Profielwerkstuk. Coeliakie

Transcriptie

1 Profielwerkstuk Coeliakie Maarten Winters Utrechts Stedelijk Gymnasium 6F Januari 2014

2 Inhoudsopgave Pagina Voorwoord 3 Inleiding Aanleiding van onderzoek 4 Wat is coeliakie? 4 Symptomen 6 Diagnostiek 8 Behandeling 10 Behandelmethoden voor coeliakie in de toekomst 11 De gluten afbrekende glutenpil 13 Onderzoeksvraag met deelvragen 14 Hypothese 14 Werkwijze 15 Resultaten 16 Conclusies 28 Discussie 31 Informatiebronnen 34 Bijlagen 1. Patiënten Enquête Coeliakie 2. Tabel van Excel-file Patiënten Enquête Coeliakie 3. Vragenlijst Professional, dr. A. Al-Toma 4. Interview met dr. A. Al-Toma, MDL-arts Antonius Ziekenhuis Nieuwegein dd. 9 december 2013 te Nieuwegein 5. Werkplan 6. Logboek 2

3 Voorwoord Deze scriptie is het verslag van mijn profielwerkstuk als opdracht voor het afronden van mijn gymnasium opleiding aan het Utrechts Stedelijk Gymnasium te Utrecht. Graag wil ik meneer Kieviet bedanken voor zijn begeleiding van mijn profielwerkstuk. Daarnaast wil ik mijn dank en waardering uitspreken over Dr. A. Al-Toma, MDL-specialist Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein, die mij zeer professioneel geholpen heeft. Zonder hem denk ik niet dat dit profielwerkstuk had kunnen slagen. Hij heeft mij tevens veel inspiratie gegeven om geneeskunde te gaan sturen. Verder wil ik mijn tante dr. Marcia Stibora-Schafgans, docente econometrie aan de London School of Economics & Political Sciences, bedanken voor haar hulp bij het verwerken van de resultaten van de patiënten enquête. 3

4 Inleiding Aanleiding van onderzoek Als coeliakie patiënt ben ik zeer geïnteresseerd in het ziektebeeld coeliakie. Daarnaast wil ik zelf geneeskunde gaan studeren en mijn interesse ligt in de richting van de interne geneeskunde en speciaal in de richting Maag Darm Lever (MDL) specialisatie. Tijdens de Nederlandse Coeliakie Dag van de Nederlandse Coeliakie Vereniging op 20 april 2013 in Vianen heb ik voor het eerst gehoord van de gluten afbrekende glutenpil. Een lezing van Prof. dr. F. Koning, MDL-specialist LUMC, Leiden, een gesprek met hem na de lezing en een paar mailcontacten over de mogelijkheden om eventueel aan een patiëntentrial mee te doen hebben mijn interesse gewekt. Mijn belangstelling voor de glutenpil is verder gegroeid na een gesprek, tijdens een consult, met dr. A. Al-Toma, MDL-specialist Antonius Ziekenhuis Nieuwegein. Hieruit is mijn idee voor mijn onderzoeksonderwerp ontstaan. Wat is coeliakie? Coeliakie is in de westerse wereld de meest voorkomende voedselintolerantie. Mensen met coeliakie hebben een intolerantie voor gluten waardoor ze gluten in de voeding niet kunnen verdragen. In Nederland zijn er op dit moment ongeveer mensen waarbij coeliakie is vastgesteld 1. Het aantal mensen dat daadwerkelijk coeliakie heeft wordt echter veel hoger ingeschat. Dit komt omdat de klachten niet altijd direct herkend worden. Naar schatting hebben in Nederland zo n mensen coeliakie. Dat betekent dat zo n 85 %, ongeveer mensen, dus nog niet weten dat ze coeliakie hebben 2. Bij vrouwen komt coeliakie twee keer zo vaak voor dan bij mannen. Gluten is een eiwit dat voorkomt in tarwe, rogge, gerst, spelt en kamut (khorasan tarwe). Producten die van deze granen zijn gemaakt zijn bevatten gluten. Hierbij moet niet alleen gedacht worden aan brood, pasta, pizza, cake, koek, taart, crackers, paneermeel maar ook aan gebonden sauzen en soepen, snoepgoed, ijssoorten en bier 3. Voedsel met gluten veroorzaakt bij mensen met coeliakie een beschadiging van het slijmvlies van de dunne darm. Bij mensen zonder coeliakie worden de gluteneiwitten door het gezonde afweermechanisme herkend als een onschadelijk voedselbestanddeel en zonder problemen opgenomen door de darmen Nederlandse Coeliakie Vereniging, Leven met coeliakie, informatiefolder, augustus

5 Figuur 1: Gluten komt onder andere voor in tarwe 4.. Gluten kunnen worden onderverdeeld in twee soorten eiwitten namelijk glutenine en gliadine. Gliadine is verantwoordelijk voor de klachten bij coeliakie. Bij mensen met coeliakie worden gliadine door het afweer- systeem van de darm als een antigeen (lichaamsvreemd eiwit) gezien. Als reactie hierop worden antistoffen aangemaakt met als doel zich in de toekomst te tegen dit antigeen te beschermen. In de pathogenese (de wijze waarop een ziekte ontstaat) van coeliakie staan glutenspecifieke T-cellen (CD4+-T-cellen) cytokineprofiel) centraal 5. Deze cellen zorgen voor de levenslange memory respons op gluten. Zij worden in de lamina propria (bindweefsellaag) van de dunne darm geactiveerd door glutenpeptiden. Bij de binding van het gliadinepeptide aan de enterocyten (slijmlaagcellen van de dunne darm) blijken HLA-antigenen (erfelijk bepaalde antigenen op de celmembranen van de kernhoudende cellen) een grote te spelen te spelen. Bij mensen met coeliakie blijkt 95% drager te zijn van het HLA-DQ2 gen en 5% is drager van het HLA-DQ8 gen. Het enzym tissuetransglutaminase zorgt door de omzetting van het in het gliadine aanwezige glutaminaat in glutaminezuur dat de gliadine bindt met het HLA-DQ2/HLA-DQ8-antigen van de enterocyten. Dit complex bindt vervolgens aan de T-helpercellen van het CD4+ type waardoor de productie van ontstekingsmediatoren, zoals Interferon-γ, TNF-α, Interleukine-2 en Interleukine-6 versterkt wordt. Bij deze ontstekingsreactie worden uiteindelijk niet alleen antistoffen ((IgA) tegen de gliadine gemaakt maar ook tegen het eigen lichaam, zoals tegen het tissue-transglutaminase (ttg) en tegen de spierlaag van de darmwand (endomysium). Er is sprake van een auto-immuunreactie waardoor de darmvlokken vernietigd worden 6. Door het verdwijnen van de darmvlokken wordt het dunne darmoppervlak glad en neemt het sterk in grootte af. Voedingsstoffen wordt hierdoor minder goed opgenomen in de dunne darm waardoor gewicht zal kunnen afnemen en tekorten aan vitaminen en mineralen zullen ontstaan. Hierdoor kunnen naast maag/darmklachten vervolgens allerlei verschillende klachten in het lichaam ontstaan. Niet alle mensen met een HLA-DQ2 en HLA-DQ8 gen krijgen coeliakie. In Nederland zijn ruim 30% van de Nederlanders drager van HLA-DQ2 en/of HLA-DQ8. Het merendeel van hen krijgt F. Claas et al., HLA geassocieerde auto-immuunziekten, in: Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk (2006) 31:

6 geen coeliakie 7. Coeliakie kent een erfelijke belasting. De kans op het ook krijgen van coeliakie bij ouders, zussen en broers, kinderen (eerstegraads familieleden) van mensen met coeliakie is ongeveer 10%. Deze kans is ongeveer 10 keer zo groot als de gemiddelde kans op ontwikkelen van coeliakie 8. Naast familieleden van patiënten hebben ook mensen met microscopische colitis (ontsteking van de dikke darm), IgA-deficiëntie, auto-immuunziekten en de syndromen van Down, Turner en Williams een verhoogd risico op coeliakie 9. Symptomen De symptomatologie en klinische presentatie varieert enorm tussen coeliakie patiënten aangezien coeliakie een multisysteemziekte kan zijn. Naast een breed scala aan gastrointestinale (maag en darm) symptomen worden dikwijls ook extra-intestinale (buiten de darm gelegen) symptomen gezien die veelal samenhangen met de malabsorptie. Coeliakie blijkt ook vaker samenhang te hebben met andere auto-immuunziekten, zoals bijvoorbeeld diabetes mellitus type 1 of schildklierziekte. Er is daarnaast een diversiteit aan neuropsychiatrische aandoeningen bij coeliakiepatiënten gemeld zoals angst, depressie, ataxie (bewegingscoördinatiestoornis), perifere neuropathie (zenuwaandoening van het perifere zenuwstelsel), migraine en epilepsie 9. Specifieke verschijnselen bij jonge kinderen Volwassenen opgezette buik dunne armen en benen blijvend gewichtsverlies achterblijven in gewicht en groei bloedarmoede huilerigheid vertraagde puberteit aften in de mond afwijkingen aan het tandglazuur Tabel 1. Veel voorkomende symptomen bij coeliakie 10. afwijkend ontlastingspatroon chronische diarree verstopping overmatige ontlasting (zogenaamde remsporen) smeuïge, stinkende ontlasting opgeblazen gevoel buikpijn misselijkheid gewichtsverlies winderigheid botontkalking bloedarmoede vermoeidheid depressiviteit humeurigheid onvruchtbaarheid miskramen neurologische afwijkingen CBO-Richtlijn Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis: Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen,

7 Figuur 2: Jongen met coeliakie 11. Afhankelijk van de leeftijdsfase kunnen bepaalde symptomen meer op de voorgrond staan. Na het eerste contact met gluten in de voeding staan bij kinderen tussen 9 en 24 maanden darm gerelateerde symptomen en groeiachterstand meer op de voorgrond. Oudere kinderen hebben hoofdzakelijk absorptie gerelateerde symptomen en bij deze groep staan ook psychosociale problematiek meer voorop 12. Volwassenen tonen meestal in wisselende mate de symptomen diarree, winderigheid, vermoeidheid en gewichtsverlies en de symptomen worden hoofdzakelijk bepaald door de malabsorptie (gebrekkige opname) in de dunne darm van voedingstoffen, vitaminen (vet oplosbare vitamines A, D, E, K) en mineralen. De symptomen zijn ondanks het chronisch bestaan van de aandoening vaak mild van aard. Hierdoor zoeken veel patiënten pas rond het 50e levensjaar hulp. Bloedarmoede (anemie) kan ontstaan door de malabsorptie van ijzer, foliumzuur en vitamine B12. Osteoporose (botontkalking) kan ontstaan door de calcium en vitamine D malabsorptie 13. Bij sommige coeliakie patiënten bestaat er ook een chronische jeukende blaasjesvormende huidaandoening, dermatitis herpetiformis 14. De ziekte werd in 1884 door Louis Duhring beschreven en wordt soms de ziekte van Duhring genoemd. Bij deze aandoening, ook wel

8 huidcoeliakie genoemd, bestaat er een glutenintolerantie. Bij dermatitis herpetiformis patiënten worden IgA antistoffen (onder andere serum IgA anti epidermaal transglutaminase) aangetroffen in de huid en is het pathogenetisch mechanisme met genetische HLA DQ2/ DQ8 predispositie vergelijkbaar met dat bij coeliakie. Ongeveer bij 80% van de mensen met dermatitis herpetiformis heeft een glutenintolerantie van de darmen Figuur 3: Dermatitis herpetiformis 15. met darmbeschadiging van wisselende ernst 16. Het merendeel van de coeliakie patiënten (95%) hebben echter géén dermatitis herpetiformis 17. Diagnostiek De diagnostiek van coeliakie berust op drie pijlers: anamnese, bloed(serologisch)onderzoek en endoscopie van de dunne darm met biopsie. Bij een anamnese van chronische darmklachten, gewichtsverlies of groeivertraging bij kinderen of anemie zal de huisarts door bloedonderzoek kunnen kijken of er antistoffen in het bloed voorkomen die wijzen op coeliakie. De serologische onderzoeken bestaan uit bepalen van IgA antistoffen tegen tissuetransglutaminase (ttga) en endomysium (EmA) 18. Vaak wordt hierbij ook totaal IgA bepaald om bij een negatieve ttga een IgA-deficiëntie uit te sluiten Voorafgaand aan het onderzoek moet de patiënt glutenbevattende voeding continueren aangezien de onderzoekuitslagen

9 anders vals negatief kunnen zijn. Bij een positieve coeliakieserologie vindt verwijzing plaats ter bevestiging van de diagnose te krijgen naar een kinderarts of maag-darm-leverarts. Bij negatieve coeliakieserologie kan in het algemeen de diagnose coeliakie verworpen worden. Verwijzing voor nader biopsie-onderzoek blijft echter wel aan de orde wanneer er klinische aanwijzingen zijn voor coeliakie en de patiënt een familielid is van een coeliakiepatiënt of jonger is dan 2 jaar of een IgA-deficiëntie heeft 15. Bij een geringe klinische verdenking op coeliakie bij een familielid van een coeliakiepatiënt is het advies te screenen op de predispositie (aanleg) voor coeliakie door nader typeringsonderzoek van de HLA-DQ moleculen. Bij afwezigheid van HLA-DQ2-en/of DQ8 is verder onderzoek niet geïndiceerd. 15 Figuur 4: Endoscoop 19. De diagnose coeliakie dient bevestigd te worden met dunne darm biopsieën via endoscopie, meestal genomen uit het distale deel van het duodenum (laatste deel van de twaalfvingerige Figuur 5: Marsh-classificatie M. Marsh, Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity ( celiac sprue ), in:.gastroenterology (1992);102:

