Primaire solide tumoren van het mediastinum

Transcriptie

1 Primaire solide tumoren van het mediastinum Auteurs Trefwoorden J.W. Wilmink en G. Giaccone mediastinum, thymoom, kiemceltumor, neurogene tumor. Samenvatting Mediastinale tumoren worden vaak per toeval ontdekt op conventionele röntgenfoto s. De meest voorkomende primaire solide tumoren van het voorste mediastinum zijn thymomen en kiemceltumoren. Frequent voorkomende tumoren van het achterste mediastinum zijn neurogene tumoren. De diagnostiek van mediastinale tumoren bestaat uit laboratoriumonderzoek, inclusief de bepaling van de concentratie alphafoetoproteïne en bèta-humaan choriongonadotrofine, een CT-scan of een MRI-scan van de thorax en een histologisch biopt of cytologische punctie. Patiënten met een mediastinale massa zullen vaak chirurgische resectie ondergaan, behalve als er aanwijzingen zijn voor lymfadenopathie of een kiemceltumor. (Ned Tijdschr Oncol 2004;1(6): ) Inleiding Het mediastinum, reikend van de bovenste thoraxapertuur tot het diafragma, bevat talrijke vitale organen waaronder het hart, de grote vaten, de oesophagus, zenuwen en de pulmonale hilus. Diagnostiek van primaire solide mediastinale tumoren is moeilijk. Niet alleen omdat er veel verschillende soorten tumoren kunnen ontstaan in het mediastinum, maar ook omdat mediastinale tumoren relatief zeldzaam zijn en er dientengevolge weinig ervaring mee is. Ook voor de patholoog is de diagnose vaak moeilijk te stellen, aangezien veel tumoren, gelokaliseerd in het mediastinum, ongedifferentieerd zijn en overlappende histologische kenmerken laten zien. Anatomie Het mediastinum bestaat uit drie componenten. Het voorste, middelste en achterste mediastinum. In het voorste mediastinum zijn onder andere de thymus, de extrapericardiale aorta en lymfeweefsel gelokaliseerd. In het middelste mediastinum zijn het hart, de trachea, lymfeweefsel en pulmonale vaten de belangrijkste structuren. Zenuwen, de ductus thoracicus en de oesophagus zijn onderdeel van het achterste mediastinum (Figuur 1, op pagina 222). De differentiële diagnose van mediastinale tumoren is onder andere afhankelijk van het anatomische compartiment waarin de tumor zich bevindt, alhoewel er wel enige overlap is. Ongeveer 90% van de tumoren uitgaande van de schildklier en de thymus zijn gelokaliseerd in het voorste mediastinum, 80% van de neurogene tumoren komen voor in het achterste mediastinum en 50% van de mediastinale lymfomen zijn gelokaliseerd in het middelste mediastinum. Er zijn echter uitzonderingen, waarbij tumoren ook buiten hun oorspronggebied groeien. Incidentie Bij volwassen patiënten zijn de meest frequent voorkomende solide tumoren: thymomen, kiemceltumoren en neurogene tumoren. Tumoren in het voorste mediastinum zijn vaker maligne in vergelijking met tumoren uitgaande van het middelste en/of achterste mediastinum, in respectievelijk 59%, 29% en 16% van de gevallen. 1 Diagnostiek Ongeveer 50% van de patiënten met mediastinale tumoren zijn asymptomatisch bij presentatie en worden per toeval ontdekt op een conventionele röntgenfoto van de thorax. De andere helft van de patiënten heeft klachten bij presentatie, waaronder recidiverende longinfecties of hemoptöe ten gevolge van luchtwegcompressie, dysfagie ten gevolge van N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E NR

