november 2012 Jaarverslag 2011

Transcriptie

1 november 2012 Jaarverslag 2011

2 Jaarverslag 2011 Inhoudsopgave blz. I Voorwoord 2. II Algemeen 3. Profiel 3. Werkgebied 3. Gegevens onderneming 3. Organogram 4. Personeel 5. Personeelsmutaties 6. Ziekteverzuim 7 Overlegstructuren 8. III Investeringen 9. IV Patiëntenzorg 10. Algemeen 10. Histologie 13. Cytologie 15. Obducties 19. Immunohistochemie 20. V Kwaliteitsindicatoren 22. Doorlooptijden 22. Consulten extern 25. Revisies extern 25. Vriescoupe onderzoek 25. Punctie cytologie 25. Cervix cytologie 26. VI Lidmaatschappen 29. Stafleden 29. Laboratorium 30. VII Nascholing 31. Stafleden 31. Laboratorium 33. Secretariaat 34. Overhead 34. VIII Wetenschappelijke activiteiten 35. Publicaties 35. Voordrachten 35. Onderwijs 36. 1

3 I VOORWOORD Dit is het zeven en veertigste jaarverslag van het PAL: Laboratorium voor Pathologie. Het jaar 2011 is veel gerealiseerd. In juni werd het CCKL kwaliteitscertificaat uitgereikt naar aanleiding van de succesvolle visitatie in heeft verder in het teken gestaan van de aanstaande verhuizing van het PAL naar de nieuwe locatie op de gezondheidsboulevard bij het Albert Schweitzer ziekenhuis locatie Dordwijk, Er werd uit alle geledingen van de organisatie een bouwcommissie geformeerd die, onder leiding van een bouwcoördinator, een pakket van eisen heeft samengesteld. In 2012 worden de plannen tot op detail verder uitgewerkt. De verhuizing zal naar het zich laat aanzien, plaatsvinden medio Er werden in dit verslagjaar diverse investeringen gedaan, waarbij met name de overgang naar de monolayer techniek van Hologic genoemd dient te worden. Ook is in 2011 de website, geheel vernieuwd. Hier is een schat aan informatie te vinden, met name voor de klanten van het PAL. Afbeelding: Homepage website Pal. Het verslag is opgesteld naar het model jaarverslag van de NVVP (2005) en bevat een overzicht van de personeelsopbouw en de patiëntenzorg in diverse productie- en kwaliteitscijfers. Daarnaast is er een gedetailleerd overzicht van de opleidingen en publicaties weergegeven. Samen met de jaarverantwoording zorginstellingen 2011, de management review 2011 en de jaarrekening 2011 van het PAL ontstaat hiermee een overzicht van de behaalde resultaten voor het jaar Een woord van dank aan al diegenen die hebben bijgedragen aan het tot stand komen van dit jaarverslag. R.J. Heinhuis, Directeur. 2

4 II ALGEMEEN Profiel Het PAL is een zelfstandig allround regionaal laboratorium waar alle onderzoeken ten behoeve van de pathologische diagnostiek kunnen worden uitgevoerd, inclusief geavanceerd moleculair- biologisch onderzoek. De werkzaamheden bestaan voor circa 75% uit routine onderzoeken en voor 25% uit specialistische onderzoeken. Er wordt een product geleverd van hoge kwaliteit. Dit wordt bereikt door duidelijke protocollen en een gedegen kwaliteitscontrole in alle fasen van het proces, vanaf inname van het materiaal tot het leveren van uniforme uitslagen. Op 27 april 2011 heeft dit geresulteerd in het behalen van de CCKL accreditatie. Ter ondersteuning van de werkzaamheden wordt zoveel mogelijk gebruikgemaakt van de nieuwste technieken en apparatuur. Op dat gebied wil het Laboratorium voor Pathologie een voorloper blijven. Hoewel medewerkers geen direct patiënten contact hebben zijn zij zich er voortdurend van bewust te werken met patiëntenmateriaal. Op ieder moment in het bewerkingsproces wordt op elk niveau gestreefd naar een zo kort mogelijke doorlooptijd. Het PAL is een aantrekkelijke, overzichtelijke, informele organisatie met een heldere communicatie- en managementstructuur. Foto: vooraanzicht gebouw PAL op de Laan van Londen. Werkgebied Het PAL is verantwoordelijk voor het pathologisch onderzoek in de regio Zuid Holland Zuid. Specifiek betreft dit, naast het onderzoek ten behoeve van de huisartsen in deze regio, het Albert Schweitzer ziekenhuis (locaties Sliedrecht, Amstelwijck, Dordwijk en Zwijndrecht) en het Beatrix ziekenhuis, onderdeel van de Rivas Zorggroep (locaties Leerdam en Gorinchem). In Brabant wordt het Huisartsencentrum Breda bediend. Tevens is het PAL in 2008 gestart met het uitvoeren van de Mohs vriescoupe techniek in het zelfstandig behandel centrum de Mohs Klinieken te Dordrecht. Gegevens onderneming NAAM ONDERNEMING PAL Laboratorium voor Pathologie ADRES Laan van Londen 1800 VESTIGINGSPLAATS 3317DA Dordrecht SECTOR Gezondheidszorg TELEFOON FAX WEBSITE TWITTER #PALDordrecht BTW- nummer NL KVK- nummer

