Coeliakie in de huisartsenpraktijk

Transcriptie

1 Coeliakie in de huisartsenpraktijk Dr Celus Hanne (KU Leuven) Promotor: Prof Dr Aertgeerts Bert (KU Leuven) Co-promotor: Prof Dr Hiele Martin (KU Leuven) Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde

2 INHOUDSTAFEL 1. Motivatie en voorwoord Literatuur... 2 a) Inleiding... 2 b) Methode... 3 c) Resultaten... 4 I. Incidentie en prevalentie... 9 II. Serologische testen in het diagnostisch proces voor coeliakie III. Beste aanpak van diagnose d) Discussie e) Conclusie f) Literatuur Praktijkprojectstudie a) Inleiding b) Methode c) Resultaten d) Discussie e) Conclusie f) Literatuur Abstract thesis Dankwoord Bijlagen... 31

3 1. MOTIVATIE EN VOORWOORD Als zus van een coeliakiepatiënt ben ik reeds vele jaren betrokken bij deze pathologie. Mijn zus, die zeer actief is binnen de Vlaamse Coeliakievereniging, vertelde me dat deze vereniging enkele jaren geleden posters naar huisartsenpraktijken heeft gestuurd om de diagnose coeliakie te optimaliseren. Als huisarts in opleiding intrigeerde me dit. Ik verdiepte me onmiddellijk in de literatuur, waaruit bleek dat coeliakie ondergediagnosticeerd is. Mijn motivatie was zeer groot om over dit onderwerp een thesis te schrijven met als doel een eerste stap te zetten in de optimalisering van de diagnosestelling van coeliakie in de huisartsenpraktijk. Tijdens de artsenopleiding wordt weinig aandacht besteed aan coeliakie. Veel clinici zijn van mening dat het een zeldzame aandoening is. Het tegendeel is echter waar. In Europa wordt de prevalentie van coeliakie, op basis van serologische testen, geschat tussen 1 op 100 en 1 op 300. Dit is substantieel hoger dan bijvoorbeeld de prevalentie van diabetes mellitus type 1 en de ziekte van Crohn. Hoewel deze aandoeningen minder voorkomen zijn ze toch gekend door elke arts. Het aantal gediagnosticeerde coeliakiepatiënten ligt echter veel lager ondanks de hogere prevalentie. Bij kinderen manifesteert deze ziekte zich meestal via darmklachten zoals malabsorptie. Bij volwassenen kunnen echter een bredere waaier aan symptomen voorkomen zoals vermoeidheid en ijzergebrek. Deze symptomen zijn klachten die vaak voorkomen in de huisartsenpraktijk hoewel ze op dit moment bij de meeste huisartsen echter geen vermoeden van coeliakie stellen. Coeliakie die niet behandeld wordt kan na verloop van tijd aanleiding geven tot ernstige complicaties. Nochtans kan de diagnose gemakkelijk gesteld worden door middel van serologische testen en een histologisch biopt. Het is nodig artsen en vooral huisartsen te sensibiliseren tot de diagnose van coeliakie, ook bij vage klachten. Deze thesis reikt de arts een evaluatiemodel aan om de diagnose van coeliakie te vergemakkelijken bij volwassenen met vage klachten. Op die manier hoop ik dat coeliakie een ziekte wordt waar artsen frequenter aan zullen denken, eveneens bij andere symptomen dan darmklachten. 1

4 2. LITERATUUR a) Inleiding Coeliakie of glutenenteropathie is een aandoening van de dunne darm. Bij blootstelling aan gluten, een eiwit aanwezig in tarwe, ontstaat inflammatie ter hoogte van de mucosa van het duodenum. Dit geeft in typische gevallen aanleiding tot het ontstaan van villeuze atrofie en hyperplasie van de crypten (1). Coeliakie is een klassiek voorbeeld van een multifactoriële aandoening. Deze aandoening wordt bepaald door een combinatie van genetische en omgevingsfactoren. Niet één specifiek gen is verantwoordelijk voor de ziekte zodat deze aandoening niet wordt doorgegeven volgens de klassieke erfelijkheidswetten. Buiten de betrokkenheid van de genetica van de patiënt is vastgesteld dat omgevingsfactoren zoals infecties, zwangerschap en heelkunde een prominente rol kunnen spelen. Het is mogelijk dat de ziekte zich pas op latere leeftijd manifesteert (2). De symptomatische vorm van coeliakie presenteert zich met gastro-intestinale klachten zoals diarree, gewichtsverlies, anorexie, buikpijn, opgezette buik al of niet met borborygmi en obstipatie. Daarnaast kan coeliakie zich ook uiten via andere symptomen zoals bloedarmoede door ijzergebrek, vitaminedeficiëntie, vermoeidheid, recidiverende abortus, osteoporose, regelmatig terugkerende stomatitis, verhoging van transaminasen, tandglazuurdefecten en dermatitis herpetiformis of een intens jeukend exantheem vaak ter hoogte van de strekzijde van de extremiteiten. Coeliakie kan ook voorkomen in combinatie met auto-immuunaandoeningen of neuropsychiatrische ziekten zoals respectievelijk schildklierproblemen en depressie (3). Zwangerschapsverwikkelingen, fractuurrisico s en maligniteiten kunnen optreden als mogelijke verwikkelingen op lange termijn bij patiënten met niet-gediagnosticeerde coeliakie (4). Bij patiënten met een duidelijk malabsorptiesyndroom herkennen artsen coeliakie dikwijls wel. Veel clinici zijn van mening dat coeliakie een zeldzame aandoening is. Moeilijkheden in het herkennen van deze pathologie zorgen voor een onderschatting van de prevalentie. De ziekte presenteert zich daarnaast ook vaak zeer variabel, het zogenaamde ijsbergfenomeen. De klinisch gediagnosticeerde patiënten vormen het kleine topje van de ijsberg. Dit zijn meestal patiënten die zich presenteren met diarree en tekenen van malabsorptie vertonen. Onder de waterspiegel bevinden zich de mensen met niet-gediagnosticeerde coeliakie. Dit is nog steeds de overgrote meerderheid (3). Het stellen van de diagnose van coeliakie gebeurt met serologische testen en histologische afnames. De serologische testen zijn gebaseerd op de vorming van antistoffen tegen vreemde antigenen zoals de anti-gliadine antistoffen (AGA) en tegen auto-antigenen zoals anti-endomysium (EMA) en antitissue transglutaminasen antistoffen (ttga). In deze thesis worden in de geselecteerde studies niet steeds dezelfde antistoffen bepaald. De Nederlandse richtlijnen stellen ook de bepaling van de human leucocyte antigenen DQ (HLA DQ) voor. Alle studies zijn het wel eens over het feit dat het niet voldoende is de diagnose van coeliakie enkel te stellen op basis van antistoffen. Bij het voorkomen van hoge titers antistoffen is het nodig de diagnose te bevestigen met biopten ter hoogte van de dunne darm. Deze worden afgenomen tijdens het uitvoeren van een gastroscopie met 2

