Behandelvisie (forensische) SGLVG

Transcriptie

1 Behandelvisie (forensische) SGLVG

2 Behandelvisie (forensische) SGLVG De Borg Juli 2008

3 De stuurgroep bestond uit: Mevr. drs. F.A. van Dijk - Altrecht/Wier Mevr. drs. M. Storms - Trajectum Mevr. drs. E.A.M. Terpstra - Trajectum Dhr. drs. G.J.C.M. Verberne - Dichterbij Mevr. drs. J.L. Roos (red.) - De Borg/De Bruggen 2

4 Voorwoord De Borg is het samenwerkingsorgaan van de vijf SGLVG-instellingen in Nederland, te weten Trajectum-Hoeve Boschoord te Boschoord, Trajectum Hanzeborg te Eefde, Altrecht/Wier te Den Dolder, Dichterbij, specialistische zorg te Oostrum en De Bruggen, specialistische zorg te Zwammerdam. Deze instellingen bieden hoogwaardige en gespecialiseerde zorg aan mensen met een lichte verstandelijke beperking en complexe gedrags- en psychiatrische problematiek, de zgn. Sterk Gedragsgestoorde Licht Verstandelijk Gehandicapten (SGLVG). Het gedeelte van deze doelgroep waarbij het plegen van een delict (mede) aanleiding is geweest tot opname, wordt aangeduid met forensische SGLVG. Externe en interne ontwikkelingen maken het voor het Borgbestuur noodzakelijk de onderlinge samenwerking van de vijf SGLVG behandelcentra aan te passen aan de eisen van deze tijd. De complexe problematiek van de SGLVG-cliënten vraagt in Nederland om de beschikbaarheid van een behandelaanbod van gespecialiseerde derdelijnsvoorzieningen. In deze notitie geeft De Borg haar visie op dit specialistische zorgaanbod en daarmee ook aan de eisen waaraan voldaan dient te worden om dit zorgaanbod te kunnen doen. Enerzijds wordt daarmee een sterke inhoudelijke basis gelegd voor de samenwerking van de huidige Borginstellingen. Anderzijds schept deze visie een basis voor een keurmerk, dat ten grondslag ligt aan de toelating als specialistisch behandelcentrum. 3

5 In het eerste hoofdstuk wordt een beschrijving gegeven van de missie en visie van de Borg-behandelcentra. De behandeling van (forensische) SGLVG is zowel gelijkwaardig aan andere vormen van hoogwaardige zorg, als een verbijzondering van de reguliere zorg. In de volgende hoofdstukken worden verschillende onderdelen uit de missie en visie nader uitgewerkt. In het tweede hoofdstuk wordt ingegaan op de specifi eke kenmerken van de doelgroep en de consequenties die dit heeft voor behandeling en zorgorganisatie. Duidelijk wordt waarom deze doelgroep een eigen expertise behoeft. In hoofdstuk drie en vier volgt een schets van de belangrijkste kaders van de behandeling en onderdelen van de behandelprogramma s. Graag presenteren we hierbij onze visie op specialistische SGLVG-behandeling. Drs. M.E. van der Meer Voorzitter stichting De Borg N. Overvest MHA Programma-manager De Borg 4

6 Inhoud 1. De Borg Behandelcentra: missie, visie en positie 1.1 Missie 1.2 Doelgroep 1.3 Plaats in de zorgketen 1.4 Specialisme 1.5 Derdelijns specialistische zorg 1.6 Visie 2. Het Specialisme 2.1 Problematiek van de doelgroep (forensische) SGLVG 2.2 Specifi eke problematiek m.b.t. leer- en denkstijl en socialisatie 2.3 Specifi eke kenmerken, gedrag en behoeften (forensische) SGLVG-cliënten 2.4 Gevolgen voor behandeling 3. Behandelkaders 3.1 Theoretische uitgangspunten 3.2 Werkwijze 3.3 Behandeldoelen 3.4 Behandelfasering 3.5 Veiligheid 3.6 Wetgeving 4. Behandelprogramma 4.1 Behandelaanbod 4.2 Klinische behandeling 4.3 Poliklinische, ambulante en deeltijdbehandeling 4.4 Samenvatting behandelmethodiek Bronnen Bijlagen: I: Algemene kenmerken (forensische) SGLVG-cliënten II: Specifi eke problematiek m.b.t. leer- en denkstijl III: Specifi eke kenmerken, specifi ek gedrag en specifi eke behoeften IV: Gevolgen voor behandeling/specifi eke aanpassingen

7 6

8 1. De Borg Behandelcentra: missie,visie en positie 1.1 Missie De (forensische) SGLVG-behandelcentra richten zich op het opheffen en hanteerbaar maken van ernstige ontregelingen van het persoonlijk en maatschappelijk functioneren van mensen met een lichte verstandelijke beperking. De behandelcentra verrichten diagnostiek en behandeling, waarbij kennis wordt geïntegreerd uit verschillende sectoren; zorg aan mensen met een verstandelijke beperking, geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg, forensische zorg en jeugdzorg. Doel van de behandeling is dat cliënten de draad van hun leven weer oppakken en op een humane en volwaardige wijze deel uit maken van de maatschappij. De behandelcentra dragen hun verworven specialistische kennis van de doelgroep over aan andere professionals die met deze doelgroep werken. Gezamenlijk verrichten wij wetenschappelijk onderzoek om de kwaliteit van de behandeling verbeteren. 1.2 Doelgroep De doelgroep van De Borg betreft mensen vanaf 18 jaar (bij uitzondering vanaf 16) met een lichte verstandelijke beperking of zwakbegaafd intelligentieniveau, die door een scala aan oorzaken de grip op het leven zijn kwijtgeraakt. Men is vastgelopen ten gevolge van de complexe problematiek van psychiatrische en/of gedragsstoornissen en/of overvraging door niet of te late (h)erkenning van de verstandelijke beperking, waarbij de problematiek vaak nog ingewikkelder wordt gemaakt door een zeer beperkt sociaal netwerk en ontwrichte sociale relaties. Daarnaast kan er ook sprake zijn van risicovol gedrag waardoor men een gevaar is voor zichzelf of de omgeving. De doelgroep is zeer gevarieerd van samenstelling. Er zijn grote verschillen in niveau van functioneren, 7