5 Organogram Figuur 1: Organogram; hoofdanalist immunologie betreft een gereserveerde functie. 4

6 Personeel Samenstelling van de organen van de Stichting per ultimo 2011 Raad van Bestuur de heer P. Eringa, de heer P.H.E.M. de Kort, voorzitter Raad van Bestuur Albert Schweitzer ziekenhuis; voorzitter directie Rivas Zorggroep. Directie FTE de heer R.J. Heinhuis, Directeur 0.30 mevrouw W.K. van der Stelt- de Kok, directiesecretaresse 0.10 Management Team (MT) FTE Directie, Stafvoorzitter, de heer M.F.C. Vermeulen, manager bedrijfsvoering & laboratorium 1.00 mevrouw M. Mezzez- den Ouden, teamleider medisch secretariaat 0.25 Medische Staf FTE de heer R.J. Heinhuis 0.70 de heer G. van Ingen 1.00 mevrouw J.L.M. Krijnen 0.50 mevrouw dr. M.C. Kuizinga 0.90 de heer A.C.F. Makkus, Stafvoorzitter 0.90 mevrouw dr. C.M. Mooy 0.60 mevrouw dr. Th.M. Teune 1.00 de heer dr. P.J. Westenend 1.00 de heer dr. L.A. Noorduijn 0.90 AGIO (niet in loondienst) 1.00 Moleculair Bioloog mevrouw dr. B. de Leeuw FTE op basis van detachering Hoofdanalisten FTE de heer J.L. van Dam, cytologie 1.00 mevrouw L. Wener- Jonker, histologie 1.00 Analisten FTE Afdeling Cytologie de heer D.K.A. Bakkers 1.00 mevrouw H. Gumus- Beyazturk 1.00 de heer J.A. Martens 1.00 de heer C.J. Panis 0.40 mevrouw S.F. Resida 0.40 mevrouw J. Unsold 0.70 Afdeling Histologie mevrouw R.B.M. den Boef- van der Laan 0.50 mevrouw Z. Fatehmohamed 1.00 mevrouw L.P.J. van Houten- Klooster 0.50 mevrouw N. Ilbiegi 1.00 mevrouw M. Tikiz 0.67 mevrouw C. Slagter Willemse 0.50 de heer M. Uijl 0.89 mevrouw D. de Leeuw 1.00 de heer G.M.W. van Hutten 1.00 de heer S. Huigen 1.00 de heer A.L.P. Damen 0.89 de heer I. Dijkshoorn 1.00 mevrouw A.I. Lopez-Lago 0.50 mevrouw V. C. van der Burgh e/v Bakkers 1.00 mevrouw D.A.P.R.M. Zeijlmans- Schrauwen

7 mevrouw A.T.F. Klaverveld- Nijhof 0.50 mevrouw S.A.E. Incebacakli- Szamrowicz 0.89 Afdeling Immunologie de heer A.J.C.M Breugelmans 1.00 mevrouw C. van Kaam- Vergouwen 0.56 de heer J. R. Kroonen 1.00 mevrouw M.P. Riemens- van der Lusdonk 1.00 mevrouw C.C.C. Stegink-Jansen 0.50 Medisch secretaressen FTE mevrouw M. Mezzez- den Ouden, teamleider medisch secretariaat 0.50 mevrouw H. Bakker- van Woudenberg 0.60 mevrouw N.T. Balochi 1.00 mevrouw K. Buijtenhek 1.00 mevrouw A. Dirks-Wendrich 0.67 mevrouw W.K. van der Stelt- de Kok 0.90 mevrouw M.H. Schutte 1.00 mevrouw M.E. Hendriks- Kramer 0.88 mevrouw I.P.L. van de Oever- Wesdorp 0.61 mevrouw M. Sjouken 0.67 Ondersteuning FTE De heer C. Damsma, KAM- functionaris 1.00 De heer E. van Oost, logistiek en facilitair medewerker 1.00 de heer A.K. Miedema, ICT 1.17 Totaal FTE 44,19 Personeelsmutaties Uit dienst: Functie: Datum: De heer H.T.M. Kock staffunctionaris facilitaire zaken In dienst: Functie: Datum: De heer E. van Oost logistiek en facilitair medewerker

8 Ziekteverzuim Het ziekteverzuim van Nederlandse werknemers in de gezondheidszorg bedroeg in 2011 gemiddeld 5 procent (bron: CBS). Het PAL ligt onder dit gemiddelde met een totaal gemiddeld verzuim van 3,10 procent. De meldingsfrequentie bedraagt gemiddeld 1,9 maal en de gemiddelde ziekteduur bedraagt 5,9 dagen. Uitgesplitst per afdeling is het volgende beeld te zien: Histologie Cytologie Immunologie Secretariaat Pathologen Overhead Verzuimpercentage 5,7% 3,3% 0,2% 3,2% 0,2% 1,1% Meldingsfrequentie 2,9 2,3 0,2 2,3 0,3 1,5 Gemiddelde ziekteduur 7,14 5,31 3 5,16 2,3 2,7 6,0% Verzuimpercentage per afdeling 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% Verzuimpercentage 0,0% Figuur 2: ziekteverzuim 2011 per afdeling 7

9 Overlegstructuren Raad van Bestuur De raad van bestuur komt twee maal per jaar bijeen met de directeur en de manager bedrijfsvoering & laboratorium. Begroting en jaarrekening worden dan besproken en vastgesteld. Ook de productieontwikkeling en lopende exploitatie komen dan ter sprake. Interne communicatie Het PAL hecht veel waarde aan betrokkenheid, inspraak en medeverantwoordelijkheid van haar medewerkers. Structuur, vorm en inhoud van de overleggen dragen er aan bij deze ambitie waar te maken. Er is een heldere scheiding aangebracht tussen enerzijds hiërarchische (lijn) en inhoudelijke verantwoordelijkheid (staf) en anderzijds afdelingsgebonden en organisatiebrede verantwoordelijkheid. Overlegvormen per ultimo 2011 Management overleg (MT) Directeur, voorzitter medische staf, manager bedrijfsvoering & laboratorium, teamleider secretariaat, 1x 2 weken Lijnstaf- overleg MT, staffunctionaris facilitaire zaken, kwaliteitsfunctionaris, ICT medewerker,1x maand LAB- overleg Alle medewerkers, 1x 3 maanden Werkoverleg Per afdeling, 1x maand OR OR leden, 1x week OV overleg OR leden, Directeur, 1x maand Commissies Nieuwe technieken Kwaliteit Feestcommissie Werkgroepen Stagebegeleiding Bedrijfshulpverlening 2 pathologen en analisten immunologie Patholoog, vertegenwoordiger elke afdeling, kwaliteitsfunctionaris Patholoog, vertegenwoordigers van de afdelingen 2 Analisten histologie, 2 cytologie, 1 patholoog, in onderling overleg Hoofd BHV + 3 BHV -ers, Externe communicatie Klinisch pathologische besprekingen De medische staf neemt deel aan een groot aantal multi disciplinaire overleggen (MDO) die deels in de ziekenhuizen, deels in het laboratorium worden gehouden. Daarnaast vindt er intercollegiaal overleg in de regio plaats. MDO: Albert Schweitzer ziekenhuis Oncologie Dermatologie Hematologie Interne geneeskunde Gynaecologie Mammapathologie Neurologie MDL oncologie Medische staf Beatrixziekenhuis Oncologie Hematologie Neonatologie Necrologie Medische staf Regionale besprekingen: Leverpanel Lymfomenpanel Neuropathologie Weke delen Panel 1x per week 1x per maand 2x per maand 2x per maand 5x per jaar 2x per week 2x per kwartaal 1x per week 1x per maand 2x per maand 1x per 2 maanden 3x per jaar 3x per jaar 1x per maand 1x per maand 2x per maand 1x per 2 maanden 1x per maand Pathologisch Anatomisch Bacteriologisch Laboratorium Overleg (PABLO) Het PABLO-overleg is een overleg van directies van zelfstandig gevestigde pathologische laboratoria en medisch microbiologische laboratoria. Het doel van het overleg is afstemming van beleidsitems en belangenbehartiging. Jaarlijks wordt door de leden een benchmark ingevuld en besproken. Tevens is er een apart inkoopoverleg dat twee maal per jaar plaats vindt. 8

