APO 4-02 SPC Voorraadproducten Apotheek Catharina Ziekenhuis SPC Voorraadproducten Bupivacaine HCl/Morfine HCl 2,5mg/0,1mg/ml injectievloeistof ampul 10ml 1. Naam van het geneesmiddel Bupivacaine HCl/Morfine HCl 2,5mg/0,1mg/ml injectievloeistof ampul 10ml 2. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling Een ampul bevat 10 ml met daarin 2,5mg bupivacaine HCl per ml en 0,1mg morfine HCl per ml. Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1 3. Farmaceutische vorm Oplossing voor injectie voor epidurale of intrathecale toediening. 4. Klinische gegevens 4.1 Therapeutische indicaties Dit middel wordt gebruikt als anestheticum voor o.a. epidurale en intrathecale anesthesie bij chirurgische ingrepen. 4.2 Dosering, wijze van toediening en voor toediening gereed maken Voor epidurale of intrathecale toediening. De dosis zal worden ingesteld door de behandelend arts. 4.3 Contra-indicaties Bupivacaïne dient te worden vermeden bij Brugada-syndroom vanwege een verhoogd risico op ventriculaire aritmieën, hartstilstand en plotselinge dood. Toepassing als intraveneuze regionale anesthesie is gecontra-indiceerd, omdat toevallige lekkage van bupivacaïne door het tourniquet systemisch toxische reacties kan veroorzaken. Verder is bupivacaïne gecontra-indiceerd voor paracervicale blokkade in de obstetrie vanwege risico op bradycardie bij de foetus. Bij spinale anesthesie is voorzichtigheid geboden bij ouderen en bij zwangeren in de laatste fase van de zwangerschap vanwege een verhoogd risico op een hoge of totale spinale blokkade. Continue intra-articulaire infusie wordt ontraden vanwege het risico op chondrolyse. Bij perifere zenuwblokkade, epidurale of spinale anesthesie myasthenia gravis, ernstige hypotensie, zoals bij cardiogene of hypovolemische shock, en demyelinisatie. Bij intrathecale of epidurale toediening sepsis, bacteriëmie, ernstige bloeding, verhoogde intracraniale druk, ziekten van de wervelkolom die punctie onmogelijk maken, en bloedingsneiging door stoornissen in de bloedstolling of therapeutisch gebruik van anticoagulantia. De CBO-richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling geeft richtlijnen voor het staken van antitrombotica voorafgaand aan het uitvoeren van een neuraxisblokkade of het
verwijderen van een epidurale of intrathecale katheter vanwege een verhoogd risico op een neuraxiaal hematoom. Bij intrathecale toediening ziekten van het cerebrospinale systeem (onder andere meningitis, poliomyelitis), spinale stenoses, laesies van de wervelkolom door tuberculose of metastasen en pernicieuze anemie met symptomen die wijzen op aantasting van het ruggenmerg. Voorzichtigheid is geboden bij ernstige leverfunctiestoornis (in het bijzonder bij het amidetype) en bij nierfunctiestoornis. Bij perifere zenuwblokkade, epidurale of spinale anesthesie is voorzichtigheid geboden bij verminderde cardiale reserve (deze patiënten zijn mogelijk minder goed in staat de vertraging van de atrioventriculaire geleiding te compenseren), partieel of totaal atrioventriculair block, ouderen of patiënten in een slechte algehele conditie, en acidose of hypoxie (bij deze patiënten is het risico op en de ernst van toxische reacties van het centraal zenuwstelsel of het cardiovasculaire vaatstelsel verhoogd). Bij perifere zenuwblokkade heeft een paracervicaal blok meer weerslag op de foetus dan andere in de obstetrie gebruikte blokkades. De foetale hartactie dient te worden bewaakt, aangezien foetale bradycardie regelmatig is waargenomen en vergezeld kan gaan van foetale acidose en hypoxie. Bij epidurale of intrathecale toediening is voorzichtigheid is geboden bij perifere neuropathie, chronische rugpijn, en aortastenose of idiopathische hypertrofische subaortale stenose. Pyogene infecties van de huid in de onmiddellijke buurt van de injectieplaats. Overgevoeligheid voor lokale anesthetica van hetzelfde type en toediening in ontstoken en/of geïnfecteerd gebied. Acute ademhalingsdepressie. Astma en chronisch obstructieve longziekten, overmatige aanwezigheid van bronchussecreet of cyanose. Hersentrauma, schedelletsel, verhoogde intracraniële druk. Delirium tremens, alcoholisme. Coma, therapieresistente convulsieve aandoeningen. Operaties aan gal en galwegen, paralytische ileus, galkolieken, acute leverziekten, ernstige abdominale pijn, peritonitis. Voor morfine geldt: Acute ademhalingsdepressie, cyanose, hersentrauma, verhoogde intracraniale druk, coma, ileus en overgevoeligheid. Bovendien bij intrathecale en epidurale toediening: infecties, sepsis, bacteriëmie, ernstige bloeding, verhoogde bloedingsneiging door stoornissen in de bloedstolling of therapeutisch gebruik van anticoagulantia, hoge druk in het centraal zenuwstelsel, wervelmetastasen met epidurale uitbreiding, ziekten van de wervelkolom die punctie onmogelijk maken en uitgebreide infecties in de buurt van de insteekopening. Verder bij intrathecale toediening: ziekten van het cerebrospinale systeem (onder andere meningitis, poliomyelitis), laesies van de wervelkolom door tuberculose of door metastasen, en pernicieuze anemie met symptomen die wijzen op aantasting van het ruggenmerg. Dit product mag niet gebruikt worden bij: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen.