9 leeftijd, achtergrond, omstandigheden en stoornissen. Voor een uitgebreidere beschrijving van de doelgroep: zie Hoofdstuk Plaats in de zorgketen De in De Borg verenigde (forensische) SGLVG-behandelcentra behandelen een specifi eke groep cliënten op het grensvlak van verschillende sectoren, met name de zorg voor verstandelijk gehandicapten, de geestelijke gezondheidszorg/psychiatrie en forensische zorg. Bij de meeste cliënten heeft er eerder (ambulante en klinische) hulpverlening plaatsgevonden, maar deze bleek onvoldoende of is vastgelopen. Er is wel behandelperspectief aanwezig. De leeftijdsgrens ligt op 18 jaar, maar om een overgangsgebied te creëren tussen jeugd- en volwassenenhandeling kunnen uitzonderingen worden gemaakt naar 16 jaar, zodat een bijdrage wordt geleverd aan de continuïteit van zorg. De Borg-instellingen hebben een gevarieerd behandelaanbod: poliklinisch, ambulant, deeltijd en klinisch. We richten ons op behandeling en verbetering van kwaliteit van leven van de cliënt, hierbij soms begrensd door de ernst van (ongeneeslijke) problematiek. Daarom wordt - naast veranderingen bij de cliënt - ook kennis met betrekking tot de juiste wijze van bejegening en begeleiding, en de overdracht van deze kennis aan de vervolgsetting tot het gewenste resultaat van de behandeling gerekend. De Borginstellingen dragen bij aan kennisvergroting over de doelgroep door het doen van wetenschappelijk onderzoek (bv. behandeleffecten), gespecialiseerde scholing aan de eigen professionals en kennisoverdracht aan andere professionals in de zorgketen. In- en uitstroom: Een groot deel van de cliënten wordt doorverwezen vanuit de Verstandelijk gehandicaptenzorg, maar een net zo groot deel vanuit de geestelijke gezondheidszorg, jeugdhulpverlening, forensische zorg of verslavingszorg. Bij de meeste cliënten is in meer of mindere mate sprake van restproblematiek na behandeling. Zij worden toegeleid naar een lichtere vorm van zorg (1e of 2e lijns) of naar een (beschermde) woonvoorziening voor mensen met een verstandelijke beperking of psychiatrische stoornis, of SGLVG-verblijfsvoorziening. 8

10 1.4 Specialisme Het specialisme van de (forensische) SGLVG-behandelcentra ligt besloten in het gegeven dat een verstandelijke beperking, psychopathologie en soms crimineel gedrag samengaan met daarbij vaak complicerende omgevingsfactoren. De behandelcentra voor deze groep dienen daarom over expertise te beschikken wat betreft de eisen die worden gesteld aan de omgang met mensen met een verstandelijke beperking, kennis en vaardigheden met betrekking tot het behandelen van psychopathologie en het terugdringen van recidive. Deze problematiek vraagt dan ook om een gespecialiseerde multidisciplinaire en integrale behandeling. De behandeling binnen de (forensische) SGLVG-behandelcentra vindt plaats op het snijvlak van de paradigma s van de VG-sector, de GGZ en de forensische sector. De instellingen voor verstandelijk gehandicapten zijn in de eerste plaats gericht op het bieden van woon- en werkvoorzieningen. Normalisatie en volwaardig burgerschap zijn hierbij belangrijke uitgangspunten. De taak van de professionals, zoals gedragskundige, AVG en psychiater, is - naast behandeling vanuit medisch paradigma - vooral gericht op ondersteuning bij het realiseren van zelfstandig burgerschap. De GGZ-sector is gericht op behandeling van mensen met een psychiatrische ziekte. Doel van behandeling is klachten te verminderen zodat mensen hun verschillende rollen en taken goed kunnen uitvoeren. Voor justitie staat de veiligheid van de samenleving centraal. Behandeling is in de eerste plaats een middel om recidive terug te dringen. De kracht van de Borg-behandelcentra is dat wij in het samenwerkingsverband de expertise verenigen van verschillende achtergronden (VG, GGZ, Justitie). Bovendien werken binnen de behandelcentra professionals met verschillende referentiekaders. Vanwege de benodigde specialistische kennis, organiseert De Borg zelf scholing voor de professionals. NB: In deze visie is gekozen voor de term cliënten. Dit wijst niet op een verschil in belang dat wordt gehecht aan de verschillende paradigma s. Hoewel niet altijd strikt te scheiden, zullen in de tekst hier en daar voorbeelden van de invloed van drie paradigma s worden gegeven door naar ze te verwijzen als ( VG ), ( GGZ ) en ( Justitie ). 9

11 1.5 Derdelijns specialistische zorg De Borg-behandelcentra kunnen worden vergeleken met derdelijns behandelcentra uit de GGZ die zich richten op specifi eke categorieën complexe gedrags- en psychiatrische stoornissen. De Borg-behandelcentra sluiten aan bij de kennis over state of the art behandeling binnen deze centra. Ook zijn er overeenkomsten in werkwijze zoals het werken in multidisciplinaire teams. De Borg-behandelcentra onderscheiden zich door het aanbod voor een specifi eke doelgroep. Bij de (forensische) SGLVG-doelgroep is er sprake van complexe zorg. Het betreft bijzondere stoornissen, bijzondere manifestaties van algemene stoornissen of een complexe combinatie van stoornissen zoals verwoord in de criteria voor topklinische zorg. Alle drie categorieën doen zich bij de (forensische) SGLVG voor: naast de verstandelijke beperking kan er sprake zijn van bijzondere genetische afwijkingen; presenteren stoornissen zich vaak op a-specifi eke wijze; is er bij een grote groep sprake van meer dan één As-I stoornis. De invloed van de verstandelijke beperking is dusdanig, dat niet slechts moet worden gekeken naar een optelsom van de problemen op verschillend vlak (niveau, stoornis, gedrag en risico s), maar dat bij diagnostiek en behandeling juist rekening moet worden gehouden met de interactie doordat verschillende factoren en processen elkaar onderling beïnvloeden. Zo is gedegen kennis met betrekking tot zowel de verstandelijke handicap als psychiatrische stoornissen en syndroomgebonden problematiek nodig om gedrag, wat door elk kan zijn veroorzaakt, in het juiste licht te duiden. Voor diagnostiek en behandeling van (forensische) SGLVG-cliënten moeten reguliere behandelvormen worden getransformeerd en toegesneden op het (ontwikkelings)niveau van de cliënt. Dit heeft gevolgen voor de inhoud van zorgprogramma s en de fysieke en relationele omgeving waarin behandeling plaatsvindt. Anderzijds is de ontwikkeling van specifi eke, op maat gesneden behandelvormen noodzakelijk. Het specialisme van de Borg-instellingen is dat wij de expertise en specifi eke deskundigheid in huis hebben om deze cliënten de juiste diagnostiek en behandeling te bieden. Wetenschappelijk onderzoek, ontwikkeling, innovatie en onderwijs zijn essentiële onderdelen van derdelijnszorg. De Borg onderzoekt dan ook de effectiviteit van de behandeling, ontwikkelt en innoveert diagnostiek en behandelingen, toetst 10

