1 Algemene inleiding behandelkader

Transcriptie

1 1 Algemene inleiding behandelkader 1.1 Aanleiding en doel Sinds 1999 ontwikkelen de diagnosegebonden werkgroepen van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) behandelkaders (voorheen kwaliteitsprofielen). De productdefiniëring revalidatiezorg en lokaal ontwikkelde behandelprogramma s dienen als basis voor te ontwikkelen behandelkaders. De revalidatiegeneeskunde gebruikt een behandelkader om de minimale eisen voor de behandeling van een specifieke doelgroep aan te geven. Een behandelkader wordt regelmatig geëvalueerd op basis van nieuwe inzichten. De functies van een behandelkader: - landelijke accreditatie door VRA behandelprogramma s door toetsing en borging; - transparantie bieden en verantwoording afleggen aan derden over welke zorg voor een specifieke patiëntengroep te verwachten is. Specifiek om zorgverzekeraars, beleidsmakers en patiëntenorganisaties te kunnen informeren over de aard en kwaliteit van de revalidatie en gebruikte kwaliteitsinstrumenten; - een vergelijking kunnen maken van het behandelaanbod en indicatiecriteria tussen instellingen onderling; - een handvat voor de omschrijving van de specialistische revalidatiegeneeskunde; 1

2 1.2 Werkwijze ontwikkeling behandelkader De Werkgroep Traumatisch Hersenletsel (WTH) heeft in 2010 besloten tot het opstellen van het behandelkader traumatisch hersenletsel. Het behandelkader is in maart 2013 vastgesteld door de WTH en 11 april 2013 goedgekeurd door de leden van de VRA (ALV). Bij de ontwikkeling van dit behandelkader is onder andere gebruik gemaakt van: - VRA Behandelkaders beroerte 2007, cognitieve revalidatie 2007 (wordt: neuropsychologische revalidatie 2013 (concept)), dwarslaesie 2011, Parkinson en aanverwante bewegingsstoornissen 2013 (concept); - Rehabilitation following acquired brain injury. National Clinical Guidelines British Society of Rehabilitation Medicine; - Richtlijn Cognitieve Revalidatie bij Niet-aangeboren Hersenletsel Consortium Cognitieve revalidatie ZON-MW; - CBO richtlijn Behandeling van neuropsychiatrische gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel 2007; - CBO richtlijn Opvang van patiënten met licht traumatisch hoofd/ hersenletsel 2010; - CBO richtlijn NAH en arbeidsparticipatie Implementatie Tijdens de kwaliteitsvisitatie van de VRA wordt getoetst in hoeverre de behandelprogramma s voldoen aan het behandelkader traumatisch hersenletsel. Het behandelkader wordt verstuurd naar beleidsmakers als Hersenstichting en naar patiëntenorganisaties als SHON en Cerebraal. Het behandelkader biedt transparantie in het aanbod. 2

3 1.4 Algemene gegevens - Datering: - Herziening: uiterlijk in. - Eigenaar: VRA - Beheerder: De WTH van de VRA is verantwoordelijk voor het actueel houden van het behandelkader en neemt zo nodig het initiatief om de besturen van VRA en RN te adviseren om tot bijstelling of herziening te komen. 2 Doelgroep 2.1 Omschrijving doelgroep Omschrijving patiëntendoelgroep Patiënten 1 van18 jaar en ouder (en hun systeem 2 ) met diagnose traumatisch hersenletsel, ontstaan ten gevolge van een oorzaak buiten het lichaam, met als gevolg fysieke, visuele, communicatieve, cognitieve, emotionele en/of gedragsmatige stoornissen leidend tot beperkingen op activiteiten- en participatieniveau. Hierbij zijn de problemen van dien aard dat revalidatiegeneeskundige behandeling is aangewezen. Voor patiënten tot 18 jaar wordt verwezen naar het behandelkader kinderrevalidatie Inclusiecriteria - Patiënten van18 jaar en ouder met traumatisch hoofd/ hersenletsel en hun systeem; - Diagnose is gesteld door een neuroloog, zichtbaar middels beeldvorming en / of met overtuigende aanwezigheid van (voorbijgaande) verwardheid, bewustzijnsverlies en/ of anterograde posttraumatische amnesie (CBO richtlijn opvang patiënten met licht traumatisch hoofd/ hersenletsel 2010); - De beperkingen vragen een interdisciplinaire revalidatiebehandeling. 1 2 De term patiënt en revalidant kunnen als synoniem worden geschouwd, zowel in vrouwelijke als mannelijke vorm. De term systeem betreft direct betrokkene(n) rondom de patiënt; bijvoorbeeld: partner, kinderen, ouders, mantelzorgers. 3