10 Figuur 7: Gezonde darm (linker foto) en darm met vlokatrofie (rechter foto) 21. darm). In Nederland wordt de gemodificeerde Marsh-classificatie (fase 1-4) gebruikt. Fase 3 en hoger is bewijzend voor coeliakie. Als voor het dunne darmonderzoek de gluten in de voeding al geëlimineerd zijn dan kunnen de histologische kenmerken verdwenen of verminderd zijn. Het is dan volgens de CBOrichtlijn coeliakie en dermatitis herpetiformis, waarin aanwijzingen voor opsporing en behandeling van coeliakie staan, het niet meer mogelijk om de diagnose coeliakie correct te stellen 22. Behandeling De behandeling van coeliakie bestaat momenteel uit het volgen van een levenslang strikt glutenvrij dieet. Door het ontbreken van de glutenprovocatie zal de darmmucosa en darmvlokken zich in een periode van 6-12 maanden kunnen herstellen en zullen klachten verdwijnen. Verdere behandeling zal afhankelijk zijn van klinische klachten. Bij voedingsdeficiënties zal gerichte suppletie (aanvulling) van ijzer, vitamine B12 en foliumzuur en soms ook van calcium en vitamine D moeten plaatsvinden. Verwijzing naar een deskundige diëtist wordt geadviseerd. In principe zullen de controles bij maag-darmleverarts of kinderarts plaatsvinden. Bij de follow-up wordt jaarlijkse controle geadviseerd van lengte (bij kinderen), gewicht, hemoglobine, ferritine, vitamine B 12, foliumzuur, albumine, calcium, TSH (Thyreoïd Stimulerend Hormoon), alkalische fosfatase en ttga CBO- Richtlijn Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis: Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen,

11 Behandelmethoden voor coeliakie in de toekomst Het glutenvrije dieet is een goede behandeling voor coeliakie echter het is geen eenvoudige behandeling omdat het dieet heel strikt gevolgd moet worden. Er wordt uitgebreid onderzoek verricht om het dieet te verbeteren door bijvoorbeeld onderzoeken naar tarwesoorten met minimale hoeveelheid gluten, naar alternatieve gewassen zoals haver, quinoa of teff en naar eiwitvervangers die betere bakresultaten geven. Een ander probleem is dat in gewone levensmiddelen steeds vaker gluten gebruikt worden. Het volgen van een strikt glutenvrijdieet is dus moeilijker dan het lijkt. De verborgen gluten, zoals in gecontamineerde producten in de winkel en lastige situaties zoals bijvoorbeeld bij uiteten gaan, zijn voor coeliakie patiënten moeilijk om te vermijden. Een strikt glutenvrijdieet is daarom een utopie 23. Een medicijn waardoor coeliakie patiënten weer gluten zouden kunnen consumeren is natuurlijk een droom voor de meeste van deze patiënten. Echter een medicament waardoor de beschadiging van de darm door de verborgen gluten voorkomen zou kunnen worden zou al een uitkomst bieden. Een analoge situatie is het gebruik van het medicament KeruTabs bij patiënten met een ernstige vorm van lactose-intolerantie. Deze tabletten bevatten het enzym lactase en dit breekt het binnengekregen lactose af 24. Aangezien de kennis over coeliakie in de laatste jaren groter geworden is neemt de kans op het ontwikkelen van een goed en veilig medicament toe. Bij wetenschappelijk onderzoek wordt er eerst gekeken naar wat er gebeurt met een coeliakie patiënt als deze gluten binnen krijgt. Er zijn verschillende stadia in het ziekteproces waar ingegrepen zou kunnen worden. Op dit moment wordt er onderzoek verricht naar medicamenten die volgens de volgende drie mechanismen werken. Bij het eerste mechanisme worden binnengekregen gluten weggevangen of onschadelijk gemaakt voordat deze in de dunne darm komen. Het tweede mechanisme is het voorkomen of blokkeren van het transport van gluten door de darmwand. Het laatste mechanisme is het uitschakelen van de ontstekingscellen welke op gluten reageren 25. De volgende onderzoeken richten zich op het eerste mechanisme, waarbij binnengekregen gluten weggevangen of onschadelijk gemaakt worden voordat deze in de dunne darm komen. Onderzoek naar het wegvangen van gluten is gedaan met het polymeer BL-7010 van BiolineRX. Dit als tablet in te nemen polymeer bind gluten en wordt niet opgenomen door het lichaam en uitgescheiden via de ontlasting. Er is nog alleen maar onderzoek gedaan bij muizen waar de resultaten veelbelovend van zijn. Het medicament verlaagt de ontsteking, voorkomt darmschade en heeft daarnaast geen toxisch effect. Verder onderzoek inclusief op mensen moet nog gedaan worden. Voorbeelden van onderzoeken naar het onschadelijk 23 M. Mol, De lange zoektocht naar medicijnen tegen coeliakie, in: Glutenvrij, maart 2013, Dr. A. Al-Toma, MDL-specialist Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, interview Nieuwegein 9 december M. Mol, De lange zoektocht 11

12 maken van gluten zijn gedaan met behulp van AN-PEP, het peptidase-enzym van de gist Aspergillus Niger van DSM Food Specialties en ALV003, een combinatie van twee verteringsenzymen, een protease en een peptidase van Alvine Pharmaceuticals Inc.. Omdat mijn onderzoek zich richt op AN-PEP, aangezien in Nederland daar onderzoek naar gedaan is, zal hier in de volgende sectie uitgebreider op ingegaan worden. Onderzoeken met ALVOO3, werkzaam in de maag, bij gezonde vrijwilligers laten zien dat het een veilig medicament is. Een onderzoek bij coeliakie patiënten lieten een vermindering van symptomen en een lagere hoeveelheid antistoffen zien, echter door de beperkte grootte van de onderzoekspopulatie konden geen duidelijke conclusies getrokken worden. Verder onderzoek wordt nog verricht maar er wordt verwacht dat dit medicament een goede aanvulling kan zijn op het glutenvrije dieet bij het voorkomen van schade door verborgen gluten 26,27,28,29. Diverse onderzoeksgroepen houden zich bezig met het tweede mechanisme om het glutentransport door de darmwand te voorkomen of te blokkeren. Men probeert dit te doen met anti-ifngamma antistoffen, transferrinereceptor blockers en PI3 kinase inhibitoren. Er is hier nog weinig over bekend. Alba Therapeutics hebben lazarotide-acetaat, AT-1001, gemaakt dat de poorten van de darmwand zou moeten sluiten. Uit fase 2 klinisch onderzoek naar deze zogenaamde antagonist van de zonulines ( poorten) blijkt dat deze stof veilig is en goed verdragen wordt maar dat de werkzaamheid van deze stof erg per patiënt verschilt. Waarschijnlijk zal dit medicament ook niet als volledige vervanging maar mogelijk wel als aanvulling op het glutenvrije dieet gebruikt kunnen worden. Onderzoeken naar het laatste mechanisme, het uitschakelen van de ontstekingscellen (Tcellen) welke op gluten reageren richten zich op het blokkeren van HLA (Humaan Leukocyten Antigen) DQ2 of DQ8, remmers van het tissue transglutaminase enzym en het ontwikkelen van een vaccin tegen coeliakie. De HLA DQ2 of DQ8 moleculen welke op het oppervlak van cellen de glutenepitopen (stukjes gluten) binden en aanbieden aan de T-cellen waarna bij coeliakie patiënten een activatie en vermenigvuldiging van deze cellen optreedt waardoor een ontstekingsreactie in de darmen ontstaat. Deze HLA-DQ2 en HLA-DQ8 kunnen worden geblokkeerd door ze af te dekken, hierdoor kan een T-cel niet geactiveerd worden en tot vermenigvuldiging over gaan. Het nadeel is dat dit niet heel makkelijk is en dat er op één T- cel duizenden HLA-DQ2 en DQ8 moleculen zitten waardoor er veel van deze blokkers geslikt moeten worden. Een andere optie is om het enzym transglutaminase te remmen, dit enzym heeft een belangrijke rol in het aanbieden aan de HLA DQ2 of DQ8 moleculen van glutenepitopen. Zedira, een farmaceutisch bedrijf, heeft een aantal remmers ontwikkeld echter onderzoek heeft alleen nog maar op ratten plaatsgevonden. Tenslotte heeft ImmusanT het vaccin Nexvax2 ontwikkeld. Het vaccin bestaat uit de op de door de meeste in 26 M. Mol, De lange zoektocht

13 bloed aanwezige T-cellen herkende vijf glutenepitopen gelijkende synthetische peptiden. Het doel van het vaccin is om bij coeliakie patiënten de tolerante voor gluten te herstellen. Uit onderzoek bij gezonde vrijwilligers blijkt dat het vaccin veilig is. Vanaf september 2013 wordt er onderzoek gedaan in Amerika en Australië bij coeliakie patiënten met een glutenvrijdieet om één dosering te vinden die veilig is. Verder onderzoek zal nodig zijn om de werkzaamheid van dit vaccin te testen. Onderzoekers verwachten dat het alleen werkzaam zal zijn bij dragers van het HLA DQ2-gen (90% procent van de coeliakie patiënten) maar dat het een methode kan zijn om van het glutenvrije dieet af te komen 30,31. De gluten afbrekende glutenpil De gluten afbrekende glutenpil waarover in dit onderzoek gesproken wordt is het Aspergillus niger-derived prolyl endoprotease (AN-PEP). Het AN-PEP is een peptidase-enzym van de gist Aspergillus Niger van DSM Food Specialisties, welke gluten onschadelijk maakt. Uit laboratorium onderzoek is gebleken dat dit enzym goed gluten kan afbreken. Bij dit onderzoek werd het enzym met behulp van een kunststof maag-darm model onderzocht. Hierbij bleek het enzym efficiënt de gluten te kunnen afbreken. Het enzym is in staat peptiden en eiwitten op te splitsen en het grijpt in na het prolinemolecuul. Het enzym werkt optimaal bij een ph van 4 tot 5 maar blijft stabiel bij een ph van 2 en is resistent voor pepsine. Het enzym wordt dus niet onwerkzaam gemaakt in de maag. Bij het maag-darm model onderzoek werd gebruik gemaakt van een BigMac menu en er bleken vrijwel geen gluten het duodenum te bereiken. Bij analyse van de gegevens bleek de koolzuurhoudende drank, de cola uit het BigMac menu, de ph extra verlaagd te hebben en dit bleek de afbraak van gluten te verbeteren 32,33,34,35. Uit onderzoek bij gezonde vrijwilligers blijkt dat het enzym AN-PEP veilig is. De werking van het enzym AN-PEP bij patiënten met coeliakie is recent onderzocht door Greetje Tack in het VU medisch centrum Amsterdam. Zij heeft als onderdeel van haar promotieonderzoek een placebo-gecontroleerd onderzoek bij volwassen coeliakie patiënten gedaan. Het doel van het onderzoek was om de veiligheid en de werkzaamheid van het enzym AN-PEP ter vermindering van de immunogene effecten van gluten op coeliakie patiënten te beoordelen. Een groep van 16 coeliakie patiënten kreeg gedurende 2 weken een ontbijt van glutenbevattende crackers met AN-PEP gelei waarna gedurende 2 weken het glutenvrije dieet werd hervat. Aansluitend werden de patiënten gerandomiseerd ingedeeld in een groep 30 M. Mol, De lange zoektocht Prof. dr. F. Koning, MDL-specialist LUMC, Leiden, lezing Nederlandse Coeliakie Dag, Vianen 20 april F. Koning, Nieuwe therapieën voor coeliakie, Power Point presentatie jubileumcongres Association of European Coeliac Societies, Amsterdam 6 september C. Mitea et al., Efficient degradation of gluten by a prolyl endoprotease in a gastrointestinal model: implications for coeliac disease, in: Gut 57 (2008): D. Stepniak et al., Highly efficient gluten degradation with a newly identified prolyl endoprotease: implications for celiac disease, in: Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 291 (2006): G621 G629 13

14 die 2 weken glutenbevattende crackers met AN-PEP gelei of placebo kregen. Door de meeste patiënten werd de AN-PEP goed verdragen. Door de kleine onderzoeksgroep en de te korte periode van 2 weken om symptomen, antistoffen en darmschade in de darmbiopten aan te tonen bij patiënten uit de placebogroep konden er geen conclusies getrokken worden over de werking van AN-PEP. Verder patiënten-onderzoek is daarom noodzakelijk 36,37,38. Het is nog onbekend of het enzym alle gluten onwerkzaam kan maken in de maag voordat de voeding in de dunne darm terecht komt. Waarschijnlijk zal dit medicament ook niet als volledige vervanging maar wel als aanvulling op het glutenvrije dieet gebruikt kunnen worden bij het voorkomen van schade door verborgen gluten. Onderzoeksvraag met deelvragen Hoofdvraag Wat is de bereidheid onder patiënten met coeliakie om de recent ontwikkelde gluten afbrekende pil - glutenpil - te gaan gebruiken? Deelvragen 1. Hoe wordt door coeliakie patiënten over de mogelijkheden, incidenteel of volledige vervanging van dieet, van het gebruik van de glutenpil gedacht? 2. Hoeveel tabletten van de glutenpil zijn coeliakie patiënten bereid te slikken? 3. Als de ziektekostenverzekering de pillen niet vergoeden, hoeveel willen coeliakiepatiënten daarvoor zelf betalen? 4. Wat zijn de verwachtingen van de mogelijkheden van de glutenpil onder professionals? Hypothese Het ligt in de verwachting dat de bereidheid onder patiënten met coeliakie om de recent ontwikkelde gluten afbrekende pil glutenpil te gaan gebruiken groot (groter dan 70%) zal zijn. De verwachting is tevens dat jongere mensen en mensen die een strakker glutenvrij 36 T. Aarsten, Enzym AN-PEP lijkt veilig, maar werkt het ook?, in: Glutenvrij, maart 2013, G.Tack et al., Consumption of gluten with gluten-degrading enzyme by celiac patients: a pilot-study, in: World J Gastroenterol. (2013) Sep 21;19(35):

