Inhoudsopgave. Hogeschool van Amsterdam

Transcriptie

1 Beroepsopdracht De Hout Inhoudsopgave Inhoudsopgave... 2 Voorwoord... 4 Inleiding Het overzichtsartikel Inleiding Methode Resultaten Conclusie Discussie De Berg Balance Scale Inleiding Achtergrondinformatie Benodigdheden Scoring Referentiewaarden Validiteit Betrouwbaarheid De Test Benodigdheden: Richtlijnen: Test-items Het scoreformulier Methode trainingsprogramma Inleiding De voorbereidingsfase De uitvoeringsfase Groepstrainingsprogramma ter valpreventie Inleiding Het trainingsprogramma Overzicht van de lessen De lessen Les Les Les Les Les Les Les Les Les Les Les Conclusie Samenvatting Literatuur Tijdschriften en boeken Internet bronnen Hogeschool van Amsterdam

2 Beroepsopdracht De Hout Overige bronnen Bijlage Criterialijst Hogeschool van Amsterdam

3 Beroepsopdracht De Hout Voorwoord Voor u ligt het eindproduct van de beroepsopdracht van Anna Smit en Suze Tessel. Deze beroepsopdracht is uitgevoerd in het derde studiejaar fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. In de opbouw van het curriculum bevindt deze beroepsopdracht zich op het derde niveau, dat gericht is op complexere situaties. Doelstelling van dit niveau is dat we, als we geconfronteerd worden met situaties waarvoor gestandaardiseerde werkwijzen niet bestaan of ontoereikend zijn, zelfstandig keuzes kunnen maken en werkzaamheden kunnen plannen en uitvoeren. Doormiddel van deze beroepsopdracht zullen wij aantonen dat wij in staat zijn om methodisch en systematisch, een voor de fysiotherapie relevant beroepsvraagstuk, te analyseren en onderzoeken en de uitkomsten daarvan te presenteren en te verantwoorden. De beroepsopdracht is ook een van de mogelijkheden om ons als beginnend fysiotherapeut te profileren. Onze opdracht is afkomstig van een externe opdrachtgever; verpleeghuis de Hout te Alkmaar, onder leiding van dhr. E.J. Biersteker, en dhr. L. Ensing. Dit eindproduct bestaat uit een schriftelijk document waarin 3 onderdelen worden beschreven. Het eerste gedeelte beschrijft een onderzoek naar de beste test voor het meten van het valrisico bij patiënten in verpleeghuis de Hout, het tweede gedeelte beschrijft een handleiding voor deze test en de test zelf, en het derde en laatste gedeelte beschrijft een trainingsprogramma voor het vergroten van de balans bij dezelfde patiëntengroep. Velen hebben bijgedragen aan het totstandkoming van dit eindproduct. Deze mensen willen wij graag bedanken voor hun inzet, tijd, steun en kritiek: dhr. R.A. Guttinger, dhr. E.J. Biersteker, dhr. L. Ensing, onze proefpersoon bij verpleeghuis de Hout, mevr. L. Vriend en onze ouders. Volendam, januari 2004 Hogeschool van Amsterdam

4 Beroepsopdracht De Hout Inleiding Het instituut fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam heeft ons opgedragen een beroepsopdracht uit te voeren. Voor deze beroepsopdracht konden we kiezen uit een aantal interne en externe opdrachten. Wij hebben hierbij gekozen voor de externe opdracht die gegeven is door Verpleeghuis De Hout in Alkmaar omdat ⅓ van alle mensen die ouder dan 65 jaar zijn, en 40% van alle mensen ouder dan 80 jaar, 1 of meerdere keren per jaar valt. Vallen is geen onderdeel van het normale verouderingsproces, maar het resultaat van het samenspel tussen lichamelijke stoornissen, medicijngebruik en gevaren in de omgeving. Vallen gaat gepaard met: een vergrote angst om weer te vallen waardoor de mobiliteit verminderd, ADL activiteiten minder goed kunnen worden uitgevoerd en er verwondingen kunnen ontstaan, die indirect leiden tot eerder overlijden. Aangezien onze bevolking sterk aan het vergrijzen is, is dit een probleem dat we steeds vaker zullen tegenkomen in de fysiotherapie. Eenvoudige tests kunnen het valrisico van ouderen aangeven, waarna gericht kan worden getraind ter valpreventie. Een van de doelstellingen van de revalidatieprogramma s bij de patiënten opgenomen in verpleeghuis De Hout, is het trainen van de balans/coördinatie in het kader van valpreventie. Momenteel wordt de mate van valrisico getest met de Berg Balance Scale, doch de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van deze testen blijkt onvoldoende te zijn. Hieruit is onze opdracht voortgekomen en luidt als volgt: - Zoek uit welke test voor de patiëntenpopulatie van verpleeghuis De Hout de meest betrouwbare test is, met de grootste bruikbaarheid en waarbij de kosten minimaal blijven. - Maak bij deze test een duidelijke handleiding, zodat de (interbeoordelaars) betrouwbaarheid van de metingen toeneemt. - En als laatste wordt ook van ons verwacht dat we een algemeen trainingsprogramma voor balans-, valpreventie opzetten, toegesneden op de patiëntenpopulatie van verpleeghuis De Hout. Naar aanleiding van bovenstaande opdracht hebben wij de volgende vraagstelling geformuleerd: Welke test met betrekking tot het meten van het valrisico, bij patiënten opgenomen in verpleeghuis De Hout, is het meest betrouwbaar en bruikbaar en hoe verwerk je dat in een trainingsprogramma? Deze vraagstelling is zo opgesteld omdat het alle aspecten van de opdracht op een duidelijke wijze omschrijft. De opdrachten zijn als volgt uitgewerkt: Hoofdstuk 1 beschrijft het literatuuronderzoek dat wij hebben gedaan om deel 1 van de opdracht uit te voeren. Het is geschreven in de vorm van een overzichtsartikel. Hoofdstuk 2 beschrijft de handleiding, de test en het scoreformulier van de Berg Balance Scale. Dit hoofdstuk is samengesteld uit reeds bestaande handleidingen en testversies. Hiervan hebben wij, naar onze mening, een duidelijkere versie gemaakt. Hoofdstuk 3 beschrijft de methode die is gehanteerd tijdens het opstellen van het trainingsprogramma. Hogeschool van Amsterdam

5 Beroepsopdracht De Hout Hoofdstuk 4 beschrijft het trainingsprogramma dat wij hebben opgesteld naar aanleiding van het derde deel van onze opdracht. Het bevat een inleiding, uitleg over de werkwijze en 11 lessen, waarin verschillende onderdelen van de balans worden getraind. Hoofdstuk 5 beschrijft onze conclusie naar aanleiding van de gehele opdracht Hoofdstuk 6 is een korte samenvatting van wat beschreven staat in voorgaande hoofdstukken. Hogeschool van Amsterdam

6 Beroepsopdracht De Hout 1. Het overzichtsartikel Welke test met betrekking tot het meten van het valrisico, bij patiënten opgenomen in verpleeghuis De Hout, is het meest betrouwbaar en bruikbaar? 1.1 Inleiding ⅓ van alle mensen die ouder dan 65 jaar zijn valt 1 of meerdere keren per jaar. 7,13 Bij 50% is dit vallen recidiverend % van alle mensen die ouder dan 80 jaar zijn valt 1 of meerdere keren per jaar. 7 1 op de 10 vallen resulteert in een ernstige blessure en 10% van alle ziekenhuisbezoeken van ouderen wordt door vallen veroorzaakt. Vallen gaat gepaard met: een vermindering van mobiliteit, verminderde mogelijkheid tot aankleden, baden, winkelen, het doen van het huishouden. Vallen vergroot ook het risico om in een verpleeghuis terecht te komen. Er zijn een aantal factoren die de kans op vallen vergroten, dit zijn onder andere: artritis, depressiviteit, orthostasis, verminderd bewustzijn, balans, gezichtsveld, kracht in spieren, verminderde mogelijkheid tot lopen en het gebruik van 4 voorgeschreven medicijnen. Tot een maand na ontslag uit het ziekenhuis is de kans op vallen groot. De kans op vallen is ook groot bij een acute ziekte of een exacerbatie van een chronische ziekte. 13 Vanwege vergrijzing in onze populatie, zullen steeds meer mensen vallen en daar zijn ook steeds meer kosten aan verbonden. Het is noodzakelijk dat er goede testen zijn om het valrisico te meten en dat er goede valpreventieprogramma's worden opgezet. Dit artikel is een review, waarin verschillende onderzoeken waarin testen om het valrisico te meten, met elkaar worden vergeleken. Wij zullen vervolgens concluderen welke test het beste is en waarom. Dit geeft dan ook antwoord op een gedeelte van onze vraagstelling: Welke test met betrekking tot het meten van het valrisico, bij patiënten opgenomen in verpleeghuis De Hout, is het meest betrouwbaar en bruikbaar? 1.2 Methode We zijn onze beroepsopdracht begonnen met een voorbereidingsfase. In deze fase hebben we het startdocument gemaakt, het contract opgesteld en getekend. In deze fase zijn we ook begonnen met het zoeken van literatuur betreffende ons onderwerp. We hebben gezocht op pubmed, google met de volgende trefwoorden: Berg Balance Scale, valpreventie, valrisico, fallrisk, fallprevention. De tweede fase van de beroepsopdracht is de uitvoeringsfase. Deze fase zijn we verder gegaan met het zoeken naar literatuur. We hebben nu met veel meer trefwoorden gezocht: Tinetti, Berg Balance Scale, Berg Balance Test, Timed Up & Go Test, Functional Reach Test, Measure of Balance, Elderly Mobility Scale, Tinetti Mobility Score, Fall risk factor, Dynamic gate index, trainingprogram, stability, elderly. We hebben op het internet op pubmed, cochrane en google gezocht. Ook hebben we gezocht in de bibliotheek van het AMC en in de elektronische database van het AMC. Verder zijn we nog naar het NIWI geweest. Tijdens het zoeken naar literatuur hebben we onafhankelijk van elkaar gezocht zodat ieder verschillende trefwoorden gebruikte en sommige trefwoorden overeen kwamen. Dit vergrootte het resultaat. Hogeschool van Amsterdam

7 Beroepsopdracht De Hout Na 10 artikelen te hebben gevonden betreffende de testen, zijn we deze gaan lezen en beoordelen. We hebben hiervoor eerst een criterialijst opgesteld. We hebben een lijst genomen welke we tijdens het project van thema 7 hebben gemaakt. Deze hebben we aangepast en afgestemd op ons onderwerp. We hebben de criterialijst getest door beide hetzelfde artikel te beoordelen. We hebben vervolgens onze ingevulde lijsten naast elkaar gelegd en besproken. We kwamen erachter dat we het punt 6b (externe validiteit) niet op dezelfde manier hadden geïnterpreteerd. Hier hebben we toen een verklaring bij geschreven. Ook de punten 4d, 4e, 4g en 4h waren verwarrend. Hier hebben we ook een verklaring bij geschreven. Ook de eindscore hebben we overlegd. Deze was ingesteld op een minimale score van 75% voor B en 75% voor C (thema 7). Dit wilden wij ook graag handhaven. Maar na het screenen van de artikelen, bleek dit niet mogelijk. De meeste artikelen zouden dan worden afgekeurd, terwijl ze naar onze mening wel degelijk relevant waren voor ons onderzoek. We zijn toen tot de conclusie gekomen dat een artikel goedgekeurd kan worden bij een minimale score van 163 (65%) voor de onderdelen B en C samen. Dit is een gemiddelde score van ons beide. Onze motivatie hiervoor is dat een artikel dan ruim voldoende is (voldoende is >55%, naar de beoordeling van tentamens op de HVA - Instituut Fysiotherapie) We hebben alle artikelen gescoord met behulp van de uiteindelijke criterialijst. Van elk artikel hebben we onze criterialijsten naast elkaar gelegd en vergeleken, daarna hebben we het gemiddelde percentage berekend en aan de hand daarvan het artikel goed of slecht beoordeeld. We zijn toen tot de volgende conclusie gekomen: - 2 artikelen worden buiten beschouwing gelaten. Het eerste artikel heeft een lagere score dan 65% behaald; echter zijn er wel onderdelen die wij kunnen gebruiken voor beantwoording van onze subvragen, we houden het dus wel achter de hand. 16 Het tweede artikel heeft een score beneden de 65% behaald en is ook niet relevant voor dit gedeelte van het onderzoek. Wel komt dit artikel aanbod bij het onderdeel "preventie en training", waar we ons tijdens de volgende helft van dit project op gaan richten. Dit artikel zal dan opnieuw worden gescreend aan de hand van een criterialijst artikel is een review en kon dus niet worden beoordeeld aan de hand van onze criterialijst. Uit dit artikel hebben we echter wel veel verwijzingen naar goede literatuur kunnen halen. Dit artikel is voor ons ook belangrijk bij het vervaardigen van onze conclusie, vanwege het feit dat in de review verschillende onderzoeken m.b.t. ons onderwerp kritisch worden beoordeeld. Het is dus een betrouwbare bron van informatie artikel heeft heel goed gescoord op de criterialijst. Echter beschrijft dit onderzoek een patiëntengroep die niet geheel overeenkomt met de patiëntengroep waar wij ons onderzoek op richten. Het gaat namelijk om patiënten die een CVA hebben gehad. Aangezien deze mensen een onderdeel zijn van de patiëntengroep in verpleeghuis De Hout, gebruiken wij wel gegevens voor onze conclusie uit deze tekst. Wij gebruiken dit artikel dus wel, maar blijven kritisch met betrekking tot de beschreven patiëntengroep. 9 Artikel Score 1 79,6% 2 68% % 4 82% 5 74,4% 6 65% 7 69,4% 8 0% 9 65,2% (review) 10 52,6% Hogeschool van Amsterdam

