Coeliakie diagnostiek

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Coeliakie diagnostiek"

Joannes Beckers
9 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Coeliakie diagnostiek HC 1:200 CD 1. Pathogenese 2. Antistoffen in diagnostiek en screening 3. Richtlijnen diagnostiek 4. DGPA GVD 5 april 2011

2 Pathogenese Immunogenic gluten peptides toxic Lumen epithelium Transglutaminase (TG2) IL15 Lamina propria

3 Pathogenese: gliadine deamidatie door TG2 Q P Q E DQA1*0501 DQB1*02 gluten darmenzymen TG2 HLADQ2 P proline 36% Q glutamine 15% E glutaminezuur TG2 = tissue transglutaminase

4 Pathogenese: T cel activatie gluten peptides immunogenic toxic αgliadin 5688 αgliadin Lumen epithelium TG2 IL15 Lamina propria IFNγ, IL21 APC HLADQ2 T Slijmvlies afwijkingen: Epitheliale apoptose Vlokatrofie Crypt hyperplasie IEL lymfocytose transglutaminase release Blood Functional defecten: Malabsorptie Permeabiliteit

Slijmvlies afwijkingen: Epitheliale apoptose Vlokatrofie Crypt hyperplasie IEL

5 Pathogenese: B cel activatie gluten peptides immunogenic toxic αgliadin 5688 αgliadin Lumen TG2 IL15 epithelium Lamina propria IFNγ, IL21 APC HLADQ2 T B B B DGPA AGA Slijmvlies afwijkingen: Epitheliale apoptose Vlokatrofie Crypt hyperplasie IEL lymfocytose transglutaminase release TGA Blood Functional defecten: Malabsorptie Permeabiliteit

AGA Slijmvlies afwijkingen: Epitheliale apoptose Vlokatrofie Crypt hyperplasie IEL

6 Pathogenese Refractaire CD Diagnostiek (R)CD Definitie: persisterende vlokatrofie, crypthyperplasie en intraepitheliale lymfocytose ondanks een strict gluten vrij dieet (GVD) van >12 maanden (Daum et al. 2005) 15% of adult onset CD HC CD GVD RCD RCD II EATL

lymfocytose ondanks een strict gluten vrij dieet (GVD) van >12

7 Pathogenese Refractaire CD / EATL Diagnostiek (R)CD Ongecontroleerde IL15 productie?? HC gluten onafhankelijk IEL IEL IL15 CD GVD enterocyte apoptose <= IEL expansie, aberrant phenotype enterocyte GrB,IFNγ MICA NKG2D IEL IL15 RCD RCD II EATL

8 Pathogenese Refractaire CD / EATL?? Aberrante T cellen? Afname Diagnostiek Tγδ cellen? (R)CD Apoptose defecten? Surface CD3 HC CD GVD RCD RCD II EATL cytoplasmic CD3

9 Pathogenese Refractaire CD / EATL EATL: zeldzaam Diagnostiek maar (R)CD met slechte prognose HC RCDI n=43 CD EATL RCDII n=50 GVD de novo EATL n=13 RCDII + EATL n= 26

10 Coeliakie diagnostiek HC 1. Pathogenese 2. Antistoffen in diagnostiek en screening 3. Richtlijnen diagnostiek 4. DGPA CD GVD

11 Antistoffen: 50 jaar çeliac serology Publicaties/jaar year transglutaminase (TGA) deamidated AGA endomysium (EMA) gliadine (AGA) reticuline (ARA)

1990 2000 2010 year transglutaminase (TGA)

12 Antistoffen: assays TG2 antistoffen (TGA) ELISA /FEIA/ robots endomysium antistoffen (EMA) IIFT op oesophagus Musc. mucosae

13 Antistoffen: diagnostische waarde Sensitiviteit Specificiteit Odds ratio meta analyse 1) AGA % EMA % TGA % % % % ) ESPGHAN JPGN in press

80% EMA +++ 90100% TGA +++ 90100% ++ 85 95% +++

14 Antistoffen: pitfalls in de praktijk 80 Vals negatieve serologie Geringe mucosale afwijking (M3a) IgAdeficientie (10x zo frequent in CD) Laag gluten gebruik TGA AU/ml MI MII MIIIa MIIIb MIIIc Tursi et al, 2003 Vals positieve serologie AGA vaak positief in Down syndrome zonder EMA / TGA Contaminatie van TG2 preparaten (ook hr preparaten) Transiënte EmA en TGA in DQ2/8 individuen