15 dieet volgen een sterkere interesse in de glutenpil hebben en ook hiervoor meer bereid zijn te betalen. Werkwijze Na het verrichten van literatuuronderzoek naar coeliakie in het algemeen, behandelmethoden voor coeliakie nu en in de toekomst en de gluten afbrekende glutenpil, zoals beschreven in de inleiding van dit verslag, werden de volgende twee onderzoeksmethoden gebruikt: een enquête onderzoek onder coeliakie patiënten en een interview met een professional. De enquête voor coeliakie patiënten (zie bijlage 1) werd gemaakt na het literatuuronderzoek, met specifieke aandacht voor de vraag hoe patiënten over de mogelijkheden van het gebruik van de glutenpil denken en hoeveel patiënten voor het gebruik van de glutenpil willen betalen, ervan uitgaande dat een ziektekostenverzekering deze niet zou vergoeden. Het patiënten enquête onderzoek werd gedaan via de Facebook-groep Jong en Glutenvrij, een jongerengroep van de Nederlandse Coeliakie Vereniging en de Facebook-groep Glutenvrij, waar mensen hun meningen en ervaringen delen over glutenvrij eten. Via Facebook werden de coeliakie patiënten gevraagd om op een link te klikken waarnaar ze werden doorgestuurd naar een pagina waar de enquête online stond, die via Google Drive gemaakt was. De enquête gegevens werden via de site van Google Drive verzameld en automatisch in een Excel-file (zie bijlage 2) gezet. De resultaten werden geanalyseerd met behulp van het Excel programma, waarmee enkele kruistabellen, cirkel- en kolomdiagrammen gemaakt zijn die vervolgens besproken worden. De vragenlijst voor een professional (zie bijlage 3) werd ontwikkeld na het literatuuronderzoek om een indruk te krijgen naar de verwachtingen van een professional naar de mogelijkheden van de glutenpil. Ik heb dr. A. Al-Toma, MDL-specialist van het Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein geïnterviewd met behulp van deze vragenlijst. De resultaten van het enquêteonderzoek en het interview zijn verwerkt om de hoofdvraag en deelvragen te kunnen beantwoorden. 15

16 Resultaten Resultaten van patiënten enquête coeliakie Via de site van Google Drive werden 70 enquêtes van coeliakie patiënten ontvangen en de gegevens werden verstrekt in een Excel-file. Deze resultaten zijn geanalyseerd met behulp van het Excel programma en worden in de vorm van tabellen, kruistabellen, cirkel- en kolomdiagrammen hieronder weergegeven. Beschrijving van de onderzoekspopulatie De onderzoekspopulatie wordt allereerst beschreven aan de hand van een aantal algemene eigenschappen. Tabel 2 geeft aan dat het grootste deel van de onderzoekspopulatie zich in de leeftijdscategorie van 0-20 jaar (32,9%) en jaar (55,7%) bevinden. Voor een analyse van de interesse voor de glutenpil, zijn de patiënten in de leeftijdscategorieën en 60 jaar of ouder samengevoegd omdat anders deze groepen te klein zijn. Leeftijd Aantal Percentage coeliakie patiënten 0-20 jaar 23 32,9% jaar 39 55,7% jaar 4 5,7% 60 of 4 5,7% ouder Totaal 70 Tabel 2: Leeftijdsverdeling onderzoeksgroep. Het grootste deel van de onderzochte coeliakie patiënten houdt een strikt glutenvrij dieet (61,4%) zoals in tabel 3 (en figuur 8) gezien kan worden. Verder eet 30% wel producten waar sporen van gluten in kunnen zitten, met derhalve slechts een klein percentage die het niet zo nauw neemt met een glutenvrij dieet. Dieet Strikt glutenvrij Glutenvrij met sporen Incidenteel gluten Regelmatig gluten Aantal coeliakie patiënten Totaal 70 Tabel 3: Gevolgde therapie. Percentage 43 61,4% 21 30,0% 5 7,1% 1 1,4% Figuur 8: Gevolgde therapie. Gevolgde therapie strikt glutenvrij glutenvrij met sporen incidenteel gluten regelmatig gluten 16

17 Uit tabel 4 maken we op dat 35,7% van de onderzoekspopulatie geen klachten ervaart van de coeliakie, terwijl 20% aangeeft een paar keer per maand klachten te hebben. Niemand gaf aan een paar keer per week of regelmatig klachten te hebben. Frequentie klachten Aantal coeliakie patiënten Percentage Geen 25 35,7% Paar keer per jaar 31 44,3% Paar keer 14 20,0% per maand Totaal 70 Tabel 4: Frequentie klachten met de gevolgde therapie. Ondanks dat 15,7% (4,3% + 11,4%) van de onderzoekspopulatie aangeeft dat wilskracht een oorzaak van het probleem met glutenintake is, geeft het merendeel 90% (78,6 + 11,4%) aan dat problemen in de keuken de oorzaak van accidentele glutenintake is (zie tabel 5). Omstandigheden met risico op glutenintake Probleem wilskracht Aantal coeliakie patiënten Percentage 3 4,3% Probleem keuken 55 78,6% Probleem 8 11,4% wil/keuken Nee 4 5,7% Totaal 70 Tabel 5: Omstandigheden waarbij groot risico om gluten binnen te krijgen. Het was niet verrassend dat het merendeel van de onderzoekspopulatie aangaf dat restaurants één van de belangrijkste risicoplaatsen zijn voor accidentele glutenintake (95,5%). Slechts 6,1% geeft aan dat thuis een risicoplaats is. Verder worden in 80,3% feestjes, 34,9% op werk/school en 74,2% op vakantie door de onderzoekspopulatie als risico omstandigheden aangegeven. 17

18 Interesse voor de glutenpil in de onderzoekspopulatie De interesse voor de glutenpil die het toestaat weer gluten te eten is groot: 94,3% wil deze pil gebruiken. Zoals te zien in tabel 6 wil 75,7% de glutenpil nemen uitsluitend indien dit volledig in de plaats is van een glutenvrij dieet, terwijl 18,6% deze pil wil nemen als deze werkzaam is naast een glutenvrij dieet voor incidenteel gebruik. Bereidheid om glutenpil te nemen als daardoor gluten gegeten kunnen worden Aantal coeliakie patiënten Percentage Ja, indien volledig 53 75,7% Ja, voor incidenteel gebruik 13 18,6% Nee 4 5,7% Totaal 70 Tabel 6: Bereidheid om glutenpil te nemen als daardoor gluten gegeten kunnen worden. Terwijl 34,8% van de onderzoekspopulatie bereid is per dag 1 gluten pil te nemen als geen glutenvrijdieet meer gevolgd hoeft te worden, vindt 50% het geen probleem 2-5 pillen per dag in te moeten nemen. Zelfs 15% van deze groep zou meer dan 5 pillen per dag willen innemen. Aantal pillen Aantal coeliakie patiënten Percentage ,8% ,0% ,6% ,5% Totaal 66 Tabel 7: Aantal pillen die patiënt per dag bereid is in te nemen als geen glutenvrijdieet meer gevolgd hoeft te worden. De interesse voor de glutenpil die alleen gebruikt zou kunnen worden als incidenteel hulpmiddel is eveneens groot (91,4%). Zoals te zien in tabel 8, wil 41,4% deze incidentele glutenpil nemen om gewoon met iedereen mee te kunnen doen en gewoon gluten te kunnen eten. Een ongeveer gelijk percentage (40,0%) zou echter voor de zekerheid glutenvrij blijven eten. Slechts 10% zou deze incidentele pil willen innemen als ze denken gluten binnen gekregen te hebben. Deze informatie is naast in tabel 8 ook weergegeven in figuur 9. 18

19 Bereid glutenpil te nemen indien alleen voor incidenteel gebruik Ja, wil normaal eten Ja, blijft glutenvrij eten Aantal coeliakie patiënten Percentage 29 41,4% 28 40,0% Ja, alleen als denkt 7 10,0% gluten gegeten te hebben Nee 6 8,6% Totaal 70 Tabel 8: Bereidheid om glutenpil te nemen voor incidenteel gebruik als hulpmiddel in moeilijke situaties. Incidenteel gebruik 'glutenpil'? ja, wil normaal eten ja, blijf glutenvrij eten ja, als denkt gluten binnen gekregen te hebben nee Figuur 9: Bereidheid om glutenpil te nemen voor incidenteel gebruik als hulpmiddel in moeilijke situaties. Van de onderzoekspopulatie willen 53 mensen (75.7%) betalen voor de glutenpil indien de ziektekostenverzekering deze niet dekt. Van deze 53 mensen wil 11,3% zelfs meer dan 2,50 per dag betalen, terwijl 24,5% per dag bereid is om tussen de 1,00-2,50 te betalen. 34,0% wil slechts tussen de 0,10-0,50 per dag betalen. Deze gegevens zijn weergegeven in tabel 9 en figuur 10. Maximaal (per dag) betalen voor glutenpil Aantal coeliakie patiënten 0,10-0, ,0% 0,50-1, ,2% 1,00-2, ,5% 2,50-5,00 5 9,4% >5 1 1,9% Totaal 53 Tabel 9: Bereidheid om maximaal per dag te betalen bij dagelijks gebruik. Maximaal bedrag (per dag) voor 'glutenpil' 0,10-0,50 0,50-1,00 1,00-2,50 2,50-5,00 >5 Figuur 10: Bereidheid om maximaal per dag te betalen bij dagelijks gebruik. De bedragen die de patiënten uit de onderzoekspopulatie bereid zijn te betalen voor incidenteel gebruik van de glutenpil zijn (zie tabel 10 en figuur 11). Meer dan 35% wil meer dan 2,50 per keer betalen voor incidenteel gebruik. Slechts 13,5% wil minder dan 0,50 betalen voor incidenteel gebruik. Eén persoon had geen antwoord gegeven op deze vraag. 19

20 Maximaal (per keer) betalen voor incidenteel gebruik Aantal coeliakie patiënten 0,10-0, ,5% 0,50-1, ,2% 1,00-2, ,9% 2,50-5, ,8% >5 5 9,6% Eindtotaal 52 Tabel 10: Bereidheid om maximaal voor één dosering te betalen bij incidenteel gebruik. Maximaal bedrag (per keer) voor incidenteel gebruik 'glutenpil' 0,10-0,50 0,50-1,00 1,00-2,50 2,50-5,00 >5 Figuur 11: Bereidheid om maximaal voor één dosering te betalen bij incidenteel gebruik. Interesse voor de glutenpil in de onderzoekspopulatie en leeftijd Uit tabel 11 blijkt dat onder oudere patiënten de interesse voor de glutenpil kleiner is: 75% van de onderzoekspopulatie van 40 jaar of ouder wil de pil nemen, vergeleken met veel hogere percentages onder de jongere patiënten, 95,7% voor personen tussen 0-20 jaar en een vergelijkbaar 97,4% voor personen tussen de jaar. Aantal coeliakie patiënten Leeftijd Bereidheid om glutenpil te nemen als daardoor gluten gegeten kunnen worden Ja, als volledig Ja, voor incidenteel gebruik Nee Totaal Percentage dat de glutenpil wil nemen 0-20 jaar ,7% jaar ,4% >40 jaar ,0% Totaal Tabel 11: Bereidheid om glutenpil te nemen als daardoor gluten gegeten kunnen worden vergeleken met leeftijd. Tabel 12 laat zien dat voor de leeftijdsgroep 0-20 jarigen de interesse voor incidenteel gebruik van de pil vooral bestaat om er voor te zorgen dat ze net als anderen normaal kunnen eten (11 van de 23), terwijl de leeftijdsgroep jarigen de incidentele pil meer zien als iets dat ze naast hun glutenvrije dieet willen gaan gebruiken (16 van de 39). Deze gegevens zijn ook in figuur 12 weergegeven. 20