10 III INVESTERINGEN Investeringen 2011 Laboratorium: Histologie: - Twee Leica microtomen RM2235 en RM Leica Cryostaat CM Seal apparaat. Cytologie: - Monolayer machine Hologic Thinprep Cellient machine Hologic. Immunologie: - Twee immunostainers Ventana Benchmark Ultra. ICT: - Touch screens voor de werkplekken op de histologie (zes). 9

11 IV PATIËNTENZORG Hierna vindt u in de vorm van tabellen een gedetailleerd overzicht van de verrichtingen van het PAL. Algemeen Tabel 1: Verloop onderzoeken in aantallen. Jaar Histologie Cytologie Punctie Immuno Molec. eenv. Molec. complex Morfometrie Indicatie cytologie BVO Obductie Obductie =< 18 jr Totaal aantal Tabel 2: Overzicht van alle verrichtingen in CTG (College Tarieven Gezondheidszorg)-eenheden. Jaar Histologie Cytologie Punctie Immuno Molec. eenv Molec. complex Morfometrie Indicatie BVO Obductie Obductie =< 18 jr Totaal aantal Afbeelding: Objectglaasjes met in het waterbad gemonteerde coupes. 10

12 Toelichting CTG eenheden: Het College Tarieven Gezondheidszorg houdt toezicht op de tariefovereenkomsten die tussen aanbieders van zorg en financiers van zorg zijn gesloten. De CTG eenheden zijn een maatgevend voor de capaciteitsgebonden kosten aan een onderzoek. Het College is per 1 oktober 2006 opgegaan in de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Histologie/ Cytologie: 1 onderzoek = 1 eenheid code: Indicatie cervixcytologie: 1 onderzoek = 0,4 eenheden code: Bevolkingsonderzoek: 1 onderzoek = 0,26 eenheden code: Niet-gynaecologische cytologie: 1 onderzoek = 1 eenheid code: Punctie lab: 1 onderzoek = 1,65 eenheden code: Immunopathologie: 1 onderzoek = 2 eenheden code: Morfometrie: 1 onderzoek = 2 eenheden code: Obductie: 1 onderzoek = 10 eenheden code: Obductie bij leeftijd =<18 jr.: 1 onderzoek = 15 eenheden code: Moleculair tarief: 1 onderzoek = 0.96 eenheden code: Moleculair complex tarief: 1 onderzoek = 1.68 eenheden code: Totaal overzicht productie aantal eenheden Jaar Figuur 3: productieoverzicht

13 Tabel 3: Aantal verrichtingen per inzendend specialisme. C= Cytologie T= Histologie B= Cervix cytologie S= Sectie Eindtotaal Specialisme C T Tot. B B C S T Tot. C T S B B C S T Tot. Huisarts (SEH) Cardiologie Chirurgie Dermatologie Geriatrie Gynaecologie Interne geneeskunde Internist-nefroloog Kaakchirurgie Keel-, Neus en Oorheelkunde Kindergeneeskunde Longziekten Maag-, Darm-en Leverziekten Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plastische chirurgie Radiologie Reumatologie Urologie Eindtotaal Eindtotaal Specialisme C T Tot. B C S T Tot. C T S B B C T S Tot. C T Tot. Huisarts Cardiologie Chirurgie Dermatologie Geriatrie Gynaecologie Interne geneeskunde Internist-nefroloog Kaakchirurgie Keel-, Neus en Oorheelkunde Kindergeneeskunde KNO Longziekten Maag-, Darm-en Leverziekten Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plastische chirurgie Radiologie Reumatologie Urologie Eindtotaal

14 Aantal onderzoeken Histologie Tabel 4: Aantallen histologische onderzoeken per inzender. Jaar Totaal ASZ Beatrix Huisartsen ZBC* Overigen * ZBC= Zelfstandig Behandel Centrum (MOHS klinieken Dordrecht) Aantal histologische onderzoeken per inzender ASZ Jaar Beatrix Huisartsen ZBC Figuur 4: aantallen histologische onderzoeken per inzender Tabel 5: Aantallen vriescoupes. Jaar Aantal VC's

15 Tabel 6: Complexiteit Histologie. Histologie Aantal cassettes Aantal cassettes per onderzoek 2,58 2,54 2,65 2,70 2,75 2,83 2,81 2,83 Aantal coupes Aantal coupes per onderzoek 3,13 3,06 2,93 2,93 3,27 3,52 3,73 3,79 Aantal navragen (coupes) Aantal navragen per onderzoek 0,8 1,2 1,4 1,6 1,9 1,5 1,1 1,5 Tabel 7 : Aantal histologische kleuringen. Nr Kleuring Aantal 2004 Aantal 2005 Aantal 2006 Aantal 2007 Aantal 2008 Aantal 2009 Aantal 2010 Aantal Alcian Blue Alcian blue na hyaloronidase Amyloid (CR) Amyloid na voorbehandeling Auramine Azan Bielschowski Bodian Colloidaal IJzer Depigmenteren Elastine Fibrine Lendrum Giemsa Giemsa Mestcel Giemsa HP Gomori Gram Grimelius Grocott Halberg IJzer Jones Kluver Leder Lendrum Masson Mallory Masson trichrome Oil Red O siliconen Oil Red O vet PAS PAS Reticuline Rhodanine Schmorl Steiner Thioflavine Toluidine Blauw Van Kossa Wade Fite Ziehl-Neelson TOTAAL