2 Tabel 1. Paraneoplastische syndromen geassocieerd met thymomen. 3 Auto-immuun systemische lupus erythematosus polymyositis myocarditis Sjögren-syndroom ulceratieve colitis thyreoïditis van Hashimoto reumatoïde artritis sarcoïdose sclerodermie Endrocrien ziekte van Addison hyperthyreoïdie hyperparathyreoïdie panhypopituïtarisme Hematologisch pure red cell aplasia hypogammaglobulinemie T-celdeficiëntiesyndroom pancytopenie erythrocytosis megakaryocytopenie Neuromusculaire syndromen myasthenia gravis syndroom van Eaton-Lambert myotonische dystrofie compressie van de oesophagus, heesheid als uiting van schade aan de nervus laryngeus recurrens of een vena cava superior syndroom als gevolg van betrokkenheid van de vena cava superior. Ook kunnen symptomen optreden die verband houden met de onderliggende tumor, zoals myasthenia gravis dat kan optreden als een paraneoplastisch verschijnsel bij thymomen (zie verderop in dit artikel). Op een anterieure/posterieure en laterale thoraxfoto kan de lokalisatie en uitgebreidheid van een mediastinale tumor worden vastgesteld. Een CT-scan is meestal geïndiceerd als er een afwijking op een conventionele röntgenfoto is gezien. Als aanvulling kan de exacte lokalisatie worden vastgesteld. Met behulp van een CT-scan kan tevens, als differentiaal diagnosticum, de densiteit van de tumor (cysteus/weke delen/vasculair) worden bepaald. Tot slot kan naar de relatie met omliggende structuren worden gekeken. Een MRI-scan is van nut om de intraspinale uitbreiding van neurogene tumoren vast te stellen. Tumoren uitgaande van de thymus: thymomen/thymuscarcinomen Thymomen zijn de meest frequent voorkomende tumoren uitgaande van de thymus. Thymomen zijn in essentie benigne tumoren. Het maligne gedrag van deze tumoren wordt niet alleen bepaald door histologische criteria, maar is vooral afhankelijk van de invasiviteit. Twintig procent van de mediastinale tumoren zijn thymomen. De incidentie is 0,13 gevallen per Thymomen ontstaan meestal tussen het veertigste en zestigste levensjaar. De man-vrouwratio is gelijk. Ongeveer eenderde deel van de patiënten heeft lokale symptomen (zie hiervoor) bij presentatie. Eenderde van de patiënten wordt ontdekt tijdens de evaluatie van myasthenia gravis, aangezien thymomen gepaard kunnen gaan met paraneoplastische syndromen (Tabel 1). 3 Dit in tegenstelling tot thymuscarcinomen, die zeer zeldzaam zijn en over het algemeen niet geassocieerd zijn met paraneoplastische syndromen. Bovendien zijn thymuscarcinomen in minder dan 10% van de gevallen asymptomatisch bij presentatie. De etiologie van thymomen wordt niet goed begrepen, maar er zou mogelijk een associatie zijn met het Epstein-Barr-virus. 2 Van de genetische achtergrond is tot dusver weinig bekend. Recent is er wel een studie gepubliceerd die aantoont dat verschillende typen thymomen geassocieerd zijn met verschillende chromosomale afwijkingen. 4 Pathologie Thymomen zijn samengesteld uit neoplastische epitheliale cellen en niet-neoplastische lymfoïde cellen. Afhankelijk van het aandeel van de verschillende celtypen worden de tumoren geclassificeerd als hoofdzakelijk epitheliaal, lymfoïd of gemengd. Er zijn verschillende histologische classificatieschema s van thymomen. In 1999 heeft de World Health Organization (WHO) een overeenstemming bereikt over de classificatie van thymomen, gebaseerd op de morfologie van epitheliale cellen en lymfoïde cellen en hun ratio (Tabel 2). 5 De stagering van tumoren is een van de belangrijkste prognostische factoren, maar de verschillende histo- 218 NR N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

3 Tabel 2. Classificatie thymomen. WHO-type A AB B1 B2 B3 C Histologische classificatie medullair thymoom gemengd thymoom voornamelijk corticaal thymoom corticaal thymoom goed gedifferentieerd thymuscarcinoom thymuscarcinoom plaveiselcelcarcinoom sarcomateus carcinoom lymfo-epitheliaal carcinoom heldercellig carcinoom ongedifferentieerd carcinoom basaloid carcinoom muco-epidermoïdcarcinoom epidermaal niet-verhoornend carcinoom WHO= World Health Organization logische subclassificaties zijn ook van belang. Terwijl type A en AB over het algemeen een benigne klinisch beloop volgen, zijn de typen B1-3 gematigd maligne. Thymuscarcinomen