MIIIb MIIIc Tursi et al, 2003 Vals positieve serologie AGA vaak positief in Down syndrome zonder

15 Antistoffen: beloop na GVD EmA 15 TGA Hogen Esch, 2011 Cum. fraction of positives Cum. fraction of positives

$fraction of positives Cum.$

16 Antistoffen: beloop na GVD in IgA deficiënte patiënten De meeste patienten zijn na 24 maanden nog niet genormaliseerd! 16 KorponaySzabó et al, 2003

17 Antistoffen : screenen van risicogroepen 1. Eerste graads familieleden 10 20% CD 2. Diabetes type I 3. Autoimmuun schildklierlijden 4. Onverklaarde infertiliteit en miskramen 510% CD 5. Onverklaarde osteporose 6. Down syndroom 7. T cel lymfoom 25% CD

18 Antistoffen: populatie screening (peuters) Invited Csizmadia et al, 1999 EMA screened EMA positive 75 biopsy 57 after 6 ± 2 months Villous atrophy 32 Normal biopsy 25

screened 6 152 EMA positive 75 biopsy 57

19 Antistoffen: populatie screening (peuters) ttga DGPA U/ml Antistoffen: populatie screening (peuters) villous atrophy normal mucosa no biopsy * n=32 n=25 n=6000 * Randomly selected EMAnegatives

(peuters) 100 50 0 villous atrophy normal mucosa no

20 Antistoffen: populatie screening (peuters) Invited Csizmadia et al, 1999 EMA screened EMA positive 75 biopsy 57 Villous atrophy 32 GVD Normal CD CD 1:200 after 6 ± 2 months Normal biopsy 25 Normal diet???

positive 75 biopsy 57 Villous atrophy 32 GVD Normal CD

21 EMA GFD (VA in 18/18) (improved in 14/14) Days after biopsy EMA no diet (VA 13/13) (improved in 0/9) EMA no diet no CD detected as yet (normal mucosa)

22 Coeliakie diagnostiek HC CD 1. Pathogenese 2. Antistoffen in diagnostiek en screening 3. Richtlijnen diagnostiek 4. DGPA GVD

23 Richtlijnen coeliakie diagnostiek 5 pijlers HC Serologie Klinisch beeld Duodenum biopt Relatie met gluten gebruik HLAtype CD GVD

24 Richtlijnen coeliakie diagnostiek Klinisch beeld HC malabsorptie slechte groei Sterke verdenking diarree bolle buik humeurig /moe of anaemie verlate puberteit infertiliteit Zwakke verdenking dermatitis herpetiformis osteoporose (T) lymfoom acd

25 Richtlijnen coeliakie diagnostiek Duodenum biopt: Marsh classificatie H&E CD3 Marsh IEL Crypts Villous atrophy 0 I 0 <40 normal I > 40 /100ec normal II > 40 /100ec hyperplasia IIIa > 40 /100ec hyperplasia + IIIb > 40 /100ec hyperplasia ++ II IIIc > 40 /100ec hyperplasia +++ III a b c

26 CBO richtlijn Sterke verdenking Coeliakie? Andere situaties Biopsie (Serologie EmA/TGA) Serologie EmA/TGA Uitsluiten IgAdeficientie Indien IgAdeficient IgG EMA/TGA Vlokatrofie Normaal Positief Negatief Coeliakie waarschijnlijk Coeliakie onwaarschijnlijk Biopsie 1. TGA 2. EmA Serologie Gluten vrij dieet Serologie (Biopsie) Verdere diagnostiek 2008

27 HLADQ in coeliakie 98% van de CD patienten is HLADQ2 of DQ8 40% van de algemene populatie is DQ2 or DQ8 1% of DQ2/8 individuen krijgt coeliakie General population CD DQ2 or DQ8 HLADQ2: DQA1*05 en DQB1*02 HLADQ8: DQA1*03 en DQB1*0302 High negative predictive value!

