Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 11e jrg 1993, no. 3 (pp )

Transcriptie

1 Auteur(s): P. v.d. Meer, A. Lagerberg, C. Riezebos Titel: Voorste kruisbandlaesie en de onmacht van de hamstrings Jaargang: 11 Jaartal: 1993 Nummer: 3 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 Voorste kruisbandlaesie en de onmacht van de hamstrings P. v.d. Meer A. Lagerberg C. Riezebos In deze rubriek wordt problematiek uit de dagelijkse praktijk aangedragen. Om het theoretisch kader rond deze problemen te verbreden en waar mogelijk te verdiepen doen wij een beroep op U. Aan het slot van de presentatie van het probleem worden U enkele vragen voorgelegd. Wij nodigen U uit Uw antwoorden dienaangaande aan ons mee te delen via het bijgevoegde antwoordformulier. Natuurlijk staat het U vrij, aanvullend kommentaar te leveren. Het is niet noodzakelijk alle vragen te beantwoorden, ook gedeeltelijk ingevulde formulieren zijn van harte welkom. De verzamelde antwoorden worden in een volgende aflevering van deze rubriek gepubliceerd. Inleiding en probleemstelling et trainen van een "spiercorset" rond een instabiel gewricht wordt door veel fysiotherapeuten als H een zinvolle therapie gezien. Vooral bij het instabiele knie- en schoudergewricht wordt veel aandacht besteed aan het versterken van de rond het gewricht gelegen musculatuur. Dergelijke therapievormen zijn gebaseerd op het idee dat de verminderde stabiliteit van het gewricht geheel of gedeeltelijk gekompenseerd kan worden door spierkracht. In dit artikel spitsen we ons toe op de vraag: "kunnen de hamstrings kompenseren voor het verlies van de voorste kruisband?". Spierkracht en evenwichtseisen. Teneinde in te kunnen gaan op de vraag of het trainen van de hamstrings bij een voorste kruisbandletsel zinvol is, dient vooraf duidelijk te zijn dat het spieren in het algemeen niet vrijstaat een willekeurige hoeveelheid kracht te leveren. De spierkracht die geleverd moet worden, wordt volledig gedikteerd door de eisen die de evenwichtssituatie stelt. "Zomaar" minder of meer kracht zetten is meestal niet mogelijk. Een voorbeeld moge dit verduidelijken. In figuur 1 zijn de krachten weergegeven die werken op de voet bij tenenstand op één been. Indien er sprake is van een evenwichtssituatie moeten de krachten in horizontale en vertikale richting elkaar opheffen en moeten tevens de momenten ten opzichte van een willekeurig punt elkaar opheffen. Figuur 1. Evenwichtstoestand van de voet in tenenstand op een been. FRz = De reaktiekracht van het lichaamsgewicht. FRk = De reaktiekracht in het enkelgewricht. Fs = De spierkracht geleverd door de kuitspieren. K = Het kontaktpunt. a = Momentsarm van FRz. b = Momentsarm van Fs.