12 bestaande werkwijzen op kwaliteit, doelmatigheid en verspreidt kennis en kunde door middel van scholing aan partners in de zorgketen. Een voldoende groot cliëntenvolume is voorwaarde voor het succesvol aanbieden van derdelijnszorg in combinatie met ontwikkeling en innovatie. De behandelcentra streven naar het predikaat topklinische zorg. 1.6 Visie Uitgangspunt in de behandeling is een holistisch mensbeeld ( VG ). Het doel van de behandeling is rehabilitatie ( GGZ ) en resocialisatie ( Justitie ). Mensen met een verstandelijke beperking en/of een psychiatrische stoornis en/of mensen die een delict hebben gepleegd zijn volwaardige burgers, die met respect en waardigheid worden bejegend. Er is niet alleen aandacht voor de ziekte van de cliënt en/of het problematische gedrag/gepleegde delict, maar voor zijn hele persoon en individuele levensverhaal, zoals zijn voorgeschiedenis, zijn culturele en levensbeschouwelijke context, zijn persoonlijkheid, zijn lichaamsbeleving, zijn naaste omgeving, zijn stoornis of handicap in de huidige en voorliggende (behandel)context, zijn capaciteiten, vaardigheden en (ontwikkelings)mogelijkheden, en zijn toekomst. Bij de behandeling streven we er naar onze cliënten weer deel te laten nemen aan de maatschappij, eventueel met een vorm van (blijvende) ondersteuning. Een belangrijke voorwaarde bij de behandeling is dat de inhoud een leidende rol vervult: niet alleen met betrekking tot de behandelprogramma s, ook de organisatiestructuur is vormgegeven vanuit de specifi eke eisen die deze doelgroep aan behandeling stelt. De sociotherapie neemt een centrale plaats in bij de behandeling: vakspecifi eke therapieën dienen te worden geïntegreerd in het therapeutische milieu. In de behandeling wordt aangesloten bij de mogelijkheden van de cliënt. De behandeling is individueel en vraaggericht: aard en inhoud van de ondersteuning worden bepaald aan de hand van de individuele wensen, hulpvraag en behoeften van de cliënt, zodat zorg op maat kan worden geboden. Hierbij is het niet u vraagt wij draaien, maar staat de dialoog centraal. Vragen en wilsuitingen van de cliënt wegen wij in het licht van: zijn stoornis en handicap, zijn ontwikkelingsfase, zijn culturele en levensbeschouwelijke context, leeftijd, consequenties op korte en lange termijn. Bij de behandeling van (forensische) SGLVG-cliënten is een integrale benadering nodig. Hierbij wordt een belangrijke plaats toegekend aan behandelmodellen uit de orthopedagogiek ( VG ), de psychiatrie ( GGZ ), de geneeskundige zorg voor mensen 11

13 met een verstandelijke beperking ( VG ) en de forensische zorg ( Justitie ). De orthopedagogiek richt zich hierbij op het op gang brengen van vastgelopen ontwikkeling. Deze ontwikkeling krijgt echter alleen ruimte indien we de ziekelijke stoornis die medeveroorzaker is van achteruitgang of stagnerende ontwikkeling kunnen reduceren of opheffen. Dit geldt ook voor de gevolgen van medische, syndroom- of handicapgebonden problematiek. In de psychiatrie ligt de focus op het behandelen van de psychiatrische ziekte of stoornis, in de geneeskundige VG-zorg op de behandeling van handicapgebonden problematiek. Vanuit de forensische zorg wordt gebruik gemaakt van risicomanagementmodellen, om recidive van delicten of ernstig probleemgedrag te beperken. Er is dus sprake van zowel care, cure als control doelen, waarvoor het bundelen van orthopedagogische, psychiatrische, medische en forensische knowhow noodzakelijk is. Belangrijk is het rekenschap te geven van de invloeden uit de maatschappij: de individualisering, het burgerschap-ideaal en wettelijke kaders (bv. lage grens volwassenheid) kunnen (ook) de nodige problemen opleveren of deze versterken. Het is tevens belangrijk realistisch te zijn en niet uit te gaan van een te optimistisch mensbeeld: vanwege stoornis en handicap is er sprake van een beperkte maakbaarheid en zijn er grenzen aan de mate waarin iemand tot ontwikkeling te brengen en/of te beïnvloeden is. De (forensische) SGLVG-cliënten zijn veelal omgevingsafhankelijker: zij hebben meer bescherming nodig, er is veelal een ander perspectief dan maximale zelfstandigheid en het evenwicht tussen autonomie en bevoogding kan anders liggen dan bij cliënten met een hoger (ontwikkelings)niveau. Hiermee dient in de behandeling rekening te worden gehouden. 12

14 2. Het Specialisme 2.1 Problematiek van de doelgroep (forensische) SGLVG Bij (forensische) SGLVG-cliënten is sprake van onbegrepen en risicovol gedrag, veroorzaakt door multicausale, meervoudige en complexe problematiek, dat tot uiting komt in (gezins)systeem, wonen, werken en vrije tijd. Psychiatrische, gedrags- en genetische problematiek, een verstoorde relatie met de sociale omgeving, maatschappelijke problemen en een lichte verstandelijke beperking versterken elkaar en zijn onderling met elkaar verweven. Er is sprake van een gebrekkige ontwikkeling en veelal een ziekelijke stoornis die moeten worden behandeld. Het probleemgedrag wordt tegenwoordig veelal aangeduid als challenging behaviour, wat wordt gedefi nieerd als behaviour of such intensity, frequency or duration that the physical safety of the person or others is likely to be placed in serious jeopardy, or behaviour is likely to seriously limit or delay access to and use of ordinary community facilities. Uit wetenschappelijk onderzoek naar de doelgroep SGLVG (Koot & Tenneij, 2006) komen o.a. de volgende gegevens naar voren: Naast een aanzienlijk deel van cliënten dat in de range licht verstandelijk beperkt valt (IQ 50-70/75), is er ook een groep die een totaal IQ score heeft dat hierboven ligt (75-90). Hiernaast bestaan beperkingen in de sociale redzaamheid. Slechts bij 13% is de oorzaak van de verstandelijke beperking bekend. Bij een ruime meerderheid komt uit de voorgeschiedenis een problematisch beeld naar voren. Meer dan de helft heeft voortgezet speciaal onderwijs gevolgd, maar de meeste cliënten hebben dit niet afgemaakt. Ongeveer de helft heeft ooit gewerkt, een groot deel hiervan (89%) heeft ongeschoolde arbeid verricht. De meeste cliënten zijn voor opname afhankelijk van een uitkering. Bijna iedereen heeft eerder (ambulante en/of klinische) hulpverlening gehad (70% al voor hun 18e), meestal in meerdere sectoren (VG, GGZ, justitie, jeugdhulpverlening, verslavingszorg). Er zijn veel uithuisplaatsingen 13

