Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding 1 Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding per beveiligde e-mail naar wmomelding@haarlem.nl. Achternaam Adres Postcode en woonplaats Telefoon mobiel/vast E-mailadres Geboortedatum n Man Vrouw Burgerlijke staat Nationaliteit Heeft u een verblijfsvergunning? Nee Ja, tot welke datum is uw verblijfsvergunning geldig? Als dit van toepassing is: Naam mentor Telefoonnummer mentor Naam bewindvoerder Telefoonnummer bewindvoerder Naam curator Telefoonnummer curator Naam huisarts Telefoonnummer huisarts Naam contactpersoon (bijvoorbeeld ambulant begeleider of familielid) Telefoonnummer contactpersoon E-mailadres contactpersoon Heeft u een lopende beschikking of indicatie, bijvoorbeeld vanuit de Wmo, Wlz of forensische zorg? Nee Ja, namelijk 2 Uw melding Nadat u uw melding hebt gedaan, wordt er contact met u of uw begeleider opgenomen om uw situatie te bespreken en te onderzoeken. Het onderzoek is sneller klaar als u dit formulier volledig invult en alle gevraagde bijlagen toevoegt. Onder iedere vraag kunt u uw situatie te beschrijven. Op het laatste blad kunt u een toelichting geven. Met wie kan de WMO-medewerker contact opnemen over uw melding? Naam Telefoonnummer E-mailadres Wat vraagt u aan? Ambulante begeleiding Dagbesteding 0118
Het betreft: Heeft u een aanvraag ingediend voor een contingentwoning? Van welke problematiek is er sprake? Sociaal netwerk Welke steun ontvangt u van familie, vrienden en kennissen? Hoe is uw contact met andere mensen en instanties? Nieuwe aanvraag Verlenging van uw beschikking Aanpassing van de hoogte van uw beschikking Ja Nee huisvesting psychosociale problematiek psychiatrische problematiek lichamelijke problematiek verstandelijke beperking Maatschappelijke participatie Werkt u of doet u vrijwilligerswerk? Volgt u een opleiding of doet u mee aan activiteiten in bijvoorbeeld een buurthuis? Persoonlijke verzorging Bent u in staat om uzelf te verzorgen en uw medicatie (op tijd) in te nemen? Financiën Heeft u inkomsten uit werk of een uitkering? Beschrijf uw situatie en geef aan welk doel u op dit vlak wilt bereiken. Gaat u goed om met geld of heeft u schulden? 2
Geestelijke gezondheid Is er sprake van stemmings- en/of gedragsproblemen? Heeft u last van wanen en hallucinaties? Heeft u problemen met denken of met uw geheugen? Vindt u het moeilijk initiatief te nemen? Hoe gaat u om met veranderingen en het nemen van beslissingen? Bent u in staat om activiteiten te plannen? Kunt u overzicht houden? Geef aan welk doel u ten aanzien van uw geestelijke gezondheid wil bereiken. Wat is de (beschrijvende) diagnose van uw psychiatrische problematiek? Bent u in behandeling? Geef dan de naam van uw behandelaar of de instelling waar u verblijft. Verslaving Heeft u verslavingsproblemen? Bent u in behandeling? Geef dan de naam van uw behandelaar of de instelling waar u verblijft. 3
Lichamelijke gezondheid Heeft u lichamelijke problemen? Bent u in behandeling? Geef dan ook de naam van uw behandelaar of de instelling waar u verblijft. Mobiliteit Heeft u problemen met lopen, autorijden, het reizen met openbaar vervoer? Maakt u gebruik van een OV taxi, rolstoel of rollator? Huisvesting Woont u zelfstandig, bij ouders, familie of kennissen? Verblijft u in een instelling, maatschappelijke opvang of bent u dakloos? Beschrijf uw situatie en geef aan welk doel u op dit vlak wilt bereiken. Huishouden Kunt u uw huis/kamer opruimen, schoonmaken en voor uzelf koken? Zingeving Waar beleeft u plezier aan? Eigen mogelijkheden Wat heeft u zelf gedaan om uw situatie te verbeteren? Wat zou u nog kunnen doen om de situatie te verbeteren? 4
3 Hoe wilt u de zorg afnemen? Zorg in natura, welke zorgaanbieder heeft uw voorkeur? Deze zorgaanbieder moet een contract met de gemeente Haarlem hebben PGB, bij wie wilt u de ondersteuning inkopen? 4 Aanvullende informatie Heeft u een actueel begeleidingsverslag? Nee Ja, u kunt het verslag bij uw e-mail voegen Heeft u andere informatie ter ondersteuning van uw aanvraag? Nee Ja, u kunt deze documenten bij uw e- mail voegen 5 Ondertekening Door dit formulier te ondertekenen verklaart u dat u dit formulier naar waarheid hebt ingevuld; geeft u toestemming aan uw behandelaar(s) of personen en organisaties, die u op dit moment ondersteunen, om aan de gemeente gegevens over u te verstrekken als dat nodig is voor het onderzoek; geeft u toestemming aan de gemeente om een copy van het onderzoeksverslag te sturen naar uw contactpersoon; geeft u toestemming aan de gemeente om uw gegevens te delen met uw aanbieder van voorkeur. Datum Handtekening Dit formulier is geen aanvraagformulier. U doet een aanvraag wanneer u het getekende onderzoeksverslag naar de gemeente heeft gestuurd. Sla het ingevulde formulier op en verstuur het per beveiligde e-mail naar wmomelding@haarlem.nl. BEWAAR PRINT VERZEND 5
6 Toelichting