hebben meestal een ernstig maligne beloop. Stagering De stagering van thymomen is gebaseerd op klinisch pathologische criteria, vooral het voorkomen van invasieve groei (Tabel 3, op pagina 220). Net als voor de pathologische classificatie zijn er verschillende classificatiesystemen voor de stagering. De stagering volgens het Masaoka-systeem correleert met een 5- jaarsoverleving variërend van minder dan 50% voor stadium IV tot bijna 100% voor stadium I. 5 Behandeling Alle patiënten die een potentieel resectabele tumor hebben, moeten een operatieve exploratie ondergaan met resectie van het thymoom. De aangewezen chirurgische benadering is een mediane sternotomie. Na operatie zal bij minder dan 2% van de patiënten met een goed ingekapselde tumor een recidief ontstaan. Thymomen zijn matig radiosensitief. De rol van adjuvante radiotherapie moet beperkt blijven tot radicaal verwijderde invasieve tumoren, aangezien de kans op lokaal recidief 28% bedraagt in vergelijking tot 5% na adjuvante radiotherapie. 6 De aanbevolen dosis radiotherapie is 40 tot 50 Gy. Ook is er een overlevingsvoordeel van radiotherapie aangetoond voor tumoren die macroscopisch niet radicaal gereseceerd kunnen worden. In deze groep patiënten kan in 50 tot 80% van de gevallen lokale controle bereikt worden met postoperatieve radiotherapie in een dosering tot 60 Gy. 7 Aangezien thymomen niet erg frequent voorkomende tumoren zijn, is er weinig beschikbare literatuur over de chemotherapeutische behandeling ervan. Tot nu toe zijn er geen gerandomiseerde studies verschenen die verschillende chemotherapeutische regimes vergelijken. Als monotherapie zijn cisplatine en ifosfamide effectieve middelen, maar gecombineerde behandelingen laten over het algemeen een betere respons zien. Er zijn verschillende chemotherapeutische schema s onderzocht, waarbij de cisplatinebevattende schema s het meest actief zijn gebleken met een responspercentage variërend van 50 tot 80%. 8,9,10 Chemotherapeutische behandeling kan worden toegepast bij gemetastaseerde ziekte, maar ook bij lokaal recidief na chirurgie en/of radiotherapie is er kans op een respons. De effectiviteit van de verschillende chemotherapeutische regimes varieert, met responspercentages van 20 tot 90% en een mediane overleving tot 3,2 jaar. Tegenwoordig wordt chemotherapie ook N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E NR

4 Tabel 3. Masaoka s klinische stagering van thymomen. 2 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IVa Stadium IVb macroscopisch ingekapseld en microscopisch geen kapselinvasie macroscopische invasie in omliggend vet of mediastinale pleura, of microscopische invasie in het kapsel macroscopische invasie in naburige organen, zoals pericard, grote vaten en longen pleurale en/of pericardiale uitbreiding lymfogene en/of hematogene metastasen als neoadjuvante behandeling gebruikt bij inoperabele tumoren, om de grootte van de tumor terug te dringen, zodat deze operabel wordt. Kiemceltumoren Ongeveer 10 tot 15% van de mediastinale tumoren zijn kiemceltumoren. De kiemceltumor is daarmee de tweede meest voorkomende solide tumor van het mediastinum. Het overgrote deel (80%) van deze tumoren is benigne. Net als thymomen zijn kiemceltumoren meestal gelokaliseerd in het voorste mediastinum. Deze tumoren worden vooral gezien bij jonge mannen rond het dertigste levensjaar. Alleen de benigne teratomen worden vaker bij vrouwen gezien. De klinische presentatie is afhankelijk van de grootte van de tumor. De symptomen zijn het gevolg van de druk die de tumor op de nabijgelegen organen uitoefent. De benigne tumoren zijn vaak asymptomatisch bij presentatie, dit in tegenstelling tot de maligne tumoren, die slechts in 10% van de gevallen asymptomatisch zijn bij presentatie. Of deze tumoren