3 Wat zijn de vervolgacties De vervolgactie die de inspectie van u als zorgaanbieder verwacht Vervolgacties van de inspectie 7

Transcriptie

1 Utrecht Maart 2018 Rapport van het inspectiebezoek Onderbouwd voorschrijven psychofarmaca in de gehandicaptenzorg aan Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN) in Cruquius op 30 november 2017

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Onaangekondigde elementen Omschrijving bezochte locatie 5 2 Conclusie Overzicht van de resultaten Wat gaat goed Wat kan beter Wat moet beter Conclusie bezoek 6 3 Wat zijn de vervolgacties De vervolgactie die de inspectie van u als zorgaanbieder verwacht Vervolgacties van de inspectie 7 4 Bevindingen inspectiebezoek Thema 1: Randvoorwaarden voor onderbouwd voorschrijven psychofarmaca Resultaten Thema 2: Onderbouwd voorschrijven psychofarmaca Thema 3: Evaluatie psychofarmaca Resultaten Het aftekenen en bewaren van medicatie 14 Bijlage 1 Beoordeelde documenten 15 Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 16 Pagina 2 van 16

3 1 Inleiding De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (hierna: de inspectie) bracht op 30 november 2017 een aangekondigd bezoek met onaangekondigde elementen aan Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (hierna: SEIN) in Cruquius. In het eerste hoofdstuk van dit rapport beschrijft de inspectie het kader waarbinnen zij het bezoek bracht. In de hoofdstukken hierna volgen de conclusie, de handhaving met daarin de maatregelen die de zorgaanbieder moet nemen en tenslotte de bevindingen. 1.1 Aanleiding en belang Cliënten in de gehandicaptenzorg krijgen geregeld en langdurig psychofarmaca, zo blijkt uit onderzoek. 1 Deze medicijnen werken niet bij iedereen. De bijwerkingen zijn aanzienlijk. Cliënten kunnen door deze medicatie suf worden en bijvoorbeeld een hogere bloeddruk krijgen of overgewicht. Daarnaast is er een verhoogd risico op vallen, beroerte en longontsteking. Onderbouwd voorschrijven van psychofarmaca helpt bij het succesvol afbouwen van deze medicijnen. Onderdeel van onderbouwd voorschrijven is een onderzoek naar oorzaken van bijvoorbeeld (onbegrepen) gedrag op lichamelijk, psychisch en sociaal terrein vlak voordat voor psychofarmaca wordt gekozen. Ook het geregeld evalueren van het medicijngebruik hoort bij onderbouwd voorschrijven. Het afbouwen van psychofarmaca kan leiden tot vermindering van onbegrepen gedrag, gewichtsverlies en een lagere bloeddruk. Dit draagt bij aan een verbeterde kwaliteit van leven. Toch zijn er altijd omstandigheden waarin het voorschrijven van psychofarmaca nodig is. In de gehandicaptenzorg zijn op dit moment ontwikkelingen gaande rond het onderbouwd voorschrijven van psychofarmaca. Een aantal zorgaanbieders is bezig, al dan niet samen of met behulp van externe partijen, om het onderbouwd voorschrijven verder te verbeteren. Daarnaast loopt het programma Beter af met minder? Bewust gebruik psychofarmaca van Vilans. 2 In dit programma worden zorgaanbieders in de ouderenzorg en de gehandicaptensector begeleid en gevolgd bij het juiste gebruik van psychofarmaca binnen de eigen organisatie. De inspectie wil met haar toezicht de beweging van onderbouwd voorschrijven van psychofarmaca (en de positieve gevolgen daarvan) versterken en bijdragen aan het vergroten van de bewustwording en kennis bij zorgaanbieders over het gebruik van psychofarmaca. 1.2 Doelstelling De doelstelling van het inspectiebezoek was te beoordelen of bij SEIN psychofarmaca onderbouwd worden voorgeschreven. 1 1 De Kuijper, G. (2014). Aspects of long-term use of antipsychotic drugs on an oof-label base in individuals with intellectual disability. Proefschrift, Rijksuniversiteit Groningen 2 Pagina 3 van 16

