E E R S T E V E R K E N N I N G E N

Transcriptie

1 E E R S T E V E R K E N N I N G E N Autisme in de DSM-5 Ad van der Sijde SAMENVATTING SUMMARY Met de introductie van de DSM-5 die op 17 mei 2013 werd gelanceerd veranderen de criteria voor autisme. De pervasieve ontwikkelingsstoornissen uit de DSM-IV-TR worden alle onder één noemer gebracht: autismespectrumstoornis. De veranderingen in de DSM-5 worden gedetailleerd beschreven en de achtergrond van deze veranderingen wordt toegelicht. Verder wordt er stil gestaan bij de gevolgen voor diagnostiek en behandeling. Criteria for autism change with the introduction of the DSM-5 in The different pervasive developmental disorders of the DSM-IV-TR disappear and are brought together in one category: Autism Spectrum Disorder (ASD). The changes in the DSM-5 are described in detail and the background of these changes is explained. Furthermore we look at the implications for diagnosis and treatment. In het afgelopen jaar is al veel gesproken en geschreven over de DSM-5 als opvolger van de DSM-IV-TR, het classificatiehandboek van de American Psychiatric Association (APA, 2000) voor psychiatrische stoornissen. De DSM-5 wordt dimensioneler van aard en dit heeft gevolgen voor classificatie van verschillende psychiatrische diagnoses. In dit artikel zullen we ons concentreren op de veranderde classificatieregels voor de groep van de pervasieve ontwikkelingsstoornissen. De DSM-5 werd in mei 2013 op het APA congres in San Francisco gepresenteerd. ACHTERGROND VAN DE DSM EN DE DSM-5 De ontwikkeling van een betrouwbaar classificatiesysteem voor de psychiatrie is een belangrijke stap geweest in de ontwikkeling van het vakgebied (van Hemert en Terluin, 2012). De eerste DSM deed zijn intrede in Inmiddels zijn we na de DSM-IV en de DSM- IV-TR toe aan een opnieuw herziene editie, de DSM-5. De DSM heeft gezorgd voor eenheid van psychiatrische begrippen. Voor het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek en de communicatie tussen clinici is dit van groot belang geweest. Het is onmiskenbaar dat de betrouwbaarheid van de classificerende diagnostiek is toegenomen. Er is echter ook al jaren kritiek op de DSM. Het zou de diagnostiek in de psychiatrie hebben verarmd en hebben geleid tot een soort van kookboekpsychiatrie ( lijstjes scoren ). Ook het systeem van Diagnose Behandel Combinaties waarbij de diagnose gekoppeld wordt aan een specifieke behandeling en bijbehorende financiering heeft geleid tot verarming van de psychiatrische diagnostiek, omdat er te veel van uitgegaan is dat diagnostiek hetzelfde is als classificeren. De ontwikkeling van de DSM-5 heeft 14 jaar in beslag genomen. Bij de totstandkoming van de DSM-5 is er weer veel kritiek geweest, onder andere op de onafhankelijkheid van de werkgroepen en op de validiteit van de classificaties. Discussies die oplaaien gaan soms over nieuwe, maar meestal over terugke- 40 NUMMER 2 JUNI 2013 WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT AUTISME 7130 NR indd :40:40

2 rende thema s. Thema s van discussie zijn de volgende: Er bestaat angst voor medicalisering van de samenleving door het versoepelen van criteria en het introduceren van nieuwe stoornissen. Ook wordt gesuggereerd dat er sprake is van lobby door de farmaceutische industrie. Vanuit de antropologie en neurobiologie is er ook kritiek. De DSM houdt te weinig rekening met de context, bijvoorbeeld bij de interpretatie van epidemiologische data. De DSM ziet cultureel bepaalde fenomenen en een dimensionele benadering van kenmerken van stoornissen over het hoofd. Er wordt bij de classificatie te weinig rekening gehouden met cultuurverschillen in gedrag. Stoornissen worden over-gespecificeerd en co-morbiditeit wordt kunstmatig opgevoerd (de Jong, 2012). Verder vindt men de DSM te categoriaal, en te weinig oog hebben voor de ontwikkeling van psychiatrische stoornissen over de levensloop. Kinder- en jeugdpsychiatrische stoornissen ontwikkelen zich over de loop van de tijd. De criteria voor kinder- en jeugdpsychiatrische stoornissen zijn echter te veel geënt op de kinderleeftijd (bij voorbeeld ADHD en autisme) en zijn onvoldoende toepasbaar op adolescenten en volwassenen. Ook is er te weinig aandacht voor geslachtsverschillen bij het beschrijven van de symptomen van de diverse stoornissen. Onlangs verscheen in het Tijdschrift voor Psychiatrie (2012/11) een aantal artikelen over stagering en profilering van psychiatrische stoornissen naar analogie van de somatische stoornissen. Dit is een zinnige poging om de psychiatrische diagnostiek weer meer inhoud te geven. Dit proces staat voor de kinder- en jeugdpsychiatrie nog in de kinderschoenen. Het ingewikkelde is dat de ernst van de problematiek niet alleen door kind-factoren maar ook door contextuele factoren wordt bepaald. Dat maakt stageren bij autisme een stuk moeilijker dan in de oncologie. Diagnostiek is niet hetzelfde als classificeren. Diagnostiek is het hart van elk medisch specialisme (Beekman, van Os, van Marle en van Harten, 2012). Bij het stellen van een diagnose is het noodzakelijk om inhoudelijke afwegingen te maken, die betrekking hebben op de voorgeschiedenis, de beloopsaspecten van de problematiek en de actuele context. De a-theoretische benadering van de DSM biedt daarvoor tot op heden onvoldoende aanknopingspunten. Door de psychiatrische diagnose los te maken van de levensomstandigheden van de patiënt verliest zij haar betekenis (van Hemert en Terluin, 2012). Dus voor een zinvol gebruik van de classificatiesystemen moeten in de klinische praktijk, naast de syndroomcriteria, steeds ook de context van de patiënt, de voorgeschiedenis, het ziektebeloop, de familieanamnese, functionele beperkingen, de ernst van de psychopathologie en etiologische overwegingen bij de diagnostiek betrokken worden. De voorgestelde veranderingen in de DSM-5 zijn een poging om in ieder geval aan een deel van