2% 68 0,0% 97 40,9% 22 0,0% 46 1,3% 69 1,4% 23 0,0% 47 1,3% 70 9,2% Tabel 17. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking in Relatie tussen het volume galblaasverwijderingen en de praktijkvariatiescore voor galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking per instelling 2010 In 2010 werden galblaasverwijderingen wegens galstenen of galblaasontsteking in 90 instellingen uitgevoerd. In Figuur 41 is het aantal galblaasverwijderingen wegens galstenen of galblaasontsteking per instelling ten opzichte van de praktijkvariatiescore voor galblaasverwijdering weergegeven. In de onderstaande figuur lijkt sprake van een licht verband tussen het volume per instelling en de praktijkvariatiescore op instellingsniveau. Dit betekent dat instellingen waar veel galblaasverwijderingen per jaar worden uitgevoerd ook per verzekerden relatief(zeer) beperkt vaker interveniëren. (Dit kan twee dingen betekenen: bij hogere volumes neigt men eerder tot interveniëren, of instellingen die neigen tot meer interveniëren realiseren mede daardoor hogere volumes. De causale relatie is hier (nog) niet te bepalen). 68

69 Praktijkvariatiescore galstenen en galblaasontsteking (aantal interventies per inwoners) in Aantal patiënten met operatieve interventie voor galstenen en galblaasontsteking in 2010 (instellingsniveau) Figuur 41. Aantal galblaasverwijderingen wegens galstenen of galblaasontsteking ten opzichte van praktijkvariatie galblaasverwijdering (aantal geopereerde personen per verzekerden) op instellingsniveau in

70 8. Resultaten carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de analyses voor de aandoening halsslagadervernauwing. Paragraaf 8.1 beschrijft de resultaten van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing. In paragraaf 8.2 staan de resultaten van de indicator doorlooptijd en in paragraaf 8.3 die van electieve carotischirurgie. Voor carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing zijn de aantallen per instelling soms klein. Om betrouwbare cijfers te kunnen presenteren zijn de verslagjaren 2009 en 2010 samengenomen voor de indicator doorlooptijd en electieve carotischirurgie. Ook over 2 jaar zijn de betrouwbaarheidsintervallen soms groot en moet interpretatie voorzichtig plaatsvinden Praktijkvariatie carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing in 2009 en 2010 Carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing werd in het verslagjaar 2010 in 61 instellingen uitgevoerd. 23 In 5 van deze instellingen werden in 2010 minder dan 10 operatieve interventies op jaarbasis uitgevoerd. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 10 tot en met 112. In totaal zijn 61 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling voor het jaar De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 2,59 (gebaseerd op 5 e en 95 ste percentiel). Voor halsslagadervernauwing is middels een regressieanalyse bepaald of leeftijd, geslacht, SES en de FKG groepen diabetes, cholesterol, hartaandoeningen en hypertensie een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Alle patiëntkenmerken behalve de SES bleken significant en zijn meegenomen in het correctiemodel. De indicator indicatiestelling bij halsslagadervernauwing is dan ook gecorrigeerd voor zorgzwaarte voor de volgende patiëntkenmerken: - Leeftijd - Geslacht - FKG diabetes (I, IIa of IIb) - FKG hoog cholesterol - FKG hartaandoeningen - FKG hypertensie Instelling Aantal operatief behandelde patiënten Tabel 18. Instellingen die geëxcludeerd zijn voor de praktijkvariatie 2009 en Eén instelling is in geen van de berekeningen voor indicatoren meegenomen omdat de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn. 70

71 Duiding praktijkvariatie carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing 2010 Op de volgende pagina s worden de resultaten van de indicator praktijkvariatie beschreven. Bij de duiding van de praktijkvariatiescore op instellingsniveau moet rekening worden gehouden met verschillende factoren. Normaliter is het meest belangrijke signaal of het gebied waarin de instelling zich bevindt zelf wordt gekenmerkt door hoge of lage praktijkvariatie (Figuur 42). In twee gevallen dient bij deze interpretatie voorzichtigheid te worden betracht. Daar waar de volumes (Figuur 47) laag zijn, is de relevantie en de betrouwbaarheid van de praktijkvariatiescore beperkt. Ook is essentieel of de instelling bovenregionaal werkzaam is en/of anderszins gekenmerkt wordt door een populatie patiënten die geen afspiegeling is van de regio waarin de instelling zich bevindt. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (Tabel 21), bijvoorbeeld, kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. Ook bij topreferente centra en/of bij sommige ZBCs met een sterk boven-regionaal adherentiegebied kan dit het geval zijn. Het aantal instellingen met hogere verwijspercentages is overigens bij halsslagadervernauwing zeer beperkt. Hieronder worden eerst de resultaten gepresenteerd. In paragraaf wordt de interpretatie van de praktijkvariatie toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallende praktijkvariatiescore (geen volledige lijst) Praktijkvariatie carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing op gemeenteniveau 2010 In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens halsslagadervernauwing op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in 2010 weergegeven. Het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Voor het grijs gekleurde gebied is geen praktijkvariatie berekend, omdat voor de instelling met dit verzorgingsgebied de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn. 71

72 0-10 P0-P P20-P P40-P P60-P P80-P100 Figuur 42. Praktijkvariatie carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in 2010 Score praktijkvariatie/ verzekerden (op gemeenteniveau) Gemiddelde Min 0 0 P25 (1 e kwartiel) 9 10 P50 (mediaan) P75 (3 e kwartiel) Max Tabel 19. Score praktijkvariatie op gemeenteniveau Uit de tabel hierboven blijkt dat de gemiddelde praktijkvariatiescore voor 2009 en 2010 iets gestegen is ten opzichte van Praktijkvariatiescore in 2009 en 2010 Hieronder staan drie figuren weergegeven. De bovenste figuur betreft de praktijkvariatiescore in De tweede figuur bevat het verschil tussen de 2010 en de 2009 score. De derde figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2009 (hierin worden alleen die instellingen getoond die in 2010 ook een score hebben). Bij de interpretatie van Figuur 43 A-C moet er rekening mee worden gehouden dat de assen niet gelijk zijn. De absolute toe- en/of afname lijkt daardoor groter dan die in werkelijkheid is. 72

73 A. Praktijkvariatiescore 2010 B. Absoluut verschil praktijkvariatiescore C. Praktijkvariatiescore 2009 Figuur 43 A t/m C. Praktijkvariatie halsslagadervernauwing op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden). A. Praktijkvariatiescore 2010; B. Absoluut verschil in praktijkvariatiescore tussen 2010 en 2009; C. Praktijkvariatiescore

74 Praktijkvariatiescore carotischirurgie 2010 (instellingsniveau) In onderstaande figuur staat de praktijkvariatiescore van 2009 tegen 2010 uitgezet. De figuur bevat de scores op instellingniveau Praktijkvariatiescore carotischirurgie 2009 (instellingsniveau) Figuur 44. Praktijkvariatie halsslagadervernauwing op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) 2009 ten opzichte van 2009 en 2010 Interpretatie scores 2009 versus 2010 halsslagadervernauwing De praktijkvariatiescore wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling, de samenstelling van de populatie (leeftijd, geslacht, SES) maar ook door veranderingen in mate van interventie door de omliggende instellingen. Het gaat hierbij dus om relatieve scores. Figuur 44 dient daarom alleen als hulpmiddel om de trends per instelling te bezien. Indien de instellingen over 2010 allen dezelfde scores zouden hebben als over 2009 zou een lijn zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 44 (referentielijn). Uit Figuur 44 is af te lezen dat: Er sprake is van duidelijke samenhang tussen de scores 2009 en Tegelijkertijd is deze samenhang kleiner dan bij veel andere aandoeningen het geval is. Dit is waarschijnlijk mede debet aan de lage aantallen. Des te verder de instellingen van de trendlijn afliggen, des te groter is de verandering in de praktijkvariatiescore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score over 2010 dan over 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun praktijkvariatiescore. De instellingen die rechtsboven in de grafiek liggen zijn de instellingen die meerdere jaren achter elkaar een hoge praktijkvariatiescore hebben Praktijkvariatie carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing op instellingsniveau Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens halsslagadervernauwing op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingsscore aan en zijn 74

75 gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen, conform Figuur 45. Met een zwart ruitje is aangeven als een instelling een laag volume heeft (<20 interventies), waardoor de score een beperkte relevantie heeft. Figuur 45. Praktijkvariatie halsslagadervernauwing op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in Praktijkvariatie carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing op instellingsniveau 2010 naar soort instelling Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens halsslagadervernauwing op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) weergegeven. Met kleur is het soort instelling waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden aangegeven. Figuur 46. Praktijkvariatie carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in

76 Interpretatie praktijkvariatie carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing 2010 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.2. Carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing wordt gekenmerkt door lage verwijspercentages. Belangrijk bij deze interventie is dat er in (semi) acute situaties (bijv. na TIA) nog sprake van onderbehandeling kan zijn in Nederland. Met name in meer electieve situaties kan er anderzijds ook weer sprake zijn van overbehandeling. Deze indicator moet dus ook in samenhang met de andere indicatoren uit dit document worden bezien. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 7. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 8. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale hoge praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 43 24, 71, 27, 21 2 Instellingen met een: 7. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 8. Lage regionale praktijkvariatiescore (licht) Duiding: Deze instellingen opereren relatief meer dan andere instellingen in de regio. Deze instellingen trekken het regionaal gemiddelde omhoog. Voorbeelden instellingen: 30 Instellingen met een: 7. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 8. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal adherentiegebied te hebben. Voorbeelden instellingen: Instellingen met een: 7. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 8. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkt; geen significant aandeel in de regionale praktijkvariatiescore. Instellingen met een lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 7. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 8. Lage regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale lage praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 76 Instellingen met een: 7. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 8. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen opereren relatief minder dan andere instellingen in de regio en hebben waarschijnlijk een verlagend effect op de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 53 Instellingen met een: 7. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 8. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal adherentiegebied te hebben, maar lijken een meer conservatief beleid te voeren. Voorbeelden instellingen: Instellingen met een: 7. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 8. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkter dan andere laag scorende instellingen, omdat sprake is van lagere patiëntaantallen. Voorbeelden instellingen: 33 Voorbeelden instellingen: 11 Tabel 20. Duiding praktijkvariatie halsslagadervernauwing De instellingen 43 en 21 laten ten opzichte van 2009 een forse stijging in de praktijkvariatiescore zien. 25 Instelling 14 en 57 zijn instellingen met, in vergelijk met alle andere instellingen die carotischirurgie uitvoeren, een zeer hoog volume en een bovenregionale adherentie. 76