3 Het hier bedoelde principe laat zich echter goed schetsen door uitsluitend het momenten-evenwicht te analyseren; in dit voorbeeld bepaald ten opzichte van het kontaktpunt k. De reaktiekracht op de voet FRz is het gevolg van de inwerkende zwaartekracht op het lichaam (minus de voet). Deze kracht levert een dorsaalflecterend moment op de enkel ( FRz a) en moet dus worden gekompenseerd door een plantairflecterend moment van de kuitspieren ( Fs b). De hoeveelheid kracht die de kuitspieren moeten leveren, ligt nu volledig vast door de verhouding van de momentsarmen a en b. Een beetje meer of minder kracht zetten met de kuitspieren maakt de enkel dus niet stabieler, maar verstoort de heersende evenwichtssituatie. Verandering in de spankracht van de kuitspieren bij een identieke positie van het gewricht is slechts mogelijk indien het moment van de zwaartekracht verandert, bijvoorbeeld door bewegingen van de armen. Dit evenwichtsprincipe geldt voor vrijwel alle "dagelijkse" belastingssituaties. Uitzonderingen zijn die situaties waarbij kracht wordt geleverd tegen een isokinetisch apparaat of een niet verplaatsbaar object (U kunt binnen bepaalde grenzen zelf kiezen hoe hard U duwt tegen een betonnen muur). Dit evenwichtsprincipe wordt nogal eens over het hoofd gezien. Ook een zeer sterk getrainde spier kan slechts die kracht leveren die de omstandigheden van hem vragen. De eventuele extra kracht van de spier die door training wordt ontwikkeld, kan dus niet automatisch worden ingezet tijdens een houding of beweging. Funktionele anatomie van de kruisbanden. Zowel de voorste als de achterste kruisband zijn samengesteld uit twee bundels (figuur 2) (1,4). Deze indeling is zinvol aangezien de bundels zich verschillend gedragen tijdens bewegingen van het kniegewricht. De voorste kruisband bestaat uit een antero-mediale en een postero-laterale bundel. Figuur 2. Aanzicht van mediaal van de rechter knie. De mediale femurcondyl is verwijderd. 1. anterolaterale bundel van de voorste kruisband; 2. anteromediale bundel van de voorste kruisband; 3. postcrolaterale bundel van de achterste kruisband; 4. posteromediale bundel van de achterste kruisband. De achterste kruisband heeft een antero-laterale en een postero-mediale bundel. De antero-mediale bundel van de voorste kruisband en de antero-laterale bundel van de achterste kruisband liggen vlak bij elkaar en kunnen zelfs kontakt met elkaar maken. Dit laatste vindt plaats bij endorotatie van de tibia (om de lengte-as van de tibia) bij flexiehoeken van de knie van meer dan 50. In de extensiestand staan beide posteriore bundels onder spanning; vanuit deze stand flekteren heeft tot gevolg dat de afstand tussen de origo- en insertiepunten van deze vezels afneemt. Deze delen nemen dan dus geen spanning meer op. Tijdens flexie neemt de spanning in de beide anteriore bundels echter tegelijkertijd toe. Zowel de voorste als de achterste kruisband staan in zichzelf geëxoroteerd in de extensiestand van de knie. Tijdens flexie neemt de exorotatie van de voorste kruisband toe. In extensie bedraagt de torsie van de vezelbundels ongeveer 46, bij een flexiehoek van 90 is de torsie toegenomen tot 105. De antero-mediale bundel klapt als het ware om de postero-laterale bundel heen. De achterste kruisband endoroteert in zichzelf tijdens flexie. In extensie bedraagt de torsie 51 exorotatie en in 90 flexie van de knie is de torsie 30 endorotatie geworden. Exo- en endorotatie van het onderbeen heeft nagenoeg geen effect op de lengte van de kruisbanden. (Met exo- en endorotatie worden rotaties bedoeld om de lengte-as van de tibia). Exo- en endorotatie kunnen de intraligamentaire torsie, zoals hierboven beschreven, laten toe of afnemen. Interligamentair kan endorotatie effekt hebben op de spanning in de kruisbanden. Vanaf 50 flexie komen de gespannen anteriore bundels van de voorste en achterste kruisband tegen elkaar te liggen. Endorotatie van de tibia in deze positie doet de bundels in elkaar draaien.