16 Cytologie Aantal verrichtingen per ziekenhuis. Tabel 8: Niet-gynaecologische onderzoeken per inzender. Jaar Totaal ASZ Beatrix Huisartsen Overigen Tabel 9: Indicatie en BVO cervixcytologische onderzoeken per inzender. Indicatie cervixcytologie Jaar Totaal ASZ Beatrix Huisartsen Overigen BVO Tabel 10: Verdeling van de cervixcytologie in PAP-klasses, gesplitst in indicatie cervixcytologie en bevolkingsonderzoek Indicatie cervixcytologie Bevolkingsonderzoek PAP-klasse Aantal Procent Aantal Procent PAP , ,67 PAP I , ,86 PAP II 361 6, ,40 PAP IIIA 309 5, ,88 PAP IIIB 35 0, ,16 PAP IV 11 0,19 2 0,03 PAP V 16 0, Totaal Indicatie cervixcytologie Bevolkingsonderzoek PAP-klasse Aantal Procent Aantal Procent PAP , ,58 PAP I , ,26 PAP II 466 7, ,73 PAP IIIA 315 5, ,18 PAP IIIB 29 0, ,21 PAP IV 7 0,12 4 0,05 PAP V 11 0, Totaal

17 Tabel 11: endocervicale cellen De kwaliteit van het uitstrijkje wordt onder andere bepaald door de aan- of afwezig zijn van endocervixepitheel. Indicatie cervixcytologie Aantal (%) Geen 471 (9,6%) 477 (9,9%) (8,1%) 441 (7,5%) 478 (8,3%) 449 (7,4%) endocervixepitheel (11,8%) Niet beoordeelbare strijken 40 (0,8%) 54 (1,1%) 78 (1,5%) 89 (1,6%) 95 (1,6%) 71 (1,2%) 91 (1,5%) Bevolkingsonderzoek Aantal (%) Geen endocervixepitheel (16,3%) (15,9%) (13,6%) (12,5%) (12,2%) (13,0%) (12.6%) Niet beoordeelbare strijken 71 (0,9%) 83 (1,0%) 278 (3,1%) 270 (3,0%) 207 (2,5%) 133 (1,7%) 138 (1,6%) Zie ook tabel 13, registratie van beoordeelbaarheid B. Tabel 12: KOPAC verdeling uitgesplitst in BVO (Bevolkingsonderzoek) en indicatie cervixcytologie. K O P A C 0 Onvoldoende n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. 1 Onvoldoende virusinfectie geen afwijkingen geen andere afwijkingen 2 Endocervicale (ec) trichomonas vaginalis Abnormale epitheelatrofie Epith. Aangetroffen plaveiselcellen 3 Squameus metapl. bacteriële infectie atyp. sq. Metaplasie atypische reparatie (sm) aangetroffen reactie 4 ec + sm cellen candida (monilia) geringe dysplasie geringe atypie aangetroffen albicans endometrium 5 ec + em cellen haemophilus(gardn.) matige dysplasie matige atypie aangetroffen vaginalis endometrium 6 Sm + em aangetroffen geen tekenen van ernstige dysplasie ernstige atypie ontsteking endometrium 7 ec + sm + em actinomyces carcinoma in situ adenocarcinoom cellen aangetroffen endometrium 8 Uitsl. Plaveiselcellen chlamydia Microinvasief metastase maligne carcinoom tumor 9 n.v.t. niet-specifieke invasief plaveiselcel n.v.t. ontsteking carcinoom Verklaring van de KOPAC: K = Kompositie O = Ontstekingsverschijnselen P = Plaveiselepitheel A = Andere afwijkingen / endometrium C = Cilinderepitheel endocervix geen afwijkingen geen endocervicaal epitheel enkele atypische endocervicale cellen geringe atypie endocervicaal epith. matige atypie endocervicaal epith. ernstige atypie endocervicaal epith. adenoca in situ endocervicaal epith. n.v.t. adenocarcinoom van de endocervix Afbeelding: centrifuge afdeling cytologie 16

18 2010 K 0 K 1 K 2 K 3 K 4 K 5 K 6 K 7 K 8 K 9 Totaal BVO Indicatie Totaal O 0 O 1 O 2 O 3 O 4 O 5 O 6 O 7 O 8 O 9 Totaal BVO Indicatie Totaal P 0 P 1 P 2 P 3 P 4 P 5 P 6 P 7 P 8 P 9 Totaal BVO Indicatie Totaal A 0 A 1 A 2 A 3 A 4 A 5 A 6 A 7 A 8 A 9 Totaal BVO Indicatie Totaal C 0 C 1 C 2 C 3 C 4 C 5 C 6 C 7 C 8 C 9 Totaal BVO Indicatie Totaal K 0 K 1 K 2 K 3 K 4 K 5 K 6 K 7 K 8 K 9 Totaal BVO Indicatie Totaal O 0 O 1 O 2 O 3 O 4 O 5 O 6 O 7 O 8 O 9 Totaal BVO Indicatie Totaal P 0 P 1 P 2 P 3 P 4 P 5 P 6 P 7 P 8 P 9 Totaal BVO Indicatie Totaal A 0 A 1 A 2 A 3 A 4 A 5 A 6 A 7 A 8 A 9 Totaal BVO Indicatie Totaal C 0 C 1 C 2 C 3 C 4 C 5 C 6 C 7 C 8 C 9 Totaal BVO Indicatie Totaal

19 Tabel 13: Registratie van beoordeelbaarheid B (in Cris-3 vanaf 1 juli 1998) BVO Leeg A B C D E F G H J Totaal B B B Totaal Indicatie Leeg A B C D E F G H J Totaal B B B Totaal BVO Leeg A B C D E F G H J Totaal B B B Totaal Indicatie Leeg A B C D E F G H J Totaal B B B Totaal Verklaring beoordeling B1: Goed beoordeelbaar. B2: Voldoende beoordeelbaar, maar beperkt door: A, B, C, D, E, F, G, H of J. B3: Niet beoordeelbaar door: A, B, C, D, E, F, G, H of J (B3 geeft een herhalingsadvies van: op korte termijn, doch niet binnen 6 weken). De meest frequente oorzaken zijn: A veel bloed B veel leukocyten C (te) weinig epitheelcellen D slechte fixatie E mechanische beschadiging F cytolyse G (te) dikke uitstrijk H (te) weinig plaveiselepitheelcellen bij veel endocervicale cilindercellen J ontbreken van cilindercellen 18