77 Aantal patiënten met operatieve interventies carotischirurgie in 2010 per instelling Volume carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing Carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing werd in het verslagjaar 2010 in 66 instellingen uitgevoerd. 26 In 5 van deze instellingen werden in 2010 minder dan 10 operatieve interventies op jaarbasis uitgevoerd. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling van de instellingen gepresenteerd in de indicator varieerde van 10 tot en met Instellingen Figuur 47. Volume patiënten met carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing in 2010 op instellingsniveau. Volgorde conform praktijkvariatie Percentage verwezen 27 patiënten voor carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing 2010 Indien een patiënt wordt doorverwezen en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 7. De instelling waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit is een terechte doorverwijzing. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene instellingen naar academische centra (UMC s). 8. Er is geen sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het 26 Eén instelling is in geen van de berekeningen voor indicatoren meegenomen omdat de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn. 27 De verwijsinformatie is hierbij afgeleid uit de DBC-declaratiegegevens. Het is daarbij niet met zekerheid te zeggen dat het ook een daadwerkelijke doorverwijzing van de ene specialist naar een andere specialist betreft. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een "zelfverwijzer", een patiënt die zelf naar een tweede ziekenhuis is gestapt. 77

78 doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 9. De behandelend arts verwijst van een algemeen ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is van verwijzing. In de tabel hieronder toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen 1 0,0% 30 0,0% 53 0,0% 76 0,0% 4 0,0% 33 0,0% 54 0,0% 77 0,0% 11 0,0% 34 0,0% 55 0,0% 78 0,0% 12 0,0% 35 0,0% 56 1,7% 79 0,0% 14 9,7% 36 0,0% 57 0,9% 80 4,1% 15 0,0% 38 0,0% 58 0,0% 81 0,0% 17 3,0% 39 0,0% 61 0,0% 82 0,0% 18 0,0% 42 0,0% 63 0,0% 84 0,0% 19 0,0% 43 0,0% 65 1,4% 85 0,0% 21 0,0% 44 0,0% 66 0,0% 86 0,0% 24 0,0% 45 0,0% 67 5,3% 87 3,4% 25 0,0% 47 0,0% 68 0,0% 88 13,6% 26 0,0% 49 0,0% 69 0,0% 89 1,9% 27 1,3% 50 0,0% 71 0,0% 28 0,0% 51 3,8% 72 0,0% 29 0,0% 52 0,0% 75 0,0% Tabel 21. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan carotischirugie wegens halsslagadervernauwing in Relatie tussen het volume voor carotischirurgie en de praktijkvariatiescore voor halsslagadervernauwing per instelling 2010 In 2010 werd carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing in 61 instellingen uitgevoerd. In de onderstaande grafiek is het aantal operatieve interventies wegens halsslagadervernauwing per instelling ten opzichte van de score van de praktijkvariatie voor halsslagadervernauwing weergegeven. In de onderstaande figuur lijkt sprake van een verband tussen het volume per instelling en de praktijkvariatiescore op instellingsniveau. Dit betekent dat instellingen waar veel operatieve interventies wegens halsslagadervernauwing per jaar worden uitgevoerd ook per verzekerden relatief vaker interveniëren. (Dit kan twee dingen betekenen: bij hogere volumes neigt men eerder tot interveniëren, of instellingen die neigen tot meer interveniëren realiseren mede daardoor hogere volumes. De causale relatie is hier (nog) niet te bepalen). 78

79 Praktijkvariatiescore carotischirurgie (aantal interventies per inwoners) in Aantal patiënten met operatieve interventie voor carotischirurgie in 2010 (instellingsniveau) Figuur 48. Aantal operatieve interventies halsslagadervernauwing ten opzichte van praktijkvariatie halsslagadervernauwing (aantal geopereerde personen per verzekerden) op instellingsniveau in Doorlooptijd na TIA tot OK voor carotischirurgie wegens halsslagadervernauwingen Doorlooptijd na TIA tot OK (bij geïndiceerdecarotischirurgie na TIA) als maat voor kwaliteit van zorg Uit de ZiZo indicatorgids CVA: aangezien de kans op een recidief met name groot is in de eerste maanden [na TIA] dient deze ingreep [CEA of eventueel stent] bij voorkeur binnen twee weken plaats te vinden (Rothwell, 2004; 2007). De tijd die verstrijkt tussen de TIA en het afronden van de diagnostiek kan een procesindicator vormen die een maat is voor de tijdigheid van de zorg voor TIA-patiënten. De diagnostiek is bij voorkeur binnen vierentwintig uur afgerond. Het percentage patiënten bij wie de diagnostiek binnen tweeënzeventig uur is afgerond is bij voorkeur groter dan 75%. Ideaal gesproken is het startpunt het optreden van de TIA en niet de aanmelding bij de neuroloog, omdat dit voor de patiënt de meest relevante maat is. Omdat het hier een ziekenhuisindicator betreft wordt echter uitgegaan van het tijdstip waarop de patiënt wordt aangemeld in het ziekenhuis Resultaten indicator doorlooptijd na TIA tot OK Voor de twee indicatoren zijn geen patiëntkenmerken benoemd waarvoor zorgzwaartecorrectie moet worden uitgevoerd. Het gaat hier om maten die een uitkomst zijn van de organisatie van zorg en die niet afhankelijk zijn van de samenstelling van de patiëntenpopulatie. De interventies wegens halsslagadervernauwing werden in het verslagjaar in 66 instellingen uitgevoerd, maar in 89 instellingen is een TIA gescoord. Het absolute aantal interventies varieerde van 10 tot en met 59. In totaal zijn 66 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator doorlooptijd na TIA tot OK. In totaal hadden 23 instellingen 10 of minder interventies uitgevoerd. 79

80 Instelling Aantal interventies Instelling Aantal interventies 2 5,0 53 6,0 3 7,0 59 4,0 5 8,0 60 6,0 7 9,0 62 8,0 13 8,0 64 4,0 15 7,0 69 6,0 22 7,0 73 1,0 33 9,0 83 6,0 37 6,0 87 3,0 39 7,0 88 8,0 47 9,0 90 2,0 49 3,0 Tabel 22. Instellingen met minder dan 10 operatieve interventies in de verslagjaren 2009 en 2010 Figuur 49. Doorlooptijd in dagen tussen moment van TIA en openen carotischirurgie DBC (mediaan) over 2009 en 2010 In Figuur 50 staat de indicatorscore van 2009 tegen 2010 uitgezet. De figuur bevat de scores op instellingsniveau. 80

81 Doorlooptijd na TIA tot carotischirurgie 2010 (instellingsniveau) Doorlooptijd na TIA tot carotischirurgie 2009 (instellingsniveau) Figuur 50. Doorlooptijd na TIA tot carotischirurgie op instellingsniveau 2009 ten opzichte van 2009 en 2010 Interpretatie scores 2009 versus 2010 doorlooptijd na TIA tot carotischirurgie De indicatorscore wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling. Indien de instellingen over 2009 en 2010 allen dezelfde scores zouden hebben als over 2009 zou een lijn zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 50(referentielijn). Uit Figuur 50 is af te lezen dat: Er sprake is van duidelijke samenhang tussen de scores 2009 en Tegelijkertijd is deze samenhang kleiner dan bij veel andere indicatoren het geval is. Dit is waarschijnlijk mede debet aan de lage aantallen. De trendlijn snijdt de referentielijn helemaal linksonder in de figuur en heeft een kleinere hellingshoek. Afvlakking van de lijn wijst op vermindering van de variatie: lager scorende ziekenhuizen scoren hoger en vice versa. Aangezien de lijn vrijwel volledig onder de referentielijn ligt wijst dit op een afname in doorlooptijd, de landelijke doorlooptijd in 2010 is lager dan in Des te verder de instellingen van de referentielijn afliggen, des te groter is de verandering in de indicatorscore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score over 2010 dan over 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun indicatorscore. 81

82 Figuur 51. Doorlooptijd in dagen tussen moment van TIA en openen carotischirurgie DBC (mediaan) naar type instelling over 2009 en 2010 In Figuur 49 staat per instelling aangegeven wat de indicatorscore is. Daarbij valt het volgende op: de spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau een factor 8,0 is (gebaseerd op 5e en 95ste percentiel). Doorlooptijd TIA - carotischirurgie Gemiddelde 19,1 Min 3,0 P25 (1e kwartiel) 7,0 Mediaan 11,0 P75 (3e kwartiel) 16,5 Max 43,5 Tabel 23. Doorlooptijd in dagen tussen moment van TIA en openen carotischirurgie DBC 8.3. Electieve carotischirurgie Percentage electieve carotischirurgie als maat voor kwaliteit In de richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte staat opgenomen dat bij een asymptomatische carotisstenose in principe geen carotis endarteriectomie dient te worden gedaan 28. Reden hiervoor is dat de risico s die gepaard gaan met de operatie niet opwegen tegen de zeer kleine reductie van het risico van een toekomstig herseninfarct. Bij een asymptomatische stenose van meer dan 70% bij mannen jonger dan 75 jaar kan een carotis endarteriectomie worden overwogen indien het operatierisico op een invaliderende beroerte of overlijden aantoonbaar lager is dan 3%. 28 Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte, NVvN,

83 Percentage electieve carotischirurgie 2010 (instellingsniveau) Resultaten indicator electieve carotischirurgie Figuur 52. Percentage electieve carotischirurgie over 2009 en 2010 In onderstaande figuur staat de indicatorscore van 2009 tegen 2010 uitgezet. De figuur bevat de scores op instellingsniveau. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Percentage electieve carotischirurgie 2009 (instellingsniveau) Figuur 53. Percentage electieve carotischirurgie op instellingsniveau 2009 ten opzichte van 2009 en 2010 Interpretatie scores 2009 versus 2010 percentage electieve carotischirurgie De indicatorscore wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling. Indien de instellingen over 2009 en 2010 allen dezelfde scores zouden hebben als over 2009 zou een lijn 83

84 zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 53 (referentielijn). Uit Figuur 53 is af te lezen dat: Er sprake is van enige samenhang tussen de scores 2009 en Deze samenhang is kleiner dan bij veel andere indicatoren het geval is. Dit wordt waarschijnlijk mede veroorzaakt door de lage aantallen. De trendlijn snijdt de referentielijn en heeft een kleinere hellingshoek. Afvlakking van de lijn wijst op vermindering van de variatie: lager scorende ziekenhuizen scoren hoger en vice versa. Des te verder de instellingen van de referentielijn afliggen, des te groter is de verandering in de indicatorscore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score over 2010 dan over 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun indicatorscore. Figuur 54. Percentage electieve carotischirurgie naar type instelling over 2009 en 2010 In Figuur 52 staat per instelling aangegeven wat de indicatorscore is. Daarbij valt het volgende op: De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 3,5 (gebaseerd op 5e en 95ste percentiel). De betrouwbaarheidsintervallen zijn relatief groot, waardoor het onderscheidend vermogen van de indicator relatief beperkt is. In totaal scoren 13 instellingen significant lager dan de mediaan wat betreft het percentage electieve carotischirurgie (het volledige betrouwbaarheidsinterval zit onder de mediaan). In totaal scoren 12 instellingen significant boven de mediaan: daar wordt dus significant meer electieve carotischirurgie uitgevoerd. Score electieve carotischirurgie Gemiddelde 34,1% Min 0,0% P25 (1 e kwartiel) 20,7% Mediaan 30,6% P75 (3 e kwartiel) 40,0% Max 67,9% Tabel 24. Scores electieve carotischirurgie in de verslagjaren 2009 en