4 Exclusiecriteria - Co-morbiditeit die de revalidatiebehandeling belemmert of waarbij benodigde zorg niet in een revalidatieinstelling gegarandeerd kan worden; - Gedragsproblematiek van een zodanige ernst en/of intensiteit dat revalidatiebehandeling belemmerd wordt en benodigde zorg niet in een revalidatie-instelling gegarandeerd kan worden; - Alcoholverslaving of drugsgebruik dat revalidatie belemmert; - Ernstige premorbide psychiatrische problematiek die de revalidatiebehandeling belemmert; - Blijvend ontbrekende leerbaarheid van patiënt en systeem; - Blijvende afwezigheid van enige vorm van motivatie van patiënt en systeem Subgroepen De gehele doelgroep Traumatisch Hersenletsel is onderverdeeld in subgroepen, WTH - niveaus genoemd. Deze indeling is gebaseerd op de mate van fysieke, visuele, communicatieve, cognitieve, emotionele en/of gedragsmatige stoornissen, en de daaruit voortvloeiende zorgzwaarte. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de Rancho Los Amigos Revised Levels of Cognitive Functioning van Coma Science Group ( zie bijlage 1. De revalidatiearts bepaalt het WTH - niveau van de individuele patiënt. De onderverdeling in WTH - niveaus maakt een gerichte koppeling mogelijk tussen een toenemende mate van ernst van de gevolgen van traumatisch hersenletsel, interferentie met dagelijks functioneren en het benodigde behandel- en zorgaanbod en voorzieningenniveau van de revalidatie-instellingen 3. Ranchos Los Amigos Revised: Levels of cognitive functioning Provided by the Coma Science Group, zie bijlage 1. Level X doelgericht, adequaat: aangepast zelfstandig functioneren Level IX doelgericht, adequaat: stand-by assistentie op afroep 3 Met revalidatie-instellingen wordt bedoeld: revalidatiecentra en revalidatieafdelingen van academische ziekenhuizen en algemene ziekenhuizen (omschrijving VRA, Bron beleidsplan ). 4

5 Level VIII - doelgericht, adequaat: stand-by assistentie Level VII automatisch, adequaat: lichte assistentie bij dagelijkse activiteiten Level VI verward, adequaat: matige assistentie bij dagelijkse activiteiten Level V verward, inadequaat niet geagiteerd: maximale assistentie bij dagelijkse activiteiten Level IV verward, inadequaat geagiteerd: maximale assistentie Level III gelokaliseerde respons: totale assistentie Level II gegeneraliseerde respons: totale assistentie Level I geen respons: totale assistentie WTH - 1 niveau Patiënt heeft lichte problemen ten gevolge van traumatisch hersenletsel, die interfereren met dagelijks functioneren en maatschappelijke participatie: - Rancho Los Amigos- Revised: Level X doelgericht, adequaat: aangepast zelfstandig functioneren op alle domeinen. Kan in allerlei situaties bekende en onbekende taken overzien en volhouden met voldoende tijd, pauzes, gebruik van compensatiestrategieën en hulpmiddelen. - Rancho Los Amigos- Revised: Level IX doelgericht, adequaat: met stand-by assistentie op afroep aangepast zelfstandig functioneren op alle domeinen. Kan met hulp op afroep bekende taken overzien en minimaal 2 uur volhouden met voldoende tijd, pauzes, gebruik van compensatiestrategieën en hulpmiddelen. Is zich bewust van en kan met hulp reageren op andermans gevoelens en behoeften. WTH - 2 niveau Patiënt heeft matig ernstige problemen ten gevolge van traumatisch hersenletsel, die interfereren met dagelijks functioneren en maatschappelijke participatie: - Rancho Los Amigos- Revised: Level VIII - doelgericht, adequaat: stand-by assistentie. Kan bekende taken voorbereiden, uitvoeren en 1 uur volhouden met hulp, op deeltaken zelfstandig. Overziet consequenties 5

