Thema-avond; Het respiratoir bedreigde kind Robert Blokpoel, kinderarts PICU UMCG
Indeling Algemeen Verschil kinderen en volwassenen Belangrijkste van vanavond Opvang en herkennen kind in kritieke toestand Ziektebeelden Laryngitis subglottica Epiglottis Astma Bronchiolitis
Verschillen Lichaamsoppervlak en verhoudingen Anatomie Borstkas Ademhaling Neusademhaling
Lichaamsoppervlak en verhoudingen Bij geboorte is 19% van lichaamsoppervlak hoofd Afname met 1% tot leeftijd van 1 jaar Gevoeliger voor hypothermie
Anatomie
Groot achterhoofd Grote tong, losse tanden Geen nek Mobiele epiglottis Cricoid nauwste gedeelte
Kind vs Volwassene
Anatomie
Borstkas Slappere borstkas Sneller last van intrekkingen Meer rondere vorm Ribben staan meer horizontaal
Ademhaling Buikademhaling Ademhalen door middenrif te bewegen Sneller uitgeput
Neusademhaling Met name voor neonaten en zuigelingen
Belangrijkste van vanavond Opvang en herkennen van een kind in kritieke toestand Beatrix Kinderziekenhuis
Leerdoelen Tijdens opvang van kind in kritieke toestand is vroeg herkennen van respiratoir en circulatoir falen essentieel Herkennen van falend compensatie mechanisme is zeer belangrijk Veranderd bewustzijn is alarmsignaal Beatrix Kinderziekenhuis
Doel van behandeling/opvang Voorkomen van hypoxie en uiteindelijke circulatiestilstand
Herkennen Tijdig herkennen respiratoir en circulatoir falen is essentieel A,B,C methode, ook voor herkennen Herkennen niet goed-goed is onvoldoende: Onderkennen falend compensatie- mechanisme is essentieel Beatrix Kinderziekenhuis
Herkennen respiratoir falen HF 170/min AH 65/min Sat 100% Beatrix Kinderziekenhuis
Herkennen respiratoir falen A: Luchtweg Inspiratoire bijgeluiden Beatrix Kinderziekenhuis
Herkennen respiratoir falen B: Ademhaling 1. Ademarbeid (hoeveel moeite?) 2. Effectiviteit (heeft de moeite effect?) 3. Systemische effecten (effect op circulatie en bewustzijn?) Beatrix Kinderziekenhuis
1. Ademarbeid (hoeveel moeite?) Ademfrequentie Intrekkingen Bijgeluiden (inspiratoir en expiratoir) Kreunen Neusvleugelen Hulpademhalingsspieren Beatrix Kinderziekenhuis
Ademfrequentie, normaalwaarden 0-1 jaar 30 40 1-2 jaar 25 35 2-5 jaar 25 30 5-12 jaar 20 25 > 12 jaar 15 20 Beatrix Kinderziekenhuis
2: Effectiviteit (heeft de moeite effect?) Thoraxexcursies Auscultatie Saturatie (pco2) Beatrix Kinderziekenhuis
3. Systemische effecten (effect op rest van lichaam?) Tachycardie / bradycardie Huidskleur (cyanose, bleek) Veranderd BEWUSTZIJN Beatrix Kinderziekenhuis
Veranderd bewustzijn Tekortschietende oxygenatie van de hersenen: Cerebrale hypoxie / hypoperfusie Beatrix Kinderziekenhuis
Hartfrequentie, normaalwaarden 0-1 jaar 110 160 1-2 jaar 100 150 2-5 jaar 95 140 5-12 jaar 80 120 > 12 jaar 60 100 Beatrix Kinderziekenhuis
Herkennen respiratoir falen HF 170/min AH 65/min Sat 100% Beatrix Kinderziekenhuis
Veranderd bewustzijn Uitputting Stille thorax B: Alarmsymptomen Saturatie < 85% in lucht Saturatie < 92% in 100% O2 Beatrix Kinderziekenhuis
Circulatie: kinderen in shock Beatrix Kinderziekenhuis