85 Interpretatie indicator electieve chirurgie Over de resultaten van de indicator electieve chirurgie kunnen de volgende uitspraken worden gedaan: Er is sprake van relatief grote betrouwbaarheidsintervallen. De verschillen tussen de instellingen zijn redelijk (er is sprake van een factor 3,5 verschil), en daarbij zijn er 25 instellingen met score significant onder en boven de mediaan. Door volgende jaar bijvoorbeeld uit te gaan van twee-jaars gemiddelden kan het onderscheidend vermogen toenemen. Er waren twee instellingen die minder dan 10 ingrepen uitvoerden. 85

86 9. Resultaten heupvervanging wegens artrose Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de analyses voor heupvervanging wegens artrose. Paragraaf 9.1 beschrijft de resultaten van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling heupvervanging wegens artrose. In paragraaf 9.2 staan de resultaten van de indicator vervolgingrepen beschreven Praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose in 2010 De Heupvervangingen wegens artrose werden in het verslagjaar 2010 in 93 instellingen uitgevoerd. 29 In geen van deze instellingen werden in 2010 minder dan 20 heupvervangingen op jaarbasis uitgevoerd. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 20 tot en met 675. In totaal zijn 93 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 2,02 (gebaseerd op 5 e en 95 ste percentiel). Voor heupvervanging wegens artrose is middels een regressieanalyse bepaald of leeftijd, geslacht en sociaal economische status een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Alleen leeftijd en geslacht bleken significant en zijn meegenomen in het correctiemodel. De indicator indicatiestelling bij heupvervanging wegens artrose is dan ook gecorrigeerd voor zorgzwaarte voor de patiëntkenmerken leeftijd en geslacht Duiding praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose 2010 Op de volgende pagina s worden de resultaten van de indicator praktijkvariatie beschreven. Bij de duiding van de praktijkvariatiescore op instellingsniveau moet rekening worden gehouden met verschillende factoren. Normaliter is het meest belangrijke signaal of het gebied waarin de instelling zich bevindt zelf wordt gekenmerkt door hoge of lage praktijkvariatie (Figuur 55). In twee gevallen dient bij deze interpretatie voorzichtigheid te worden betracht. Daar waar de volumes (Figuur 60) laag zijn, is de relevantie en de betrouwbaarheid van de praktijkvariatiescore beperkt. Ook is essentieel of de instelling bovenregionaal werkzaam is en/of anderszins gekenmerkt wordt door een populatie patiënten die geen afspiegeling is van de regio waarin de instelling zich bevindt. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (Tabel 27), bijvoorbeeld, kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. Ook bij topreferente centra en/of bij sommige ZBCs met een sterk boven-regionaal adherentiegebied kan dit het geval zijn. Het aantal instellingen met hogere verwijspercentages is overigens bij heupvervanging zeer beperkt. Hieronder worden eerst de resultaten gepresenteerd. In paragraaf wordt de interpretatie van de praktijkvariatie toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallende praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). 29 Eén instelling is in geen van de berekeningen voor indicatoren meegenomen omdat de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn. 86

87 Praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose op gemeenteniveau 2010 In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) weergegeven. Het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Voor het grijs gekleurde gebied is geen praktijkvariatie berekend, omdat voor de instelling met dit verzorgingsgebied de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn P0-P P20-P P40-P P60-P P80-P100 Figuur 55. Praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in 2010 Score praktijkvariatie/ verzekerden (op gemeenteniveau) Gemiddelde Min P25 (1 e kwartiel) P50 (mediaan) P75 (3 e kwartiel) Max Tabel 25. Score praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose op gemeenteniveau Uit de tabel hierboven blijkt geen eenduidig beeld. Weliswaar is de gemiddelde praktijkvariatie iets gedaald, maar tegelijk is de mediaan met een paar procent gestegen. Dit wordt veroorzaakt door veel instellingen waarbij de praktijkvariatiescore is gestegen en een paar waarbij deze behoorlijk is gedaald. De instellingen met een grote daling zijn voornamelijk instellingen die een relatief hoge score hadden in

88 Praktijkvariatiescore heupvervanging wegens artrose in 2009 en 2010 Hieronder staan drie figuren weergegeven. De bovenste figuur betreft de praktijkvariatiescore in De tweede figuur bevat het verschil tussen de 2010 score en de 2009 score. De derde figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2009 (hierin worden alleen die instellingen getoond die in 2010 ook een score hebben). Bij de interpretatie van Figuur 56 A-C moet er rekening mee worden gehouden dat de assen niet gelijk zijn. De absolute toe- en/of afname lijkt daardoor groter dan deze in werkelijkheid is. 88

89 A. Praktijkvariatiescore 2010 B. Absoluut verschil praktijkvariatiescore C. Praktijkvariatiescore 2009 Figuur 56 A t/m C. Praktijkvariatie heupvervanging op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden). A. Praktijkvariatiescore 2010; B. Absoluut verschil in praktijkvariatiescore tussen 2010 en 2009; C. Praktijkvariatiescore

90 Praktijkvariatiescore heupvervanging 2010 (instellingsniveau) In onderstaande figuur staat de praktijkvariatiescore van 2009 tegen 2010 uitgezet. De figuur bevat de scores op instellingsniveau Praktijkvariatiescore heupvervanging 2009 (instellingsniveau) Figuur 57. Praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) 2009 ten opzichte van 2010 Interpretatie scores 2009 versus 2010 heupvervanging wegens artrose De praktijkvariatiescore wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling, de samenstelling van de populatie (leeftijd, geslacht, SES) maar ook door veranderingen in mate van interventie door de omliggende instellingen. Het gaat hierbij dus om relatieve scores. Figuur 56 dient daarom alleen als hulpmiddel om de trends per instelling te bezien. Indien de instellingen in 2010 allen dezelfde scores zouden hebben als in 2009 zou een lijn zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 57 (referentielijn). Uit Figuur 57 is af te lezen dat: Er een grote samenhang is tussen de scores van 2009 en 2010 De scores van 2009 en 2010 tegelijkertijd bij een aantal instellingen verschillen. Deze trend is niet eenduidig. De trendlijn snijdt de referentielijn en heeft een kleinere hellingshoek. Afvlakking van de lijn wijst op vermindering van de variatie: lager scorende instellingen scoren hoger en vice versa. Des te verder de instellingen van de referentielijn afliggen, des te groter is de verandering in de praktijkvariatiescore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score in 2010 dan in 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun praktijkvariatiescore. De instellingen die rechtsboven in de grafiek liggen zijn de instellingen die meerdere jaren achter elkaar een hoge praktijkvariatiescore hebben. 90

91 Praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau 2010 Hieronder is de praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingsscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen, conform Figuur 58. Met een zwart ruitje is aangeven als een instelling een opvallende score heeft maar een laag volume, waardoor de score een beperkte relevantie heeft. Figuur 58. Praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in Praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau 2010 naar soort instelling Hieronder is de praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) weergegeven. Met kleur is het soort instelling waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden aangegeven. 91

92 Figuur 59. Praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in Interpretatie praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose 2010 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.2. De operatieve ingreep heupvervanging wordt gekenmerkt door lage verwijspercentages. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 9. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 10. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale hoge praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 3, 58, 31, 18, Instellingen met een: 9. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 10. Lage regionale praktijkvariatiescore (licht) Duiding: Deze instellingen opereren relatief meer dan andere instellingen in de regio. Deze instellingen trekken het regionaal gemiddelde omhoog. Voorbeelden instellingen: 20 Instellingen met een: 9. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 10. Score instelling opgebouwd uit verschillende Instellingen met een lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 9. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 10. Lage regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale lage praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 89, 87 31, 84 Instellingen met een: 9. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 10. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen opereren relatief minder dan andere instellingen in de regio en hebben waarschijnlijk een verlagend effect op de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: er zijn voor deze aandoening geen instellingen geïdentificeerd die in deze categorie vallen. Instellingen met een: 9. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 10. Score instelling opgebouwd uit verschillende 30 Instelling 67 heeft een enigszins bovenregionale adherentie. 31 Instelling 87 is een UMC met een relatief hoog verwijspercentage (10,5%). 92

93 soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een (enigszins) bovenregionaal adherentiegebied te hebben. Voorbeelden instellingen: 15 Instellingen met een: 9. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 10. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkt; geen significant aandeel in de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: Er zijn voor deze aandoening geen instellingen geïdentificeerd die in deze categorie vallen. soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal adherentiegebied te hebben, maar lijken een meer conservatief beleid te voeren. Voorbeelden instellingen: 30, 76 Instellingen met een: 9. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 10. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkter dan andere laag scorende instellingen, omdat hier sprake is van lagere patiëntaantallen. Voorbeelden instellingen: 88, 220 Tabel 26. Interpretatie praktijkvariatiescores heupvervanging wegens artrose

94 Aantal patiënten met operatieve interventie heupvervanging in 2010 per instelling Volume heupvervanging wegens artrose In geen van de 93 instellingen werden in 2010 minder dan 20 heupvervangingen wegens artrose uitgevoerd. Het absolute aantal operatieve interventies per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 20 tot en met 675. In deze figuur is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de praktijkvariatie 2010 weergegeven Figuur 60. Volume patiënten met heupvervanging wegens artrose in 2010 op instellingsniveau. Volgorde conform praktijkvariatie Percentage verwezen 32 patiënten voor heupvervanging wegens artrose 2010 Indien een patiënt wordt doorverwezen en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 1. De instelling waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit is een terechte doorverwijzing. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar academische centra (UMC s). 2. Er is geen sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 3. De behandelend arts verwijst van een algemeen ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de heupvervanging plaatsvindt. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing.. 32 De verwijsinformatie is hierbij afgeleid uit de DBC-declaratiegegevens. Het is daarbij niet met zekerheid te zeggen dat het ook een daadwerkelijke doorverwijzing van de ene specialist naar een andere specialist betreft. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een "zelfverwijzer", een patiënt die zelf naar een tweede instelling is gestapt. 94

