PreventieConsult cardiometabool risico aanwinst of luchtfiets? NVAB Kring West-Brabant 7 juni 2012 Prof. dr. Carel Hulshof & Dr. Marie-Christine Plat
Programma 1. Waarom een preventieconsult door de bedrijfsarts? Can you provide me with the evidence for that? ; wat is het? 2. Pauze 3. Het Preventieconsult voor de bedrijfsarts; hoe gaat dat en wat kunnen we leren van de uitvoering bij de huisartsen?; oefening 4. Discussie
NVAB Leidraad PMO (2005, 2011) Kerndoelen: preventie beroepsziekten en arbeidsgebonden aandoeningen bij individuele en groepen werknemers bewaken en bevorderen gezondheid van individuele en groepen werknemers in relatie tot het werk bewaken en verbeteren van het functioneren en de inzetbaarheid van individuele medewerkers
Effectiviteit van het PMO De effectiviteit van het PMO kan nooit groter zijn dan de effectiviteit van de erin opgenomen interventie!
Preventieconsult cardiometabool risico screeningstest uitvoeren biometrisch onderzoek orgaanfunctie-onderzoek signaleringsvragenlijst invullen aanvullende diagnostiek uitvoeren 6
Preventieconsult: inleiding Doel: preventie van hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2 en chronische nierschade Tegemoet komen aan de wens van personen om meer te weten over hun risico op bepaalde aandoeningen en aan de behoefte om het ontstaan daarvan te voorkomen. Werkgerelateerde risicofactoren voor bovenstaande aandoeningen in kaart brengen (NVAB). Doelgroep: Volwassenen die niet reeds in behandeling zijn vanwege hypertensie, diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, chronische nierschade en hypercholesterolemie, maar mogelijk wel een verhoogd risico daarop hebben.
Debat NTvG Reactie NHG-preventieconsult te gemakkelijke kritiek Het commentaar van de heer Bonneux op het NHG preventieconsult is pretentieus, kort door de bocht en té gemakkelijk. Het scherp neerzetten van argumenten kan een insteek zijn om een zinvol inhoudelijk debat te ontlokken. Naar onze mening is er echter dringend behoefte aan enige nuance in het al jarenlang slepende debat over preventie van chronische ziekten en de rol van de huisarts daarin. markt van gezondheid en geluk afgeleide bewijsvoering entrepeneurs van de angst De druk van chronische ziekten op de gezondheidszorg is groot en neemt naar verwachting de komende decennia onder meer door de vergrijzing een enorme vlucht. Om te kunnen blijven beantwoorden aan de zorgvraag van groeiende chronisch zieke populaties worden zorgverleners uitgedaagd te zoeken naar nieuwe manieren van werken. Dit heeft onder meer geleid tot de ontwikkeling en adoptie van het chronisch zorgmodel en een paradigmaverschuiving van een strikt vraaggerichte, curatieve zorg (Bonneux: de patiënt presenteert een klacht; de huisarts een voorstel tot behandeling ) naar een meer anticiperende zorg waarin tevens aandacht is voor verschillende vormen van preventie. Aangezien cardiometabole aandoeningen verantwoordelijk zijn voor een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit onder de Nederlandse bevolking lijkt het wijs om ook op dit vlak naar preventieve oplossingen te zoeken. Om het preventieconsult weg te zetten als een vorm van meeliften op de markt van commerciële testen is daarmee té gemakkelijk en doet geen recht aan de omvang van het gezondheidsprobleem. kort door de bocht, te gemakkelijk druk van chronische ziekten : paradigmaverschuiving preventie Het is waar dat de huidige evidence voor het preventieconsult beperkt is en er nog veel onbeantwoorde vragen zijn. Het huidige NHG preventieconsult is zeker geen Heilige Graal. Om daarmee het preventieconsult bij voorbaat af te schrijven voelt echter als het kind met het badwater weggooien. Het is waar dat de aangehaalde Cochrane review kritisch is over populatiebrede leefstijlinterventies, maar in dezelfde review wordt gesteld dat er wel degelijk enig effect valt te verwachten in de selectieve medicamenteuze behandeling van individuen met een verhoogd risico. En laat dát nou juist de doelgroep van het preventieconsult zijn. gericht op hoog risico (iets) meer evidence beschikbaar De passief agressieve houding van Bonneux is