Septische shock: voortdenderende sneltrein
30
Purpura 31
Herkennen circulatoir falen 1. Cardiovasculaire verschijnselen (hoeveel moeite en heeft moeite effect?) 2. Systemische effecten (effect op rest van het lichaam?) Beatrix Kinderziekenhuis
1. Cardiovasculaire verschijnselen Hartfrequentie (hoeveel moeite?) Capillaire refill Polsvolume ((Bloeddruk)) Normaal lactaat Diurese (Heeft moeite effect?) Beatrix Kinderziekenhuis
Bloeddruk: hypotensie Kinderen kunnen effectief compenseren Hartfrequentie SVR (systemisch vaatweerstand) Dus: (lang) normale bloeddruk, ondanks ernstig gecompromitteerde weefselperfusie Beatrix Kinderziekenhuis
35
2. Systemische effecten (effect op rest van lichaam?) Tachypneu Veranderd BEWUSTZIJN Huid ( T, bleek, gemarmerd) Afgenomen diurese Beatrix Kinderziekenhuis
C: alarmsymptomen Verminderd bewustzijn Bradycardie Hypotensie Beatrix Kinderziekenhuis
Veranderd bewustzijn Tekortschietende oxygenatie van de hersenen: Cerebrale hypoxie / hypoperfusie Beatrix Kinderziekenhuis
Behandeling shock Afhankelijk van onderliggende ziekte Vulling NaCl 0,9% 20 ml/kg Bij geen effect van vulling start dopamine Bij kinderen middel van eerste keus Doorgaan met vullen Start laagdrempelig noradrenaline Met name bij septische shock
Leerdoelen Voor opvangen van kind in kritieke toestand is vroeg herkennen van respiratoir en circulatoir falen essentieel Herkennen van falend compensatie mechanisme is essentieel Veranderd bewustzijn is alarmsignaal Beatrix Kinderziekenhuis
Voorbeelden 41
1. Ademarbeid (hoeveel moeite?) 2. Effectiviteit (heeft de moeite effect?) 3. Systemische effecten (effect op circulatie en bewustzijn?)
1. Ademarbeid (hoeveel moeite?) 2. Effectiviteit (heeft de moeite effect?) 3. Systemische effecten (effect op circulatie en bewustzijn?)
1. Ademarbeid (hoeveel moeite?) 2. Effectiviteit (heeft de moeite effect?) 3. Systemische effecten (effect op circulatie en bewustzijn?)
Ziektebeelden
Ziektebeelden
Wat is dit??
Laryngitis subglottica Definitie: Hoge luchtweginfectie obstructie (Virale) slijmvliesontsteking deel van trachea Blafhoest Inspiratoire stridor Dyspneu
Blafhoest
Eerste handelingen Ademarbeid (hoeveel moeite?) Effectiviteit (heeft de moeite effect?) Systemische effecten (effect op circulatie en bewustzijn?)
Eerste handelingen ABC en D stabiel? Nee, schakel extra hulp in Bel intensivist/anaesthesie/kno arts MMT
55
Pathofysiologie Zwelling larynx- en tracheamucosa, net onder stembanden, door ontsteking en oedeem.
Verwekkers Parainfluenza (75%) Respiratoir syncytiaalvirus (RSV), Humaan metapneumovirus (hmpv) Influenza-, adeno- en coronavirus Mycoplasma pneumoniae
Epidemiologie Kinderen < 6 jaar Jongers > meisjes Piek in herfst- en wintermaanden
Differentiaal diagnose Infectieus Aspiratie Allergie Anatomische afwijkingen
Anamnese Voorgeschiedenis: prematuriteit, blafhoest, eerder stridoreus, allergieën (angio-oedeem), intubatie? Ontstaan: acuut (enkele uren) / chronisch (enkele dagen) Aard van stridor : (luid) / expiratoir (piepen) Aspiratie: corpus alienum, inhalatie etsende stoffen, brand / rook?