15 tussen 13 en 18 jaar, slechts iets meer dan de helft van de cliënten woont bij (één van) de biologische ouders tot ten minste het 18e jaar. Bij bijna de helft van de cliënten is er sprake van seksueel misbruik en/of mishandeling/verwaarlozing in de jeugd. Veelal spelen problemen op meerdere gebieden een rol bij verwijzing naar de SGLVG, zoals oppositioneel gedrag, agressie, zelfverwonding, overig moeilijk gedrag (bv. veel eten), seksualiteit, vermogensproblematiek, middelenmisbruik, aandachtsproblemen, impulsregulatie, stemming, angst, psychose, autisme, problemen met school/werk/gezin/ maatschappij. Bij 90% is er sprake van meerdere categorieën. Agressie/gewelddadigheid is het meest voorkomende probleemgedrag voorafgaande aan opname; het is bij driekwart één van de redenen voor verwijzing (bij een aanzienlijk deel ook de belangrijkste). Bij 42% is er sprake van problemen met middelengebruik. Bij vrouwen is er vaker sprake van zelfverwonding en suïcidaliteit, bij mannen is er vaker sprake van vermogensproblematiek, middelenmisbruik en psychose. Vrouwen scoren opvallend hoger m.b.t. emotionele en gedragsproblemen dan mannen; er is meer sprake van angst/depressie, somatische problemen en agressie. Problematiek van de (meeste) cliënten in de SGLVG is dus niet uni-dimensioneel maar multi-dimensioneel: meerdere uiteenlopende (gedrags-)problemen zijn gelijktijdig aanwezig. De heterogeniteit van de problematiek komt ook naar voren in de psychiatrische classifi catie. Bij 66% is er sprake van één classifi catie op As I van de DSM-IV. 25% heeft twee classifi caties op deze As, 8% heeft drie en 5% heeft er vier of meer. Het betreft met name Aandachts-en Gedragsstoornissen (27%), Middelenafhankelijkheid (21%), Pervasieve ontwikkelingsstoornissen (20%), Psychotische stoornissen (11%), Stemmingsstoornissen (9%) en Angststoornissen (9%). Maar ook de meeste andere categorieën komen voor. Bij 31% is er sprake van een classifi catie op As II (persoonlijkheidsstoornissen). De cluster B persoonlijkheidsstoornissen, Borderline (vaker bij vrouwen) en Antisociale PS (vaker bij mannen), komen het meeste voor. Ongeveer één derde van de cliënten heeft in het verleden een delict gepleegd en bij ongeveer één vierde is er sprake van een indexdelict (dwz delict is mede aanleiding tot opname). Een indexdelict bij opname blijkt samen te hangen met geslacht (man), problematisch middelengebruik het jaar voorafgaande aan opname, de aanwezigheid van een Antisociale persoonlijkheidsstoornis en een classifi catie van middelenafhankelijkheid. In totaal is ruim 40% ooit veroordeeld vanwege een delict. De meerderheid (78%) gaat met ontslag omdat de behandeling is afgerond, in de overige gevallen wordt de behandeling gestaakt door de cliënt of wordt hij overgeplaatst naar detentie. Na ontslag gaat een groot deel naar een verblijfsvoorziening voor verstandelijk gehandicapten. De meeste cliënten krijgen na ontslag nog een bepaalde vorm van begeleiding. Meer dan de helft gaat naar dagbesteding, minder dan 20% gaat werken of studeren. Voor een overzicht van de algemene kenmerken van (forensische) SGLVG-cliënten: zie Bijlage I. 14

16 2.2 Specifieke problematiek m.b.t. leer- en denkstijl en socialisatie De doelgroep (forensische) SGLVG onderscheidt zich van andere doelgroepen doordat deze mensen met een verstandelijke beperking de gecombineerde expertise behoeven van o.a. de geestelijke gezondheidszorg ( GGZ ), de verstandelijk gehandicaptenzorg ( VG ) en de forensische zorg ( Justitie ). Bij de diagnostiek en behandeling van (forensische) SGLVG-cliënten wordt expliciet rekening gehouden met de specifi eke gevolgen van de verstandelijke beperking en de effecten die dit heeft op de inhoud van behandelprogramma s, de wijze waarop deze worden aangeboden en de eisen die een en ander stelt aan de randvoorwaarden en zorgorganisatie. Specifi eke leer- en denkstijl: Een van de belangrijkste kenmerken van de (forensische) SGLVG-doelgroep is de specifi eke leer- en denkstijl die de verstandelijke beperking met zich meebrengt. Het leren en denken van licht verstandelijk gehandicapte mensen is, vergeleken met normaal begaafde mensen, meer gebonden aan het hier en nu en aan het onmiddellijk voorstelbare. Men heeft moeite met abstract denken, wat o.a. leidt tot problemen met het generaliseren van het geleerde van de ene naar de andere situatie. Er is een verminderde gevoeligheid voor details of juist een overmatige gevoeligheid, zodat men moeite heeft hoofd- en bijzaken te onderscheiden. De informatieverwerking verloopt minder gestructureerd en geschematiseerd, er is sprake van een minder goed functionerend geheugen en het denkpatroon is meer rigide. Het leren en denken in een open systeem verloopt moeilijk, het richten op en vasthouden van de aandacht bij een bepaald onderwerp kost moeite en er is meer tijd nodig om nieuwe informatie te verwerken. Veelal is er zowel receptief als expressief sprake van taal- en begripszwakte, wat de communicatie belemmert. Tot slot is de beleving van tijd beperkt; er wordt op een verbrokkelde tijdslijn geleefd, het hier en nu is heel belangrijk en er is een verminderde gerichtheid op de toekomst. Voor verdere uitleg van deze kenmerken van de specifi eke leer- en denkstijl en de gevolgen hiervan: zie Bijlage II. Problemen m.b.t. sociale aanpassing, sociale redzaamheid en sociale perceptie: Een ander belangrijk kenmerk van de doelgroep zijn de problemen met betrekking tot socialisatie. Mensen met een verstandelijke beperking zijn extra kwetsbaar in hun sociaal-emotionele ontwikkeling. Als gevolg van een wisselwerking tussen de eigen beperkingen en de inadequate reacties van de omgeving komen ze al op jonge leeftijd onder grote emotionele druk te staan. Overvraging, overbescherming en onderstimulatie komen veel voor als een reactie op een niet-normale ontwikkeling. Reactiepatronen 15

