9.1 Sociale zekerheidswetgeving 9.2 Uitvoeringsorganisaties 9.3 Toezichthoudende instanties 9.4 Bezwaar en beroep

Transcriptie

1 Sociale zekerheid Sociale zekerheidswetgeving 9.2 Uitvoeringsorganisaties 9.3 Toezichthoudende instanties 9.4 Bezwaar en beroep Het stelsel van sociale zekerheid is in Nederland veelomvattend. In het begin van de twintigste eeuw was er amper sprake van sociale zekerheid. Iedereen werd geacht voor zichzelf te zorgen. In de afgelopen eeuw is het stelsel uitgegroeid tot een veelheid van wetten. Voor de administrateur is kennis van het stelsel van sociale zekerheid van belang. In de navolgende hoofdstukken worden de hoofdlijnen van het stelsel behandeld. Bijna iedere Nederlander is direct of indirect betrokken bij de uitvoering van de sociale verzekeringen en de sociale voorzieningen. Voor het innen van de premies, het verstrekken van uitkeringen en het zorgdragen voor de nodige voorzieningen is een groot uitvoeringsapparaat noodzakelijk. In dit hoofdstuk komt niet alleen de uitvoeringsinstantie aan de orde, maar behandelen we ook de instanties die controle uitoefenen op de uitvoering van de wetten. Tot slot wordt kort ingegaan op de mogelijkheid bezwaar aan te tekenen tegen een beslissing van een uitvoeringsorgaan. 251

2 9.1 Sociale zekerheidswetgeving Sociale zekerheidswetgeving De wetgeving met betrekking tot de sociale zekerheid kunnen we verdelen in twee groepen: 1 sociale verzekeringen 2 sociale voorzieningen. Ad 1 Sociale verzekeringen De sociale verzekeringen zijn vastgelegd in verschillende wetten. Deze wetten regelen voor iedere verzekering wie aanspraak kan maken op een uitkering of een verstrekking. Voor deze verzekeringen wordt premie betaald. Voor werknemers wordt de premie ingehouden op het loon. Personen die niet in loondienst zijn en toch onder een bepaalde sociale verzekering vallen, betalen ook premie. We onderscheiden werknemersverzekeringen en volksverzekeringen. Een werknemersverzekering geldt alleen voor werknemers. De volksverzekeringen gelden voor alle ingezetenen van ons land. De werknemersverzekeringen zijn: Ziektewet (ZW) Werkloosheidswet (WW) Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA). De volksverzekeringen zijn: Algemene Ouderdomswet (AOW) Algemene nabestaandenwet (Anw) Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) Algemene Kinderbijslagwet (AKW) Algemene Arbeidsongeschiktheidswet (AAW) Zorgverzekeringswet. Ad 2 Sociale voorzieningen Een sociale voorziening heeft niet het karakter van een verzekering. Er wordt voor sociale voorzieningen geen premie geheven. De uitkeringen betaalt de overheid uit de belastinginkomsten. De sociale voorzieningen zijn: Wet werk en bijstand (Wwb) Toeslagenwet. Naast sociale verzekeringen en sociale voorzieningen kennen we ook nog de Arbeidsomstandighedenwet. De Arbeidsomstandighedenwet rekenen we tot de wetten die de werknemer tijdens zijn werk bescherming bieden. 9.2 Uitvoeringsorganisaties Met de uitvoering van de verschillende sociale verzekeringswetten zijn diverse instanties belast. Op grond van de wet hebben deze instanties de bevoegdheid gekregen de wet uit te voeren. In Nederland bestaan de volgende vier uitvoeringsorganisaties: 252 Deel 2 Wetskennis