5 biopsie. De resultaten van de biopsie zijn ook noodzakelijk voor de goedkeuring van de gedeeltelijke terugbetaling van het glutenvrije dieet door het ziekenfonds. Indien de symptomen van de patiënt zeer suggestief zijn voor coeliakie, volstaat het niet coeliakie uit te sluiten bij afwezigheid van antistoffen en is een biopsie noodzakelijk (3). De behandeling van coeliakie bestaat uit het volgen van een levenslang glutenvrij dieet. Glutenbevattende graansoorten zoals tarwe, rogge, gerst, spelt en kamut zijn dan niet toegestaan. Haver op zich bevat geen gluten, maar omdat het vaak gecontamineerd is met andere graansoorten is het eveneens ten zeerste af te raden. Brood maakt een belangrijk deel uit van het basisvoedsel in België waardoor dit glutenvrij dieet een grote impact heeft op de patiënt. Verder komt gluten voor in pasta, gebak en koeken. Deze eiwitten worden ook vaak gebruikt als bindmiddel in bijvoorbeeld sauzen en snoep, maar ook in niet-voedingsmiddelen zoals lijm, knutselmateriaal en medicijnen. Dit dieet brengt ook heel wat extra kosten met zich mee waardoor de therapietrouw aan het dieet niet bevorderd wordt. Na het stellen van de diagnose van coeliakie kan best verwezen worden naar een zelfhulpgroep en/of een diëtiste (3). De doelstelling van deze literatuurstudie is nagaan wat de eigenlijke prevalentie van coeliakie is. Daarnaast wordt in deze studie onderzocht welke de meest aangewezen diagnostische test is om deze ziekte op te sporen binnen de huisartsgeneeskunde. b) Methode De literatuurstudie wordt uitgevoerd via het watervalprincipe. De volgende zoekmotoren worden gebruikt: Cebam, Tripdatabase en Pubmed. Via Cebam worden de Nederlandse richtlijnen (NHG), de richtlijnen van het Centraal Begeleidings Orgaan van medici in Nederland (CBO) en de Finse richtlijnen gevonden. Via Tripdatabase worden de UK richtlijnen en de richtlijnen van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) gevonden. Verder worden de elektronische databanken MEDLINE (via Pubmed) en Central Cochrane of controlled trials (CENTRAL ) doorzocht. Als MeSH-termen worden de termen celiac disease en celiac disease and diagnosis gebruikt. De literatuurzoektocht loopt vanaf 1968 (in Medline) tot en met augustus De gevonden resultaten worden geselecteerd naar soort studie en taal. Enkel meta-analyses, systematische reviews, ad random gecontroleerde trials (RCT) en richtlijnen worden gebruikt. De gekozen taal is Nederlands, Frans, Engels en Duits omwille van de verstaanbaarheid. Daarnaast werden ook de selectiecriteria humans en links to free full text toegepast. Om uit de zoekresultaten artikels te selecteren worden de volgende inclusie- en exclusiecriteria gebruikt (tabel 1). 3

6 Tabel 1: Selectie van de zoekresultaten gebeurt aan de hand van volgende inclusiecriteria versus exclusiecriteria. Inclusiecriteria Studies die de diagnostische accuraatheid van de serologische testen voor coeliakie evalueren Studies gebaseerd op onbehandelde coeliakiepatiënten met klachten Studies waarin serologische testen worden vergeleken met dunne darm biopsie (de gouden standaard) Systematische reviews, meta-analyses, ad random gecontroleerde trials, richtlijnen Exclusiecriteria Studies die gebruik maken van de sneltest met een stick thuis of in de consultatieruimte Studies die diagnostische modaliteiten zoals capsule endoscopie en genetische testen evalueren Geen studies met HLA DQ bepaling wegens niet terugbetaald in België Niet beschikbare studies Voldoende grote patiëntenpopulaties Engels, Frans, Duits of Nederlands Studies met mensen Vrij verkrijgbare tekst Limieten worden toegepast om het groot aantal resultaten te beperken. De toegevoegde limieten gebruikt bij Medline zijn: meta-analyse, practice guideline, RCT, humans, links to free full tekst, English/French/Dutch/German. De elektronische databank CENTRAL verdeelt de resultaten volgens het type studie. De 12 cochrane reviews worden onmiddellijk geëlimineerd omdat deze geen verband houden met coeliakie en diagnose. Dit is eveneens van toepassing bij technology assessment en de clinical trials. Uit de onderdelen other reviews en economic evaluations worden tien artikels geselecteerd. Het is mogelijk dat dezelfde artikels gevonden worden omdat verschillende zoekmotoren gebruikt worden met een overlappende database. Dubbels worden onmiddellijk verwijderd. c) Resultaten Uit de gevonden resultaten worden zeven richtlijnen, drie systematische reviews en twee metaanalyses geselecteerd. Figuur 1 geeft de gevonden resultaten via de elektronische databanken MEDLINE en CENTRAL weer. 4

7 Medline via PUBMED Central Cochrane of Controlled trials Celiac disease Diagnosis Celiac disease Diagnosis 5586 gevonden resultaten 6747 gevonden resultaten Limits: - Meta-analyse/Practice Guideline/RCT - Humans - Links to free full text - English, French, Dutch, German - Other reviews: 7 - Technology assessment: 7 - Economic evaluations: 14 - Cochrane reviews: 9 - Clinical trial: 64 - Methods studie: 0 - Cochrane group: 0 23 gevonden resultaten, waaruit 4 artikels geselecteerd werden 10 geselecteerde artikels, namelijk 5 uit other reviews en 5 uit economic evaluations Figuur 1: Overzicht resultaten van Medline via PUBMED en CENTRAL Cochrane of Controlled trials. In figuur 2 worden de resultaten van de zoekmotor Tripdatabase weergegeven met gebruik van de term celiac disease and diagnosis. Enkel het onderdeel systematische reviews en richtlijnen geeft bruikbare resultaten. Tien systematische reviews en vier richtlijnen worden geselecteerd. 5

8 Secundary evidence: 173 Evidence based synopses: 10 Voldoet niet aan inclusie-en exclusiecriteria Systematic reviews: systematic reviews geselecteerd Guideliness: Australian and New Zeeland: 7 Geen selectie Canada: 10 Geen selectie UK: 54 2 selecties USA: 45 2 selecties Others: 2 Geen selectie Figuur 2: Overzicht resultaten via Tripdatabase. Rekening houdend met de dubbels die genegeerd worden blijven twaalf artikels over die gebruikt worden in de literatuurstudie. Tabel 2 geeft de geselecteerde richtlijnen chronologisch volgens datum en met gebruik van de PICO ( Patient, Intervention, Comparison and Outcome ) weer. 6