4 1.3 Methode Om tot een gefundeerd oordeel te komen, gebruikte de inspectie verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelde de inspectie of de door SEIN geboden zorg voldeed aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. De inspectie raadpleegde de volgende informatiebronnen: cliëntvertegenwoordiger; zorgverlener; gedragsdeskundige; arts voor verstandelijk gehandicapten (hierna: AVG), tevens huisarts; apotheker; directeur langdurende zorg; manager wonen; kwaliteitsfunctionaris; cliëntdossiers en medische dossiers; documenten, genoemd in bijlage 1. Tijdens haar bezoek sprak de inspectie met een afvaardiging van het management en de kwaliteitsfunctionaris over het beleid en de randvoorwaarden om te komen tot onderbouwd voorschrijven van psychofarmaca. Daarna kreeg de inspectie inzage in een elektronisch cliëntdossier en een elektronisch medisch dossier. Vervolgens had de inspectie een gesprek met de AVG, de apotheker, de gedragsdeskundige en een begeleider van een woning in gebouw 9 over hoe het voorschrijven in zijn werk gaat en hoe ze werken met bestaande psychofarmaca. Daarna volgde een gesprek met de cliëntvertegenwoordiger. Met hem besprak de inspectie de betrokkenheid bij het voorschrijven van psychofarmaca. De inspectie maakte tijdens het bezoek gebruik van een gestructureerde vragenlijst om zich een beeld te vormen van het onderbouwd voorschrijven van psychofarmaca. De Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN), de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG) en de Nederlandse Vereniging van Apothekers voor Verstandelijk Gehandicapten (NVApVG) hebben, op verzoek van de inspectie, op dit instrument gereageerd. Het instrument is vervolgens getoetst in drie pilotbezoeken. Met dit instrument toetste de inspectie het onderbouwd voorschrijven van psychofarmaca aan de hand van de volgende drie thema s: Randvoorwaarden voor onderbouwd voorschrijven psychofarmaca; Onderbouwd voorschrijven psychofarmaca; Evaluatie psychofarmaca. 1.4 Toetsingskader De normen en beoordelingsaspecten die de inspectie hanteerde, zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide normen van de koepelorganisaties en de branche- en beroepsverenigingen. Daarnaast gebruikte de inspectie de 10 uitgangspunten voor gebruik van psychofarmaca bij probleemgedrag opgesteld door Vilans in overleg met veldpartijen uit de gehandicaptenzorg en ouderenzorg en het Kerndocument Kwaliteitskader GHZ Pagina 4 van 16

5 1.5 Onaangekondigde elementen Ondanks het feit dat de inspectie het bezoek aankondigde voegde zij enkele onaangekondigde elementen aan haar bezoek toe. Tijdens het bezoek bezocht de inspectie een locatie waar cliënten wonen. Daar keek zij of de toegediende medicatie was afgetekend. Daarnaast toetste de inspectie of medicatie en zalven op een juiste wijze werden bewaard. 1.6 Omschrijving bezochte locatie De inspectie bezocht een woning in gebouw 9 op het instellingsterrein van SEIN in Cruquius. In gebouw 9 bevinden zich enkele woningen voor mensen met intensieve en complexe zorgvragen. Alle cliënten van de bezochte woning hebben een zorgzwaarte VG 07. Ze hebben een zit/slaapkamer met sanitair en een gemeenschappelijke woonkamer. In het gebouw is een badkamer met een hoog/laagbad aanwezig. Ook zijn er een afzonderingsruimte en een rustruimte aanwezig. De afzonderingsruimte is de enige nog in gebruik zijnde afzonderingsruimte op het terrein. Pagina 5 van 16