6 met enige hulp en niet volledig: overschat of onderschat zichzelf. Is zich bewust van en kan met hulp reageren op andermans gevoelens en behoeften. Op zichzelf gericht. - Rancho Los Amigos- Revised: Level VII automatisch, adequaat: lichte assistentie bij dagelijkse activiteiten. Kan geautomatiseerde taken uitvoeren en in rustige omgeving 30 minuten volhouden met enige hulp, op deeltaken zelfstandig. Overziet consequenties niet en overschat zichzelf. Niet bewust van andermans gevoelens of behoeften. Herkent onaangepast sociaal gedrag niet. WTH - 3 niveau Patiënt heeft ernstige problemen ten gevolge van traumatisch hersenletsel, die interfereren met dagelijks functioneren en maatschappelijke participatie: - Rancho Los Amigos- Revised: Level VI verward, adequaat: matige assistentie bij dagelijkse activiteiten. Kan geautomatiseerde taken uitvoeren en in rustige omgeving 30 minuten volhouden met hulp. Geen besef van beperkingen en risico s. Volgt eenvoudige opdrachten op. - Rancho Los Amigos- Revised: Level V verward, inadequaat niet geagiteerd: maximale assistentie bij dagelijkse activiteiten. Alert, niet georiënteerd, korte perioden volgehouden aandacht. Geen besef, reageert adequaat met externe structuur en cues, niet doelgericht. WTH - 4 niveau Patiënt heeft zeer ernstige problemen ten gevolge van traumatisch hersenletsel, die interfereren met het dagelijks functioneren en maatschappelijke participatie: - Rancho Los Amigos- Revised: Level IV verward, inadequaat geagiteerd: maximale assistentie bij dagelijkse activiteiten. Verhoogd arousal, korte perioden volgehouden aandacht. Voert motorische activiteiten uit zonder doel of op verzoek. Niet in staat mee te werken in therapie. Agressie of vluchtgedrag mogelijk. WTH - 5 niveau Patiënten met vegetatieve en laagbewuste toestandsbeelden (Rancho Los Amigos-Revised Levels I - III) voor patiënten tot 25 jaar Kwantitatieve gegevens Incidentie traumatisch hersenletsel Jaarlijks worden in Nederland ongeveer patiënten uit het ziekenhuis ontslagen met de diagnose traumatisch hersenletsel. De werkelijke incidentie ligt hoger, naar schatting per jaar. Bij 80-85% gaat het om licht traumatisch hersenletsel. Het merendeel hiervan gaat alleen naar huisarts of Spoedeisende hulp, 6