4 Trauma mechanismen van de voorste kruisband. Een zeer bekend patroon bij het scheuren van de voorste kruisband is het blijven staan van de voet en vervolgens roteren van het lichaam over het onderbeen heen. Daarnaast zijn de pivot-shift test en het wederom "door de knie gaan" tijdens rotaties, aanwijzingen dat roteren de probleem-beweging is. Op het eerste gezicht lijkt deze bewering strijdig met eerder gemaakte opmerkingen. Daarbij werd namelijk gesteld dat het roteren in de knie nauwelijks verlenging geeft van de kruisbanden. De rotaties zoals die optreden bij het traumatiseren van de voorste kruisband zijn echter geen rotaties die optreden om een as in het verlengde van de tibia. In figuur 3a is een situatie weergegeven waarbij het bovenbeen (en bloc met de romp) exoroteert ten opzichte van het onderbeen om een as loodrecht op de lengteriching van het femur. Deze bewegingsas moet, om een indruk te krijgen over de kantelingen die het femur daarbij maakt ten opzichte van de tibia, worden ontbonden in een osteokinematisch assenstelsel (figuur 3b). Figuur 3. a. Rotatievector loodrecht op de lengte-as van het femur en wijzend naar dorsaal. b. De vector kan ontbonden worden in een varisering en exorotatie van het femur ten opzichte van de tibia. c. Indien de rotatie vector van figuur a en b wordt omgedraaid blijkt er sprake te zijn van een kombinatie van valgiseren en endoroteren van het femur ten opzichte van de tibia. In dit assenstelsel kan de bewegingsas worden ontbonden in een as loodrecht op het tibiaplateau naar caudaal en in een as zuiver naar dorsaal. Met behulp van de kurketrekkerregel is de rotatiezin van deze twee rotatievectoren te bepalen. Er blijkt sprake te zijn van een exorotatie en varisering van het femur ten opzichte van de tibia en dus van een endorotatie en varisering van de tibia ten opzichte van het femur. Het traumatiserende effekt voor de voorste kruisband ligt in de kombinatie van deze twee bewegingen. Een ver doorgevoerde varusstand in de knie leidt tot het naar mediaal verplaatsen van de rotatieas voor exo- en endorotatie. Het vervolgens uitvoeren van een exorotatie leidt nu wel degelijk tot een verlenging van de voorste kruisband, met de mogelijkheid tot traumatiseren als de beweging ver genoeg doorgevoerd wordt. Indien het bovenbeen (en bloc met de romp) juist zou endoroteren ten opzichte van de tibia, blijkt na ontbinden deze beweging te bestaan uit een valgisering en endorotatie van het femur ten opzichte van de tibia en dus van een valgisering en exorotatie van de tibia ten opzichte van het femur (figuur 3c). Deze bewegingskombinatie kan eveneens leiden tot het traumatiseren van de voorste kruisband. Er is nu sprake van het naar lateraal verplaatsen van de bewegingsas voor exo- en endorotatie door de valguspositie in de knie. De endorotatie van het femur heeft nu eveneens een verlengend effekt op de voorste kruisband. Beide mechanismen worden schematisch voorgesteld in figuur 4. Figuur 4. Weergegeven zijn de bewegingen van de tibia ten opzichte van het femur in plaats van andersom. a. Deze situatie komt overeen met figuur 3b. Bij endorotatie van de tibia om de mediaal gelegen rotatieas A verplaatst de aanhechting van de voorste kruisband op de tibia (T) zich ten opzichte van de vaststaand gedachte aanhechting op het femur (F) naar ventromediaal (V). De kruisband verlengt. b. Deze situatie komt overeen met figuur 3c. Bij exorotatie van de tibia om de lateraal gelegen rotatie-as A verplaatst de aanhechting van de voorste kruisband op de tibia (T) zich ten opzichte van de vaststaand gedachte aanhechting op het femur (F) naar ventrolateraal (V). De kruisband verlengt eveneens.