20 Obducties Tabel 14: aantal obducties vergeleken naar inzender. Jaar Totaal ASZ Beatrix Huisartsen Tabel 15:Aantal obducties per aanvragend specialisme en ziekenhuis Specialisme ASZ Beatrix Huisarts Eindtotaal Cardiologie Chirurgie Dermatologie 1 1 Geriatrie 4 4 Gynaecologie Interne Geneeskunde Internist- nefroloog 4 4 Keel-, Neus en Oorheelkunde 3 3 Longziekten 5 5 Maag-, Darm- en Leverziekten 2 2 Neurologie 4 4 SEH 2 2 Eindtotaal Specialisme ASZ Beatrix Huisarts Eindtotaal Cardiologie Chirurgie Geriatrie 2 2 Gynaecologie Interne geneeskunde Internist- nefroloog 2 2 Kindergeneeskunde 1 1 Longziekten Maag-, Darm- en Leverziekten 4 4 Neurologie 3 3 Eindtotaal

21 Immunohistochemie Tabel 16: Immuno-pathologische onderzoeken vergeleken naar inzender. Jaar Totaal ASZ Beatrix Huisartsen Overigen Per 2008 heeft de invoering van de moleculaire verrichtingscode plaatsgevonden (50511 moleculair eenvoudig, moleculair complex). Tevens is per oktober een nieuwe instelling toegevoegd; het ZBC (Zelfstandig Behandel Centrum) Totaal ASZ Beatrix Huisarts ZBC Research Immunologie Moleculair Eindtotaal Totaal ASZ Beatrix Huisarts ZBC Research Immunologie Moleculair Eindtotaal Totaal ASZ Beatrix Huisarts ZBC Research Immunologie Moleculair Eindtotaal Totaal ASZ Beatrix Huisarts ZBC Research Immunologie Moleculair Eindtotaal Immunologische en moleculaire onderzoeken per inzender Totaal ASZ Beatrix Huisartsen jaar Overigen incl. ZBC Figuur 5: Aantallen onderzoeken immunologie en moleculair per inzender 20

22 Tabel 17: Aantal onderzoeken immunologie en moleculair verdeeld over histologie en cytologie. Jaar Totaal Histologie Cytologie (94%) 228 (6%) (93%) 343 (7%) (93%) 354 (7%) (94%) 365 (6%) (93%) 504 (7%) (93%) 618 (7%) (92%) 809 (8%) Afbeelding: snijden van een weefselcoupe. 21

23 V KWALITEITSINDICATOREN Doorlooptijden Gemeten van datum ontvangst materiaal op het PAL tot datum autorisatie van het verslag. Overzicht doorlooptijden totaal Overzicht doorlooptijden histologie (T nummers) 22

24 Overzicht doorlooptijden cervixcytologie (B nummers inclusief BVO) Overzicht doorlooptijden BVO 23

25 Overzicht doorlooptijden niet gynaecologische cytologie (C nummers) 24

26 Consulten extern Jaar Aantal consulten extern Revisies extern Jaar Aantal revisies extern Revisie concordant Revisie discordant Vriescoupe onderzoek Jaar Totaal Definitieve diagnose Discrepantie Uitgestelde diagnose conform definitieve diagnose Punctie cytologie Jaar Totaal Geen diagnose door te weinig of slecht materiaal Follow up conform diagnose Follow up afwijkend van diagnose Geen follow up bekend in PALGA 25

27 Cervix cytologie 2010 Aantallen, waarvan op 1 okt 2011 follow-up bekend is. Totaal Aantal over 2010 Geen FU op Geen FU, reden bekend en/of aanvrager heeft ontvangst uitslag bevestigd. P P5 t/m P C4 t/m C C6 t/m C9 0 A3 1 1 A4 t/m A8 (A9) 0 B FU bekend (vul tab 6 in) Afwijkende BVO cytologie, waarvan follow-up is vastgesteld na minstens 9 maanden follow-up (nrs uit dec 10) tot maximaal 21 maanden (nrs uit jan 09). Follow-up is cytologie (B nr)* pap 0 normaal >pap1* Geen CIN Follow-up is histologie (T/H nrs)** CIN1 CIN2 CIN3 Plav. Adeno. Maligne, anders Totaal *** P P5 t/m P9 C4 t/m 1 3 C5 C6 t/m C9 A3 1 1 A4 t/m A8(9) B *onder >pap1 in tabel 6 verstaan we alle uitslagen hoger dan P1, C2 of A2 ( PAP1 ). Indien er meerdere Bnrs in de FU zijn, dan prevaleert de hoogste afwijking. ** Bij er meerdere Tnrs in de FU zijn, dan kiest u de meest relevante (de meest afwijkende ). Bv bij biopt CIN2 en bij conus CIN3: kies CIN3. Bij T én B nrs, kies T nr. Carcinomen indelen in plaveiselcel- of adenoca. Alle andere maligniteiten (bv endometriumcarcinomen) bij maligne anders en vermelden. ***: het totaal moet overeenkomen met laatste kolom tabel FU bekend. Bij de afwijkende uitstrijken van het BVO 2010 is van 6 patiënten niets bekend. De betrokken huisartsen zijn hierop geattendeerd. De andere 17 patiënten zonder follow up hebben een herinnering gekregen. 26