de bovenbeschreven kritiek tegemoet te komen. De werkgroep neurodevelopmental disorders (Swedo et al., 2012) van de APA heeft haar uiterste best gedaan de criteria voor pervasieve ontwikkelingsstoornissen op wetenschappelijk verantwoorde wijze te veranderen en nauwkeuriger te omschrijven. De werkgroep heeft de groep van de pervasieve ontwikkelingsstoornissen onder één noemer gebracht, namelijk die van de autismespectrumstoornis. De term Autismespectrumstoornis wordt al jarenlang als verzamelnaam voor alle pervasieve ontwikkelingsstoornissen gebruikt en is ook in Nederland goed ingeburgerd. De vraag is of de poging van de werkgroep om de criteria voor autismespectrumstoornis nader te preciseren en aan te scherpen geslaagd is. DE HUIDIGE DSM-IV-TR De DSM-IV-TR (APA, 2000) beschrijft een meer-assig systeem voor de classificatie van psychische stoornissen. Er worden 5 assen onderscheiden. Deze assen zijn: AS I Klinische stoornissen/andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn AS II Persoonlijkheidsstoornissen/Zwakzinnigheid AS III Somatische aandoeningen AS IV Psychosociale en omgevingsproblemen AS V Algehele beoordeling van het functioneren (Globaal Algemeen Functioneren (GAF). BELANGRIJKE VERANDERINGEN IN DE DSM- 5: Het meer-assige systeem verdwijnt. As I, II en III worden gecombineerd in één diagnostische beschrijving. Er kunnen aparte notities worden gemaakt om psychosociale en contextuele factoren te beschrijven. Dit geldt ook voor het beschrijven van de beperkingen die de stoornis met zich brengt. De kinder- en jeugdstoornissen als aparte categorie verdwijnt. De Lifespan Developmental Approaches Study Group, ziet iedere stoornis als continuüm vanaf de kindertijd. Er is meer aandacht voor de vraag hoe symptomen die hun oorsprong hebben in de kinderleeftijd op de volwassen leeftijd tot uiting komen. Ook is er meer aandacht voor culturele verschillen in expressie en prevalentie van stoornissen. Er is gekozen voor een dimensionele benadering; er WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT AUTISME NUMMER 2 JUNI NR indd :40:40

3 komen dimensies naast categorieën. De DSM-5.0 sluit aan op de ICD-11. De DSM-5.0 wordt gezien als een levend document. Dit komt tot uiting in de notering 5.0 i.p.v. V. DE VERANDERINGEN IN DE DSM-5 OP HET GEBIED VAN AUTISME De naamgeving verandert: In plaats van pervasieve ontwikkelingsstoornissen, wordt gesproken van autismespectrumstoornis. De voormalige diagnostische classificaties, autistische stoornis, stoornis van Asperger, en pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anders omschreven worden vervangen door één overkoepelende classificatie namelijk: autismespectrumstoornis. De stoornis van Rett en de desintegratiestoornis van de kinderleeftijd verdwijnen als aparte classificatie uit de categorie autismespectrumstoornis. De hoofdgroepen (domeinen) van criteria voor autismespectrumstoornis worden teruggebracht van drie naar twee. De hoofdgroepen kwalitatieve tekortkomingen in sociale interacties en communicatie worden samengevoegd tot één hoofdgroep. De tweede hoofdgroep is stereotiepe patronen van gedrag. De hoofdgroepen worden in dit artikel verder aangeduid met domeinen. De eerste als domein A en de tweede als domein B. Het aantal symptoomcriteria is teruggebracht van 12 naar 7. Er moet nu aan alle 3 criteria in het domein van sociale interacties en communicatie worden voldaan. In het domein van sociale interacties en communicatie zijn oude (overlappende) criteria samengevoegd. In het domein van sociale interacties en communicatie is het criterium over afwijkende taalontwikkeling vervallen. In het domein van sociale interacties en communicatie is het criterium van afwezigheid van gevarieerd spontaan fantasiespel of sociaal imiterend spel vervallen. In het domein van de stereotiepe patronen van gedrag moet aan ten minste twee van de vier criteria worden voldaan. In het domein van stereotiepe patronen van gedrag zijn nu ook criteria over taalstereotypie opgenomen. In het domein van de stereotiepe patronen van gedrag is over- of ondergevoeligheid voor zintuiglijke prikkels opgenomen. Er worden niveaus van ernst aangegeven. Er komt een nieuwe classificatie die niet onder de autismespectrumstoornis gaat vallen: de sociaalcommunicatieve stoornis. Deze wordt ingedeeld bij de hoofdgroep neuropsychiatrische ontwikkelingsstoornissen. ADHD mag als nevendiagnose worden geclassificeerd. In de tabel op de volgende pagina ziet u de oude DSM-IV-TR criteria voor autistische stoornis. De criteria voor de stoornis van Asperger en PDDNOS worden verder niet meer besproken, daar deze afgeleid zijn van de autistische stoornis. In de tabel is in cursieve tekst aangegeven welke criteria aan verandering onderhevig zijn. Daarna volgt de tabel met de DSM-5 criteria (APA, 2012) voor autismespectrumstoornis. Daaronder volgt een tabel met niveaus van ernst (APA, 2012) zoals die in de DSM-5 aangegeven moeten worden bij de autismespectrumstoornis. ACHTERGROND EN COMMENTAAR BIJ DE VERANDERINGEN IN DE DSM-5 De reden om te komen tot een overkoepelende diagnose autismespectrumstoornis is grotendeels gebaseerd op het feit dat zelfs heel ervaren clinici niet in staat zijn een betekenisvol onderscheid te maken tussen de in de DSM-IV-TR beschreven subtypes (Zwaigenbaum, 2012). Voor een deel heeft dit te maken met het feit dat er geen consensus bestaat hoe prototypische gevallen van de stoornis van Asperger die ook voldoen aan de criteria voor autistische stoornis moeten worden geclassificeerd. Voor een ander deel heeft het te maken met het ontbreken van specifieke criteria voor de pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anders omschreven (PPDNOS) waardoor de afgrenzing ten opzichte van de neurotypische ontwikkeling problematisch was en er mogelijk ook sprake was van overdia gnostiek. Verder bestond de mening dat de desintegratieve stoornis van de kinderleeftijd en de stoornis van Rett in plaats van op basis van gedrag en aparte specifieke criteria ingedeeld konden worden bij de pervasieve ontwikkelingsstoornissen, beter op basis van hun specifieke etiologie konden worden ingedeeld bij kinderen met ander erfelijke afwijkingen zoals bij voorbeeld het Fragiele X syndroom (Zwaigenbaum, 2012). Deze verandering wordt door veel clinici als positief ervaren, daar de indeling van de DSM-IV-TR leidde tot veel academische discussies zonder dat de keuze voor een van de subtypes gevolgen had voor de behandeling. Ook was er veel verwarring omdat aan de verschillende subtypes het label ernstig of licht werd 42 NUMMER 2 JUNI 2013 WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT AUTISME 7130 NR indd :40:40

