Utrecht April 2018 Rapport van het inspectiebezoek Onderbouwd voorschrijven psychofarmaca in de gehandicaptenzorg aan Triade, locatie Schoener 40-10, woning E appartementen in Lelystad
Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 4 1.4 Toetsingskader 4 1.5 Onaangekondigde elementen 5 1.6 Omschrijving bezochte locatie 5 2 Conclusie 6 2.1 Overzicht van de resultaten 6 2.2 Wat gaat goed 6 2.3 Wat kan beter 6 2.4 Wat moet beter 6 2.5 Conclusie bezoek 7 3 Wat zijn de vervolgacties 8 3.1 De vervolgactie die de inspectie van u als zorgaanbieder verwacht 8 3.2 Vervolgacties van de inspectie 9 4 Bevindingen inspectiebezoek 10 4.1 Thema 1: Randvoorwaarden voor onderbouwd voorschrijven psychofarmaca 10 4.1.1 Resultaten 10 4.2 Thema 2: Onderbouwd voorschrijven psychofarmaca 12 4.2.1 Resultaten 13 4.3 Thema 3: Evaluatie psychofarmaca 14 4.3.1 Resultaten 15 4.4 Het aftekenen en bewaren van medicatie 17 Bijlage 1 Beoordeelde documenten 18 Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 19 Pagina 2 van 19
1 Inleiding De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (hierna: de inspectie) bracht een aangekondigd bezoek met onaangekondigde elementen aan Triade, locatie Schoener 40-10, woning E appartementen (hierna: Schoener E) in Lelystad. In het eerste hoofdstuk van dit rapport beschrijft de inspectie het kader waarbinnen zij het bezoek bracht. In de hoofdstukken hierna volgen de conclusie, de handhaving met daarin de maatregelen die de zorgaanbieder moet nemen en tenslotte de bevindingen. 1.1 Aanleiding en belang Cliënten in de gehandicaptenzorg krijgen geregeld en langdurig psychofarmaca, zo blijkt uit onderzoek. 1 Deze medicijnen werken niet bij iedereen. De bijwerkingen zijn aanzienlijk. Cliënten kunnen door deze medicatie suf worden en bijvoorbeeld een hogere bloeddruk krijgen of overgewicht. Daarnaast is er een verhoogd risico op vallen, beroerte en longontsteking. Onderbouwd voorschrijven van psychofarmaca helpt bij het succesvol afbouwen van deze medicijnen. Onderdeel van onderbouwd voorschrijven is een onderzoek naar oorzaken van bijvoorbeeld (onbegrepen) gedrag op lichamelijk, psychisch en sociaal terrein vlak voordat voor psychofarmaca wordt gekozen. Ook het geregeld evalueren van het medicijngebruik hoort bij onderbouwd voorschrijven. Het afbouwen van psychofarmaca kan leiden tot vermindering van onbegrepen gedrag, gewichtsverlies en een lagere bloeddruk. Dit draagt bij aan een verbeterde kwaliteit van leven. Toch zijn er altijd omstandigheden waarin het voorschrijven van psychofarmaca nodig is. In de gehandicaptenzorg zijn op dit moment ontwikkelingen gaande rond het onderbouwd voorschrijven van psychofarmaca. Een aantal zorgaanbieders is bezig, al dan niet samen of met behulp van externe partijen, om het onderbouwd voorschrijven verder te verbeteren. Daarnaast loopt het programma Beter af met minder? Bewust gebruik psychofarmaca van Vilans. 2 In dit programma worden zorgaanbieders in de ouderenzorg en de gehandicaptensector begeleid en gevolgd bij het juiste gebruik van psychofarmaca binnen de eigen organisatie. De inspectie wil met haar toezicht de beweging van onderbouwd voorschrijven van psychofarmaca (en de positieve gevolgen daarvan) versterken en bijdragen aan het vergroten van de bewustwording en kennis bij zorgaanbieders over het gebruik van psychofarmaca. 1.2 Doelstelling De doelstelling van het inspectiebezoek was te beoordelen of bij Schoener E psychofarmaca onderbouwd worden voorgeschreven. 1 1 De Kuijper, G. (2014). Aspects of long-term use of antipsychotic drugs on an oof-label base in individuals with intellectual disability. Proefschrift, Rijksuniversiteit Groningen 2 http://www.vilans.nl/nieuwsoverzicht-programma-bewust-gebruik-psychofarmaca.html Pagina 3 van 19
1.3 Methode Om tot een gefundeerd oordeel te komen, gebruikte de inspectie verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelde de inspectie of de door Schoener E geboden zorg voldeed aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. De inspectie raadpleegde de volgende informatiebronnen: cliëntvertegenwoordiger; persoonlijk ondersteuner; gedragsdeskundige; arts voor verstandelijk gehandicapten (hierna: AVG); apotheker; praktijkverpleegkundige, tevens aandachtsfunctionaris medicatie; manager zorg; cliëntdossiers en medische dossiers; documenten, genoemd in bijlage 1. Tijdens haar bezoek sprak de inspectie met de AVG, de gedragsdeskundige en de persoonlijk ondersteuner over hoe het voorschrijven in zijn werk gaat en hoe ze werken met bestaande psychofarmaca. Daarna volgende een gesprek met de cliëntvertegenwoordiger. Met haar besprak de