9 Tabel 2: Geselecteerde richtlijnen NHG(5) Finse richtlijnen (7) NICE (4) CREST (6) Patiënt Intervention Comparison Outcome De huisarts vraagt Niets doen bloedonderzoek aan bij onverklaarde chronische gastro-intestinale klachten, ijzertekort of gewichtsverlies. Kinderen en volwassenen met symptomen verdacht voor coeliakie, anemie, calciummalabsorptie, neurologische symptomen, infertiliteit, lactose-intolerantie en orale letsels. Kinderen en volwassenen met symptomen die verdacht zijn voor coeliakie, en specifieke groepen zoals diabetes type 1, syndroom van Down, schildklieraandoeningen, eerstegraads verwanten. Volwassenen met symptomen van malabsorptie of met extra-intestinale manifestaties. 1ste keuze: IgA ttga na glutenbevattende maaltijd weken voordien. Check het totaal IgA indien negatief. Indien nog negatief of dubieus: bepaal IgA EMA. Bepaal IgA ttga en IgA EMA: is positief in 80-95% van niet behandelende coeliakie. Let op met IgAdeficiëntie. Serologische testen: 1ste keuze: IgA ttga; 2de keuze: IgA EMA. Check IgAdeficiëntie. Indien IgAdeficiëntie, bepaal IgG ttga en/of IgG EMA. Gebruik niet HLADQ2/DQ8 als initiële diagnose. Serologische testen: 1ste keuze: IgA ttga Indien positief: wordt standaard IgA EMA bepaald. Indien beide positief: verwijzing voor biopsie. Bij IgA ttga level gelijk aan nul: Niets doen Niets doen Niets doen In geval van verhoogde IgA ttga: 60% kans op coeliakie. Bij combinatie met IgA EMA is de kans op een fout-positieve uitslag zeer klein. Verwijzing naar gastro-enteroloog. De uiteindelijke diagnose is gebaseerd op dunne darm biopsie. Accuraatheid diagnostische testen. Morbiditeit en mortaliteit. Nadelige complicaties. Kwaliteit van leven. Verwijzing gastroenteroloog voor biopsie. Minder invasief en betere diagnosestelling van coeliakie. Bij slechte respons op glutenvrij dieet: denk aan lactoseintolerantie, pancreasinsufficiëntie, microscopische colitis. Biopsie voor definitieve diagnose. 7

10 CBO (3) AHRQ (1) Patiënten met diabetes type I, osteoporose, schildklierlijden, microscopische colitis, auto-immuunziekten in algemene zin, hypertransaminasemie, ijzergebreksanemie, onbegrepen anemie, trias van ondervoeding of recidiverende abortus. Syndroom van Down, Turner en Williams. Kinderen en volwassenen over de algemene populatie, met symptomen verdacht voor coeliakie, bij eerstegraads verwanten, bij osteoporose en bij anemie. bepaling van IgAdeficiëntie IgA ttga als eerste keuze, IgA EMA bij positieve IgA ttga als bevestiging. Indien IgA ttga negatief is, nodig IgA-deficiëntie te bepalen. Bij familiaal voorkomen: onmiddellijk biopsie. 1x per 5 jaar bij volwassenen en 1x per jaar / 2 jaren bij kinderen Serologische testen; HLA DQ2 of DQ8 Andere serologische testen en biopsie. Bepaling van HLA DQ 2 of DQ 8 ter uitsluiting van (toekomstige) coeliakie. Biopsie De huisarts dient bij iedere klinische verdenking op coeliakie te screenen via minimum IgA ttga. Bij positieve serologie: nood aan verwijzing 2de lijn. Een nieuwe gouden standaard voor de diagnose van coeliakie is vereist. Dit moet een combinatie van serologie, biopsie en HLA DQ omvatten. De meest recente richtlijn is de NHG-standaard over voedselovergevoeligheid. Hier wordt kort en bondig naar coeliakie en de diagnosestelling verwezen. Bij langdurige gastro-intestinale klachten, bij ijzertekort of bij gewichtsverlies wordt hierin geadviseerd serologische testen uit te voeren om de diagnose coeliakie te stellen (5). De Finse richtlijnen van 2010 adviseren serologische testen bij aanwezigheid van verschillende symptomen. De NICE-richtlijn besluit dat coeliakie voorkomt bij 1 op 100 mensen in de populatie, hoewel slechts 10 tot 15% klinisch gediagnosticeerd is. De aanbeveling die wordt voorgesteld richt zich tot kinderen en volwassenen. Bij aanwezigheid van een reeks van symptomen zoals chronische diarree, failure to thrive, persisterende niet-verklaarde gastro-intestinale klachten, langdurige moeheid, gewichtsverlies en onverklaarbare anemie wordt geadviseerd steeds serologische antistoffen te bepalen. Eveneens wordt geadviseerd te testen op coeliakie bij patiënten met auto-immune schildklierziekten, dermatitis herpetiformis, prikkelbare darmen, type 1 diabetes of eerstegraads verwanten (ouders, broers en zussen, kinderen). Deze richtlijn stelt ook een lijst op van aandoeningen waarbij serologische testen overwogen kunnen worden zoals amenorree, aften, auto- 8

11 immuunziekten, alopecia, enzovoort. Uitgaande van deze aanbevelingen wordt een evaluatiemodel voorgesteld waarbij als eerste keuze IgA ttga moeten bepaald worden. Indien deze test geen eenduidig resultaat geeft, kunnen IgA EMA bepaald worden. Als de serologie negatief blijft, moet steeds IgA-deficiëntie uitgesloten worden. Het doel van deze aanbeveling is om het aantal nietgediagnosticeerde coeliakiepatiënten te verminderen en zo de algemene gezondheid van de populatie te verbeteren. In bijlage 1 wordt dit zorgpad schematisch weergegeven (4). In mei 2006 is de CREST-richtlijn opgemaakt. CREST staat voor Clinical Resource Efficiency Support Team en promoot klinische efficiëntie in de gezondheidszorg in Noord-Ierland. Net zoals in de NICErichtlijn wordt gesproken over een prevalentie van 1%. Serologische testen worden hier eveneens gepromoot als eerste keuze. Als eerste worden IgA ttga bepaald en indien dit positief is zullen automatisch IgA EMA getest worden. Indien beide positief zijn, wordt biopsie geadviseerd. Indien IgA EMA negatief zijn en IgA ttga zeer hoge titers heeft wordt biopsie eveneens aangeraden. Een belangrijke bemerking is dat 5 tot 10% van de serologische testen fout-negatief zijn waardoor bij een sterk vermoeden van coeliakie een biopsie steeds wordt aangeraden. Fout-positieve resultaten kunnen gedetecteerd worden bij chronisch leverfalen, nierziekten en auto-immuunziekten. Deze serologische testen kunnen naast diagnosestelling ook dienen voor het opvolgen van de therapietrouw aan het glutenvrije dieet omdat seroconversie snel optreedt na volledige glutenrestrictie. Naast de diagnosestelling stelt deze richtlijnen ook een follow-up voor (6). Het Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) van de Verenigde Staten van Amerika heeft in 2004 een zeer uitgebreid onderzoek uitgevoerd naar coeliakie. De bovenstaande richtlijnen maken allen gebruik van deze systematische review. De resultaten over de serologische testen en de prevalentie worden in de volgende twee delen besproken. Dit rapport besluit dat coeliakie vaak voorkomt, namelijk met een prevalentie van ongeveer 1%. Om de diagnose te verbeteren is niet enkel herkenning nodig, maar ook een nieuwe definitie van de gouden standaard voor de diagnose van coeliakie. Deze gouden standaard zou een combinatie moeten zijn van serologie, biopsie en HLAtesten (1). In de volgende paragrafen wordt specifiek ingegaan op de incidentie en prevalentie van coeliakie. Daarnaast worden eveneens de serologische testen vergeleken met de gouden standaard procedure. I. Incidentie en prevalentie De gevonden studies baseren zich vooral op de systematische review die gepubliceerd is door het AHRQ in Daarnaast wordt gebruik gemaakt van de systematische reviews van Ford et al en Daniëlle et al (9-10). Als aanvulling wordt de kosteneffectiviteitsanalyse van Spiegel et al geanalyseerd (8). De prevalentie van coeliakie in de algemene populatie ligt tussen 0,15% en 1,87% na diagnosestelling met biopsie volgens de systematische review van het AHRQ. In het AHRQ-rapport worden voor het bepalen van de prevalentie van coeliakie 37 studies geïncludeerd waarvan 3 van de Verenigde Staten van Amerika, 16 Scandinavische, 8 van Italië, 5 van UK en 5 van andere landen. 9