17 die overigens heel voorstelbaar zijn wanneer een kind zich niet normaal ontwikkelt en men zich zorgen maakt of zoekt naar de juiste bejegening. De grote hoeveelheid stress die mensen met een verstandelijke beperking ervaren is een belangrijke oorzaak voor de hoge prevalentie van gedragsproblemen en psychopathologie. Voor velen is het niet eenvoudig om zich in de huidige maatschappij, in verschillende sociale situaties, staande te houden. Gevoelens van eenzaamheid komen veelvuldig voor. Veel licht verstandelijk beperkte en zwakbegaafde mensen kunnen complexe sociale situaties niet goed overzien of begrijpen, waardoor zij de vereiste vaardigheden onjuist of op verkeerde momenten toepassen. Volgens de Sociale Informatie Verwerkingstheorie wordt gedrag in een sociale situatie voorafgegaan door een aantal mentale stappen: waarnemen van informatie, interpreteren, doelen stellen, bedenken van mogelijke oplossingen en kiezen voor een oplossing. Bij mensen met een lichte verstandelijke beperking zijn er vaak al problemen bij het waarnemen: men focust op letterlijk gesproken en negatieve informatie. Ook hebben ze minder assertieve oplossingsvaardigheden en lossen een probleem op met agressie of passief gedrag. Bovendien lijken ze hun kennis van adequate oplossingen niet te gebruiken tijdens het uitvoeren van hun gedrag. Er zijn er ook die zaken aanpakken die net te hoog gegrepen zijn. Ze overschatten zichzelf en zien niet altijd in welke consequenties een rechtstreeks gevolg zijn van het eigen handelen. Wanneer zaken niet goed lopen of mislukken worden de oorzaken buiten henzelf gelegd. Anderen hebben zoveel faalervaringen achter de rug dat ze te geremd zijn om iets nieuws aan te pakken. Dit is de groep mensen die niets meer aanpakt of durft, omdat ze toch weer worden uitgelachen en het toch niet kunnen. Insuffi ciëntiegevoelens komen veel voor. Daarbij komt dat de sociale perceptie (de wijze waarop iemand zichzelf en anderen waarneemt) gebrekkig is. Dit kan tot gevolg hebben dat ze niet onder ogen willen zien dat ze bepaalde beperkingen hebben en dat ze een discrepantie ervaren tussen wat ze willen en dat wat ze kunnen. Dit roept in de dagelijkse praktijk regelmatig spanning op. Enerzijds willen ze niet horen tot de groep van gehandicapten, anderzijds blijken velen blijvend behoefte te hebben aan ondersteuning en begeleiding. Temeer daar ze relatief gemakkelijk beïnvloedbaar zijn, onder meer als gevolg van een gebrek aan zelfvertrouwen, gevoelens van minderwaardigheid en een gebrek aan autonomie. 2.3 Specifieke kenmerken, specifiek gedrag en specifieke behoeften (forensische) SGLVG-cliënten Hierboven is ingegaan op twee van de belangrijkste kenmerken van de doelgroep, te weten de specifi eke leer- en denkstijl en socialisatieproblematiek. De achterstanden 16

18 of beperkingen op cognitief vlak leiden tot een beneden gemiddeld begripsniveau en specifi eke kenmerken in leren en denken (zie 2.2), en cliënten kunnen zich onvoldoende handhaven in de maatschappij, zoals m.b.t. wonen, werken/dagbesteding en vrije tijd. Echter in de behandeling van (forensische) SGLVG-cliënten spelen meer zaken een rol. Cliënten zijn vaak in het verleden (pedagogisch en/of affectief) verwaarloosd, (seksueel) mishandeld, er zijn problemen met de hechtingsrelaties en ze hebben veel negatieve levenservaringen opgedaan. Bij veel cliënten is daarom sprake van (basis)onveiligheid, (faal)angst en een negatief zelfbeeld. Schoolopleidingen zijn onderbroken en cliënten zijn veelal niet op hun juiste niveau aangesproken, wat vaak wordt bemoeilijkt door disharmonische profi elen. Ze zijn veelal overvraagd, soms ook op tal van punten onderschat. Er is sprake van een achterstand in sociaal-emotionele ontwikkeling, een achterstand die vaak verder gaat dan je op basis van de verstandelijke leeftijd mag verwachten. Veel cliënten hebben moeite emoties te (h)erkennen en deze op adequate wijze te reguleren. Ze voelen vaak niet aan wanneer ze boos worden en hebben geen ander gedragsrepertoire dan te reageren met agressie. Ze zijn zich onvoldoende bewust van (eigen en andermans) grenzen en/of kunnen hier niet naar handelen. Er doet zich een scala aan externaliserend en internaliserend probleemgedrag voor, zoals storend gedrag, slechte zelfcontrole, verbale en fysieke agressie, destructief gedrag, automutilatie, ontremde seksualiteit, teruggetrokken, angstig, somber of vreemd gedrag, verslaving, criminaliteit, zwerfgedrag, etc. Er kan sprake zijn van psychiatrisch te duiden beelden, zoals: stemmingsstoornissen/depressie, psychotische of neurotische toestandsbeelden, angststoornissen, problemen met impuls- en agressieregulatie, contactstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, vastgelopen problematiek in verband met levensfase, sociale problemen, etc. Er kan sprake zijn van risicovol gedrag waardoor men een gevaar is voor zichzelf of de omgeving. De omgeving heeft vaak langdurig geprobeerd manieren te vinden om met het moeilijke gedrag om te gaan. Niet zelden is uitputting opgetreden en zitten omgeving en cliënt vast in actie- en reactiepatronen. Cliënten zijn soms ongemotiveerd voor behandeling, daar eerdere pogingen zijn mislukt, het probleembesef gering is en cliënten hebben ervaren dat ze het vaak toch niet goed doen. Het toekomstperspectief is vaak irreëel. Voor een uitgebreide beschrijving van deze specifi eke kenmerken, specifi ek gedrag en de specifi eke behoeften die hieruit voortkomen: zie Bijlage III. Ook de consequenties m.b.t. de specifi eke leer- en denkstijl en socialisatieproblematiek zijn hierin opgenomen. 17

19 2.4 Gevolgen voor behandeling Het mag duidelijk zijn dat de specifi eke kenmerken van de (forensische) SGLVGcliënten, hun specifi eke gedrag en hun specifi eke behoeften gevolgen heeft voor de wijze waarop de behandeling wordt vormgegeven. Behandeling moet aansluiten bij verstandelijk en sociaal-emotioneel niveau en mogelijkheden/beperkingen ( VG ), bij de eisen die behandeling van stoornissen stelt ( GGZ ) en de benodigde veiligheid ( Justitie ). Daarom is het van belang in de behandeling specifi eke aanpassingen te creëren met betrekking tot de bejegening (zie Bijlage III), maar ook met betrekking tot vele andere facetten, zoals de omgang met behandeldoelen, de eisen die aan het klimaat en sociotherapie worden gesteld, de wijze waarop de zorg wordt georganiseerd en de benodigde materiële condities. Bijvoorbeeld: Vanwege de achterstanden en leerproblemen is het van belang het behandelen zoveel mogelijk in het alledaagse leven te laten plaatsvinden. Het sociotherapeutisch milieu is de basis, therapieën en trainingen zijn zoveel mogelijk ingebouwd om de transfer van het geleerde te bevorderen. Een overwegend (vriendelijk-)zakelijke, ordenende bejegening is geïndiceerd, waarbij het van groot belang is dat de omgeving zich niet laat ontregelen door de cliënt. Het behandelklimaat moet daarom ondersteunend zijn en stevigheid en veiligheid bieden voor cliënten en personeel. Dit vraagt specifi eke condities en toezicht van voldoende en vooral gekwalifi ceerd personeel, dat in staat is op een voorspelbare en stevige manier te reageren op het gedrag van de clienten, risicosituaties kan inschatten en in staat is risico s preventief en deëscalerend te benaderen. Het personeel moet over bijzondere vaardigheden beschikken, naast kennis van psychiatrische ziektebeelden en de gevolgen van de verstandelijke beperking. Door de ernst en complexiteit van de problematiek is er altijd risico dat de omgeving en de therapeutische relatie wordt verstoord. Noodzakelijk is heldere en intensieve aan sturing, zowel inhoudelijk als organisatorisch, met heel duidelijke bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Voor een uitgebreide beschrijving van de gevolgen van de problematiek voor de behandeling en de specifi eke aanpassingen die dit vraagt op deze vlakken: zie Bijlage IV. 18