inspectie de betrokkenheid bij het voorschrijven van psychofarmaca. Vervolgens sprak de inspectie met de recent gestarte manager zorg en de praktijkverpleegkundige over het beleid en de randvoorwaarden om te komen tot onderbouwd voorschrijven van psychofarmaca. De inspectie sloot af met dossieronderzoek en een rondgang in de woning. De apotheker kon tijdens de bezoekdag niet aansluiten. De inspectie heeft hem een week later telefonisch gesproken over zijn beeld over het voorschrijfproces en de omgang met psychofarmaca. De inspectie maakte tijdens het bezoek gebruik van een gestructureerde vragenlijst om zich een beeld te vormen van het onderbouwd voorschrijven van psychofarmaca. De Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN), de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG) en de Nederlandse Vereniging van Apothekers voor Verstandelijk Gehandicapten (NVApVG) hebben, op verzoek van de inspectie, op dit instrument gereageerd. Het instrument is vervolgens getoetst in drie pilotbezoeken. Met dit instrument toetste de inspectie het onderbouwd voorschrijven van psychofarmaca aan de hand van de volgende drie thema s: Randvoorwaarden voor onderbouwd voorschrijven psychofarmaca; Onderbouwd voorschrijven psychofarmaca; Evaluatie psychofarmaca. 1.4 Toetsingskader De normen en beoordelingsaspecten die de inspectie hanteerde, zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide normen van de koepelorganisaties en de branche- en beroepsverenigingen. Daarnaast gebruikte de inspectie de 10 uitgangspunten voor gebruik van psychofarmaca bij probleemgedrag opgesteld door Vilans in overleg met veldpartijen uit de gehandicaptenzorg en ouderenzorg en het Kerndocument Kwaliteitskader GHZ 2017-2022. Pagina 4 van 19
1.5 Onaangekondigde elementen Ondanks het feit dat de inspectie het bezoek aankondigde voegde zij enkele onaangekondigde elementen aan haar bezoek toe. Tijdens het bezoek bezocht de inspectie een locatie waar cliënten wonen. Daar keek zij of de toegediende medicatie was afgetekend. Daarnaast toetste de inspectie of medicatie en zalven op een juiste wijze werden bewaard. 1.6 Omschrijving bezochte locatie Schoener E is een appartementencomplex met veertien appartementen, elk met een eigen tuin of balkon. Er is een inloopruimte waar cliënten gezamenlijk kunnen eten. Triade biedt hier intensieve 24-uursondersteuning op individuele basis. Zorgverleners werken met de Triple-C methodiek en werken in principe nooit alleen. De meeste cliënten hebben een zorgzwaarte VG 07. Eén van hen heeft meerzorg. Twee cliënten hebben een zorgzwaarte VG 06, één cliënt heeft een zorgzwaarte VG 05. Hun zorgvragen liggen naast hun verstandelijke beperking op het terrein van autisme, hechtingsstoornis, automutilatie en psychiatrie. Bijna alle cliënten hebben dagbesteding. Overdag zijn er altijd wel een paar cliënten thuis. De persoonlijk ondersteuner coördineert de organisatie van de zorg voor de cliënt. Hij/zij onderhoudt de contacten met het team van zorgverleners, de AVG, de praktijkverpleegkundige, de gedragsdeskundige, de cliëntvertegenwoordiger en (in overleg met de cliëntvertegenwoordiger) externe artsen. Huisartsen bieden de eerstelijns medische zorg. Sinds 2011 zijn AVG s verantwoordelijk voor de tweedelijns medische zorg aan cliënten van Triade, inclusief het voorschrijven van antipsychotica. Tot september 2017 had Triade drie AVG s in dienst. Eén AVG is alleen verbonden aan de locatie Gelderse Hout. De andere twee AVG s bedienen ieder de helft van de overige Triade-locaties. In september 2017 is één van deze twee AVG s vertrokken. Ten tijde van het inspectiebezoek is die vacature nog niet opgevuld. Pagina 5 van 19
2 Conclusie Dit hoofdstuk start met een samenvatting. Hierin vindt u een overzicht waarin staat hoe de inspectie de geleverde zorg beoordeelt. Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie over Schoener E. Een toelichting op de scores per norm staat in hoofdstuk 4. In dat hoofdstuk beschrijft de inspectie op basis van welke bevindingen de scores op de normen zijn gegeven. 2.1 Overzicht van de resultaten Onderstaande diagrammen laten u zien hoe de inspectie uw organisatie beoordeelt. Thema 1 Randvoorwaarden Thema 2 Onderbouwd voorschrijven Thema 3 Evaluatie voldoet niet voldoet niet voldoet niet voldoet deels niet voldoet deels voldoet deels niet voldoet deels voldoet deels niet voldoet deels voldoet voldoet voldoet niet beoordeeld niet beoordeeld niet beoordeeld 2.2 Wat gaat goed De locatie beschikt over betrokken en deskundige behandelaars. Ook de vaste zorgverleners zijn betrokken en doen hun best om goede zorg te verlenen. Het management heeft goed in beeld bij welke locaties de implementatie van het medicatiebeleid nog kan of moet verbeteren. 