7 of zoekt geen hulp. Epidemiologische en maatschappelijke ontwikkelingen - Aantal patiënten dat ongevallen overleeft neemt toe door kwaliteit van vervoersmiddelen, verkeersveiligheid, eerste opvang, mogelijkheden tot intracraniële drukmeting en behandeling; - Er worden hogere eisen gesteld aan de kwaliteit van de behandeling en aan de duur van de behandeling; - Door voortschrijdende revalidatietechnologie hebben mensen hogere verwachtingen ten aanzien van het eindresultaat van de revalidatiebehandeling; - Het kunnen blijven deelnemen aan de maatschappij, in het bijzonder aan arbeidsparticipatie en reintegratie, stelt ook aan patiënten hoge eisen. Revalidatiezorg is nodig om patiënten in staat te stellen aan deze eisen te kunnen voldoen. Voorspelbare toekomstige veranderingen die van invloed zijn op de doelgroep - Toenemende concentratie van de zorg; - Toenemende vraag naar evidence based medicine; - Toenemende vraag naar transparante ketenzorg uitgewerkt in een zorgstandaard; - Toenemende vraag naar eigen regie en zelfmanagement; 3 Behandeling 3.1 Organisatie van de zorg Patiëntenstromen Na matig tot ernstig traumatisch hoofd-hersenletsel komen de meeste patiënten in het ziekenhuis terecht, bij ernstig letsel vaak in een traumacentrum. Uiteindelijk gaat een deel van de patiënten naar huis, een deel gaat naar een revalidatiecentrum en een deel gaat (tijdelijk) naar een verpleeghuis of GGZ-instelling. Patiënten met licht tot matig traumatisch hersenletsel met beperkingen worden deels verwezen voor poliklinische revalidatiebehandeling in een revalidatie-instelling. Soms gebeurt dit pas na maanden tot jaren na het letsel omdat zij problemen ontwikkelen op participatieniveau vanwege onzichtbare gevolgen. Traumatisch hersenletsel vraagt om transparante zorgpaden en een snelle start van een specialistisch revalidatieprogramma, zowel in het ziekenhuis als in toegang tot vervolgzorg (BSRM guidelines 2003). 7

8 Iedere regionale zorgketen voor traumatisch hersenletsel draagt zorg voor (BSRM guidelines 2003): - schriftelijke procedure wat betreft revalidatiegeneeskundige beoordeling en verwijzing, transparant wat betreft urgentie en wachtlijsten; - beoordeling door een revalidatiearts met evaluatie van behoeften en interview met systeem; - voorlichting over de gevolgen van hersenletsel en heldere terugkoppeling van revalidatiegeneeskundige beoordeling en adviezen naar patiënt en systeem; - schriftelijke samenvatting van revalidatiegeneeskundige beoordeling en adviezen naar de verwijzer 3.2 Hulpvraag en behandeldoelen Een scala aan hulpvragen is mogelijk op alle domeinen van functies, activiteiten en participatie, zoals beschreven in de International Classification of Function, Disability and Health (ICF). Dit kunnen hulpvragen zijn van zowel de patiënt als van zijn systeem. Zij zijn afhankelijk van de ernst van het hersenletsel, de fase van het revalidatieproces, persoonlijke kenmerken en de sociale situatie van de patiënt en zijn systeem. Onderstaande lijst omvat voorbeelden van behandeldoelen. Behandeldoelen worden op individueel niveau geformuleerd. Klinische revalidatiebehandeling wordt vaak gevolgd door poliklinische revalidatiebehandeling. - De patiënt en zijn systeem zijn in staat op basis van inzicht en vaardigheid adequaat om te gaan met de cognitieve, emotionele en gedragsmatige problemen van de patiënt; - De patiënt en zijn systeem zijn in staat om over alledaagse onderwerpen te communiceren met of zonder hulp(-middelen); - De patiënt is maximaal ADL-zelfstandig en kan zich veilig al dan niet met hulp of toezicht thuis redden. - De patiënt en zijn systeem kunnen adequaat omgaan met voorkomende problemen wat betreft slikken, ventilatie, blaas- en darmzorg, vocht- en voedingstoestand, positionering in stoel of bed, epilepsie, pijn; - De patiënt verplaatst zich in en om het huis en over langere afstanden met of zonder hulp(middel); - Evaluatie, advisering en aanvraag van aanpassingen en voorzieningen is in gang gezet; - Met de patiënt zijn de mogelijkheden voor arbeidsre-integratie of andere dagbesteding doorgenomen; - De patiënt is in staat zijn rol in het sociale systeem weer zoveel mogelijk op te pakken en kent mogelijkheden van woonondersteuning; - De patiënt is op de hoogte van de mogelijkheden van: - deelname aan activiteitencentrum, begeleid werken; - deelname aan activiteiten van patiëntenverenigingen; 8