21 Aantal coeliakie patiënten Leeftijd Bereid glutenpil te nemen indien alleen voor incidenteel gebruik Ja, wil normaal eten Ja, blijft glutenvrij eten Ja, alleen als denkt gluten gegeten te hebben Nee Totaal 0-20 jaar jaar Totaal Tabel 12: Bereidheid om glutenpil te nemen voor incidenteel gebruik als hulpmiddel in moeilijke situaties vergeleken met leeftijd. Incidenteel gebruik van 'glutenpil' vergeleken met leeftijd 100% 80% 60% 40% 20% 0% 0-20 jaar jaar nee ja, als denkt gluten binnen gekregen te hebben ja, blijft glutenvrij eten ja, wil normaal eten Figuur 12: Bereidheid om glutenpil te nemen voor incidenteel gebruik als hulpmiddel in moeilijke situaties vergeleken met leeftijd. De bereidheid om te betalen voor de glutenpil is het hoogste bij de jarigen (zie tabel 13 en figuur 13) groep. Voor deze leeftijdsgroep wil 82,1% betalen voor deze pil, vergeleken met 69,6% voor de 0-20 jarigen. Zoals eerder, wil slechts 62,5% van de oudste leeftijdsgroep, 40 en ouder voor de glutenpil betalen. Leeftijd Bereidheid om te betalen voor de glutenpil 0-20 jaar 69,6% jaar 82,1% >40 jaar 62,5% Totaal 75,7% Tabel 13: Bereidheid om te betalen voor glutenpil indien niet vergoed door ziektekostenverzekering vergeleken met leeftijd. Bereidheid om te betalen vergeleken met leeftijd 100,0% 0,0% 0-20 jaar jaar >40 jaar Figuur 13: Bereidheid om te betalen voor glutenpil indien niet vergoed door ziektekostenverzekering vergeleken met leeftijd. 21

22 De jarigengroep is bereid minder te betalen voor de glutenpil bij dagelijks gebruik dan de 0-20 jarigen- of de hele onderzoekspopulatiegroep. Van de jarigengroep wil 43,8% (14 van de 32) minder dan 0,50 per dag en slechts 25% (8 van de 32) meer dan 1,00 per dag betalen, zie tabel en figuur 14. Terwijl van de 0-20 jarigengroep 12,5% (2 van de 16) minder dan 0,50 per dag wil betalen en 62,5% (10 van de 16) meer dan 1,00 per dag. De groep van personen ouder dan 40 jaar is te klein om hier iets over te kunnen zeggen. Aantal Maximaal (per dag) betalen voor glutenpil coeliakie patiënten Leeftijd 0,10-0,50 0,50-1,00 1,00-2,50 2,50-5,00 >5,00 Totaal 0-20 jaar jaar >40 jaar Totaal Maximaal bedrag (per dag) voor 'glutenpil' vergeleken met leeftijd 100% 80% 60% 40% 20% 0% 0-20 jaar jaar >40 jaar >5,00 2,50-5,00 1,00-2,50 0,50-1,00 0,10-0,50 Tabel en figuur 14: Bereidheid om maximaal per dag te betalen bij dagelijks gebruik vergeleken met leeftijd. Ook voor incidenteel gebruik is de jarigen bereid minder te betalen dan de 0-20 jarigengroep. Van de jarigengroep wil 18,8% (6 van de 32) minder dan 0,50 per keer en 62,5% (20 van de 32) meer dan 1,00 per keer betalen, zie tabel 15. Ter vergelijking, van de 0-20 jarigengroep wil iedereen meer dan 0,50 per keer en 66,7% (10 van de 15) meer dan 1,00 per keer betalen. Aantal coeliakie patiënten Maximaal (per keer) betalen voor incidenteel gebruik Leeftijd 0,10-0,50 0,50-1,00 1,00-2,50 2,50-5,00 >5,00 Totaal 0-20 jaar jaar >40 jaar Totaal Tabel 15: Bereidheid om maximaal voor één dosering te betalen bij incidenteel gebruik vergeleken met leeftijd. 22

23 Interesse voor de glutenpil in de onderzoekspopulatie en gevolgde therapie Uit tabel 16 blijkt dat er weinig verschil in interesse voor de glutenpil is tussen coeliakie patiënten die een strikt glutenvrij dieet en een glutenvrij dieet met sporen volgen. 93% van patiënten met een strikt dieet wil de glutenpil nemen als daardoor gluten gegeten kunnen worden tegen 95% van patiënten met een glutenvrij dieet met sporen. Aantal coeliakie patiënten Bereidheid om glutenpil te nemen als daardoor gluten gegeten kunnen worden Percentage dat de glutenpil wil nemen Dieet ja, als volledig Ja, voor incidenteel gebruik nee Totaal Strikt dieet ,0% Gluten vrij met sporen ,0% Incidenteel gluten % Regelmatig gluten % Totaal Tabel 16: Bereidheid om glutenpil te nemen als daardoor gluten gegeten kan worden vergeleken met gevolgde dieet. Tabel 17 laat zien dat de patiënten die een strikt dieet houden het incidentele pilgebruik met name zien als iets dat ze naast hun glutenvrije dieet willen gaan gebruiken (21 van de 43), terwijl bij patiënten met een glutenvrij dieet met sporen de interesse voor het incidenteel gebruik van de pil vooral bestaat om er voor te zorgen dat ze net als anderen normaal kunnen eten (11 van de 21). Deze gegevens zijn ook in figuur 15 weergegeven. Aantal coeliakie patiënten Bereid glutenpil te nemen indien alleen voor incidenteel gebruik Dieet ja, gewoon eten ja, eet glutenvrij ja, verdacht gluten nee Totaal Strikt dieet Gluten vrij met sporen Totaal Tabel 17: Bereidheid om glutenpil te nemen voor incidenteel gebruik als hulpmiddel in moeilijke situaties vergeleken met leeftijd. 23

24 Incidenteel gebruik van 'glutenpil' vergeleken met dieet 100% 80% 60% 40% 20% 0% Strikt dieet Gluten vrij met sporen nee ja, verdacht gluten ja, eet glutenvrij ja, gewoon eten Figuur 15: Bereidheid om glutenpil te nemen voor incidenteel gebruik als hulpmiddel in moeilijke situaties vergeleken met dieet. De bereidheid om te betalen voor de glutenpil indien deze niet vergoed wordt door de ziektekostenverzekering is het hoogste bij patiënten die een strikt glutenvrijdieet volgen (zie tabel 18 en figuur 16). 79,1% van deze patiëntengroep is bereid om te betalen voor deze pil, vergeleken met 66,7% van de patiënten die een glutenvrij dieet met sporen volgen. Dieet Bereidheid om te betalen voor de glutenpil Strikt dieet 79,1% Glutenvrij met 66,7% sporen Totaal 75,0% Tabel 18: Bereidheid om te betalen voor glutenpil indien niet vergoed door ziektekostenverzekering vergeleken met dieet. Betalingsbereidheid vergeleken met gevolgde dieet 80,00% 70,00% 60,00% Strikt dieet Glutenvrij met sporen Figuur 16: Bereidheid om te betalen voor glutenpil indien niet vergoed door ziektekostenverzekering vergeleken met gevolgde dieet. 24

25 Tabel 19 laat zien dat 44,1% (15 van de 34) van de patiënten die een strikt dieet volgen bereid zijn om meer dan 1 per dag te betalen, terwijl dat voor patiënten die een glutenvrij dieet met sporen slechts bij 21,4% (3 van de 14) het geval is. Ook in vergelijking met de gehele onderzoekspopulatie, waar 35,9% (19 van de 53) bereid is om meer dan 1 per dag te betalen, is dit percentage bij patiënten met een strikt glutenvrijdieet het hoogste. Aantal coeliakie patiënten Dieet 0,10-0,50 Maximaal (per dag) betalen voor glutenpil 0,50-1,00 1,00-2,50 2,50-5,00 >5,00 Totaal Strikt dieet Glutenvrij met sporen Totaal Tabel 19: Bereidheid om maximaal per dag te betalen bij dagelijks gebruik vergeleken met gevolgde therapie. Maximaal bedrag (per dag) voor 'glutenpil' vergeleken met dieet 100% 80% 60% 40% 20% 0% Strikt dieet Glutenvrij met sporen >5,00 2,50-5,00 1,00-2,50 0,50-1,00 0,10-0,50 Figuur 17: Bereidheid om maximaal per dag te betalen bij dagelijks gebruik vergeleken met dieet. 25

26 Tabel 20 en figuur 18 laten tenslotte zien dat patiënten die een strikt glutenvrijdieet volgen minder bereid zijn te betalen voor incidenteel gebruik. Van deze patiënten wil slechts 58,8% meer dan 1 betalen, terwijl 84,6% van de patiënten die een glutenvrij dieet met sporen volgen dat willen betalen (echter kleine onderzoekspopulatie). Van de hele onderzoekspopulatie is 65,4% bereid meer dan 1 te betalen voor incidenteel gebruik. Aantal Maximaal (per keer) betalen voor incidenteel gebruik coeliakie patiënten Therapie 0,10-0,50 0,50-1,00 1,00-2,50 2,50-5,00 >5,00 Totaal Strikt dieet Glutenvrij met sporen Totaal Tabel 20: Bereid om hoeveel maximaal voor één dosering te betalen bij incidenteel gebruik vergeleken met dieet. Maximaal bedrag (per keer) voor incidenteel gebruik 'glutenpil' vergeleken met dieet 100% 80% 60% 40% 20% >5,00 2,50-5,00 1,00-2,50 0,50-1,00 0,10-0,50 0% Strikt dieet Glutenvrij met sporen Figuur 18: Bereid om hoeveel maximaal voor één dosering te betalen bij incidenteel gebruik vergeleken met dieet. 26

27 Resultaten interview met dr. A. Al-Toma, MDL-arts Antonius Ziekenhuis Nieuwegein dd. 9 december 2013 te Nieuwegein Dr. Al-Toma denkt dat als de gluten afbrekende pil beschikbaar komt veel coeliakie patiënten meer vrijheid krijgen, met name in situaties, zoals bij uiteten gaan, waar het eten buiten de controle van patiënten staat. Met de huidige kennis is deze vorm van behandeling echter nog geen vervanger van het glutenvrij dieet. De gluten afbrekende pil zou kunnen helpen bij het streven naar een 100% strikt glutenvrij dieet. Met name in situaties, zoals bij het uiteten gaan waarbij de voeding buiten eigen controle geprepareerd wordt, kan het een goed hulpmiddel zijn. Een vergelijkbaar medicament (R x KeruTabs) is er voor patiënten met een lactose intolerantie die een lactosevrijdieet moeten volgen en dit medicament wordt gebruikt bij ernstige vormen en in geval van feestjes en uiteten. Er worden aan dr. Al-Toma maar zelden vragen gesteld door coeliakie patiënten over de gluten afbrekende pil. Hij brengt het onderwerp zelf af en toe ter aanmoediging aan de orde. De drie vragen die over de gluten afbrekende pil gesteld worden zijn: Is de gluten afbrekende pil een vervanger van het dieet zodat alles weer gegeten kan worden?, Is de pil binnenkort verkrijgbaar? en Wordt deze pil vergoed of niet?. In Amerika komt de gluten afbrekende pil in 2014 op de markt echter in Europa nog niet omdat de regelgeving voor medicijnen in Europa strenger is dan in Amerika. Er is een onderzoek in Nederland gedaan waarbij twee groepen gezonde en coeliakie patiënten hebben meegedaan. Beide groepen bleken baat te hebben bij de gluten afbrekende pil echter het verschil voor de coeliakie patiënten was niet enorm groot. Er is onvoldoende vertrouwen in de pil om coeliakie patiënten te kunnen adviseren weer gluten te laten eten. Dit wordt mede veroorzaakt door de onbekendheid met de lange termijn (10-20 jaar) consequenties. Voordat het medicament op de Europese markt verkrijgbaar zal zijn moet er meer onderzoek gedaan worden. Als het een effectief en veilig medicament is vindt dr. Al- Toma dat het ook in Europa op de markt moet komen en hij denkt dat dit in de toekomt wel gaat gebeuren. Hij vindt dat als het medicament op de Europese markt komt dat het voor de grote populatie van coeliakiepatiënten ook vergoed moet worden door de ziektekostenverzekeringen. Indien het medicament in de toekomst niet vergoed zal gaan worden door de ziektekostenverzekeringen dan weet dr. Al-Toma niet wat een reële prijs voor de patiënten zal zijn. Hij vindt eigenlijk dat dat bepaald wordt door wat de patiënt bereid is hiervoor te betalen. Er moet nog veel onderzoek verricht worden. Er is nog niets bekend over bijvoorbeeld het tijdstip van innemen en het aantal tabletten. Daarnaast is er een discussie over de noodzaak van het geven van een extra medicament om bijvoorbeeld de maag trager te laten werken, 27