4 Tabel 1 Autistische stoornis (DSM-IV-TR) met wijzigingen in DSM-5 in vetgedrukt cursief A. Een totaal van zes (of meer) items van 1), 2), en 3) met ten minste twee van 1), en van 2) en 3) elk één: 1. Kwalitatieve beperkingen in de sociale interacties zoals blijkt uit ten minste TWEE van de volgende criteria: a. Duidelijke stoornissen in het gebruik van verschillende vormen van non-verbaal gedrag, zoals oogcontact, gelaatsuitdrukking, lichaamshoudingen, en gebaren om de sociale interactie te bepalen. Blijft. Anders geformuleerd. b. Er niet in slagen met leeftijdgenoten tot relaties te komen, die passen bij het ontwikkelingsniveau. Iets meer genuanceerd en meer dimensioneel geformuleerd. c. Tekort in het spontaan proberen met anderen plezier, bezigheden of prestaties te delen (bv. het niet laten zien, brengen of aanwijzen van voorwerpen die van betekenis zijn). Anders geformuleerd en samengevoegd met d en A 2) b. d. Afwezigheid van sociale of emotionele wederkerigheid. Minder absoluut, meer dimensioneel geformuleerd. Samengevoegd met c. 2. Kwalitatieve beperkingen in de communicatie zoals blijkt uit ten minste EEN van de volgende criteria: a. Achterstand in of volledige afwezigheid van de ontwikkeling van de gesproken taal (niet samengaand met een poging dit te compenseren met alternatieve communicatiemiddelen zoals gebaren of mimiek). Vervallen. b. Bij individuen met voldoende spraak duidelijke beperkingen in het vermogen een gesprek met anderen te beginnen of te onderhouden. Anders geformuleerd en samengevoegd met A 1) c en d. c. Stereotiep en herhaald taalgebruik of eigenaardig woordgebruik. Verschoven naar domein stereotiep en repetitief gedrag. d. Afwezigheid van gevarieerd spontaan fantasiespel ( doen-alsof spelletjes ) of sociaal imiterend spel ( nadoen spelletjes) passend bij het ontwikkelings niveau. Vervallen. 3. Beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten zoals blijkt uit ten minste EEN van de volgende criteria: a. Sterke preoccupatie met 1 of meer stereotiepe en beperkte patronen van belangstelling die abnormaal zijn ofwel in intensiteit ofwel in richting. b. Duidelijk rigide vastzitten aan specifieke niet-functionele routines of rituelen. Blijft. Wel ruimer en iets anders geformuleerd. c. Stereotiepe en zich herhalende motorische maniërismen (bv. fladderen of draaien met hand of vingers of complexe bewegingen met het hele lichaam). Samengevoegd met A 2) c. en A 3) d. d. Aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen. Samengevoegd met c. B. Achterstand in of abnormaal functioneren op ten minste één van de volgende gebieden met een begin voor het derde jaar: 1. sociale interacties 2. taal zoals te gebruiken in sociale communicatie, of 3. symbolisch of fantasiespel. Anders en minder streng geformuleerd. C. De stoornis is niet eerder toe te schrijven aan de stoornis van Rett of een desintegratiestoornis van de kinderleeftijd. Vervallen. gekoppeld. Klassiek autisme werd dan als ernstig betiteld en PDDNOS en de stoornis van Asperger werden als lichtere stoornissen gezien. De lijdensdruk en de beperkingen die zij in het dagelijks leven ervaren zijn bij mensen met PDDNOS of Asperger echter geregeld groter dan bij mensen met een autistische stoornis. Wetenschappelijk onderzoek (Witwer en Lecavalier, 2008) heeft onvoldoende kunnen aantonen dat een onderscheid tussen de stoornis van Asperger en autistische stoornis gerechtvaardigd is. Het enige verschil heeft betrekking op de taalontwikkeling, maar dat onderscheid blijkt niet valide te zijn, daar dat vooral aan het cognitieve niveau is gerelateerd. Ook is gebleken dat de classificatie over de tijd kan wisselen en dat de classificatie vooral afhankelijk is van hoe een clinicus de problematiek en de taal- en communicatieproblemen interpreteert. Ook ten aanzien van de prognose en zorgbehoefte zijn de verschillen tussen de DSM-IV-TR subtypes niet groot genoeg om een onderscheid te rechtvaardigen (Howlin, 2003, Lord en Jones, 2012). Het terugbrengen van drie naar twee domeinen is een logische stap. Het domein van de beperking in de sociale interacties en het domein van beperkingen in de communicatie toonde op het gezicht al overlap en waren voor het gevoel niet altijd goed te onderscheiden. Dit is in diverse studies met factor analyse en latente klassenanalyse bevestigd (Georgiades, 2013; Gotham, 2007; 2008; Greaves-Lord, 2012 en Mandy, 2012). In de DSM-5 zijn deze nu samengevoegd en blijven er twee domeinen over namelijk het domein van de sociale communicatie en het domein van stereotiepe patronen van gedrag. Het opnemen van items die te maken hebben met de over- of ondergevoeligheid voor zintuiglijke prikkels binnen domein B van de criteria is een belangrijke stap voorwaarts, omdat dit voor veel mensen met een autismespectrumstoornis een probleem is (Wing et al., 2011 en Ben Sasson et al., 2009). Het is waarschijnlijk dat ten gevolge hiervan meer wetenschappelijk onderzoek zich zal richten op dit onderwerp. In de afgelopen decennia heeft dit thema te weinig aandacht gehad (Leekam, 2011). Ook zullen veel mensen met autisme meer erkenning gaan voelen voor de problemen op het sensorische vlak als deze in de criteria zijn benoemd. Het vervallen van het criterium van afwezigheid van gevarieerd spontaan fantasiespel of sociaal imiterend spel is opvallend en krijgt betrekkelijk weinig aandacht WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT AUTISME NUMMER 2 JUNI NR indd :40:40