9 - aangepast sporten voor mensen met een lichamelijke beperking; - consequenties voor autorijden en CBR-procedure. Voor WTH 5 niveau: - Patiënt vertoont dusdanig herstel in bewustzijn en leerbaarheid dat reguliere revalidatiegeneeskundige behandeling op WTH-3 of 4-niveau mogelijk wordt; - Het patiëntensysteem is in staat om de patiënt thuis op te vangen of er is passende vervolgzorg geregeld. 3.3 Behandelvormen Revalidatie in de acute en subacute fase na trauma Hierbij is het uitgangspunt dat aan iedere patiënt met traumatisch hersenletsel op basis van beoordeling door de revalidatiearts en interdisciplinair werkend behandelteam via samenwerkingsverbanden de meest passende zorg moet worden geboden. Zie voor deskundigheid 5.1. Vroege revalidatie in het ziekenhuis WTH 1, 2, 3, 4, 5 niveau - Specifieke kennis en ervaring met preventie van secundaire complicaties en triage naar vervolgsetting. Poliklinische revalidatie in ziekenhuisafdeling of revalidatiecentrum, of gespecialiseerde monodisciplinaire behandeling. WTH 1, 2, 3 niveau - Specifieke kennis en ervaring met de doelgroep patiënten met traumatisch hersenletsel, met name ook op het gebied van cognitieve revalidatie; - Een voorwaarde voor poliklinische behandeling is dat de patiënt veilig met /zonder hulp thuis kan functioneren, waarbij vervoer geen nadelige invloed heeft op het revalidatieproces. Klinische revalidatie in een interdisciplinair werkend team in een revalidatiecentrum WTH (2), 3, 4 niveau - Specifieke kennis en ervaring met de klinische doelgroep patiënten met traumatisch hersenletsel; waarbij het omgaan met cognitieve en met name gedragsstoornissen bijzondere expertise vereist. - Patiënt kan nog niet veilig thuis functioneren. 9

10 Vroege intensieve neurorevalidatie (VIN) in een gespecialiseerd revalidatieteam Leijpark Tilburg WTH - 5 niveau - Specifieke kennis en ervaring met vegetatief of laagbewust toestandsbeeld voor patiënten tot 25 jaar. Revalidatie bij langer bestaand traumatisch hersenletsel (Poli)klinische revalidatie in een interdisciplinair werkend team in ziekenhuisafdeling of revalidatiecentrum WTH 1,2,3,4 niveau - Specifieke kennis en ervaring met de doelgroep patiënten met langer bestaand traumatisch hersenletsel; - Voorbeelden van specifieke programma s zijn poliklinische cognitieve (of neuropsychologische) revalidatie (zie behandelkader cognitieve revalidatie), spasticiteitsbehandeling en arbeidsgerelateerde revalidatie; - (Proef)opname ter verbetering van kwaliteit van leven of verpleegbaarheid te realiseren in thuissituatie of in verpleeghuis, met behulp van specifieke interventies als cognitieve revalidatie, omgevingsstructurering, spasticiteitsbehandeling, communicatiehulpmiddelen. 4 Indicatoren en meetmethodes Prestatie-indicatoren Prestatie-indicatoren zijn ontslagbestemming, ligduur, duur revalidatiebehandeling, mortaliteit, complicaties, decubitus, gezondheidstoestand (bv via USER) en patiënttevredenheid. Meetmethoden De Ranchos Los Amigos - revised schaal is een meetinstrument dat adequaat verandering weerspiegelt op alle niveaus van revalidatie. Daarnaast dient in alle revalidatieprogramma s adequate en klinisch relevante monitoring te gebeuren om na te gaan of met de revalidatie-interventie de beoogde specifieke patiënt- en 10