12 Tabel 3 geeft een overzicht van de incidentie en prevalentie bij verschillende types patiënten. Bij hoog-risico patiënten zoals eerstegraads verwanten liggen deze cijfers veel hoger namelijk tussen 5,5% en 22,5%. Bij een studie met 7000 patiënten ligt de prevalentie rond 3 % bij volwassenen met klachten van chronische diarree, gewichtsverlies, malabsorptie, abdominale pijn, anemie, ijzergebrek, moeheid, osteoporose, artralgie, artritis, dermatitis, infertiliteit en diabetes type 1 (bijlage 2) (1). Tabel 3: Incidentie en prevalentie volgens AHRQ rapport 2004 (1). Prevalentie serologisch Prevalentie via biopsie Algemene populatie 0,152% - 2,67% 0,152% - 1,87% Eerstegraads verwanten 5,5% - 22,5% Anemie Met GI-klachten 10,3% - 15% Premenopauzaal 12,9% 8,5% Verwachte coeliakie* 1,5% 3,0% * Verwachte coeliakie: symptomen van chronische diarree, gewichtsverlies, malabsorptie, abdominale pijn, anemie, ijzergebrek, moeheid, osteoporose, artralgie, artritis, dermatitis, infertiliteit en diabetes type 1 bij volwassenen. Bij kinderen eveneens symptomen van failure to thrive, kleine gestalte. In 2004 werd een kosten-efficiëntie analyse uitgevoerd om bij mensen met de diagnose van het prikkelbaredarmsyndroom (die voldoen aan de Rome-criteria) serologische testen uit te voeren voor diagnosestelling van coeliakie. In deze review worden enkel patiënten zonder organische pathologieën geïncludeerd. Zo worden mensen met een gastro-intestinale bloeding, dysfagie, gewichtsverlies, alarmsymptomen zoals ijzerdeficiëntie of een positieve hemoccult niet betrokken bij de studie. Ze besluiten dat 3,4% van de patiënten met prikkelbare darmen onderliggend coeliakie hebben. Het gemiddelde tijdsinterval tussen het falen van de medicamenteuze therapie voor prikkelbare darmen en het bepalen van antistoffen voor coeliakie is zes maanden. Slechts 25% van de artsen test op coeliakie bij het falen van de therapie voor prikkelbare darmen. Spiegel et al besluiten dat het onmiddellijk screenen van coeliakie bij patiënten met prikkelbare darmen kostenefficiënt is (8). Ook de volgende meta-analyse van 2009 bevestigt dit. Hier worden 2278 mensen met symptomen van prikkelbare darmen onderworpen aan serologische testen en biopsies. De prevalentie van coeliakie bij patiënten met prikkelbare darm is 4,1% na biopsie. Ze duiden aan dat coeliakie vier keer zo hoog is bij patiënten met prikkelbare darmen in vergelijking met de algemene populatie. Deze meta-analyse heeft nochtans een tegenstrijdige evidentie. Dit zou te maken hebben met het gebruik van een meerderheid aan case-control onderzoeken. Toch kan er ook gesproken worden van een onderschatte prevalentie omdat in deze meta-analyse enkel wordt overgegaan tot biopsie bij patiënten die serologische antistoffen hebben, zonder rekening te houden met mogelijke IgAdeficiëntie en een reeds gestart glutenvrij dieet (9). Gastro-intestinale klachten in de eerste lijn worden expliciet besproken in de volgende systematische review. De incidentie van chronische abdominale klachten zou 35 tot 40 per 1000 patiënten zijn. Het is de taak van de huisarts om een onderscheid te maken tussen louter functionele klachten enerzijds of een onderliggend organisch lijden zoals coeliakie anderzijds. De prevalentie wordt geschat op 0,5 tot 1% van de algemene bevolking. De prevalentie van coeliakie bij patiënten met gastro-intestinale 10

13 klachten wordt geschat op 2 tot 4%. Screenen naar coeliakie wordt als huisarts niet aangeraden omdat gastro-intestinale klachten zeer vaak voorkomen in de huisartsenpraktijk en het om die reden niet efficiënt kan gebeuren. Wel wordt geadviseerd patiënten met een hogere prevalentie te screenen. Zo is dit bijvoorbeeld aangewezen bij een familiale voorgeschiedenis van coeliakie of langdurige aanslepende buikklachten. Eveneens moet aandacht besteed worden aan de andere presentatievormen van coeliakie (10). In onderstaande tabel 4 worden zestien studies beschreven, waarvan drie studies werden uitgevoerd in een huisartsenpraktijk. De prevalentie van coeliakie varieert van 2% tot 13% waarbij de prevalentie in de studies uitgevoerd in de eerste lijn van 2 tot 9% variëren (10). 11

14 Tabel 4: Overzicht van primaire diagnostische studies voor de diagnose van coeliakie. De uitgevoerde onderzoeken in eerste lijn zijn gemarkeerd (10). 12

15 II. Serologische testen in het diagnostisch proces voor coeliakie. Dit onderdeel onderzoekt de waarde van de serologische testen die gebruikt kunnen worden voor het stellen van de diagnose van coeliakie. De huisarts kan hier een grote rol spelen, maar dan is het bestaan van goede en eenvoudige testen eveneens noodzakelijk. De gouden standaard voor het bepalen van coeliakie blijft nog steeds een combinatie van serologische antistoffen, het klinisch beeld en een duodenumbiopsie. Anatomisch pathologisch onderzoek bepaalt de gradatie van de villusatrofie en wordt onderverdeeld in de verschillende Marsh-criteria. De geïncludeerde studies voor het bepalen van de sensitiviteit en specificiteit van de serologische testen analyseren mensen met symptomen verdacht aan coeliakie waarbij een serologische test wordt toegepast en een biopsie wordt uitgevoerd met positief resultaat. Een aantal serologische testen voor de diagnosestelling van coeliakie zijn beschikbaar. Ze worden beschreven in tabel 5. De testen zijn allen geautomatiseerd behalve de endomysium antistofbepaling waardoor deze test duurder en operatorafhankelijk is. Voor elke serologische test kunnen IgA- en IgG-antistoffen bepaald worden (11). De gedeamideerde gliadine peptide antistofbepaling is een nieuwe test. Toekomstig onderzoek zal uitwijzen of deze test bruikbaar is voor de diagnosestelling van coeliakie (4). Tabel 5: overzicht serologische testen (11.) Serologische test Anti-gliadine antistoffen (AGA) zowel IgA en IgG Anti-endomysium antistoffen (EMA) zowel IgA en IgG Anti-tissue transglutaminasen (ttga) zowel IgA en IgG Anti-deamidated gliadine peptide antistoffen (DGP) Type onderzoek ELISA * (automatisch) Indirecte immunofluorescentie (niet automatisch) ELISA * (automatisch) ELISA a* (automatisch) * ELISA verwijst naar Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Bepaalde studies maken gebruik van HLA-typering voor het stellen van de diagnose van coeliakie. Deze test is gebaseerd op de genetische associatie van coeliakie met enkele soorten van het type 2 humaan leucocyten antigen (HLA). HLA DQ2 is gevonden in 95% van de coeliakiepatiënten en HLA DQ8 in de overblijvende 5%. Ze hebben een sensitiviteit van 87 tot 90% en een specificiteit van 70 tot 81% voor coeliakie. Het HLA DQ2 of DQ8 antigen is aanwezig in ongeveer 25% van de bevolking, daarom heeft een positieve test geen absoluut voorspellende waarde. Een negatieve test kan de diagnose wel uitsluiten (4). Deze bepaling wordt niet terugbetaald in België, daarom wordt hier niet dieper op ingegaan. Tabel 6 geeft een overzicht van de gepoolde sensitiviteit en specificiteit van de verschillende testen. De specificiteit van de individuele testen is gelijkaardig, variërend tussen 90% en 98%. Bij een combinatie van serologische testen waarbij alle uitgevoerde testen positief zijn is de specificiteit uiteindelijk hoger, namelijk 98,7%. Niet alle studies gebruiken dezelfde combinaties waardoor het moeilijk is om deze waarden te veralgemenen. Deze waarden staan beschreven in tabel 6. In tabel 7 13