3 1 de Sociale Verzekeringsbank (SVB) 2 het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen (UWV) 3 de ziektekostenverzekeraars 4 de gemeenten. Sociale Verzekeringsbank Ad 1 Sociale Verzekeringsbank De Sociale Verzekeringsbank (SVB) is verantwoordelijk voor de uitvoering van de Algemene Ouderdomswet, de Algemene nabestaandenwet en de Algemene Kinderbijslagwet. De aanvraag voor een uitkering moet bij de Sociale Verzekeringsbank worden ingediend. Ad 1 Inspectie Werk en Inkomen De Inspectie Werk en Inkomen is een organisatie van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. De inspectie houdt toezicht op de uitvoering van de sociale zekerheid. Ook oordeelt de inspectie over de uitvoering van de sociale zekerheid. Dit geldt zowel voor de uitvoeringsorganisaties als de gemeenten die verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de wetgeving op het terrein van de sociale voorzieningen. Uitvoeringsinstituut werknemersverzeke ringen Ziektekostenverzekeraars Gemeenten Ad 2 Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen Het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen (UWV) voert de werknemersverzekeringen uit. Ze zijn belast met de uitvoering van de Ziektewet, de Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen en de Werkloosheidswet. Naast de uitvoering heeft het UWV het mandaat gekregen beslissingen te nemen met betrekking tot de te leveren prestaties en de verschuldigde premies. Ad 3 Ziektekostenverzekeraars De ziektekostenverzekeraars zijn belast met de uitvoering van de Zorgverzekeringswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten als een verzekerde hierop een beroep doet. Ad 4 Gemeenten De gemeenten voeren de bijstandsregelingen van onder meer de Wet werk en bijstand uit. De uitvoering hiervan is binnen de gemeente opgedragen aan de sociale diensten. 9.3 Toezichthoudende instanties Toezichthoudende instanties Inspectie Werk en Inkomen De wet regelt wie de wetten moet uitvoeren en welke instanties de uitvoering van de wetten moeten controleren. De wetgever heeft met het instellen van controlerende organen willen waarborgen, dat de wetten goed worden uitgevoerd. In ons land kennen we de volgende twee toezichthoudende instanties: 1 Inspectie Werk en Inkomen 2 College voor zorgverzekeringen. 9 Sociale zekerheid 253

4 College voor zorgverzekeringen Ad 2 College voor zorgverzekeringen Het College voor zorgverzekeringen is een zelfstandige overheidsorganisatie. Het College coördineert de uitvoering en financiering van de Zorgverzekeringswet en de AWBZ. 9.4 Bezwaar en beroep Als men het niet eens is met een beslissing van een uitvoeringsorgaan, kan men in beroep gaan bij de arrondissementsrechtbank, sector bestuursrecht. In veel gevallen moet men eerst bezwaar maken bij het desbetreffende uitvoeringsorgaan. Pas daarna is beroep mogelijk. De regels voor bezwaar en beroep zijn vastgelegd in de Algemene wet bestuursrecht. Het is van groot belang bij bezwaar en beroep om de termijnen in acht te nemen waarbinnen bezwaar en waarbinnen beroep kan worden aangetekend. Bij overschrijding van de termijnen is men niet meer ontvankelijk. Niet-ontvankelijk zijn betekent dat het bezwaar of beroep in de regel niet meer wordt behandeld. Samenvatting De uitvoering van de verschillende sociale verzekeringswetten is opgedragen aan verschillende instanties. Iedere instantie is verantwoordelijk voor de uitvoering van een van de sociale verzekeringswetten. De instanties voeren de wet voor het hele land uit. Voor de uitvoering van de Wet werk en bijstand is de gemeente verantwoordelijk. Binnen de gemeente dragen de sociale diensten zorg voor de uitvoerende werkzaamheden. Op de verschillende uitvoeringsinstanties wordt toezicht gehouden op de naleving van de wetten. Hiermee zijn belast de Inspectie Werk en Inkomen en het College voor zorgverzekeringen. Op een negatief besluit van een instelling belast met de uitvoering van het sociaal zekerheidsstelsel kan men bezwaar aantekenen en vervolgens in beroep gaan. Het beroep dient bij een onafhankelijk rechtsprekend orgaan. 254 Deel 2 Wetskennis

5 Examenvragen Meerkeuzevragen 9.1 Gera Hofstra heeft bezwaar aangetekend tegen de haar toegekende uitkering op grond van de Wet arbeidsongeschiktheidsvoorziening jonggehandicapten (Wajong). De uiterste termijn waarbinnen de uitkerende instantie moet reageren op het bezwaarschrift van Gera is: a 13 weken. b 17 weken. c 21 weken. d 25 weken. (Associatie, januari 2004 gew,) 9.2 Herman de Koning heeft van het UWV een negatieve beschikking gekregen naar aanleiding van zijn verzoek om een werkloosheidsuitkering. Door een misverstand heeft hij niet tijdig bezwaar aangetekend. Het UWV zal a zijn bezwaar behandelen maar niet-ontvankelijk verklaren. b zijn bezwaar niet behandelen. c zijn bezwaar niet behandelen, omdat het niet-ontvankelijk is. 9.3 Het UWV is verantwoordelijk voor de uitvoering van: a de sociale verzekeringswetten. b de volksverzekeringen. c de sociale voorzieningen. d de werknemersverzekeringen. 9.4 De uitkeringen ten behoeve van de werknemersverzekeringen worden betaald uit a de belastingopbrengsten. b de premies, c zowel de belastingopbrengsten als de premies. d noch de belastingopbrengsten noch de premies. 9.5 Het UWV voert uit: a Ziektewet, Werkloosheidswet en Zorgverzekeringswet. b Ziektewet, Werkloosheidswet en Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen. c Werkloosheidswet, Zorgverzekeringswet en Toeslagenwet. d Ziektewet, Werkloosheidswet en Toeslagenwet. 9.6 Herman de Croo is in bezwaar gegaan tegen de weigering van het UWV hem een werkloosheidsuitkering te verstrekken. Als hij het niet eens is met de uitspraak in bezwaar, kan hij: a een nieuw bezwaarschrift indienen bij het UWV. b een nieuw bezwaarschrift indienen bij de werkgever. c in beroep gaan bij de gemeente waar hij woont. d in beroep gaan bij de arrondissementsrechtbank. 9 Sociale zekerheid 255