6 2 Conclusie Dit hoofdstuk start met een samenvatting. Hierin vindt u een overzicht waarin staat hoe de inspectie de geleverde zorg beoordeelt. Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie over SEIN. Een toelichting op de scores per norm staat in hoofdstuk 4. In dat hoofdstuk beschrijft de inspectie op basis van welke bevindingen de scores op de normen zijn gegeven. 2.1 Overzicht van de resultaten Onderstaande diagrammen laten u zien hoe de inspectie uw organisatie beoordeelt. Thema 1 Randvoorwaarden Thema 2 Onderbouwd voorschrijven Thema 3 Evaluatie voldoet niet voldoet niet voldoet niet voldoet deels niet voldoet deels voldoet deels niet voldoet deels voldoet deels niet voldoet deels voldoet voldoet voldoet niet beoordeeld niet beoordeeld niet beoordeeld 2.2 Wat gaat goed Praktisch het hele proces rondom psychofarmaca verloopt bij SEIN goed. Van het signaleren van gedrag en gedragsverandering en het zoeken naar psychosociale interventies tot aan het proces van onderbouwd voorschrijven van psychofarmaca en de evaluatie en afbouw ervan. 2.3 Wat kan beter Diverse gesprekspartners gaven aan dat er een koppeling moet komen tussen het medisch dossier en het elektronisch cliëntdossier, zodat zorgverleners kunnen beschikken over alle relevante informatie over de afbouw van psychofarmaca. Hiervoor loopt al een verbetertraject. Ook de vastlegging van informatie voor het team over bijwerkingen van baxtermedicatie kan beter, aldus een zorgverlener. De apotheker vermeldde dat de jaarlijkse evaluatie van psychofarmaca door huisarts en apotheker verder kan verbeteren door dit projectmatig aan te pakken. Ook werkt SEIN nog niet met organisatiebrede analyses over de inzet en afbouw van psychofarmaca. 2.4 Wat moet beter De vastlegging van de uiterste houdbaarheidsdatum na opening van zalven moet beter. Hetzelfde geldt voor het bewaren van medicatie in de koelkast: in een afgesloten box in de koelkast zelf, niet in de deur, met dagelijkse monitoring van de koelkasttemperatuur die tussen de 2 en 8 graden Celsius moet blijven. 2.5 Conclusie bezoek Uit het onderzoek van de inspectie blijkt dat SEIN op alle negen getoetste normen voldoende scoort. SEIN heeft haar beleid en procedures rondom psychofarmaca op orde. Zowel in de preventiesfeer, als ook het onderbouwd voorschrijven en de afbouw ervan. Pagina 6 van 16

7 3 Wat zijn de vervolgacties In dit hoofdstuk leest u wat we van u als zorgaanbieder verwachten. Daarna leest u wat de inspectie zal doen naar aanleiding van dit bezoek. 3.1 De vervolgactie die de inspectie van u als zorgaanbieder verwacht Als zorgaanbieder moet u voldoen aan de normen uit wet- en regelgeving en veldnormen. Het onderbouwd voorschrijven van psychofarmaca voldoet aan de normen die de inspectie tijdens haar bezoek toetste. 3.2 Vervolgacties van de inspectie De inspectie concludeert dat bij de zorgaanbieder op een onderbouwde wijze psychofarmaca wordt voorgeschreven en zij verwacht dat dit op orde blijft. Met dit rapport sluit de inspectie het inspectiebezoek af. Pagina 7 van 16