16 wordt eveneens duidelijk dat bij een negatieve serologie van IgA ttga, de ziekte minder aannemelijk is. De negatieve likelihood ratio van IgA ttga is 0,07 en is het laagst van alle individuele testen. De Area Under the Curve (AUC) ligt bij alle testen dicht tegen 1 waardoor slechts zeer weinig foutpositieven aanwezig zijn. Dit wordt weergegeven in figuur 3 (11). Tabel 6: Sensitiviteit en specificiteit van de serologische testen (11). 14

17 Tabel 7: Diagnostische accuraatheid van serologische testen (11). Figuur 3: ROC curve voor IgA gebaseerde testen en serologische combinaties (11). III. Beste aanpak van diagnose In de studie van Dorn et al (12) wordt een kosten-efficiëntie analyse gemaakt zodat meer duidelijkheid gecreëerd wordt in verband met de keuze van de serologische testen. Deze studie vergelijkt vijf diagnostische methodes, namelijk: 15

18 1. Enkel IgA ttga; 2. Endoscopie met biopsie bij positief IgA ttga; 3. Bepalen van IgA ttga en indien negatief IgA-deficiëntie nagaan of bepalen, bij IgA-deficiëntie of positieve IgA ttga wordt een biopsie gedaan; 4. Bepalen van IgA ttga en indien positief wordt HLA DQ 2 of 8 bepaald, bij beide positieve testen wordt biopsie aangeraden; 5. Enkel endoscopie met biopsie. Het percentage correcte diagnoses was het hoogst bij het steeds uitvoeren van endoscopie met biopsie. Verder geeft werkwijze 3 het hoogste percentage van correcte diagnoses (99,9%) en deze methode is eveneens het meest kostenefficiënt (12). d) Discussie Hoewel coeliakie weinig gekend is onder de artsen, werd er reeds veel onderzoek rond uitgevoerd. De literatuurstudie is gebaseerd op richtlijnen, systematische reviews, meta-analyses en RCT s. Case control studies worden uitgesloten omdat deze een lagere evidentie hebben. De meeste richtlijnen baseren zich op het AHRQ-rapport van Dit rapport omvat studies van voldoende grote populaties van Noord-Amerika en West-Europa. Om klinische en statistische heterogeniteit te minimaliseren werden de geïncludeerde studies ingedeeld naargelang het soort populatie, het antistoftype, en het soort studie. Dit rapport heeft een hoge evidentie indien bepaalde aandachtspunten in het achterhoofd gehouden worden zoals de mogelijke variatie doordat een groot aantal studies geïncludeerd zijn. De bestaande richtlijnen zijn goed onderbouwd. Spijtig genoeg bestaat nog geen eenduidigheid over de aanpak bij vermoeden van coeliakie. Zo is nog niet duidelijk bij welke symptomen precies aan coeliakie moet gedacht worden. Bovendien zijn de juiste cut-off waarden van serologische testen of biopsieën vaak onduidelijk. Eén van de grote struikelblokken voor de diagnose van coeliakie is het bepalen van het Marsh type anatomopathologisch. Coeliakie wordt meestal gediagnosticeerd vanaf Marsh klasse 3, maar de graad van villeuze atrofie kan enorm variëren. Patiënten met lage titers antistoffen hebben meestal minder atrofie. Dit vormt een probleem in de eerste lijn aangezien zo toch een aantal diagnoses gemist worden. Op basis van de literatuurstudie kan besloten worden dat de prevalentie van coeliakie in de totale bevolking ligt tussen 0,15% tot 1,87%. Deze prevalentie neemt toe bij patiënten met een hoog risico zoals bij eerstegraads verwanten. Hier is de prevalentie 5,5% tot 22,5%. Bovendien moet vermeld worden dat de prevalentie van de diagnosestelling van coeliakie in de tweede lijn hoger is dan deze in de huisartsgeneeskunde. De oorzaak kan logisch verklaard worden door de selectie van patiënten met een hoger risico in de tweede lijn. De prevalentie zal daarom in de eerstelijnszorg lager liggen. Wat betreft de voorkeur van de serologische testen in de huisartsgeneeskunde wordt uit de meeste studies geconcludeerd dat IgA ttga en/of IgA EMA een hoge accuraatheid hebben namelijk een sensitiviteit van 90% tot 98% en een specificiteit van 95% tot 99%. 16

19 Waarschijnlijk wordt over een twintigtal jaar een toename van coeliakie waargenomen die grotendeels te wijten is aan de grotere bewustwording bij de artsen en het makkelijker diagnosticeren met behulp van serologische testen. De NICE-richtlijn geeft een zeer uitgebreid zorgpad weer om de diagnose van coeliakie in de eerste lijn te verbeteren. In dit werk wordt daarom dit zorgpad gebruikt en herwerkt zodat het vlot leesbaar en toepasbaar wordt. Het zorgpad van de NICE-richtlijn is echter te ingewikkeld om dit efficiënt te kunnen gebruiken in de eerstelijnszorg. Ook de mogelijke symptomen die in aanmerking komen om te testen op coeliakie zijn zeer uitgebreid. Daarom worden de symptomen gebundeld tot de drie meest frequente klachten die kunnen voorkomen bij coeliakie. Dit kan eventueel geïmplementeerd worden in het elektronisch medisch dossier als geheugensteun voor de arts. e) Conclusie Uit bovenstaande literatuurstudie kan besloten worden dat de prevalentie van coeliakie vrij hoog is. Goede serologische testen voor diagnosestelling zijn voorhanden, deze testen moeten echter steeds bevestigd worden met een duodenumbiopsie. Momenteel is de juiste cut-off waarde voor het stellen van de diagnose nog onduidelijk waardoor het moeilijk is de juiste prevalentie te bepalen. Toekomstig onderzoek is nodig om dit te uit te klaren. In de eerste lijn is het belangrijk om de verschillende presentatievormen te kennen en zeker om de risicogroepen duidelijk te definiëren. Voor de diagnosestelling wordt IgA ttga aanbevolen. Indien de antistoffen positief zijn, is het nodig een duodenumbiopsie te laten uitvoeren. Indien de antistoffen negatief zijn en de klachten zijn zeer indicatief voor coeliakie, is verwijzing voor een duodenumbiopsie eveneens aanbevolen. 17