28 2011 Kwaliteitsindicatoren volgens het format spiegelindicatoren uit de richtlijn 3.2 (RCP). Spiegelindicator 1: Carcinoom audit Cx ca Eén B nr in voorgeschiedenis (t/m 6 jaar vóór diagnose CXca) met aanleiding: BVO Meerdere B nrs in voorgeschiedenis (t/m 6 jaar vóór diagnose CXca) met aanleiding: BVO Geen enkel B nr Advies 2,3,6,7 Advies 4 of 5 Advies 2,3,6,7 Advies 4 of Totaal 13 2 Spiegelindicator 2: Follow-up Cytologie Histologische FU: max 1 jaar + 10 mnd Aantal BVO met advies 6,7 Diagnose < CIN2* (A) Diagnose > CIN1*(B) Totaal (A+B) (N) Geen histologische FU maar cytologische FU (O) 6 Geen FU maar advies is bekend bij HA (P) 4 Spiegelindicator: 1= Percentage 1 is bekende follow up van verwijsadviezen of (A+B+O+P)/N * 100% 100% 2= Percentage 2 is positief voorspellende waarde: B/A+B*100% 85% * Inclusief AIS en adenocarcinoom Spiegelindicator 3 en 4: %B2 en B3 en verstrekking hiervan aan Huisartsen (HA). Totaal aantal Met advies 0 % BVO door HA Niet- BVO door HA B nr door Gyn In 2011 is de spiegelinformatie B2/B3 BVO en niet-bvo aan de huisartsen verzonden en is de spiegelinformatie B2/B3 aan de gynaecologen verstrekt. Spiegelindicator 5: Verhouding verwijzen en vervolgen Verhouding verwijzen/ vervolgen BVO van HA Verhouding verwijzen/ vervolgen niet-bvo van HA Verwijzen Vervolgen Spiegelindicator

29 Spiegelindicator 6: verhouding Pap 2/3a1 en HPV triage Totaal aantal BVO uitstrijkjes 8740 Totaal aantal Pap 2 (KOPAC 148 1,69% P2 en P3) BVO Totaal aantal Pap3a ,51% (KOPAC P4) BVO Verhouding Pap2- Pap 3a1 2,60 BVO Follow-up: Teruggekomen zónder hrhpv 43 29,05% test (na 13 t/m 15 mnd) Waarvan Pap ,88% Teruggekomen met hrhpv ,65% test (na 13 t/m 15 mnd) Waarvan Pap ,68% hrhpv positief bij Pap ,38% Spiegelindicator: hrhpv 53 71,62% NORM: 70% negatief Gebruikte HPV test Hybrid Capture II / Cervista Waar vinden testen plaats? HC II Maasstad ziekenhuis/ Cervista PAL 28

30 VI LIDMAATSCHAPPEN Stafleden R. J. Heinhuis Nederlandse Vereniging voor Pathologie Werkgroep kinderpathologie der lage landen Nederlandse werkgroep dermatopathologie PABLO Beroeps Belangen Commissie NVVP Orde van Medisch specialisten G. van Ingen Nederlandse Vereniging voor Pathologie Forensisch Medisch Genootschap Nederlandse Vereniging voor Luchtvaartgeneeskunde British Association in Forensic Medicine Aerospace Medical Association Orde van Medisch specialisten Oncologie commissie ASZ J. Krijnen Vereniging Analisten Pathologie NVVP Orde van Medisch specialisten M. Kuizinga Orde van medisch specialisten NVVP Nederlandse werkgroep dermatopathologie BDIAP A. C. F. Makkus Nederlandse Vereniging voor Pathologie Lymfomenpanel regio Rotterdam IKR Gynaecopathologie panel regio Rotterdam Werkgroep Gyneacologie IKR Rotterdam Netwerk Pathologen IKR Rotterdam Oncologie Commissie Beatrix ziekenhuis European association of hematopathology Orde van Medisch specialisten C. M. Mooy editorial board: Orbit Oog en Orbita Tumoren Commissie: OOC Ned. Ver V Pathologie: NVVP Eur. Opthalm Path Soc: EOPS Int Soc Ophthalm Path: ISOP Werkgroep Forensic Pathology (WFP) kinderpathologie Voorzitter European Ophtalmic Pathology Society Orde van Medisch specialisten L. A. Noorduyn European association of hematopathology Nederlandse Vereniging voor Pathologie Bestuurslid NVVP sectie klinische pathologie Commissie kwaliteit en beroepsuitoefening NVVP (voorzitter) Nederlandse longpathologieclub Lymfoompanel IKR Orde van medisch specialisten 29

31 T. M. Teune NVvNP (ned.ver.neuropathologie) NVVP Euro-CNS Nederlandse werkgroep dermopathologie Orde van Medisch specialisten P. J. Westenend Orde van Medisch specialisten NVVP Lymfomenpanel regio Rotterdam Netwerk Pathologen IKR Rotterdam (Voorzitter) Kerngroep mammatumoren IKR Rotterdam Werkgroep erfelijke tumoren IKR Rotterdam Regionale commissie van toezicht IKR Rotterdam Adviesraad SBBZWN. Laboratorium Vereniging Analisten Pathologie (VAP). Alle analisten hebben de mogelijkheid lid te worden van de VAP waarbij het PAL de contributie betaald. MT: M. Vermeulen. Cytologie: D. Bakkers, J. van Dam, H. Beyazturk-Gumus, H. Martens, A. Resida, J. Unsold. Histologie: I. Fatehmohammed, N. Ilbiegi, C. Stegink- Jansen, M.l Ozgun, C. Slagter- Willemse, M. Uijl, M. Wener-Jonker, J. Houten- v.d. Klooster,. Damen, I. Dijkshoorn, S. Huigen, G. van Hutten, D. de Leeuw, V. van der Burgh, D. Zeijlmans, F. Klaverveld, A. Lopez- Lago, S. Incebacakli- Szamrowicz. Immunologie: A. Breugelmans, R. Kroonen, M. van der lusdonk, C. van Kaam-Vergouwen. KAM: C. Damsma. Werkgroep Histotechnieken WHT. Histologie: M. Wener. 30