8 Beroepsopdracht De Hout 1.3 Resultaten De artikelen die wij hebben gelezen beschrijven verschillende testen voor het meten van de balans bij ouderen. In de artikelen worden verschillende patiëntencategorieën gebruikt, welke niet allemaal overeenkomen met de patiëntgroep waar ons onderzoek op gericht is. Dit heeft echter geen invloed op de gegevens als de beschrijvingen van de testen, betrouwbaarheid enz. De artikelen beschrijven verschillende testen maar niet alle testen worden even uitgebreid toegelicht. Ook worden niet alle testen in evenveel artikelen beschreven. Hieronder volgt een beschrijving van de testen die wij in de gevonden literatuur zijn tegengekomen. De uitgebreidheid van de beschrijving hangt af van de literatuur die wij hierover hebben gevonden. Eén van de testen die wel wordt beschreven in één van de artikelen hebben wij buiten beschouwing gelaten omdat de vereiste materialen dusdanig ingewikkeld waren dat deze test niet voldoet aan de eisen van de opdrachtgever. Berg Balance Scale De Berg Balance Scale is een test welke bestaat uit 14 items (1 item betreffende de zitbalans, 13 items betreffende de stabalans), dit zijn activiteiten die overeenkomen met de activiteiten uit het dagelijks leven. De scoringsmethode is gebaseerd op een 5-punt ordinale schaal van 0-4, met een totale score tussen de De grensscore 45/46, waarbij een score van boven de 45/46 de kans op vallen klein is en bij een score van onder de 45/46 steeds groter wordt. 3,7 De afname van de score is niet lineair met de toenemende kans op vallen. Bij een score tussen de 56 54, is een afname van 1 punt van de score een toename van de kans om te vallen van 3 tot 4 %. Een afname van 1 punt van de score tussen 54 en 46 geeft een toename van de kans om te vallen van 6 tot 8 %. Met een score lager dan 36 is de kans op vallen bijna 100%. 16 De tijd die nodig is om de test af te nemen is 15 minuten. De benodigdheden van deze test zijn een stopwatch, stoel, bed, voetenbankje, liniaal. 15 De intrabeoordelaars betrouwbaarheid is 0.98(ICC). 3,10,15 De interbeoordelaars betrouwbaarheid is 0.98 (ICC), r= ,10,15 De validiteit t.o.v Barthel =0.67, TU&GT = 0.76, Tinetti = Timed Up & Go Test De Timed Up & Go Test is een goede test welke een inzicht geeft in de loopsnelheid, de functionele mogelijkheden en de balans van de patiënt. Het is een gemodificeerde versie van de Get Up & Go Test. Het meet de tijd die de patiënt nodig heeft om op te staan van een standaard stoel met armleuningen, 3 meter te lopen, om te draaien, terug te lopen naar de stoel en weer te gaan zitten. De tijd die de patiënt nodig heeft om de opdracht uit te voeren heeft een sterke correlatie met het niveau van functionele mobiliteit. Wanneer de patiënt de test uit voert in minder dan 20 sec. is de patiënt zelfstandig in basistransfers zoals zelfstandig douchen en naar het toilet gaan en buitenshuis zijn en hebben zij een hoge score op de Berg Balance Scale. Wanneer de patiënt de test uitvoert in meer dan 30 sec. is de patiënt afhankelijk en heeft deze hulp nodig met transfers, ook scoren zij lager op de Berg Balance Scale. 10,11 De test duurt ongeveer 1 tot 2 min. De benodigdheden voor deze test zijn: een standaard stoel met armleuningen, 3 meter loop ruimte en een stopwatch. 15 De patiënt wordt geacht het schoeisel te dragen die zij normaal ook dragen. Ook mag de patiënt het loophulpmiddel die hij/zij in het ADL gebruikt ook gebruiken tijdens de test. 10 De interbeoordelaars betrouwbaarheid is 0.99 (ICC). 10,11,15 De intrabeoordelaars betrouwbaarheid is 0.99 (ICC). 10,11,15 De validiteit t.o.v. BBS = -0.81, Gait speed = -0.61, Barthel = ,15 Hogeschool van Amsterdam

9 Beroepsopdracht De Hout The Functional Reach Test De functional Reach Test is een dynamische meting van stabiliteit gedurende een zelf ingezette beweging. De funcional Reach is het verschil in centimeters tussen de armlengte van de patiënt en de maximale voorwaartse beweging met de arm 90 geflecteerd in het schoudergewricht, terwijl de patiënt de voeten niet verplaatst bij het staan. De afgelegde afstand wordt gemeten met een meetlat die aan de muur bevestigd is ter hoogte van de schouder. 15 De benodigdheden voor de test zijn een meetlat, kleefband en een waterpas. De test duurt ongeveer 1 tot 2 min. 15 De intrabeoordelaars betrouwbaarheid is De interbeoordelaars betrouwbaarheid is 0.98 (ICC). 15 De Tinetti Balance Test of the performance Oriented Assessment of Mobility Problems Dit is een test die de balans- en loopmanoeuvres, uitgevoerd tijdens normale ADL activiteiten, beoordeeld. Het balans gedeelte bestaat uit 9 onderdelen, die worden gescoord op een ordinale schaal als normaal, adaptief, of abnormaal. Het gang gedeelte bestaat uit 7 onderdelen, welke worden beoordeeld als normaal of abnormaal. In totaal zijn er 16 punten te scoren op het balans gedeelte en 12 punten bij het gang gedeelte. 4,15 Een score lager dan 26 wijst gewoonlijk op een probleem, hoe lager de score, hoe groter het probleem. Bij een score lager dan 19 punten bestaat een 5-voudig vergroot risico op vallen gedurende het uitvoeren van balans of gangmanoeuvres. 3 Het afnemen van de test duurt ongeveer 10 minuten. De benodigdheden voor de test zijn een harde standaard stoel zonder armleuningen, stopwatch en 5 meter loopruimte. 15 De interbeoordelaars betrouwbaarheid is 0.82 (ICC). 4 De validiteit t.o.v. BBS = De Physical Performance Test (PPT) Dit is een test die uit negen items bestaat, en die de fysieke functionele vaardigheden van de patiënt beoordeeld. 7 van de 9 items zijn gerelateerd aan statische en dynamische balans. De andere twee items betreffen eten en schrijven. De items worden gescoord op een ordinale schaal van 0 (niet in staat tot) tot 4 (volledig in staat tot). De maximale score is 36 punten voor alle 9 items en 28 voor de eerste 7 items. De meeste items worden getimed. De interbeoordelaars betrouwbaarheid is 0.93,0.99 De validiteit t.o.v. de Tinetti gait = 0.78, Dynamic Gait Index. Deze test bestaat uit 8 items, en beoordeeld de mogelijkheid van een patiënt om te corrigeren bij veranderingen in de omgeving, snelheid, en hoofd positie tijdens het gaan. De items worden gescoord op een 4-punt schaal van 0 (niet in staat) tot 3 (normale uitvoering). De hoogst haalbare score is 24 punten. De score die wordt toegekend is gebaseerd op het feit dat de persoon zijn normale looppatroon kan aanhouden en zijn pas binnen de 38 cm breedte kan houden zonder te strompelen tijdens het lopen. Deze test is ontwikkeld om de aanwezigheid van compensatoire mechanismen, die een vereiste zijn bij het lopen op straat en thuis, te beoordelen, zoals het horizontale en verticale bewegen van het hoofd bij het lopen, versnellen en vertragen tijdens het lopen, over en om objecten heen lopen, trap op en trap af lopen. 3 Gait Speed Tijdens deze test wordt een parcours van 20 meter gelopen. De eerste 3 en laatste 2 meter van de 20 meter worden niet meegerekend omdat dit wordt gezien als een acceleratie- en een Hogeschool van Amsterdam

10 Beroepsopdracht De Hout deceleratie-fase. Van de 15 meter die over blijven wordt gemeten hoeveel tijd er nodig is om deze af te leggen. De patiënt mag gebruik maken van het loophulpmiddel waarmee hij/zij normaal ook loopt. Vervolgens wordt de snelheid in meters per seconde berekend. De relatie tussen de TU&GT en de Gait speed is De tijd die nodig is voor deze test hangt af van de tijd die de patiënt erover doet om de 20 meter te lopen. De benodigdheden voor deze test zijn een stopwatch en 20 meter loopruimte. 10 Barthel Index of ADL Dit is een zelf invulbare vragenlijst welke 3 categorieën van functie bevraagt: (1) zelf verzorging; (2)continentie; (3) mobiliteit. De score is van 0 (volledig afhankelijk van de hulp van een ander) tot 100 (volledig onafhankelijk). De test is valide en betrouwbaar. De relatie tussen de TU&GT en de Barthel Index is Postural Assessment Scale for Stroke Patients De PASS is speciaal voor patiënten na een beroerte ontwikkeld. De PASS bestaat uit 12 4-punt items die de uitvoering van verschillende activiteiten van variërende moeilijkheid beoordeeld. Er is een score tussen de 0-36 mogelijk. Zowel de inter-, als de intrabeoordelaars betrouwbaarheid is erg hoog. De betrouwbaarheid (ICC) is De concurrent validiteit t.o.v. de BBS is 0.94; t.o.v. de FM-B is De responsiviteit is ook hoog. 9 Balance subscale of the Fugl-Meyer test De FM-B is 1 van de 6 subschalen van de Fugl-Meyer test, welk is ontwikkeld om de mogelijkheden na een beroert te evalueren. De FM-B bestaat uit 7, 3-punt items (3 voor zitten, 4 voor staan). Er is een score tussen de 0-14 mogelijk.de validiteit van de test is De betrouwbaarheid van de test is 0.92 (ICC). De responsiviteit is ook hoog. 10 The Activities-specific Balance Confidence scale Dit is een vragenlijst over balans waarbij de patiënt moet invullen hoe zeker hij/zij zich voelt wanneer een ADL activiteit wordt uitgevoerd. De score is van 0 (geen zekerheid) tot 10 (volledige zekerheid). Er worden tijdens de test 10 activiteiten uitgevoerd. De test-retest betrouwbaarheid is 0.92 (p<.001). De test kan de mogelijkheid tot vallen bij ouderen zonder beroerte niet voorspellen. 11 De 100% Limits of Stability test Een theoretische 100% LOS wordt voor elke persoon bepaald via de Balance Master 6.1 software gebaseerd op de lengte van de persoon. Deze theoretische 100% LOS is de maximale hoek van het lichaam t.o.v. het contact vlak van de voeten die een persoon, waarvan de lengte bekend is, kan maken zonder daarbij de balans te verliezen. Het wordt gemeten aan de hand van de mogelijkheid van een persoon tot het verschuiven van het lichaamszwaartepunt vanaf het middelpunt. Hierbij worden 8 punten gegeven op een computerscherm die de maximale verschuiving aangeven in verschillende richtingen (voor, achter, zij, 4 diagonale punten). Deze punten representeren de maximale afstand die een persoon zou moeten kunnen afwijken van het middelpunt in alle richtingen zonder daarbij uit balans te raken of de voetpositie te moeten veranderen. Met deze test bepaal je de reactietijd, bewegingssnelheid, eindpunt excursie, maximale excursie en directional control. De test-retest betrouwbaarheid = 0.83 (ICC) 3 Hogeschool van Amsterdam