8 4 Bevindingen inspectiebezoek In dit hoofdstuk staat per thema hoe de inspectie de geleverde zorg per norm beoordeelt. De inspectie scoorde tijdens het bezoek of SEIN wel, deels of niet voldeed aan de normen om zo te komen tot een beoordeling per thema. Per thema zijn de normen en de bevindingen weergegeven. De scores voor de beoordeelde normen worden in een vierpuntsschaal aangegeven in kleuren: Donker groen: Licht groen: De zorgaanbieder voldoet grotendeels aan de norm De zorgaanbieder is goed op weg; verbetering is mogelijk. Geel: De zorgaanbieder voldoet grotendeels niet aan de norm De zorgaanbieder heeft een start gemaakt maar is nog niet op het gewenste niveau; verbetering is noodzakelijk. Rood: De zorgaanbieder voldoet niet aan de norm De zorgaanbieder heeft nog helemaal niets gedaan of geregeld; verbetering is noodzakelijk. Blauw: De norm is niet getoetst 4.1 Thema 1: Randvoorwaarden voor onderbouwd voorschrijven psychofarmaca Welke middelen zet een zorgaanbieder in om te komen tot het onderbouwd voorschrijven van psychofarmaca. Is hier (schriftelijk)beleid voor gemaakt en is dit geïmplementeerd? Gebruikt de zorgaanbieder op verschillende niveaus de gegevens over het gebruik van psychofarmaca om te kijken naar het onderbouwd voorschrijven hiervan en zijn er functionarissen of commissies die dit onderwerp in hun portefeuille hebben? En wat is de betrokkenheid van de arts en apotheker bij het beleid van een zorgaanbieder? Zet de zorgaanbieder voldoende en deskundige zorgverleners in? 3 En worden de zorgverleners voor het Resultaten gebruik van medicatie (waaronder psychofarmaca) geschoold? Norm 1.1 Norm 1.2 Norm 1.3 De zorgaanbieder heeft (schriftelijk) beleid om te komen tot het onderbouwd voorschrijven en gebruik (op indicatie) van psychofarmaca en stuurt hier op. De zorgaanbieder heeft en gebruikt gegevens over psychofarmaca om bij te dragen aan onderbouwd voorschrijven van psychofarmaca. Zorgverleners zijn bevoegd en deskundig voor het werken met/verstrekken van psychofarmaca bij cliënten. 1.1 SEIN heeft bij het opstellen en evalueren van haar beleid en procedures rond het onderbouwd voorschrijven van psychofarmaca onder meer gebruik gemaakt van informatie vanuit het Vilans project Beter af met minder. Beleid over hoe de artsen van SEIN organisatiebreed omgaan met het medicatieformularium, waaronder psychofarmaca, ontbreekt nog. 3 Waar in het rapport zorgverlener staat wordt (persoonlijk) begeleider bedoeld. Bij behandelaar is dit de arts of de gedragsdeskundige. Pagina 8 van 16

9 In zijn algemeenheid werken de artsen conform de protocollen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de beroepsvereniging voor artsen voor verstandelijk gehandicapten (NVAVG). Er zijn geen onderlinge afspraken over wanneer welke medicatie wordt ingezet. Iedere arts van SEIN maakt zelf deze keuzes en stemt zo nodig af met de apotheker. Alleen de apotheker analyseert hoeveel cliënten een bepaald middel gebruiken. SEIN streeft ernaar beleid op dit vlak rond maart 2018 geborgd te hebben. Het medicatiebeleid van SEIN is vastgelegd in het protocol Geneesmiddelenproces MWN. Dit protocol bevat eenduidige afspraken over hoe de artsen van SEIN moeten omgaan met medicatie om de patiënt/cliëntveiligheid te waarborgen. De artsen maken hierbij gebruik van een elektronisch voorschrijfsysteem. De apotheek controleert de voorgeschreven medicatie en levert deze. Het protocol beschrijft de verantwoordelijkheden van alle betrokkenen en de relevante processen. Eind 2016 is SEIN met een project gestart dat een nieuwe impuls geeft aan de afbouw van langdurende psychofarmaca. Het bijbehorende projectplan bevat concrete stappen en tijdslijnen. De AVG, die ook huisarts is op de locatie, heeft bij dit project een sturende en aanjagende rol, ook naar de collega-artsen op het terrein. De apotheker en de gedragsdeskundige zijn nauw betrokken, evenals een neuroloog en een psychiater. Naast dit project voor afbouw van psychofarmaca onderzoekt de AVG in overleg met de neuroloog ook de afbouwmogelijkheden bij neuroleptica. Van de afbouw van neuroleptica houdt de AVG geen geaggregeerde cijfers bij. Al vóór de komst van de huidige AVG in 2014 werkte SEIN aan afbouw van psychofarmaca. Over die periode zijn geen cijfers beschikbaar, aldus de AVG. De zorgverleners kennen het beleid en weten de behandelaars goed te vinden. De AVG geeft voorlichting aan collega-artsen op het terrein in Cruquius en initieert ontwikkelingen. Hierbij zoekt de AVG afstemming met de apotheker, de gedragsdeskundige, de neuroloog en de psychiater. 1.2 SEIN beschikt over een geaggregeerd overzicht van de 98 cliënten op het instellingsterrein in Cruquius die psychofarmaca gebruiken. Van elk van deze cliënten is in beeld welke medicatie ze gebruiken, wat de diagnose is en wat de afbouwstatus is. De resultaten tot nu toe: bij 14 van de 98 cliënten met psychofarmaca op het terrein in Cruquius is de psychofarmaca volledig afgebouwd. Bij 13 cliënten loopt de afbouw nog. Bij 24 cliënten wordt afbouw overwogen. Bij 47 cliënten acht SEIN afbouw (nog) niet mogelijk. Alle cliënten van SEIN hebben epilepsie. Daarom is altijd sprake van polyfarmacie. De cliënten krijgen geen middelen voorgeschreven die hun epilepsie negatief beïnvloeden. Gedurende het in paragraaf 1.1 genoemde project voor de afbouw van langdurende psychofarmaca coördineren de AVG en de psycholoog van SEIN de omgang met en de afbouw van psychofarmaca voor de langdurende zorg. De bestuurder geeft in zijn reactie op het conceptrapport van dit bezoek aan dat de coördinatie van de omgang met en de afbouw van psychofarmaca na afronding van het project belegd zal worden bij bestaande organen, waarbij de geneesmiddelencommissie het meest voor de hand ligt. Pagina 9 van 16