20 f) Literatuur 1. Rostom A, Dubé C, Cranney A, Saloojee N, Sy R, Garritty C, Sampson M, Zhang L, Yazdi F, Mamaladze V, Pan I, McNeil J, Moher D, Mack D, Patel D. Celiac Disaese. Evidence Report/Technology Assessment No 104. AHRQ Publication. Agency for Healthcare Research and Quality Rostom A, Murray J, Kagnoff M. Medical Position Statement on Celiac Disease. NIH Public Access. Gastroenterology 2006; 131 (6); C.J.J. Mulder, J.J.A. de Beer, M. van de Beld, B.M.E. von Blomberg et al. Richtlijn Coeliakie en dermatitis herpetiformis. CBO richtlijnen NICE clinical guideline. Coeliac disease. Recognition and assessment of coeliac disease. National Institute for Health and Clinical Excellence NHG richtlijnen. Voedselovergevoeligheid Guidelines for the diagnosis and management of Coeliac disease in adults. Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST) EBM guidelines. Coeliac Disease Spiegel BMR, DeRosa VP, Granek IM, Wang V, Dujai GS. Testing for celiac sprue in irritable bowel syndrome with predominant diarrhea. Gastroenterology 2004; 126 (7): Ford C, William D Chey, Talley J, Ashish Malhotra, Brennan M R Spiegel. Systematic review and Meta-analysis. Yield of diagnostic tests for Coeliac disease in individuals with symptoms suggestive of irritable bowel syndrome. Archives of Internal Medecine 2009; 169 (7): Daniëlle A. W. M. van der Windt, Petra Jellema, Chris J. Mulder, C. M. Frank Kneepkens, Henriëtte E. van der Horst. Diagnostic Testing for Celiac Disease among patients with abdominal symptoms: a systematic review. JAMA 2010; 303 (17): Medical Advisory Secretariat. Clinical utility of serologic testing for celiac disease in Ontario: an evidence-based analysis. Ontario Health Technology Assessment Series 2010; 10(21): Dorn S. D., Matchar D. B.. Cost-effectiveness analysis of strategies for diagnosing celiac disease. Digestive diseases and sciences 2008; 53: NHG richtlijnen. Multidisciplinaire richtlijn. Diagnose en behandeling van het prikkelbare darmsyndroom NHG richtlijnen. Anemie Van Meensel B, Hiele M, Hoffman I, Vermeire S, Rutgeerts P, Geboes K, Bossuyt X. Diagnostic accuracy of ten second-generation (human) tissue transglutaminase antibody assays in celiac disease. Clinical Chemistry 2004; 50 (11): Vermeersch P, Geboes K, Mariën G, Hoffman I, Hiele M, Bossuyt X. Diagnostic performance of IgG anti-deamidated gliadin peptide antibody assays is comparable to IgA anti-ttg in celiac disease. Clinica Chimica Actua 2010; 411:

21 3. PRAKTIJKPROJECTSTUDIE a) Inleiding Coeliakie of glutenenteropathie is een ziekte die onderschat wordt door veel artsen. Gluten aanwezig in tarwe, rogge, gerst, spelt en kamut veroorzaakt een inflammatie van het duodenum, waardoor absorptieproblemen ontstaan. Dit uit zich in typische darmklachten, maar eveneens in aspecifieke klachten zoals anemie, vermoeidheid en andere symptomen zoals hierboven beschreven. De prevalentie van coeliakie in de algemene populatie is 0,15% tot 1,87%. Bij eerstegraads verwanten is de prevalentie veel hoger, namelijk 5,5% tot 22,5%. Patiënten met het prikkelbare darmsyndroom hebben een risico op coeliakie dat tot vier maal hoger ligt dan de algemene populatie. Het stellen van de diagnose gebeurt door middel van serologische testen die uiteindelijk bevestigd worden met een duodenumbiopsie. Omdat een groot deel van de coeliakiepatiënten niet gediagnosticeerd zijn, is het aangewezen dat de arts hier meer aandacht aan besteedt. De huisarts dient een onderscheid te maken tussen banale functionele darmklachten of een onderliggend organisch lijden. Bovendien is het nodig om coeliakie in het achterhoofd te houden als differentiële diagnose in het diagnostisch landschap indien een patiënt zich presenteert met atypische klachten zoals ferriprieve anemie, vermoeidheid, recidiverende aften, artritis of infertiliteit. Om die reden wordt een evaluatiemodel (bijlage 3) opgesteld (uitgaande van de NICE-richtlijn) om de huisarts bij enkele van bovengenoemde klachten te sensibiliseren over de mogelijke diagnose van coeliakie. Dit evaluatiemodel wordt voorgelegd aan de artsen die deelnemen aan de studie. Tijdens het project is het de bedoeling dat de artsen bij één van de drie klachten (langdurende vermoeidheid, anemie en darmklachten) dit evaluatiemodel naar eigen medisch handelen toepassen. De huisarts kan serologische testen aanbieden om coeliakie te diagnosticeren of uit te sluiten door middel van het bepalen van het IgA ttga. Om na te gaan of de patiënt geen IgA-deficiëntie heeft, is het nodig tegelijk de IgA-dosering te bepalen. Bij een positieve test is verder onderzoek nodig, namelijk een gastroscopie met duodenumbiopsie. Indien beide testen negatief zijn, is de kans op coeliakie zeer klein (bijlage 3). De doelstelling van dit project is te evalueren in welke mate dit model praktisch haalbaar is in de huisartsenpraktijk. b) Methode In tabel 8 wordt de methode beschreven die is uitgevoerd in onze praktijk tussen november 2011 en eind februari Belangrijk bij het uitvoeren van deze studie is dat de arts volledig vrij is bij het uitwerken van een consultatie en dat deze zijn differentiële diagnose uitklaart met de nodige onderzoeken. Het evaluatiemodel zorgt ervoor dat de arts bij langdurende vermoeidheid, ijzeranemie en darmklachten ook coeliakie in de differentiële diagnose plaatst. 19