5 In de literatuur worden voorste kruisbandlaesies in kombinatie met trauma's van zowel de mediale- als de laterale collaterale band beschreven (5). Vanuit de boven beschreven bewegingen is dat ook voor te stellen. Een volstrekt andere beweging waarbij de voorste kruisband kan laederen is de hyperextensie van de knie. Dit traumamechanisme wordt met name beschreven bij skiën. Door de ski wordt het steunvlak enorm vergroot in voor- achterwaartse richting: hierdoor is de hyperextensiebeweging ook zo extreem uitvoerbaar. Zonder ski's zou iemand immers allang zijn omgevallen. De onmacht van de hamstrings Bij de behandeling van de voorste kruisband laesie door de fysiotherapeut, worden dikwijls spierversterkende oefeningen voor de hamstrings gegeven. De reden hiervoor is dat men veronderstelt met de hamstrings "de tibia naar achteren te kunnen trekken" zodat een voorste schuiflade verhinderd wordt. Op de vraag hoe de behandelaar zich dit voorstelt, wordt veelal geantwoord in de trant van onderstaande redenering. "Bij het landen op één been tijdens hardlopen vindt het volgende plaats. De reaktiekracht van de vloer op de voet (Fr) heeft een plantairflecterend moment (effekt) in de enkel tot gevolg. Deze plantairflexie wordt tegengegaan door het dorsaalflecterend moment van de M.tibialis anterior. Hierdoor gedragen de voet en het onderbeen zich als één star element dat in zijn geheel voorover wil kantelen ten opzichte van het hielkontakt (k). Een intakte voorste kruisband verhindert de hierbij dreigende verplaatsing naar voren van de tibia ten opzichte van het femur (Fl) (figuur 5a). Figuur 5. Weergave van in de praktijk veelal gegeven verklaring van de kompensatiemogelijkheid van de hamstrings bij een voorste kruisbandlaesie. a. Op het moment van hielkontakt (k) wil het femur vooroverkantelen ten opzichte van k, veroorzaakt door de vloerreaktiekracht (Fr) in de richting van het lichaamszwaartepunt (Z). Hierbij dreigt het tibiaplateau onder het femur door naar voren te schuiven (gestippelde pijl). Dit wordt verhinderd door de voorste kruisband (Fl). b. Als de voorste kruisband is gescheurd vindt deze verschuiving inderdaad plaats (voorste schuiflade). c. De hamstrings (Fh) kunnen door de horizontale komponent (Fhk) de tibia naar achteren trekken (Let hierbij op de kanteling om k). Indien de voorste kruisband gescheurd is, verplaatst het tibiaplateau zich wèl naar voren ten opzichte van de femurcondylen: een voorste schuiflade (figuur 5b). Omdat de hamstrings een naar achteren gerichte krachtskomponent (Fhh) kunnen leveren (figuur 5c), zijn deze spieren in staat het naar voren verplaatsen van de tibia tegen te gaan." Op deze redenering bestaan verschillende varianten, doch deze zijn niet wezenlijk anders dan de hier gegeven versie. Alhoewel de hier geschetste gedachtengang zeer aannemelijk klinkt, is zij volstrekt onjuist. De hamstrings kunnen, op de manier zoals voorgesteld in figuur 5c, de tibia niet naar "achteren trekken". Daarvoor zou nodig zijn dat de hamstrings vast zitten aan de buitenwereld - aan de vloer of aan een vast met de vloer verbonden voorwerp - zoals voorgesteld in figuur 6. Er wordt in figuur 5c gezondigd tegen een van de meest overtreden wetten in de mechanica: inwendige krachten kunnen geen uitwendige momenten opleveren. De essentie van deze wet wordt voorgesteld in figuur 7. De persoon staat in een zodanige