10 De apotheker houdt bij hoeveel cliënten een bepaald middel gebruiken. Volgens de apotheker kan SEIN zich nog verder ontwikkelen als het gaat om analyses van de beschikbare geaggregeerde informatie. 1.3 Behandelaars en zorgverleners van SEIN geven aan dat naast medicatie (als er geen alternatief is) kennis, ervaring en een eenduidige begeleidingsstijl belangrijk zijn voor het bereiken van een betere kwaliteit van leven voor cliënten. Zorgverleners zijn op de hoogte van het medicatiebeleid en kennen de procedures. De meeste zorgverleners van cliënten met moeilijk verstaanbaar gedrag zijn HBO geschoold (niveau 4); enkele zorgverleners zijn niveau 3 geschoold. Periodiek scholen de AVG en de GZ-psycholoog samen de zorgverleners bij in de afbouw van psychofarmaca. Hierbij leren de zorgverleners over soorten medicatie, bijwerkingen, te verwachten gedrag bij afbouw, en hoe zij observatielijsten moeten invullen. De laatste scholing was in februari Ook worden zij periodiek een dag geschoold in medicatie in het algemeen, waarbij één dagdeel is gewijd aan epilepsiemedicatie. Voor februari 2018 staat zo n medicatiescholing gepland. Een zorgverlener met wie de inspectie sprak, denkt dat de vastlegging van bijwerkingen van baxtermedicatie voor de zorgverleners kan verbeteren. Voor aanvullende informatie over bijwerkingen raadplegen zorgverleners naast de AVG ook internet, bijvoorbeeld Bronnen - Cliëntvertegenwoordiger - Zorgverlener - AVG - Gedragsdeskundige - Management - Kwaliteitsfunctionaris - Dossieronderzoek - Projectplan afbouw langdurende psychofarmaca 4.2 Thema 2: Onderbouwd voorschrijven psychofarmaca Wordt psychofarmaca op een onderbouwde manier voorgeschreven? Welke rol hebben de zorgverleners en behandelaren en wat is de rol van de apotheker? Is voorafgaand aan het besluit om psychofarmaca voor te schrijven aan een cliënt gekeken naar oorzaken van het (onbegrepen) gedrag op lichamelijk, psychisch en sociaal (levensgeschiedenis en omgevingsfactoren) terrein en zijn persoonsgerichte psychosociale interventies overwogen om de inzet van psychofarmaca te voorkomen? Staan deze acties in het cliëntdossier? Is de cliënt(vertegenwoordiger) betrokken bij het onderbouwd voorschrijven? Hebben de voorschrijvend arts en apotheker overleg over de interacties en contraindicaties van de psychofarmaca die gegeven wordt? Staan deze punten in het medisch dossier? Pagina 10 van 16