95 Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is van verwijzing. In de tabel hieronder toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen 1 0,9% 26 1,1% 51 3,4% 75 1,3% 2 1,2% 27 1,9% 52 1,0% 76 2,9% 3 0,8% 28 0,9% 53 1,1% 77 2,3% 4 2,3% 29 2,7% 54 0,7% 78 2,5% 5 4,0% 30 2,1% 55 3,1% 79 2,1% 6 0,5% 31 0,0% 56 1,0% 80 2,9% 7 0,0% 32 2,6% 57 5,8% 81 0,5% 8 0,8% 33 2,0% 58 3,5% 82 9,2% 9 1,7% 34 3,2% 59 0,5% 83 5,7% 10 3,7% 35 1,1% 60 0,0% 84 2,5% 11 2,6% 36 2,1% 61 2,3% 85 1,8% 12 1,6% 37 1,1% 62 0,4% 86 1,8% 13 1,2% 38 0,4% 63 1,4% 87 10,5% 14 0,8% 39 1,6% 64 4,3% 88 2,4% 15 2,4% 40 2,9% 65 0,6% 89 0,5% 16 0,0% 42 1,1% 66 1,3% 90 3,8% 17 0,0% 43 2,5% 67 1,9% 96 3,8% 18 2,0% 44 5,7% 68 0,7% ,3% 19 1,3% 45 1,1% 69 3,4% 151 1,4% 20 2,4% 46 1,4% 70 2,7% 154 2,6% 21 3,6% 47 0,8% 71 4,4% ,4% 22 2,6% 48 3,2% 72 2,8% 24 3,0% 49 0,0% 73 0,5% 25 1,3% 50 0,0% 74 1,0% Tabel 27. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan heupvervanging wegens artrose in Relatie tussen het volume voor operatieve ingrepen en de praktijkvariatiescore voor heupvervanging wegens artrose per instelling 2010 In 2010 werden heupvervangingen wegens artrose in 93 instellingen uitgevoerd. In de onderstaande grafiek is het aantal heupvervangingen wegens artrose per instelling ten opzichte van de score van de praktijkvariatie voor heupvervanging weergegeven. In de onderstaande figuur lijkt sprake van een verband tussen het volume per instelling en de praktijkvariatiescore op instellingsniveau. Dit betekent dat instellingen waar veel operatieve interventies per jaar worden uitgevoerd ook per verzekerden relatief vaker interveniëren. (Dit kan twee dingen betekenen: bij hogere volumes neigt men eerder tot interveniëren, of instellingen die neigen tot meer interveniëren realiseren mede daardoor hogere volumes. De causale relatie is hier (nog) niet te bepalen). 95

96 Praktijkvariatiescore heupvervanging (aantal interventies per inwoners) in Aantal patiënten met operatieve interventie voor heupvervanging in 2010 (instellingsniveau) Figuur 61. Aantal heupvervangingen wegens artrose ten opzichte van praktijkvariatie heupvervanging (aantal geopereerde personen per verzekerden) op instellingsniveau in Vervolgingrepen heupvervanging wegens artrose binnen twee jaar na initiële ingreep 2008 Voor de aandoening heupartrose worden heroperaties middels een aparte DBC gedeclareerd. Voor deze aandoeningen kan dus specifiek worden gekeken naar heroperaties (en niet vervolgingrepen). Tevens wordt voor deze aandoening gekeken naar de heroperaties in een periode van 2 jaar in plaats van één jaar. Voor heupvervanging is middels een regressieanalyse bepaald of leeftijd, geslacht en sociaal economische status een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Het patiëntenkenmerk leeftijd bleek een significante relatie te hebben met de indicatorscore, het geslacht en de sociaal economische status niet. De indicator vervolgingrepen bij heupvervanging is dan ook gecorrigeerd voor leeftijd. In totaal zijn 91 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator vervolgingrepen heupvervanging. Eén instelling had gemiddeld 20 of minder interventies uitgevoerd over de jaren 2008 en Het percentage vervolgoperaties van de geïncludeerde instellingen varieerde van 0,4% tot en met 9,4%. Instelling aantal interventies Figuur 62. Instellingen met minder dan 20 operatieve interventies Percentage vervolgingrepen met betrouwbaarheidsintervallen In de grafiek hieronder is het percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen na de heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau weergegeven. Tevens zijn de betrouwbaarheidsintervallen weergegeven. 96

97 Figuur 63. Percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen na heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau Score vervolgingrepen 2008 Gemiddelde 3,7% Min 0,4% P25 (1 e kwartiel) 2,1% P50 (mediaan) 2,9% P75 (3 e kwartiel) 4,9% Max 9,4% Tabel 28. Scores voor de indicator vervolgingrepen in verslagjaar 2008 In totaal scoren zeven instellingen significant onder de mediaan wat betreft het aantal vervolgingrepen (het volledige betrouwbaarheidsinterval zit onder de mediaan). Twaalf instellingen scoren significant boven de mediaan: daar komen dus significant meer vervolgingrepen voor. Het aantal vervolgingrepen per instelling binnen 730 dagen varieerde van 1 tot 46. Opvallend is dat de betrouwbaarheidsintervallen relatief groot zijn. Veel instellingen zijn daardoor niet betrouwbaar van elkaar te onderscheiden Percentage vervolgingrepen naar soort instelling In de grafiek hieronder is het percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen na heupvervanging wegens artrose (in het jaar 2008) op instellingsniveau weergegeven. De kleuring geeft het soort instelling weer, waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden. 97

98 Figuur 64. Percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen na heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau. De figuur toont het gemiddelde per jaar over het jaar Percentage vervolgingrepen met verwijzing naar andere instelling In de grafiek hieronder is het percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau weergegeven. Tevens is weergegeven welk deel van de vervolgingrepen plaats vond in een andere instelling. Figuur 65. Percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen na heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau. Tevens is weergegeven welk deel van de vervolgingrepen plaats vond in een andere instelling Interpretatie indicator vervolgingrepen Over de resultaten van de indicator vervolgingrepen na heupvervanging kan de volgende uitspraak worden gedaan: Er is sprake van aanzienlijke betrouwbaarheidsintervallen, waardoor het onderscheidend vermogen van de indicator erg beperkt is. Door de relatief grote verschillen (er is sprake van een factor 20 verschil) zijn er toch 19 instellingen met scores significant onder en boven de mediaan. 98

99 10. Resultaten knievervanging wegens artrose Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de analyses voor de aandoening knievervanging. Paragraaf 10.1 beschrijft de resultaten van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling operatieve interventie wegens knievervanging. In paragraaf 10.2 staan de resultaten van de indicator vervolgingrepen beschreven Praktijkvariatie knievervanging wegens artrose in 2010 Knievervanging wegens artrose werd in het verslagjaar 2010 in 96 instellingen uitgevoerd. 33 In geen van deze instellingen werden in 2010 minder dan 20 operatieve interventies op jaarbasis uitgevoerd. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling van de instellingen gepresenteerd in de indicator varieerde van 20 tot en met 638. In totaal zijn 96 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 2,77 (gebaseerd op 5 e en 95 ste percentiel). Voor knievervanging is middels een regressieanalyse bepaald of leeftijd, geslacht en sociaal economische status een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Alleen leeftijd en geslacht bleken significant en zijn meegenomen in het correctiemodel. De indicator indicatiestelling bij knievervanging is dan ook gecorrigeerd voor zorgzwaarte voor de patiëntkenmerken leeftijd en geslacht Duiding praktijkvariatie knievervanging 2010 Op de volgende pagina s worden de resultaten van de indicator praktijkvariatie beschreven. Bij de duiding van de praktijkvariatiescore op instellingsniveau moet rekening worden gehouden met verschillende factoren. Normaliter is het meest belangrijke signaal of het gebied waarin de instelling zich bevindt zelf wordt gekenmerkt door hoge of lage praktijkvariatie (Figuur 66). In twee gevallen dient bij deze interpretatie voorzichtigheid te worden betracht. Daar waar de volumes (Figuur 71) laag zijn, is de relevantie en de betrouwbaarheid van de praktijkvariatiescore beperkt. Ook is essentieel of de instelling bovenregionaal werkzaam is en/of anderszins gekenmerkt wordt door een populatie patiënten die geen afspiegeling is van de regio waarin de instelling zich bevindt. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (Tabel 31), bijvoorbeeld, kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. Ook bij topreferente centra en/of bij sommige ZBCs met een sterk boven-regionaal adherentiegebied kan dit het geval zijn. Hieronder worden eerst de resultaten gepresenteerd. In paragraaf wordt de interpretatie van de praktijkvariatie toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallende praktijkvariatiescore (geen volledige lijst) Praktijkvariatie knievervanging wegens artrose op gemeenteniveau 2010 In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens knievervanging op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) weergegeven. 33 Eén instelling is in geen van de berekeningen voor indicatoren meegenomen omdat de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn. 99

100 Het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Voor het grijs gekleurde gebied is geen praktijkvariatie berekend, omdat voor de instelling met dit verzorgingsgebied de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn P0-P P20-P P40-P P60-P P80-P100 Figuur 66. Praktijkvariatie knievervanging op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in 2010 Score praktijkvariatie/ verzekerden (op gemeenteniveau) Gemiddelde Min P25 (1 e kwartiel) P50 (mediaan) P75 (3 e kwartiel) Max Tabel 29. Score praktijkvariatie op gemeenteniveau Uit de tabel hierboven blijkt dat de gemiddelde praktijkvariatiescore in 2010 is toegenomen ten opzichte van Voor de spreiding zie de volgende paragraaf Praktijkvariatiescore knievervanging wegens artrose in 2009 en 2010 Hieronder staan drie figuren weergegeven. De bovenste figuur betreft de praktijkvariatiescore in De tweede figuur bevat het verschil tussen de 2010 score en de 2009 score. De derde figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2009 (hierin worden alleen die instellingen getoond die in 2010 ook een score hebben). Bij de interpretatie van Figuur 67 A-C moet er rekening mee worden gehouden dat de assen niet gelijk zijn. De absolute toe- en/of afname lijkt daardoor groter dan deze in werkelijkheid is. 100

101 A. Praktijkvariatiescore 2010 B. Absoluut verschil praktijkvariatiescore C. Praktijkvariatiescore 2009 Figuur 67. A t/m C. Praktijkvariatie knievervanging op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden). A. Praktijkvariatiescore 2010; B. Absoluut verschil in praktijkvariatiescore tussen 2010 en 2009; C. Praktijkvariatiescore