nu ontstaan zijn uit kiemcellen die tijdens de embryogenese niet gemigreerd zijn naar de gonaden, of dat ze ontstaan zijn uit primordiale cellen van de thymus is nog niet opgehelderd. Pathologie/diagnostiek Van kiemceltumoren primair gelokaliseerd in het mediastinum en kiemceltumoren die ontstaan in de ovaria of testikels is de histologie hetzelfde. Daarnaast kunnen kiemceltumoren ook primair in het retroperitoneum voorkomen. De genetische afwijking, die bij zowel de gonadale als de extragonadale kiemceltumoren kan worden gevonden is het isochromosoom i(12p). 11 Alleen het biologische karakter is verschillend, ten gevolge van de specifieke anatomische lokalisatie van deze tumoren. De classificatie van kiemceltumoren is gebaseerd op het celtype. De meest gebruikte classificatie verdeelt de tumoren in benigne teratomen, seminomen en maligne teratomen, ook wel niet-seminomateuze kiemceltumoren genoemd. De diagnostiek van extragonadale kiemceltumoren bestaat niet alleen uit radiologisch onderzoek (röntgenfoto van de thorax en CT-scan van de thorax). Ook nauwkeurig onderzoek van de testikels is noodzakelijk om metastasen van een primair gonadale tumor uit te sluiten. Verder is het meten van tumormarkers in het bloed van belang, waarbij de concentratie bèta-humaan choriongonadotrofine (βhcg), het alpha-foetoproteïne (αfp) en het lactaatdehydrogenase (LDH) vooral verhoogd zijn bij de maligne mediastinale kiemceltumoren. Alleen het βhcg kan ook licht verhoogd zijn bij het extragonadale seminoom. Benigne teratoom Deze benigne tumor is de meest frequent voorkomende kiemceltumor. Bij histologisch onderzoek bevat de tumor goed gedifferentieerde elementen van ten minste twee van de drie kiemlagen. Complete chirurgische resectie is de behandeling van keuze, aangezien in 25% van de gevallen maligne degeneratie kan optreden. Na complete resectie zal in de meeste gevallen geen recidief optreden, hetgeen ook in een studie uitgevoerd door de Mayo Clinic in Amerika, is aangetoond. 12 Het enige risico hierbij is de perioperatieve morbiditeit en mortaliteit. Extragonadaal seminoom Van de maligne mediastinale kiemceltumoren is 25 tot 50% een seminoom. Seminomen zijn vaker symptomatisch in vergelijking met het benigne teratoom, waarbij substernale pijn het meest voorkomende symptoom is. Het βhcg-gehalte is in ongeveer 10% van de gevallen verhoogd, hetgeen een duidelijk verschil is met het niet-seminoom, waarbij deze 220 NR N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

5 Tabel 4. Classificatie neurogene tumoren. Origine Benigne tumoren Maligne tumoren zenuwschede schwannoom/neurilemmoom maligne tumoren van de neurofibroom perifere zenuwschede sympatische ganglioncellen ganglioneuroom neuroblastoom ganglioneuroblastoom parasympatische ganglioncellen feochromocytoom tumormarker in meer dan 80% van de gevallen verhoogd is. Het αfp is nooit verhoogd. Pure seminomen zijn zeer radiosensitief. Voor tumoren beperkt tot de thorax, is radiotherapie de behandeling van keuze, in een dosis van 35 tot 50 Gy op het mediastinum, de nek en de supraclaviculaire regio. De kans op curatie varieert van 40 tot 96%. 13 Voor patiënten met lokaal uitgebreide of gemetastaseerde ziekte, of patiënten met seminomen met embryonale componenten, is de prognose minder gunstig. Cisplatinebevattende chemotherapie is hierbij de eerstelijnsbehandeling, wel of niet gevolgd door radiotherapie, waarbij de langetermijnoverleving ongeveer 60% is. 14 Een recent gepubliceerde studie laat gunstige resultaten zien van een analyse van patiënten met een mediastinaal seminoom die primair behandeld werden met chemotherapie. De totale respons was 92% en de totale overleving na 5 jaar bedroeg 88%. Van de patiënten die een chirurgische resectie ondergingen na inductiechemotherapie, werd maar bij twee patiënten vitaal tumorweefsel aangetroffen. 