2.3 Wat kan beter Zo lang er onvoldoende vast personeel is, kan de manier waarop tijdelijke invalkrachten worden ingewerkt en begeleid, steviger worden neergezet. Dit komt niet alleen de bejegening en het goed leren kennen van cliënten ten goede, maar ook de uitvoering van de zorg waaronder de afgesproken observaties en rapportages. Omdat veel van de cliënten langdurig psychofarmaca gebruiken, is het structureel scholen van zorgverleners in psychofarmaca aan te bevelen. Hiernaast is het actief betrekken van cliëntvertegenwoordigers bij de psychofarmaca die cliënten gebruiken en bij afbouwmogelijkheden en voortgang, een verbeterpunt. 2.4 Wat moet beter De beperkte capaciteit van AVG s en praktijkverpleegkundigen vormt een groot knelpunt en een risico voor de kwaliteit en de veiligheid van de zorg. Niet alle cliënten met psychofarmaca worden nu minimaal eenmaal per jaar door de AVG en de praktijkverpleegkundige gezien. Een tweede knelpunt is dat er nog geen apotheker betrokken is bij de jaarlijkse medicatie-evaluatie. Een derde knelpunt is het ontbreken van een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS), met alle risico s van dien. Een vierde knelpunt is dat het relatief grote aantal flexkrachten op Schoener E niet altijd goed is ingewerkt waardoor het multidisciplinaire team relevante evaluatie-informatie mist. Tenslotte is het van belang dat openingsdata worden vermeld op tubes zalven en flesjes vloeibare medicatie. Alleen dan kan de houdbaarheid na opening worden vastgesteld. Pagina 6 van 19
2.5 Conclusie bezoek Uit het onderzoek van de inspectie blijkt dat Schoener E op twee van de negen getoetste normen voldoende scoort, op drie normen grotendeels voldoende en op vier normen grotendeels onvoldoende. Binnen Triade is de wil aanwezig om op alle fronten kwalitatief goede en veilige zorg te bieden. Zorgverleners en behandelaars zijn gemotiveerd en doen daaraan wat ze kunnen. Dit wordt hen bemoeilijkt omdat de randvoorwaarden zoals hierboven in paragraaf 2.4 benoemd, niet op orde zijn. De inspectie komt tot de conclusie dat er op de locatie Schoener E appartementen risico s bestaan voor de kwaliteit en de veiligheid van de zorg voor cliënten die psychofarmaca gebruiken. Pagina 7 van 19
3 Wat zijn de vervolgacties In dit hoofdstuk leest u wat we van u als zorgaanbieder verwachten. Daarna leest u wat de inspectie zal doen naar aanleiding van dit bezoek. 3.1 De vervolgactie die de inspectie van u als zorgaanbieder verwacht Als zorgaanbieder moet u voldoen aan de normen uit wet- en regelgeving en veldnormen. In vier van de negen gevallen voldoet het onderbouwd voorschrijven van psychofarmaca grotendeels niet aan de normen die de inspectie tijdens haar bezoek toetste. Op drie normen voldoet het onderbouwd voorschrijven van psychofarmaca bij Triade grotendeels. De inspectie verwacht dat u verbetermaatregelen inzet op de normen waar u grotendeels onvoldoende op scoort. De inspectie verwacht dat u voor die verbeterpunten een resultaatverslag aanlevert. In dit resultaatverslag staat per norm: - of Triade binnen de periode waar het resultaatverslag op ziet, volledig voldoet aan de norm; - welke aanpak en acties de bestuurder heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen; - hoe de bestuurder heeft gemeten dat hij volledig aan de norm voldoet; - als Triade per de datum van het resultaatverslag nog niet volledig aan de norm voldoet: welk niveau van verbetering - in kwalitatieve en kwantitatieve zin Triade per de datum van het resultaatverslag feitelijk heeft bereikt (bijvoorbeeld een % van het geheel). Uiterlijk op 15 juni 2018 ontvangt de inspectie uw resultaatverslag voor: Norm 2.1: Het dusdanig inwerken van flexkrachten dat zij net als de vaste krachten de cliënten goed leren kennen en in staat zijn adequaat en tijdig te observeren en te rapporteren over het effect van ingezette antipsychotica en de eventuele afbouw ervan. Het actief betrekken van betrokken cliëntvertegenwoordigers bij besluitvorming over en evaluatie van de geboden zorg, waaronder de inzet en de afbouw van antipsychotica. Norm 2.3: De vastlegging voor zorgverleners en artsen van informatie over contraindicaties en bijwerkingen van ingezette antipsychotica. Het informeren van cliëntvertegenwoordigers over mogelijke bijwerkingen. Norm 3.2: De onderbezetting van AVG s, waardoor ingezette antipsychotica en overige medicatie niet voor alle cliënten tijdig periodiek worden geëvalueerd. Het adequaat en tijdig uitvoeren van de hiervoor benodigde observaties, rapportages en controles. Pagina 8 van 19