contraproductief en zal voor- en tegenstanders alleen maar verder uiteen drijven. Laten we liever de handen ineen slaan om te onderzoeken welke rol de huisarts wél kan spelen in de preventie van cardiometabole ziekten en op welke manier er het beste inhoud aan deze rol gegeven kan worden. Wij zijn benieuwd naar de gedachten van de heer Bonneux hierover en wij hopen dat hij daarbij verder zal komen dan het aanspreken van dikke patiënten of rokers op hun gedrag. Want dat dát niet werkt, weten we inmiddels wel. Met de conclusie van Bonneux zijn wij het overigens wel eens: huisartsen hebben een unieke plaats in de gezondheidsmarkt en dienen een bron van vertrouwen, geruststelling en evidence-based informatie te zijn. Het paradigma van eenzijdige vraaggestuurde curatieve zorg volstaat daarin echter niet meer. Merijn Godefrooij, aiotho Geert-Jan Dinant, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Maastricht
Screening and counselling for CHD In many countries, enthusiasm for 'healthy heart programmes' that use counselling and educational methods to encourage people to reduce their risks for CHD RCT s > 6 months duration using counselling or education to modify more than one risk factor to reduce mortality. 55 trials (163,471 participants) median duration 12 months Total mortality: 1.00 (95% CI 0.96 to 1.05) CHD mortality: 0.99 (95% CI 0.92 to 1.07) Ebrahim 2006
Effecten van preventie relevant voor arbeid (VTV 2010, RIVM) Wetgeving effectief in beïnvloeding gedrag Fysieke en sociale omgeving belangrijk aangrijpingspunt voor leefstijlgerelateerde preventie Individuele preventie overgewicht heeft op de korte termijn effect Beweegvriendelijke omgeving met gezond voedingsaanbod positieve gedragsveranderingen (maar bewijs nog beperkt) Individuele preventie rokers/probleemdrinkers effectief maar slechts fractie wordt via curatieve zorg bereikt
1 e voorbeeld: rookgedrag Multidisciplinaire richtlijn tabaksverslaving (CBO, 2009) Niveau 1 De meest effectieve interventies voor stoppen met roken in de werkomgeving zijn die interventies die ook bewezen effectief zijn in breder perspectief (groepstherapie, individuele counseling en pharmacologische behandelingen) A1 Cahill 2008; A1 Fisher 1990 Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat interventies voor stoppen met roken op de werkvloer een hogere deelname bereiken dan in andere settings en dat ook rokers bereikt worden die anders niet bereikt zouden worden. B Dawley 1993 12
2 e voorbeeld: overgewicht Werknemers met ernstig overgewicht hebben een grotere kans op bedrijfsongevallen Neovius et al. Obesity reviews 2009;10:17-27 Chau et al. Am J Ind Med 2004;45:84-92
Functioneringsprobleem? Werknemers met ernstig overgewicht verzuimen meer, hebben grotere kans op arbeidsongeschiktheid en zijn minder productief Directe kosten (gezondheidszorg): 505 miljoen Indirecte kosten (verzuim en productiviteit): 2,0 miljard Jans et al. J Occup Environ Med 2007;49:975-80 Wolf et al. Obes Res 1998;6:97-106 Hertz et al. J Occup Environ Med 2004;46:1196-203
Het is heel simpel Inname Verbruik
Het is heel ingewikkeld Organizational PA policies ENVIRONMENTAL/ POLICY Area-level SES Active transport policies Aesthetics of environment Seasonality Topography Urban planning policies Ethnicity Social norms Cultural norms Social capital Access to recreational facilities Physician influence Social support friends Access to parks/ playgrounds Gender Education level DIETARY HABITS SOCIOCULTURAL Enjoyment Peer & sibling interactions c INDIVIDUAL PHYSICAL ACTIVITY Barriers Walking/cycling tracks Self-efficacy Children same age live nearby c Age Social support family SES SEDENTARY BEHAVIOR Beliefs Social isolation Time spent outdoors c Sibling PA c Family rules PA c Someone to be active with Parental PA c Connectivity of streets Perceptions of safety Living in cul-de-sac c Crime rates & neighborhood safety Traffic (volume/speed) Stranger danger c Adapted from Davison & Birch 2001
Risk of CVD Death Werken leefstijlinterventies? Beweging Fit Unfit 25.714 Mannen 1970-1993 6 5 4 3 2 1 0 Normal Weight Overweight Obese Wei et al. JAMA 1999;282:1547-53.