15 Maligne teratoom Het maligne teratoom, ofwel de niet-seminomateuze kiemceltumor is een zeldzame tumor en komt met name voor bij jonge mannen. Van de mediastinale kiemceltumoren is dit de tumor met de slechtste prognose. Histologisch kan deze tumor onderverdeeld worden in een dooierzaktumor, een chorioncarcinoom en een embryonaal carcinoom. Deze tumorsoorten kunnen echter ook gemengd voorkomen. Het maligne teratoom is een snel groeiende tumor en in 85 tot 95% van de gevallen zijn er reeds metastasen aanwezig bij presentatie. Deze tumoren zijn in ongeveer 20% van de gevallen geassocieerd met het Klinefelter Jr.-syndroom, maar ook hematologische afwijkingen zoals trombocytopenie kunnen voorkomen bij deze tumoren. 16 De laatste twee decennia zijn er verschillende studies gepubliceerd, waaruit de effectiviteit van cisplatinebevattende chemotherapie voor de behandeling van het maligne teratoom is gebleken. Retrospectieve studies laten zien dat sinds de introductie van cisplatine het totale overlevinspercentage van 3 naar 30% is gestegen. 17 Er zijn inmiddels ook enkele prospectieve studies gepubliceerd die laten zien dat na neoadjuvante chemotherapie, gevolgd door chirurgie, in 50 tot 70% van de gevallen een complete remissie bereikt kan worden. 18 Ongeveer 50% van deze patiënten hebben een langdurige overleving, waarbij de stagering een belangrijke prognostische factor is. Momenteel is cisplatinebevattende chemotherapie dan ook de standaardbehandeling, wel of niet in combinatie met chirurgie van de resterende tumormassa. Ook zijn patiënten met hoge dosis chemotherapie behandeld in combinatie met beenmergtransplantatie, gevolgd door resectie van de resterende tumor. Deze combinatietherapie liet een absoluut overlevingsvoordeel zien van 15 tot 20% bij patiënten met een slechte prognose. 19 Dit waren echter kleine groepen patiënten. Om een zeker verschil aan te tonen tussen een hoge dosis en standaard chemotherapeutische behandeling zijn gerandomiseerde studies noodzakelijk. Patiënten met recidiefziekte van een maligne teratoom hebben een nog slechtere prognose. Dit in tegenstelling tot patiënten met gonadale niet-seminomateuze kiemceltumoren, waarbij tweedelijns chemotherapie nog kans op curatie biedt. Afhankelijk van de prognostische factoren en de gebruikte chemotherapeutische regimes, wordt er bij 20 tot 50% van de patiënten met recidiefziekte genezing bereikt. De kans op lange ziektevrije overleving in de groep patiënten met extragonadale tumoren is daarentegen minder dan 10%. 20 Ook hoge dosis chemotherapie laat geen verbeterde uitkomst zien. Neurogene tumoren Neurogene tumoren ontstaan meestal in het posterieure mediastinum uit perifere mediastinale zenuwen, sympatische en (zeldzaam) de parasympathische N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E NR

6 1 Figuur 1. De afbeelding toont het mediastinum, dat onder te verdelen is in drie componenten. Hierin komen verschillende tumortypen voor: 1) voorste mediastinum: thymomen, kiemceltumoren, lymfomen; 2) achterste mediastinum: neurogene tumoren; 3) middelste mediastinum: lymfomen. ganglia. Van de mediastinale tumoren is 20 tot 40% een neurogene tumor. Neurogene tumoren kunnen worden onderverdeeld in benigne (het overgrote deel) en maligne tumoren, waarvan het benigne schwannoom die uitgaat van de zenuwschede, de meest voorkomende tumor is (Tabel 4, op pagina 221). Neurogene tumoren komen voor op alle leeftijden, maar worden frequent gezien op de kinderleeftijd. Vaak zijn neurogene tumoren asymptomatisch, maar ten gevolge van compressie kunnen er neurologische symptomen optreden en paralyse van de zenuw. Ook kunnen er ten gevolge van druk pulmonale, vasculaire en orthopedische symptomen, zoals scoliose ontstaan. Indien het een biologisch actieve tumor betreft, kunnen er symptomen optreden die gerelateerd zijn aan afgifte van catecholamine, zoals hypertensie, opvliegers en diarree. De diagnostiek van deze tumoren bestaat uit een CT-scan en een MRI-scan. Met deze laatste techniek kan een goed beeld worden verkregen van zenuwen en omliggende structuren. Toevoeging van gadolinium geeft een aankleuring van bijna alle neurogene tumoren en metastasen. 