28 zodat de pil en het voedsel langer in de maag is. Verder zijn er vragen over het effect van verteringsenzymen, zoals in het speeksel en in het maagzuur, op de pil en omgekeerd. Over de bijwerkingen van de gluten afbrekende pil is nog niets bekend. Conclusie Deelvragen 1. Hoe wordt door coeliakie patiënten over de mogelijkheden, incidenteel of volledige vervanging van dieet, van het gebruik van de glutenpil gedacht? De interesse voor de glutenpil onder de onderzoekspopulatie is groot, namelijk 94,3% is bereid deze pil te gaan gebruiken. Van deze populatie wil 75,7% de glutenpil nemen uitsluitend indien dit volledig in de plaats is van een glutenvrij dieet, terwijl 18,6% deze pil wil nemen als deze werkzaam is naast een glutenvrij dieet voor incidenteel gebruik. De interesse voor de glutenpil die alleen gebruikt zou kunnen worden als incidenteel hulpmiddel is eveneens groot namelijk 91,4%. Van de onderzoekspopulatie zou 41,4% de glutenpil incidenteel willen innemen om gewoon met iedereen glutenbevattende voeding te kunnen eten. Een ongeveer gelijk percentage (40,0%) zou echter voor de zekerheid glutenvrij blijven eten, wat best hoog is naar mijn mening. Slechts 10% zou deze incidentele pil willen innemen als ze denken per ongeluk gluten binnen gekregen te hebben. Als de interesse voor de glutenpil in de onderzoekspopulatie wordt vergeleken met de leeftijd blijkt dat de interesse onder oudere patiënten kleiner is dan bij jongere patiënten. Dit betreft de combinatie van het gebruik van de glutenpil als volledige vervanging voor het glutenvrije dieet als voor het incidentele gebruik. Van de patiënten van 40 jaar of ouder is 75%, van patiënten van 0-20 jaar is 97,4% en van patiënten van jaar is 97,4% bereid de glutenpil te gaan gebruiken. Verder blijkt dat voor de leeftijdsgroep 0-20 jarigen de interesse voor incidenteel gebruik van de glutenpil vooral bestaat om er voor te zorgen dat ze net als anderen normaal kunnen eten, terwijl de leeftijdsgroep jarigen de incidentele pil meer zien als iets dat ze naast hun glutenvrije dieet zouden willen gaan gebruiken. Uit de vergelijking van de interesse voor de glutenpil in de onderzoekspopulatie en het gevolgde dieet blijkt er weinig verschil te bestaan tussen de interesse voor deze pil als daardoor gluten gegeten kan worden bij de patiënten die een strikt glutenvrij dieet (93%) en een glutenvrij dieet met sporen (95%) volgen. Daarnaast blijken coeliakie patiënten die een strikt dieet houden het incidentele pilgebruik met name te zien als iets dat ze naast hun glutenvrije dieet willen gaan gebruiken (48,8%), terwijl bij patiënten met een glutenvrij dieet 28

29 met sporen de interesse voor het incidenteel gebruik van de pil vooral bestaat om er voor te zorgen dat ze net als anderen normaal kunnen eten (52,4%). 2. Hoe denken coeliakie patiënten over het gebruik van de glutenpil, hoeveel tabletten zijn ze bereid te slikken en als de ziektekosten verzekering de pillen niet vergoedt hoeveel willen ze daarvoor te betalen? Van de onderzoekspopulatie is 34,8% bereid 1 glutenpil per dag in te nemen als er geen glutenvrijdieet meer gevolgd hoeft te worden, 50% is bereid om 2-5 pillen per dag en zelfs 15% van deze groep wil meer dan 5 pillen per dag slikken. Uit de onderzoekspopulatie is 15% bereid om meer dan 5 pillen dag te slikken waaruit blijkt dat deze graag de glutenpil willen hebben. Het feit dat 15% meer dan 5 pillen zou willen innemen laat zien hoe gewenst de gluten pil voor deze mensen is. Indien de ziektekostenverzekering de glutenpil niet dekt, zijn 75,7% patiënten van de onderzoekspopulatie bereid daarvoor te betalen. Voor dagelijks gebruik wil 11,3% van deze groep zelfs meer dan 2,50 per dag betalen, terwijl 24,5% per dag bereid is om tussen de 1,00-2,50 te betalen. 34,0% wil slechts tussen de 0,10-0,50 per dag betalen. De bedragen die de patiënten uit de onderzoekspopulatie bereid zijn te betalen voor incidenteel gebruik van de glutenpil zijn zoals verwacht hoger. Meer dan 35% wil meer dan 2,50 per keer betalen voor incidenteel gebruik. Slechts 13,5% wil minder dan 0,50 betalen voor incidenteel gebruik. De bereidheid om te betalen voor de glutenpil is het hoogste bij de leeftijdsgroep. Voor deze leeftijdsgroep wil 82,1% betalen voor deze pil, vergeleken met 69,% voor de 0-20 jarigen. Zoals eerder, wil slechts 62,5% van de oudste leeftijdsgroep, 40 en ouder voor de glutenpil betalen wat op een lagere interesse voor de glutenpil kan duiden. De jarigengroep is echter bereid om minder te betalen voor de glutenpil bij dagelijks gebruik en incidenteel gebruik dan de 0-20 jarigen- of de hele onderzoekspopulatiegroep wat misschien toch duidt op een sterker verlangen naar een glutenpil voor 0-20 jarigen. De bereidheid om te betalen voor de glutenpil, indien deze niet vergoed wordt door de ziektekostenverzekering, is het hoogste bij patiënten met een strikt glutenvrijdieet (79,7%). Terwijl 66,7% van de patiënten die een glutenvrij dieet met sporen volgen bereid zijn om te betalen. De patiënten die een strikt glutenvrijdieet volgen zijn meer bereid te betalen voor dagelijks gebruik en minder voor incidenteel gebruik zowel in vergelijking met patiënten met een glutenvrij dieet met sporen als de gehele onderzoekspopulatie. Voor dagelijks gebruik zijn 44,1% van de patiënten die een strikt dieet volgen bereid om meer dan 1 per dag te betalen terwijl dat voor patiënten die een glutenvrij dieet met sporen en de gehele onderzoekspopulatie respectievelijk in 21,4% en 35,9% het geval is. Voor incidenteel gebruik zijn 58,8% van de patiënten die een strikt dieet volgen bereid om meer dan 1 per keer te 29

30 betalen tegen 84,6% van de patiënten die een glutenvrij dieet met sporen en 65,4% van hele onderzoekspopulatie. 3. Wat zijn de verwachtingen van de mogelijkheden van de glutenpil onder professionals? In de literatuur is maar weinig informatie over de verwachtingen van de mogelijkheden van de gluten afbrekende pil. Algemeen wordt verwacht dat de glutenpil nog niet als volledige vervanging maar wel als aanvulling op het glutenvrije dieet gebruikt kunnen worden bij het voorkomen van schade door verborgen gluten 39. In het proefschrift van Greetje Tack 40 bespreekt zij een placebo-gecontroleerde studie naar het orale enzym Aspergillus nigerderived prolyl endoprotease (AN-PEP). Het enzym bleek goed verdragen te worden echter de onderzoeksperiode van twee weken bleek te kort om conclusies te kunnen trekken over de werking van dit gluten afbrekende enzym en vervolgstudies zijn derhalve nodig. Dr. Al-Toma, MDL-specialist denkt dat als de gluten afbrekende pil beschikbaar komt veel coeliakie patiënten meer vrijheid krijgen, met name in situaties, zoals bij uiteten gaan, waar het eten buiten de controle van patiënten staat. Met de huidige kennis is deze vorm van behandeling echter nog geen vervanger van het glutenvrij dieet. De gluten afbrekende pil zou kunnen helpen bij het streven naar een 100% strikt glutenvrij dieet. In Amerika komt de gluten afbrekende pil in 2014 op de markt echter in Europa nog niet omdat de regelgeving voor medicijnen in Europa strenger is dan in Amerika. Er is een onderzoek in Nederland gedaan waarbij twee groepen gezonde en coeliakie patiënten hebben meegedaan. Beide groepen bleken baat te hebben bij de gluten afbrekende pil echter het verschil voor de coeliakie patiënten was niet enorm groot. Er is onvoldoende vertrouwen in de pil om coeliakie patiënten te kunnen adviseren weer gluten te laten eten. Dit wordt mede veroorzaakt door de onbekendheid met de lange termijn (10-20 jaar) consequenties. Voordat het medicament op de Europese markt verkrijgbaar zal zijn moet er meer onderzoek gedaan worden. Als het een effectief en veilig medicament is vindt dr. Al- Toma dat het ook in Europa op de markt moet komen en hij denkt dat dit in de toekomt wel gaat gebeuren. Hij vindt dat als het medicament op de Europese markt komt dat het voor de grote populatie van coeliakiepatiënten ook vergoed moet worden door de ziektekostenverzekeringen. Indien het medicament in de toekomst niet vergoed zal gaan worden door de ziektekostenverzekeringen dan weet dr. Al-Toma niet wat een reële prijs voor de patiënten zal zijn. Hij vindt eigenlijk dat dat bepaald wordt door wat de patiënt bereid is hiervoor te betalen. Het is duidelijk dat er nog veel onderzoek verricht moet worden. Er is nog niets bekend over bijvoorbeeld het tijdstip van innemen en het aantal tabletten. Daarnaast is er een discussie over de noodzaak van het geven van een extra medicament om bijvoorbeeld de maag trager 39 M. Mol, De lange zoektocht

31 te laten werken, zodat de pil en het voedsel langer in de maag is. Verder zijn er vragen over het effect van verteringsenzymen, zoals in het speeksel en in het maagzuur, op de pil en omgekeerd. Belangrijk is ook dat over de bijwerkingen van de gluten afbrekende pil nog niets bekend is. Hoofdvraag Uit het onderzoek blijkt dat 94,3% van de coeliakie patiënten uit de onderzoekspopulatie bereid zijn om de recent ontwikkelde gluten afbrekende pil - glutenpil - te gaan gebruiken. De hypothese dat de bereidheid hiervoor groter dan 70% zou zijn is bevestigd en het gevonden percentage ligt zelfs veel hoger. Zoals in het tweede deel van de hypothese verwacht werd blijkt de interesse voor de glutenpil in de onderzoekspopulatie onder jongere patiënten groter dan bij oudere patiënten. Echter er blijkt weinig verschil in de interesse voor deze pil onder patiënten die een strikt glutenvrijdieet of een glutenvrij met sporen volgen. De bereidheid om te betalen voor de glutenpil is het hoogste bij de leeftijdsgroep. Deze jarigengroep is echter bereid om minder te betalen voor de glutenpil bij dagelijks gebruik en incidenteel gebruik dan de 0-20 jarigen- of de hele onderzoekspopulatiegroep. Daarnaast blijkt de bereidheid om te betalen voor de glutenpil het hoogste te zijn bij patiënten met een strikt glutenvrijdieet. Deze patiënten die een strikt glutenvrijdieet volgen zijn meer bereid te betalen voor dagelijks gebruik en minder voor incidenteel gebruik zowel in vergelijking met patiënten met een glutenvrij dieet met sporen als de gehele onderzoekspopulatie. Discussie Werkwijze Enquête plaatsen Mijn plan was oorspronkelijk om de enquête op de NCV-site te zetten. Voor het plaatsten van de enquête op deze site bleek echter toestemming noodzakelijk te zijn. Aangezien de verwachting was dat het enige tijd zou kosten om deze toestemming te krijgen en de tijd die ik had om de enquête online te zetten maar in totaal een maand was heb ik ervoor gekozen om de link naar de enquête in de Facebook groepen Glutenvrij en Jong en Glutenvrij te plaatsen zodat de enquête direct toegankelijk was. Excel werkwijze Na het bekijken van de antwoorden zijn de volgende correcties gemaakt: 1. Bij de vraag Wat voor therapie volgt u voor uw coeliakie? werden meerdere antwoorden gegeven wat niet de bedoeling was. Voor de analyse is hierbij alleen de 31

32 zwakste therapie als antwoord geaccepteerd. Bijvoorbeeld als men invulde strikt glutenvrij dieet en ook glutenvrij dieet met sporen dan is voor de analyse glutenvrij dieet met sporen gekozen. 2. Bij één persoon was de vraag Indien de glutenpil niet door uw ziektekostenverzekering vergoed zou worden bent u dan bereid hiervoor te betalen niet beantwoord. Aangezien deze persoon wel bedragen aangaf voor de hoeveelheid die voor de pil bijgedragen zou worden heb ik voor de analyse ja ingevuld bij de ontbrekende informatie 3. Bij twee personen was de vraag Als er een pil zou zijn waardoor u weer gluten mag eten zou u deze dan nemen? met nee beantwoord, terwijl er ja geantwoord werd bij de vraag Indien de glutenpil niet door uw ziektekostenverzekering vergoed zou worden bent u dan bereid hiervoor te betalen?. Dit waren inconsequente antwoorden. Door deze twee personen werd tevens informatie gegeven over de bedragen die men bereid was te betalen voor de glutenpil. Voor de analyse heb ik hier besloten ervan uit te gaan dat deze twee personen wel de pil zou willen gebruiken als ze daardoor weer gluten zouden mogen eten. 4. Bij vier personen die aangegeven had de pil niet te willen nemen en niet voor de pil te willen betalen werd desondanks informatie gegeven over een bijdrage hiervoor. Dit was niet de bedoeling en deze informatie is niet gebruikt. 5. Bij vier personen werd ondanks dat ze nee geantwoord hadden op de vraag Als er een pil zou zijn waardoor u weer gluten mag eten zou u deze dan nemen? en niet willen betalen voor de pil, informatie gegeven over de hoeveelheid pillen. Deze informatie is niet gebruikt in de analyse. Resultaten Bij resultaten zijn de groepen en 60+ bij elkaar gedaan omdat er van deze leeftijdsgroepen relatief weinig enquêtes ingevuld zijn. Ondervertegenwoordiging van de oudere leeftijdscategorieën heeft waarschijnlijk te maken met de keuze van het platform waarlangs de enquête is uitgezet. Facebook is een sociaal medium waarmee jongere generaties meer vertrouwd mee zijn dan oudere generaties. Hogere scores in de jongere leeftijdscategorieën zijn hierdoor verklaarbaar. Ik heb geprobeerd dit probleem deels te ondervangen door bekenden (5x) met coeliakie en ouder dan 40 jaar ook via mail de link naar de enquête aan te bieden. Mogelijk had een plaatsing op de NCV-site een iets andere leeftijdsverdeling van de respondenten laten zien. De kans is groter volgens mij dat oudere mensen wel de weg naar de site op het internet weten te vinden maar niet gebruik maken van het sociale medium Facebook. De resultaten uit dit onderzoek kunnen niet één op één vertaald worden naar de gehele populatie van patiënten met coeliakie. De onderzoekspopulatiegrootte van 70 is hiervoor te klein en zeker als een verdere onderverdeling in subgroepen, zoals bijvoorbeeld leeftijd, plaatsvindt. 32