Norm 3.3: Het betrekken van de apotheker bij de jaarlijkse medicatie-evaluatie. Het vastleggen van de uitkomst van deze evaluatie. De inspectie verwacht dat Triade in dit resultaatverslag ook de voortgang meldt van de implementatie van een elektronisch voorschrijfsysteem (hierna: EVS). De inspectie verwacht bovendien dat Triade de verbetermaatregelen zo nodig ook op andere locaties doorvoert. 3.2 Vervolgacties van de inspectie Aan de hand van uw resultaatsverslagen bepaalt de inspectie of vervolgtoezicht noodzakelijk is dan wel of zij het toezichttraject van het bezoek aan Triade in het kader van onderbouwd voorschrijven van psychofarmaca kan afsluiten. Pagina 9 van 19
4 Bevindingen inspectiebezoek In dit hoofdstuk staat per thema hoe de inspectie de geleverde zorg per norm beoordeelt. De inspectie scoorde tijdens het bezoek of Schoener E wel, deels of niet voldeed aan de normen om zo te komen tot een beoordeling per thema. Per thema zijn de normen en de bevindingen weergegeven. De scores voor de beoordeelde normen worden in een vierpuntsschaal aangegeven in kleuren: Donker groen: De zorgaanbieder voldoet aan de norm Licht groen: De zorgaanbieder voldoet grotendeels aan de norm De zorgaanbieder is goed op weg; verbetering is mogelijk. Geel: De zorgaanbieder voldoet grotendeels niet aan de norm De zorgaanbieder heeft een start gemaakt maar is nog niet op het gewenste niveau; verbetering is noodzakelijk. Rood: De zorgaanbieder voldoet niet aan de norm De zorgaanbieder heeft nog helemaal niets gedaan of geregeld; verbetering is noodzakelijk. Blauw: De norm is niet getoetst 4.1 Thema 1: Randvoorwaarden voor onderbouwd voorschrijven psychofarmaca Welke middelen zet een zorgaanbieder in om te komen tot het onderbouwd voorschrijven van psychofarmaca. Is hier (schriftelijk)beleid voor gemaakt en is dit geïmplementeerd? Gebruikt de zorgaanbieder op verschillende niveaus de gegevens over het gebruik van psychofarmaca om te kijken naar het onderbouwd voorschrijven hiervan en zijn er functionarissen of commissies die dit onderwerp in hun portefeuille hebben? En wat is de betrokkenheid van de arts en apotheker bij het beleid van een zorgaanbieder? Zet de zorgaanbieder voldoende en deskundige zorgverleners in? 3 En worden de zorgverleners voor het 4.1.1 Resultaten gebruik van medicatie (waaronder psychofarmaca) geschoold? Norm 1.1 Norm 1.2 Norm 1.3 De zorgaanbieder heeft (schriftelijk) beleid om te komen tot het onderbouwd voorschrijven en gebruik (op indicatie) van psychofarmaca en stuurt hier op. De zorgaanbieder voldoet grotendeels aan de norm De zorgaanbieder heeft en gebruikt gegevens over psychofarmaca om bij te dragen aan onderbouwd voorschrijven van psychofarmaca. De zorgaanbieder voldoet grotendeels aan de norm Zorgverleners zijn bevoegd en deskundig voor het werken met/verstrekken van psychofarmaca bij cliënten. De zorgaanbieder voldoet grotendeels aan de norm 1.1 In haar beleidsnota Omgang met medicatie beschrijft Triade de randvoorwaarden en de verantwoordelijkheden om te komen tot een verantwoorde manier van medicatievoorziening voor cliënten bij wie zij verantwoordelijk is voor het verstrekken van medicatie. De geldende procedures en verantwoordelijkheden bij het bestellen, uitzetten en toedienen van medicatie staan in deze beleidsnota. 3 Waar in het rapport zorgverlener staat wordt (persoonlijk) begeleider bedoeld. Bij behandelaar is dit de arts of de gedragsdeskundige. Pagina 10 van 19
Per locatie heeft Triade een taakhouder medicatie. Periodiek evalueert de regiomanager met de taakhouder medicatie het medicatieproces op de locatie. Waar nodig zetten zij verbeteracties in. Hiernaast heeft Triade een antipsychoticaprotocol. Dit is een beleidsnota over het onderbouwd voorschrijven van antipsychotica. Het protocol beschrijft de risico s door veelvuldig en langdurig gebruik van antipsychotica. Ook de noodzaak van periodieke evaluatie van het gebruik wordt beschreven. Verder komen de werking en de bijwerkingen van antipsychotica en de bijbehorende procedures aan bod. Periodieke evaluaties van het gebruik van antipsychotica vinden zowel plaats door medische controles als door evaluatie van het gedrag van de cliënt, beschrijft het protocol. In de praktijk verlopen evaluaties niet altijd volgens de afgesproken frequentie omdat er te weinig AVG- en praktijkverpleegkundigencapaciteit beschikbaar is. Ook leidt de relatief grote inzet van flexwerkers en de manier waarop zij worden ingewerkt en begeleid, ertoe dat flexwerkers de afgesproken observaties en rapportages niet altijd uitvoeren. Hierdoor missen