5 Tabel 2 Autismespectrumstoornis Diagnostische criteria (F84.0) A. Blijvende beperkingen op het gebied van de sociale communicatie en sociale interacties in diverse situaties zich uitend door het volgende, recent of in het verleden (voorbeelden zijn bedoeld ter illustratie en zijn niet uitputtend, zie tekst): 1. Beperkingen in de sociaal emotionele wederkerigheid; variërend, bij voorbeeld, van het op een afwijkende manier sociaal contact zoeken met beperkingen om een over en weer gesprek te starten en te onderhouden; tot een verminderd vermogen tot het delen van interesses, gevoelens of affect; tot de volledige afwezigheid van initiatief tot sociaal contact of respons op sociale interacties. 2. Beperkingen in het non-verbale communicatieve gedrag dat gebruikt wordt in de sociale interactie, variërend, bij voorbeeld, van een slecht geïntegreerde verbale en non-verbale communicatie; tot afwijkend oogcontact en lichaamstaal of beperkingen in het begrijpen en gebruik van gebaren; tot een totaal ontbreken van gezichtsexpressie en non-verbale communicatie. 3. Beperkingen in het ontwikkelen, handhaven, en begrijpen van relaties, variërend, bij voorbeeld, van moeilijkheden zich aan te passen aan uiteenlopende sociale contexten; tot moeilijkheden om fantasiespel met anderen te delen of moeite met het sluiten van vriendschappen; tot een afwezigheid van belangstelling voor leeftijdgenoten. Specificeer de huidige ernst: Ernst is gebaseerd op de sociaal communicatieve beperkingen en de beperkte, herhaalde patronen van gedrag (zie Tabel). B. Beperkte, herhaalde patronen van gedrag, interesses en activiteiten, zich uitend in tenminste 2 van de volgende zaken, recent of in het verleden (voorbeelden zijn bedoeld ter illustratie en zijn niet uitputtend): 1. Stereotiepe of zich herhalende motorische bewegingen, gebruik van voorwerpen, of spraak (zoals eenvoudige motorische stereotypieën, het op een rij zetten van speelgoed of ronddraaien van voorwerpen, echolalie, idiosyncratische zinnen). 2. Het vasthouden aan hetzelfde, op een rigide manier vasthouden aan routines, of rituele patronen van verbaal of non-verbaal gedrag (bij voorbeeld extreme spanning bij kleine veranderingen, moeilijkheden bij overgangen, rigide gedachtenpatronen, rituelen bij het groeten, de noodzaak om elke dag dezelfde route of hetzelfde voedsel te nemen). 3. Zeer beperkte, gefixeerde interesses die abnormaal zijn qua intensiteit of aard (zoals een sterke gehechtheid aan of preoccupatie met ongewone voorwerpen, zeer beperkte of verregaande interesses). 4. Over- of ondergevoeligheid voor zintuiglijke prikkels of ongewone belangstelling in de sensorische aspecten van de omgeving; (zoals kennelijke onverschilligheid voor pijn, temperatuur, een afwerende reactie op specifieke geluiden of structuur van stoffen, overmatig ruiken of aanraken van voorwerpen, visuele fascinatie met licht of beweging). Specificeer de huidige ernst: Ernst is gebaseerd op de sociaal communicatieve beperkingen en de beperkte, herhaalde patronen van gedrag ( zie Tabel). C. Symptomen moeten vanaf de vroege kindertijd aanwezig zijn (maar kunnen pas goed duidelijk worden als sociale eisen de beperkte mogelijkheden overschrijden, of kunnen gemaskeerd worden door later in het leven aangeleerde strategieën). D. De symptomen veroorzaken klinisch significante beperkingen op sociaal, beroepsmatig of andere belangrijke gebieden van het huidig functioneren. E. Deze stoornissen kunnen niet verklaard worden door een verstandelijke beperking (verstandelijke ontwikkelingsstoornis) of een globale ontwikkelingsachterstand. Verstandelijke beperking en autismespectrumstoornissen komen vaak samen voor; om een autismespectrumstoornis vast te stellen naast een verstandelijke beperking moet de sociale communicatie onder het verwachte algemene ontwikkelingsniveau liggen. Specificeer of omgevingsfactor psychiatrische of gedragsstoornis Aantekening: Individuen met een goed vastgestelde DSM-IV diagnose autistische stoornis, stoornis van Asperger, pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anders omschreven, moeten de diagnose autismespectrumstoornis krijgen. Bij individuen die uitgesproken tekorten hebben op het gebied van de sociale communicatie, maar die verder niet voldoen aan de criteria voor autismespectrumstoornis moet de diagnose sociaal (pragmatische) communicatieve stoornis worden overwogen. in de literatuur over de DSM-5. Een belangrijk argument is dat het symptoom te weinig onderscheidend is ten opzicht van de normale ontwikkeling. In een tijd waarin heel veel computerspelletjes en ander elektronisch speelgoed beschikbaar zijn, laten kinderen toch al minder fantasiespel zien. Een belangrijke verandering is verder dat de onderkenning van autistische symptomen pas later in het leven plaats kan vinden. In de adolescentie en volwassenheid nemen de eisen die binnen de maatschappij gesteld worden aan een individu toe en wordt de steun vanuit ouders vaak minder. Hierdoor is het goed mogelijk dat het autisme dan pas duidelijk wordt. Het is goed dat er in de criteria oog is voor de context waarin iemand zich bevindt en dat de context bepalend kan zijn voor de expressie van autistische symptomen. Overigens 44 NUMMER 2 JUNI 2013 WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT AUTISME 7130 NR indd :40:41