6 positie dat de projektie van zijn zwaartepunt buiten zijn steunvlak valt. Hoe hard dit individu nu ook aan zijn kuitspieren trekt, de eindstand zal onvermijdelijk zijn als in figuur b. De bekende "momentenstelling" ( Fg S1 = Fs S2 ) mag hier dus niet toegepast worden. Dat komt omdat de zwaartekracht van buitenaf op het systeem inwerkt (uitwendige kracht), terwijl Fs een inwendige kracht is. Met betrekking tot de hamstrings wordt wel de tegenwerping gehoord: "maar tijdens de standfase funktioneren de hamstrings toch in een gesloten keten?". Dat is echter alleen juist in de bipedale fase. In de unipedale fase, zoals bij de landing op één been tijdens hardlopen, funktioneren de hamstrings van het standbeen in een net zo open keten als de hamstrings van het zwaaibeen. Figuur 6. De hamstrings kunnen alleen de tibia achterover trekken ten opzichte van de bodem (of in de enkel) als de hamstrings een uitwendige kracht op de tibia zouden kunnen uitoefenen. Figuur 7. Inwendige krachten kunnen geen uitwendige momenten opleveren. Het zwaartepunt (Z) projekteert buiten het steunvlak (Fg) en hoe hard deze persoon ook aan zijn kuitspieren (Fs) trekt, hij valt onvermijdelijk om. Hierbij geldt dus niet: Fg S1 = Fs S 2 Van een gesloten keten is slechts sprake indien de keten "rond" loopt. Formeel gezegd: in een gesloten keten heeft ieder element tenminste twee verbindingen met de overige elementen van de keten. In figuur 8 worden enkele voorbeelden gegeven van situaties waarin de hamstrings in open of gesloten ketens funktioneren. Figuur 8. Voorbeelden van open en gesloten ketens m.b.t. de hamstrings. a. Open keten: voet los van de vloer. b. Open keten: voet staat op de vloer. c. Gesloten keten: vloer been romp arm - staaf welke vast met de vloer is verbonden. d. Gesloten keten: vloer been romp - vloer.

7 We zullen het krachtenspel bij het landen op één been tijdens hardlopen nu eerst bezien analoog aan de situatie als voorgesteld in figuur 5c. In figuur 9 worden de effekten op de knie van de vloerreaktiekracht en de kracht van de hamstrings (als deze zouden contraheren) weergegeven. De vloer drukt tegen het onderbeen in de aangegeven richting Fr. De hamstrings worden hier, analoog aan de hierboven vermelde redenering, geacht tegelijkertijd te trekken aan het onderbeen in de richting Fs. Het is hierbij van het grootste belang in te zien dat beide krachten buigend werken op de knie. Het zal duidelijk zijn dat in deze situatie geen sprake is van evenwicht. De eigenaar van het been zou door de knie zakken en vallen. Om tijdens het hielkontakt te kunnen blijven staan, is de strekkende aktiviteit van de M.quadriceps absoluut nood- zakelijk. Figuur 9. Krachten op het moment van hielkontakt waarbij verondersteld wordt dat de hamstrings contraheren (vergelijk figuur 5c). Zowel de reaktiekracht van de vloer op de voet als de kracht van de hamstrings werken buigend op de knie: evenwicht is niet mogelijk. In figuur 10a wordt de situatie weergegeven bij een intakt bandsysteem. De M.quadriceps strekt de knie, de vloerreaktiekracht buigt de knie en als het moment van beide krachten even groot is, bestaat er evenwicht voor wat betreft de buiging en strekking. Figuur 10. a. Krachten op de tibia tijdens hielkontakt. De M.quadriceps (Fq) strekt de knie tegen het buigend moment van de vloer (Fr). De voorwaarts gerichte komponent op de tibia wordt in evenwicht gehouden door de voorste kruisband (Fl). b. Identieke situatie als in a. Nu echter zijn de krachten op het femur weergegeven. Alle krachten zijn dan ook tegengesteld gericht. De M.quadriceps trekt het femur naar achter ten opzichte van de tibia. Dit wordt weer in evenwicht gehouden door de voorste kruisband. c. Situatie zonder voorste kruisband. De M.quadriceps trekt het femur naar achteren en er ontstaat een voorste schuiflade.