de gesprekspartners in het multidisciplinaire overleg (hierna: MDO) relevante informatie over de effecten van het gebruik van psychofarmaca. De zorgverleners kennen het beleid en weten bij wie ze met vragen terecht kunnen. Alle recepten die de AVG voorschrijft, worden ingelezen, elektronisch opgeslagen en bewaard in het medisch cliëntdossier. Triade werkt nog niet met een EVS en evenmin met een periodiek farmacotherapeutisch overleg (hierna: FTO). Er ligt een plan voor implementatie van een EVS in 2018, dat gekoppeld gaat worden met het systeem dat de apothekers gebruiken. Ook vertellen gesprekspartners dat er in 2018 een pilot start voor de invoering van een FTO waarbij apotheker, AVG en huisarts gezamenlijk de medicatie gaan evalueren. De uitvoering van deze plannen staat onder druk door de beperkt beschikbare AVG-capaciteit, geven diverse gesprekspartners aan. De AVG houdt periodiek combispreekuren waarbij ook de psychiater aanwezig is. In het medisch dossier legt de AVG de uitkomsten van dit spreekuur vast. Triade werkt in haar regio s Lelystad, Almere en Emmeloord samen met vier vaste apothekers. Zij voeren periodiek audits uit op de opslag van de medicatievoorraad en op het aftekenen volgens de toedienlijsten. De apotheker met wie de inspectie sprak, geeft aan dat op de meeste locaties van Triade in zijn regio de zorgverleners de procedures rondom omgang en bewaring van medicatie over het algemeen goed uitvoeren. Soms geven zorgverleners cliënten bepaalde medicatie niet meer zonder dat dit is afgestemd met een arts. De apotheker sluit dit dan zelf kort met de betreffende arts. Bij een drietal andere locaties verloopt het medicatieproces al langere tijd niet goed en zijn dringend verbetermaatregelen nodig, aldus de apotheker. De apothekers nemen samen met de AVG-artsen, de regiomanager en de taakhouders medicatie van Triade deel aan de geneesmiddelencommissie van Triade. De praktijkverpleegkundige van Triade zit deze commissie voor. 1.2 Door navraag bij de apothekers heeft Triade inmiddels een compleet beeld op organisatie- en op locatieniveau van alle cliënten die antipsychotica gebruiken. Triade gebruikt dit overzicht om de periodieke medische controles te plannen. Of er sprake is van afbouw en de status van afbouw staat niet in het overzicht vermeld. Pagina 11 van 19
Wel staat er op het overzicht welk(e) middel(en) de cliënt gebruikt, wanneer de cliënt is gezien door de AVG en de praktijkverpleegkundige, en welke AVG de behandelaar is. In Schoener E gebruiken acht van de vijftien cliënten antipsychotica. Triade maakt geen nadere analyses van het gebruik van antipsychotica. De apotheker doet dit evenmin. 1.3 Zorgverleners worden niet geschoold in psychofarmaca, met uitzondering van ad hoc informatie over het medicijn Clozapine. Bij medische vragen nemen zij contact op met de AVG, de huisarts en/of de apotheek. Via internet verkregen informatie verifiëren zorgverleners altijd bij de AVG, de huisarts en/of de apotheek. Zorgverleners kennen het algemene medicatiebeleid en handelen daarnaar. Zij mogen pas met medicatie werken, als zij de e-learning medicatie van Triade hebben gevolgd en de praktijktoets met een positief resultaat hebben afgesloten. De e-learning gaat over medicatie in het algemeen. Als de praktijktoets met een onvoldoende wordt afgesloten en dit met name te wijten is aan de zorgverlener zelf, kan dit in het uiterste geval tot ontslag leiden. Hiernaast besteedt Triade veel aandacht aan kennis bij zorgverleners over epilepsiemedicatie. De apothekers met wie Triade samenwerkt, scholen jaarlijks de taakhouders medicatie op medicatie in het algemeen en adviseren Triade over de inhoud van de e-learning medicatie. De apothekers geven geen specifieke scholing over psychofarmaca. Bronnen - persoonlijk ondersteuner - gedragsdeskundige - AVG - praktijkverpleegkundige - manager Zorg - apotheek - cliëntvertegenwoordiger - cliëntdossier, medisch dossier - bijlagen genoemd in bijlage 1 4.2 Thema 2: Onderbouwd voorschrijven psychofarmaca Wordt psychofarmaca op een onderbouwde manier voorgeschreven? Welke rol hebben de zorgverleners en behandelaren en wat is de rol van de apotheker? Is voorafgaand aan het besluit om psychofarmaca voor te schrijven aan een cliënt gekeken naar oorzaken van het (onbegrepen) gedrag op lichamelijk, psychisch en sociaal (levensgeschiedenis en omgevingsfactoren) terrein en zijn persoonsgerichte psychosociale interventies overwogen om de inzet van psychofarmaca te voorkomen? Staan deze acties in het cliëntdossier? Is de cliënt(vertegenwoordiger) betrokken bij het onderbouwd voorschrijven? Hebben de voorschrijvend arts en apotheker overleg over de interacties en contraindicaties van de psychofarmaca die gegeven wordt? Staan deze punten in het medisch dossier? Pagina 12 van 19