102 Praktijkvariatiescore knievervanging 2010 (instellingsniveau) In onderstaande figuur staat de praktijkvariatiescore van 2009 tegen 2010 uitgezet. De figuur bevat de scores op instellingsniveau Praktijkvariatiescore knievervanging 2009 (instellingsniveau) Figuur 68. Praktijkvariatie knievervanging op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) 2009 ten opzichte van 2010 Interpretatie scores 2009 versus 2010 knievervanging De praktijkvariatie-score wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling, de samenstelling van de populatie (leeftijd, geslacht, SES) maar ook door veranderingen in mate van interventie door de omliggende instellingen. Het gaat hierbij dus om relatieve scores. Figuur 67 dient daarom alleen als hulpmiddel om de trends per instelling te bezien. Indien de instellingen in 2010 allen dezelfde scores zouden hebben als in 2009 zou een lijn zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 68 (referentielijn). Uit Figuur 68 is af te lezen dat: Er een grote samenhang is tussen de scores van 2009 en 2010 De scores van 2009 en 2010 tegelijkertijd bij een aantal instellingen verschillen. Deze trend is niet eenduidig. De trendlijn snijdt de referentielijn en heeft een kleinere hellingshoek. Afvlakking van de lijn wijst op vermindering van de variatie: lager scorende ziekenhuizen scoren hoger en vice versa. Des te verder de instellingen van de referentielijn afliggen, des te groter is de verandering in de praktijkvariatiescore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score in 2010 dan in 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun praktijkvariatiescore. De instellingen die rechtsboven in de grafiek liggen zijn de instellingen die meerdere jaren achter elkaar een hoge praktijkvariatiescore hebben. 102

103 Praktijkvariatie operatieve interventie knievervanging op instellingsniveau 2010 Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens knievervanging op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingsscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen, conform Figuur 69. Met een zwart ruitje is aangeven als een instelling een opvallende score heeft maar een laag volume, waardoor de score een beperkte relevantie heeft. Figuur 69. Praktijkvariatie knievervanging op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in Praktijkvariatie operatieve interventie knievervanging op instellingsniveau 2010 naar soort instelling Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens knievervanging op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) weergegeven. Met kleur is het soort instelling waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden aangegeven. Figuur 70. Praktijkvariatie knievervanging op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in

104 Interpretatie praktijkvariatie knievervanging 2010 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.2. De operatieve ingreep knievervanging wordt gekenmerkt door lage verwijspercentages. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 11. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 12. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale hoge praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: , 60 35, 6, 59 Instellingen met een: 11. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 12. Lage regionale praktijkvariatiescore (licht) Duiding: Deze instellingen opereren relatief meer dan andere instellingen in de regio. Deze instellingen trekken het regionaal gemiddelde omhoog. Voorbeelden instellingen: 20 Instellingen met een: 11. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 12. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een (enigszins) bovenregionaal adherentiegebied te hebben. Voorbeelden instellingen: Instellingen met een: 11. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 12. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkt; geen significant aandeel in de regionale praktijkvariatiescore. Instellingen met een lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 11. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 12. Lage regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale lage praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 89, 76, 36 Instellingen met een: 11. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 12. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen opereren relatief minder dan andere instellingen in de regio en hebben waarschijnlijk een verlagend effect op de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 10, 77 Instellingen met een: 11. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 12. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal adherentiegebied te hebben, maar lijken een meer conservatief beleid te voeren. Voorbeelden instellingen: er is geen heel duidelijk voorbeeld hiervan bij deze aandoening. Instellingen met een: 11. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 12. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkter dan andere laag scorende instellingen, omdat hier sprake is van lagere patiëntaantallen. Voorbeelden instellingen: er zijn voor deze aandoening Voorbeelden instellingen: 80, 94, 86, 87, 194 geen instellingen geïdentificeerd die in deze categorie vallen. Tabel 30. Interpretatie praktijkvariatiescores knievervanging Instelling 125 laat een forse daling in praktijkvariatiescore zien t.o.v Deze instelling lijkt tevens een (enigszins) bovenregionaal adherentiegebied te hebben en een verwijspercentage van 6,9% wat relatief hoog is in vergelijking met andere instellingen. 35 De instellingen 59, 60 en 6 laten een stijging in praktijkvariatiescore zien t.o.v Instelling met hoogste operatief volume. 104

105 Aantal patiënten met operatieve interventie knievervanging in 2010 per instelling Volume operatieve interventies knievervanging In geen van de 96 instellingen werden in 2010 minder dan 20 operatieve interventies in verband met knievervanging uitgevoerd. Het absolute aantal operatieve interventies van de instellingen gepresenteerd in de indicator varieerde van 20 tot en met 638. In deze figuur is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de praktijkvariatie 2010 weergegeven Instellingen Figuur 71. Volume patiënten met operatieve interventie knievervanging in 2010 op instellingsniveau. Volgorde conform praktijkvariatie Percentage verwezen 37 patiënten voor operatieve interventies wegens knievervanging 2010 Indien een patiënt wordt doorverwezen en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 1. De instelling waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit is een terechte doorverwijzing. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar academische centra (UMC s). 2. Er is geen sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 37 De verwijsinformatie is hierbij afgeleid uit de DBC-declaratiegegevens. Het is daarbij niet met zekerheid te zeggen dat het ook een daadwerkelijke doorverwijzing van de ene specialist naar een andere specialist betreft. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een "zelfverwijzer", een patiënt die zelf naar een tweede instelling is gestapt. 105

106 3. De behandelend arts verwijst van een algemeen ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing.. Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is van verwijzing. In de tabel hieronder toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen 1 1,2% 26 0,5% 51 1,6% 76 3,3% 2 2,1% 27 0,6% 52 0,6% 77 0,9% 3 0,6% 28 1,9% 53 3,8% 78 1,1% 4 1,7% 29 1,5% 54 0,5% 79 1,2% 5 3,0% 30 0,8% 55 3,3% 80 1,7% 6 0,4% 31 0,0% 56 1,0% 81 1,4% 7 0,5% 32 2,0% 57 8,8% 82 0,9% 8 1,5% 33 3,1% 58 2,5% 83 2,0% 9 1,3% 34 2,2% 59 1,7% 84 7,1% 10 8,8% 35 0,4% 60 1,0% 85 2,9% 11 2,1% 36 2,2% 61 0,6% 86 2,9% 12 3,2% 37 0,0% 62 0,5% 87 8,2% 13 3,9% 38 1,4% 63 1,8% 88 3,5% 14 3,2% 39 1,2% 65 0,6% 89 0,0% 15 1,8% 40 0,9% 66 2,4% 90 8,9% 16 0,0% 42 1,1% 67 1,0% 94 0,0% 17 0,7% 43 5,6% 68 1,4% 96 3,3% 18 0,8% 44 0,9% 69 2,9% 125 6,9% 19 2,6% 45 1,4% 70 1,5% 126 8,0% 20 3,3% 46 1,3% 71 2,9% 151 2,7% 21 5,1% 47 1,4% 72 2,0% 154 8,4% 22 2,1% 48 2,3% 73 0,6% 170 9,6% 24 4,9% 49 0,9% 74 0,0% ,5% 25 1,4% 50 0,8% 75 1,2% ,5% Tabel 31. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan operatieve interventie wegens knievervanging in Relatie tussen het volume voor operatieve ingrepen en de praktijkvariatiescore voor knievervanging per instelling 2010 In 2010 werden de operatieve interventies wegens knievervanging in 96 instellingen uitgevoerd. In de onderstaande grafiek is het aantal operatieve interventies wegens knievervanging per instelling ten opzichte van de score van de praktijkvariatie voor knievervanging weergegeven. In de onderstaande figuur lijkt sprake van een verband tussen het volume per instelling en de praktijkvariatiescore op instellingsniveau. Dit betekent dat instellingen waar veel operatieve interventies per jaar worden uitgevoerd ook per verzekerden relatief vaker interveniëren. 106

107 Praktijkvariatiescore knievervanging (aantal interventies per inwoners) in 2010 (Dit kan twee dingen betekenen: bij hogere volumes neigt men eerder tot interveniëren, of instellingen die neigen tot meer interveniëren realiseren mede daardoor hogere volumes. De causale relatie is hier (nog) niet te bepalen) Aantal patiënten met operatieve interventie voor knievervanging in 2010 (instellingsniveau) Figuur 72. Aantal operatieve interventies knievervanging ten opzichte van praktijkvariatie knievervanging (aantal geopereerde personen per verzekerden) op instellingsniveau in Vervolgingrepen knievervanging 2008 Voor de aandoening knieartrose worden heroperaties middels een aparte DBC gedeclareerd. Voor deze aandoening kan dus specifiek worden gekeken naar heroperaties (en niet vervolgingrepen). Tevens wordt voor deze twee aandoeningen gekeken naar de heroperaties in een periode van 2 jaar in plaats van één jaar. Voor knievervanging is middels een regressieanalyse bepaald of leeftijd, geslacht, sociaal economische status en het hebben van een FKG diabetes een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. De patiëntenkenmerken leeftijd, geslacht en FKG diabetes bleken een significante relatie te hebben met de indicatorscore, de sociaal economische status niet. De indicator vervolgingrepen bij knievervanging is dan ook gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en FKG diabetes. In totaal zijn 94 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator vervolgingrepen knievervanging. 2 instellingen hadden gemiddeld 20 of minder interventies uitgevoerd over de jaren 2008 en Het percentage vervolgoperaties van de geïncludeerde instellingen varieerde van 0,4% tot en met 9,7%. Instelling aantal interventies Tabel 32. Instellingen met minder dan 20 operatieve interventies 107

108 Percentage vervolgingrepen met betrouwbaarheidsintervallen In de grafiek hieronder is het percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen na operatieve interventie wegens heupvervanging op instellingsniveau weergegeven. Tevens zijn de betrouwbaarheidsintervallen weergegeven. Figuur 73. Percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen na operatieve interventie wegens knievervanging op instellingsniveau. De figuur toont het gemiddelde per jaar over het jaar 2008 Score vervolgingreep Gemiddelde 4,4% Min 0,4% P25 (1 e kwartiel) 2,7% P50 (mediaan) 3,9% P75 (3 e kwartiel) 5,7% Max 9,7% Tabel 33. Scores voor de indicator vervolgingrepen in de verslagjaren In totaal scoren tien instellingen significant onder de mediaan wat betreft het aantal vervolgingrepen (het volledige betrouwbaarheidsinterval zit onder de mediaan). Acht instellingen scoren significant boven de mediaan: daar komen dus significant meer vervolgingrepen voor. Het aantal vervolgingrepen per instelling binnen 730 dagen varieerde van 1 tot 38. Opvallend is dat de betrouwbaarheidsintervallen relatief groot zijn. Veel instellingen zijn daardoor niet betrouwbaar van elkaar te onderscheiden Percentage vervolgingrepen naar soort instelling In de grafiek hieronder is het percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen na operatieve interventie wegens knievervanging (in het jaar 2008) op instellingsniveau weergegeven. De kleuring geeft het soort instelling weer, waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden. 108