6 Tabel 3 Niveaus van Ernst bij autismespectrumstoornissen Niveau van ernst bij autismespectrumstoornissen Sociale Communicatie Beperkte interesses en repetitief gedrag Niveau 3 Vereist zeer substantiele ondersteuning Ernstige tekorten in de verbale en non-verbale sociale communicatievaardigheden veroorzaken ernstige beperkingen in het functioneren; zeer beperkte initiatiefname tot sociale interacties en een minimale respons op uitnodigingen voor sociaal contact door anderen. Bij voorbeeld, een persoon met een paar woorden begrijpbare taal die zelden het initiatief neemt tot sociale interactie en wanneer hij of zij dat doet, dat op een ongebruikelijke manier doet om de eigen behoeften te vervullen en alleen reageert op een zeer directe sociale benadering. Rigide gedrag, extreme moeilijkheden om met veranderingen om te gaan, of ander beperkt en herhalend gedrag dat sterk interfereert met het functioneren op alle levensgebieden. Grote psychische nood / moeilijkheden bij het veranderen van gedrag. Niveau 2 Vereist substantiele ondersteuning Duidelijke tekorten in de verbale en non-verbale sociale en communicatieve vaardigheden; sociale beperkingen duidelijk ondanks aanwezige steun; een beperkte initiatiefname tot sociale interacties en een verminderde of abnormale respons op het zoeken van sociale toenadering door anderen. Bij voorbeeld, een persoon die spreekt in eenvoudige zinnen, maar wiens interactie beperkt is, nauw omschreven specifieke interesses en een uitgesproken vreemde non-verbale communicatie heeft. Rigide gedrag, moeilijkheden om met veranderingen om te gaan, of ander beperkt en herhalend gedrag is frequent genoeg aanwezig om op te vallen en interfereert met het functioneren op verschillende levensgebieden. Psychische nood en/of moeilijkheden bij het veranderen van gedrag. Niveau 1 Vereist ondersteuning Zonder aanwezige steun, veroorzaken de tekortkomingen in sociale en communicatieve vaardigheden merkbare belemmeringen. Heeft moeite met initiatiefname tot sociale interacties en toont duidelijke voorbeelden van atypische of niet succesvolle reacties op toenadering door anderen. Lijkt minder belangstelling te hebben voor sociale interacties. Bij voorbeeld, een persoon die in volzinnen kan spreken en actief communiceert, maar wiens gesprekken niet echt wederkerig zijn en wiens pogingen om vrienden te maken eigenaardig zijn en geen succes hebben. Rigide gedrag interfereert significant met het functioneren in één of meerdere situaties. Moeilijkheden om te schakelen tussen activiteiten. Problemen met organisatie en planning hinderen het onafhankelijk functioneren. zou dat een pleidooi kunnen zijn om in die gevallen waarbij er nog geen sprake is van een uitgesproken disfunctioneren te spreken van autismespectrumconditie in plaats van autismespectrumstoornis. Dat zou ook kunnen passen in de stagering van de autismespectrumstoornis (Van der Gaag et al., 2012). Stagering is het indelen van de aard van een ziekte en indicatoren voor ernst in verschillende stadia waardoor patiënt en clinicus inzicht krijgen in mogelijke behandelingen en in de prognose. De autismespectrumconditie zou dan passen bij stadium nul waarin geen behandeling nodig is. Co-morbide psychiatrische stoornissen bij autisme zijn eerder regel dan uitzondering en bieden aanknopingspunten voor behandeling (de Bruin et al., 2007; Joshi et al., 2010 en van der Sijde, 2009). Als ADHD naast het autisme wordt beschreven dan kan bij voorbeeld met gerichte farmacotherapie de ADHD symptomen worden verminderd, waardoor het functioneren verbetert. Daarom is het positief dat de classificatieregels nu toestaan dat ADHD naast de autismespectrumstoornis wordt gediagnosticeerd. Ook geeft het een beter inzicht in complicerende factoren die invloed hebben op prognose en behandelresultaat. VERDERE KRITIEK OP DE DSM-5 Hoewel één van de positieve punten van de DSM-5 de meer dimensionele beschrijving van psychiatrische stoornissen is, die ook bij de autismespectrumstoornissen terug te vinden is, brengt deze benadering ook knelpunten met zich mee. De criteria zijn weliswaar minder zwart wit geformuleerd en de in de DSM-IV onderscheiden groepen binnen de autismespectrumstoornissen zijn verdwenen, maar het is nog steeds zo dat bij de omschrijving van de criteria wel of niet voldaan wordt aan de criteria. Binnen de criteria wordt wel aangegeven dat er een variatie is aan ernst, maar er is geen mogelijkheid om aan te geven in welke mate aan een bepaald criterium voldaan wordt. Wel is het mogelijk om de mate van benodigde ondersteuning aan te geven, variërend van ondersteuning tot zeer substan- WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT AUTISME NUMMER 2 JUNI NR indd :40:41

7 ADHD kan nu naast autismespectrumstoornis worden gediagnosticeerd tiële ondersteuning. In beschrijving is dat gekoppeld aan de ernst van de symptomen in de twee domeinen. De ASAN werkgroep (Kapp en Neeman, 2012) ziet als risico dat de ernst van het autisme zoals aangegeven in de bijhorende tabel mogelijk als uitkomstmaat gebruikt wordt voor behandeling en gebruikt gaat worden om bepaalde groepen van specifieke zorg uit te sluiten. Zij stellen daarom voor deze indeling te verwijderen of anders te vermelden, dat de indeling niet is bedoeld als uitkomstmaat voor de behandeling of als een middel om te beoordelen dat iemand in aanmerking komt voor een specifiek zorgaanbod. Het gebruik van de ernstschaal zou er namelijk toe kunnen leiden dat het focus in de behandeling komt te liggen op het verminderen van autistische symptomen in plaats van het bevorderen van functionele vaardigheden waarmee mensen met autisme zichzelf staande kunnen houden (bv probleemoplossingsvaardigheden, sociaal communicatieve vaardigheden, planningsvaardigheden en zelfredzaamheidvaardigheden). Ook stelt de werkgroep voor de omschrijvingen onder de beperkte interesses en repetitief gedrag bij de ernstschaal meer te richten op flexibiliteit, omdat het gebrek hieraan belangrijke gevolgen heeft voor het dagelijks leven. Het verminderen van repetitief gedrag en stereotiepe patronen van belangstelling zou geen doel op zich moeten zijn