4.4 Speciale waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Voor Bupivacaine HCl geldt het volgende: Vóór toediening dienen materialen voor bewaking en resuscitatie onder handbereik te zijn. Toxische verschijnselen voorkomen door altijd de laagst mogelijke concentratie te gebruiken en te aspireren alvorens te injecteren, zodat niet per ongeluk een intravasculaire injectie kan worden gegeven. Men moet extra voorzichtig zijn bij injecties in zeer vaatrijke gebieden, zoals in de mondholte, pararectaal, paravaginaal en in de penis. Intravasculaire injectie leidt tot toename van de hartfrequentie. Na herhaalde controle van de hartfrequentie gedurende vijf minuten volgend op de testdosis kan, na opnieuw te hebben geaspireerd, de volledige dosis, onder voortdurend mondeling contact met de patiënt, langzaam worden ingespoten. Indien licht toxische verschijnselen optreden, de toediening onmiddellijk staken. Wees voorzichtig bij verminderde respiratoire functie zoals bij emfyseem, kyfoscoliose en bij overmatige slijmvorming in de luchtwegen, bij cardiovasculaire aandoeningen, hypotensie gepaard gaand met hypovolemie, ernstig cor pulmonale, pancreatitis, inflammatoire darmziekten, delirium tremens, alcoholintoxicatie, prostaathyperplasie, convulsieve aandoeningen. Bij ernstige lever- en nierfunctiestoornis, hypothyroïdie, en bij kinderen en ouderen moet de dosering worden aangepast. Voor Morfine HCl geldt het volgende: Het gebruik kan leiden tot gewenning en afhankelijkheid. Wees voorzichtig bij patiënten die gevoelig zijn voor verslavingsziekten. Bij het optreden van opioïde-geïnduceerde hyperalgesie zo nodig de dosering verlagen of overschakelen op een ander opioïde. Het gebruik dient 24 uur vóór een operatie die de pijnoorzaak wegneemt, te worden gestaakt. Indien nodig kan na de operatie de dosering aan de nieuwe behoefte worden aangepast. Alleen gebruiken na een abdominale operatieve ingreep bij normale darmfunctie. Bij vermoeden van paralytische ileus de behandeling staken. Bij acute buik bemoeilijkt morfine de diagnose. Bij postoperatieve ademhalingsdepressie kan op geleide van de reactie 0,1 0,2 mg naloxon i.v. worden toegediend; zo nodig na 2 3 minuten herhalen tot gewenst effect intreedt. Deze dosering kan na 45 90 minuten worden herhaald. Herhaalde intrathecale toediening wordt ontraden vanwege het risico van sepsis. Te snelle intraveneuze toediening kan de frequentie van bijwerkingen verhogen. Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden. 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen Voor bupivacaine geldt: bij combinatie met klasse III-antiaritmica kunnen de cardiovasculaire effecten additief zijn. Voor morfine: Gelijktijdig gebruik van alcohol, andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antihistaminica, anxiolytica, tricyclische antidepressiva, fenothiazinen, hypnotica en sedativa) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering). Bij combinatie met fenothiazinen kan bloeddrukdaling optreden. 4.6 Gebruik bij zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap Bupivacaïne en opioïden passeren de placenta. Teratogenese: Bij de mens geen aanwijzingen voor schadelijkheid. Bij dieren is reproductietoxiciteit geconstateerd.