6

7 Ziekte, handicap en preventie Zorgverzekeringswet 10.2 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 10.3 Ziektewet 10.4 Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen 10.5 Wet arbeidsongeschiktheidsvoorziening jonggehandicapten Ziekte en handicap veroorzaken in de regel veel kosten met zich mee. Deze hoge kosten zijn meestal niet op te brengen voor de individuele burger. Een verzekering moet hier uitkomst bieden. Iedereen die verzekerd is, heeft recht op een uitkering als hij grote uitgaven moet doen ten gevolge van een ziekte of handicap. Achtereenvolgens bespreken we in dit hoofdstuk de wetten hieromtrent, waarbij per verzekering de belangrijkste aspecten aan de orde komen. 257

8 10.1 Zorgverzekeringswet Zorgverzekeringswet Verzekerde Premie Tot 1 januari 2006 kenden we in Nederland twee manieren waarop je verzekerd kon zijn tegen ziektekosten: ziekenfonds of particulier. Met ingang van 1 januari 2006 is iedereen die in Nederland woont of werkt verplicht een basisverzekering tegen ziektekosten af te sluiten. Volgens de Zorgverzekeringswet (ZVW) zijn de zorgverzekeraars verplicht om alle burgers te accepteren voor een door de overheid vastgesteld wettelijk pakket. Dit is ongeacht de leeftijd en ongeacht de gezondheidssituatie. Verzekerden kunnen elk jaar van zorgverzekeraar veranderen. Hiermee zorgt de overheid voor een recht op een geneeskundige verzorging. Verzekerde Verzekerde is iedereen die in Nederland wordt aangemerkt als ingezetene dan wel in Nederland werkt. Onder de verplichte verzekering vallen ook kinderen onder de 18 jaar. Ook Nederlanders die in het buitenland wonen en in Nederland een inkomen hebben, zijn verplicht verzekerd. Premie en zorgtoeslag De premie bestaat uit een verplichte inkomensafhankelijke bijdrage van de werkgever en een inkomensonafhankelijke ofwel nominale premie voor de verzekerden. De inkomensafhankelijke premie bedraagt in 2006 maximaal 6,5% van voor werknemers en 4,4% voor de overige verzekerden. Kinderen tot 18 jaar zijn gratis verzekerd. De premie kan worden verlaagd door een (vrijwillig) eigen risico te nemen. Het eigen risico is vastgelegd in treden van 100 en mag maximaal 500 zijn. Per zorgverzekeraar geldt een nominale premie per polisvariant, dus iedereen met dezelfde polis betaalt dezelfde nominale premie. Zorgtoeslag Acceptatieplicht No-claim Om de premie voor iedereen betaalbaar te houden is er een zorgtoeslag. De zorgtoeslag is een bijdrage van de overheid in de kosten van de zorgverzekering. De hoogte van de zorgtoeslag is afhankelijk van het inkomen. De zorgtoeslag moet worden aangevraagd bij de Belastingdienst. Acceptatieplicht Verzekeraars hebben een acceptatieplicht om ook niet-verzekerden opnieuw te verzekeren (behalve de verzekeraar die de polis heeft beëindigd op grond van wanbetaling). De Zorgverzekeringswet verplicht de zorgverzekeraar een boete op te leggen over de periode dat iemand onverzekerd is geweest. De boete is 130 procent van de premie over de periode dat men niet verzekerd is geweest. De boete wordt geheven over een maximale periode van vijf jaar. Bij wanbetaling mag de zorgverzekeraar de verzekering beëindigen. No-claimregeling Een verzekerde die geen beroep doet op de zorgverzekering krijgt per jaar een deel van de betaalde premie terug. Voor 2006 bedraagt maximale teruggaaf no-claim 255. Als de verzekerde geen kosten maakt, 258 Deel 2 Wetskennis