in de behandeling, het vergroten van de flexibiliteit en het verbeteren van dagelijks functioneren daarentegen wel. Omdat in de DSM-5 meer het accent ligt op het domein van stereotiep gedrag, is de kans groot dat onderdiagnostiek bij meisjes verder toeneemt. Meisjes met een autismespectrumstoornis hebben namelijk vaak minder stereotiep gedrag dan jongens en vallen doordat zij minder externaliserend gedrag hebben in het algemeen minder op dan jongens met een autismespectrumstoornis (Mandy, Chilvers, Chowdhury, Seigal en Skuse, 2012). De problemen op sociaal communicatief gebied zijn echter meestal even ernstig zijn als bij jongens en kunnen leiden tot een stagnatie van de sociaal emotionele ont wikkeling. Meisjes lopen een groter risico dan jongens om een andere psychiatrische diagnose te krijgen, zodat het te lang duurt voordat zij een op autisme afgestemde behandeling of begeleiding krijgen. Een ander punt van kritiek is het ontbreken van criteria in domein B op het gebied van bewegingsen motorische vaardigheden. Veel mensen met een autismespectrumstoornis hebben een onhandige motoriek en problemen met de verwerking van informatie die te maken heeft met lichaamspositie (propriocepsis) en evenwicht (vestibulair systeem) (Fournier et al., 2010 en Ben Sasson et al., 2009). Motorische vaardigheden hebben een grote invloed op vaardigheden zoals schrijven en zelfredzaamheid, maar ook op sportbeoefening en vrijetijdsbezigheden. Fysieke onhandigheid en een slecht gevoel van oriëntatie in de ruimte is daarbij vaak een beperkende factor. Fournier is van mening dat dit tot de kern symptomen van het autisme behoort (Fournier et al., 2010). GEVOLGEN VOOR DIAGNOSTIEK, BEHANDELING EN WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK De grote vraag die leeft, is wat deze wijzigingen zullen gaan betekenen voor mensen met een stoornis in het autismespectrum; zal hantering van de nieuwe criteria mensen die momenteel een diagnose hebben nog steeds includeren, of zal een groep niet langer in aanmerking komen voor een diagnose en daarmee wellicht ook voor de gepaard gaande zorg? Te verwachten valt dat een grote groep met de diagnose PDDNOS buiten de groep autismespectrumstoornissen zal vallen, omdat niet voldaan wordt aan alle drie de criteria op het gebied van sociale interacties en communicatie en ook niet tegelijkertijd voldaan wordt aan twee van de vier criteria onder de het domein beperkte en herhalende patronen van gedrag, interesses en activiteiten. Onder de mensen met een stoornis van Asperger is ook veel onrust ontstaan over het verdwijnen van de stoornis van Asperger als aparte autismespectrumstoornis. In de media is hieraan uitgebreid aandacht besteed, maar er is ook onderzoek naar gedaan. In de diverse onderzoeken wisselen de percentages. Mattila et al. (2012) vonden dat slechts 46% van degenen met een DSM-IV diagnose pervasieve ontwikkelingsstoornis voldeden aan de criteria voor een DSM-5 diagnose autismespectrumstoornis. Bij het onderzoek Taheri and Perry (2012) lag dit percentage op 63% en in het onderzoek van McPartland (2012) op 60%. Overigens heeft de werkgroep neurodevelopmental disorders (Swedo et al., 2012) van de APA kritiek op de publicatie van Partland vanwege methodologische tekortkomingen. Ook in het onderzoek van Greaves-Lord et al. (2013) dat elders in dit tijdschrift wordt besproken (p 50 e.v.) vertoonde het merendeel van de kinderen met PDDNOS slechts een 46 NUMMER 2 JUNI 2013 WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT AUTISME 7130 NR indd :40:41

8 beperkte mate van stereotype gedragingen en moeite met veranderingen. Worley and Matson (2012) vergeleken 78 kinderen met een DSM-5 diagnose autismespectrumstoornis met 52 kinderen met een DSM-IV diagnose die niet voldeden aan de DSM-5 criteria. Verrassend genoeg vonden zij geen significante verschillen tussen de 2 groepen voor wat betreft de autismesymptomen. Mayes, Black en Tierney vonden dat slechts 27% van de kinderen met PDDNOS een DSM-5 diagnose autismespectrumstoornis zouden krijgen. Deze getallen staan in contrast met het onderzoek van Huerta et al. (2012) waaruit blijkt dat 9 % van de DSM-IV diagnoses geen DSM-5 diagnose zouden krijgen. Voor degenen die niet meer voldoen aan de criteria voor een autismespectrumstoornis is de verwachting dat zij zullen voldoe n aan de criteria van een nieuw in de DSM-5 beschreven classificatie: de sociaal-communicatieve stoornis. Tabel 4 Sociaal Communicatieve Stoornis Diagnostische Criteria (F80.89) A. Aanhoudende problemen bij het sociale gebruik van verbale en non-verbale communicatie zoals blijkt uit alle van de volgende: 1. Tekorten in het gebruik van communicatie voor sociale doeleinden, zoals het begroeten en het delen van informatie, op een manier die passend is bij de sociale context. 2. Beperking van het vermogen om de communicatie aan te passen aan de context of de behoeften van de luisteraar, bij voorbeeld anders spreken in een klaslokaal dan op een speelplaats, anders praten met een kind dan met een volwassene, en het vermijden van het gebruik van al te formele taal. 3. Moeilijkheden bij het volgen van regels voor een gesprek en het vertellen van verhalen, zoals het beurt nemen in een gesprek, herformuleren van wat niet begrepen wordt, weten hoe je verbale en non-verbale signalen gebruikt om de interactie te reguleren. 