2 3 Schwannoom Neurilemmomen, ook wel schwannomen genoemd, zijn goed ingekapselde, benigne tumoren, die uitgaan van de zenuwschede van perifere zenuwen. Neurofibromen ontstaan ook uit schwanncellen, maar bevatten naast elementen van de zenuwschede ook neuronale componenten. Tevens worden deze tumoren niet omgeven door een kapsel, dit in tegenstelling tot de neurilemmomen. Biologisch gezien zijn deze tumoren niet verschillend van de schwannomen. Neurofibromen komen echter minder vaak voor. Samen vormen deze twee typen tumoren 65% van de neurogene tumoren. In 25 tot 40% van de gevallen komen deze tumoren voor in het kader van neurofibromatose (ziekte van Von Recklinghausen). Schwannomen en neurofibromen komen met name voor tussen het dertigste en veertigste levensjaar. Er is geen voorkeur voor geslacht. Diagnostiek van deze tumoren bestaat uit een CT-scan en eventueel aanvullend een MRI-scan, waarbij een ronde, goed omschreven massa kan worden gezien, gelokaliseerd in de paravertebrale regio of de intercostale ruimte. Kenmerkend is de uitbreiding door een intravertebraal foramen, waarbij een zandlopertumor kan worden gezien. Ten gevolge van deze groei door het foramen, bestaat er het risico op compressie van het ruggenmerg. De therapie van het schwannoom bestaat uit chirurgische resectie. Wel is het dikwijls moeilijk om de tumor van de zenuw te scheiden, waardoor het vaak noodzakelijk is de zenuw op te offeren om complete resectie te bereiken. De prognose is goed, adjuvante behandeling is dan ook niet noodzakelijk. Tumoren uitgaande van de sympathische ganglia Het ganglioneuroom is een benigne tumor die uitgaat van het sympathische ganglion. Het is een tumor die vooral op de kinderleeftijd wordt gezien. In tweederde van de gevallen is de patiënt bij presentatie jonger dan twintig jaar. Het ganglioneuroblastoom is een samengestelde tumor, die histologische kenmerken bezit van zowel het ganglioneuroom als het neuroblastoom. Ook deze tumor komt vooral voor op de kinderleeftijd. Het neuroblastoom is een maligniteit van de kinderleeftijd. Het ontstaat uit de primitieve adrenerge neuroblasten van het weefsel van de neurale lijst in onder andere de paravertebrale sympathische ganglia en de sympathische paraganglia. Deze tumor, en in zeldzame gevallen ook het ganglioneuroblastoom en het ganglioneuroom, kan metabool actief zijn. Hierbij zijn verhoogde concentraties van cathecholamines en het vasoactive intestinale peptide aanwezig. Voor alle tumoren uitgaande van de sympathische ganglia is complete chirurgische resectie de behande- 222 NR N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

7 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Denk bij een tumor in het voorste mediastinum aan een thymoom. 2. Screen op de aanwezigheid van myasthenia gravis, indien een tumor in het voorste mediastinum wordt gevonden. 3. Bij lymfadenopathie in het mediastinum dient geen primair chirurgische resectie plaats te vinden. 