Werken leefstijlinterventies via werk? Door bedrijfsartsen (en arboverpleegkundigen) Iris Groeneveld Bouwvakkers met een verhoogd HVZ risico 12 maanden: Minder snacks, alcohol, roken, lager gewicht en meer intensief bewegen Lange termijn effecten (nog) niet bekend
Change in meeting public health guidelines for physical activity and fruit intake. Verweij L M et al. Occup Environ Med doi:10.1136/oemed-2011-100377
Interventie op leefstijlfactoren is nog niet zo eenvoudig!
PreventieConsult en de bedrijfsarts 1. Basis, werkgerelateerd of onderdeel van uitgebreid PMO 2. Logistiek: a. stappen analoog aan organisatie in huisartsenpraktijk b. vragenlijstonderzoek en 1 e consult samenvoegen c. vragenlijstonderzoek èn 1 e èn 2 e consult samenvoegen 21
Optie 2: Uitvoeren van het PC conform PMO: logistiek vallen het eerste en tweede consult samen Stap 1: Voorbereiden PC Planning maken Stap 2a: Medewerkers 45-65 jaar uitnodigen (brief of e-mail) voor invullen signaleringsvragenlijst werkgerelateerde factoren en risicotest op onderzoekslocatie Stap 2c: Medewerkers 18-45 jaar uitnodigen (brief of e-mail) voor invullen signaleringsvragenlijst werkgerelateerde factoren en leefstijltest op onderzoekslocatie Op onderzoekslocatie: Invullen signaleringsvragenlijst werkgerelateerde factoren Invullen risicotest Uitslag risicotest: geen of licht verhoogd risico: advies om door te gaan naar testuwleefstijl Op onderzoekslocatie: Invullen signaleringsvragenlijst werkgerelateerde factoren Uitslag risicotest: verhoogd risico Aansluitend op onderzoekslocatie: - Lengte, gewicht, middelomtrek meten - Bloeddruk meten - Aanvraag labonderzoek (nuchter) Afspraak voor consult bij bedrijfsarts meegeven Stap 3a: consult door BEDRIJFSARTS Bespreken uitslag vragenlijst, risicotest, metingen en labonderzoek Risicoprofiel completeren Uitleg risico Werkadvies, leefstijladvies of vervolgafspraak Op onderzoekslocatie: Invullen www.testuwleefstijl.nl Op verzoek werkende Stap 3b:op verzoek werknemer consult bij BEDRIJFSARTS Bespreken uitslag vragenlijst en testuwleefstijl Werkadvies, leefstijladvies Stap 4: HUISARTS Opstellen behandelplan en behandeling conform NHG-Standaarden CVRM, Diabetes mellitus type 2, Obesitas, Stoppen met roken en de LTA Chronische nierschade
Optie 1: Uitvoeren van het PC: logistiek analoog aan het PC in de huisartsenpraktijk Stap 1: Voorbereiden PC Planning maken Stap 2a: Medewerkers 45-65 jaar uitnodigen (brief of e-mail) om signaleringsvragenlijst en risicotest in te vullen Invullen signaleringsvragenlijst over werkgerelateerde factoren Invullen risicotest Uitslag risicotest: geen of licht verhoogd risico: testuwrisico geeft advies door te gaan naar testuwleefstijl Stap 2b: Medewerkers 18-45 jaar uitnodigen (brief of e-mail) om signaleringsvragenlijst en leefstijltest in te vullen Invullen signaleringsvragenlijst Uitslag risicotest: verhoogd risico Advies om afspraak te maken bij bedrijfsarts Invullen www.testuwleefstijl.nl Stap 3a: 1e consult Bespreken uitslagen vragenlijst werkgerelateerde factoren en risicotest Lengte, gewicht, middelomtrek Bloeddruk meten Labonderzoek aanvragen (BA zelf of verwijzing hiervoor naar HA) Labonderzoek aangevraagd door BA Verwijzing naar HA voor labonderzoek Op verzoek werkende Stap 3b:op verzoek werknemer consult bij BEDRIJFSARTS Bespreken uitslagen vragenlijst werkgerelateerde risicofactoren en testuwleefstijl Werkadvies en leefstijladvies Stap 4a: 2e consult door BEDRIJFSARTS Risicoprofiel completeren Uitleg risico Werkadvies, leefstijladvies of vervolgafspraak Stap 4b: 2e consult door HUISARTS Risicoprofiel completeren Uitleg risico Leefstijladvies of vervolgafspraak Schriftelijke verwijzing naar huisarts met toestemming werknemer Stap 5: HUISARTS Opstellen behandelplan en behandeling conform NHG-Standaarden CVRM, Diabetes mellitus type 2, Obesitas, Stoppen met roken en de LTA Chronische nierschade