4. Moeilijkheden te begrijpen wat niet expliciet is vermeld (bijv. het maken van gevolgtrekkingen) en niet-letterlijke of dubbelzinnige betekenis van de taal (bijvoorbeeld: uitdrukkingen, humor, metaforen, meerdere betekenissen die afhankelijk zijn van de context voor de interpretatie). B. De tekorten leiden tot functionele beperkingen in effectieve communicatie, maatschappelijke participatie, sociale relaties, leerprestaties, of beroepsmatige prestaties, afzonderlijk of in combinatie. C. Symptomen zijn vanaf de vroege kindertijd aanwezig (maar kunnen pas goed duidelijk worden als sociale eisen de beperkte communicatieve mogelijkheden overschrijden). D. De symptomen zijn niet toe te schrijven aan een andere medische of neurologische aandoening of te lage vaardigheden op het gebied van woordstructuur en grammatica, en worden niet beter verklaard door een autismespectrumstoornis, verstandelijke beperking (intellectuele ontwikkelingsstoornis), globale ontwikkelingsachterstand of een andere psychische stoornis. De sociaal-communicatieve stoornis moet voldoen aan de criteria beschreven in onderstaande tabel. Bij het lezen van de criteria is duidelijk dat de sociaal communicatieve stoornis meer behelst dan de semantisch-pragmatische taalstoornis, daar ook de problemen met de non-verbale communicatie nadrukkelijk als criterium worden meegenomen. Er zijn stemmen opgegaan (Kapp en Neeman, 2012) om de sociaal-communicatieve stoornis ook onder de categorie van de autismespectrumstoornis te scharen. Dit verzoek is echter niet gehonoreerd. De sociaal-communicatieve stoornis had dan geclassificeerd moeten worden als autismespectrumstoornis niet anders omschreven of als autismespectrumstoornis, subtype sociaal-communicatieve stoornis. Er zijn weinig tot geen data die de validiteit, betrouwbaarheid of prevalentie van de sociaal-communicatieve stoornis als diagnostische classificatie ondersteunen (Lord en Jones, 2012). Wat voor gevolgen een ander type classificatie heeft voor de financiering en de toegankelijkheid van de zorg en passend onderwijs is op dit moment niet te zeggen of te overzien. De stoornis zal moeten worden meegenomen in het DBC-onderhoud. Het College voor Zorgverzekeringen (Cv) zal de minister van VWS van advies voorzien. Het risico bestaat dat de sociaal-communicatieve stoornis gezien wordt als een lichte stoornis met weinig beperkingen waardoor de zorgverzekeraars een intensieve specialistische behandeling niet meer zullen vergoeden. De verandering van de criteria maakt het vergelijken van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek bij autisme complex. Onderzoekers zullen een antwoord moeten vinden hoe de etiologie ontrafeld kan worden bij een dergelijke heterogene stoornis die in één diagnostische categorie is ondergebracht. Het gebruik van gestandaardiseerde instrumenten als ADOS, ADI-R en 3Di (Skuse et al., 2004), waarbij symptomen op een gestandaardiseerde manier worden vastgelegd is hierbij van grote waarde. Zie ook het artikel over de 3Di van G. Slappendel et al. In dit tijdschrift op pagina 54 e.v. Daarnaast moeten de algoritmes van de genoemde instrumenten worden aangepast aan de veranderde criteria in de DSM-5. CONCLUSIE De verandering van de DSM-5 criteria voor autismespectrumstoornis zijn voor een groot deel gebaseerd op nieuwe wetenschappelijke inzichten. Met name het wegvallen van het onderscheid tussen verschillende subgroepen binnen de groep van de autismespectrum- WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT AUTISME NUMMER 2 JUNI NR indd :40:41

9 stoornis doet bovendien recht aan de klinische praktijk. Ook het samenvoegen van het domein sociale interacties en communicatie is een logische en goed te beargumenteren stap. Wat de verdere gevolgen zijn voor diagnostiek en behandeling is niet goed te voorspellen. Doordat de DSM-5 strenger is geformuleerd zullen waarschijnlijk meer kinderen en jeugdigen die nu de diagnose PDDNOS hebben uit de categorie van autismespectrumstoornissen vallen. Het beschrijven van de sociaal-communicatieve stoornis als een nieuwe diagnostische categorie buiten de autismespectrumstoornis lijkt gekunsteld, daar de sociaal communicatieve problemen bij deze categorie vergelijkbaar zijn met de autismespectrumstoornis en heeft als risico dat deze groep niet de specialistische zorg zal krijgen die nodig is. In de DSM-5 is meer oog gekomen voor de diagnostiek van de autismespectrumstoornis op volwassen leeftijd. Voor clinici die met volwassenen werken is het een voordeel dat er bij de diagnostiek minder sterk geleund hoeft te worden op de ontwikkelingsanamnese, aangezien het voorkomen van symptomen op vroege leeftijd geen strenge vereiste meer is. AUTEURSGEGEVENS Ad van der Sijde is als kinder- en jeugdpsychiater en directeur behandelzaken werkzaam bij Yulius Autisme, behandel- en expertisecentrum, onderdeel van Yulius, organisatie voor geestelijke gezondheid in Dordrecht. Correspondentieadres: Amazone 7, 3315 WG Dordrecht. REFERENTIES American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. (2012). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed) retrieved from dsm5.org/ Beekman, A.T.F., Os van, J., Marle van, H.J.C., & Harten, P.N. (2012). Stagering en profilering van psychiatrische stoornissen, Tijdschrift voor Psychiatrie 54, Ben-Sasson, A., Hen, L., Fluss, R., Cermak, S. A., Engel-Yeger, B., & Gal, E. (2009). A meta-analysis of sensory modulation symptoms in individuals with autism spectrum disorders. Journal of autism and developmental disorders, 39, de Bruin, E. I., Ferdinand, R. F., Meester, S., de Nijs, P. F., & Verheij, F. (2007). High rates of psychiatric co-morbidity in PDD-NOS. Journal of autism and Developmental Disorders, 37, Fournier, K. A., Hass, C. J., Naik, S. K., Lodha, N., & Cauraugh, J. H. (2010). Motor coordination in autism spectrum disorders: a synthesis and meta-analysis. Journal of Autism and Developmental Disorders, 40, Greaves-Lord, K., Eussen, M.L.J.M., Verhulst, F.C., Minderaa, R.B., Mandy, W.P., Hudziak, J.J., et al. (2012). Empirically based phenotypic profiles of children with pervasive developmental disorders: interpretation in the light of the DSM-5. Journal of Autism and Developmental Disorders. Retrieved from pdf/ %2fs pdf DOI /s Jong de, J.T.V.M., (2012). DSM-5 en cultuur, Tijdschrift voor Psychiatrie 54, Joshi, G., Petty, C., Wozniak, J., Henin, A., Fried, R., Galdo, M.,... & Biederman, J. (2010). The heavy burden of psychiatric comorbidity in youth with autism spectrum disorders: A large comparative study of a psychiatrically referred population. Journal of Autism and Developmental Disorders, 40, Gaag van der, R.J., Wijngaarden-Cremers van, & P.J.M, Staal, W.G. (2012). Stagering: een ontwikkelingspuzzel, Tijdschrift voor Psychiatrie 54, Georgiades, S., Szatmari, P., Boyle, M., Hanna, S., Duku, E., Zwaigenbaum, L., Bryson, S., et al. (2013). Investigating phenotypic heterogeneity in children with autism spectrum disorder: a factor mixture modeling approach. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 54, NUMMER 2 JUNI 2013 WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT AUTISME 7130 NR indd :40:41