9 wordt dit bedrag na afloop van het kalenderjaar volledig teruggestort; als meer dan 255 aan kosten is gemaakt, wordt er niets teruggestort. Een verzekerde die tussen 0 en 255 ziektekosten maakt, heeft recht op het niet-bestede gedeelte van de no-claim. Standaardverzekering Waartegen is men verzekerd De standaardverzekering is voor iedereen gelijk, dit pakket is wettelijk vastgesteld. Het standaardpakket is nagenoeg gelijk aan het vroegere ziekenfondspakket. Ook kent de basisverzekering een eigen bijdrage bij bepaalde verstrekkingen. De kosten van tandheelkundige verzorging en voor fysiotherapie en zelfzorg geneesmiddelen zijn niet opgenomen in de basisverzekering. Men moet zich hiervoor aanvullend verzekeren. Soorten polissen: naturapolis, restitutiepolis of een combinatie van beide De verzekerde heeft recht op zorg in natura of op vergoeding van de gemaakte kosten (restitutie). Hij kan hiervoor kiezen uit: 1 een naturapolis; 2 een restitutiepolis; 3 een combinatiepolis Naturapolis Restitutiepolis Gecombineerde polis Ad 1 Naturapolis De verzekerde heeft recht op gecontracteerde zorg. De zorgverzekeraar heeft contracten gesloten met verschillende zorgverleners en -instellingen. De verzekerde, die voor deze polis kiest, is verplicht zich te wenden tot deze zorgverleners en -instellingen voor de benodigde zorg. Wil een verzekerde naar een zorgverlener met wie geen contract is afgesloten, dan verleent de zorgverzekeraar een restitutie van de kosten, de hoogte hiervan mag door de zorgverzekeraar zelf worden vastgesteld en zal veelal gebaseerd zijn op de kosten van de gecontracteerde zorgverlener. De verzekeraar is dus niet verplicht de kosten voor 100 procent te vergoeden. Ad 2 Restitutiepolis De restitutiepolis geeft recht op vergoeding van de ziektekosten door de zorgverzekeraar. De verzekerde kan zelf de zorgverlener en -instelling kiezen. Ad 3 Combinatiepolis De gecombineerde polis: voor bepaalde vormen van zorg zijn contracten afgesloten met zorgverleners en -instellingen en voor andere vormen van zorg kan de verzekerde zelf kiezen. Aanvullende verzekeringen Voor zorg die niet in de basisverzekering zit, kan een aanvullende verzekering worden afgesloten. Voor de aanvullende verzekering is de Zorgverzekeringswet niet van toepassing. Er is geen acceptatieplicht. Verzekeraars zijn vrij in het berekenen van de premies en het bepalen van de inhoud van hun aanvullende verzekeringen. 10 Ziekte, handicap en preventie 259

10 10.2 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Verzekerde Verstrekkingen De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) heeft tot doel de gehele bevolking te verzekeren tegen het risico van bijzondere ziektekosten. Het gaat daarbij om geneeskundige risico s waarvoor de ziektekostenverzekeraar geen dekking geeft. Voorbeelden hiervan zijn kosten ten gevolge van een verblijf in een inrichting en instelling voor gehandicapten. Verzekerde De AWBZ is een volksverzekering. Verzekerd zijn dus alle ingezetenen van ons land. Ook zijn verzekerd niet-ingezetenen die in Nederland arbeid in dienstbetrekking verrichten en op grond daarvan aan de loonbelasting zijn onderworpen. Voor Nederlanders die in het buitenland wonen, kent de AWBZ in bepaalde gevallen ook een recht op verzekering. Verstrekkingen De verzekerden kunnen aanspraak maken op verstrekkingen in het kader van hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Hieronder verstaat de wet ook voorzieningen tot behoud, herstel of bevordering van de arbeidsgeschiktheid of voorzieningen die ervoor zorgen dat de levensomstandigheden van de zieke verbeteren. De verzekerde moet de verstrekkingen aanvragen bij zijn ziektekostenverzekeraar. Ambtenaren die niet onder het ziekenfonds vallen dienen de aanvraag in bij de instelling waar zij zijn verzekerd. Eigen bijdrage AWBZ-premie Evenals bij de Zorgverzekeringswet kunt u in De Kleine Gids heel gedetailleerd lezen waar verzekerden recht op hebben. Van verzekerden ouder dan 18 jaar kan in een aantal gevallen een eigen bijdrage worden gevraagd. De hoogte van de eigen bijdrage is afhankelijk van het inkomen. Premie De AWBZ-premie wordt in één bedrag geheven met de belasting en de overige premies voor de volksverzekeringen Ziektewet De Ziektewet (ZW) geeft werknemers die door ziekte, ongeval of gebreken niet in staat zijn hun arbeid te verrichten recht op ziekengeld - als hun werkgever niet verplicht is tot loondoorbetaling. Deze verplichting is afhankelijk van de arbeidsverhouding. Verder hebben werkneemsters hebben recht op een bevallingsuitkering. Ziekengeld is mogelijk bij: ziekte voorafgaand of volgend op de zestien weken zwangerschapsen bevallingsuitkering; bij faillissement van de loondoorbetalende werkgever; ziekte in de eerste vijf jaar na het in dienst nemen van een arbeidsgehandicapte; ziekte door orgaandonatie. 260 Deel 2 Wetskennis