28 HLADQ2 : gene dose effect AlToma et al, 2006 n % DQ2 positive % DQ2 homozygoten Healthy controls % 2% Coeliac disease % 19% RCD I 43 79% 26% RCD II 43 97% 44% EATL 27 96% 48%

29 CBO richtlijn Sterke verdenking Coeliakie? Andere situaties HLADQ2/8 Biopsie (Serologie EmA/TGA) Positief Serologie EmA/TGA Uitsluiten IgAdeficientie Negatief Indien IgAdeficient IgG EMA/TGA Vlokatrofie Normaal Positief Negatief Biopsie Coeliakie waarschijnlijk Coeliakie onwaarschijnlijk Serologie Gluten vrij dieet Serologie (Biopsie) Verdere diagnostiek 2008

30 CBO richtlijn Duodenum biopt : Biopt vereist voor diagnose Biopt altijd bij sterke verdenking! Serologie: TGAIgA Bij IgA deficientie TGAIgG Bevestigen bij voorkeur met EmA In jonge kinderen AGA Risico groepen: DQ2/8 positief: regelmatig serologisch screenen.

31 ESPGHAN richtlijnen, 2011 Child with symptoms of CD TGA & (total IgA or specific IgG) TGA + TGA No CD TGA >10 x cutoff EmA & HLA DQ8/DQ2 TGA <10 x cutoff or Inconsistent test results biopsy Consider IgA deficiency Age: < 2 years low gluten intake drug pretreatment severe symptoms associated diseases EMA + HLA + Marsh 2 or 3 CD+ CD+ GFD & F/u GFD & F/u ESPGHAN JPGN in press, 2011

32 Nieuwe richtlijnen diagnosis coeliakie bij kinderen September LUMC Leiden

33 Coeliakie diagnostiek HC CD 1. Pathogenese 2. Antistoffen in diagnostiek en screening 3. Richtlijnen diagnostiek 4. DGPA GVD Ook in richtlijn 2011 nog geen duidelijke rol voor DGPA

34 DGPA : literatuur Punten van aandacht: IgA vs IgG Veel verschillende kits beschikbaar Variabele antigeen coating: DG, DGP, DGP+TG2 (nieuwe epitopen) Selectie gliadine peptiden Cut off Kit info vaak weinig inzichtelijk m.b.t. coating

35 DGPA: validatie (VUmc) IgA DGPA IgG DGPA ,1 AD ADCD CD DS HC IBD PATIENTS 0,1 AD ADCD CD DS HC IBD PATIENTS AD: IgA deficiënt CD: coeliakie DS: Down syndroom (AGA+) IBD: inflammatoire darmziekten HC: gezonde controles

36 DGPA : casus Overzicht coeliakie serologie MST, geb datum ontv Tnummer AGAA AGAG EmA TGAA > biopt: M3c

37 DGPA : casus Overzicht coeliakie serologie MST, geb datum ontv Tnummer AGAA AGAG EmA TGA DGPAG biopt: M3c

38 Antistoffen: diagnostische waarde Sensitiviteit Specificiteit Odds ratio meta analyse 1) AGA % EMA % TGA % DGPA % % % % % ) ESPGHAN JPGN in press

39 DGPA Conclusies HC DGPA is, evenals AGA, een sensitieve parameter in jonge kinderen DGPA is negatief in AGA+ EmA Down syndroom IgA DGPA is vergelijkbaar met EmA en TGA IgG DGPA relatief sensitief Klinische validatie van diverse kits nog in gang DGPAIgG lijkt een goede tweede test naast TGAIgA Richtlijn 2012?? acd GFD RCD RCD II EATL

40 VRAGEN???? HC acd met dank aan alle mederwerkers van de Medische Immunologie VUmc en coeliakie MDLartsen uit LUMC en VUmc. GVD RCD RCD II EATL

Vergelijkbare documenten

Post HBO cursus Nederlandse Vereniging van Dietisten 1 oktober 2012. Peter J. Wahab MDL arts Rijnstate Ziekenhuis Arnhem

Post HBO cursus Nederlandse Vereniging van Dietisten 1 oktober 2012 Peter J. Wahab MDL arts Rijnstate Ziekenhuis Arnhem Coeliakie is een ziekte die voornamelijk bij kinderen voorkomt. Stellingen Coeliakie