11 Beroepsopdracht De Hout 1.4 Conclusie Na het kritisch lezen van alle artikelen en deze te hebben gescoord met de criterialijst zijn wij tot de conclusie gekomen dat de Berg Balance Scale de beste test is om de mate van valrisico te meten. Van alle testen waarover wij hebben gelezen in de artikelen zijn er vier die als beste uit de bus komen. Dit baseren wij op het volgende: 1. Deze testen (de BBS, TU&GT, de Functional Reach Test en de Tinetti Balance Test) worden in de meeste artikelen beschreven en over deze testen hebben we de meeste informatie gevonden. De andere testen (de Physical Performance Test (PPT), Dynamic Gait Index (DGI) de Limits of Stability test (LST), Barthel Index of ADL, Gait speed, Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS), Balance subscale of the Fugl- Meyer test (FM-B), The Activities-specific Balance Confidence scale (ABC), The Clinical test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB)) zijn in de artikelen meer als vergelijkingsmateriaal gebruikt en zijn niet het hoofdonderwerp van het onderzoek. Ook de inter-, en intrabeoordelaars betrouwbaarheid, de validiteit en responsiviteit van de testen is minder goed, als van de BBS, TU&GT, de Functional Reach Test en de Tinetti Balance Test, of onbekend. 3,9,10,11,15 2. Van de vier bovengenoemde testen wordt de Berg Balance Scale het meest beschreven en vergeleken; in 7 van de 10 artikelen. Uit deze artikelen blijkt dat de BBS een hoge validiteit en betrouwbaarheid heeft. 3,7,9,10,11,15,16 In 3 artikelen wordt aangegeven dat de BBS zowel een intra- als een interbeoordeelaars betrouwbaarheid van 0.98 (ICC) heeft. 3,10,15 Dit is heel hoog. Nu blijken ook de TU&GT 10,11,15, de Functional Reach Test 15 en de Tinetti Balance Test 4 een interbeoordelaars betrouwbaarheid van respectievelijk 0.99, 0.98, 0.82 (ICC), en een intrabeoordelaars betrouwbaarheid van respectievelijk 0.99 en 0.89 (ICC) te hebben. De TU&GT blijkt dus de hoogste betrouwbaarheid te hebben en dit staat in 3 artikelen beschreven. 10,11,15 De BBS heeft ook een hoge betrouwbaarheid. 3,10,15 De Functional Reach Test heeft een lagere betrouwbaarheid en dit wordt ook maar in 1 artikel beschreven. 15 De Tinetti Balance Test heeft geen waarde betreffende de intrabeoordelaars betrouwbaarheid, de interbeoordelaars betrouwbaarheid is niet zo hoog en dit alles is beschreven in 2 artikelen. 4,15 De validiteit is het beste bij de BBS, TU&GT en Tinetti Balance Test, van de Funcional Reach Test zijn bij ons geen gegevens bekend over de validiteit. De BBS wordt in de literatuur o.a. vergeleken met de TU&GT en de Tinetti Balance Test, deze waarden zijn respectievelijk 0.76 en De TU&GT wordt vergeleken met de BBS en is ,15 De Tinetti Balance Test wordt vergeleken met de BBS, deze waarde is Wanneer we kijken naar de benodigdheden van de verschillende testen blijkt de BBS de meeste benodigdheden te hebben. De benodigdheden zijn echter voorwerpen die dikwijls in de praktijk aanwezig zijn, en dus niet speciaal moeten worden aangeschaft, geen reden dus om de BBS niet te gebruiken. De benodigdheden van de TU&GT en de Tinetti Balance Test zijn aanwezig in een fysiotherapiepraktijk en zo niet, makkelijk te verkrijgen. Wanneer we echter kijken naar de Functional Reach Test, zijn de benodigde materialen waarschijnlijk niet aanwezig en duurder in aanschaf dan de materialen voor de TU&GT en de Tinetti Balance Test. 15 Hogeschool van Amsterdam

12 Beroepsopdracht De Hout 4. Wanneer we kijken naar de benodigde tijd voor het afnemen van de test heeft de BBS de meeste tijd nodig (15 min.). De Tinetti Balance Test duurt 10 minuten. De TU&GT en Functional Reach Test hebben beide 1 tot 2 minuten nodig Wanneer we kijken naar de objectiviteit van de testen zijn de BBS en de Tinetti Balance Test niet erg objectief, het wordt namelijk met een ordinale schaal gemeten. De objectiviteit van de test is te vergroten door een goede handleiding te schrijven zodat duidelijk is wanneer je welke score moet toekennen. De TU&GT en de Functional Reach Test zijn veel objectiever. Het hangt bij de TU&GT af van het reactievermogen van de beoordelaar welke score wordt toegekend, bij de Functional Reach Test hangt dit af van de nauwkeurigheid en de manier waarop wordt gemeten. 6. Wanneer we kijken naar de cut-off scores is de BBS heel duidelijk. Hierdoor is het interpreteren van de score gemakkelijk indien er een duidelijke handleiding bij de test aanwezig is die deze cut-off scores uitvoerig beschrijft. 3,7 Van de TU&GT is ook een cut-off score bekend. Echter tussen de twee gegeven waarden is de beoordeling subjectief. 10,11 De Funcional Reach Test heeft geen cut-off score. Waardoor het moeilijk is de verkregen resultaten op een objectieve manier te interpreteren. De Tinetti Balance Test heeft wel een duidelijke cut-off score. Wanneer we nu alle voor-, en nadelen van de verschillende testen naast elkaar leggen, kunnen we het volgende concluderen: De nadelen van de BBS zijn: de BBS vereist meer benodigdheden dan de andere testen, maar deze zijn vaak reeds aanwezig in de praktijk; de benodigde tijd is aanzienlijk meer dan de andere testen (15 min.); de BBS is niet echt objectief, maar met behulp van een goede handleiding is de objectiviteit te vergroten. De voordelen van de BBS zijn; de BBS meet veel verschillende aspecten van balans; de cut-off scores van de BBS zijn makkelijk te interpreteren; de BBS blijkt een redelijk goede voorspelbaarheid te geven als het gaat om patiënten die niet zelfstandig wonen en die al een geschiedenis hebben met vallen; 3,7 de betrouwbaarheid en validiteit van de BBS zijn groot. 3,10,15 De nadelen van de TU&GT zijn: de TU&GT meet maar 3 aspecten van de balans; de TU&GT heeft weinig voorspellende waarde 15 ; de cut-off scores van de TU&GT zijn niet geheel objectief. De voordelen van de TU&GT zijn: de TU&GT vereist weinig tijd en materialen; de betrouwbaarheid is groot maar is beschreven in 1 artikel; de validiteit is goed; de objectiviteit van de meting is goed omdat het tijdgebonden is. De nadelen van de Functional Reach Test zijn: de betrouwbaarheid van de test is goed maar minder dan bovengenoemde testen en is beschreven in 1 artikel; over de validiteit zijn geen gegevens bekend; het is minder makkelijk om aan de benodigde materialen te komen; er zijn geen cut-off scores bekend. De voordelen van de Functional Reach Test zijn: dat de objectiviteit groot is; de tijdsduur kort is; test alleen de balans in voorwaartse richting. De nadelen van de Tinetti Balance Test zijn: de betrouwbaarheid is niet hoog; het afnemen van de test duurt relatief lang (10 min); de objectiviteit is niet groot. De voordelen van de Tinetti Balance Test zijn: de validiteit is groot; meet meerdere aspecten van de balans; cut-off scores zijn aanwezig en duidelijk; benodigdheden makkelijk te verkrijgen indien niet aanwezig. Wij kiezen uiteindelijk voor de BBS vanwege het feit dat deze test een goede betrouwbaarheid en validiteit heeft. De test wordt in meerdere artikelen als positief beschreven. De BBS is de meest uitgebreide test, waarin veel verschillende aspecten van de balans worden beoordeeld. De cut-off score is duidelijk en heeft een redelijke voorspellende Hogeschool van Amsterdam

13 Beroepsopdracht De Hout waarde betreffende het risico op vallen bij ouderen wonend in een verpleeghuis die een valgeschiedenis hebben. Wanneer de BBS gebruikt zal worden, zijn wij van mening dat er een goede handleiding bij aanwezig moet zijn in verband met het vergroten van de objectiviteit. Het feit dat de test de meeste tijd in beslag neemt weegt niet op tegen de voordelen van de test. 1.5 Discussie Naar aanleiding van ons onderzoek hebben wij een conclusie kunnen trekken omtrent de beste test om de kans op vallen te kunnen meten bij verpleeghuispatiënten. Maar er zijn een aantal kritische noten bij ons onderzoek te plaatsen, waardoor ons onderzoek als minder betrouwbaar kan worden beschouwd. Wij hebben eerst via internetbronnen titels van onderzoeken opgezocht die mogelijk bruikbaar waren voor ons onderzoek. Daarna hebben we de bijbehorende artikelen gezocht in de bibliotheek van de HvA aan de Tafelbergweg, in de bibliotheek van het AMC en in het NIWI. Wanneer wij bepaalde artikelen niet hebben kunnen vinden zijn wij hier niet verder naar op zoek gegaan. We hebben gezocht op een aantal trefwoorden, maar de literatuurverwijzingen die we dan kregen waren heel divers. Er was dus te veel literatuur aanwezig over het onderwerp waardoor het moeilijk was een selectie te maken van de best bruikbare literatuur. Ook was er voor dit gedeelte van ons onderzoek weinig tijd beschikbaar. Dit is jammer want we hebben namelijk later nog meer, en wellicht betere literatuur gevonden, maar deze hebben we i.v.m. de tijd niet meer kunnen verwerken in de resultaten. Ook hebben we ons in het begin van het onderzoek erg gericht op het vinden van literatuur over de Berg Balance Scale, en minder over de andere testen. Dit is wellicht de oorzaak dat wij zoveel over de BBS hebben gevonden en minder over de andere testen. Maar in de artikelen over de BBS, werd deze vaak vergeleken met de andere testen. Tot slot hebben we weinig informatie kunnen vinden over de voorspellende waarde van de verschillende testen m.b.t. het vallen. En wanneer we deze waarden wel vonden, spraken verschillende onderzoeken elkaar tegen. Wij denken dat er nog meer onderzoek nodig is naar de voorspellende waarde van de verschillende testen. Dit omdat deze waarden juist voor fysiotherapeuten, werkzaam in een verpleeghuis, van groot belang zijn. Ondanks deze bovengenoemde punten vinden wij dat wij een goede conclusie hebben kunnen trekken met de aanwezige literatuur. Dit omdat de artikelen goed hebben gescoord op onze criterialijst en de artikelen aansloten op onze vraagstelling. We hebben de artikelen onafhankelijk van elkaar gezocht met verschillende trefwoorden. De literatuur hebben we onafhankelijk van elkaar beoordeeld en de scores van de criterialijsten kwamen goed overeen. We hebben van te voren een lijst opgesteld, met punten die wij belangrijk vinden om onze conclusie op te baseren. Dit heeft ervoor gezorgd dat de conclusie eenduidig is. Wij denken dat wij door middel van dit onderzoek een test hebben gevonden die voldoet aan de eisen van de opdrachtgever, en zo een gedeelte van onze vraagstelling hebben beantwoord. Hogeschool van Amsterdam

14 Beroepsopdracht De Hout 2. De Berg Balance Scale 2.1 Inleiding Dit hoofdstuk beschrijft twee dingen: de handleiding bij de Berg Balance Scale en de Berg Balance Scale met het scoreformulier. De handleiding geeft informatie over de test en de manier waarop deze moet worden uitgevoerd. Door goed gebruik van de handleiding wordt de betrouwbaarheid van de test vergroot. De Berg Balance Scale hebben wij voorzien van plaatjes, dit is makkelijk in het gebruik. 2.2 Achtergrondinformatie De Berg Balance Scale is een test die verschillende aspecten van de balans meet bij oudere mensen, zodat op basis van deze gegevens een uitspraak kan worden gedaan over de stabiliteit van de betreffende persoon en het valrisico. Een val wordt gedefinieerd als elke gebeurtenis die leidde tot een ongepland onverwacht contact met de ondergrond. De Berg Balance Scale is ontwikkeld door Berg et. al. in De Berg Balance Scale bestaat uit 14 items (1 zit-item en 13 staan-items). Deze items bestaan uit bewegingen die in het dagelijks leven veel voorkomen. 3,7 Het is de bedoeling dat de deelnemende persoon alle items uitvoert en zo goed mogelijk zijn best doet. Voor aanvang van de test wordt een korte uitleg gegeven aan de deelnemende persoon. Maak de patiënt duidelijk dat hij zijn evenwicht moet bewaren tijdens de opdracht en dat sommige opdrachten tijdgebonden zijn. Tussen elk item volgt ook nog een korte instructie. Deze instructie moet beperkt blijven tot de opdracht, eventueel 1 keer voordoen. De tijdgebonden opdrachten beginnen met een commando, bijvoorbeeld: 1-2-start. Alle items worden uitgevoerd zonder loophulpmiddel maar met goed schoeisel. Een orthese of sling zijn wel toegestaan. Het afnemen van de test duurt ongeveer 15 minuten. 15 Aan het einde van de test behoort het hele formulier te zijn ingevuld. Dit houdt in dat zowel persoonlijke gegevens van de deelnemende persoon als alle scores moeten zijn ingevuld. 2.3 Benodigdheden - Stopwatch 15-2 standaardstoelen (1 met, en 1 zonder armleuningen), zithoogte ± 45 cm Voetenbankje of opstapbankje van gemiddelde treehoogte 15 - Meetlint of liniaal (minimaal 25 cm.) Scoring - Alle items worden gescoord volgens een 5-punt ordinale schaal. Waarbij 0 (=onmogelijk) tot 4 (=volledig zelfstandig uit te voeren) kunnen worden behaald. 3,7,16 - Bij twijfel moet de laagste score worden genoteerd. 3,7,16 - De maximaal haalbare score is 56 punten. 3,7,16 - De score wordt ingevuld op het scoringsformulier. Na elk uitgevoerde opdracht wordt het toegekende aantal punten op de stippellijntjes ingevuld dat bij elk item staat gegeven. Zo kan de score makkelijk worden opgeteld en geïnterpreteerd aan de hand van de scoretabel. 3,7,16 Hogeschool van Amsterdam