22 Tabel 8: Overzicht van de gebruikte methode van het praktijkproject. METHODE Populatie Inclusie Exclusie Patiënten van 18 tot 70 jaar Klachten: langdurige GI-klachten langdurige moeheid langdurige anemie < 18 jaar en > 70 jaar Praktijk HALpraktijk Heusden-Zolder (groepspraktijk: 4 artsen) Periode 01/11/2011 tot 23/02/2012 Werkwijze Voor het onderzoek wordt het evaluatiemodel aan de artsen voorgesteld. Tijdens de onderzoeksperiode noteren de artsen in het elektronisch dossier bij contactreden één van bovengenoemde klachten en/of bij nota arts Thesis Hanne. De arts is volledig vrij in zijn werkwijze. De patiënt wordt geïnformeerd door middel van informed consent (bijlage 4) en in de wachtzaal wordt een poster over coeliakie opgehangen. De patiënt krijgt een vragenformulier mee (bijlage 5). Na de studie wordt de arts gevraagd eveneens een evaluatieformulier in te vullen (bijlage 6). Selectie Via analyses uit de gebruikersdatabank van Health One. Analyse 1: contactreden darmklachten/moeheid/anemie en/of nota arts thesis Hanne Analyse 2: labowaarden ferritine < 20, waarna selectie aan de hand van eveneens verlaagd hemoglobine. Van deze geselecteerde patiënten worden de mogelijke differentiële diagnoses en volgorde van onderzoeken verwerkt. Eveneens worden de artsen die deelnemen aan de studie bevraagd om hun mening over dit onderzoek te geven. Uit het vragenformulier van de patiënt kan nagegaan worden wat de impact is van de aandoening op de levenskwaliteit. Zou een glutenvrij dieet de levenskwaliteit kunnen verbeteren? Is de patiënt gemotiveerd om een maagonderzoek te laten uitvoeren? Is de patiënt gemotiveerd om een glutenvrij dieet te gebruiken? c) Resultaten In totaal werden 52 patiënten met langdurende darmklachten, langdurende moeheid of langdurende anemie geïncludeerd in de studie. Twee patiënten hebben zich spontaan aangemeld vanwege de informatie die ze gelezen hebben op de poster in de wachtzaal. Tijdens deze periode van de studie is één patiënt met positieve antistoffen geïncludeerd, waaruit de diagnose van coeliakie volgde. Voor de start van het onderzoek waren in de praktijk reeds vijf patiënten met de diagnose van coeliakie. Het totaal aantal patiënten van de praktijk is ongeveer

23 Van de drie klachtenpatronen die geanalyseerd werden kwam moeheid het meest frequent voor (figuur 4). Bij deze klacht werd vaak een bloedname uitgevoerd. Voor dit bloedstaal werd slechts af en toe gevraagd om de antistoffen voor coeliakie te laten bepalen (figuur 7). Bij darmklachten werd dit wel vaak gedaan. Regelmatig werden deze patiënten verwezen naar een gastro-enteroloog (figuur 5). De meest frequente diagnose bij langdurige darmklachten zijn de prikkelbare darmen, gastritis en lactose-intolerantie of verder onderzoek is nodig om een diagnose te kunnen stellen (figuur 6). Zo is bij langdurige moeheid vaak geen duidelijke verklaring aanwezig (figuur 8). Vijftien van de 52 patiënten hadden een anemisch bloedbeeld, namelijk een hemoglobine lager dan de grenswaarden. Deze anemie is vaak al jaren aanwezig. Verdere technische onderzoeken werden niet vaak uitgevoerd bij deze patiënten. Af en toe werden ze verwezen naar de gastro-enteroloog die dan steeds onderzoeken uitvoerde ter uitsluiting van coeliakie (figuur 9). Onderstaande figuren geven de resultaten schematisch weer. Patiënten met een combinatie aan klachten worden in de verschillende schema s van klachtenpatronen ondergebracht. Eveneens worden vaak meerdere onderzoeken uitgevoerd, die allen apart vermeld worden. Wanneer gesproken wordt van een onduidelijke diagnose kan dit afhangen van de afwezigheid van een vervolgconsult of worden de klachten niet meer aangehaald. Verdeling klachtenpatroon in de studiepopulatie Anemie 26% Moeheid 40% Darmklachten 34% Figuur 4: Verdeling van het klachtenpatroon, 52 patiënten zijn geïncludeerd in de studie. Enkele patiënten presenteerden zich met een combinatie aan klachten. Deze zijn allen opgenomen in bovenstaande figuur. 21

24 16 14 Bloedname zonder antistofbepaling Bloedname met antistofbepaling 12 Faecesonderzoek Urineonderzoek Echo abdomen CT abdomen NMR lever 4 Verwijzing gastroenteroloog 2 0 Uitgevoerde onderzoeken bij langdurende darmklachten Verwijzing psychiater Verwijzing gynaecoloog Geen onderzoek Figuur 5: Uitgevoerde onderzoeken bij langdurende darmklachten. Het meest voorkomende onderzoek is de standaardbloedname met antistofbepaling, dit is 14 maal uitgevoerd. Negen keer is de patiënt doorverwezen naar de gastro-enteroloog omwille van persisterende klachten en negatieve antistoffen. Diagnose bij langdurende darmklachten Spastische darmen 12% 4% Parasitaire infectie 42% 13% Gastritis Wandpijnen Ethylabusus 4% 13% 8% 4% Lactoseintolerantie Pancreaslipomatose Diagnose niet duidelijk Figuur 6: Deze grafiek maakt duidelijk dat het vaak moeilijk is om een duidelijke diagnose te stellen bij langdurende darmklachten. 22

25 Uitgevoerde onderzoeken bij langdurende moeheid Bloedname zonder antistoffen Bloedname met antistoffen Spirometrie NMR hersenen Urine Faeces Verwijzing reumatoloog Verwijzing psycholoog Verwijzing gynaecoloog Geen Figuur 7: Uitgevoerde onderzoeken bij langdurende moeheid: meestal wordt een bloedname uitgevoerd, dit gebeurt regelmatig met antistofbepaling voor coeliakie. Diagnose bij langdurende moeheid Vitamine D-deficiëntie 9% Ferriprieve anemie 32% 5% 5% 27% 9% 4% 4% 5% Nicotineabusus Cytomegalovirus Reumatoïde artritis Psychische problemen / slaapstoornissen Metabool syndroom met slaapapnee Medicatie Diagnose niet duidelijk Figuur 8: Diagnose bij langdurende moeheid. Vaak wordt dit uitgelokt door psychische problemen of slaapstoornissen. Regelmatig is de diagnose niet duidelijk. 23

26 Uitgevoerde onderzoeken bij onverklaarde langdurende anemie Bloedname zonder antistoffen Bloedname met antistoffen Verwijzing naar gastroenteroloog NMR onderbuik Verwijzing gynaecoloog Figuur 9: Uitgevoerde onderzoeken bij onverklaarde langdurende anemie. Dit wil zeggen een hemoglobine bij vrouwen < 12 g/dl, bij mannen < 13.5 g/dl. Voor de opvolging van de anemie wordt regelmatig een bloedname uitgevoerd zonder antistofbepaling. Zes maal werd een bloedname uitgevoerd met antistofbepaling voor coeliakie. Deze patiënten worden eveneens regelmatig verwezen naar de gastro-enteroloog. Diagnose bij langdurende anemie Gastritis/bulbitis 7% 7% 13% Onduidelijke diagnose 7% Gastric bypass 13% Medicatie of drugsgebruik Endometriose 7% 46% Gekende coeliakie met slechte therapietrouw Coeliakie Figuur 1: Diagnose bij langdurende anemie. Meestal is de diagnose niet duidelijk. Verder onderzoek kan nodig zijn. Eén patiënt met langdurende ferriprieve anemie is gediagnosticeerd met coeliakie. Eén patiënt is reeds gekend met coeliakie maar houdt zich niet aan het glutenvrij dieet waardoor de anemie niet verbetert. 24