11 systeem gerichte doelen worden behaald. Bij voorkeur worden betrouwbare en gevalideerde meetmethoden gebruikt en wordt de monitoring herhaald op relevante tijdstippen. Aanbevolen wordt om de gebruikte meetmethoden regelmatig te evalueren. 5 Randvoorwaarden 5.1 Deskundigheid en beschikbaarheid Alle WTH niveaus 1-5 Inhoudelijke eisen: Specialistische revalidatiezorg voor patiënten met traumatisch hersenletsel omvat: - een deskundig, interdisciplinair werkend, multidisciplinair behandelteam met relevante disciplines; - onder leiding van revalidatiearts deskundig in de zorg voor traumatisch hersenletsel; - neuropsychologische kennis en ervaring om team te ondersteunen. De relevante richtlijnen voor de behandeling van patiënten met traumatisch hersenletsel zijn geïntegreerd in de revalidatiebehandeling: o Richtlijn Cognitieve Revalidatie bij Niet-aangeboren Hersenletsel Consortium Cognitieve revalidatie ZON-MW; o CBO richtlijn Behandeling van neuropsychiatrische gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel 2007; o CBO richtlijn Opvang van patiënten met licht traumatisch hoofd/ hersenletsel 2010; o CBO richtlijn NAH en arbeidsparticipatie 2011 Binnen het revalidatieteam is er deskundigheid of nauwe samenwerking beschikbaar op het gebied van spasticiteit, linguïstiek, neuropsychologische revalidatie, gedragsproblemen, sexualiteit, dagbesteding, arbeid en sport, ondersteuning van het systeem naast de patiënt, vooral ook van kinderen. 11

12 Beschikbaarheid disciplines: Formatie van het behandelteam moet passend zijn bij de caseload wat betreft aantallen, deskundigheid en ervaring met behandeling van traumatisch hersenletsel. Minimaal beschikbare disciplines in een interdisciplinair werkend revalidatieteam: Revalidatiearts, psycholoog, psychologisch medewerker/ cognitieve trainer, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, bewegingsagoog, maatschappelijk werkende, verpleegkundige (klinische revalidatie), diëtist. Deskundigheid disciplines: Revalidatiearts - Geregistreerd als revalidatiearts, bij voorkeur 2 jaar ervaring met neurorevalidatie; - Minimaal één van de revalidatieartsen van het revalidatiegeneeskundig netwerk 4 is lid van de WTH; - Deskundigheid onderhouden via cursussen/congressen bv IBIA a 2 jaar, relevante na- en bijscholing. Psychologen (zie ook eisen behandelkader neuropsychologische revalidatie). - Geregistreerd als GZ-psycholoog; - Minstens één van de behandelend psychologen is geregistreerd bij het NIP, sectie revalidatiepsychologen; - Kennis van gedrags- en stemmingsproblematiek, systeemproblematiek, het creëren van het geschikt therapeutisch milieu met prikkeldosering, omgevingsstructurering en instructie van teamleden en systeem. Fysiotherapeuten - Geregistreerd als fysiotherapeut; - Opleiding Neurorevalidatie gevolgd. Ergotherapeuten - Geregistreerd als ergotherapeut; - Opleiding Neurorevalidatie gevolgd; - Minstens één van de behandelend ergotherapeuten is geschoold in het afnemen van A-one en AMPS. 4 Onder een revalidatiegeneeskundig netwerk wordt verstaan: vanuit één revalidatiegeneeskundige medische staf, vallend onder één organisatie wordt de revalidatiegeneeskundige zorg in één of meerdere instellingen (revalidatiecentra en/of ziekenhuizen) gerealiseerd. Bron: concept visitatiereglement VRA. 12