15 Beroepsopdracht De Hout 2.5 Referentiewaarden De cut-off score is 45/46 punten, waar bij een score van boven de 45/46 de kans op vallen klein is en bij een score van onder de 45/46 steeds groter wordt. De afname van de score is niet lineair met de toenemende kans op vallen. Bij een score tussen de 56 54, is een afname van 1 punt van de score een toename van de kans om te vallen van 3 tot 4 %. Een afname van 1 punt van de score tussen 54 en 46 geeft een toenamen van de kans om te vallen van 6 tot 8 %. Met een score lager dan 36 is de kans op vallen bijna 100%. 3,7, Validiteit Validiteit wordt omschreven als de mate waarin een instrument meet wat het behoort te meten. De validiteit van de Berg Balance Scale wordt door verschillende onderzoekers als goed beoordeeld. In deze onderzoeken wordt de validiteit gegeven t.o.v. de Barthel, TU&GT en de Tinetti; deze waarden zijn respectievelijk 0.67, 0.76, Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid wordt omschreven als de mate waarin metingen met elkaar overeenkomen c.q. een betere reproduceerbaarheid en dus minder afhankelijk zijn van het toeval. Ook de betrouwbaarheid van de Berg Balance Scale is goed. De intrabeoordelaars betrouwbaarheid is 0.98(ICC). 3,10,15 De interbeoordelaars betrouwbaarheid is 0.98 (ICC), r= ,10,15 De interbeoordelaars betrouwbaarheid kan worden vergroot als de test met de uitvoerende fysiotherapeuten een aantal keer per jaar (2x) wordt uitgevoerd en besproken. 2.8 De Test Benodigdheden: - Stopwatch - 2 stoelen (1 met, en 1 zonder armleuningen), zithoogte ± 45 cm. - Voetenbankje of opstapbankje van gemiddelde treehoogte - Meetlint of liniaal (minimaal 25 cm.) Richtlijnen: - Alle items worden uitgevoerd zonder loophulpmiddel maar met goed schoeisel. Een orthese of sling zijn wel toegestaan; - maak de patiënt duidelijk dat hij zijn evenwicht moet bewaren tijdens de opdracht en dat sommige opdrachten tijdgebonden zijn; - de instructie moet beperkt blijven tot de opdracht, eventueel 1x voordoen; - tijdgebonden opdrachten beginnen met een commando, bijvoorbeeld: 1-2-start; - met supervisie wordt verbale of fysieke ondersteuning bedoeld; - bij twijfel moet de laagste score worden genoteerd; - per item wordt een score tussen 0 (=onmogelijk) en 4 (=volledig zelfstandig uit te voeren). De maximum score is 56 punten; - de score wordt ingevuld op het scoreformulier Hogeschool van Amsterdam

16 Beroepsopdracht De Hout Test-items Test- item Beoordeling 1. Van zit naar stand Materiaal: stoel met armleuningen Instructie: Zou u op willen staan? Probeert u hierbij niet te steunen met uw handen. 4: kan zonder steun tot stand komen en los stilstaan 3: komt met gebruik van de handen tot stand 2: komt na enkele pogingen tot stand met steun van handen 1: heeft minimale hulp nodig om tot stand te komen, dan wel om los te staan 0: heeft matig tot veel steun nodig om tot stand te komen 2. Zelfstandig staan Materiaal: stopwatch Instructie: Kunt u 2 min. stil blijven staan zonder vast te houden? 4: kan 2 min. zelfstandig en veilig staan (door naar opdracht 4) 3: kan 2 min. onder supervisie blijven staan 2: kan 30 sec. blijven staan 1: kan na enkele pogingen 30 sec. stil blijven staan 0: is niet in staat om 30 sec. zonder ondersteuning te blijven staan Hogeschool van Amsterdam

17 Beroepsopdracht De Hout 3. Zelfstandig zitten Materiaal: Stoel zonder leuning, stopwatch Instructie: Kunt u 2 min. met de armen over elkaar blijven zitten zonder met de rug te leunen 4: kan 2 min. veilig en stabiel blijven zitten 3: kan 2 min. onder supervisie blijven zitten 2: kan 30 sec. blijven zitten 1: kan 10 sec. blijven zitten 0: is niet in staat om zonder steun 10 sec. te blijven zitten 4. Van stand naar zit Materiaal: Stoel met armleuningen Instructie: Kunt u gaan zitten? 4: kan veilig gaan zitten door minimaal te steunen op de handen 3: controleert de neergaande beweging door te steunen op de handen 2: gebruikt de achterkant van de benen tegen de stoel om de beweging te controleren 1: kan zelfstandig gaan zitten maar doet dit ongecontroleerd 0: heeft ondersteuning nodig om te gaan zitten. Hogeschool van Amsterdam

18 Beroepsopdracht De Hout 5. Transfers Materiaal: 1 stoel met en 1 stoel zonder armleuningen Instructie: wilt u vanuit de stoel met armleuningen opstaan en in de stoel zonder armleuningen gaan zitten en daarna weer terug? 4: kan de transfer heen en terug veilig uitvoeren met minimale handsteun 3: kan de opdracht alleen uitvoeren met gebruik van de handen 2: kan de transfer met verbale aanwijzingen / supervisie uitvoeren 1: heeft ondersteuning nodig van 1 persoon 0: heeft, voor een veilige transfer, ondersteuning of supervisie nodig van 2 personen 6. Staan met ogen gesloten Materiaal: stopwatch Instructie: kunt u uw ogen sluiten en 10 sec. stil blijven staan? 4: kan 10 sec. veilig blijven staan 3: kan 10 sec. onder supervisie blijven staan 2: kan 3 sec. blijven staan 1: kan stil blijven staan maar de ogen niet 3 sec. gesloten houden 0: heeft hulp nodig om niet te vallen 7. Staan met voeten aaneen Hogeschool van Amsterdam

19 Beroepsopdracht De Hout Materiaal: Stopwatch Instructie: Kunt u uw voeten tegen elkaar aan zetten en 1 minuut los staan? 4: kan de voeten zelf tegen elkaar zetten en 1 minuut veilig blijven staan 3: kan de voeten zelf tegen elkaar aan zetten en 1 minuut onder supervisie blijven staan 2: kan de voeten zelf tegen elkaar aan zetten, maar geen 30 sec. blijven staan 1: kan 15 sec.blijven staan maar de voeten niet zelf tegen elkaar aan zetten 0: kan de voeten niet zelf tegen elkaar aan zetten en niet 15 sec. blijven staan 8. Functional reach test Materiaal: Meetlint of liniaal Instructie: kunt u uw voeten naast elkaar zetten, uw armen heffen tot 90 en zo ver mogelijk naar voren reiken? 4: kan zelfverzekerd >25 cm. naar voren reiken 3: kan veilig >12 cm. naar voren reiken 2: kan veilig >5 cm. naar voren reiken 1: reikt wel naar voren maar heeft supervisie nodig 0: verliest evenwicht / heeft steun nodig van buitenaf Hogeschool van Amsterdam

20 Beroepsopdracht De Hout 9. Voorwerpen oppakken Materiaal: voorwerp om op te pakken Instructie: Kunt u vanuit stand het voorwerp dat voor uw voeten ligt, oppakken? 4: kan het voorwerp veilig en gemakkelijk oppakken 3: kan het voorwerp onder supervisie oppakken 2: kan het voorwerp niet oppakken, is stabiel maar komt 2-5 cm. te kort 1: kan het voorwerp niet oppakken en heeft supervisie nodig bij de poging 0: kan niet bukken of heeft ondersteuning nodig om veilig te bukken 10. Draaien met hoofd Materiaal: willekeurig voorwerp Instructie: Kunt u uw voeten naast elkaar zetten en recht naar achteren kijken naar dit voorwerp (Li+ Re)? 4: kan in beide richtingen omkijken en het gewicht goed overbrengen 3: kan in 1 richting omkijken, brengt in andere richting gewicht niet over 2: kan in geen van beide richtingen volledig omkijken maar is wel veilig 1: heeft supervisie nodig tijdens het draaien 0: heeft ondersteuning nodig om te blijven staan Hogeschool van Amsterdam

21 Beroepsopdracht De Hout 11. Omdraaien Materiaal: Stopwatch Instructie: Kunt u volledig om uw as draaien? Kunt u nu de andere kant op draaien? 4: kan naar beide zijden binnen 4 sec. veilig 360 draaien 3: kan slechts naar 1 zijde 360 draaien binnen 4 sec. 2: kan naar beide zijden veilig 360 draaien maar niet binnen 4 sec. 1: heeft van dichtbij supervisie of verbale aanwijzingen nodig 0: heeft hulp nodig bij het draaien of ondersteuning om te blijven staan 12. Op- en afstappen Materiaal: voetenbankje of opstapbankje, stopwatch Instructie: Kunt u afwisselend uw rechteren linkervoet op het bankje plaatsen (beide kanten 4 keer)? 4: kan zelfstandig en veilig 8 stappen binnen 20 sec. maken 3: kan zelfstandig 8 stappen in meer dan 20 sec. maken 2: kan zelfstandig 4 stappen maken maar heeft supervisie nodig 1: kan met minimale ondersteuning meer dan 2 stappen maken 0: heeft ondersteuning nodig om niet te vallen / kan opdracht niet uitvoeren Hogeschool van Amsterdam

22 Beroepsopdracht De Hout 13. Staan met 1 been voor Materiaal: stopwatch Instructie: Kunt u een voet precies voor de andere plaatsen en zo even blijven staan? 4: kan de voet zelfstandig in het verlengde zetten met tussenruimte en zo 30 sec. blijven staan 3: kan de voet voor/naast de andere plaatsen en 30 sec. blijven staan 2: kan de voet half voor/naast de andere plaatsen en 30 sec. blijven staan 1: heeft hulp nodig om de pas te zetten maar blijft dan wel 15 sec. staan 0: is niet in staat een stap te maken / kan evenwicht niet handhaven. 14. Staan op 1 been Materiaal: stopwatch Instructie: Kunt u zo lang mogelijk op 1 been staan zonder te steunen 4: kan 1 been zelfstandig optillen en deze positie >10 sec. handhaven 3: kan 1 been zelfstandig optillen en deze positie 5-10 sec. handhaven 2: kan 1 been zelfstandig optillen en deze positie 3-5 sec. handhaven 1: probeert een been op te tillen, staat zo <3 sec. zelfstandig 0: is niet in staat een poging te ondernemen / heeft hulp nodig. Hogeschool van Amsterdam

23 2.9 Het scoreformulier Naam patiënt:.. Geb. datum:. Pathologie:.. Datum afname: Naam afnemer:. item 1 Van zit naar stand 4 zonder gebruik handen / zelfstandig 3 met steun handen / zelfstandig 2 met steun handen / zelfstandig/ meerdere pogingen 1 met steun handen / weinig hulp nodig 0 met steun handen / veel hulp nodig 2 Zelfstandig staan 4 zelfstandig / 2 min. 3 met supervisie / 2 min seconden 1 30 seconden / meerdere pogingen 0 - < 30 seconden 3 Zelfstandig zitten 4 zelfstandig / 2 min / stabiel 3 supervisie / 2 minuten 2 30 seconden 1 10 seconden 0 - < 10 seconden 4 Van stand naar zit 4 minimaal gebruik handen / zelfstandig 3 steun handen / zelfstandig 2 steun tegen stoelzitting / zelfstandig 1 ongecontroleerd / zelfstandig 0 met ondersteuning 5 Transfers 4 minimaal gebruik handen/ veilig / twee kanten op 3 steun handen / veilig uitvoeren tenminste 1 transfer 2 verbale aanwijzing en/ of toezicht 1 ondersteuning 1 persoon 0 ondersteuning / supervisie 2 personen 6 Zelfstandig staan 4 veilig, 10 seconden met gesloten ogen 3 met supervisie, 10 seconden 2 3 seconden 1 - < 3 seconden. Ogen niet gesloten / valt niet 7 Zelfstandig staan met voeten tegen elkaar 8 Reiken naar voren met uitgestrekte armen 9 Oppakken van en voorwerp vanaf de grond vanuit stand 10 In stand achterom kijken 0 hulp nodig om niet te vallen 4 zelfstandig innemen positie / 1 minuut / veilig 3 zelfstandig innemen positie / 1 minuut / supervisie 2 zelfstandig innemen positie / < 30 seconden 1 hulp nodig bij innemen positie / 15 seconden 0 hulp nodig bij innemen positie / < 15 seconden 4 veilig, > 25 cm 3 veilig, > 12 cm 2 veilig, > 5 cm 1 reikt naar voren onder toezicht 0 verliest balans, steun nodig 4 oprapen mogelijk, veilig 3 oprapen mogelijk, supervisie 2 oprapen onmogelijk / 2-5 cm tot voorwerp / zelfstandig 1 oprapen onmogelijk / supervisie 0 bukken niet mogelijk / ondersteuning nodig 4 kijkt recht achter om / beide richtingen 3 kijkt 1 richting recht achterom 2 kijkt in beide richtingen niet recht achterom / wel handhaven balans score Hogeschool van Amsterdam