33 De link naar de enquête heeft 1 maand op Facebook gestaan. De respons kan mogelijk beïnvloed zijn door de relatief korte periode. De financiële situatie van respondenten is niet bekend. De invloed hiervan op de respons bij de verschillende leeftijdsgroepen is niet goed te zien maar zeker niet uit te sluiten. Denk bijvoorbeeld aan studenten of gepensioneerden met beperkte financiële middelen. Daarbij is een glutenvrij dieet op zich al een extra kostenpost vergeleken met normale voeding. Een beperkte financiële beurs kan invloed hebben op de keuze hoeveel men naast de kosten van glutenvrije voeding over heeft voor de glutenvrije pil. Om de verwachtingen van de mogelijkheden van de glutenpil onder professionals te inventariseren is er voor gekozen om een interview te houden met een deskundige professional op dit terrein. De resultaten van het interview met één professional geven wel een richting aan de professionele verwachtingen maar kunnen niet als representatief gesteld worden voor de professionele verwachtingen van alle professionals in dit veld. 33

34 Informatiebronnen Artikelen Auteur onbekend, interview met G. Bouma, B. Rootsaert, B., Glutenvrij tussen hype en aandoening, in: Glutenvrij, september 2013, T. Aarsten, Enzym AN-PEP lijkt veilig, maar werkt het ook?, in: Glutenvrij, maart 2013, 14 F. Claas et al., HLA geassocieerde auto-immuunziekten, in: Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk (2006) 31: M. Marsh, Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity ( celiac sprue ), in:.gastroenterology (1992);102: C. Mitea et al., Efficient degradation of gluten by a prolyl endoprotease in a gastrointestinal model: implications for coeliac disease, in: Gut 57 (2008): M. Mol, De lange zoektocht naar medicijnen tegen coeliakie, in: Glutenvrij, maart 2013, D. Stepniak et al., Highly efficient gluten degradation with a newly identified prolyl endoprotease: implications for celiac disease, in: Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 291 (2006): G621 G629 G.Tack et al., Consumption of gluten with gluten-degrading enzyme by celiac patients: a pilot-study, in: World J Gastroenterol. (2013) Sep 21;19(35): Boeken E.H. Coene et al., Zelfzorgboek voor mensen met coeliakie (Amsterdam, 1995) Folder Nederlandse Coeliakie Vereniging, Leven met coeliakie, informatiefolder, augustus 2012 Lezing Prof. dr. F. Koning, MDL-specialist LUMC, Leiden, lezing Nederlandse Coeliakie Dag, Vianen 20 april 2013 Power Point presentatie F. Koning, Nieuwe therapieën voor coeliakie, Power Point presentatie jubileumcongres Association of European Coeliac Societies, Amsterdam 6 september

35 Richtlijn CBO-Richtlijn Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis: Nederlandse Vereniging van Maag- Darm-Leverartsen, 2008 Sites (geraadpleegd tussen september 2013 tot en met januari 2014) Development.htm ( ; ; ; ) breaks-down-gluten-adds-6-million/ ( ; ; ; ) ( ; ; ; ) ( ; ; ; ) ( ; ; ; ) ( ) ( ; ; ; ) ( ) ( ; ; ; ) ( ; ; ; ) ( ) ( ; ; ; ) ( ; ; ; ) ( ; ; ; ) ( ; ; ; ) ch.pdf ( ; ; ; ) ( ; ; ; ) ( ) ( ; ; ; ) ( ; ; ; ) ( ) ( ; ; ; ) 35

36 #coeliakie ( ; ; ; ) ( ; ; ; ) ( ; ; ; ) ( ; ; ; ) 36

37 Bijlage 1 Patiënten Enquête Coeliakie 37

38 Patiënten Enquête Coeliakie Profielwerkstuk Maarten Winters Stedelijk Gymnasium Utrecht Heeft u coeliakie? o Ja o Nee Wat is uw leeftijd? o 0-20 jaar o jaar o jaar o Ouder dan 60 jaar Op welke leeftijd is coeliakie bij u geconstateerd? o 6 maanden - 1 jaar o 1-25 jaar o jaar o Ouder dan 40 jaar Wat voor therapie volgt u voor uw coeliakie? o dieet o Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij o Glutenvrij dieet met incidenteel een niet glutenvrij product o Glutenvrij dieet met regelmatig een niet glutenvrij product o Medicatie, namelijk... o Anders, namelijk... Heeft U met de door u gevolgde therapie klachten? o Geen o jaar o maand o week o Dagelijks Bent u tevreden met het resultaat van huidige behandelmethodes? o Ja o Nee 38

39 Als er een pil zou zijn waardoor u weer gluten mag eten zou u deze dan nemen? o Ja, uitsluitend indien dit volledig in de plaats is van een glutenvrij dieet o Ja, indien alleen werkzaam is naast een glutenvrij dieet voor incidenteel gebruik o nee Hoeveel van deze pillen zou u per dag bereid zijn te nemen als u geen glutenvrij dieet meer hoeft te volgen? o 1 o 2-5 o 5-10 o o Meer dan 20 Zijn er omstandigheden/gelegenheden waarbij u een groot risico loopt om gluten binnen te krijgen? o Ja, door problemen van eigen wilskracht o de keuken o nee Zo ja, bij welke van de volgende omstandigheden/gelegenheden o Restaurant o Feestjes o Thuis o School/werk o Vakantie (binnen en Indien de glutenpil alleen gebruikt zou kunnen worden als incidenteel hulpmiddel om bij moeilijke situaties zonder klachten gluten te kunnen verdragen, zou u dan voor de zekerheid de glutenpil nemen als u naar dit soort gelegenheden gaat o Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten o Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij o Ja, alleen als ik het idee heb dat ik gluten binnen gekregen heb o Nee Indien de glutenpil niet door uw ziektekostenverzekering vergoed zou worden bent u dan bereid hiervoor te betalen o Ja o Nee 39

40 Zo ja, hoeveel bent u hier bereid om per dag maximaal voor te betalen bij dagelijks gebruik? o 0,10-0,50 o 0,50-1,00 o 1,00-2,50 o 2,50-5,00 o >5,00 Zo ja, hoeveel bent u hier bereid om voor één dosering te betalen bij incidenteel gebruik? o 0,10-0,50 o 0,50-1,00 o 1,00-2,50 o 2,50-5,00 o >5,00 40

41 Bijlage 2 Tabel van Excel-file Patiënten Enquête Coeliakie 41

42 Heeft u coeliakie? Wat is uw leeftijd? Op welke leeftijd is coeliakie bij u geconstateer d? ja 0-20 jaar 1-25 jaar ja 0-20 jaar 1-25 jaar Wat voor therapie volgt u voor uw coeliakie? dieet Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij Heeft u met de door u gevolgde therapie klachten? (gluten gerelateerd) jaar Ja maand Ja Bent u tevreden met het resultaat van huidige behandelmeth odes? Als er een pil zou zijn waardoor u weer gluten mag eten zou u deze dan nemen? gebruikt kan worden '5-10 gebruikt kan worden '2-5 Hoeveel van deze pillen zou u per dag bereid zijn te nemen als u geen glutenvrij dieet meer hoeft te volgen? Zijn er omstandigheden/ gelegenheden waarbij u een groot risico loopt om gluten binnen te krijgen? de keuken de keuken Zo ja, bij welke van de volgende omstandigheden/g elegenheden? Feestjes, Vakantie (binnen en Feestjes, Vakantie (binnen en Indien de glutenpil alleen gebruikt zou kunnen worden als incidenteel hulpmiddel om bij moeilijke situaties zonder klachten gluten te kunnen verdragen, zou u dan voor de zekerheid de glutenpil nemen als u naar dit soort gelegenheden gaat? Indien de glutenpil niet door uw ziektekostenverzek ering vergoed zou worden bent u dan bereid hiervoor te betalen? Zo ja, hoeveel bent u hier bereid om per dag maximaal voor te betalen bij dagelijks gebruik? Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 0,50-1,00 >5,00 Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Nee Zo ja, hoeveel bent u hier bereid om voor één dosering te betalen bij incidenteel gebruik? ja Ouder dan 60 jaar jaar ja 0-20 jaar 1-25 jaar ja jaar 6 maanden - 1 jaar Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij dieet Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij maand Ja jaar Ja jaar Nee gebruikt kan worden '2-5 gebruikt kan worden '5-10 gebruikt kan worden '2-5 de keuken Restaurant Ja, door problemen van eigen wilskracht, Ja, door fouten in de keuken de keuken Feestjes, Thuis, School/werk, Vakantie (binnen en Feestjes, School/werk, Vakantie (binnen en Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Ja 0,50-1,00 2,50-5,00 Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Ja 1,00-2,50 0,50-1,00 Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Ja 0,50-1,00 2,50-5,00 ja jaar 1-25 jaar ja jaar jaar dieet maand Nee gebruikt kan worden '2-5 de keuken Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij Geen Ja Nee 1 de keuken Feestjes, School/werk Vakantie (binnen en Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 0,10-0,50 0,50-1,00 Ja, alleen als ik het idee heb dat ik gluten binnen gekregen heb Ja 0,10-0,50 1,00-2,50 ja jaar 6 maanden - 1 jaar ja jaar 1-25 jaar dieet dieet, Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij jaar Ja jaar Ja gebruikt kan worden 1 de keuken gebruikt kan worden 1 de keuken Feestjes, Vakantie (binnen en Feestjes Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 1,00-2,50 2,50-5,00 Ja, alleen als ik het idee heb dat ik gluten binnen gekregen heb Nee 0,50-1,00 2,50-5,00

43 ja 0-20 jaar ja jaar ja 0-20 jaar 6 maanden - 1 jaar 6 maanden - 1 jaar 6 maanden - 1 jaar dieet jaar Ja Ja, maar alleen dit volledig in de plaats is van een glutenvrij dieet 1 de keuken dieet Geen Nee Nee 1 de keuken dieet Geen Ja gebruikt kan worden '2-5 de keuken Feestjes, School/werk Nee Nee Feestjes, Vakantie (binnen en Feestjes, Vakantie (binnen en Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Nee 0,10-0,50 0,10-0,50 Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Nee ja jaar 6 maanden - 1 jaar Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij Geen Ja gebruikt kan worden '2-5 de keuken Feestjes Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Ja 0,50-1,00 1,00-2,50 ja jaar 1-25 jaar ja jaar 1-25 jaar ja 0-20 jaar 1-25 jaar ja jaar 1-25 jaar ja 0-20 jaar 1-25 jaar ja jaar jaar ja jaar 6 maanden - 1 jaar dieet dieet dieet jaar Ja jaar Ja gebruikt kan worden '2-5 gebruikt kan worden '5-10 jaar Ja Nee '2-5 dieet Geen Nee dieet Glutenvrij dieet met incidenteel een niet glutenvrij jaar Ja jaar Ja dieet Geen Ja gebruikt kan worden '5-10 gebruikt kan worden '2-5 gebruikt kan worden '5-10 gebruikt kan worden '2-5 de keuken de keuken de keuken de keuken de keuken Ja, door problemen van eigen wilskracht de keuken Feestjes Feestjes, School/werk, Vakantie (binnen en Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 0,10-0,50 0,10-0,50 Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja >5,00 >5,00 Feestjes, School/werk, Ja, voor de Vakantie (binnen en zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 1,00-2,50 1,00-2,50 Feestjes, Ja, zodat ik gewoon School/werk, met iedereen mee Vakantie (binnen en kan doen en gewoon gluten kan eten Ja 1,00-2,50 0,10-0,50 Feestjes, School/werk, Ja, voor de Vakantie (binnen en zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 2,50-5,00 >5,00 Feestjes, Vakantie (binnen en Feestjes, School/werk, Vakantie (binnen en Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 0,10-0,50 0,10-0,50 Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten 0,50-1,00 2,50-5,00 ja jaar jaar dieet, Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij jaar Ja gebruikt kan worden '2-5 de keuken Feestjes, een keer thuis zondigen Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Ja 1,00-2,50 2,50-5,00 ja jaar 1-25 jaar Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij Geen Ja gebruikt kan worden 1 de keuken, Nee Vakantie (binnen en Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 0,50-1,00 2,50-5,00