13 Logopedisten - Geregistreerd als logopedist; - Minstens een van de behandelend logopedisten heeft specifieke kennis van slikstoornissen; - Minimaal 1 linguïst of nauwe samenwerking hiermee. Deskundigheid wordt onderhouden via cursussen/congressen, relevante na- en bijscholing middels meerjarenscholingsplan voor alle disciplines, inclusief technische vaardigheden, kennis van neuropsychiatrie, omgaan met agressie. WTH niveaus 3 en 4 en 5: Aanvullende inhoudelijke eisen: Voor klinische revalidatie omvat dit voldoende scholing/ deskundigheid, ervaring en continuïteit van de verpleegkundige zorg, inclusief therapeutische huiskamer en 1-op-1 begeleiding zo nodig. Tevens continuïteit medische zorg (dagelijkse visite) en 24-uurs basismedische zorg. Waarborgen van veilige zorg voor patiënten en veiligheid voor behandelteam en medepatiënten gezien neuropsychiatrische problematiek. Vaste afspraken met consulenten als neuroloog, oogarts, psychiater en internist. Afspraken over beleid wanneer veilige zorg niet gegarandeerd kan worden. Beschikbaarheid: Specifieke aanvullende voorwaarden wat betreft formatie en continuïteit van de verpleegkundige en medische zorg, inclusief 1-op-1 begeleiding indien noodzakelijk. Consulenten internist en psychiater zijn laagdrempelig beschikbaar. Deskundigheid disciplines: Behandelaars - minstens 80 % van de disciplinegroep heeft ervaring met patiënten traumatisch hersenletsel; - Ervaring is aanwezig met specifieke cognitieve en gedragsmatige veranderingen. Revalidatiearts - Kennis van indicatiestelling, werking en bijwerkingen van medicatie bij gedragsstoornissen, stemming en spasticiteit zoals die specifiek bij traumatisch hersenletsel voorkomen. 13

14 Verpleegkundigen - Geregistreerd als verpleegkundige; - Minimaal 1 verpleegkundige per dagdienst heeft opleidingsniveau 4; - Kennis van neuropsychiatrische gevolgen en omgaan met agressie (bv ABC methode) - Ervaring is aanwezig met specifieke cognitieve en gedragsmatige veranderingen en mogelijkheid om deze patiënten als groep in een huiskamer te begeleiden. 5.2 Faciliteiten Bouwkundige voorzieningen WTH 3-5 niveau: - Prikkelarme ruimtes op zowel verpleegafdeling als behandelafdeling; - Dwaaldetectiesignalering. Hulpmiddelen - Communicatiehulpmiddelen. - Computerondersteunende middelen tbv cognitieve training; - Alle noodzakelijke voorzieningen op het gebied van de orthesiologie en vervoershulpmiddelen. 5.3 Netwerk De diverse gevolgen van hersenletsel hebben vaak een chronisch karakter hetgeen vereist dat patiënt en zijn systeem wanneer nodig (vb. bij overgang in levensfases die nieuwe en/of meer vaardigheden vereisen zoals verandering van werk, gezinsuitbreiding) toegang heeft tot passende begeleiding en/of behandeling. Een adequaat georganiseerd netwerk voorziet in: - casemanagement in de regio om informatie en begeleiding te geven aan patiënt en zijn systeem; - goede spreiding van specialistische revalidatiezorg in de regio; - systeem van optimale transitie zonder bureaucratische vertraging door wachtlijsten; - nauwe samenwerking (zorgpaden) met regionale ziekenhuizen, verpleeghuizen, instelling voor visuele revalidatie, GGZ, activiteitencentra en andere instellingen ter bevordering van activiteiten en participatie; - toegang tot hernieuwde consultatie revalidatiearts en specialistische revalidatie bij complexe behoeften. Revalidatieartsen met hun teams geven dit vorm door: - Actieve deelname aan regionale samenwerkingsverbanden, hersenletselteams, incl scholing; 14

15 - Samenwerking met universiteit cq participatie in wetenschappelijke projecten en onderwijs. 6 Documentatie ter toetsing - Behandelprogramma s, schriftelijke samenwerkingsafspraken, resultaten effectevaluatie. 15