32 VII NASCHOLING Stafleden R.J. Heinhuis Moleculaire Pathologie, Utrecht, 28 januari 2011 Workshop incident analyse in laboratoria, Utrecht, 7 april 2011 Pathologendagen, Zeist, 15 april 2011 Als zorgverlener vitaal in werk en privé, Utrecht 25 mei 2011 Mededingingsrecht in de zorg, Utrecht, 27 september 2011 Scholingscursus mammacarcinoom, Tiel, 30 september 2011 G. van Ingen Nascholingsavond NVVP Perinatale audit: de eerste verkenningen, Lokale en regionale perinatale audit, Lokale en regionale perinatale audit, Rosai-lezing, Nederlandse Pathologendagen 2011, Lokale en regionale perinatale audit, Lokale en regionale perinatale audit, Lokale en regionale perinatale audit, Teach-the-Teacher, Lokale en regionale perinatale audit, Teach-the-Teacher, Lokale en regionale perinatale audit, J.L.M. Krijnen Rotterdamse leverclub JNI Rotterdam 18 maart Pathologendagen NVVP Zeist april Gent pathologie mei Rotterdamse leverclub JNI Rotterdam 20 mei Rotterdamse leverclub JNI Rotterdam 17 juni Zomercursus leverpathologie Amsterdam 23 en 24 juni Rotterdamse leverclub JNI Rotterdam 15 juli Rotterdamse leverclub JNI Rotterdam 19 augustus European Congress of Pathology 27 augustus-1 september Rotterdamse leverclub JNI Rotterdam 16 september Rotterdamse leverclub JNI Rotterdam 21 oktober morfologie training Thin-prep 4-5 november Thin prep Paptest morphology training. M. Kuizinga 13 april: Pathologendagen NVVP Zeist mei: IAP Congress Ghent, Universiteit van Gent. 23 en 24 juni: Negentiende Amsterdamse Zomercursus Leverpathologie. AMC, Amsterdam. 1 december: Implementatietraining Modernisering Medische Vervolgopleidingen Pathologie, Erasmus MC Rotterdam. 2 december: Nascholing NVVP, Naevus of melanoom, Den Bosch. Regionale leverpanels en coupeavond. A. C. F. Makkus Lymfomenpanel Zuid-West Nederland Rotterdam, Coupe-avonden 2011 Gynaecopathologie regio Rotterdam, Lymfomenpanel Zuid-West Nederland Rotterdam, Lymfomenpanel Zuid-West Nederland Rotterdam, ThinPrep PAP test morpholy training, Lymfomenpanel Zuid-West Nederland Rotterdam, Nederlandse Pathologendagen 2011, 13/ IKNL-locatie Rotterdam werkgroepvergadering Gynaecologische tumoren -maart 2011, Head and Neck FNA, C. M. Mooy Weke delen panel 2011 IKNL-locatie Rotterdam, Thema-avond IKNL-werkgroep Pathologie, locatie Leiden,

33 Weke delen panel 2011 IKNL-locatie Rotterdam, Weke delen panel 2011 IKNL-locatie Rotterdam, European Congress Pathology 27 aug - 1 sept Weke delen panel 2011 IKNL-locatie Rotterdam, Weke delen panel 2011 IKNL-locatie Rotterdam, Ophthalmopathologie: Joint meeting European Ophthalmic Pathology Society (EOPS) -Verhoeff-Zimmerman Society (VZS), Rosai-lezing, Weke delen panel 2011 IKNL-locatie Rotterdam, Rosai-lezing, Weke delen panel 2011 IKNL-locatie Rotterdam, Cursus Moleculaire Pathologie, Weke delen panel 2011 IKNL-locatie Rotterdam, L. A. Noorduyn 5e Nederlandse hematologiecongres Papendal Pathologendagen Zeist, 13 tm15 april European congres of pathology tm , Helsinki NVVP avond Thin prep Paptest morphology training 2e Nationaal Kwaliteitscongres 2011 Schouder aan schouder voor kwaliteit Lymfoompanel IKR. Longcoupeclub Zwolle / Utrecht. Coupe avonden EMC. T. M. Teune Brain Circuitry and its Disorders, Rosai-lezing, de jaarlijkse symposium van het Kinder Neuro Oncologisch Platform, Pathologendagen Zeist, 13 tm15 april 11. Head and Neck FNA, Thin prep Paptest morphology training P. W. Westenend Implementatietraining MMV, e NKI-AVL mammacarcinoom symposium: Een dynamisch decennium, Lymfomenpanel Zuid-West Nederland Rotterdam, Regionale Coupe Avond, Medische statistiek in de oncologie - najaar 2011, rd European Congress of Pathology, IKNL-locatie Rotterdam regiobijeenkomst Mammacarcinoom mei 2011, Cursus Mammapathologie, 17/ Nederlandse Pathologendagen 2011, st EACR-OECI Joint Training Course "Molecular PATHOLOGY approach to cancer" Regionale Coupe Avond,

34 Laboratorium M. Vermeulen Masterjaar gezondheidswetenschappen ( ), master zorgmanagement, Erasmus Universiteit Rotterdam. Congres Evidence Based Management, Expertisecentrum zorglogistiek, Erasmus Universiteit Rotterdam, Histologie: V. v/d Burgh VAP voorjaarscongres, 26 maart Cursus stagebegeleiding PMLF, 11 jan I. Dijkshoorn Herhaling BHV + AED, Safety Center Holland, Opleiding hoofd BHV, Soliede opleidingen Beverwijk. Instructie tot opgeleid persoon brandinstallaties, Verkerk beheer, S. Huigen Herhaling BHV + AED, Safety Center Holland, Instructie tot opgeleid persoon brandinstallaties, Verkerk beheer, VAP voorjaarscongres, 26 maart Cursus interne auditor, Kerteza, april S. Incebacakli Symposium De Patholoog-assistent, carrière planning voor analisten Histologie en Cytologie Zaterdag 29 Januari 2011, in Hoorn. Opleiding Pathologists assistant, Symbiant Groep/ Hogeschool Leiden, sept dec VAP voorjaarscongres, 26 maart G. van Hutten Conferentie milieu en veiligheid, , Borger en Burghouts, Amersfoort. Herhaling BHV + AED, Safety Center Holland, Instructie tot opgeleid persoon brandinstallaties, Verkerk beheer, WHT themadag, veiligheid en omgang met chemicaliën op een histologisch laboratorium, D. de Leeuw Cursus Kleurtheorie voor de dagelijks praktijk, Hogeschool Leiden, 28 sept dec A. Lopez Conferentie milieu en veiligheid, , Borger en Burghouts, Amersfoort. Cursus interne auditor, Kerteza, april M.Uijl Opleiding Pathologists assistant, Symbiant Groep/ Hogeschool leiden, sept dec VAP voorjaarscongres, 26 maart M.Wener Cursus Middel Management, NCOI. Feb. 2011, 10 maanden. Symposium De Patholoog- assistent, carrière planning voor analisten Histologie en Cytologie Zaterdag 29 Januari 2011, in Hoorn. VAP voorjaarscongres, 26 maart D. Zeijlmans VAP voorjaarscongres, 26 maart

