Shared decision making Een combinatie van IT en mensgerichte zorg Door Dorothea Wild, MD Stel je voor: mevrouw Smit, één van je patiënten, lijdt aan reumatoïde artritis in haar rug. Ze komt op consult om te horen of het zinvol is om een operatie te ondergaan. Door middel van een geautomatiseerde keuzehulp heeft mevrouw Smit al veel informatie gekregen over de verschillende mogelijkheden. Ze heeft kennis over de risico s en voordelen opgedaan en heeft aan de hand hiervan duidelijk bepaald wat haar voorkeur heeft, en daarnaast welke informatie ze nog van jou nodig heeft. Ze heeft ook filmpjes bekeken van patiënten die ervaring hebben met de verschillende opties. Dankzij de keuzehulp hoef je als arts je beschikbare, kostbare tijd niet te besteden aan het herhalen van informatie die reeds goed beschikbaar is. Deze tijd kan nu beter besteed worden door samen met je patiënt te onderzoeken wat de beste optie is voor haar, uitgaande van haar voorkeuren, haar waarden en haar unieke situatie. Dat is het doel van shared decision making (gedeelde besluitvorming). Wat is shared decision making? Bij shared decision making nemen artsen en patiënten op basis van weloverwogen voorkeuren samen een besluit. Hierbij wordt gebruik gemaakt van (wetenschappelijk) bewijsmateriaal om een beslissing te kunnen nemen. Het principe is niet nieuw, maar het op een actieve manier betrekken van patiënten bij het bepalen van hun voorkeuren en waardes, en door het gebruik van decision aids (keuzehulpen) belooft te leiden tot betere besluiten. De keuzehulpen kunnen een papieren of elektronische vorm hebben en zijn
effectief in het faciliteren van de gezamenlijke besluitvorming. 1 Decision aids van hoge kwaliteit doen meer dan enkel het geven van informatie over opties: ze stimuleren patiënten om na te denken over hun voorkeuren en hun waarden te verduidelijken. Zo bieden sommige decision aids informatie van patiënten die de procedure zelf hebben ondergaan, en veelal zijn ze geëvalueerd in wetenschappelijke studies. Ze kunnen voor of na een consult aan patiënten gegeven worden, om keuzes voor te bereiden en te verduidelijken. Veel patiënten vinden het makkelijker om voor zichzelf te bepalen wat ze belangrijk vinden of om privé informatie te delen door gebruik te maken van een computer in plaats van tijdens een persoonlijk consult. Shared Decision Making wordt actief getest in Nederlands, 2 en veel online decision aids zijn beschikbaar in het Engels 3 en in het Nederlands 4. Decision aids worden echter niet op grote schaal toegepast. Waarom is shared decision making belangrijk? Het recht van de patiënt om te worden betrokken bij de medische besluitvorming is in de wet vastgelegd. 5 Zijn betrokkenheid is van bijzonder belang bij omstandigheden waarin voorkeur een grote rol speelt. Hierbij kun je denken aan situaties waarbij sprake is van verschillende legitieme behandelingsopties, waarop weer verschillende afwegingen van risico s (kosten) en voordelen (baten) van toepassing zijn. 6 Een voorbeeld hiervan is de behandeling van prostaatkanker, waarbij een operatie de levensverwachting kan verhogen, maar de patiënt vaak wel moet rekenen op behoorlijke bijwerkingen. Ondanks de doelstelling van volledige betrokkenheid van patiënten, voldoen veel medische beslissingen niet aan de minimumstandaarden van geïnformeerde besluitvorming. 7 Voor veel invasieve procedures lijkt op te gaan dat variaties in zorg niet overeenkomen met de voorkeuren van de patiënt, maar met die van de arts, op basis van zijn gewoontes of om financiële redenen. 3 Wanneer rekening wordt gehouden met de voorkeuren van de patiënt, blijkt dat zij vaker een andere keuze maken dan artsen, en minder vaak kiezen voor invasieve behandelmethoden. 8 Wanneer patiënten wel kiezen voor invasieve opties zijn zij vaak beter geïnformeerd en meer gemotiveerd om trouw te zijn aan de nazorg en revalidatie. Voor patiënten met een psychische aandoening geldt dat zij meer informatie verschaffen over hun aandoening en voorkeuren wanneer zij met een keuzehulp werken, en dat de therapietrouw en resultaten beter zijn wanneer bij de keuze van de behandeling rekening is gehouden met de voorkeur aangaande bijwerkingsprofielen. 9 1 Stacey D, Bennett CL, Barry MJ, et al: Decision Aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst. Rev 2011;10;CD001431. 2 V.d. Weijden T et al: Shared decision making in the Netherlands, is the time ripe for nationwide, structural implementation? Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 2011 downloaded at www.zelfmanagement.com/.../artikelensdm-in-the-netherlands-2011.. 3 http://decisionaid.ohri.ca/azinvent.php 4 http://www.kiesbeter.nl/zorg-en-kwaliteit/keuzehulpen/default.aspx 5 V.d. Weijden T, v Veenendaal H, Timmermans D: Shared Decision-Making in the Netherlands- current state and future perspectives. Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 2007;101(4):241-6. 6 Dartmouth Atlas: Preference-Sensitive Care. Downloaded at: http://www.dartmouthatlas.org/keyissues/issue.aspx?con=2938 on 2/5/2013. 7 Lee EO, Emanuel EJ: Shared Decision Making to Improve Care and Reduce Costs. NEJM 2013;368(1):6-8 8 Mulley AG, Trimle C, Elwyn G: Stop the silent misdiagnosis: patients preferences matter. BMJ 2012;345:e6572 9 Deegan PE, Drake RE. Shared decision making and medication management in the recovery process. Psychiatr Serv. 2006;57(11):1636-9
De belangrijkste belofte voor zorginstellingen in het algemeen en Planetree instellingen in het bijzonder, ligt in dit drievoudige effect van shared decision making: betere keuzes voor patiënten, efficiënter tijdgebruik voor artsen en efficiënter gebruik van hulpbronnen voor de instellingen zelf. Decision aids bieden een mogelijkheid om patiëntinformatie over hun aandoening en verschillende behandelingsmogelijkheden te verbeteren, en om hun voorkeuren te verduidelijken ter voorbereiding op de besluitvorming. Bovendien kunnen goed ontworpen hulpmiddelen patiënten helpen om hun gedachten te structureren en om zorgen te uiten die zij anders niet zouden hebben gedeeld. Het artsenconsult verloopt efficiënter omdat minder tijd nodig is om aan informatie van de patiënt te komen of om algemene informatie te verschaffen. De bespaarde tijd kan efficiënter ingezet worden om specifieke zorgen van de patiënt boven water te krijgen en om ervoor te zorgen dan de keuzes die gemaakt worden wel overeenkomen met de voorkeuren van de patiënt, voor zover mogelijk. Beslissingen die goed zijn afgestemd leiden op hun beurt tot meer passend gebruik van dure en invasieve behandelmethoden en een betere therapietrouw. Er zijn veel voorbeelden van goede decision aids die reeds beschikbaar zijn voor patiënten. Sommige bieden een quiz aan het einde van het hulpmiddel om ervoor te zorgen dat gebruikers het echt begrepen hebben, sommige helpen patiënten om hun voorkeuren te visualiseren en weer andere gebruiken patiëntervaringen met en verhalen over een bepaalde procedure.
Deze keuzehulp helpt de patiënt om in te zien wat hun voorkeuren en uiteindelijke beslissing zijn.
Deze keuzehulp leidt tot een meer open en eerlijk gesprek dan wanneer hiervan geen gebruik zou zijn gemaakt. (te vinden op: howsyourhealth.org/frail) Een Planetree App voor shared decision making? Het Planetree Kenniscentrum is geïnteresseerd in het ontwikkelen van een app met betrekking tot shared decision making. Samen met geïnteresseerde organisaties willen zij een nuttige app creëren die geïntegreerd kan worden in de klinische setting. Wanneer je geïnteresseerd bent in dit project kun je contact opnemen met Dorothea Wild (dwild@griffinhealth.org) of Jim van den Beuken (jim@planetree.nl). Over Dorothea Wild MD MPH Dr. med Dorothea is chief hospitalist bij Griffin Hospital, Derby, USA, en hoofd van het Practice Plan van de faculteit. Afgelopen 10 jaar heeft zij gewerkt aan het ontwikkelen, implementeren en evalueren van curricula op het gebied van arts-communicatie en programma s op het gebied van patiëntgerichte communicatie. Dorothea werkt als internist in Griffin Hospital en is lid van de Planetree Artsen Adviesraad. Dorothea is een tijd lang in Duitsland en geïnteresseerd om te leren van ziekenhuizen in het Planetree netwerk in Nederland en daar waar ze kan mee helpen om excellente zorg te realiseren met de arts als spil. We hebben samen gekeken naar belangrijke
vraagstukken en zien in ieder geval al drie kwesties waar patiënten, artsen en de organisatie beter van kunnen worden: Patient-centered communication and excellent patient outcomes Decreasing defensive medicine and unnecessary care Care for the caregiver Graag nodigen we jullie uit om contact met Planetree Nederland (088-2006-880, info@planetree.nl) of rechtstreeks met Dorothea op te nemen (dwild@griffinhealth) om te zien hoe ze de medische staf, maatschappen of personen kan steunen.