44 ja jaar 1-25 jaar Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij, Glutenvrij dieet met incidenteel een niet week Nee Ja, maar alleen dit volledig in de plaats is van een glutenvrij dieet 1 de keuken Feestjes, Vakantie (binnen en, Bij mensen thuis Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Nee ja jaar 1-25 jaar ja jaar jaar ja jaar 1-25 jaar ja 0-20 jaar 6 maanden - 1 jaar ja jaar 1-25 jaar ja jaar 1-25 jaar dieet Glutenvrij dieet met incidenteel een niet glutenvrij product dieet jaar Ja jaar Ja jaar Ja gebruikt kan worden '2-5 gebruikt kan worden 1 gebruikt kan worden Meer dan 20 dieet Geen Ja Nee '2-5 Nee dieet Geen Nee dieet jaar Ja Ja, door problemen van eigen wilskracht, Ja, door fouten in de keuken Ja, door problemen van eigen wilskracht de keuken gebruikt kan worden 1 de keuken gebruikt kan worden '2-5 de keuken Vakantie (binnen en Vakantie (binnen en Feestjes, School/werk, Vakantie (binnen en Feestjes, Vakantie (binnen en Feestjes, Vakantie (binnen en Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 2,50-5,00 >5,00 Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Ja 0,10-0,50 2,50-5,00 Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 0,10-0,50 0,10-0,50 Ja, alleen als ik het idee heb dat ik gluten binnen gekregen heb Nee Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 0,10-0,50 1,00-2,50 Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 0,50-1,00 0,50-1,00 ja jaar 1-25 jaar ja 0-20 jaar 1-25 jaar ja jaar jaar ja jaar jaar dieet Geen Nee dieet Geen Ja dieet Glutenvrij dieet met regelmatig een niet glutenvrij product jaar Ja maand Ja Ja, maar alleen dit volledig in de plaats is van een glutenvrij dieet 1 de keuken Ja, maar alleen dit volledig in de plaats is van een glutenvrij dieet 1 Ja, maar alleen dit volledig in de plaats is van een glutenvrij dieet '2-5 Ja, maar alleen dit volledig in de plaats is van een glutenvrij dieet 1 Vakantie (binnen en de keuken Restaurant Nee Nee Ja, alleen als ik het Feestjes, Vakantie idee heb dat ik (binnen en gluten binnen de keuken gekregen heb Nee Ja, door problemen van eigen wilskracht, Ja, door fouten in de keuken Feestjes, Vakantie (binnen en Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Ja 0,10-0,50 0,10-0,50 Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 0,10-0,50 0,50-1,00 ja jaar ja 0-20 jaar Ouder dan 40 jaar 6 maanden - 1 jaar dieet Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij maand Ja maand Nee Ja, maar alleen dit volledig in de plaats is van een glutenvrij dieet '2-5 gebruikt kan worden 1 de keuken Feestjes Ja, door problemen van eigen wilskracht, Ja, door fouten in de keuken Feestjes, School/werk, Vakantie (binnen en Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Ja 1,00-2,50 1,00-2,50 Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Nee 0,10-0,50 1,00-2,50

45 ja 0-20 jaar ja jaar 6 maanden - 1 jaar Ouder dan 40 jaar gebruikt kan worden '2-5 Feestjes, Vakantie (binnen en dieet Geen Ja de keuken dieet, Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij Geen Ja Nee 1 Nee Nee Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Ja 2,50-5,00 2,50-5,00 ja 0-20 jaar 6 maanden - 1 jaar ja jaar jaar ja jaar 1-25 jaar ja 0-20 jaar 6 maanden - 1 jaar dieet Geen Ja dieet jaar Ja Glutenvrij dieet met incidenteel een niet glutenvrij Geen Nee dieet, Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij, Glutenvrij dieet met incidenteel een niet maand Nee gebruikt kan worden 1 de keuken gebruikt kan worden 1 de keuken gebruikt kan worden '2-5 gebruikt kan worden '5-10 de keuken School/werk Feestjes, Vakantie (binnen en Ja, door problemen van eigen Feestjes, Vakantie wilskracht, Ja, door (binnen en fouten in de keuken Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Ja 0,50-1,00 0,50-1,00 Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 0,10-0,50 1,00-2,50 Feestjes, Vakantie (binnen en Nee Ja 1,00-2,50 1,00-2,50 Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Ja 0,50-1,00 1,00-2,50 ja jaar jaar Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij maand Ja gebruikt kan worden '2-5 de keuken Restaurant Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 0,10-0,50 2,50-5,00 ja jaar 1-25 jaar ja ja Ouder dan 60 jaar Ouder dan 60 jaar Ouder dan 40 jaar Ouder dan 40 jaar ja 0-20 jaar 1-25 jaar ja Ouder dan 60 jaar Ouder dan 40 jaar dieet Geen Nee Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij dieet, Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij dieet, Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij jaar Ja jaar Ja jaar Ja dieet Geen Ja gebruikt kan worden 1 de keuken Ja, maar alleen dit volledig in de plaats is van een glutenvrij dieet '2-5 gebruikt kan worden 1 de keuken gebruikt kan worden '2-5 Feestjes de keuken Restaurant Nee Nee de keuken Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Ja 0,10-0,50 0,50-1,00 Ja, alleen als ik het idee heb dat ik Vakantie (binnen en gluten binnen gekregen heb Ja 0,10-0,50 1,00-2,50 Feestjes, Vakantie (binnen en Ja, maar alleen dit volledig in de plaats is van een glutenvrij dieet 1 de keuken Restaurant Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 0,50-1,00 1,00-2,50 Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 0,50-1,00 1,00-2,50 ja 0-20 jaar 1-25 jaar Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij Geen Ja gebruikt kan worden '5-10 Nee Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Ja 1,00-2,50

46 ja jaar 1-25 jaar dieet jaar Ja gebruikt kan worden '2-5 de keuken Feestjes, School/werk, Vakantie (binnen en Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Ja 0,50-1,00 2,50-5,00 ja jaar 1-25 jaar dieet week Ja gebruikt kan worden '2-5 de keuken Feestjes Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 0,10-0,50 1,00-2,50 ja 0-20 jaar 1-25 jaar ja jaar jaar dieet dieet jaar Nee maand Nee gebruikt kan worden '2-5 Nee gebruikt kan worden '2-5 de keuken Feestjes, Vakantie (binnen en Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Ja 1,00-2,50 0,50-1,00 Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 0,50-1,00 1,00-2,50 ja 0-20 jaar ja 0-20 jaar 6 maanden - 1 jaar 6 maanden - 1 jaar ja jaar 1-25 jaar ja jaar 1-25 jaar ja jaar ja 0-20 jaar Ouder dan 40 jaar 6 maanden - 1 jaar ja jaar 1-25 jaar ja jaar 6 maanden - 1 jaar dieet jaar Nee dieet Geen Nee dieet dieet dieet dieet jaar Nee week Ja gebruikt kan worden '2-5 gebruikt kan worden '2-5 Ja, door problemen van eigen wilskracht de keuken gebruikt kan worden 1 de keuken gebruikt kan worden '2-5 de keuken week Nee Nee 1 de keuken jaar Ja Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij Geen Ja Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij Geen Ja Ja, maar alleen dit volledig in de plaats is van een glutenvrij dieet '2-5 de keuken gebruikt kan worden 1 de keuken gebruikt kan worden 1 de keuken ik ben 1 jaar en stop alles in mijn mond School/werk, Vakantie (binnen en Feestjes, Vakantie (binnen en Feestjes, Vakantie (binnen en Feestjes, Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Ja 1,00-2,50 0,50-1,00 Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 2,50-5,00 2,50-5,00 Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 0,10-0,50 0,10-0,50 Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 0,50-1,00 0,10-0,50 School/werk Nee Nee Feestjes, Ja, alleen als ik het School/werk, idee heb dat ik Vakantie (binnen en gluten binnen gekregen heb Ja 1,00-2,50 0,50-1,00 Feestjes, Ja, zodat ik gewoon School/werk, met iedereen mee Vakantie (binnen en kan doen en gewoon gluten kan eten Ja 0,50-1,00 0,50-1,00 Feestjes, School/werk, Vakantie (binnen en Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Ja 0,10-0,50 0,50-1,00 ja 0-20 jaar 1-25 jaar dieet Geen Ja Ja, maar alleen dit volledig in de plaats is van een glutenvrij dieet '2-5 de keuken Feestjes, Vakantie (binnen en Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Ja 2,50-5,00 2,50-5,00

47 ja 0-20 jaar 1-25 jaar dieet Geen Ja gebruikt kan worden 1 de keuken, Nee Feestjes Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Nee ja jaar jaar Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij maand Ja gebruikt kan worden 1 de keuken Feestjes, Vakantie (binnen en Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Nee ja jaar 1-25 jaar Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij Geen Ja gebruikt kan worden '2-5 de keuken alle bovenstaande antwoorden (behalve thuis) Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Ja 1,00-2,50 2,50-5,00 ja 0-20 jaar 1-25 jaar ja 0-20 jaar 1-25 jaar dieet jaar Ja dieet Geen Ja gebruikt kan worden '2-5 gebruikt kan worden '2-5 de keuken de keuken Feestjes, Vakantie (binnen en Feestjes, Vakantie (binnen en Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Ja, alleen als ik het Ja 0,10-0,50 1,00-2,50 idee heb dat ik gluten binnen gekregen heb Ja 0,10-0,50 >5,00 ja jaar 1-25 jaar ja jaar 1-25 jaar dieet dieet jaar Nee jaar Ja gebruikt kan worden '5-10 gebruikt kan worden 1 de keuken Ja, door problemen van eigen wilskracht, Ja, door fouten in de keuken Feestjes, Vakantie (binnen en Feestjes, Thuis, School/werk, Vakantie (binnen en Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Ja 1,00-2,50 2,50-5,00 Ja, voor de zekerheid maar eet ik dan wel glutenvrij Nee 1,00-2,50 1,00-2,50 ja jaar 6 maanden - 1 jaar Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij jaar Ja gebruikt kan worden '2-5 de keuken Feestjes, Vakantie (binnen en Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Nee ja jaar 1-25 jaar Glutenvrij dieet maar niet sporenvrij jaar Nee gebruikt kan worden '5-10 de keuken Feestjes, Vakantie (binnen en Ja, zodat ik gewoon met iedereen mee kan doen en gewoon gluten kan eten Ja 0,50-1,00 2,50-5,00

48 Bijlage 3 Vragenlijst Professional dr. A. Al-Toma 48

49 Vragenlijst Professional dr. A. Al-Toma Profielwerkstuk Maarten Winters Stedelijk Gymnasium Utrecht Coeliakie patiënten moeten een strikt glutenvrij dieet volgen. Wat denk u van de haalbaarheid hiervan in de huidige samenleving? Krijgt u van patiënten klachten over het glutenvrije dieet? Zo, ja welke? Welke klachten kunnen patiënten hebben ondanks volgen van een strikt glutenvrije dieet? Is dit altijd terug te voeren tot het binnen krijgen van gluten of zijn hiervoor andere oorzaken? Kunnen klachten ook bijvoorbeeld door deficiënties voor bepaalde vitamines komen? Welke ziekten komen vaker voor bij coeliakie patiënten? Zijn deze ziekten gerelateerd aan het niet strikt volgen van het glutenvrije dieet? Hoe frequent komen coeliakie patiënten ter controle bij u op de polikliniek? Waar let u bij deze controles op? Doet u bijvoorbeeld ook regelmatig bloedonderzoek? Krijgt u vragen van coeliakie patiënten over de gluten afbrekende pil? Zo ja, welke vragen krijgt u hierover? Wat is uw mening over deze vorm van behandeling? Denk u dat het zinvol is om deze pil te gebruiken naast een glutenvrij dieet om het effect van onbedoelde gluten inname onschadelijk te maken? Weet u iets over de bijwerkingen van deze pil? Ik heb hier geen informatie over kunnen vinden, zou u mij kunnen vertellen waar ik deze informatie zou kunnen opzoeken? In Amerika komt deze pil in 2014 op de markt, maar in Europa nog niet. Wat vind u hiervan? Weet u misschien waarom deze pil hier nog niet op de markt komt? 49

50 Als de pil op de markt komt wordt deze hoogst waarschijnlijk niet vergoed door de ziektekosten verzekering. Wat vind u hiervan? Wat zou u een reële prijs vinden voor deze pil? Voor mijn onderzoek ben ik een enquête onder coeliakie patiënten aan het doen. Laten zien van enquête vragen. De eerste resultaten van deze enquête (ongeveer 50 respondenten) laat zien dat veel patiënten graag de gluten afbrekende pil incidenteel zouden willen gebruiken om de klachten door ongewild gluten intake te voorkomen wat is u mening over dit resultaat? Heeft u nog bepaalde tips of adviezen voor mijn onderzoek? 50

51 Bijlage 4 Interview met dr. A. Al-Toma, MDL-arts Antonius Ziekenhuis Nieuwegein dd. 9 december 2013 te Nieuwegein 51

52 Interview met dr. A. Al-Toma, MDL-arts Antonius Ziekenhuis Nieuwegein dd. 9 december 2013 te Nieuwegein Coeliakie patiënten moeten een strikt glutenvrij dieet volgen. Wat denk u van de haalbaarheid hiervan in de huidige samenleving? dieet is nodig maar in de dagelijks leven niet haalbaar. Een 100% glutenvrij dieet bestaat niet, het is van belang dat patiënten zo goed mogelijk glutenvrij dieet houden en om niet bewust gluten tot zich te nemen. Hoe meer inzicht de patiënt heeft in zijn ziekte en de consequenties daarvan, hoe gemakkelijker het voor dr. Al-Toma is om patiënten te overtuigen van het zo strikt mogelijk houden van het dieet en dit dan ook vol te houden. Krijgt u van patiënten klachten over het glutenvrije dieet? Zo, ja welke? De grootste klacht die patiënten hebben is over de smaak van glutenvrije producten. Daarnaast hebben patiënten het moeilijk bij het uit eten gaan omdat de voeding dan buiten eigen controle geprepareerd wordt. Een ander probleem waar dr. Al-Toma regelmatig mee van doen heeft is dat in sommige culturen het heel moeilijk is om een glutenvrij dieet te houden. In landen zoals Marokko, Afghanistan en Bosnië is brood een zeer belangrijk onderdeel van het voedingspatroon. Welke klachten kunnen patiënten hebben ondanks volgen van een strikt glutenvrije dieet? Klachten gerelateerd aan het binnen krijgen van gluten komen voor maar daarnaast komt regelmatig obstipatie voor bij coeliakie patiënten. Dit wordt veroorzaakt door het minder binnen krijgen van vezels omdat glutenvrije producten minder vezels bevatten. Vaak lukt het om dit op te lossen door de patiënten extra vocht te laten drinken en extra aandacht aan het binnen krijgen van vezels zoals in groente. Bij % is het slechts nodig om medicamenten voor te schrijven. Is dit altijd terug te voeren tot het binnen krijgen van gluten of zijn hiervoor andere oorzaken? Kunnen klachten ook bijvoorbeeld door deficiënties voor bepaalde vitamines komen? Zie vorige antwoord. Door het volgen van gluten vrij dieet herstelt de dunne darm daardoor wordt tekort aan vitamines gecorrigeerd; deficiëntie door GFD bestaat niet. Welke ziekten komen vaker voor bij coeliakie patiënten? Zijn deze ziekten gerelateerd aan het niet strikt volgen van het glutenvrije dieet? 52