11 Resultaten Norm 2.1 Norm 2.2 Norm 2.3 Multidisciplinair is onderzoek gedaan naar oorzaken van het (onbegrepen) gedrag op lichamelijk, psychisch en sociaal (levensgeschiedenis en omgevingsfactoren) terrein voordat psychofarmaca ingezet wordt. Zorgverleners en behandelaren passen waar mogelijk eerst persoonsgerichte psychosociale interventies toe voordat psychofarmaca voorgeschreven wordt. De arts en apotheker kijken bij het voorschrijven van psychofarmaca naar eventuele interacties en contra-indicaties. 2.1 Bij de cliënten met moeilijk verstaanbaar gedrag die in gebouw 9 wonen, houdt SEIN tweemaal per jaar een multidisciplinair overleg (hierna: MDO). Aan het MDO nemen deel: de AVG, de gedragsdeskundige, de coördinator van het individuele ondersteuningsplan (hierna: coördinator IOP), de woonbegeleider, de begeleider dagbesteding en eventuele paramedici. In het MDO bespreken zij de voortgang van de doelen en afspraken op individueel cliëntniveau, mogelijke oorzaken van moeilijk verstaanbaar gedrag en mogelijke psychosociale interventies. De gedragsdeskundige stemt altijd af met de AVG om lichamelijke oorzaken en een eventuele psychose uit te sluiten. Soms wordt hierbij de psychiater geconsulteerd, die dan observeert op de afdeling. Zo nodig worden ook een neuroloog en/of het Centrum voor Consultatie en Advies (CCE) ingeschakeld. De inzet van psychofarmaca is de allerlaatste optie. De cliëntvertegenwoordiger woont het MDO niet bij. De coördinator IOP heeft regelmatig contact met de cliëntvertegenwoordiger en informeert hem/haar na afloop van het MDO over de uitkomsten. Cliëntvertegenwoordigers wonen vaak ver weg en de mate van betrokkenheid die cliëntvertegenwoordigers wensen bij de zorg, verschilt per cliënt, aldus zorgverleners en behandelaars. De cliëntvertegenwoordiger met wie de inspectie sprak, geeft aan dat hij tevreden is over de brede multidisciplinaire aanpak van SEIN. Hij heeft de indruk dat men naar hem luistert en hem goed betrekt bij de zorg. Hij is ook tevreden over de informatie die hij regelmatig van de coördinator IOP ontvangt en over de contactfrequentie. In het MDO vindt besluitvorming plaats over het starten met psychofarmaca en over de afbouw ervan. De AVG is eindverantwoordelijk voor deze besluiten. Als de AVG na overleg met de gedragsdeskundige en de apotheker besluit te starten met psychofarmaca, raadpleegt de AVG zo nodig rechtstreeks het apotheeksysteem voor de keuze en dosering van het medicijn en nadere informatie over bijwerkingen en contra-indicaties. De AVG heeft korte communicatielijnen met de apotheker. De apotheker vertelde dat hij zelden meemaakt dat een door de AVG voorgeschreven medicijn vragen oproept. De AVG laat zo nodig vooraf en tussentijds labonderzoek doen, spiegelbepaling bij anti-epileptica en pharmagenetisch onderzoek. De AVG kiest zo mogelijk bij het starten met de inzet van psychofarmaca ook meteen een stopdatum. De coördinator IOP coördineert de planning van de evaluatiemomenten. Pagina 11 van 16