24 11 In stand 360 graden omdraaien 12 Alternerend plaatsen van voeten op bankje vanuit stand 13 Staan met 1 been voor 1 toezicht nodig 0 ondersteuning nodig om te kunnen blijven staan 4 veilig naar twee zijden / 4 seconden 3 veilig naar een zijde / 4 seconden 2 veilig / langzaam (> 4 sec) / twee zijden 1 toezicht of verbale aanwijzing 0 ondersteuning nodig 4 zelfstandig / 8 stappen / 20 seconden 3 zelfstandig / 8 stappen / > 20 seconden 2 supervisie / 4 stappen 1 minimale steun / > 2 stappen 0 ondersteuning nodig / poging mislukt 4 zelfstandig / tandem / 30 seconden 3 zelfstandig / gehele voetlengte / normale breedte steunvlak / 30 seconden 2 zelfstandig / gedeeltelijke voetlengte / 30 seconden 1 hulp nodig bij plaatsing / kan 15 seconden blijven staan 0 hulp nodig bij plaatsing / kan niet blijven staan 14 Staan op 1 been 4 zelfstandig / > 10 seconden 3 zelfstandig / 5-10 seconden 2 zelfstandig / 3-5 seconden 1 zelfstandig / < 3 seconden 0 hulp nodig / poging mislukt Totale score Hogeschool van Amsterdam

25 3. Methode trainingsprogramma Methode bij het opstellen van een trainingsprogramma voor balans/valpreventie, toegesneden op de patiënten opgenomen in verpleeghuis De Hout 3.1 Inleiding Dit hoofdstuk beschrijft de methode die is gehanteerd gedurende het 3 e onderdeel van de opdracht waarin het trainingsprogramma is vervaardigd. Het is een verantwoording van onze werkwijze, de gemaakte beslissingen en het uiteindelijke trainingsprogramma. Het hoofdstuk is opgedeeld in een voorbereidings- en een hoofdfase. 3.2 De voorbereidingsfase Tijdens de voorbereidingsfase zijn we begonnen met het zoeken van literatuur op Pubmed, Google en Cochrane. We hebben gezocht met behulp van de volgende zoektermen: Berg Balance Scale, trainingprogram, stability, elderly, balanstraining. We hebben een aantal abstracts gevonden van verschillende teksten. 3.3 De uitvoeringsfase Tijdens de uitvoeringsfase van onze beroepsopdracht zijn wij verder gegaan met zoeken van artikelen op Pubmed, Cochrane, Google, de bibliotheek in het AMC en de elektronische databank in het AMC. We hebben gezocht met behulp van de volgende zoektermen: balanstraining, stabiliteittraining, trainingsprogramma's, ouderentraining. Alle titels die we tot dan toe hadden gevonden hebben we opgesomd en we zijn de hele teksten gaan zoeken in de bibliotheek van het AMC, de elektronische databank van het AMC en het NIWI.Voordat we begonnen met lezen, hebben we de criterialijst die we eerder voor het beoordelen van de artikelen over de testen gebruikten, aangepast. Vervolgens hebben we de artikelen beoordeeld. Maar al snel kwamen we erachter dat de artikelen niet aansloten op onze vraagstelling of op onze patiëntengroep. Ook bleken, voor het grootste gedeelte van de artikelen, de scores van de criterialijst extreem laag uit te vallen. Ook beschreven alle artikelen geen specifieke oefeningen en de uitvoering ervan, maar het ging er in de artikelen om of het trainingsprogramma effectief is. Aangezien wij niet hoeven aan te tonen dat zo n trainingsprogramma effectief is, leek het ons niet relevant om verder te gaan met het lezen van de gevonden artikelen. We zijn verder gaan zoeken op Pubmed en Google, maar in alle artikelen die we vonden, bleken geen specifieke oefeningen te zijn beschreven, en ging het in de artikelen alleen om het aantonen van de positieve resultaten van de verschillende trainingsprogramma s. Onze conclusie was, dat we beter konden zoeken in boeken waarin trainingsprogramma s of de manier van trainingsopbouw zijn beschreven. Ook hadden we een tip gekregen om bij een verpleeghuis in Oudorp (Lauwershof) en in Schermerhorn informatie te vragen, aangezien deze verpleeghuizen werken met een trainingsprogramma. Verder hebben we geïnformeerd bij afgestudeerden aan de ALO of zij Hogeschool van Amsterdam

26 nog informatie hadden betreffende de trainingsopbouw van trainingen voor ouderen. Dit hadden de desbetreffende mensen niet in hun bezit, dit blijkt wel te bestaan want in het 4 e jaar van de ALO bestaat er de mogelijkheid om je te specialiseren in sporten met ouderen. Later in ons onderzoek zijn wij hier verder op ingegaan. Vervolgens hebben we gezocht in de mediatheek op locatie Tafelbergweg. We zochten op de volgende zoektermen: geriatrie, trainingsprogramma s, trainingsopbouw, ouderen, bejaarden, trainingen met ouderen, val-preventietraining, valtraining, balanstraining. We hebben onafhankelijk van elkaar gezocht. De boeken die we vonden hebben we doorgebladerd en de boeken die wij relevant vonden, geleend. Na de boeken te hebben gelezen, zijn we tot de conclusie gekomen dat er erg veel goede oefeningen instaan die wij zouden kunnen gebruiken voor het trainingsprogramma. Maar de vraag bleef; hoe ziet de opbouw van het trainingsprogramma eruit? Vervolgens zijn we begonnen met het bellen van verschillende instanties, waarvan wij dachten dat ze ons van informatie konden voorzien betreffende de opbouw van het trainingsprogramma. Onze opdrachtgever en projectbegeleider verwezen ons door naar verschillende instanties. Wij hebben gebeld met Heliomare en het NPI. Zij hadden geen informatie voor ons. We zochten contact met een verpleeghuis in Schermerhorn, omdat volgens onze opdrachtgever, daar gewerkt zou worden met een trainingsprogramma ter valpreventie. Maar er is in Schermerhorn geen verpleeghuis, dus ook daar zijn we vastgelopen. Onze opdrachtgever heeft voor ons contact opgenomen met verpleeghuis Lauwershof in Oudorp. Daar wordt gebruik gemaakt van een val-preventie programma. Dit sloot echter niet aan op het programma waar wij naar op zoek waren. Het betrof namelijk een programma voor bewoners van het verpleeghuis waarvan al geaccepteerd is dat ze valgevaarlijk zijn, terwijl wij ons meer richten op een programma om het valrisico te verminderen. Zij doen dus veel oefeningen op de grond en op een bal om te leren omgaan met het vallen. Veel hiervan zou voor ons ook bruikbaar kunnen zijn, maar het is niet het programma dat we zoeken. We hebben verder contact gezocht met Bert Loozen (docent op de HvA Instituut Fysiotherapie) aangezien hij bij de ALO, bewegingswetenschappen, geneeskunde en fysiotherapie heeft gestudeerd. Maar hij heeft niet gereageerd op onze berichten. We hebben opnieuw contact opgenomen met verschillende mensen die zijn afgestudeerd aan de ALO. We hebben gevraagd of zij informatie voor ons hadden of mensen kenden die informatie voor ons zouden kunnen hebben. Ook dit leverde niets op. Daarna zijn we op pad gegaan bij ons in de buurt (Edam / Volendam). Eerst zijn we naar verpleeghuis 'de Meermin' in Edam geweest; de fysiotherapeuten die daar werken, doen dat in opdracht van de particuliere praktijk 'Ravenzwaai' in Edam. Daar zijn we vervolgens naartoe gegaan. Zij hadden voor ons echter geen informatie maar raadde ons aan om contact op te nemen met verpleeghuis 'Overwhere' in Purmerend. Dit hebben we gedaan, maar zij hebben alleen een programma waarin de patiënten leren opstaan na een val, dus niet relevant. Op dit punt liepen we dus vast en zijn een andere weg ingeslagen. Omdat we nog steeds niets op tafel hadden liggen, zijn we begonnen met het maken van een eigen trainingsprogramma. We hebben hierbij gebruik gemaakt van de boeken die we al gevonden hadden en nog wat andere boeken. We wilden ons trainingsprogramma laten aansluiten op de Berg Balance Scale. We hadden hier als reden voor dat de Berg Balance Scale een betrouwbaar en valide meetinstrument is om het valrisico te meten. Wanneer je dus deze aspecten gaat trainen zal het valrisico ook verkleind worden. Voor elk van de 14 items van de test hebben we een aantal oefeningen opgesteld, met behulp van informatie uit de Hogeschool van Amsterdam

27 verschillende boeken. De oefeningen lopen op in moeilijkheidsgraad. Dit product hebben we besproken met onze opdrachtgever, maar toen werd duidelijk dat zij liever een groepstrainingsprogramma ontvangt dat al ergens wordt gebruikt en waarvan is bewezen dat het positieve resultaten heeft. We hebben toen verschillende tips gekregen betreffende adressen die dit mogelijk in hun bezit hebben. We hebben vervolgens met de onderstaande adressen contact gezocht via of telefoon: 1. Verpleeghuis 'Lauwershof': dinsdag '03 om uur wordt daar de val-preventie training gegeven. We mogen dan kijken en aansluitend vragen stellen. 2. Heliomare ( mevr. Molenaar) geen informatie. 3. GGD Rotterdam en omstreken ( dhr. K. van Veldhuizen): geen informatie. 4. Project 'Halt u Valt' ( ) : heeft ons doorwezen naar het NISB. 5. NISB ( > Marian Rijntjes) We kunnen een cursusboek bestellen in balans, deze cursus heeft als doel het bijscholen van leden van de MBVO. Het is de bedoeling dat zij dan een in balans cursus gaan geven aan bewoners van een verpleeghuis, (zij kunnen ingehuurd worden). Het is dus niet de bedoeling dat een aldaar werkzame therapeut het cursusboek gebruikt voor het opstellen van zomaar een training. Dus geen relevante informatie. 6. Algemene Nederlandse Bond voor Ouderen ( ): we werden doorverwezen naar Consument en Veiligheid. 7. Consument en veiligheid ( ): we werden verwezen naar het NISB waar het oefenprogramma aanwezig is dat In Balans heet ( ), maar dit hadden we al gevonden. 8. Protestants Christelijke Ouderenbond ( ): verwijzing naar NPCS op internet of Maar dit blijkt niet te bestaan. 9. Kennis Centrum Ouderen (info@kenniscentrum-ouderen.nl): geen reactie terug gehad. 10. Arcares Brancheorganisatie Verpleging en Verzorging: geen informatie. 11. Stichting SeniorWeb ( ): was gespecialiseerd in ouderen en computers. 12. Unie van Katholieke bonden van ouderen ( ): verbond door naar de gezondheidslijn van het KNVO. Deze mevrouw gaf weer het nummer van de Unie van Katholieke bonden van ouderen. 13. G d naar Protestantse Christelijke ouderenbond afd. Soest (steven@buijtenhuis.com): geen reactie terug gehad. Het oefenprogramma dat we al hadden gemaakt, hebben we verder uitgewerkt en er een basisgroeptrainingsprogramma van gemaakt. Dit met de gedachte dat we geen bestaand trainingsprogramma zouden kunnen vinden, zodat we een back-up hebben. We hebben de oefeningen die we al hadden, aangepast en geschikt gemaakt voor een groep. We hebben 9 lessen gemaakt waarin een duidelijke opbouw aanwezig is in moeilijkheidsgraad. In eerste instantie vonden wij het niet relevant om naar verpleeghuis 'Lauwershof' te gaan, omdat daar niet het trainingsprogramma wordt gehanteerd waar wij naar op zoek waren. Echter omdat we op alle andere fronten vastliepen hadden we dinsdag '03 toch een afspraak. Dit om te kijken of er misschien elementen zijn uit hun programma die wij kunnen overnemen in ons programma en om te vragen of zij nog tips hadden. We hebben gekeken naar het val-preventie programma dat daar met de bewoners wordt gedaan. Dit was heel leerzaam. Ze bleken 1 oefening te hebben waar ze verschillende kanten mee op kunnen, en die voor ons ook bruikbaar zou kunnen zijn. Er wordt geoefend met maximaal 6 personen per groep, waarbij 2 begeleiders aanwezig zijn. Dit omdat bij meer personen de begeleiding niet Hogeschool van Amsterdam