11 Verzekerde Verzekerde Iedereen die in dienstbetrekking werkt, is verzekerd. De wet merkt een aantal personen als zijnde te werken in dienstbetrekking. Ook zijn onder bepaalde voorwaarden personen die niet in dienstbetrekking zijn verzekerd. In De Kleine Gids is gedetailleerd aangegeven welke groepen van personen ook onder de Ziektewet vallen. Niet verzekerd zijn personen van 65 jaar en ouder, ambtenaren, onderwijzend personeel, militairen en vrijwilligers die al dan niet tegen loon werken bij een gemeentelijke brandweer. Ook huishoudelijk personeel dat op doorgaans minder dan drie dagen per week bij dezelfde werknemer in de privéhuishouding werkzaam is en directeuren/grootaandeelhouders zijn niet verzekerd. Uitkering In de Ziektewet is vastgelegd dat geen recht op ziekengeld bestaat over perioden van arbeidsongeschiktheid waarin de werknemer op grond van het Burgerlijk Wetboek recht heeft op doorbetaling van loon. Als de werknemer werkzaam is in dienstbetrekking, moet de werkgever volgens het Burgerlijk Wetboek in principe gedurende maximaal 104 weken zijn loon doorbetalen, tot een maximum per dag. Als een werkgever zich niet voldoende inspant een arbeidsongeschikte werknemer te reïntegreren, kan hij op grond van de Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen verplicht worden na 104 weken het loon te blijven betalen. De duur van de verlenging is afhankelijk van de aard en de ernst van het verzuim en de periode die nodig is om alsnog voldoende reïntegratie-inspanningen te leveren. Een werknemer die onvoldoende meewerkt aan zijn reïntegratie kan het recht op doorbetaling van het loon dan wel zijn uitkering verspelen. Het recht op loondoorbetaling vervalt als de werknemer de ziekte opzettelijk heeft veroorzaakt of als de ziekte het gevolg is van een gebrek waarover hij bij indiensttreding opzettelijk valse inlichtingen heeft verstrekt. Ook bij het zonder deugdelijke redenen weigeren van passend werk vervalt het recht. Wachtdagen Einde uitkering Hoogte uitkering De werkgever kan schriftelijk in de arbeidsovereenkomst vastleggen dat over de eerste twee dagen, de zogenoemde wachtdagen, geen loon wordt betaald. Wanneer een verzekerde over een arbeidsongeschiktheidsperiode ziekengeld ontving en daarna is gaan werken, maar binnen vier weken weer arbeidsongeschikt wordt, worden geen nieuwe wachtdagen berekend. De uitkering eindigt met ingang van de eerste dag van de maand waarin de werknemer de 65-jarige leeftijd bereikt. De hoogte van de uitkering is minimaal 70% van het dagloon. Het dagloon is aan een maximum gebonden. De werknemer heeft recht op een toeslag op grond van de Toeslagenwet als zijn ziekengeld en (overig) gezinsinkomen lager zijn dan het voor hem geldend sociaal minimum. Veel werkgevers betalen bij ziekte op grond van bijvoorbeeld de cao 100% uit. 10 Ziekte, handicap en preventie 261