20 3. Behandelkaders 3.1 Theoretische uitgangspunten Zoals in Hoofdstuk 1.5 uiteengezet, is voor de behandeling van (forensische) SGLVG-behandeling een integrale benadering nodig, waarbij een belangrijke plaats wordt toegekend aan behandelmodellen uit de orthopedagogiek, de psychiatrie en geneeskundige zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Hiernaast wordt veelal gebruik gemaakt van ideeën en kaders van het competentiegerichte werken. Integrale benadering: Gedrag en persoon kunnen het best worden begrepen vanuit het zgn. biopsychosociale model: het is vrijwel nooit zinvol alleen te analyseren in of biologische of psychologische of sociale en contextuele termen, maar het is wenselijk al deze denkmodellen te gebruiken. Deze modellen kunnen worden onderscheiden in de volgende dimensies: chemische, fysiologische, neurofysiologische, neuropsychologische, psychodynamische, leertheoretische, denken en attribueren, contextueel-interactionale, contextueelsystemische, sociologische en ontwikkelingsdimensie. We streven naar integrerende diagnostiek daar de structuur van de persoonlijkheid multidimensioneel is. Verschillende dimensies van het persoonlijk functioneren worden aldus in beeld gebracht. Het orthopedagogisch referentiekader: Het orthopedagogisch referentiekader vormt een logische basis voor de behandeling van de licht verstandelijk gehandicapte cliënt, omdat de orthopedagogiek de cliënt in relatie tot zijn omgeving als object van beïnvloeding ziet en gericht is op het opheffen van een problematische, gestagneerde ontwikkeling. De cliënten zijn vaak (met name in cognitief en sociaal-emotioneel opzicht) in hun ontwikkeling achtergebleven en er is veelal sprake van ontwikkelingstekorten. Vanuit orthopedagogische oriëntatie 19

21 richten wij ons op het op gang brengen van ontwikkeling, ontwikkelen van de zelfredzaamheid en vergroten van de capaciteiten (= opvoeden ). Hiernaast is aandacht voor het accepteren en compenseren van blijvende beperkingen. Psychiatrisch/psychotherapeutisch referentiekader: Richtlijnen psychiatrische stoornissen: In de psychiatrie zijn de afgelopen jaren richtlijnen ontwikkeld voor de behandeling van diverse psychiatrische stoornissen. In deze richtlijnen is plaats voor verschillende interventies zoals farmacotherapie en verschillende vormen van psychotherapie. De richtlijnen zijn gebaseerd op de laatste inzichten van wetenschappelijk onderzoek. Cognitieve gedragstherapie: Een vorm van psychotherapie waarbij gedrag en onderliggende cognities worden geëxpliciteerd, soms geanalyseerd. Op basis hiervan worden cliënten aangezet te experimenteren met alternatieve gedragingen. Deze therapie kan zowel individueel als in groepen worden uitgevoerd. Deze vorm van psychotherapie is tot heden de therapie met beste evidentie van effect en sluit aan bij de mogelijkheden van de (forensische) SGLVG-cliënten. Afgeleid van de therapie kan ook in de dagelijkse begeleiding gebruik worden gemaakt van interventies gestoeld op cognitief therapeutische principes. Geneeskundige zorg voor mensen met een verstandelijke beperking: Hoewel de verstandelijke beperking natuurlijk niet valt te genezen, kunnen de gevolgen van problemen die samenhangen met de verstandelijke beperking of die het gevolg zijn van syndromale problematiek wel in belangrijke mate worden gereduceerd. De geneeskundige zorg voor mensen met een verstandelijke beperking heeft zich gespecialiseerd op het gebied van handicapgebonden problematiek, met een belangrijke focus richting gedrags- en psychiatrische problematiek, zintuigproblematiek, klinische genetica, spasticiteit en epilepsie. De AVG kan een belangrijke intermediaire rol spelen tussen gedragskundige en psychiater. Met respect voor het burgerschapsparadigma is een medische invalshoek noodzakelijk om tot een gewogen behandeling- c.q. begeleidingsstrategie te komen. Competentiegericht werken: De ontwikkelingsoriëntatie in de hulpverlening ondersteunen we met de toepassing van het Sociaal Competentiemodel. Onze cliënten zijn veelal onvoldoende in staat goed om te gaan met allerlei zaken van het alledaagse leven ( taken ), zoals zorgdragen voor eigen veiligheid en gezondheid, opbouwen en onderhouden van vriendschap- 20

22 pelijke contacten met anderen, vormgeven aan intimiteit en seksualiteit, vormgeven aan het contact met familieleden, participeren in werk en/of onderwijs, zinvol invullen van vrije tijd en omgaan met autoriteiten. Dit komt doordat de cliënten worden belemmerd door hun ontwikkelingsachterstand. Faalervaringen leiden daarbij tot negatieve emoties, die de draagkracht nadelig beïnvloeden. Hierbij komt dat er bij de meeste cliënten sprake is van (psychiatrische) stoornissen en problemen in de thuis- en werkomgeving ( stressoren, zoals echtscheiding, misbruik). Hierdoor zijn de (ontwikkelings)taken waar cliënten voor staan te zwaar en te veelomvattend, en kunnen zij er niet adequaat mee omgaan. De behandeling richt zich op het herstellen van de balans tussen taken en vaardigheden, zodat probleemgedrag afneemt. Enerzijds is het soms noodzakelijk (eerst of tijdelijk) taken te verlichten door ze over te nemen of de cliënten te begeleiden in het nemen van kleinere stapjes. Anderzijds wordt door middel van therapie, medicatie of ondersteuning (hoe er mee om te gaan), geprobeerd de invloed van stressoren en psychopathologie te laten afnemen. Door positieve ondersteuning en aansluiting bij wat zij (in potentie) wel kunnen, worden cliënten aangesproken op hun mogelijkheden in plaats van hun beperkingen, vindt herstel en uitbouw van hun competenties plaats en ontwikkelen zij nieuwe vaardigheden. 3.2 Werkwijze Omdat de problematiek zo complex is en beïnvloed wordt door vele factoren is het multidisciplinaire op methodische wijze uiteenrafelen van het denken en handelen rondom de cliënt belangrijk: Multidisciplinair: Een multidimensionele benadering vraagt multidisciplinaire betrokkenheid in het diagnostisch en behandelproces. De multidisciplinaire betrokkenheid bestaat uit het beoordelen van het persoonlijk functioneren met betrekking tot verschillende dimensies. De opgave bestaat dan daarin dat elke discipline een eigen professionaliteit, (vak)- verantwoordelijkheid en deskundigheid heeft (Wet BIG), maar bovendien dat deskundigen zich aan elkaar verplichten in een niet-vrijblijvende samenwerking. De meerwaarde hiervan wordt gezocht in een integratief beleid welke het individuele of monodisciplinaire handelen overstijgt. Het resultaat van de gezamenlijke inspanning komt dan tot uiting in een integratieve diagnose, een gemeenschappelijk behandelplan met uitwerkingen naar de betrokkenheid van meerdere disciplines en uitwerkingen op het niveau van separate en disciplinespecifi eke werkplannen. 21