4. Bepaal het αfp- en het βhcg-gehalte bij een mediastinale tumor. ling van keuze. Indien mogelijk moet ook bij lokaal uitgebreide of gemetastaseerde ziekte geprobeerd worden de primaire tumor te verwijderen, gevolgd door adjuvante chemotherapie en/of radiotherapie. Chemotherapie kan in 70% van de gevallen bij patiënten met uitgebreide ziekte een partiële of complete remissie induceren. Vaak is het mogelijk om na deze inductiebehandeling de primaire tumor, die aanvankelijk inoperabel was, alsnog compleet te reseceren gevolgd door adjuvante radiotherapie. Prognostisch ongunstige factoren voor neuroblastomen en ganglioneuroblastomen zijn een oudere leeftijd bij presentatie, een vergevorderd stadium van de ziekte en een slecht gedifferentieerd celtype. Maligne tumoren van de perifere zenuwschede Maligne tumoren van de perifere zenuwschede zijn zeldzame spoelcellige sarcomen. Maligne transformatie van tumoren van de perifere zenuwschede wordt in 2 tot 5% van de patiënten met neurofibromatose gezien, waarbij patiënten met uitgebreide plexiforme neurofibromen een hoger risico hebben op maligne ontaarding. Ook kunnen maligne tumoren van de perifere zenuwschede spontaan optreden, of ze ontstaan na bestraling. De prognose van deze tumoren is slecht. Recent is er met de introductie van de positronemissietomografie (PET) mogelijk enige vooruitgang geboekt in de vroege diagnostiek van deze tumoren. Met behulp van de tracer fluordeoxyglucose (FDG) kan maligne ontaarding van deze tumoren worden vastgesteld. 21 De behandeling bestaat uit radicale chirurgische resectie. Radiotherapie verbetert de lokale controle en vertraagt het optreden van een recidief, maar geeft uiteindelijk geen overlevingsvoordeel. Recent is er een consensusbijeenkomst geweest waar besloten is dat adjuvante radiotherapie moet worden gegeven aan patiënten met laaggradige tumoren die marginaal gereseceerd zijn en aan patiënten met intermediaire en hooggradige tumoren. Maligne tumoren van de perifere zenuwschede zijn slechts matig chemosensitief. Als monotherapie is doxorubicine een effectief middel. Tevens is de combinatie doxorubicine en ifosfamide van nut gebleken als palliatieve behandeling. 22 Daarnaast kunnen deze middelen als neoadjuvante behandeling gegeven worden om de grootte van de tumor te reduceren en de tumor resectabel te maken. 22 Conclusie Veel mediastinale tumoren worden per toeval ontdekt op conventionele röntgenfoto s, die worden gemaakt voor andere doeleinden. Sommige patiënten presenteren zich met thoracale pijn of andere symptomen die kunnen passen bij compressie en/of invasie van mediastinale structuren. De meest voorkomende solide tumoren van het voorste mediastinum zijn het thymoom en kiemceltumoren. Indien er een massa wordt gevonden in het voorste mediastinum moet de patiënt gescreend worden op de aanwezigheid van myasthenia gravis, aangezien dit onbehandeld postoperatief aanleiding kan geven tot respiratoir falen. Radiologische evaluatie vindt plaats met behulp van een CT-scan en/of MRI-scan. Aanvullend moet er laboratoriumonderzoek worden verricht, waarbij naast basale laboratoriumbepalingen ook het αfp en een βhcg moeten worden bepaald. Frequent voorkomende solide tumoren van het achterste mediastinum zijn neurogene tumoren. Patiënten met primaire mediastinale massa s ondergaan vaak een chirurgische resectie. Echter, bij de aanwezigheid van lymfadenopathie en een verhoogde concentratie αfp en/of βhcg moet de ingreep beperkt blijven tot een biopsie. N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E NR

8 Referenties 1. Davis RD Jr, Oldham HN Jr, Sabiston DC Jr. Primary cysts and neoplasms of the mediastinum: recent changes in clinical presentation, methods of diagnosis, management, and results. Ann Thorac Surg 1987;44: Schmidt-Wolf IG, Rockstroh JK, Schuller H, Hirner A, Grohe C, Muller-Hermelink HK, et al. Malignant thymoma: current status of classification and multimodality treatment. Ann Hematol 2003;82: Strobel P, Helmreich M, Menioudakis G, Lewin SR, Rudiger T, Bauer A, et al. Paraneoplastic myasthenia gravis correlates with generation of mature naive CD4(+) T cells in