12 Dagloon Bevallingsuitkering Overlijdensuitkering Het dagloon is het loon van de werknemer dat hij zou verdienen in zijn beroep als hij niet arbeidsongeschikt was geworden. Bepaalde voordelen uit dienstbetrekking, zoals onkostenvergoedingen, privégebruik van een auto of telefoon en gratificaties, worden hierbij niet meegerekend. Zwangerschap Zwangerschap en bevalling worden met ziekte gelijkgesteld. Bij zwangerschap heeft de werkneemster ten minste 16 weken recht op bevallingsverlof. Gedurende die periode wordt er een bevallingsuitkering betaald ter hoogte van 100% van het dagloon. Het bevallingsverlof is flexibel op te nemen. Het recht op uitkering in verband met bevalling kan ingaan tussen de zesde en de vierde week voorafgaande aan de vermoedelijke bevallingsdatum. De zwangere vrouw mag langer dan zes weken voor de bevalling doorwerken. Als de werkneemster voorafgaand aan het bevallingsverlof ziek wordt als gevolg van de zwangerschap, betaalt de uitvoeringsinstantie het ziekengeld uit. Dit is eveneens 100% van het dagloon. Uitkering bij overlijden Als tijdens de ziekteperiode de verzekerde overlijdt, is er een recht op een overlijdensuitkering van 100% van het loon over de maand na de dag van het overlijden. De uitkering komt ten laste van de werkgever van de overledene. Premie Het ziekengeld dat wordt uitbetaald door de uitvoeringsorganisaties is gefinancierd uit de wachtgeldfondsen van het Algemeen Werkloosheidsfonds. Voor de verzekering is geen premie verschuldigd Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen De Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA) verzekert werknemers die langer dan twee jaar geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt zijn. Deze werknemers ontvangen op basis van deze wet een uitkering. De nieuwe wet kent twee aparte regelingen: 1 Werkhervatting Gedeeltelijk Arbeidsgeschikten (WGA): een regeling die zorgt voor een aanvullende uitkering aan werknemers die deels arbeidsongeschikt raken. 2 Inkomensvoorziening Volledig Arbeidsongeschikten (IVA): een regeling die zorgt voor een uitkering aan werknemers die geheel arbeidsongeschikt raken. De periode van twee jaar geldt alleen als werkgever en werknemer zich voldoende hebben ingespannen om te reïntegreren. Doet men dit niet, dan zullen sancties het onvermijdelijke gevolg zijn. De werkgever kan verplicht worden maximaal 104 weken loon door te betalen. Als een werknemer niet meewerkt, kan de uitkering worden geweigerd of worden opgeschort. 262 Deel 2 Wetskennis

13 Verzekerde Uitkering Volledig en duurzaam arbeidsongeschikt Verzekerde Volgens de WIA zijn alle werknemers jonger dan 65 jaar verzekerd. Hiermee worden de volgende groepen gelijkgesteld: leerlingen en stagiairs die geen vergoeding ontvangen; ambtenaren, onderwijzend personeel, militairen enzovoort die door het Rijk zijn verzekerd voor invaliditeitspensioen. Uitkering Voor de uitkering moet onderscheid gemaakt worden tussen: 1 volledig en duurzaam arbeidsongeschikten; 2 gedeeltelijk arbeidsongeschikten. Ad 1 Volledig en duurzaam arbeidsongeschikten Men wordt door het UWV volledig en duurzaam arbeidsongeschikt verklaard als minder dan 20% van het laatstverdiende loon verdiend kan worden. Duurzaam wil zeggen dat er geen of slechts weinig kans op herstel aanwezig wordt geacht. De werknemer ontvangt 70% van het laatste loon met een maximum. Voor het maximumbedrag: zie De Kleine Gids. De uitkering eindigt bij het bereiken van de dag waarop men 65 jaar wordt of bij herkeuring minder dan 35% loonverlies heeft. Een werknemer die minder dan 35% loonverlies heeft, komt niet in aanmerking voor een uitkering op grond van de WIA. De wet gaat ervan uit dat de werknemer aangepast werk krijgt bij zijn huidige werkgever. Gedeeltelijk arbeidsongeschikt Ad 2 Gedeeltelijk arbeidsongeschikten Een werknemer is gedeeltelijk arbeidsongeschikt als het loonverlies ten opzichte van het laatstverdiende inkomen meer dan 35% maar minder dan 80% bedraagt. De werknemer komt in deze situatie het eerst in aanmerking voor een loongerelateerde uitkering. De duur van de loongerelateerde uitkering is afhankelijk van het arbeidsverleden voordat hij ziek werd. In ieder geval moet de werknemer minimaal 26 van de laatste 39 weken gewerkt hebben voordat hij arbeidsongeschikt werd. Voor het vaststellen van de duur van de loongerelateerde uitkering: zie tabel 12.1 op p De hoogte van de loongerelateerde uitkering is afhankelijk van het feit of de werknemer al dan niet werkt. Voorbeeld Een werknemer verdiende voordat hij gedeeltelijk arbeidsongeschikt werd per maand. Hij is nu 50% arbeidsongeschikt verklaard. In zijn nieuwe functie, aangepast aan zijn situatie, verdient hij 900 per maand. Zijn WGA loongerelateerde uitkering bedraagt (= 70% van 2.000) minus 900 = 500 per maand. Na de periode van de loongerelateerde uitkering vult de WGA het verdiende loon aan onder voorwaarde dat de werknemer minimaal de helft verdient van wat hij nog kan verdienen. De WGA stimuleert het zoeken naar nieuw aangepast werk. De WGA vult in een dergelijke si- 10 Ziekte, handicap en preventie 263