35 Cytologie: D.Bakkers Cursus stagebegeleiding PMLF, 11 jan VAP voorjaarscongres, 26 maart Drie daagse morfologie training, Hologic t.b.v. overstap op Thinprep nov.- dec H. Gumus 36th European Congress of Cytology, Istanbul, september Drie daagse morfologie training, Hologic t.b.v. overstap op Thinprep nov.- dec H. Martens Drie daagse morfologie training, Hologic t.b.v. overstap op Thinprep nov.- dec A. Resida Drie daagse morfologie training, Hologic t.b.v. overstap op Thinprep nov.- dec J. Unsold Drie daagse morfologie training, Hologic t.b.v. overstap op Thinprep nov.- dec C. Panis 36th European Congress of Cytology, Istanbul, september Drie daagse morfologie training, Hologic t.b.v. overstap op Thinprep nov.- dec Immunologie: M. Riemens - v/d Lusdonk Cursus Kwantitatieve PCR theorie, Hogeschool Leiden, maart R. Kroonen Cursus interne auditor, Kerteza, april Secetariaat M. Sjouken: Cursus interne auditor, Kerteza, april Overhead A.K. Miedema, Opleiding Windows server administrator 2008, jan-dec C. Damsma Conferentie milieu en veiligheid, , Borger en Burghouts, Amersfoort. Workshop incidentanalyse, , Kerteza, Utrecht E. van Oost Herhaling BHV + AED, Safety Center Holland, Instructie tot opgeleid persoon brandinstallaties, Verkerk beheer,

36 VIII WETENSCHAPPELIJKE ACTIVITEITEN Publicaties 1. Predictors for neoplastic progression in patients with Barrett's Esophagus: a prospective cohort study.sikkema M, Looman CW, Steyerberg EW, Kerkhof M, Kastelein F, van Dekken H, van Vuuren AJ, Bode WA, van der Valk H, Ouwendijk RJ, Giard R, Lesterhuis W, Heinhuis R, Klinkenberg EC, Meijer GA, ter Borg F, Arends JW, Kolkman JJ, van Baarlen J, de Vries RA, Mulder AH, van Tilburg AJ, Offerhaus GJ, ten Kate FJ, Kusters JG, Kuipers EJ, Siersema PD. Am J Gastroenterol Jul;106(7): doi: /ajg Epub 2011 May Histopathologic, immunohistochemical, ultrastructural, and cytogenetic analysis of oncocytic uveal melanoma. Verdijk RM, van den Bosch T, Naus NC, Paridaens D, Mooy CM, de Klein A. Arch Ophthalmol Nov;129(11): Chromosomal aberrations in iris melanomas. Mensink HW, Vaarwater J, de Keizer RJ, de Wolff-Rouendaal D, Mooy CM, de Klein A, Paridaens D. Br J Ophthalmol Mar;95(3): Epub 2010 Sep Idiopathic retroperitoneal fibrosis mimicking malignant lymphoma. van Bommel EF, de Mol M, Langerak AW, Westenend PJ.Pathol Int Nov;61(11): doi: /j x. Epub 2011 Sep Recurrent abdominal complaints caused by a cecal neurofibroma: a case report. Donk W, Poyck P, Westenend P, Lesterhuis W, Hesp F. World J Gastroenterol Sep 14;17(34): Re-resection rates after breast-conserving surgery as a performance indicator: introduction of a case-mix model to allow comparison between Dutch hospitals. Talsma AK, Reedijk AM, Damhuis RA, Westenend PJ, Vles WJ. Eur J Surg Oncol Apr;37(4): Preoperative MRI and surgical management in patients with nonpalpable breast cancer: the MONET - randomised controlled trial. Peters NH, van Esser S, van den Bosch MA, Storm RK, Plaisier PW, van Dalen T, Diepstraten SC, Weits T, Westenend PJ, Stapper G, Fernandez-Gallardo MA, Borel Rinkes IH, van Hillegersberg R, Mali WP, Peeters PH. Eur J Cancer Apr;47(6): Epub 2010 Dec Pseudoangiomatous Stromal Hyperplasia: Diagnosis, Treatment and Follow-Up; Description of a Case-Series W.A. Donk, R.J. Oostenbroek, R.K. Storm, P.J. Westenend and P.W. Plaisier P Open Breast Canc J p (27 September, 2011) 9. Variation between hospitals in surgical margins after first breast-conserving surgery in the Netherlands. van der Heidenvan der Loo M, de Munck L, Visser O, Westenend PJ, van Dalen T, Menke MB, Rutgers EJ, Peeters PH. Breast Cancer Res Treat Jan;131(2): Epub 2011 Oct 11. Voordrachten C. M. Mooy 1. Joint Congress of Society Ophthalmology European (SOE) and American Academy Ophthalmology (AAO) Geneva 2011, 4-7 june - 4 juni: Chair: sessie Ophthalmic Pathology - 4 juni: lezing: Zipper cell endotheliopathy th Joint meeting 2011 European Ophthalmic Pathology Society (EOPS) and Verhoeff-Zimmerman Society (VZS). Helsinki Finland, june 9-13: - 10 juni: Chair: sessie conjunctiva - 11 juni: Cornelia M. Mooy: Fish eye disease with amyloid deposits 3. 3 rd course: Association Research Vision Ophthalmolgy (ARVO)-Ned, 17 juni 2011 Utrecht Eye pathology and stem cell therapy - Eye anatomy, pathology of vascular disorders en retinitis pigmentosa rd European Congress of Pathology: 27 aug- 1 sept Helsinki - organisatie slide seminar Slide seminar Ophthalmic Pathology - 29 augustus: lezing: xanthogranulomatous diseases of the orbit 35

37 Onderwijs C. M. Mooy 1. Vaardigheidsopdracht EMC Rotterdam Geneeskunde 3 e jaars: anatomie en pathologie van het oog: 14 t/m 16 maart augustus 2011 Rosai cyclus AIOS Pathologie Maastricht: Ophthalmopathologie 36