109 Figuur 74. Percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen na operatieve interventie wegens knievervanging op instellingsniveau. De figuur toont het gemiddelde per jaar over het jaar Percentage vervolgingrepen met verwijzing naar andere instelling In de grafiek hieronder is het percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen na operatieve interventie wegens knievervanging op instellingsniveau weergegeven. Tevens is weergegeven welk deel van de vervolgingrepen plaats vond in een andere instelling. Figuur 75. Percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen na operatieve interventie wegens knievervanging op instellingsniveau. De figuur toont het gemiddelde per jaar over het jaar Tevens is weergegeven welk deel van de vervolgingrepen plaats vond in een andere instelling Interpretatie indicator vervolgingrepen Over de resultaten van de indicator vervolgingrepen na Heupvervanging kan de volgende uitspraak worden gedaan: Er is sprake van aanzienlijke betrouwbaarheidsintervallen, waardoor het onderscheidend vermogen van de indicator erg beperkt is. Door de relatief grote verschillen (er is sprake van een factor 20 verschil) zijn er toch 18 instellingen met scores significant onder en boven de mediaan. 109

110 11. Resultaten liesbreuk Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de analyses voor de aandoening liesbreuk. Paragraaf 11.1 beschrijft de resultaten van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling operatieve interventie wegens liesbreuk Praktijkvariatie operatieve interventie wegens liesbreuk in 2010 De operatieve interventies wegens liesbreuk werden in het verslagjaar 2010 in 97 instellingen uitgevoerd. 38 In 5 van deze instellingen werden in 2010 minder dan 20 operatieve interventies op jaarbasis uitgevoerd. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 28 tot en met 991. In totaal zijn 92 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 1,55 (gebaseerd op 5 e en 95 ste percentiel). Voor liesbreuk is middels een regressieanalyse bepaald of leeftijd, geslacht en sociaal economische status een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Alleen leeftijd en geslacht bleken significant en zijn meegenomen in het correctiemodel. De indicator indicatiestelling bij liesbreuk is dan ook gecorrigeerd voor zorgzwaarte voor de patiëntkenmerken leeftijd en geslacht. Instelling Aantal operatief behandelde patiënten Tabel 34. Instellingen die geëxcludeerd zijn voor de praktijkvariatie Duiding praktijkvariatie operatieve interventies wegens liesbreuk 2010 Op de volgende pagina s worden de resultaten van de indicator praktijkvariatie beschreven. Bij de duiding van de praktijkvariatiescore op instellingsniveau moet rekening worden gehouden met verschillende factoren. Normaliter is het meest belangrijke signaal of het gebied waarin de instelling zich bevindt zelf wordt gekenmerkt door hoge of lage praktijkvariatie (Figuur 76). In twee gevallen dient bij deze interpretatie voorzichtigheid te worden betracht. Daar waar de volumes (Figuur 81) laag zijn, is de relevantie en de betrouwbaarheid van de praktijkvariatiescore beperkt. Ook is essentieel of de instelling bovenregionaal werkzaam is en/of anderszins gekenmerkt wordt door een populatie patiënten die geen afspiegeling is van de regio waarin de instelling zich bevindt. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (Tabel 36), bijvoorbeeld, kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. Ook bij topreferente centra en/of bij sommige ZBCs met een sterk boven-regionaal adherentiegebied kan dit het geval zijn. Het aantal instellingen met hogere verwijspercentages is overigens bij liesbreuk zeer beperkt. 38 Eén instelling is in geen van de berekeningen voor indicatoren meegenomen omdat de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn. 110

111 Hieronder worden eerst de resultaten gepresenteerd. In paragraaf wordt de interpretatie van de praktijkvariatie toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallende praktijkvariatiescore (geen volledige lijst) Praktijkvariatie operatieve interventie wegens liesbreuk op gemeenteniveau 2010 In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens liesbreuk op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) weergegeven. Het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Voor het grijs gekleurde gebied is geen praktijkvariatie berekend, omdat voor de instelling met dit verzorgingsgebied de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn P0-P P20-P P40-P P60-P P80-P100 Figuur 76. Praktijkvariatie operatieve interventies wegens liesbreuk op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in 2010 Score praktijkvariatie/ verzekerden (op gemeenteniveau) Gemiddelde Min P25 (1 e kwartiel) P50 (mediaan) P75 (3 e kwartiel) Max Tabel 35. Score praktijkvariatie operatieve interventies wegens liesbreuk op gemeenteniveau Uit de tabel hierboven blijkt dat de gemiddelde praktijkvariatiescore op regioniveau in 2010 lager ligt dan de praktijkvariatiescore in Dit betekent dat er in 2010 per

112 verzekerden gemiddeld minder operatief geïntervenieerd werd voor liesbreuken dan in Ook de spreiding in praktijkvariatiescores tussen verschillende gemeenten is afgenomen Praktijkvariatiescore in 2009 en 2010 Hieronder staan drie figuren weergegeven. De bovenste figuur betreft de praktijkvariatiescore in De tweede figuur bevat het verschil tussen de 2010 score en de 2009 score. De derde figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2009 (hierin worden alleen die instellingen getoond die in 2010 ook een score hebben). Bij de interpretatie van Figuur 77 A-C moet er rekening mee worden gehouden dat de assen niet gelijk zijn. De absolute toe- en/of afname lijkt daardoor groter dan deze in werkelijkheid is. 112

113 A. Praktijkvariatiescore 2010 B. Absoluut verschil praktijkvariatiescore C. Praktijkvariatiescore 2009 Figuur 77. A t/m C. Praktijkvariatie liesbreuk op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden). A. Praktijkvariatiescore 2010; B. Absoluut verschil in praktijkvariatiescore tussen 2010 en 2009; C. Praktijkvariatiescore

114 Praktijkvariatiescore liesbreuk 2010 (instellingsniveau) In de bovenstaande grafieken is te zien dat van de 92 instellingen die in 2010 liesbreukoperaties uitvoerden slechts 14 instellingen een stijging in praktijkvariatiescore laten zien. De overige instellingen laten een daling zien, wat betekent dat zij per verzekerden minder operatief geïntervenieerd hebben dan in In onderstaande figuur staat de praktijkvariatiescore van 2009 tegen 2010 uitgezet. De figuur bevat de scores op instellingsniveau Praktijkvariatiescore liesbreuk 2009 (instellingsniveau) Figuur 78. Praktijkvariatie liesbreuk op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) 2009 ten opzichte van 2010 Interpretatie scores 2009 versus 2010 liesbreuk De praktijkvariatiescore wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling, de samenstelling van de populatie (leeftijd, geslacht, SES) maar ook door veranderingen in mate van interventie door de omliggende instellingen. Het gaat hierbij dus om relatieve scores. Figuur 77 dient daarom alleen als hulpmiddel om de trends per instelling te bezien. Indien de instellingen in 2010 allen dezelfde scores zouden hebben als in 2009 zou een lijn zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 78 (referentielijn). Uit Figuur 78 is af te lezen dat: De scores over 2010 gemiddeld lager zijn dan over De trendlijn ligt vrijwel volledig onder de referentielijn en heeft een kleinere hellingshoek. Dit geeft aan dat veel instellingen relatief minder ingrepen verrichten in 2010 ten opzichte van Des te verder de instellingen van de referentielijn afliggen, des te groter is de verandering in de praktijkvariatiescore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score in 2010 dan in 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun praktijkvariatiescore. 114

115 De instellingen die rechtsboven in de grafiek liggen zijn de instellingen die meerdere jaren achter elkaar een hoge praktijkvariatiescore hebben Praktijkvariatie operatieve interventie liesbreuk op instellingsniveau 2010 Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens liesbreuk op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingsscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen, conform Figuur 79. Met een zwart ruitje is aangeven als een instelling een opvallende score heeft maar een laag volume, waardoor de score een beperkte relevantie heeft. Figuur 79. Praktijkvariatie liesbreuk op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in Praktijkvariatie operatieve interventie liesbreuk op instellingsniveau 2010 naar soort instelling Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens liesbreuk op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) weergegeven. Met kleur is het soort instelling waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden aangegeven. 115

116 Figuur 80. Praktijkvariatie liesbreuk op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in Interpretatie praktijkvariatie liesbreuk 2010 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.2. De operatieve ingreep wegens liesbreuk wordt gekenmerkt door lage verwijspercentages. Er zijn slechts enkele instellingen met een verwijspercentage boven de 10 procent. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 13. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 14. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale hoge praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 22 39, 43 40, 68 Instellingen met een: 13. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 14. Lage regionale praktijkvariatiescore (licht) Duiding: Deze instellingen opereren relatief meer dan andere instellingen in de regio. Deze instellingen trekken het regionaal gemiddelde omhoog. Voorbeelden instellingen: Instellingen met een lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 13. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 14. Lage regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale lage praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen 41 : 84, 69, 88, 87 Instellingen met een: 13. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 14. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen opereren relatief minder dan andere instellingen in de regio en hebben waarschijnlijk een verlagend effect op de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: er zijn voor deze aandoening 39 Instelling 22 laat een forse daling in praktijkvariatiescore zien t.o.v Ook de score in de betreffende regio laat een dergelijke daling zien. 40 Instelling 43 is één van de weinige instellingen die een lichte stijging laten zien in praktijkvariatiescore t.o.v De instellingen 84, 69, 88, 87 liggen samen met instelling 70 in dezelfde regio met een lage praktijkvariatie. 116

117 Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 13. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 14. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een (enigszins) bovenregionaal adherentiegebied te hebben. Voorbeelden instellingen: 35 42, 97 Instellingen met een: 13. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 14. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkt; geen significant aandeel in de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 86 Instellingen met een lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau geen instellingen geïdentificeerd die in deze categorie vallen. Instellingen met een: 13. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 14. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal adherentiegebied te hebben, maar lijken een meer conservatief beleid te voeren. Voorbeelden instellingen: 54 43, 34 Instellingen met een: 13. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 14. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkter dan andere laag scorende instellingen, omdat hier sprake is van lagere patiëntaantallen. Voorbeelden instellingen: Instelling 35 is een instelling met een hoog operatief volume, een bovenregionale adherentie en een hoog verwijspercentage (33,1%). Mogelijk gaat het hier om een centrum wat gespecialiseerd is in liesbreukoperaties of zijn er in de regio afspraken gemaakt over de locatie van liesbreukoperaties. 43 Instelling 54 (lage praktijkvariatiescore) ligt in dezelfde regio als instelling 35 (hoge praktijkvariatiescore). 117

118 Aantal patiënten met operatieve interventie liesbreuk in 2010 per instelling Volume operatieve interventies liesbreuk In 5 van de 97 instellingen werden in 2010 minder dan 20 operatieve interventies in verband met liesbreuk uitgevoerd (zie Tabel 34). Het absolute aantal operatief behandelde patiënten van de instellingen gepresenteerd in de indicator varieerde van 28 tot en met 991. In deze figuur is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de praktijkvariatie 2010 weergegeven. In Figuur 82 is het volume uitgesplitst naar operatietechniek. Deze grafiek staat op volgorde van het operatief volume Instellingen Figuur 81. Volume patiënten met operatieve interventie liesbreuk in 2010 op instellingsniveau. Volgorde conform praktijkvariatie 2010 Figuur 82. Volume patiënten met operatieve interventie liesbreuk in 2010 op instellingsniveau opgesplitst naar operatietechniek 118