thymomas. Blood 2002;100: Zettl A, Strobel P, Wagner K, Katzenberger T, Ott G, Rosenwald A, et al. Recurrent genetic aberrations in thymoma and thymic carcinoma. Am J Pathol 2000;157: Chen G, Marx A, Wen-Hu C, Yong J, Puppe B, Stroebel P, et al. New WHO histologic classification predicts prognosis of thymic epithelial tumors: a clinicopathologic study of 200 thymoma cases from China. Cancer 2002;95: Giaccone G. Treatment of thymoma and thymic carcinoma. Ann Oncol 2000;(11 Suppl 3): Maggi G, Casadio C, Cavallo A, Cianci R, Molinatti M, Ruffini E. Thymoma: results of 241 operated cases. Ann Thorac Surg 1991;51: Hejna M, Haberl I, Raderer M. Nonsurgical management of malignant thymoma. Cancer 1999;85: Loehrer PJ Sr, Jiroutek M, Aisner S, Aisner J, Green M, Thomas CR Jr, et al. Combined etoposide, ifosfamide, and cisplatin in the treatment of patients with advanced thymoma and thymic carcinoma: an intergroup trial. Cancer 2001;91: Loehrer PJ Sr, Chen M, Kim K, Aisner SC, Einhorn LH, Livingston R, et al. Cisplatin, doxorubicin, and cyclophosphamide plus thoracic radiation therapy for limited-stage unresectable thymoma: an intergroup trial. J Clin Oncol 1997;15: Chaganti RS, Houldsworth J. Genetics and biology of adult human male germ cell tumors. Cancer Res 2000;60: Lewis BD, Hurt RD, Payne WS, Farrow GM, Knapp RH, Muhm JR. Benign teratomas of the mediastinum. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86: Takeda S, Miyoshi S, Ohta M, Minami M, Masaoka A, Matsuda H. Primary germ cell tumors in the mediastinum: a 50-year experience at a single Japanese institution. Cancer 2003;97: Schneider DT, Calaminus G, Reinhard H, Gutjahr P, Kremens B, Harms D, et al. Primary mediastinal germ cell tumors in children and adolescents: results of the German cooperative protocols MAKEI 83/86, 89, and 96. J Clin Oncol 2000;18: Bokemeyer C, Nichols CR, Droz JP, Schmoll HJ, Horwich A, Gerl A, et al. Extragonadal germ cell tumors of the mediastinum and retroperitoneum: results from an international analysis. J Clin Oncol 2002;20: Garnick MB, Griffin JD. Idiopathic thrombocytopenia in association with extragonadal germ cell cancer. Ann Intern Med 1983;98: Fizazi K, Culine S, Droz JP, Kramar A, Theodore C, Ruffie P, et al. Primary mediastinal nonseminomatous germ cell tumors: results of modern therapy including cisplatin-based chemotherapy. J Clin Oncol 1998;16: Walsh GL, Taylor GD, Nesbitt JC, Amato RJ. Intensive chemotherapy and radical resections for primary nonseminomatous mediastinal germ cell tumors. Ann Thorac Surg 2000;69: Bokemeyer C, Schleucher N, Metzner B, Thomas M, Rick O, Schmoll HJ, et al. First-line sequential high-dose VIP chemotherapy with autologous transplantation for patients with primary mediastinal nonseminomatous germ cell tumours: a prospective trial. Br J Cancer 2003;89: Hartmann JT, Einhorn L, Nichols CR, Droz JP, Horwich A, Gerl A, et al. Second-line chemotherapy in patients with relapsed extragonadal nonseminomatous germ cell tumors: results of an international multicenter analysis. J Clin Oncol 2001;19: Solomon SB, Semih DA, Nicol TL, Campbell JN, Pomper MG. Positron emission tomography in the detection and management of sarcomatous transformation in neurofibromatosis. Clin Nucl Med 2001;26: Ferner RE, O'Doherty MJ. Neurofibroma and schwannoma. Curr Opin Neurol 2002;15: Ontvangen 13 februari 2004, geaccepteerd 1 juli Correspondentieadres Mw. dr. J.W. Wilmink, internist-oncoloog Academisch Medisch Centrum Afdeling Medische Oncologie Meibergdreef AZ Amsterdam Tel.: j.w.wilmink@amc.uva.nl Prof. dr. G. Giaccone, internist-oncoloog VU medisch centrum Afdeling Medische Oncologie Boelenlaan HV Amsterdam Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 224 NR N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E