4.2.1 Resultaten Norm 2.1 Norm 2.2 Norm 2.3 Multidisciplinair is onderzoek gedaan naar oorzaken van het (onbegrepen) gedrag op lichamelijk, psychisch en sociaal (levensgeschiedenis en omgevingsfactoren) terrein voordat psychofarmaca ingezet wordt. De zorgaanbieder voldoet grotendeels niet aan de norm Zorgverleners en behandelaren passen waar mogelijk eerst persoonsgerichte psychosociale interventies toe voordat psychofarmaca voorgeschreven wordt. De zorgaanbieder voldoet aan de norm De arts en apotheker kijken bij het voorschrijven van psychofarmaca naar eventuele interacties en contra-indicaties. De zorgaanbieder voldoet grotendeels niet aan de norm 2.1 Zorgverleners schakelen als eerste de gedragsdeskundige in als zij ander gedrag bij een cliënt signaleren. Samen onderzoeken zij de mogelijke oorzaken van het veranderende gedrag. Ze kijken hierbij naar wat de cliënt nodig heeft in relatie tot bijvoorbeeld de dagactiviteiten, de stabiliteit van het team en van medecliënten, het sociale netwerk, medicatie en eventuele incidentmeldingen. Zo nodig overleggen ze met de AVG, de cliëntvertegenwoordiger en eventuele andere betrokkenen zoals huisarts, apotheek en paramedici. Schoener E kampt sinds medio 2017 met onderbezetting, waardoor er veel flexwerkers zijn ingezet. Zorgverleners kennen daardoor de cliënten niet altijd even goed en werken hierdoor nog niet in alle gevallen waar dat nodig is met observatieen rapportagelijsten. In het periodieke multidisciplinaire overleg (hierna: MDO) is daardoor niet altijd alle benodigde informatie over de cliënt voorhanden. Binnen het MDO onderzoeken de AVG, de gedragsdeskundige en de zorgverlener of medicatie moet worden afgebouwd, verhoogd, gecontinueerd of gewijzigd naar andere medicatie. Als de cliënt dat wil en (aan)kan, is hij/zij bij dit MDO aanwezig. De cliëntvertegenwoordiger wordt niet actief uitgenodigd voor deelname aan het MDO. MDO s worden gepland op aanvraag van één of meer van de betrokkenen; er is geen vaste cyclus. De persoonlijk ondersteuner nodigt cliëntvertegenwoordigers niet actief uit voor deelname aan het MDO. Deelname vindt alleen plaats op initiatief van cliëntvertegenwoordigers zelf. Cliëntvertegenwoordigers ontvangen alleen op eigen verzoek informatie uit dagrapportages, medische rapportages en incidentmeldingen. De persoonlijk ondersteuner heeft regelmatig per app en telefonisch contact met cliëntvertegenwoordigers die betrokken willen zijn en blijven bij de zorg voor de cliënt. Bij veel cliënten is de betrokkenheid van de cliëntvertegenwoordiger beperkt en is zijn/haar rol heel summier, vertelt de persoonlijk ondersteuner. De persoonlijk ondersteuners hebben met iedere cliëntvertegenwoordiger afspraken gemaakt over de manier van informatie-uitwisseling. De cliëntvertegenwoordiger met wie de inspectie sprak, is positief over het contact met de zorgverleners over de zorg voor de cliënt. De zorgverleners kijken goed naar wat de cliënt nodig heeft en handelen daarnaar, ervaart zij. Als het gaat over de medicatie en de psychofarmaca die haar zus gebruikt, vindt ze dat zij hierover en over de bijwerkingen onvoldoende wordt geïnformeerd. Pagina 13 van 19
De cliëntvertegenwoordiger weet niet of er sinds april 2017 een MDO is geweest; ze heeft nog geen MDO meegemaakt. Wel is de cliëntvertegenwoordiger eenmaal per half jaar aanwezig bij de evaluatie van het zorgplan en het behandelplan van de cliënt. De uitkomsten van het multidisciplinaire overleg over de oorzaken van veranderend gedrag van de cliënt staan in het medisch dossier. Vastlegging van relevante informatie gebeurt op verschillende plekken: in het medisch dossier, in het elektronisch cliëntdossier PlanCare en in losse documenten in het document management systeem. Zorgverleners hebben geen toegang tot het medische dossier. Persoonlijk ondersteuners maken in overleg met de AVG samenvattingen van relevante informatie uit het medische dossier en leggen deze als medische rapportage vast in PlanCare. De AVG en de praktijkverpleegkundige hebben hier inzage in, evenals in de incidentmeldingen. De AVG neemt het besluit om psychofarmaca voor te schrijven. 2.2 Voordat bij veranderend gedrag eventueel de inzet van psychofarmaca wordt overwogen, wordt altijd eerst geprobeerd of aanpassing van omgevingsfactoren zoals het wonen, het dagprogramma, de familie-/sociale contacten, de stabiliteit van het team, de begeleidingsstijl en de bestaande medicatie de cliënt voldoende helpt. Ook wordt steeds vaker psychomotore therapie en EMDR 4 ingezet. De cliëntvertegenwoordiger wordt hierbij betrokken. 