119 Percentage verwezen 44 patiënten voor operatieve interventies wegens liesbreuk 2010 Indien een patiënt wordt doorverwezen en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 1. De instelling waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit is een terechte doorverwijzing. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar academische centra (UMC s). 2. Er is geen sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 3. De behandelend arts verwijst van een algemeen ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is van verwijzing. De tabel hieronder toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen 1 0,4% 24 0,5% 48 0,4% 71 0,0% 2 1,4% 25 0,0% 49 0,5% 72 2,4% 3 4,8% 26 1,2% 50 0,5% 73 0,0% 4 0,5% 27 4,6% 51 2,1% 74 0,9% 5 0,0% 28 0,3% 52 2,3% 75 0,4% 6 0,8% 29 1,0% 53 0,0% 76 12,1% 7 0,0% 30 3,1% 54 1,4% 77 2,0% 8 0,0% 31 0,0% 55 1,5% 78 0,5% 9 0,0% 32 2,3% 56 0,3% 79 3,3% 10 0,9% 33 0,9% 57 10,8% 80 10,3% 11 0,0% 34 2,9% 58 0,3% 81 2,8% 12 0,6% 35 33,1% 59 0,0% 82 8,3% 13 0,0% 36 1,6% 60 0,0% 83 7,9% 14 0,9% 37 0,7% 61 0,9% 84 2,3% 15 1,8% 38 0,7% 62 0,0% 85 1,5% 16 0,0% 39 0,4% 63 0,8% 86 1,8% 17 0,0% 40 1,2% 64 0,0% 87 11,3% 18 0,2% 42 0,2% 65 1,4% 88 9,4% 19 2,7% 43 2,4% 66 0,9% 89 4,9% 20 2,6% 44 0,2% 67 2,9% 90 5,3% 21 0,4% 45 0,2% 68 0,0% 94 25,0% 44 De verwijsinformatie is hierbij afgeleid uit de DBC-declaratiegegevens. Het is daarbij niet met zekerheid te zeggen dat het ook een daadwerkelijke doorverwijzing van de ene specialist naar een andere specialist betreft. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een "zelfverwijzer", een patiënt die zelf naar een tweede instelling is gestapt. 119

120 Praktijkvariatiescore liesbreuk (aantal interventies per inwoners) in 2010 Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen 22 0,6% 46 7,2% 69 4,4% 97 22,1% 23 1,0% 47 0,0% 70 4,6% ,2% Tabel 36. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan operatieve interventie wegens liesbreuk in Relatie tussen het volume voor operatieve ingrepen en de praktijkvariatiescore voor liesbreuk per instelling 2010 In 2010 werden de operatieve interventies wegens liesbreuk in 92 instellingen uitgevoerd. In de onderstaande grafiek is het aantal operatieve interventies wegens liesbreuk per instelling ten opzichte van de score van de praktijkvariatie voor liesbreuk weergegeven. In de onderstaande figuur lijkt nauwelijks sprake van een licht verband tussen het volume per instelling en de praktijkvariatiescore op instellingsniveau. Dit betekent dat instellingen waar veel galblaasverwijderingen per jaar worden uitgevoerd ook per verzekerden relatief vaker interveniëren. (Dit kan twee dingen betekenen: bij hogere volumes neigt men eerder tot interveniëren, of instellingen die neigen tot meer interveniëren realiseren mede daardoor hogere volumes. De causale relatie is hier (nog) niet te bepalen) Aantal patiënten met operatieve interventie voor liesbreuk in 2010 (instellingsniveau) Figuur 83. Aantal operatieve interventies liesbreuk ten opzichte van praktijkvariatie liesbreuk (aantal geopereerde personen per verzekerden) op instellingsniveau in

121 12. Resultaten varices Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de analyses voor de aandoening varices. Paragraaf 12.1 beschrijft de resultaten van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling operatieve interventie wegens varices. In paragraaf 12.2 staan de resultaten van de indicator vervolgingrepen beschreven Praktijkvariatie operatieve interventie wegens varices in 2010 De operatieve interventies wegens varices werden in het verslagjaar 2010 in 142 instellingen uitgevoerd. 45 In 13 van deze instellingen werden in 2010 minder dan 20 operatieve interventies op jaarbasis uitgevoerd. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 23 tot en met In totaal zijn 129 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 3,45 (gebaseerd op 5 e en 95 ste percentiel). Voor varices is middels een regressieanalyse bepaald of leeftijd, geslacht en sociaal economische status een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Alleen leeftijd en geslacht bleken significant en zijn meegenomen in het correctiemodel. De indicator indicatiestelling bij varices is dan ook gecorrigeerd voor zorgzwaarte voor de patiëntkenmerken leeftijd en geslacht. Instelling Aantal operatief behandelde patiënten Tabel 37. Instellingen die geëxcludeerd zijn voor de praktijkvariatie Duiding praktijkvariatie operatieve interventie wegens varices 2010 Op de volgende pagina s worden de resultaten van de indicator praktijkvariatie beschreven. Bij de duiding van de praktijkvariatiescore op instellingsniveau moet rekening worden gehouden met verschillende factoren. Normaliter is het meest belangrijke signaal of het gebied waarin 45 Eén instelling is in geen van de berekeningen voor indicatoren meegenomen omdat de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn. 121

122 de instelling zich bevindt zelf wordt gekenmerkt door hoge of lage praktijkvariatie (Figuur 84). In twee gevallen dient bij deze interpretatie voorzichtigheid te worden betracht. Daar waar de volumes (Figuur 89) laag zijn, is de relevantie en de betrouwbaarheid van de praktijkvariatiescore beperkt. Ook is essentieel of de instelling bovenregionaal werkzaam is en/of anderszins gekenmerkt wordt door een populatie patiënten die geen afspiegeling is van de regio waarin de instelling zich bevindt. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (Tabel 40), bijvoorbeeld, kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. Ook bij topreferente centra en/of bij sommige ZBCs met een sterk boven-regionaal adherentiegebied kan dit het geval zijn. Het aantal instellingen met hogere verwijspercentages is overigens bij varices zeer beperkt. Hieronder worden eerst de resultaten gepresenteerd. In paragraaf wordt de interpretatie van de praktijkvariatie toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallende praktijkvariatiescore (geen volledige lijst) Praktijkvariatie operatieve interventie wegens varices op gemeenteniveau 2010 In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens varices op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) weergegeven. Het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Voor het grijs gekleurde gebied is geen praktijkvariatie berekend, omdat voor de instelling met dit verzorgingsgebied de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn P0-P P20-P P40-P P60-P P80-P100 Figuur 84. Praktijkvariatie varices op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in

123 Score praktijkvariatie/ verzekerden (op gemeenteniveau) Gemiddelde Min P25 (1 e kwartiel) P50 (mediaan) P75 (3 e kwartiel) Max Tabel 38. Score praktijkvariatie op gemeenteniveau Uit de tabel hierboven blijkt dat de gemiddelde praktijkvariatiescore in 2010 hoger ligt dan in Ook de spreiding tussen de instellingen is toegenomen Praktijkvariatiescore in 2009 en 2010 Hieronder staan drie figuren weergegeven. De bovenste figuur betreft de praktijkvariatiescore in De tweede figuur bevat het verschil tussen de 2010 score en de 2009 score. De derde figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2009 (hierin worden alleen die instellingen getoond die in 2010 ook een score hebben). Bij de interpretatie van Figuur 85 A-C moet er rekening mee worden gehouden dat de assen niet gelijk zijn. De absolute toe- en/of afname lijkt daardoor groter dan deze in werkelijkheid is. 123

124 A. Praktijkvariatiescore 2010 B. Absoluut verschil praktijkvariatiescore C. Praktijkvariatiescore 2009 Figuur 85. A t/m C. Praktijkvariatie varices op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden). A. Praktijkvariatiescore 2010; B. Absoluut verschil in praktijkvariatiescore tussen 2010 en 2009; C. Praktijkvariatiescore

125 Praktijkvariatiescore varices 2010 (instellingsniveau) In onderstaande figuur staat de praktijkvariatiescore van 2009 tegen 2010 uitgezet. De figuur bevat de scores op instellingsniveau Praktijkvariatiescore varices 2009 (instellingsniveau) Figuur 86. Praktijkvariatie varices op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) 2009 ten opzichte van 2010 Interpretatie scores 2009 versus 2010 varices De praktijkvariatiescore wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling, de samenstelling van de populatie (leeftijd, geslacht, SES) maar ook door veranderingen in mate van interventie door de omliggende instellingen. Het gaat hierbij dus om relatieve scores. Figuur 85 dient daarom alleen als hulpmiddel om de trends per instelling te bezien. Indien de instellingen in 2010 allen dezelfde scores zouden hebben als in 2009 zou een lijn zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 86 (referentielijn). Uit Figuur 86 is af te lezen dat: De samenhang tussen de scores 2009 en 2010 is hoog De trendlijn ligt net boven de referentielijn. Dit geeft aan dat gemiddelde praktijkvariatie in 2010 groter is dan in Des te verder de instellingen van de referentielijn afliggen, des te groter is de verandering in de praktijkvariatiescore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score in 2010 dan in 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun praktijkvariatiescore. De instellingen die rechtsboven in de grafiek liggen zijn de instellingen die meerdere jaren achter elkaar een hoge praktijkvariatiescore hebben. 125

126 Praktijkvariatie operatieve interventie varices op instellingsniveau 2010 Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens varices op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingsscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen, conform Figuur 87. Met een zwart ruitje is aangeven als een instelling een opvallende score heeft maar een laag volume, waardoor de score een beperkte relevantie heeft. Figuur 87. Praktijkvariatie varices op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in Praktijkvariatie operatieve interventie varices op instellingsniveau 2010 naar soort instelling Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens varices op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) weergegeven. Met kleur is het soort instelling waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden aangegeven. Figuur 88. Praktijkvariatie varices op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per verzekerden) in