14 tuatie aan met 70% van het oude loon (met een maximum) en het nieuwe loon. Voorbeeld De werknemer uit het vorige voorbeeld verdient in zijn nieuwe functie nu per maand. Het loonverlies bedraagt dus 950. De WGA vult het loon nu aan tot 70% van het gemiste deel van het laatstverdiende inkomen, oftewel 70% van 950 = 665. Premie Eigenrisicodrager Premie De premie voor de WIA in 2006 bestaat uit een vaste basispremie voor WAO, IVA en WGA met een gedifferentieerd premiedeel voor alleen de WAO. Werkgevers kunnen bij UWV verzekerd zijn voor de WGA of eigenrisicodrager worden. Een eigenrisicodrager loopt zelf het financiële risico of verzekert het risico geheel of gedeeltelijk bij een particuliere verzekeraar. Werkgevers die zelf het risico voor gedeeltelijke arbeidsgeschiktheid van hun werknemers dragen of dit particulier verzekeren, krijgen de WGA-component in de basispremie in het volgende kalenderjaar terug Wet arbeidsongeschiktheidsvoorziening jonggehandicapten De Wet arbeidsongeschiktheidsvoorziening jonggehandicapten (Wajong) is een voorziening tegen de financiële gevolgen van langdurige arbeidsongeschiktheid. Verzekerde Uitkering Verzekerde De wet is een voorziening voor alle ingezetenen van Nederland. Uitkering Een jonggehandicapte heeft recht op een uitkering als hij gedurende 52 weken ten minste 25% arbeidsongeschikt is geweest en hij na afloop van deze periode voor ten minste 25% arbeidsongeschikt is. De periode van 52 weken noemen we de wachttijd. De hoogte van de uitkering is niet alleen afhankelijk van de mate van arbeidsongeschiktheid. De Wajong kent ook verschillende klassen van arbeidsongeschiktheid. Het maximum van de uitkering is het minimumloon. Premie Voor de Wajong hoeft geen premie te worden betaald. De Wajong wordt gefinancierd uit de algemene middelen. Samenvatting Arbeidsongeschiktheid bij ziekte of een handicap betekent dat men niet meer in staat is voor voldoende inkomen te zorgen. In Nederland bestaan verschillende wetten die een arbeidsongeschikte verzekeren tegen de kosten van ziekte of handicap. 264 Deel 2 Wetskennis

15 De Zorgverzekeringswet geeft aan werknemers met een inkomen beneden de loon- of inkomensgrens recht op een goede geneeskundige verzorging. De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten verzekert iedere Nederlander tegen de kosten van geneeskundige risico s die niet via de ziektekostenverzekeraar worden vergoed. Werknemers die ziek worden, hebben het eerste jaar recht op ziekengeld als de werkgever niet verplicht is tot doorbetaling. Na een jaar ziekte heeft de werknemer recht op een uitkering volgens de Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen. De wet kent sancties voor werkgever en werknemer die zich onvoldoende hebben ingespannen om reïntegratie mogelijk te maken. Voor jonggehandicapten is de Wet arbeidsongeschiktheidsvoorziening jonggehandicapten in het leven geroepen. Deze groep arbeidsongeschikten heeft op grond van deze wet recht op een uitkering. 10 Ziekte, handicap en preventie 265