23 Het multidisciplinaire behandelteam is de eenheid waar rondom individuele cliënten besluitvorming en interdisciplinaire samenwerking plaatsvindt. Hiervoor is een team van deskundigen nodig uit verschillende vakdisciplines waarbij ieder vanuit zijn vakspecifi eke kennis inbreng heeft in de behandeling. In zo n multidisciplinair team kunnen vertegenwoordigd zijn: psychiater, AVG (arts voor verstandelijk gehandicapten), gedragskundige (GZ-psycholoog/orthopedagoog), psycho-diagnosticus, verpleegkundigen/sociotherapeuten/sociaal pedagogisch hulpverleners, maatschappelijk werker, vaktherapeut en activiteitenbegeleiders. Zo nodig kunnen medisch specialisten worden geconsulteerd, zoals een neuroloog of een klinisch geneticus. Eenduidigheid in de benadering is nodig om tot verandering te kunnen komen. Per individuele cliënt wordt om die reden het zorgmanagement richting gegeven door een gekwalifi ceerde deskundige GZ-psycholoog of psychiater (=behandelverantwoordelijke/-coördinator). Besluitvorming vindt volgens consensus plaats, zo nodig hakt de behandelverantwoordelijke de knopen door. De persoonlijk begeleider is een teamlid, dat tevens verantwoordelijk is voor de coördinatie van de uitvoering van de behandeling van een of meerdere cliënten. De afdelingen worden aangestuurd door een teamleider, die verantwoordelijk is voor het organiseren van de werkprocessen en randvoorwaarden, competentieontwikkeling van personeel en strategische beleidsontwikkeling van de afdeling. De behandelverantwoordelijke, psychiater en AVG leveren inhoudelijke input voor de beleidsontwikkeling. Methodisch: Methodisch werken houdt in dat we handelen volgens een weloverwogen en doordacht plan. Methodisch werken is een cyclisch proces en kan worden betiteld als het voortdurend actualiseren van de vraag van de cliënt, het opstellen en onderzoeken van hypotheses, en het verkennen en bespreken van de oplossingsrichting. In samenspraak met de cliënt, met respect voor zijn wensen en mogelijkheden, en gewogen in het licht van de (ernst van) de problematiek en aanwezige risico s wordt multidisciplinair een integraal behandelplan bepaald en vastgelegd, met daarin de behandeldoelen en het behandeltraject (bv. keuzes voor modulen, therapieën, daginvulling, bewegingsvrijheid, etc). Essentieel kenmerk is dat er in gezamenlijkheid wordt geëvalueerd aan de hand van actuele observaties en het behandelplan wordt bijgesteld, waarop weer evaluatie volgt, etc. 22

24 3.3 Behandeldoelen Behandelen houdt in: de neergaande spiraal ombuigen, stabiliseren, uitgebreid onderzoeken om vast te stellen wat er aan de hand is, om vervolgens met de cliënt doelgericht te kunnen werken aan herstel, een zinvol levensperspectief en aan verbetering van de kwaliteit van het bestaan. Er is sprake van beïnvloeding van de cliënt met betrekking tot verschillende gebieden ( VG, GGZ en Justitie ), zoals: Probleemgedrag: bv. internaliserend en externaliserende problematiek, criminogene attitudes, impulsiviteit, middelengebruik. Vaardigheden: bv. copingvaardigheden, sociale en basale dagelijkse vaardigheden zoals zelfzorg, omgevingszorg, eetpatroon, slaappatroon, dagbesteding, vrije tijd, regels/afspraken, contacten, assertiviteit, omgang met grenzen, omgang met gevoelens. Psychische klachten: bv. angsten, spanningen, somberheid. Herstel van ziekte (in lichamelijke of psychiatrische zin) en/of leren omgaan met handicap/problematiek/beperkingen. Externe factoren: bv. aanpassen omgeving, netwerk, veranderingen in het oorspronkelijke milieu. Terugdringen van recidive cq risicovol ( delictwaardig ) gedrag. Zelfredzaamheid/resocialisatie. Houding ten opzichte van toekomstige leefsetting, acceptatie beperkingen en blijvende ondersteuning. Een noodzakelijke voorwaarde is dat de behandeling aangrijpt op het verstandelijk en sociaal-emotioneel niveau van functioneren van de cliënt en aansluit op zijn belevingswereld. De behandelmogelijkheden worden begrensd door de aard en ernst van de stoornis en de handicap. Hierdoor en vanwege de omgevingsafhankelijkheid van het probleemgedrag moet - naast veranderingen bij de cliënt - ook kennis met betrekking tot de juiste wijze van bejegening en begeleiding, en de overdracht van deze kennis aan de vervolgsetting tot het gewenste resultaat van de behandeling worden gerekend. Behandeling richt zich dan ook op het accepteren van ondersteuning, controle en begeleiding. Het uiteindelijke doel van behandeling is dat de cliënt een balans weet te vinden tussen zijn mogelijkheden en zijn beperkingen, en de acceptatie daarvan. De behandeling wordt afgerond als de behandeldoelen zoals in het (multidisciplinaire) behandelplan zijn opgesteld, zijn behaald en/of duidelijk is dat de cliënt niet verder van behandeling 23