Anamnese Keelpijn / heesheid / slikken / kwijlen / hoe en wanneer voor het laatst gedronken? Wat hebben de ouders / huisarts al gedaan: interventie / medicatie Familie anamnese: andere kinderen / ouders met pseudocroup in VG of nu ziek Vaccinatie status: Haemophilus Influenza type B?
Lichamelijk onderzoek Bij verdenking op een (ernstig) bedreigde bovenste luchtweg/ verdenking epiglottitis, is in de keel kijken gecontraindiceerd Interventies en handelingen die tot meer onrust kunnen leiden, zoals aspecten van het lichamelijk onderzoek, zijn ook gecontraindiceerd
Lichamelijk onderzoek AH, HF, SaO2, Westleyscore, temp en RR alleen op indicatie. Houding (voorover gebogen?), heesheid stem, speekselvloed/kwijlen, slikken Respiratoire symptomen: blafhoest, in- en/of expiratoire stridor, dyspnoe (mogelijkheid tot praten, hulpademhalingspieren) auscultatie (kwaliteit ademgeruis, bijgeluiden). Neurologische symptomen: onrust, bewustzijn, kan patient praten, hoesten, slikken?
Indicatie voor opname Absoluut Onrust Significanite dyspneu, ondanks dexamatheson Relatief Patient niet in staat naar ziekenhuis te gaan Onvermogen verzorgers Angst ouders Voorgeschiedenis
Overleg met IC Persisterende Westleyscore van 11 Dreigende respiratoire insufficiëntie Lage saturaties < 95% Verlaagd bewustzijn en/of uitputting Onvoldoende tot geen reactie op corticosteroïden na 2-4 uur Noodzaak tot vernevelen adrenaline 2x binnen 1 uur.
Epiglottitis Acute bacteriele infectie van epiglottis Epiglottitis is zeldzaam na invoering van Hib-vaccinatie in 1992
Eerste handelingen Ademarbeid (hoeveel moeite?) Effectiviteit (heeft de moeite effect?) Systemische effecten (effect op circulatie en bewustzijn?)
Anamnese < 24 uur Acuut ziek Snel progressieve stridor Niet meer slikken en kwijlt
Lichamelijk onderzoek Septisch ziek Voorover gebogen Kwijlen Stridor Geen verder LO
Veiligstellen luchtweg
Wat is dit??
Acuut astma/exacerbatie Definitie: Sterke toename van bronchusobstructie bij een astmapatiënt die niet verbetert na een paar giften van een bronchusverwijder door middel van inhalatie
Eerste handelingen Ademarbeid (hoeveel moeite?) Effectiviteit (heeft de moeite effect?) Systemische effecten (effect op circulatie en bewustzijn?)
Eerste handelingen ABC en D stabiel? Nee, schakel extra hulp in Bel intensivist/anaesthesie/volg APLS, geef zuurstof, ventolin, prednison MMT Ja, bepaal de aard van de mate van astma exacerbatie
Pathofysiologie Luchtwegontsteking, meestal allergisch bepaald. Bij het jonge kind vaak door een virale infectie geluxeerd Contractie van bronchiaal glad spierweefsel, oedeem en hypersecretie Mucusplugging, met ventilatie-perfusie mismatch
Differentiaal diagnose (NB: Bij kinderen < 1 jaar ontstaat ernstige dyspnoe meestal niet tgv astma) Bronchiolitis / virale LWI met bronchusobstructief beeld Pneumonie Stemband dysfunctie Pneumothorax Longoedeem Aspiratie vreemd lichaam (pinda, speelgoed, maaginhoud) Anafylactische reactie (pinda) Anatomische afwijkingen (bv. tracheo- of bronchomalacie) Hyperventilatie, primair of secundair Atelectase
Anamnese Eerdere (IC)-opnames of SEH-bezoeken Laatste prednison kuur Duur exacerbatie Gebruikte medicatie (techniek) en respons Uitlokkende factor? (expositie allergeen, (virale) infectie, roken thuis, andere aspecifieke prikkels?)