8 We zien dat de richting waarin de M.quadriceps trekt schuin naar voren en omhoog is gericht ten opzichte van de lengte-as van de tibia. Om tekentechnische redenen is de hoek wat overdreven weergegeven. In werkelijkheid bedraagt, bij een vrijwel gestrekte knie, de hoek van de M.quadriceps met de lengte-as van de tibia ongeveer 15 (3). Hierdoor trekt de M.quadriceps de tibia naar voren ten opzichte van het femur. Bij een intakt bandapparaat verhindert de voorste kruisband dat de tibia ook daadwerkelijk naar voren gaat. Voor het verdere betoog is het betrekken van de (tot nu toe onbesproken) reaktiekracht in het gewricht bij de analyse niet per sé nodig. Om de zaken niet nodeloos ingewikkeld te maken volstaan we ten aanzien van dit aspekt van het krachten- evenwicht rond de knie met het volgende (omkaderde) stuk en figuur 11. Figuur 11. Meer gedetailleerde weergave van het krachtenspel rond de knie tijdens hielkontakt en met een intakte kruisband. De verhouding tussen de kracht van de M.quadriceps (Fq) en die van de voorste kruisband (Fl) moet een resultante (Fres) opleveren zodanig dat tegelijkertijd voldaan wordt aan de volgende eisen: - de gewrichtsreaktiekracht (Fp) moet loodrecht staan op de gemeenschappelijke raaklijn aan de beide profielen; - de momenten van Fres en die van de vloerreaktiekracht (Fr) moeten ten opzichte van het kontaktpunt in het gewricht een tegengestelde draaizin bezitten; - de werklijnen van Fres, Fp en Fr moeten elkaar in één punt snijden. Al eerder is in dit tijdschrift uitvoerig gewezen op het belangrijke feit dat de reaktiekracht in een gewricht altijd loodrecht dient te staan op het gewichtsvlak. Iedere scheefstand van deze kracht zou onvermijdelijk leiden tot "uitglijden" van het gewricht omdat de wrijving tussen de gewrichtsvlakken zo uitzonderlijk laag is. Evenwicht is dan ook slechts mogelijk indien de resultante van Fq en de kracht die de voorste kruisband levert (Fl) loopt door het snijpunt van de (loodrechtgerichte) reaktiekracht Fr met Fg. In figuur 11 is het volledige krachtenspel weergegeven. Voor de wijze waarop het krachtenevenwicht wordt bepaald verwijzen wij naar enkele vorige afleveringen van deze rubriek (6,7). Om te begrijpen dat de contractie van de M.quadriceps uiteindelijk de oorzaak is van de voorste schuiflade, zonder daarbij opnieuw in de valkuil van in- en uitwendige krachten te geraken, draaien we even de analyse om en beschouwen het krachtenspel op het femur in plaats van, zoals hiervoor, op de tibia. In figuur 10b wordt precies dezelfde situatie voorgesteld als die in figuur 10a, alleen worden nu de krachten op het femur beschouwd in plaats van op de tibia. De krachten draaien dan eenvoudig om. Zo goed als de M.quadriceps de tibia "naar voren trekt" ten opzichte van het femur, zo "trekt" de M.quadriceps het femur naar achter ten opzichte van de tibia (in feite wordt via de patella druk naar dorsaal uitgeoefend op de femurcondylen). Zonder voorste kruisband verplaatst het femur daadwerkelijk naar achteren hetgeen leidt tot een voorste schuiflade (figuur 10c). Dit is ook wat in werkelijkheid gebeurt tijdens het landen op een been: het femur verplaatst ten opzichte van de tibia naar achteren. Voor de beschrijving van het krachtenspel maken beide benaderingen geen principieel verschil. De situatie in figuur 10a is identiek aan die in figuur 10b. Sommige problemen kunnen hoogstens "inzichtelijker" met de ene of andere beschrijving worden gedemonstreerd. Om aan te geven waarom de hamstrings niet in staat zijn te kompenseren voor het verlies van de voorste kruisband kiezen we weer voor de beschrijving waarbij de krachten op de tibia worden