28 optimaal is. We hebben ook wat informatie op papier meegekregen. Voor verdere informatie zijn zij altijd telefonisch bereikbaar. Naar aanleiding van wat we hebben gezien in verpleeghuis 'Lauwershof', hebben we het trainingsprogramma nog wat aangepast. Deze bestaat nu uit een algemeen inleidend stuk, inleiding en 10 lessen. De 10 lessen zijn nu dus opgebouwd uit oefeningen die we zelf hebben bedacht, die we uit boeken hebben gehaald (zie referenties) en die we hebben gezien in 'Lauwershof'. We hebben deze versie doorg d naar de opdrachtgever zodat deze van commentaar kon worden voorzien en we er zo snel mogelijk weer verder aan konden werken. We hebben telefonisch contact gehad; het insteekniveau van het trainingsprogramma was te laag; de deelnemers kunnen volgens onze opdrachtgever al moeilijkere oefeningen aan. Verder is het de bedoeling om het staan te oefenen, dit levert de meeste problemen op. Er moesten dus meer staan-oefeningen in worden verwerkt, max. 2 lessen mochten worden besteed aan de zitbalans. Ook moest het ingangsniveau bij elke les worden vermeld. Met dit commentaar zijn wij verder aan de slag gegaan. De derde versie van het trainingsprogramma was na 1,5 dag gereed; de eerste twee lessen zijn nu besteed aan de zitbalans, 5 lessen voor de stabalans en de laatste 2 lessen zijn ongeveer gelijk gebleven aan de vorige versie. Het niveau en de oefeningen waren nu beter, echter er ontbraken volgens hen nog wel een aantal items zoals: balansoefeningen zonder visuele input, gaan in verschillende richtingen en het verbeteren van de gang. Verder moesten we nog een aantal kleine dingen in de lay-out veranderen. Wij zijn met dit commentaar aan de slag gegaan en hebben 3 extra lessen gemaakt. Nu was het nog een kwestie van kleine aanpassingen. Het trainingsprogramma voldoet na deze aanpassing aan de eisen van de opdrachtgever. Ook deze opdracht kan nu als voltooid worden beschouwd. Hogeschool van Amsterdam

29 4. Groepstrainingsprogramma ter valpreventie 4.1 Inleiding Een oudere kan niet worden beschouwd als een jongere met een minder goede conditie, en als zodanig worden getraind. Ouder worden betekent dat er fysiologische veranderingen plaatsvinden en dat men minder fysiek actief genoemd mag worden. De fysiologische veranderingen zien we terug in een toename van de vaatweerstand, en de bloeddruk, een verandering in de prikkelgeleiding van het hart, een daling van het slagvolume en een daling van de maximale hartfrequentie, een daling in spierkracht en een toename in vetmassa. 4 Tijdens het verouderingsproces treden er ook veranderingen op in het vestibulaire systeem. De sensorcellen (cellen van het waarnemingsorgaan) in zowel de otolieten (gehoorsteentje) als de halfcirkelvormige kanalen degenereren. Het vestibulair systeem dient ervoor de houding van het hoofd te registreren en hoofdbewegingen waar te nemen. Wanneer een individu het moet stellen zonder visuele informatie en somatosensorische informatie vanuit de onderste extremiteiten, zijn de prikkels voor het handhaven van het evenwicht uitsluitend afkomstig uit het vestibulaire systeem. Gezonde jongvolwassenen zijn instaat hun evenwicht te bewaren zonder relevante visuele informatie of propriosensorische informatie over het steunvlak. Gezonde ouderen verliezen hun evenwicht echter en kunnen zelfs vallen wanneer het evenwichtsorgaan de enige bron van informatie over de oriëntatie in de ruimte vormt. Alle belangrijke informatiebronnen over de positie in de ruimte gaan achteruit tijdens het ouder worden, en ziekten verergeren dit probleem. 3 Dit hoofdstuk beschrijft ons trainingsprogramma, dat is gericht op het vergroten van de balans bij ouderen met een verhoogde valkans. Onder vallen verstaan wij elke gebeurtenis die leidt tot een ongepland onverwacht contact met de ondergrond. Aangezien wij voor het testen van het valrisico de Berg Balance Scale prefereren, zullen wij ons trainingsprogramma laten aansluiten op de bewegingen die in deze test worden uitgevoerd. Het trainingsprogramma is bedoeld voor een brede patiëntenpopulatie, namelijk de bewoners van verpleeghuis De Hout. Dit zijn ouderen met verschillende aandoeningen, het gaat dus niet om één specifieke aandoening, waarvoor wij een trainingsprogramma opstellen, maar meer om het trainen van de vaardigheden die belangrijk zijn voor een goede balans. 4.2 Het trainingsprogramma De oefeningen zijn niet toegespitst op een specifieke patiënt of specifieke aandoening, maar meer op het niveau van balans. Dit wordt bepaald aan de hand van de Berg Balance Scale. De oefeningen zijn bestemd voor een patiëntengroep die ongeveer een gelijk balans niveau hebben, en die in ieder geval in staat zijn zelfstandig in een (rol)stoel te kunnen zitten met arm- en rugleuningen, en die in staat zijn opdrachten te begrijpen. Bij de oefeningen staat steeds aangegeven dat gebruik wordt gemaakt van een standaard stoel maar er kan ook gebruik worden gemaakt van een rolstoel. De patiëntengroep bestaat uit maximaal 6 personen. Er zijn minimaal 2 begeleiders aanwezig. Wij kiezen voor deze samenstelling omdat op deze manier de begeleiding in staat is de deelnemers goed in de gaten te houden. Deze begeleiding hangt af van het niveau van de deelnemers. De training wordt uitgevoerd in een daarvoor bestemde ruimte waar de benodigdheden reeds van tevoren worden klaargezet. Hogeschool van Amsterdam

30 De trainingsduur is gemiddeld 45 min., er wordt daarvan ongeveer 35 min. geoefend, de overige 10 min. zijn ingepland voor het uitdelen van materiaal, uitleggen van oefeningen en evt. rustpauzes. De uit te voeren oefening wordt van tevoren uitgelegd en evt. één keer voorgedaan. Tussen elk onderdeel van de les kan een korte pauze van 1 minuut worden ingelast. De oefeningen kunnen een zware belasting zijn voor het hart en vaten, let hier dus op. Verdere aandachtspunten zijn duizeligheid, ademhaling, vermoeidheid en pijn. Wekelijks worden de vorderingen, op- en aanmerkingen van elke deelnemer genoteerd in de 'balans-map'. Hogeschool van Amsterdam

31 4.3 Overzicht van de lessen Les 1 Doel: Het vergroten van de zitbalans en rompbalans door middel van eenvoudige oefeningen. Verder worden de armspieren en rompspieren geoefend. Tevens is het een eerste kennismaking met de groepstraining en met de andere deelnemers. Ingangsniveau: De deelnemers moeten zelfstandig op een standaard stoel met arm- en rugleuningen kunnen zitten gedurende minimaal 2 min, met gebruik van steun aan 2 handen. Les 2 Doel: Het verder vergroten van de zitbalans. Verder leren de deelnemers met elkaar samen te werken. Ingangsniveau: De deelnemers moeten 2 min. zelfstandig kunnen zitten, met steun aan 2 handen. Les 3 Doel: Het op juiste wijze, en veilig leren opstaan, en vanuit stand weer te gaan zitten. Ingangsniveau: De deelnemer moet in staat zijn zelfstandig te kunnen zitten gedurende minimaal 2 min. en op te kunnen staan met behulp van steun aan armleuning of begeleider. Les 4 Doel: Het verbeteren van de stabalans, voorafgaand door een kleine warming-up (oefening 1 & 2) Tijdens deze les gaan we aan de slag met eenvoudige oefeningen aan het wandrek. De oefeningen zullen in de volgende lessen worden uitgebouwd tot zelfstandig los staan. Ingangsniveau: De deelnemer moet zelfstandig uit zijn stoel kunnen komen, genoeg kracht in de handen hebben om het wandrek vast te houden, minimaal een minuut kunnen blijven staan en weer zelfstandig kunnen gaan zitten. Tijdens de oefeningen 3 t/m 6 staan de deelnemers aan het wandrek en de stoelen worden achter de deelnemers geplaatst. Tussen alle oefeningen wordt een rust van 30 sec. ingelast. Les 5 Doel: Het geleerde in les 4 door middel van spel verder te ontwikkelen. Tijdens deze les worden ook de oog-hand en oog-voet coördinatie geoefend. De deelnemers moeten op 2 dingen tegelijk letten. In de eerste plaats de stabalans en ten tweede het spelaspect. Ingangsniveau: De deelnemers moeten de oefeningen uit les 4 beheersen, dit betekend dat zij minimaal 1 minuut zelfstandig kunnen staan en 1 hand los. Les 6 Doel: De deelnemers leren op 1 been te staan. Dit wordt geoefend doormiddel van een aantal eenvoudige oefeningen, waarbij het uiteindelijke doel is dat de deelnemer zelfstandig min. 10 sec. op een been kan blijven staan. Ingangsniveau: De deelnemers moeten los kunnen staan op 2 benen, gedurende minimaal 2 minuten. Tussen elke oefening wordt 30 sec. rust gehouden. Les 7 Doel: Het leren op- en afstappen. Dit wordt geoefend doormiddel van een aantal eenvoudige oefeningen. Dit is een vervolg op les 6 waarbij het op één been staan wordt geoefend, echter nu wordt het uitgebreid met het zetten van een voet op een verhoging. Hogeschool van Amsterdam

32 Ingangsniveau: De deelnemer moet min. 5 sec. zelfstandig op één been kunnen staan. Voor de veiligheid wordt een stoel achter elke deelnemer geplaatst zodat deze indien nodig, kan gaan zitten. Ook kan fysieke ondersteuning van de fysiotherapeut hierbij geïndiceerd zijn. Er wordt met een opstapbankje geoefend, deze komt bij oefening 3 aan de orde. Tussen elke oefening wordt 1 minuut rust ingelast. Les 8 Doel: Deze les heeft als doel het lopen te verbeteren en daarbij het gangspoor te verkleinen. Het evenwicht moet worden getraind om balans te kunnen houden tijdens het lopen, binnen een kleiner steunvlak, dit wordt geoefend door middel van een aantal loopoefeningen. De oefeningen kunnen ook worden uitgevoerd met een loophulpmiddel, er wordt dan geen gebruik gemaakt van rust tijdens de oefening. Ingangsniveau: De deelnemers moeten in staat zijn zelfstandig op te staan en weer te gaan zitten. Ook moeten ze zelfstandig, of met een loophulpmiddel minimaal 6 meter kunnen lopen. Les 9 Doel: Het doel van deze les is het vergroten van de loopvaardigheden in verschillende richtingen. Dit is belangrijk want in de ADL moeten er ook vaak stapjes in verschillende richtingen worden gezet. Ingangsniveau: De deelnemers moeten in staat zijn zelfstandig op te staan en weer te gaan zitten. Ook moeten ze zelfstandig minimaal 6 meter kunnen lopen. Les 10 Doel: Het vergroten van de sta-balans zonder visuele informatie uit de omgeving. Dit wordt geoefend door middel van oefeningen voor het vergroten van de sta-balans waarbij de ogen worden gesloten. Ingangsniveau: De deelnemers moeten in staat zijn zelfstandig op te staan en te gaan zitten, en minimaal 2 minuten zelfstandig te kunnen staan. Les 11 Doel: Alle geoefende vaardigheden te combineren en het ADL gericht te maken, zodat de deelnemers er thuis mee uit de voeten kunnen, zich veiliger voelen en minder valgevaarlijk zijn. Er wordt geoefend om op de juiste wijze op te staan, een paar stappen te zetten, om te draaien en weer te gaan zitten op een grote skippybal, dit alles met hulp van twee begeleiders (indien nodig). Tijdens deze les leert de deelnemer een transfer te maken van de ene naar de andere zitpositie, ook wordt de zitbalans nog eens extra getraind op de skippybal. De bal kan daarbij ook nog enigszins manueel uit balans worden gebracht. De deelnemers zitten bij deze oefening in een halve cirkel met de matten in het midden. Ingangsniveau: De deelnemers moeten in staat zijn zelfstandig op te kunnen staan uit de stoel, onder begeleiding een aantal passen te kunnen zetten en een opstapje te nemen en om te draaien, en te kunnen gaan zitten op de skippybal (deze wordt door de begeleiders op zijn plaats gehouden). Let goed op de deelnemer waar u op dat moment mee bezig bent, maar houdt ook de groep goed in de gaten. Hogeschool van Amsterdam