Lichamelijk onderzoek Algemeen AH, HF, SaO2, (RR), perifere circulatie, temperatuur Respiratoire symptomen: Dyspnoe (praten, gebruik van hulpademhalingsspieren) Auscultatie aanwezigheid ademgeruis Neurologische symptomen onrust, bewustzijnsdaling
Ernstig astma Te kortademig om te eten of te spreken Intrekkingen en gebruik van hulpademhalingsspieren Ademfrequentie >50/minuut (2-5 jaar), >30/minuut (>5jaar) Polsfrequentie> 140/minuut Stille thorax
Intrekkingen
Levensbedreigend astma Verminderd bewustzijn/ geagiteerd gedrag Dreigende uitputting Sterk verminderde ademarbeid, gasping Zuurstofsaturatie < 88% in lucht of zichtbare cyanose Stille thorax
Wat is dit?
Bronchiolitis Definitie; Acute (virale) luchtweginfectie met ontsteking en obstructie van de kleine luchtwegen bij voornamelijk onder de 2 jaar
Eerste handelingen Ademarbeid (hoeveel moeite?) Effectiviteit (heeft de moeite effect?) Systemische effecten (effect op circulatie en bewustzijn?)
Eerste handelingen Indien niet ABC-stabiel Bel intensivist/anesthesie MMT Geef zuurstof
Pathofysiologie Inflammatie in de bronchioli Oedeem van de (sub)mucosa Necrose en verlies trilhaarcellen Mucusproductie Gevolg: Airtrapping Atelectase Shunting/verminderde gasuitwisseling
Verwekkers RSV Rhino (Para)-influenza Adeno Corona Humaan metapneumovirus
Differentiaal diagnose Pulmonaal: pneumonie, piepen bij virale infectie, astma, anatomische afwijking van de bronchiaalboom, corpus alienum, pseudocroup, kinkhoest Cardiaal: congenitale hartafwijking, myocarditis, decompensatio cordis Gastro-intestinaal: gastro-oesofageale reflux met aspiratie Systemisch: sepsis, cystische fibrose
Anamnese Hoesten, verkouden, piepende ademhaling, apneu Koorts Verminderde intake en mictie Onrust, minder alert
Lichamelijk onderzoek Vitale parameters (AH, Sat, HA, (RR), Temp,), tekenen van dehydratie Aspect van de ademhaling: apneu, rhinitis, neusvleugelen, intrekken, gebruik van Hulpademhalingsspieren, hyperexpansie thorax, meebewegen van hoofd ( bobbing ) bij de ademhaling
93
Lichamelijk onderzoek Auscultatie: verlengd expirium, piepen, crepitaties Palpabele lever / milt bij hyperinflatie, perifere pulsaties Bewustzijnsdaling
Opname indicatie Zuigeling met agitatie / onrust of verminderde alertheid (cave hypoxie) Ademhalingsfrequentie 50/min. in combinatie met andere risicofactoren Bij persisterende saturatie 92%: (dreigende) dehydratie / onvoldoende intake (< 50%) Apneu risico of andere risicofactoren voor gecompliceerd beloop
Apneu risico Jonge kinderen (< 2 maanden) Ex-prematuriteit (geboren < 37 wk, postconceptionele lft. < 48 wk) Co-morbiditeit, met name van de tractus respiratorius Onderliggend neurologische problemen, mn hypotonie
Behandeling Ondersteunende maatregelen Xylometazoline Zuurstof Proefverneveling ventolin/atrovent Sondevoeding
Vragen?