53 Er is een sterke link tussen coeliakie en een traag werkende schildklier, suikerziekte (diabetes mellitus type1) en neurologische klachten. Deze ziekten zijn niet gerelateerd aan het niet strikt volgen van het glutenvrije dieet. Een consequentie van het niet houden van een glutenvrij dieet of door het laat vaststellen van de diagnose (boven de 60 jaar) is bijvoorbeeld osteoporose(botontkalking). Osteoporose wordt bij jongere patiënten zo nodig voorkomen door supplementen (vitamine D en calcium). Hoe frequent komen coeliakie patiënten ter controle bij u op de polikliniek? In het eerste jaar na de diagnose wordt de patiënt 3 a 4 keer gecontroleerd en na het eerste jaar als het goed gaat en de antistoffen negatief zijn dan worden de patiënten jaarlijks gecontroleerd. Waar let u bij deze controles op? Doet u bijvoorbeeld ook regelmatig bloedonderzoek? Tijdens de controles wordt er gelet op hoe het met patiënten gaat en of ze het goed doen of niet goed doen met hun dieet. Controle hiervan vindt ook plaats door de bepaling van antistoffen in het bloed. Ten tweede wordt het bloed standaard gecontroleerd op ijzer, bloedsuiker, schildklierhormoon, foliumzuur, vitamine B12 en vitamine D. Krijgt u vragen van coeliakie patiënten over de gluten afbrekende pil? Zo ja, welke vragen krijgt u hierover? Er worden maar zelden vragen gesteld door coeliakie patiënten over de gluten afbrekende pil. Dr. Al-Toma brengt het onderwerp af en toe zelf ter aanmoediging aan de orde. Er zijn drie vragen die aan de orde komen namelijk is de gluten afbrekende pil een vervanger van het dieet zodat alles weer gegeten kan worden, is de pil binnenkort verkrijgbaar en wordt deze pil vergoed of niet. Wat is u mening over deze vorm van behandeling? Dr. Al-Toma denkt dat als de pil beschikbaar komt veel mensen meer vrijheid krijgen en met name in situaties zoals bij uiteten gaan waar het eten buiten de controle van patiënten staat. Met de huidige kennis is deze vorm van behandeling nog geen vervanger van het glutenvrij dieet. Denk u dat het zinvol is om deze pil te gebruiken naast een glutenvrij dieet om het effect van onbedoelde gluten inname onschadelijk te maken? Er is nog geen ervaring mee, maar dr. Al-Toma denkt dat dat wel mogelijk is. De gluten afbrekende pil zou er voor kunnen zorgen dat het streven naar 100% glutenvrij dieet benadert kan worden en dat het met name voor situaties als bij het uiteten gaan van belang kan zijn. Een vergelijkbaar medicament (R x KeruTabs) is er voor patiënten met een lactose intolerantie die een lactosevrijdieet moeten volgen en dit medicament wordt gebruikt bij ernstige vormen en in geval van feestjes en uiteten. 53

54 Weet u iets over de bijwerkingen van deze pil? Ik heb hier geen informatie over kunnen vinden, zou u mij kunnen vertellen waar ik deze informatie zou kunnen opzoeken? Er is nog niets over bekend. In Amerika komt deze pil in 2014 op de markt, maar in Europa nog niet. Wat vind u hiervan? Als het een effectief en veilig medicament is vindt dr. Al-Toma dat het ook in Europa op de markt moet komen. Weet u misschien waarom deze pil hier nog niet op de markt komt? De gluten afbrekende pil komt nog niet op de markt omdat de regelgeving voor medicijnen in Europa anders is dan in Amerika. De regelgeving is strenger in Europa. Er is een onderzoek in Nederland gedaan waarbij twee groepen gezonde en coeliakie patiënten hebben meegedaan. Beide groepen bleken baat te hebben bij de gluten afbrekende pil echter het verschil voor de coeliakie patiënten was niet enorm groot. Er is onvoldoende vertrouwen in de pil om coeliakie patiënten te kunnen adviseren weer gluten te laten eten. Dit wordt mede veroorzaakt door de onbekendheid met de lange termijn (10-20 jaar) consequenties. Voordat het medicament op de Europese markt verkrijgbaar zal zijn moet er meer onderzoek gedaan worden. Als de pil op de markt komt wordt deze hoogst waarschijnlijk niet vergoed door de ziektekosten verzekering. Wat vind u hiervan? Wat zou u een reële prijs vinden voor deze pil? Indien zo n middel effectief is vindt dr. Al-Toma dat het voor de grote populatie van coeliakiepatiënten ook vergoed moet worden, echter voor het zover is moet meer onderzoek verricht worden. Hij denkt dat dit in de toekomt wel gaat gebeuren. Een reële prijs vindt dr. Al-Toma moeilijk om aan te geven, eigenlijk wat een patiënt bereid is om te betalen. Weet u of er al iets bekend is over het gebruik van de gluten afbrekende pil, zoals tijdstip van gebruik, hoeveel tabletten? Er is nog niets bekend over het tijdstip van innemen en aantal tabletten, hier wordt onderzoek naar gedaan. Daarnaast is er een discussie over de noodzaak van het geven van een extra medicament om bijvoorbeeld de maag trager te laten werken, zodat de pil en het voedsel langer in de maag is. Verder zijn er vragen over het effect van verteringsenzymen, zoals in het speeksel en in het maagzuur, op de pil en omgekeerd. 54

55 Voor mijn onderzoek ben ik een enquête onder coeliakie patiënten aan het doen. Laten zien van enquête vragen. De eerste resultaten van deze enquête (ongeveer 50 respondenten) laat zien dat veel patiënten graag de gluten afbrekende pil incidenteel zouden willen gebruiken om de klachten door ongewild gluten intake te voorkomen wat is uw mening over dit resultaat? Een verwacht resultaat maar leuk om te zien. 55

56 Bijlage 5 Werkplan 56

57 Werkplan Eerste inlevermoment In deze week: - enquête plaatsen op NCV-site - op korte termijn afspraak plannen met begeleider meneer Kieviet om afwijkende beoordelingsmomenten te bespreken waarna aanpassing werkplan In deze week: - interview dr. A. Al-Toma voorbereiden - i.v.m. beoordeling door meneer Kieviet aanpassing werkplan en patiënten enquête - enquête plaatsen op NCV-site Afspraak dr. A. Al-Toma en uitwerken van interview In deze week: - begin verslag door lezen literatuur en schrijven van inleiding - i.v.m. verspreiding enquête via Facebook bericht opnieuw boven aan lijst plaatsen In deze week: - uitwerken van interview en opsturen naar dr. A. Al-Toma voor feedback - Facebook - bericht opnieuw boven aan lijst plaatsen In deze week: - Facebook - bericht opnieuw boven aan lijst plaatsen - inleiding verslag schrijven Gegevens van enquête verzamelen en maken van overzichtstabel, In deze week: - plaatjes zoeken voor verslag op internet voor verslag en Power Pointpresentatie - structuur maken voor schriftelijk verslag - inleiding verslag schrijven - verwerken onderzoekgegevens van enquête hulp van dr. M.M.A. Stibora- Schafgans via en Skype - onderzoeksverslag schrijven Eerste concept schriftelijk verslag gereed opsturen naar de heer Kieviet voor beoordeling In deze week: - afhankelijk van feedback van de heer Kieviet aanpassen van verslag en afspraak maken voor gesprek en bepaling van datum voor inleveren definitieve versie schriftelijk verslag Presentatie inclusief Power Pointpresentatie maken Presentatie inclusief Power Pointpresentatie maken Oefenen presentatie Oefenen presentatie Oefenen presentatie Presentatie PWS 57

58 In deze week: - inventarisatie van feedback informatie meneer Kieviet en dr. A. Al-Toma - verwerken en verbeterplan maken - aanvang aanpassen verslag In deze week: - aanpassen verslag - zo nodig overleg met meneer Kieviet - inleverdatum definitieve verslag

59 Bijlage 6 Logboek 59

60 Logboek Wanneer Hoelang Wat gedaan Resultaat/probleem ,5 uur Gestart met PWS, onderwerp bedacht en daar hoofd- en deelvragen bij bedacht uur Literatuuronderzoek Wel redelijk wat kunnen vinden maar wil nog wat medische stukken, maar moet hier een inlogcode meestal voor hebben, plan om via medische specialist hier aan te komen ,5 uur Literatuuronderzoek en lezen van literatuur ,5 uur Mail naar Prof. dr. F. Koning, MDL-specialist LUMC, Leiden gestuurd voor hulp van medisch specialist min Telefonisch contact MDL poli Mail naar dr. A. Al-Toma, MDL-specialist Antonius Ziekenhuis Nieuwegein gestuurd voor hulp van medisch specialist Nog geen respons ontvangen echter presentatie van voordracht prof F.Koning kunnen vinden Advies gekregen om een mail te sturen en daarna mail gestuurd min Mail contact dr. A. Al-Toma Dr. A. Al-Toma wil met mij een gesprek hebben over coeliakie min Contact met begeleider meneer Kieviet uur Mail contact dr. A. Al-Toma Onderzoeksvraag bedenken uur Maken enquête voor NCV min Hoofdvraag geformuleerd per mail naar meneer Kieviet uur Aanpassen enquête voor NCV plus aan deelvragen gewerkt uur Uitwerken van onderzoek tbv eerste inlevermoment uur Uitwerken van onderzoek tbv Over PWS gesproken en data afgesproken voor PWS, hoofdvraag formuleren en eerste inlevermoment Bepaling datum voor interview Feedback: goede concrete onderzoeksvraag Zie bijlage 60

61 eerste inlevermoment min Contact met begeleider meneer Kieviet uur Aanpassen enquête + mail naar meneer Kieviet min Aanpassen enquête naar aanleiding feedback meneer Kieviet uur Enquête geschikt maken voor internet gebruik uur Enquête op 2 groepen van Facebook geplaatst uur Vragen maken voor interview dr. A. Al-Toma min Interview met dr. A. Al-Toma Bespreking van beoordeling Mail naar meneer Kieviet voor feedback over de enquête Probleem om enquête op site van NCV geplaatst te krijgen keuze voor benadering van patiënten via 2 groepen van Facebook voor coeliakie patiënten ,5 uur Interview uitwerken uur Interview verder uitwerken Ik had het interview opgenomen dus kon nog goed dingen herschrijven ,5 uur Verslag deelvraag van de specialist en versturen mail naar dr. A. Al-Toma voor feedback uur Inleiding informatie lezen en verwerken in verslag uur Inleiding informatie lezen en verwerken in verslag uur Gegevens van enquête verzamelen en maken van overzichtstabel, schrijven inleiding, herinneringsmail naar dr. A. Al-Toma uur Plaatjes zoeken voor verslag op internet voor verslag en Power Pointpresentatie en schrijven inleiding uur Ontvangen mail feedback dr. A. Al-Toma, feedback verwerkt in interview en 61

62 deelvraag en structuur voor eind verslag uur Verwerken onderzoekgegevens van enquête hulp van dr. M.M.A. Stibora-Schafgans via en Skype uur Verwerken onderzoekgegevens van enquête hulp van dr. M.M.A. Stibora-Schafgans via en Skype uur Schrijven verslag onderzoek - inleiding en resultaten uur Schrijven verslag onderzoek resultaten, conclusie en discussie uur Schrijven verslag onderzoek - resultaten, conclusie, discussie en afronden uur Presentatie inclusief Power Pointpresentatie maken uur Presentatie inclusief Power Pointpresentatie maken uur Oefenen presentatie uur Oefenen presentatie uur Oefenen presentatie min Presentatie PWS uur Diverse medisch wetenschappelijke tijdschriften bekeken en overleg dr. Al-Toma (tijdens stage), dr. M.M.A. Stibora- Schafgans (via Skype) en mijn ouders over aanpassen van tabellen en grafieken n.a.v. feedback meneer Kieviet uur Aanpassen verslag verklaren moeilijke woorden, aanpassen deelvragen, voetnoten, Mail naar meneer Kieviet over manier van aanpassen van tabellen en grafieken 62

63 informatiebronnen, werkplan, logboek uur N.a.v. retour mail meneer Kieviet opnieuw bestuderen van diverse wetenschappelijke tijdschriften en controleren van tabellen en grafieken en advies gevraagd aan dr. M.M.A. Stibora-Schafgans (via Skype) en mijn ouders uur Overleg met meneer Kieviet en verslag afronden Totaal 99,92 uur 63