33 4.4 De lessen Les 1 Doel: Het vergroten van de zitbalans en rompbalans door middel van eenvoudige oefeningen. Verder worden de armspieren en rompspieren geoefend. Tevens is het een eerste kennismaking met de groepstraining en met de andere deelnemers. Ingangsniveau: De deelnemers moeten zelfstandig op een standaard stoel met arm- en rugleuningen kunnen zitten gedurende minimaal 2 min, met gebruik van steun aan 2 handen. Benodigdheden: - 6 standaard stoelen met arm- en rugleuning. - Stopwatch 1. Zitten op een stoel met arm- en rugleuning. De voeten staan stabiel op de grond. Je leert de patiënt een correcte zithouding aan. Dit kan met behulp van o.a. Bugnet, en het geven van verbale instructies. 3 keer 2 min. blijven zitten, waartussen een pauze kan worden genomen van enkele minuten. 2. Zitten in de stoel met rugleuning, zonder armleuning. De voeten staan stabiel op de grond. 4 keer 2 min. Fig. 1 (6) 3. Zitten op de stoel met rugleuning en zonder armleuningen. De voeten staan stabiel op de grond. De patiënt kan oefenen met de volgende bewegingen: - armen langs het hoofd omhoog brengen; - armen zijwaarts op schouderhoogte brengen; - armen langs het hoofd omhoog brengen en achterwaarts omhoog veren; fig. 2 (2) Hogeschool van Amsterdam

34 - met 1 arm schuin naar voren en omhoog (links en rechts) reiken; (Fig.3) - met 2 armen schuin naar voren en omhoog (links en rechts) reiken; - de romp naar links en rechts draaien (meekijken); - lichte lateroflexie nek en romp, afgewisseld naar links en rechts. - Rotatie van het hoofd, links en rechts afwisselen. Fig. 3 (1) 4. Zitten op een stoel met rugleuning, zonder armleuning. De rugleuning wordt zo min mogelijk gebruikt. De deelnemer brengt de rechter arm naast zich naar de grond en de linkerarm wordt links, schuin omhoog bewogen. De linkerarm wordt nagekeken. Dit ook wisselen. Fig. 4 (2) Hogeschool van Amsterdam

35 4.4.2 Les 2 Doel: Het verder vergroten van de zitbalans. Verder leren de deelnemers met elkaar samen te werken. Ingangsniveau: De deelnemers moeten 2 min. zelfstandig kunnen zitten, met steun aan 2 handen. Benodigdheden: - 6 standaard stoelen zonder armleuningen 1. Zitten op de stoel zonder steun van de rugleuning, de armen steunen naast het lichaam aan het zitvlak van de stoel. De voeten staan stabiel op de grond. 2. Zitten op de stoel met rugleuning, zonder armleuning. Het is de bedoeling dat de patiënt de rugleuning niet als steun gebruikt, dus een stukje naar voren zitten. Twee patiënten zitten tegenover elkaar. Laat de oefeningen uitvoeren met de handen van de ene patiënt tegen de handen van de andere patiënt. De begeleider geeft aan welke beweging wordt uitgevoerd. De voeten staan stabiel op de grond. De patiënt kan oefenen met de onderstaande bewegingen. Het is de bedoeling dat de handen tegen elkaar blijven tijdens de oefeningen. Stel van tevoren vast welke helft van de groep de leiders zijn. Geef de instructie aan de leiders, daarna aan de niet leiders. Het is niet de bedoeling dat er weerstand wordt gegeven aan de tegenovergestelde persoon, beide gaan mee in de beweging. - Armen via anteflexie omhoog brengen, en weer terug tot op schouderhoogte. - Armen nu om wijd brengen tot zover mogelijk, en weer terug. - Vanuit het middelpunt een diagonale beweging maken. De leider begint met de rechter arm naar rechts boven, en linker arm naar links onder. - Vanuit het middelpunt rondjes maken, van klein naar groot en weer van groot naar klein, richting veranderen. (links en rechts om) - Vanuit het middelpunt één arm naar onder en één arm naar boven bewegen, en weer terug. De leider begint met de rechter arm naar boven en linker arm naar beneden. - Vanuit het middelpunt beide armen naar dezelfde kant opzij bewegen, beide kanten afwisselen. Leider begint met armen naar rechts. - met 2 armen schuin naar voren en omhoog (links en rechts) reiken. Leider begint met beide armen naar rechts boven. - Armen om beurten uitstrekken vanuit het middelpunt. De leider begint met het strekken van de rechter arm en het intrekken van de linkerarm. Dit wisselt af. Fig. 5 (6) 3. Tijdens deze les is het de bedoeling dat de leider de beweging uitvoert en de niet-leider de beweging probeert tegen te gaan, dus weerstand geeft. De rollen worden na alle oefeningen omgedraaid. - Armen om beurten uitstrekken vanuit het middelpunt. De leider begint met het strekken van de rechter arm en het intrekken van de linkerarm. Dit wisselt af. - Vanuit het middelpunt tegen elkaar duwen. De leider strekt beide armen. - Vanuit het middelpunt rondjes maken, van klein naar groot en weer van groot naar klein, richting veranderen (links en rechts om). Hogeschool van Amsterdam

36 4.4.3 Les 3 Doel: Het op juiste wijze, en veilig leren opstaan, en vanuit stand weer te gaan zitten. Ingangsniveau: De deelnemer moet in staat zijn zelfstandig te kunnen zitten gedurende minimaal 2 min. en op te kunnen staan met behulp van steun aan armleuning of begeleider. Benodigdheden: - 6 standaard stoelen met arm- en rugleuningen. - 1 stopwatch 1. Zitten op een stoel met rugleuning, en armleuning. De rugleuning wordt zo min mogelijk gebruikt. De deelnemer brengt de neus naar de knieën, de armen tikken hierbij de grond aan, terug omhoog komen en de armen boven het hoofd omhoog uitstrekken, 3 keer. 2. Per twee deelnemers wordt nu het opstaan geoefend. De deelnemer mag hierbij steun aan armleuning en begeleider gebruiken. Deelnemer gaat voor op de stoel zitten. De voeten worden op de grond iets achter de knieën geplaatst. De romp wordt naar voren gebracht als in oef. 1 maar nu niet met de neus naar de knieën maar recht vooruit, er wordt op deze manier een soort schommel beweging gemaakt waarbij de deelnemer bij de derde keer omhoog komt met hulp van de begeleider (de begeleider telt hierbij af). Hierna zijn de volgende twee deelnemers aan de beurt. Fig. 6 (6) 3. De deelnemer leert veilig te gaan zitten. a. De deelnemer loopt naar achteren totdat de rand van de zitting van de stoel voelbaar is aan beide kuiten. De deelnemer buigt door de knieën en maakt flexie in de heup maar plaatst het gewicht van de romp naar voren (zodat het gewicht nog boven de voeten zit en de deelnemer niet in 1 keer in de stoel valt), deelnemer pakt vast aan de armleuningen en gaat zitten door het gewicht rustig naar achter te brengen en over te plaatsen op de armen. Langzaam laten zakken. b. Als oefening a. maar nu met steun van één hand aan de leuning van de stoel. c. Als oefening a. maar nu zonder steun van de armleuning. Bij het beginnen met deze oefening kan in het begin wel een stoel worden gebruikt waarbij de armleuningen aanwezig zijn, in geval van nood kan deze dan evengoed vastgepakt worden, ook geeft het de deelnemer een veiliger gevoel. Later kan een stoel zonder armleuningen worden gebruikt. Hogeschool van Amsterdam

37 4.4.4 Les 4 Doel: Het verbeteren van de stabalans, voorafgaand door een kleine warming-up (oefening 1 & 2) Tijdens deze les gaan we aan de slag met eenvoudige oefeningen aan het wandrek. De oefeningen zullen in de volgende lessen worden uitgebouwd tot zelfstandig los staan. Ingangsniveau: De deelnemer moet zelfstandig uit zijn stoel kunnen komen, genoeg kracht in de handen hebben om het wandrek vast te houden, minimaal een minuut kunnen blijven staan en weer zelfstandig kunnen gaan zitten. Tijdens de oefeningen 3 t/m 6 staan de deelnemers aan het wandrek en de stoelen worden achter de deelnemers geplaatst. Tussen alle oefeningen wordt een rust van 30 sec. ingelast. Benodigdheden: - 6 standaard stoelen met arm- en rugleuningen - Groot wandrek (waaraan 6 personen naast elkaar kunnen staan) - 1 stopwatch 1. Deelnemers zitten in een stoel met rug- en armleuningen. De deelnemers maken lichte flexie in het heupgewricht zonder daarbij de knieën te strekken. Wissel links en rechts af. 5 keer voor elk been. Patiënt steunt hierbij met de handen op de armleuningen. 2. Als 1, maar nu extensie van het kniegewricht i.p.v. flexie in het heupgewricht. Wissel links en rechts af. 5 keer voor elk been. Ook hierbij steunt patiënt met de handen. 3. Staan met het gezicht naar het wandrek, lichte flexie in de knieën. De patiënt houdt het rek met 2 handen vast. 1 minuut. 4. Staan met het gezicht naar het wandrek, lichte flexie in de knieën. De patiënt houdt het rek met 2 handen vast. Het hoofd wordt geroteerd naar links en rechts. Later roteert het hele lichaam mee, zover mogelijk. In een rustig tempo afwisselen. 1 minuut. 5. Staan met het gezicht naar het wandrek, lichte flexie in de knieën. De patiënt houdt het rek met 2 handen vast. Het lichaam wordt naar links en rechts gelateroflecteerd. In een rustig tempo afwisselen. 1 minuut. Fig. 7 (5) Fig. 8 (6) 6. Staan met het gezicht naar het wandrek, lichte flexie in de knieën. De patiënt houdt het rek met 2 handen vast. Er worden lichte kniebuigingen gemaakt. De begeleider geeft een rustig tempo aan. 1 minuut. Oefeningen 3 t/m 6 worden eerst met 2 handen aan het rek geoefend, daarna met 1 hand, daarna met de handen los. Hogeschool van Amsterdam

38 4.4.5 Les 5 Doel: Het geleerde in les 4 door middel van spel verder te ontwikkelen. Tijdens deze les worden ook de oog-hand en oog-voet coördinatie geoefend. De deelnemers moeten op 2 dingen tegelijk letten. In de eerste plaats de stabalans en ten tweede het spelaspect. Ingangsniveau: De deelnemers moeten de oefeningen uit les 4 beheersen, dit betekend dat zij minimaal 1 minuut zelfstandig kunnen staan en 1 hand los. Benodigdheden: - 6 standaardstoelen met arm- en rugleuningen - Lange brug - 1 blokje, ongeveer 15x5x5 cm. - 3 lichte bal - Ballon 1. De deelnemers staan rondom de brug (3 deelnemers aan elke lange kant van de brug), met hun gezicht naar de brug en een stoel achter zich, waarin zijn kunnen plaatsnemen wanneer het niet meer gaat. De deelnemers steunen met 1 hand. Er bestaat een tussenruimte van ongeveer 1 meter tussen de deelnemers. De deelnemers tillen 1 been op waarbij het heupgewricht en het kniegewricht flecteren. Links en rechts wisselen in een rustig tempo af. 1 minuut. Fig. 9 (6) 2. Als oefening 1, maar nu wordt er met de benen rustig een schietbeweging gemaakt. Steun aan 1 hand. 1 minuut. Fig. 10 (6) 3. De deelnemers staan rondom de brug (3 deelnemers aan elke lange kant van de brug), met hun gezicht naar de brug en een stoel achter zich, waarin zij kunnen plaatsnemen wanneer het niet meer gaat. Geen steun van de handen, maar indien nodig is dit wel mogelijk. Er bestaat een tussenruimte van ongeveer 1 meter tussen de deelnemers. Er wordt 1 blokje doorgegeven gedurende 2 minuten. 4. De deelnemers staan opgesteld als bij oefening 3 in tweetallen tegenover elkaar. Elk tweetal gooit over naar elkaar met een lichte bal. 1 minuut. Geen steun aan de handen. 5. De deelnemers staan allemaal aan 1 kant van de brug naast elkaar. Er wordt weer een stoel achter hen geplaatst. De begeleider staat voor de groep op 3 meter afstand en schiet een bal rustig naar een deelnemer. Deze schiet terug en zo komt iedereen aan de beurt. 2 minuten. 1 hand steun. 6. Als oefening 5, maar nu staat er een deelnemer voor de groep. Er wordt een stoel achter deze deelnemer geplaatst en 1 begeleider geeft hem steun indien dit nodig is. 1 minuut per deelnemer. Hogeschool van Amsterdam