Bupivacaine in deze sterkte kan overeenkomstig het voorschrift worden gebruikt. Paracervicale blokkade tijdens zwangerschap vermijden in verband met foetale bradycardie, hypoxie, acidose en demping van het centraal zenuwstelsel. Langdurig gebruik van morfine tot aan de partus kan onthoudingsverschijnselen bij de neonaat veroorzaken. Wanneer morfine vlak vóór (2 3 uur) of tijdens de partus aan de moeder wordt toegediend, kan het de variatie van de foetale hartfrequentie verminderen en ademhalingsdepressie bij de pasgeborene veroorzaken. Vooral bij prematuren is er meer kans op ademhalingsdepressie. Door verminderde uterusmobiliteit kan de partusduur worden verlengd. Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Bij gebruik tijdens de partus naloxon beschikbaar houden. Lactatie Overgang in moedermelk: Bupivacaine in mindere mate dan morfine. Het gebruik wordt ontraden. 4.7 Beïnvloeding van rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Zie website www.rijveiligmetmedicijnen.nl voor meer informatie over het gebruik van dit middel en de rijvaardigheid. 4.8 Bijwerkingen Bupivacaïne is relatief cardiotoxisch. Bij epidurale anesthesie of perifere zenuwblokkade zijn hartstilstand en sterfte gemeld; in sommige gevallen bleek reanimatie moeilijk of onmogelijk. Bij meer dan 10% van de patiënten: hypotensie, bradycardie en misselijkheid. Bij 1-10%: duizeligheid, paresthesie, postspinale hoofdpijn, braken, hypertensie, urineretentie en incontinentie. Bij minder dan 1%: symptomen van toxiciteit van het centraal zenuwstelsel, zoals convulsies, paresthesieën rond de mond, verdoofd gevoel van de tong, dysesthesie, parese, verhoogde gehoorscherpte, visusstoornissen, bewustzijnsverlies, tremor, licht gevoel in het hoofd, oorsuizen en spraakstoornissen, spierzwakte en rugpijn. Zelden allergische reacties, anafylactische shock, neuropathie, perifere beschadiging van de zenuwen, arachnoïditis, paraplegie, paralyse, onbedoelde totale spinale blokkade, dubbelzien, hartstilstand, hartritmestoornissen en ademhalingsdepressie. Verder zijn gemeld meningitis, epiduraal abces, verlies van sfinctercontrole en persisterende anesthesie. Vaak (1-10%): bronchospasme, verminderde hoestreflex. Anorexie, droge mond, buikpijn, dyspepsie, obstipatie, misselijkheid en braken (vooral in het begin van de behandeling). Verwardheid, slapeloosheid, sufheid, gedachtestoornis, hoofdpijn, myoclonus. Zweten, huiduitslag. Asthenie. Morfine: Soms (0,1-1%): allergische of anafylactische reacties. Vasodilatatie, (orthostatische) hypotensie, brady of tachycardie, hypertensie, palpitaties, (overmatig) blozen. Longoedeem, ademhalingsdepressie (vooral bij i.v. of i.m toediening). Ureterspasme, urineretentie en oligurie. Spasmen van de galwegen, Ileus, smaakstoornissen. Stemmingsveranderingen, agitatie, eu of dysforie, somberheid, hallucinaties, nachtmerries. Visusstoornissen (miosis, dubbelzien), duizeligheid, convulsies, hypertonie, paresthesie, syncope, Urticaria. Malaise, perifeer oedeem. Amenorroe, libidoverlies, erectiestoornis.
Zelden (0,01-0,1%): hypothermie. Verminderde geestelijke en motorische activiteit. Pruritus. Verlengde partusduur. Na epiduraal gebruik zijn misselijkheid, braken, sedatie, urineretentie, jeuk (vooral bij jonge patiënten na een hoge dosis) en ademhalingsdepressie gemeld. Te snelle intraveneuze toediening kan de frequentie van bijwerkingen verhogen. 4.9 Overdosering Symptomen bupivacaine: Als gevolg van overdosering, te snelle resorptie en per abuis gegeven intravasculaire injectie komen ernstige bijwerkingen voor: zowel reacties van het centrale zenuwstelsel en het hartvaatstelsel. De symptomen van het centrale zenuwstelsel uiten zich als spraakstoornissen, licht gevoel in het hoofd, duizeligheid, toegenomen gehoorscherpte, oorsuizen, visusstoornissen en tremoren, gevolgd door sufheid, convulsies, bewusteloosheid en eventueel ademhalingsstilstand. De cardiovasculaire reacties uiten zich als hypotensie, hartritmestoornissen en depressie van het myocard. Zij kunnen zowel het gevolg zijn van hypoxie, veroorzaakt door convulsies en apneu, als van een direct effect. Symptomen morfine: ademhalingsdepressie, depressie van het centrale zenuwstelsel (van stupor tot coma), hypothermie, bradycardie, hypotensie en shock. Rabdomyolyse verlopend naar nierfalen. Therapie i.v. 0,4 mg naloxon, zo nodig na 2 3 min herhalen; kinderen: 10 microg/kg lichaamsgewicht. 