12 Verslagen van MDO s worden opgeslagen in een document management systeem dat los staat van het elektronisch cliëntdossier. Zorgverleners hebben hier toegang toe. In het elektronisch cliëntdossier is niet alle voor zorgverleners relevante informatie over afbouw van psychofarmaca opgenomen. Dit is een verbeterwens. Het medische dossier bevat wel alle relevante informatie. De zorgverleners hebben hier geen inzage in. Naast het MDO vindt jaarlijks met de cliënt of de cliëntvertegenwoordiger het individuele ondersteuningsplangesprek plaats. Hiernaast bestaat de mogelijkheid van een halfjaarlijkse evaluatie van het ondersteuningsplan, waar cliëntvertegenwoordigers die dat willen, gebruik van kunnen maken. Als de cliënt psychofarmaca gebruikt, is dit gebruik en de afbouw ervan één van de vaste agendapunten in dit overleg. 2.2 Bij moeilijk verstaanbaar gedrag zoeken zorgverleners en behandelaars multidisciplinair eerst naar alternatieven voordat als laatste middel de mogelijke inzet van psychofarmaca wordt besproken. De AVG doet altijd bloedonderzoek en laat de medicatiespiegel bepalen. Regelmatig zet SEIN video-opnames in bij het zoeken naar verklaringen voor veranderd of veranderend gedrag. De betrokkenen kijken ook naar omgevingsfactoren, zowel bij het wonen als bij de dagbesteding. De cliëntvertegenwoordiger vertelde bijvoorbeeld dat het voor zijn zus belangrijk is dat zij door een vast team zorgverleners wordt begeleid. Zodra er regelmatig sprake is van wisseling van zorgverleners, heeft dat een negatief effect op haar gedrag. Soms is het voldoende als het signaleringsplan wordt aangepast en/of de beeldvorming van de cliënt wordt aangescherpt. Ook kan het helpen de neuroloog mee te laten kijken naar de voorgeschreven medicatie. De coördinator IOP houdt de cliëntvertegenwoordiger op de hoogte en stemt met hem/haar de mogelijke interventies af. 2.3 De AVG kan naast haar eigen elektronische medische dossier het elektronische systeem van de apotheek inzien. Dit systeem geeft bij elk medicijn de bijwerkingen en contra-indicaties weer. De AVG vraagt regelmatig advies aan de apotheker. De apotheek controleert de voorgeschreven medicatie op interacties en contraindicaties. Bronnen - Cliëntvertegenwoordiger - Zorgverlener - AVG - Gedragsdeskundige - Apotheker - Dossieronderzoek - Projectplan afbouw langdurende psychofarmaca Pagina 12 van 16

13 4.3 Thema 3: Evaluatie psychofarmaca Worden bij de inzet van nieuwe psychofarmaca momenten van evaluatie afgesproken en zijn de behandelaren, zorgverleners en apotheker bij de evaluatie betrokken? Is de cliënt(vertegenwoordiger) betrokken bij de evaluatie? Komt deze evaluatie terug in de dossiers van de cliënt? Is het langdurig gebruik van psychofarmaca in beeld en wordt gewerkt aan afbouw? Wordt gekeken naar de effecten van afbouw en hoe wordt dit gevolgd? Hebben de arts en de apotheker jaarlijks overleg waarin ze het medicatiegebruik van de cliënt beoordelen? Resultaten Norm 3.1 Norm 3.2 Norm 3.3 Het gebruik van nieuwe psychofarmaca wordt minimaal driemaandelijks geëvalueerd. Langdurig bestaande psychofarmaca zijn in beeld en er wordt na gedacht over/gewerkt aan afbouw. Jaarlijks wordt door de arts en de apotheker een medicatiebeoordeling uitgevoerd bij cliënten. 3.1 Bij afbouw van psychofarmaca doet de AVG elke drie maanden een somatische controle en observeren de zorgverleners tussentijds de mate van fysieke en verbale agressie, lusteloosheid/inactiviteit, prikkelbaarheid/rusteloosheid, somberheid en eventuele slaapproblemen. Hiernaast vindt tweemaal per jaar evaluatie van het gebruik van psychofarmaca in de MDO s plaats. De coördinator IOP is verantwoordelijk voor de planning hiervan. Bij de MDO s zijn alle relevante disciplines aanwezig, behalve de cliëntvertegenwoordiger. Die wordt na afloop geïnformeerd door de coördinator IOP. Verslagen van MDO s worden vastgelegd in een apart document management systeem. Hiernaast evalueren de AVG en de neuroloog tweemaal per jaar de voorgeschreven epileptica. De neuroloog heeft een eigen medisch systeem waarin hij bevindingen en evaluaties vastlegt. De cliëntvertegenwoordiger zit aan tafel bij de jaarlijkse evaluatie van het individuele ondersteuningsplan (hierna: IOP). Daar bespreken behandelaars en zorgverleners met de cliëntvertegenwoordiger de voortgang, het thema medicatie en de afbouwmogelijkheden. De mogelijkheid bestaat om ieder half jaar het IOP te evalueren, als de cliëntvertegenwoordiger daar behoefte aan heeft. Hiernaast heeft de coördinator IOP regelmatig informeel contact met de cliëntvertegenwoordiger over de voortgang van de cliënt. De frequentie hiervan verschilt en is afhankelijk van de wensen van de cliëntvertegenwoordiger. De cliëntvertegenwoordiger vertelde dat er in september 2017 een jaarlijkse evaluatie van het IOP van zijn zus was gehouden waarbij hij vanwege vakantie niet aanwezig kon zijn. Hij werd na afloop geïnformeerd. Pagina 13 van 16