39 7. Als oefeningen 5 en 6, maar nu wordt met de handen een ballon overgetikt. Geen steun van de handen. Hogeschool van Amsterdam

40 4.4.6 Les 6 Doel: De deelnemers leren op 1 been te staan. Dit wordt geoefend doormiddel van een aantal eenvoudige oefeningen, waarbij het uiteindelijke doel is dat de deelnemer zelfstandig min. 10 sec. op een been kan blijven staan. Ingangsniveau: De deelnemers moeten los kunnen staan op 2 benen, gedurende minimaal 2 minuten. Tussen elke oefening wordt 30 sec. rust gehouden. Benodigdheden: - 6 standaard stoelen met arm- en rugleuningen - Groot wandrek (waaraan 6 personen naast elkaar kunnen staan) - 1 stopwatch - Meetlat van min. 30 cm. 1. Deelnemers staan met het gezicht naar het wandrek, allemaal naast elkaar. Achter de deelnemers wordt een stoel geplaatst. De deelnemers plaatsen 2 handen aan het wandrek. De voeten worden iets uit elkaar gezet (ca. 30 cm.). De deelnemers verplaatsen het gewicht van de linker naar de rechter voet en omgekeerd zonder daarbij de voeten van de grond op te tillen. Wanneer het gewicht op 1 voet is gezet blijven ze hier even op staan (3 tellen), waarna het gewicht wordt verplaatst naar de andere voet. Deze oefening gedurende 1 minuut uitvoeren. 2. Als oefening 1, maar nu met 1 hand steun aan het wandrek. 3. Als oefening 1, maar nu zonder steun van het wandrek. De deelnemers staan nog steeds met het gezicht naar het wandrek. Ook wordt er een stoel achter hen geplaatst. 4. Als oefening 1, beide handen steun, gewicht verplaatsen van rechter naar linker voet en terug waarbij voet enigszins van de grond komt, dit gedurende twee sec. vasthouden. De oefening wordt gedurende 1 minuut uitgevoerd. 5. Als oefening 4, 1 hand steun. 6. Als oefening 4, geen steun. 7. Als oefening 4, beide handen steun, been flecteren tot 135 in knie- en heupgewricht, vasthouden gedurende 2 sec, links en rechts afwisselen. De oefening wordt 1 min. uitgevoerd. 8. Als oefening 7, 1 hand steun. 9. Als oefening 7, zonder steun. Fig. 11 (6) 10. Als oefening 7, gedurende 5 sec, met 1 hand steunen. 11. Als oefening 10, zonder steun. Hogeschool van Amsterdam

41 4.4.7 Les 7 Doel: Het leren op- en afstappen. Dit wordt geoefend doormiddel van een aantal eenvoudige oefeningen. Dit is een vervolg op les 6 waarbij het op één been staan wordt geoefend, echter nu wordt het uitgebreid met het zetten van een voet op een verhoging. Ingangsniveau: De deelnemer moet min. 5 sec. zelfstandig op één been kunnen staan. Voor de veiligheid wordt een stoel achter elke deelnemer geplaatst zodat deze indien nodig, kan gaan zitten. Ook kan fysieke ondersteuning van de fysiotherapeut hierbij geïndiceerd zijn. Er wordt met een opstapbankje geoefend, deze komt bij oefening 3 aan de orde. Tussen elke oefening wordt 1 minuut rust ingelast. Benodigdheden: - 6 standaard stoelen met arm- en rugleuningen - 6 opstapbankjes of dikke mat (15 cm hoogte) - stopwatch - lange brug 1. Begin met het oefenen aan de brug. De deelnemers staan met het gezicht in de lengterichting van de brug waarbij 1 hand steunt. De deelnemers tillen de voet aan de zijde van de steunende hand een stukje van de grond, waarbij in heup en kniegewricht wordt geflecteerd. Dit wordt in een rustig tempo 15 keer herhaald. 2. Als oefening 1. De deelnemers staan nu echter andersom, er wordt dus met het andere been geoefend. 3. Als oefening 1 en 2 maar de voeten worden daarna steeds hoger opgetild totdat er een hoogte is bereikt die gelijk of hoger is dan die van de opstapbank. Ook wordt het been nu 2 sec. omhoog gehouden. 10 herhalingen per been. 4. Als oefening 3 maar de deelnemer tikt nu met de voeten (een voor een) de rand van het opstapbankje aan (dus nog niet opstappen!!), steun aan 1 hand. 10 herhalingen per been. 5. Als oefening 4 maar nu stapt de deelnemer wel op het bankje; een voet op bankje zetten, gewicht naar voren verplaatsen tot boven hoogste voet, opstappen, andere voet ernaast zetten. Met steun aan 1 hand. 5 herhalingen per been. 6. Als oefening 5, geleidelijk steun verminderen; zonder gebruik van de handen. Fig. 12 Na het opstappen wordt automatisch het afstappen geoefend, hierbij kan worden gekozen voor het overstappen, of terugstappen. Zorg altijd voor voldoende fysieke ondersteuning indien nodig. En zorg ervoor dat er indien nodig een stoel aanwezig is zodat patiënt even kan gaan zitten. Hogeschool van Amsterdam

42 4.4.8 Les 8 Doel: Deze les heeft als doel het lopen te verbeteren en daarbij het gangspoor te verkleinen. Het evenwicht moet worden getraind om balans te kunnen houden tijdens het lopen, binnen een kleiner steunvlak, dit wordt geoefend door middel van een aantal loopoefeningen. De oefeningen kunnen ook worden uitgevoerd met een loophulpmiddel, er wordt dan geen gebruik gemaakt van rust tijdens de oefening. Ingangsniveau: De deelnemers moeten in staat zijn zelfstandig op te staan en weer te gaan zitten. Ook moeten ze zelfstandig, of met een loophulpmiddel minimaal 6 meter kunnen lopen. Benodigdheden: - 6 standaard stoelen met arm- en rugleuningen - breed, goed zichtbaar tape (6 cm.) - lange brug 1 In het midden staat een brug. Aan elke lange kant zitten drie deelnemers met hun gezicht naar de brug. De afstand van de deelnemers tot de brug is 3 meter. Er wordt per drie deelnemers geoefend, dus eerst de deelnemers 1, 2 en 3, daarna 4, 5 en 6. De deelnemers staan op en lopen naar de brug, daar kunnen ze gebruik maken van steun en rusten, draaien om en lopen terug naar de stoel en gaan weer zitten. Alle deelnemers komen twee keer aan de beurt. Fig De deelnemers gaan zitten als bij oefening 1. Voor elke deelnemer wordt met tape een lijn getrokken tot de brug. Het is de bedoeling dat de deelnemer met de voeten zo dicht mogelijk naast elkaar op de lijn loopt. Wanneer de brug wordt bereikt kan worden uitgerust. Daarna wordt via eigen voorkeur terug gelopen naar de stoel. Er wordt nu geoefend per 2 deelnemers die tegenover elkaar zitten. Deelnemers 1 en 4, 2 en 5, 3 en 6. Alle deelnemers komen twee keer aan de beurt. 3 De deelnemers zitten in drietallen aan de korte kant van de brug, met het gezicht naar de brug. Tussen de brug wordt met tape een lijn getrokken. Deelnemer 1 staat op, loopt door de brug waarbij hij probeert zoveel mogelijk op de lijn te blijven, met de voeten zo dicht mogelijk naast elkaar. Wanneer hij aankomt aan het eind van de brug staat deelnemer 2 op. Deelnemer 1 gaat op de plaats van deelnemer 2 zitten. Fig Als oefening 3, maar nu worden de voeten niet naast elkaar geplaatst maar voor elkaar, waarbij de voeten elkaar ook aanraken. Elke deelnemer komt twee keer aan de beurt. Hogeschool van Amsterdam

43 4.4.9 Les 9 Doel: Het doel van deze les is het vergroten van de loopvaardigheden in verschillende richtingen. Dit is belangrijk want in de ADL moeten er ook vaak stapjes in verschillende richtingen worden gezet. Ingangsniveau: De deelnemers moeten in staat zijn zelfstandig op te staan en weer te gaan zitten. Ook moeten ze zelfstandig minimaal 6 meter kunnen lopen. Benodigdheden: - 6 standaard stoelen met arm- en rugleuningen - 1 stopwatch - lange brug 1. In het midden staat een brug. Aan elke lange kant staan drie deelnemers met hun gezicht naar de brug. Achter de deelnemers wordt een stoel geplaatst. Er wordt per drie deelnemers geoefend, dus eerst de deelnemers 1, 2 en 3, daarna 4, 5 en 6. De brug kan als steun worden gebruikt, max. 1 hand. De begeleiders staan achter de deelnemers. De begeleiders geven een commando aan de deelnemers bijv. een stap naar links of een stap naar rechts, waarbij maximaal 3 stappen achter elkaar in 1 richting kunnen worden gezet. Fig. 15 De oefening wordt 2 keer 2 minuten gedaan, met daartussen 1 minuut rust. 2. De deelnemers staan in drietallen aan de korte kant van de brug, met het gezicht naar de brug. Tussen de brug wordt met tape een lijn getrokken. Deelnemer 1 loopt door de brug waarbij de deelnemer 4 stappen naar voren en 2 naar achter zet. Dit gaat zo door, tot hij aan het einde van de brug is. Wanneer hij aankomt aan het eind van de brug staat deelnemer 2 op. Deelnemer 1 gaat op de plaats van deelnemer 2 zitten. Elke deelnemer komt Fig. 16 twee keer aan de beurt. Alleen steunen aan de brug in geval van nood. Hogeschool van Amsterdam

44 3. Deze oefening wordt in tweetallen uitgevoerd. De deelnemers staan met het gezicht naar de brug waarbij elke deelnemer aan de linkerkant van de lange kant begint. De deelnemer gaat naar rechts met behulp van zijwaartse stappen. Wanneer hij aankomt bij het einde zet hij stappen naar voren. De deelnemer staat nu met de rug naar de brug en zet zijwaartse stappen naar links tot het einde van de lange kant. Nu worden er stappen naar achter gezet. De deelnemer kan daarna rusten op een stoel. Elke deelnemer komt 2 Fig. 17 keer aan de beurt. Er mag geen steun aan de brug worden gebruikt. 4. De deelnemers zitten naast elkaar. Er wordt over een afstand van 4 meter, 2 slalom parkoersen naast elkaar uitgezet met elk 4 pionnen. Er wordt in tweetallen geoefend. Elke deelnemer legt het parkoers af, draait bij de laatste pion een hele ronde, en loopt het parkoers weer terug. Elke deelnemer komt twee keer aan de beurt. Hogeschool van Amsterdam

45 Les 10 Doel: Het vergroten van de sta-balans zonder visuele informatie uit de omgeving. Dit wordt geoefend door middel van oefeningen voor het vergroten van de sta-balans waarbij de ogen worden gesloten. Ingangsniveau: De deelnemers moeten in staat zijn zelfstandig op te staan en te gaan zitten, en minimaal 2 minuten zelfstandig te kunnen staan. Benodigdheden: - 6 standaard stoelen met arm- en rugleuningen - 1 stopwatch - lange brug 1. In het midden staat een brug. Aan elke lange kant staan drie deelnemers met hun gezicht naar de brug. Achter de deelnemers wordt een stoel geplaatst (zie fig. 15). De deelnemers kunnen met beide handen steunen aan de brug. De ogen worden gesloten en de deelnemers blijven 5 sec. staan. Na 30 sec. staan met ogen open, worden de ogen weer gesloten. Nu gedurende 10 sec. Vervolgens wordt een kwartslag gedraaid waarbij de deelnemers nu met 1 hand kunnen steunen aan de brug. De oefening wordt herhaald. Na deze oefening wordt gerust op de stoel. Fig. 18 (2) 2. De deelnemers gaan weer staan als in deel 2 van oefening 1 en zetten nu zelfstandig de voeten tegen elkaar. De ogen worden 2 keer 10 sec. gesloten met 30 sec. rust ertussen. 3. De deelnemers staan als in oefening 2, de voeten worden nu voor elkaar geplaatst, waarbij weer 2 keer 10 sec. de ogen worden gesloten met 30 sec. rust ertussen. 4. De deelnemers staan als in oefening 1, maar nu wordt de brug niet als steun gebruikt. De voeten worden zo dicht mogelijk tegen elkaar gezet en nu worden 3 keer 5 sec. de ogen gesloten. Deze oefening wordt in tweetallen geoefend. 5. Alle oefeningen uit deze les worden nogmaals herhaald. Fig. 19 Hogeschool van Amsterdam