9 beschouwd. Dit wordt weergegeven in figuur 12. Figuur 12a geeft de situatie weer bij het landen op één been. De grootte en richting van de vloerreaktiekracht (Fr) wordt bepaald door faktoren als: lichaamsgewicht, lichaamsbouw, loopstijl, loopsnelheid enz. De richting waarin de M.quadriceps trekt ligt bij een gegeven positie van het been vast evenals de plaats van de as van het kniegewricht in die positie. Daarmee is de grootte van de kracht van de M.quadricpes (Fq), nodig om in deze positie evenwicht te maken, volledig bepaald. Hierdoor ligt tevens de grootte en richting vast van de "horizontale" komponent (Fqh) die de tibia naar voren trekt (ofwel het femur naar achter "duwt" via de patella). Bij het ontbreken van de voorste kruisband zou door deze horizontale komponent van de M.quadriceps de schuiflade daadwerkelijk optreden. Stel nu dat iemand in staat zou zijn in de gegeven situatie de hamstrings willekeurig te contraheren en wel met een zodanige kracht dat de horizontale komponent van de hamstrings (Fhh) de horizontale komponent van de M.quadriceps (Fqh) precies neutraliseert (Fqh en Fhh zijn dus even groot), dan ontstaat een groot probleem (figuur 12b). Figuur 12. Verklaring in de tekst. De kontraktie van de hamstrings heeft immers een buigend effekt op de knie, zoals wij hierboven al vermeldden. Het is dan ook onjuist alleen de horizontale komponent van de hamstrings te beschouwen en het buigende effekt van deze spier stiekem buiten beschouwing te laten. Het totale buigende moment op de knie van Fh en Fr is dus groter in figuur 12b dan in figuur 12a - waar evenwicht bestond - en dit moet dus worden gekompenseerd door een sterkere kontraktie van de M.quadriceps wil de patiënt niet ter aarde storten. Maar als de kracht van de M.quadriceps groter wordt dan wordt onvermijdelijk ook de horizontale komponent van deze spier groter en dus opnieuw groter dan de horizontale komponent van de hamstrings (figuur 12c). Om deze grotere komponent te neutraliseren moet dus ook met de hamstrings meer kracht worden gezet. Doch dit vergroot het buigend moment op de knie waardoor de M.quadriceps weer enz. Het voorgaande leidt tot de konklusie: het is onmogelijk met de hamstrings een voorste schuiflade te voorkomen bij een ruptuur van de voorste kruisband. Diskussie Wat blijft er voor de fysiotherapeut over qua behandeling bij de voorste kruisbandlaesie? Zoals in het voorafgaande naar voren is gekomen, is de voorste kruisband uniek in zijn funktie en is er geen aktieve structuur aanwezig die deze funktie kan overnemen. Er staan ons dus geen oefeningen ter beschikking waarbij we het overnemen door een spier van de funktie van de voorste kruisband kunnen oefenen. Bepaalde bewegingen leveren dan ook problemen op, juist omdat de kompensatie hierbij principieel niet mogelijk is. Een voorbeeld hiervan is bijvoorbeeld de hockeyer die z'n linker voorste kruisband gescheurd heeft en rechtsbuiten speelt en bij elke voorzet pijn en een "schietend" gevoel in de knie ervaart. Immers, bij deze beweging exoroteert het linker bovenbeen (en bloc met de romp) ten opzichte van de tibia hetgeen precies de beweging is die bij een pivot-shifttest het "wegschietende" gevoel oplevert. Tegen het pivotshift fenomeen bestaat geen enkel verweer. Er zijn geen rotatoren rond de knie die de exorotatie van het femur zouden kunnen remmen in de vrijwel gestrekte stand van de knie. De M.popliteus bijvoorbeeld exoroteert juist het femur, terwijl een endoroterende spier nodig zou zijn (of een exorotator van de tibia). Ook hierbij kunnen de hamstrings (met name de M.biceps femoris) overigens geen uitkomst bieden. Immers, deze spieren kunnen niet selektief roteren zonder ook te buigen, net zo min als zij de tibia naar achteren kunnen trekken zonder eveneens te buigen. Het