127 Interpretatie praktijkvariatie operatieve ingreep varices 2010 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.2. De operatieve ingreep wegens varices wordt gekenmerkt door hoge operatieve volumes 46 per instelling en lage verwijspercentages. Belangrijk voor deze specifieke aandoening is de observatie dat er een discrepantie lijkt te zijn tussen de aantallen interventies (en de groei daarvan) enerzijds, en de omschrijving van het verzekerde pakket m.b.t. varices interventies anderszijds. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 15. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 16. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale hoge praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 18, 4 46, 99 Instellingen met een lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau Instellingen met een: 15. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 16. Lage regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale lage praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 25, 54, 75 Opvallend is dat instellingen 99 en 4 (de twee hoogst scorende instellingen) beiden in dezelfde regio zijn gelegen. (Hetzelfde geldt voor instellingen 18 en 108; de laatste scoort hoog en heeft het hoogste operatieve volume van alle instellingen). Instellingen met een: 15. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 16. Lage regionale praktijkvariatiescore (licht) Duiding: Deze instellingen opereren relatief meer dan andere instellingen in de regio. Deze instellingen trekken het regionaal gemiddelde omhoog. Voorbeelden instellingen: 145, 128 Instellingen met een: 15. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 16. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een (enigszins) bovenregionaal adherentiegebied te hebben. Voorbeelden instellingen: , 101, 106 Instellingen met een: 15. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 16. Laag operatief volume Instellingen met een: 15. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 16. Hoge regionale score (donker) Duiding: Deze instellingen opereren relatief minder dan andere instellingen in de regio en hebben waarschijnlijk een verlagend effect op de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 19 47, 58 Instellingen met een: 15. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 16. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal adherentiegebied te hebben, maar lijken een meer conservatief beleid te voeren. Voorbeelden instellingen: 171 Instellingen met een: 15. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 16. Laag operatief volume 46 Er zijn 5 instellingen die een meer dan 3000 patiënten per jaar operatief behandelen voor varices. Dit zijn de instellingen 171, 84, 118, 101 en Instelling 19 laat een forse daling in praktijkvariatiescore zien t.o.v Instelling 379 laat een forse stijging in praktijkvariatiescore zien t.o.v

128 Aantal patiënten met operatieve interventie varices in 2010 per instelling Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkt; geen significant aandeel in de regionale praktijkvariatiescore. Voorbeelden instellingen: 355 Tabel 39. Duiding praktijkvariatie varices 2010 Instellingen met een lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkter dan andere laag scorende instellingen, omdat hier sprake is van lagere patiëntaantallen. Voorbeelden instellingen: 16, 74, 83, Volume operatieve interventies varices In 18 van de 113 instellingen werden in 2010 minder dan 20 operatieve interventies in verband met varices uitgevoerd (zie Tabel 37). Het absolute aantal operatieve interventies van de instellingen gepresenteerd in de indicator varieerde van 23 tot en met In deze figuur is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de praktijkvariatie 2010 weergegeven Instellingen Figuur 89. Volume patiënten met operatieve interventie varices in 2010 op instellingsniveau. Volgorde conform praktijkvariatie Percentage verwezen 49 patiënten voor operatieve interventies wegens varices 2010 Indien een patiënt wordt doorverwezen en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 4. De instelling waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit is een terechte doorverwijzing. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar academische centra (UMC s). 5. Er is geen sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het 49 De verwijsinformatie is hierbij afgeleid uit de DBC-declaratiegegevens. Het is daarbij niet met zekerheid te zeggen dat het ook een daadwerkelijke doorverwijzing van de ene specialist naar een andere specialist betreft. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een "zelfverwijzer", een patiënt die zelf naar een tweede instelling is gestapt. 128

129 doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 6. De behandelend arts verwijst van een algemeen ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is van verwijzing. In de tabel hieronder toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen Instelling % verwezen 1 0,4% 34 1,0% 68 0,5% 114 2,2% 2 0,2% 35 1,0% 69 0,2% 118 0,8% 3 0,9% 36 1,0% 70 2,8% 120 0,9% 4 1,7% 37 1,1% 71 0,4% 122 2,3% 5 0,4% 38 0,2% 72 0,5% 123 1,0% 6 0,0% 39 0,3% 73 0,0% 126 4,4% 7 0,1% 40 0,7% 74 0,0% 127 3,7% 8 0,3% 42 1,1% 75 0,0% 128 5,2% 9 0,8% 43 0,9% 76 0,3% 129 3,5% 10 0,0% 44 0,3% 77 2,3% 133 8,3% 11 0,5% 45 0,5% 78 0,7% 136 2,3% 12 0,5% 46 1,9% 79 0,7% 144 8,3% 13 0,6% 47 1,8% 80 5,6% 145 2,0% 14 1,5% 48 0,6% 81 6,4% 146 1,7% 15 0,3% 49 0,7% 82 2,7% 147 0,0% 16 0,0% 50 0,4% 83 4,1% 152 0,0% 17 0,2% 51 1,5% 84 1,6% 153 0,9% 18 2,4% 52 2,8% 85 0,2% 156 2,8% 19 1,2% 53 0,2% 87 4,5% 157 2,5% 20 0,0% 54 0,4% 88 2,7% 163 3,7% 21 1,1% 55 0,4% 89 1,3% 164 1,7% 22 1,5% 56 0,8% 90 0,5% ,5% 23 1,1% 57 1,5% 91 2,9% 171 1,5% 24 0,4% 58 1,4% 97 13,3% 172 0,0% 25 0,4% 59 0,0% 98 4,5% 220 2,5% 26 0,0% 60 1,1% 99 1,5% ,6% 27 0,8% 61 1,3% 101 2,5% 379 2,5% 28 0,4% 62 0,2% 103 4,3% 381 1,8% 29 4,0% 63 2,9% 104 6,6% 383 1,4% 30 1,5% 64 0,8% 106 2,2% 404 3,7% 31 0,0% 65 0,4% 109 1,5% 32 0,6% 66 3,4% 110 5,9% 33 0,9% 67 1,0% 113 3,1% Tabel 40. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan operatieve interventie wegens varices in

130 Praktijkvariatiescore varices (aantal interventies per inwoners) in Relatie tussen het volume voor operatieve ingrepen en de praktijkvariatiescore voor varices per instelling 2010 In 2010 werden de operatieve interventies wegens varices in 129 instellingen uitgevoerd. In de onderstaande grafiek is het aantal operatieve interventies wegens varices per instelling ten opzichte van de score van de praktijkvariatie voor varices weergegeven. In de onderstaande figuur lijkt sprake van een verband tussen het volume per instelling en de praktijkvariatiescore op instellingsniveau, alhoewel een beperkt aantal instellingen een relatief grote invloed lijkt te hebben op deze conclusie. Dit betekent dat instellingen waar veel interventies wegens varices per jaar worden uitgevoerd ook per verzekerden relatief vaker interveniëren. (Dit kan twee dingen betekenen: bij hogere volumes neigt men eerder tot interveniëren, of instellingen die neigen tot meer interveniëren realiseren mede daardoor hogere volumes. De causale relatie is hier (nog) niet te bepalen) Aantal patiënten met operatieve interventie voor varices in 2010 (instellingsniveau) Figuur 90. Aantal operatieve interventies varices ten opzichte van praktijkvariatie varices (aantal geopereerde personen per verzekerden) op instellingsniveau in Vervolgingrepen varices 2010 Voor varices is middels een regressieanalyse bepaald of leeftijd, geslacht en sociaal economische status een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Het bleek dat al deze kenmerken een significante relatie te hebben met de indicatorscore voor de indicator minstens één vervolgingreep. Voor de indicatoren minstens twee vervolgingrepen en vervolgingreep in een andere instelling hadden alleen leeftijd en geslacht een significante relatie met de indicatorscore. In totaal zijn 145 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator vervolgingrepen varices. 18 instellingen hadden gemiddeld 20 of minder interventies uitgevoerd over het jaar Het percentage vervolgingrepen (bij minstens 1 vervolgingreep) van de geïncludeerde instellingen varieerde van 2,7% tot en met 71,4%. 130

131 Instelling aantal interventies Tabel 41. Instellingen met minder dan 20 operatieve interventies Percentage met minstens 1 vervolgingreep met betrouwbaarheidsintervallen In de grafiek hieronder is het percentage met minstens 1 vervolgingreep binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens varices op instellingsniveau weergegeven. Tevens zijn de betrouwbaarheidsintervallen weergegeven. Figuur 91. Percentage vervolgingrepen binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens varices op instellingsniveau. De figuur toont het gemiddelde per jaar over het jaar

132 Score vervolgingreep 2010 Gemiddelde 34% Min 3% P25 (1 e kwartiel) 16% P50 (mediaan) 28% P75 (3 e kwartiel) 38% Max 71% Tabel 42. Scores voor de indicator vervolgingrepen in het verslagjaar In Figuur 91 staat per instelling aangegeven wat de indicatorscore is. Daarbij valt het volgende op: In totaal scoren 48 instellingen significant onder de mediaan wat betreft het aantal vervolgingrepen (het volledige betrouwbaarheidsinterval zit onder de mediaan). 47 instellingen scoren significant boven de mediaan: daar komen dus significant meer vervolgingrepen voor. Het aantal vervolgingrepen per instelling binnen 365 dagen varieerde van 1 tot Percentage met minstens 1 vervolgingreep naar type instelling In de grafiek hieronder is het percentage vervolgingrepen binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens varices (in het jaar 2010) op instellingsniveau weergegeven. De kleuring geeft het soort instelling weer, waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden. Figuur 92. Percentage vervolgingrepen binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens varices op instellingsniveau. De figuur toont het gemiddelde per jaar over het jaar Percentage vervolgingrepen met verwijzing naar andere instelling In de grafiek hieronder is het percentage vervolgingrepen binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens varices op instellingsniveau weergegeven. Hier is weergegeven welk deel van de vervolgingrepen plaatsvond in een andere instelling. 132

133 Figuur 93. Percentage vervolgingrepen binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens varices in een andere instelling in 2010 In aanvulling op bovenstaande indicator staat hieronder gepresenteerd wat de volgordelijkheid is van de specialismen die de operaties hebben uitgevoerd. Figuur 94. Volgordelijkheid van de specialismen die de operaties en vervolgoperaties varices hebben uitgevoerd Het percentage patiënten met minstens 2 operaties voor varices na de operatie 2010 Voor de indicator minstens 2 vervolgoperaties bij varices is middels een regressie-analyse bepaald of leeftijd, geslacht en SES een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Alleen leeftijd en geslacht bleken significant. Voor deze kenmerken is gecorrigeerd. 133

134 Figuur 95. Percentage patiënten met minstens 2 vervolgoperaties na varices interventie in 2010 op instellingsniveau Het percentage patiënten met minstens 2 operaties voor varices na de operatie 2010 naar type instelling In de grafiek hieronder is het percentage met minstens 2 vervolgingrepen binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens varices (in het jaar 2010) op instellingsniveau weergegeven. De kleuring geeft het soort instelling weer, waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden. Figuur 96. Percentage patiënten met minstens 2 vervolgoperaties na varices interventie in 2010 op instellingsniveau naar type instelling In Figuur 95 staat per instelling aangegeven wat de indicatorscore is. Daarbij valt het volgende op: De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 34,6 (gebaseerd op 10 e en 90 ste percentiel). 134