27 De deelnemende patiënten hebben het bijgevoegde vragenformulier ingevuld (bijlage 5). Hieruit blijkt dat de klachten meestal een grote tot zeer grote impact hebben op het leven van de patiënten. Slechts een klein deel van de patiënten meldt dat ze op gebied van werk en hobby s normaal functioneren. De meesten zijn gemotiveerd voor het uitvoeren van een maagonderzoek om de diagnose te stellen. Wanneer de diagnose van coeliakie gesteld zou worden, zouden evenveel mensen het glutenvrije dieet willen volgen als mensen die hier geen mening over hebben. Indien de patiënt geen klachten zou hebben en toch een glutenvrij dieet zou moeten volgen omwille van een risico op latere verwikkelingen, is een groot deel van de patiënten niet gemotiveerd om het dieet te volgen. Het grootste deel van de patiënten heeft geen idee wat ze zullen doen in die situatie. Uitgaande van het evaluatieformulier van de deelnemende artsen kan gesteld worden dat het een eenvoudig en vlot bruikbaar evaluatiemodel is. Bij het voorstel om serologische testen uit te voeren informeren ze de patiënt kort over coeliakie, waarna de patiënt steeds instemt om deze testen uit te voeren. Door deze studie zijn de artsen aandachtiger voor coeliakie en zal eveneens sneller aan coeliakie gedacht worden bij andere symptomen dan darmklachten. d) Discussie Langdurende moeheid, darmklachten en anemie zijn frequent voorkomende problemen bij coeliakiepatiënten. In de huisartsgeneeskunde is het percentage patiënten met deze klachten vrij laag. Tijdens de studieperiode waren dit 52 patiënten van de 8000 patiëntencontacten. In het achterhoofd moet gehouden worden dat de studieperiode liep tijdens de winterperiode waarin de virale bovenste luchtweginfecties frequent voorkomen. Bij langdurende darmklachten is de diagnose in de eerste lijn vaak onduidelijk of wordt een proeftherapie gestart met spasmolytica. De reden hiervoor kan zijn dat in de huisartsgeneeskunde een groter aandeel van niet-organische aandoeningen bestaat dan organische aandoeningen. De huisarts dient door middel van het zogenaamde niet-pluisgevoel organische oorzaken uit te sluiten. Bij inflammatoire darmziekten of maligniteiten kan dit vrij duidelijk zijn: gewichtsverlies, bloed of slijm bij de ontlasting of een veranderd stoelgangspatroon dat aanhoudt gedurende een tweetal weken. Uit de literatuurstudie is duidelijk geworden dat dit bij coeliakie niet altijd gemakkelijk op te merken is. Uit de studie valt op dat bij darmklachten de deelnemende artsen zeer frequent onderzoek doen naar coeliakie door middel van antistofbepaling. We kunnen ons de vraag stellen of het beter zou zijn dat deze antistoffen bij elke patiënt met mogelijke prikkelbare darmen bepaald zouden kunnen worden. Eveneens kan gesteld worden dat het faecesonderzoek slechts weinig wordt uitgevoerd, hoewel dit nodig kan zijn voor het opsporen van parasitaire infecties. Zo wordt lactoseintolerantie eveneens weinig onderzocht. Hier kan over nagedacht worden of dit nuttig is in de eerste lijn (13). Doordat dringende pathologieën de voorkeur dienen te krijgen en minder dringende klachten soms op de achtergrond worden geschoven, kunnen de grote hoeveelheid onduidelijke diagnoses eveneens verklaard worden door de korte termijnperiode van de studie. Moeheid geeft bij de arts meestal aanleiding tot het uitvoeren van een bloedonderzoek. Bij dit bloedonderzoek wordt weinig opdracht gegeven om ook de antistoffen voor coeliakie te laten 25

28 bepalen. Het is wel duidelijk dat vaker bij een combinatie aan symptomen (zoals moeheid en darmklachten of moeheid en anemie) antistoffen voor coeliakie worden bepaald. Bij een anemisch bloedbeeld wordt vaak geen verder onderzoek uitgevoerd behalve een bloedname zonder antistofbepaling. Dit kan verklaard worden door de mogelijkheid op menstrueel bloedverlies bij premenopauzale vrouwen. Bij deze patiënten is regelmatig de diagnose onduidelijk. Wanneer na ijzersuppletie geen verbetering optreedt wordt regelmatig verwezen naar een gastro-enteroloog. In de HALpraktijk zijn veel patiënten afkomstig van het Middellandse-Zee gebied waardoor de mogelijkheid op dragerschap van Thalassemie aanwezig is met microcytaire anemie tot gevolg (14). Bij enkele patiënten met langdurende darmklachten en/of anemie waar de gastro-enteroloog in het verleden of zelfs recent een onderzoek heeft uitgevoerd is de diagnose vaak onduidelijk. Het biopsiebeeld geeft geen duidelijk beeld van villusatrofie maar er zijn wel ontstekingscellen aanwezig in de mucosa. De gastro-enteroloog vraagt dan om serologische antistoffen voor coeliakie te bepalen. De reden hiervoor is wellicht dat deze toename aan lymfocyten een reactie kan zijn op gluten. Tegelijkertijd kan dit ook veroorzaakt worden door infectie, een nevenwerking op medicatie of een toevallige eenmalige bevinding. Logischerwijze zullen de antistoffen meestal negatief zijn omdat bijna geen villusatrofie aanwezig is. Momenteel is het belangrijk het volledig klinisch beeld te interpreteren samen met de verschillende technische onderzoeken. Eventueel kan een HLA DQbepaling uitgevoerd worden om bij een negatieve test coeliakie met zekerheid uit te sluiten. Het is dan wel nodig dat de patiënt zijn goedkeuring geeft, omdat deze test niet wordt terugbetaald., dixit Professor Hiele (UZ Leuven) 03/2012. In de literatuurstudie wordt vermeld dat er nog geen duidelijke drempelwaarde voor het stellen van de diagnose van coeliakie aanwezig is. Uit dit praktijkproject kan besloten worden dat de juiste diagnosestelling moet geoptimaliseerd worden. Na de studieperiode werd in de HALpraktijk op een volgend knelpunt gestoten. Een patiënt bleek IgA-deficiënt te zijn, waarna volgens het evaluatiemodel en volgens de literatuurstudie IgG ttga bepaald moeten worden. Het labo waarmee samengewerkt wordt voert deze test echter niet uit. Bij een IgA-deficiëntie adviseren ze het uitvoeren van IgG gliadines. Enkele klinische studies uitgevoerd in het laboratorium gastro-enterologie van UZ Leuven hebben dit onderwerp onderzocht. De studie van Meensel et al onderzoekt de sensitiviteit en specificiteit van de serologische testen bij 75 patiënten met coeliakie gediagnosticeerd na biopsie. Hieruit blijkt dat IgG ttga minder sensitief, maar meer specifiek zijn dan IgG gliadines (15). In 2010 heeft dezelfde auteursgroep IgG gliadines vergeleken met de nieuwe recente test IgG DGP. Deze test zou minder vals positieven geven, waardoor ze in UZ Leuven bij IgA-deficiëntie gebruik maken van IgG DGP (15). Het evaluatiemodel kan op dit punt aangepast worden en dit afhankelijk van het labo waarmee wordt samengewerkt. Bij IgA-deficiëntie en een hoge verdenking op coeliakie kan eventueel een biopsie uitgevoerd worden. Tevens is het belangrijk aandacht te besteden aan het dieet van de patiënt tijdens de diagnosestelling. Patiënten moeten voldoende gluten eten om zichtbare afwijkingen te geven. Het is aangeraden patiënten niet te laten starten met een glutenvrij dieet indien de diagnose niet gesteld is. 26