2.3 De AVG schrijft nauwelijks nieuwe psychofarmaca meer voor. Dit gebeurt met name nog bij cliënten met psychiatrische zorgvragen en dan in overleg met de betrokken psychiater. De apotheker heeft hier geen rol bij. Hij controleert en levert de voorgeschreven medicatie. Als de apotheker naar aanleiding van een recept voor psychofarmaca vragen heeft, zal hij telefonisch contact opnemen met de voorschrijvende arts, aldus de praktijkverpleegkundige. Informatie over contraindicaties en interacties wordt niet vastgelegd, noch in het medisch dossier, noch op de deellijst van de apotheek en evenmin in PlanCare. Bronnen - persoonlijk ondersteuner - gedragsdeskundige - AVG - praktijkverpleegkundige - cliëntvertegenwoordiger - apotheker - cliëntdossiers en medische dossiers 4.3 Thema 3: Evaluatie psychofarmaca Worden bij de inzet van nieuwe psychofarmaca momenten van evaluatie afgesproken en zijn de behandelaren, zorgverleners en apotheker bij de evaluatie betrokken? Is de cliënt(vertegenwoordiger) betrokken bij de evaluatie? Komt deze evaluatie terug in de dossiers van de cliënt? Is het langdurig gebruik van psychofarmaca in beeld en wordt gewerkt aan afbouw? Wordt gekeken naar de effecten van afbouw en hoe wordt dit gevolgd? 4 EMDR is een afkorting van Eye Movement Resensitization and Reprocessing. Dit is een therapie die met name wordt toegepast bij de behandeling van posttraumatische stressstoornissen (PTTS). Pagina 14 van 19
Hebben de arts en de apotheker jaarlijks overleg waarin ze het medicatiegebruik van de cliënt beoordelen? 4.3.1 Resultaten Norm 3.1 Norm 3.2 Norm 3.3 Het gebruik van nieuwe psychofarmaca wordt minimaal driemaandelijks geëvalueerd. De zorgaanbieder voldoet aan de norm Langdurig bestaande psychofarmaca zijn in beeld en er wordt nagedacht over/gewerkt aan afbouw. De zorg aanbieder voldoet grotendeels niet aan de norm Jaarlijks wordt door de arts en de apotheker een medicatiebeoordeling uitgevoerd bij cliënten. De zorg aanbieder voldoet grotendeels niet aan de norm 3.1 Bij nieuwe antipsychotica zien de AVG en de praktijkverpleegkundige de cliënt respectievelijk 1, 3 en 6 maanden na de start van het gebruik. Het bloed van de cliënt wordt vanaf de start periodiek gecontroleerd en de persoonlijk ondersteuner ontvangt de Vragenlijst voor mensen die antipsychotica gebruiken of starten om in te vullen door of met de cliënt en/of met de cliëntvertegenwoordiger. Dagelijks houden zorgverleners het gewicht en de bloeddruk van de cliënt bij. De apotheker heeft geen rol bij de keuze van de psychofarmaca. 3.2 Van veel cliënten die langdurig psychofarmaca gebruiken, is niet meer te achterhalen waarom deze ooit werden voorgeschreven. Bij een deel van deze cliënten lukt het goed om de psychofarmaca af te bouwen, geeft de AVG aan. Bij een ander deel van de cliënten lukt dat niet of niet helemaal omdat de cliënt beter af is met bijvoorbeeld een onderhoudsdosering psychofarmaca. De AVG gaat uit van individueel maatwerk, zo nodig in overleg met een psychiater. De apotheker heeft geen rol bij de afbouw van psychofarmaca. Periodiek evalueren de AVG, de gedragsdeskundige, de persoonlijk ondersteuner en zo mogelijk de cliënt en op eigen verzoek de cliëntvertegenwoordiger het gebruik van bestaande antipsychotica. De frequentie hiervan wisselt. De inspectie ziet in een medisch dossier een voorbeeld met een evaluatieperiode van een half jaar. De AVG legt de uitkomsten van de evaluatie en de evaluatietermijnen vast in het medisch dossier. De AVG geeft aan de persoonlijk ondersteuner de relevante informatie voor het team door. De persoonlijk ondersteuner legt die informatie en de aandachtspunten voor het team vast in een dagrapportage in PlanCare en mailt deze door aan het team. Het team krijgt hierbij concrete handvatten om op te rapporteren. Zorgverleners werken met maatwerk observatielijsten. Om het gedrag van cliënten goed te kunnen duiden, is het van belang dat zij de cliënten heel goed kennen, geven gesprekspartners aan. Door onderbezetting en de inzet van flexwerkers lukt dit niet goed en gebeuren het observeren en het rapporteren niet optimaal. Door het vertrek van één van de AVG s in september 2017 is er een achterstand ontstaan bij de periodieke evaluatie van het gebruik van antipsychotica. De vacature is ten tijde van het inspectiebezoek nog niet vervuld. Nog niet alle cliënten met antipsychotica worden jaarlijks opgeroepen voor medische controles. Pagina 15 van 19