Vragenlijst Risicoscore onder de drempelwaarde* Risicoscore boven de drempelwaarde*= verhoogd risico Geen risicofactoren aanwezig = geen verhoogd risico Wel risicofactoren aanwezig = licht verhoogd risico 1 e consult - Bespreken vragenlijst - Lichamelijk onderzoek (bloeddruk, BMI, middelomtrek) Risicocommunicatie Algemeen leefstijladvies Risicocommunicatie Leefstijladvies gericht op de aanwezige risicofactoren 2 e consult - Opstelling risicoprofiel m.b.v. SCORE - Bespreking risico Risicocommunicatie Leefstijladvies op maat Aanpak en follow-up volgens NHG-Standaard DM2 NHG-Standaard CVRM NHG-Standaard Obesitas NHG-Standaard Stoppen met Roken LTA Chronische Nierschade * De drempelwaarde is 35 punten voor vrouwen en 30 punten voor mannen
Vragenlijst
Bepaling middelomtrek
PreventieConsult en leeftijd Leeftijd Score risicotest Consequentie voor uitvoering PC 18-30 jaar Nvt risicotest is niet gevalideerd voor personen < 30 jaar Geen risicotest aanbieden. Wel leefstijltest en signaleringslijst over werkgerelateerde risicofactoren 30-45 jaar Maximaal 29 punten Komen niet in aanmerking voor vervolgonderzoek, wel voor gericht of algemeen leefstijladvies (via www.testuwleefstijl.nl of door bedrijfsarts zelf) > 45 jaar Scores boven drempelwaarde mogelijk (vrouwen > 35 punten, mannen > 30 punten Na risicotest vervolgonderzoek verrichten bij personen met een score boven de drempelwaarden 28 Mei 2011 Marjolein Bastiaanssen
Signaleringsvragenlijst Werk Signalering: opsporen van bestaande problemen en knelpunten in relatie tot gezondheid en werk. Risicofactoren: - werkstress - ploegendienst - lawaai - fijn stof gevalideerde vragenlijst werkgerelateerd 30
Interventies Bij een SCORE-risico < 5% en geen verhoogde glucosewaarde maar wel modificeerbare risicofactoren, geef leefstijladviezen: niet roken; rookgedrag regelmatig bespreken met de werkende voldoende bewegen (bij voorkeur tenminste vijf dagen per week 30 minuten matig intensieve inspanning) gezond eten gebruik van alcohol beperken voor een optimaal gewicht zorgen (BMI < 25 kg/m2 bij personen tot 70 jaar) stress voorkómen, dan wel tijdig herkennen / reduceren 31
Interventies Leefstijlbegeleiding bij personen met diabetes, hypertensie of verhoogd cholesterol: Obesitas (BMI 30 kg/m2) of overgewicht (BMI 25 maar < 30) in combinatie met een ernstig vergrote buikomvang (mannen 102 cm, vrouwen 88 cm) Roken: begeleiding bij stoppen met roken. Bewegingsarmoede: lokale programma s 32
Samenwerking en afstemming met de huisarts Geen risicotest wanneer deze al door de huisarts is gedaan Bevindingen PC/PMO naar huisarts Verwijzing naar huisarts, opties: voor laboratoriumonderzoek voor opstellen risicoprofiel voor niet-medicamenteuze behandeling Verwijzing naar huisarts, altijd: bij verhoogd risico en noodzaak voor (medicamenteuze) behandeling
Oefening Risicoprofiel van 55 jarige man: - Roker - Bloeddruk 180 - Cholesterol 7 - HDL 0,9 (ratio 7,8) Vertel deze man over zijn risico s. Gebruik de risicotabel.