14 3.2 Als de AVG na multidisciplinair overleg besluit de psychofarmaca te gaan afbouwen, wordt dit als doel opgenomen in het elektronisch cliëntdossier. Zorgverleners rapporteren hierop. Het eerste aanspreekpunt voor zorgverleners ingeval van afbouw is de AVG. Als er geen sprake is van afbouw, is dat de gedragsdeskundige. Vervolgens bespreken de gedragsdeskundige, de AVG en de coördinator IOP de beschikbare informatie. Zorgverleners observeren aan de hand van observatielijsten wat de medicatie bij de cliënt doet. Zij betrekken ook de cliëntvertegenwoordiger hierbij. De gedragskundige kan opdracht geven voor gerichte observatie. Er zijn standaard observatielijsten voor gedrag. Zo nodig werken zorgverleners met maatwerk lijsten. De gedragsdeskundige stuurt hierop. De AVG heeft gedetailleerde informatie over de cliënten die psychofarmaca gebruiken. Zij legt in het medisch dossier vast hoe psychofarmaca worden afgebouwd. Zo nodig stemt zij hierover af met de apotheker. In het gesprek met de inspectie noemt de AVG een voorbeeld van een maatwerk afbouwtraject, waarbij het verloop en het tempo steeds worden bepaald door wat de cliënt aankan en nodig heeft. 3.3 Jaarlijks houden de AVG en de apotheker gezamenlijk een medicatiebeoordeling. Deze sluit aan op de evaluatie van neuroleptica die de AVG tweemaal per jaar samen met de neuroloog houdt. In het medisch dossier legt de AVG de uitkomst van de beoordeling vast. Bronnen - Cliëntvertegenwoordiger - Zorgverlener - AVG - Gedragsdeskundige - Apotheker - Dossieronderzoek - Projectplan afbouw langdurende psychofarmaca 4.4 Het aftekenen en bewaren van medicatie Tijdens haar bezoek aan SEIN onderzocht de inspectie twee aspecten van de medicatieverstrekking: het aftekenen en het bewaren. - Bij controle van de medicatiemap bleek dat alle medicatie op de dag van het bezoek was afgetekend; - De medicatie lag in een afgesloten ruimte in een afgesloten kast. Er was een sleutelprocedure. De geopende zalven waren niet allemaal voorzien van een openingsdatum, waardoor de uiterste houdbaarheid in die gevallen niet kon worden vastgesteld. In de deur van de koelkast werden medicijnen tussen de voedingsmiddelen bewaard. De medicijnen zaten niet in een afgesloten doos of box. De temperatuur werd niet dagelijks aan de hand van een temperatuurlijst bijgehouden. In de koelkast was geen thermometer aanwezig. Pagina 14 van 16

15 Bijlage 1 Beoordeelde documenten - Projectplan afbouw psychofarmaca, Afbouw langdurig gebruik van psychofarmaca binnen SEIN Lang Verblijf, powerpoint presentatie, Geneesmiddelenproces MWN, 10 november Protocollenoverzicht m.b.t. geneesmiddelen SEIN RVE Lang Verblijf - MWN Pagina 15 van 16

16 Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz); Veldnormen: Handreiking medicatiebeleid Gehandicaptenzorg, VGN, mei 2011; Tien uitgangspunten voor gebruik van psychofarmaca bij probleemgedrag, Vilans, 2016; Kerndocument Kwaliteitskader GHZ , Landelijke stuurgroep kwaliteitskader gehandicaptenzorg, februari Pagina 16 van 16