16 Examenvragen Casussen C10.1 Peter Geerlings is 26 jaar en gehuwd. Peter is in dienst van de industriële onderneming Gatron BV te Wageningen en verdient daar een bruto maandloon van Peter Geerlings is sinds een maand ziek. Welk bedrag zal Peter Geerlings minimaal per maand ontvangen gedurende de tijd dat hij ziek is? a 720 b c (Associatie, januari 2000 gew.) C10.2 De heer Karelsen, 56 jaar oud, komt na 104 weken ziekte in aanmerking voor een uitkering volgens de WIA. Er is een arbeidsongeschiktheid vastgesteld van 80%. De WIA-uitkering van de heer Karelsen wordt gebaseerd op een jaarsalaris van Bereken het bedrag aan bruto vakantiegeld WIA per maand dat de heer Karelsen ontvangt. a 8% van b 100/ c 80% van d 80% van 100/ (Associatie, januari 2000 gew.) C10.3 De heer Telle heeft geklaagd over het niet vergoeden van bepaalde medicijnen. De klacht is voorgelegd aan het College voor zorgverzekeringen die de verzekeraar in het gelijk heeft gesteld. Welke beroepsmogelijkheden heeft de heer Telle nog? a In beroep bij het College voor zorgverzekeringen. b In beroep bij de rechter. c In beroep bij de arrondissementsrechtbank, sector bestuursrecht. (Associatie, januari 1999 gew.) C10.4 Sandra Venema is op 1 januari 2005 in dienst getreden van Feenstra International BV te Roermond. Haar maandsalaris bedraagt Bovendien ontvangt zij jaarlijks een vakantietoeslag van 8%. Per 1 januari 2006 wordt haar salaris verhoogd tot per maand. 266 Deel 2 Wetskennis

17 Per 1 juni 2006 treedt zij in dienst van Brand BV in Berlijn tegen een maandsalaris van 4.000, exclusief 8% vakantietoeslag. Zij blijft in Roermond wonen. Is Sandra Venema in 2006 verzekerd volgens de Zorgverzekeringswet en zo ja, voor welke periode? a Ja, tot 1 juni b Ja, het gehele jaar. c Nee. (Associatie, juni 1999 gew.) C10.5 De heer Zorgdrager, geboren op 30 juni 1972, is op 21 september 2005 opgenomen in een verpleegtehuis. Hij zal daar volgens overeenkomst verblijven tot 1 oktober De kosten hiervan worden vergoed door de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten). Wel is de heer Zorgdrager een eigen bijdrage verschuldigd. Bereken de maximale eigen bijdrage die de heer Zorgdrager verschuldigd is over de periode van 1 januari 2006 tot 1 oktober (Associatie, juni 1999 gew.) C10.6 Anita Koetsier is op donderdag 1 mei 2006 in loondienst getreden bij werkgever Pasteur BV. Het salaris van Anita bedraagt per maand. Bereken het bedrag dat in de maand mei 2006 op het loon van Anita Koetsier wordt ingehouden aan procentuele premie voor de Zorgverzekeringswet. (Associatie, juni 1998 gew.) C10.7 Anneke is op grond van een arbeidsovereenkomst in dienst van firma Zeelandia. Haar loon bedraagt per week. Zij wordt op een snipperdag ziek en kan niet werken. Heeft Anneke over die dag recht op een uitbetaling op grond van arbeidsongeschiktheid of moet ze een snipperdag opnemen? C10.8 W. de Vries is net 50 jaar geworden als hij volledig arbeidsongeschikt wordt verklaard. Hoe lang kan de vervolguitkering van de WIA voor W. de Vries maximaal duren? a 1 1/2 jaar b 2 jaar c 15 jaar C10.9 Eli Aknaz woont in Maastricht en werkt in België. Wim van Kasteren werkt in dienst van de overheid bij de Nederlandse ambassade in Iran. Wie is/zijn verzekerd volgens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)? 10 Ziekte, handicap en preventie 267

18 a b c d Geen van beiden. Beiden. Eli is niet verzekerd en Wim wel. Eli is wel verzekerd en Wim niet. (Associatie, januari 2004 gew.) C10.10 Karin Boomsma is 37 jaar als zij door een ongeval voor 75% arbeidsongeschikt wordt. Zij heeft een jaarsalaris inclusief 8% vakantiegeld van Haar arbeidsverleden is 19 jaar. Met betrekking tot de uitkering op grond van de Wet Arbeid en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA) geldt voor haar: een loongerelateerde uitkering en een dagloon gebaseerd op a anderhalf jaar het maximale dagloon volgens de wet b anderhalf jaar het werkelijke dagloon voor arbeidsongeschiktheid c drie jaar het maximale dagloon volgens de wet d drie jaar het werkelijke dagloon voor arbeidsongeschiktheid (Associatie, januari 2004 gew.) Deel 2 Wetskennis