5. Farmacologische eigenschappen 5.1 Farmacodynamische eigenschappen Bupivacaine is een lokaal anestheticum van het amidetype. Blokkeert de natriumkanalen van de zenuwcel, waardoor geen depolarisatie van de zenuwcel kan optreden Dit verhindert tijdelijk en reversibel de prikkelgeleiding in perifere zenuwbanen. Morfine oefent zijn werking uit via opioïdreceptoren. Deze receptoren komen voor in de hersenen, het ruggenmerg en het perifere zenuwstelsel. Endogene opioïdpeptiden (enkefalines, endorfines en dynorfines) zijn de natuurlijke liganden voor opioïdreceptoren. Het endogene opioïdsysteem heeft verschillende functies, waaronder een sensorische functie (remming respons op pijnlijke stimuli), een modulerende functie (gastro-intestinaal, bijvoorbeeld remming van de spijsvertering en darmpassage), een emotionele functie (krachtige belonende en verslavende eigenschappen van opioïden) en een cognitieve functie (moduleren van leren en geheugen). Morfine heeft vooral farmacologische effecten op het centraal zenuwstelsel, het maag-darmkanaal en het cardiovasculaire systeem. De effecten zijn onder andere analgesie, slaperigheid, stemmingsveranderingen, miosis, verlaging van de oogboldruk, ademhalingsdepressie, hoestdemping, misselijkheid, braken, verminderde motiliteit van het maagdarmkanaal en obstipatie, perifere vasodilatatie en verlaagde perifere weerstand. Bij een patiënt met pijn wordt de pijn minder intens, minder onbehaaglijk of verdwijnt; slaperigheid komt voor en soms euforie. De pijnperceptie en de emotionele respons op de pijn verandert. Bij een persoon zonder pijn veroorzaakt een therapeutische dosis morfine vaak misselijkheid, braken, slaperigheid, apathie en verminderde fysieke activiteit. Analgesie wordt vooral verkregen door activering van mu en kappa receptoren. 5.2 Farmacokinetische eigenschappen Bupivacaine: De terminale eliminatiehalfwaardetijd: ongeveer 2.7 uur.
Metabolisme: in de lever door CYP3A4. Eliminatie: met de urine. Morfine: Metabolisering in de lever tot inactief morfine-3-glucuronide en in geringe mate (tot ca. 5%) in actief morfine-6-glucuronide. Eliminatie met de urine 90% en de gal ca. 10%. T 1/2 2 3 uur (morfine-3-glucuronide), bij gestoorde nierfunctie verlengd tot 41 141 uur (morfine-3-glucuronide) en 89 136 uur (morfine-6-glucuronide). 6. Farmaceutische gegevens 6.1 Lijst van hulpstoffen Natriumchloride, zoutzuur oplossing en water voor injectie. 6.2 Gevallen van onverenigbaarheden Bupivacaine is onverenigbaar in een infuus met barbituraten, diazepam, fenytoine, furosemide en theofylline Morfine is onverenigbaar in een infuus met fenobarbital, fenytoïne fluorouracil, haloperidol, heparine, natriumbicarbonaat, pentobarbital, pethidine, theofylline en thiopental. 6.3 Houdbaarheid De ampullen zijn 1 jaar houdbaar. 6.4 Speciale voorzorgen bij opslag Dit product moet bij kamertemperatuur worden bewaard. 6.5 Aard en inhoud van de verpakking Ampul 10ml, glas type I. 6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen en andere instructies Resten moeten met geneesmiddelenafval afgevoerd worden. 7. Fabrikant Apotheek Catharina Ziekenhuis Michelangelolaan 2 5623 EJ Eindhoven 8. Datum van herziening van de tekst 28-04-2017
SPC Verantwoordingsformulier Bron: 1. Naam van het geneesmiddel Productdossier 2. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling Productdossier 3. Farmaceutische vorm Productdossier 4.1 Therapeutische indicaties Productdossier 4.2 Dosering, wijze van toediening en voor toediening gereed maken IM 28-04-2017 4.3 Contra-indicaties. IM 28-04-2017 4.4 Speciale waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik IM 28-04-2017 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen IM 28-04-2017 4.6 Gebruik bij zwangerschap en borstvoeding IM 28-04-2017 4.7 Beïnvloeding van rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen IM 28-04-2017 4.8 Bijwerkingen IM 28-04-2017 4.9 Overdosering IM 28-04-2017 5.1 Farmacodynamische eigenschappen IM 28-04-2017 5.2 Farmacokinetische eigenschappen IM 28-04-2017 6.1 Lijst van hulpstoffen Productdossier 6.2 Gevallen van onverenigbaarheden Handboek parenteralia CZE 6.3 Houdbaarheid Productdossier 6.4 Speciale voorzorgen bij opslag Productdossier 6.5 Aard en inhoud van de verpakking Productdossier 6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen en andere instructies Productdossier * Neem voor een uitdraai van het handboek parenteralia contact op via infoapo@catharinaziekenhuis.nl Datum van herziening van de tekst 28-04-2017 Beoordeling PVA Farmaceutische Patiëntenzorg ziekenhuis Datum: 14-12-17 Paraaf:MKS