De resterende AVG is bezig met een inhaalslag. Deze inhaalslag wordt bemoeilijkt door de beperkt beschikbare AVG-capaciteit. Triade besteedt via haar syndroompoli apart aandacht aan medische controles bij cliënten met het syndroom van Down. Voordat met afbouw kan worden gestart, is het van belang dat de basis van de cliënt op fysiek, emotioneel, mentaal en zingevend vlak op orde is, aldus de gedragsdeskundige. Tijdens de afbouw blijven alle betrokkenen monitoren wat de cliënt kan en aankan. Dat bepaalt het tempo van de afbouw. Voor de cliënten bij wie de antipsychotica worden afgebouwd, meten zorgverleners dagelijks het gewicht en de bloeddruk. Deze informatie legt de persoonlijk ondersteuner samen met de uitkomst van tussentijdse controlegesprekken met de AVG, de adviezen van huisarts, AVG en/of internist, de wensen van de cliëntvertegenwoordiger en het beeld vanuit de persoonlijk ondersteuner en het team vast in een medische rapportage in PlanCare. De persoonlijk ondersteuner mailt de rapportages door aan het team. Het team krijgt hierbij concrete handvatten om op te rapporteren. Door de eerder genoemde onderbezetting en de inzet van flexwerkers gebeuren ook hier het observeren en het rapporteren niet optimaal. In het medisch dossier houdt de AVG de voortgang van de afbouw en de evaluatietermijnen per cliënt bij op een zogenaamde polikaart. De AVG vertelt over het positief verlopende afbouwproces van antipsychotica bij een getraumatiseerde cliënt met complexe zorgvragen die jarenlang pijnklachten had door alle medicatie die hij in het verleden toegediend kreeg. De inspectie ziet bij dossieronderzoek regelmatig terug dat cliëntvertegenwoordigers betrokken zijn bij multidisciplinaire evaluaties of het spreekuur met de AVG. De cliëntvertegenwoordiger met wie de inspectie sprak, ervaart een goed contact met de zorgverleners en ze weet hen goed te vinden. De cliëntvertegenwoordiger weet dat de cliënt psychofarmaca gebruikt en ook waarom. Omdat het inmiddels beter gaat met de cliënt, vermoedt ze dat er inmiddels wat psychofarmaca is afgebouwd. Ze weet dit niet zeker; bij de halfjaarlijkse evaluatie van het zorgplan en het behandelplan van de cliënt komen ze aan het onderwerp medicatie vaak niet toe, vertelt de cliëntvertegenwoordiger. De cliëntvertegenwoordiger weet niet of bepaalde bewegingen die ze bij de cliënt ziet, al dan niet een bijwerking zijn van de medicatie. Over de mogelijke bijwerkingen is zij niet geïnformeerd. De cliëntvertegenwoordiger geeft ook aan dat de cliënt zelf een gesprek aanvraagt met de AVG en/of de psychiater, zodra de cliënt onrust ervaart. De cliëntvertegenwoordiger vertelt dat de zorgverleners hier niet altijd op ingaan of dat het soms lang duurt voordat ze aan dit verzoek gevolg geven. 3.3 Eén keer per jaar is er een MDO waarbij niet alleen de AVG, de gedragsdeskundige en de persoonlijk ondersteuner aanwezig zijn, maar ook de huisarts en de praktijkverpleegkundige. Dan wordt de medicatie van de individuele cliënten en de samenwerking tussen AVG en huisarts geëvalueerd. De apotheker is hier niet bij betrokken. Pagina 16 van 19
Bij de evaluatie worden alle relevante tussentijdse rapportages meegenomen. Alleen bij wijziging van medicatie legt de AVG de uitkomsten van de medicatie-evaluatie vast in het medisch dossier. De AVG geeft aan dat door een tekort aan AVGcapaciteit sinds september 2017 niet voor iedere cliënt jaarlijks de medicatie kan worden geëvalueerd. Bronnen - persoonlijk ondersteuner - gedragsdeskundige - AVG - praktijkverpleegkundige - manager Zorg - apotheker - cliëntvertegenwoordiger - cliëntdossiers en medische dossiers - documenten genoemd in bijlage 1 4.4 Het aftekenen en bewaren van medicatie Tijdens haar bezoek aan Schoener E onderzocht de inspectie een aspect van de medicatieverstrekking: het bewaren. Het aftekenen in de medicatiemap heeft de inspectie niet getoetst. - De medicatie werd bewaard in een afgesloten medicatiekast die was beveiligd met een sleutel. Op geopende zalven en vloeibare medicatie ontbrak de openingsdatum. Voor één cliënt werd de baxtermedicatie op verzoek van de cliënt uit de baxterzakjes gehaald en in een weekdeeldoos gedaan als hij ging logeren. Pagina 17 van 19
Bijlage 1 Beoordeelde documenten - Nota Omgaan met medicatie bij Triade d.d. 23 januari 2017 - Antipsychoticaprotocol d.d. mei 2016 Pagina 18 van 19
Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz); Veldnormen: Handreiking medicatiebeleid Gehandicaptenzorg, VGN, mei 2011; Tien uitgangspunten voor gebruik van psychofarmaca bij probleemgedrag, Vilans, 2016; Kerndocument Kwaliteitskader GHZ 2017 2022, Landelijke stuurgroep kwaliteitskader gehandicaptenzorg, februari 2017. Pagina 19 van 19