10 Gotham, K., Risi, S., Pickles, A., & Lord, C. (2007). The Autism Diagnostic Observation Schedule: revised algorithms for improved diagnostic validity. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, Gotham, K., Risi, S., Dawson, G., Tager-Flusberg, H., Joseph, R., Carter, A., Hepburn, S., et al. (2008). A replication of the Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS) revised algorithms. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, Hemert van, A.M., & Terluin, B. (2012). In: Assendelft, W.J.J., Hoornweg, J., Meijer de, P.H.E.M., Wind, A.W. (red). DSM-5: Taal voor diagnostiek of politiek en farmaceutisch vehiculum? Vorderingen en Praktijk, Leiden: Boerhaave Nascholing voor Postacademisch Onderwijs in de Geneeskunde Leids Universitair Medisch Centrum, Retrieved from: home.nl/files/pres_overig/121214_dsm- 5_Taal_voor_diagnostiek.pdf Huerta, M., Bishop, S., Duncan, A., Hus, V., & Lord, C. (2012). Application of DSM-5 criteria for autism spectrum disorder to three samples of children with DSM-IV diagnoses of pervasive developmental disorders. American Journal of Psychiatry, 169, Howlin, P. (2003). Outcome in high-functioning adults with autism with and without early language delays: implications for the differentiation between autism and Asperger syndrome. Journal of autism and developmental disorders, 33, Kapp, S., & Neeman, A. (2012). ASD in DSM-5: What the research shows and recommendations for change. Autistic Self Advocacy Network. Retrieved from Leekam, S. R., Prior, M. R., & Uljarevic, M. (2011). Restricted and repetitive behaviors in autism spectrum disorders: A review of research in the last decade. Psychological bulletin, 137, Lord, C. & Jones, R. M. (2012). Annual research review: re-thinking the classification of autism spectrum disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 53, McPartland, J. C., Reichow, B., & Volkmar, F. R. (2012). Sensitivity and specificity of proposed DSM-5 diagnostic criteria for autism spectrum disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51, Mandy, W., Charman, T., Gilmour, J., & Skuse, D. (2011). Toward specifying pervasive developmental disorder not otherwise specified. Autism Research, 4, Mandy, W. P. L., Charman, T., & Skuse, D.H. (2012). Testing the construct validity of proposed DSM-5 criteria for DSM-5 autism spectrum disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51, Mandy, W., Chilvers, R., Chowdhury, U., Salter, G., Seigal, A., & Skuse, D. (2012). Sex differences in autism spectrum disorder: evidence from a large sample of children and adolescents. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42, Mattila, M.L., Kielinen, M., Linna, S.L., Jussila, K., Ebeling, H., Bloigu, R., Joseph, R. M., et al. (2011). Autism spectrum disorders according to DSM-IV-TR and comparison with DSM-5 draft criteria: an epidemiological study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 50, Mayes, S. D., Black, A., & Tierney, C. D. (2013). DSM-5 under-identifies PDDNOS: Diagnostic agreement between the DSM-5, DSM-IV, and Checklist for Autism Spectrum Disorder. Research in Autism Spectrum Disorders, 7, Sijde van der, A. (2009). Psychiatrische comorbiditeit in een klinische populatie van adolescenten met een autismespectrumstoornis. Wetenschappelijk Tijdschrift voor Autisme, 1, Skuse, D., Warrington, R., Bishop, D., Chowdhury, U., Lau, J., Mandy, W., & Place, M. (2004). The developmental, dimensional and diagnostic interview (3di): a novel computerized assessment for autism spectrum disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 43, Swedo, S. E., Baird, G., Cook, E. H., Happé, F. G., Harris, J. C., Kaufmann, W. E., King, B. H., et al. (2012). Commentary from the DSM-5 Workgroup on Neurodevelopmental Disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51, Taheri, A. & Perry, A. (2012). Exploring the proposed DSM-5 criteria in a clinical sample. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42, Witwer, A. N. & Lecavalier, L. (2008). Examining the validity of autism spectrum disorder subtypes. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, Wing, L., Gould, J., & Gillberg, C. (2011). Autism spectrum disorders in the DSM-V: better or worse than the DSM-IV?. Research in Developmental Disabilities, 32, Worley, A. & Matson, J.L. (2012). Comparing symptoms of autism spectrum disorders using the current DSM-IV-TR diagnostic criteria and the proposed DSM-V diagnostic criteria. Research in Autism Spectrum Disorders, 6, Zwaigenbaum, L. (2012). What s in a name: changing the terminology of autism diagnosis. Developmental Medicine and Child Neurology, 54, UITNODIGING AAN PAS-GEPROMOVEERDEN De redactie voert al enige tijd het beleid om pas-gepromoveerden de gelegenheid te geven de essentie van hun onderzoek uit te dragen naar een breder en overigens zeer geïnformeerd publiek. Op de begroting hebben we daarvoor een bedrag van 80,- per gedrukte pagina tekst uitgetrokken, uiteraard bij acceptatie. Uw mogelijke bijdrage naar j.j.van.der.meere@rug.nl Voor nadere toelichting: zie de website WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT AUTISME NUMMER 2 JUNI NR indd :40:41