25 kan profi teren, en de ontsporingrisico s zijn verdwenen ofwel dat duidelijk is onder welke omstandigheden zij controleerbaar zijn. Er wordt dan gezocht naar een leefomgeving waarin de cliënt optimaal kan functioneren en die in staat is de restproblematiek te compenseren. 3.4 Behandelfasering De behandeling bestaat uit verschillende fasen, die weliswaar kunnen worden ónderscheiden, maar niet géscheiden. De eerste periode betreft de intake, waarbij het accent ligt op het opbouwen van een werkrelatie met de sociale omgeving en met de cliënt. Een eerste screening van het cliëntsysteem vindt plaats door middel van analyse van bestaande gegevens en een kort gericht onderzoek door het intaketeam. Dit leidt tot een beeld van draaglast en draagkracht van de cliënt en zijn (gezins)systeem, een voorlopige risicotaxatie en een keuze voor een passend hulpaanbod. Na de intakefase wordt in de diagnostische fase een breed pakket aan multidisciplinair onderzoek en diagnostiek geboden. Dit kan, afhankelijk van de aard van de problematiek en/of wachtlijst, zowel klinisch als ambulant plaatsvinden. Eerst: integrale anamnese, dossieranalyse, levensloop- en milieuonderzoek. Daarna op basis van een diagnoseplan: gedragswetenschappelijk, neurologisch, psychiatrisch en medisch onderzoek, tezamen met onderzoek en observatie van het functioneren van de cliënt in de drie leefsferen wonen, werken en vrije tijd. Naast de problematiek, wordt de geïndiceerde behandeling/begeleidingsstijl nader onderzocht. De diagnostische fase wordt (in de meeste gevallen) vervolgd met een behandelfase, die zowel ambulant, in deeltijd, als klinisch kan plaatsvinden. De behandeling omvat therapieën, trainingen en (bij deeltijd en klinische behandeling) het dagelijks functioneren op de afdeling. Aangezien het doel van de behandeling een geleidelijke, veilige herintreding in de samenleving is, is het opbouwen en oefenen met toenemende bewegingsvrijheid en verlof een integraal onderdeel van de klinische behandeling. De gefaseerde behandeling start voor cliënten met een hoog recidive risico op een gesloten afdeling, binnen de beveiligde ring van de instelling. Cliënten leren dan eerst naar behoren te functioneren in een kleine, gecontroleerde omgeving. Afhankelijk van de voortgang van de behandeling kan deze worden voortgezet in vervolgfases op besloten, open en resocialisatie-afdelingen (veelal buiten of aan de rand van het instellingsterrein). De voortgang wordt afgemeten aan onder andere motivatie, participatie aan behandelmodules, verantwoordelijkheid nemen voor gedrag, mate van begeleidbaarheid in combinatie met de inschatting van ontvluchtings- en/of recidivegevaar. Stapsgewijs wordt door het multidisciplinaire team ingeschat welke mate van begeleiding, toezicht en controle per cliënt nodig is. Risicotaxatie is een belangrijk onderdeel bij 24

26 het toekennen van meer (bewegings)vrijheden. Er wordt getracht de problematiek zoveel mogelijk te verminderen en daar waar de grens is bereikt, te zoeken naar een begeleidingswijze die de kwaliteit van leven zoveel mogelijk ten goede komt. Het gaat dus bij behandeling om zowel cure als care. Met betrekking tot forensische problematiek komt hier het voorkomen van recidive bij, dus het controleren van risicosituaties (cure, care en control). De laatste fase is gericht op consolidering van de behaalde resultaten. Doel is dat cliënt begeleidbaar wordt in een lichtere vorm van zorg. Van belang is dat de gevonden inzichten en methoden worden overgedragen op het oorspronkelijke en/of alternatieve vervolg milieu. 3.5 Veiligheid Beveiliging ( Justitie ) is een middel om goede interne en externe veiligheid te organiseren. Met interne veiligheid wordt de sociale en fysieke veiligheid in de instelling bedoeld: de veiligheid van de cliënt zelf, van de andere cliënten, van het personeel, van de bezoekers en daarnaast ook de veiligheid van de relevante informatie. Met externe veiligheid wordt de sociale en fysieke veiligheid in de samenleving bedoeld: het voorkómen van uitbraak van gevaarlijke cliënten en het zoveel mogelijk voorkómen van recidive van eerder gepleegde delicten wanneer de cliënt weer in de samenleving terugkeert. Veiligheid voor cliënten, medewerkers en omgeving is een voorwaarde om behandeling mogelijk te maken. De middelen die bijdragen aan veiligheid zijn verschillend van aard. Veiligheid ontstaat door een combinatie van: Materiële en personele beveiliging: De materiële en personele beveiliging is van belang als het gaat om het voorkómen van uitbraak en het onder controle houden van beheersgevaarlijke cliënten. Hierbij gaat het vooral over de organisatorische, personeelsmatige, bouwkundige en elektronische beveiliging tegen direct (intern of extern) gevaar; de bewaking en controle in engere zin, via: Gebouwelijke beveiliging door middel van geslotenheid, overzichtelijkheid, mate van compartimentering, barrières tegen uitbreken en separeerkamers. Beveiligingsapparatuur zoals elektronische controle buiten en binnen het gebouw, video, piepers, verlichting. Beveiligingspersoneel: de beschikbaarheid van personeelsleden met specifi eke beheersings- en deëscalatievaardigheden. Regelgeving: met name regelgeving met betrekking tot de dagelijkse structuur. 25

27 Relationele/sociale beveiliging: Hierbij gaat het om het verhogen van de (met name interne) veiligheid door middel van een goede werkrelatie tussen cliënten en hulpverleners en cliënten onderling via: Kwaliteit van het personeel: juiste attitudes met betrekking tot de onderlinge omgang en het bejegeningsrepertoire, ervaring in het werken met deze (forensische) doelgroep, alert zijn op veiligheidsrisico s, empatisch vermogen, respectvol, betrouwbaar, directheid, grenzenstellend vermogen. Basisregels met betrekking tot geweld, bedreiging, wapens en drugs. Uitgangspunten, zoals afspraak is afspraak, respect en verantwoordelijkheid naar draagkracht. Leefklimaat en bejegening op de afdeling: juiste sfeer, intensiteit van de werkrelatie, op de delictgerelateerde problematiek toegesneden bejegening. Veiligheid in behandeling: Behandeling is vooral gericht op de toekomst. Het gaat om het vergroten van de (interne, maar met name ook externe) veiligheid, die het resultaat is van een geslaagde behandeling via de uitvoering van een individueel behandelingsplan. Naast zaken als medicatie en therapie maken ook risicotaxatie, delictscenario, delictpreventieplan, het signaleringsplan, vrijhedenfasering, resocialisatie en rehabilitatie-activiteiten hiervan deel uit. 3.6 Wetgeving De juridische kaders voor behandeling van onze cliënten worden geleverd door de Wet op de Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO) ( GGZ ). Er is dan sprake van vrijwillige opname en behandeling. Dit houdt in dat met de cliënt een behandelovereenkomst wordt aangegaan, dat hij hiervoor tekent, op vrijwillige basis participeert aan de behandeling en zich houdt aan de afdelingsregels. Indien een cliënt niet meewerkt aan de behandeling en zich niet houdt aan de afdelingsregels kan de behandeling worden beëindigd en dient de cliënt de kliniek te verlaten. Indien er bij de cliënt echter sprake is van (ernstig vermoeden op) gevaar voor zichzelf of de maatschappij dat voortkomt uit een gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestvermogens, en dat gevaar alleen door opname van worden afgewend, kan een gedwongen opname plaatsvinden op grond van de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ). Hiertoe kan een In Bewaring Stelling 26