10 probleem bij de rotatie is daarom analoog aan het hierboven geschetste onvermogen tot het tegengaan van een voorste schuiflade. Een brace om de knie biedt ook geen uitkomst. Braces blijken uit een recent onderzoek niet in staat de belasting op de voorste kruisband te verminderen bij belastingen zoals onder funktionele omstandigheden plaatsvinden (2). Het is dan ook van groot belang om patiënten te wijzen op de gebrekkige bescherming die braces bieden en te voorkomen dat door een vals gevoel van veiligheid de sporter de knie nog verder beschadigt. Ondanks het voorgaande blijkt toch dat een aantal patiënten met een volledige ruptuur van de voorste kruisband opvallend weinig problemen te ondervinden, met name bij het rechtuit (hard-)lopen. Als de hamstrings hierbij niet van dienst kunnen zijn, hoe doet de patiënt het dan wel? Een kompensatiemogelijkheid van de patiënt waarop, voorzover wij weten, nog niet eerder in de literatuur is gewezen, bestaat uit het veranderen van de richting van de vloerreaktiekracht. Immers, het hele probleem van de schuiflade wordt veroorzaakt doordat tijdens hielkontakt de vloerreaktiekracht achter de knie langs loopt. Indien de patiënt in plaats van hielkontakt te maken direkt de voet plat neerzet zou hij in staat moeten zijn de reaktiekracht vóór de knie langs te laten lopen. Dit zou eventueel ondersteund kunnen worden door het bovenlichaam licht voorover te neigen. Deze kompensatie zal gepaard moeten gaan met een verhoogde hamstringsaktiviteit. De knie wordt nu immers door de vloerreaktiekracht juist gestrekt en de hamstrings moeten het evenwicht dienaangaande verzorgen. Indien de patiënt voor deze kompensatie kiest, treedt de eventueel benodigde spierversterking van de hamstrings geheel vanzelf en onder optimale funktionele omstandigheden op. Met dank aan W.Oosting die ons op het hier besproken probleem attendeerde. Indien U mee wilt werken aan deze rubriek verzoeken wij U vriendelijk dit antwoordformulier voor 1 September 1993 aan ons toe te zenden. In een volgende aflevering van dit tijdschrift zullen de gebundelde resultaten worden gepubliceerd. Wij danken U bij voorbaat voor Uw medewerking. Vraag Heeft U wel eens bij patiënten met een voorste kruisbandruptuur geobserveerd dat zij het hielkontakt vermijden (dus de voet "plat" neerzetten en/of lopen met rompflexie? Zo ja, bij welke bewegingen had deze patiënt dan wel en geen klachten? U wordt van harte uitgenodigd Uw antwoord in te sturen aan: VERSUS antwoordnummer WB DEN HAAG (Een postzegel plakken is dus niet nodig). Literatuur 1. Amis A., Dawkins G. Functional anatomy of the anterior cruciate ligament. The Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 73-B, no.2 (1991), pp Beynnon B., et al. The effect of functional knee-braces on strain on the anterior cruciate ligament in vivo. The Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 74-A, no.9 (1992), pp Dahhan P., Delepine G., Larde D. The femoropatellar joint. Anatomia Clinica (1981), 3, pp Dijk R. v.

11 The behaviour of cruciate ligaments in the human knee (thesis). Nijmegen (1983). 5. Feagin J. (ed.) The crucial ligaments. (1988) Churchill-Livingstone. 6. Riezebos C., Lagerberg A., Koes E., Krijgsman F. De non-validiteit van de manuele weerstandstest. Versus, tijdschrift voor fysiotherapie, 10e jrg., nr.3, (1992), pp Riezebos C., Koes E. Druk versus trek op de lumbale disci intervertebrales. Versus, tijdschrift voor fysiotherapie, 11e jrg., nr.2, (1993), pp