Uit: Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement (herziening 2011)
Risicocommunicatie 1 Exact: (1) kwantificering van de risico s, niet alleen verbale beschrijvingen (2) verbale kansen: zo neutraal mogelijk Concreet: (3) geen beschrijving van risico s die niet verwijzen naar concrete mensen: geen percentages kleiner dan 1%, geen gebroken getallen. (4) bij voorkeur frequenties. Niet: risico op hart- en vaatziekten is 15%. Wel: Van de 100 patiënten zoals u, krijgen er 15 binnen 10 jaar een hart- of vaatziekte. (5) Referentie groep expliciteren. Niet: 5% kans op bijwerkingen bij dit medicijn Wel: 5 op 100 mensen ervaren bijwerkingen bij dit medicijn. (6) Gebruik kleinst mogelijke noemer (d.i. de referentiegroep) als de risico s uitgedrukt worden in frequenties. Dit maakt het gemakkelijker voor te stellen. (7) korte tijdsframes voorkeur boven lange tijdsframes (dus bijvoorbeeld 5-jaarsrisico in plaats van life time risico). Korte tijdsframes zijn beter voor te stellen.
Risicocommunicatie 2 Simpel: (1) Zoveel mogelijk hetzelfde format gebruiken (geen frequenties en percentages door elkaar). (2) Hou de noemer gelijk. Niet: 1 van de 20 patiënten overlijden en 1 van de 8 patiënten ondervindt complicaties. Wel: 5 van de 100 patiënten overlijden en 12 van de 100 patiënten ondervinden complicaties. (3) Waar mogelijk en nodig visuele ondersteuning (d.i. grafieken, staafdiagrammen, populatiediagrammen). www.kiesbeter.nl/medischeinformatie/keuzehulpen/hartenvaatziekten/risicometer
Behandelopties bespreken 1. risicoreducerende maatregelen leefstijl: o Vergelijk risico patiënt met iemand van gelijke leeftijd en geslacht met gunstig risico: kwantitatief, in frequenties en eventueel in populatiediagrammen (via de KiesBeter keuzehulp). Bijvoorbeeld: van 55-jarige mannen zonder risicofactoren overlijden er 2 van de 100 binnen 10 jaar aan hart- en vaatziekten. o Effecten van verandering van leefstijl: zo veel mogelijk kwantitatief, in frequenties en eventueel in populatiediagrammen (via de KiesBeter keuzehulp). Bijvoorbeeld: 55-jarige man, roker: als hij stopt dan zullen niet 14 maar 8 van de 100 mannen met gelijk risicoprofiel aan hart- en vaatziekten sterven binnen 10 jaar. 2. Effecten van medicatie: voor- en nadelen. 3. Afweging medicatie versus leefstijlverandering
Oefening Risicoprofiel van 55 jarige man: - Roker - Bloeddruk 180 - Cholesterol 7 - HDL 0,9 (ratio 7,8) Bespreek met deze man ook de behandelopties.
Ervaringen in de huisartsenpraktijk (Nielen et al. NIVEL 2010) Pilot in 16 huisartspraktijken (actief vs passief) Actief: N=1583: 512 (33%) vulde risicoschatting in Passief: N=8313: 96 (1%) vulde risicoschatting in In totaal hadden 392 patienten (64%) een verhoogd risico: hiervan 40% ouder dan 60 jaar Belangrijkste reden non-response: angst privacyschending online 36% (actief) en 15% (passief) bezocht SU huisarts Bij 28 van de 142 patiënten op SU werden cardiometabole aandoeningen opgespoord die volgens de bestaande rl behandeld moeten worden Patiënten en huisartsen tevreden over PreventieConsult
Conclusies, hoe verder? Ondanks vooralsnog bescheiden evidence over effectiviteit toch veel steun voor PreventieConsult Financiering blijft vooralsnog een probleem Praktijkwijzer voor ba ontwikkeld praktijktest Resultaten kunnen verdere aanpassing en invoering verder ondersteunen
Meer informatie NVAB-Praktijkwijzer http://nvab.artsennet.nl/artikel-3/publicaties-voor- NVABleden.htm Risicotest www.testuwrisico.nl Leefstijltest www.testuwleeftsijl.nl Risicocommunicatie http://www.kiesbeter.nl/medischeinformatie/keuzehulpen/verhoogde-kans-op-hart-envaatziekten/ Motivational interviewing www.motivationalinterviewing.org
Vragen?