HOOFDSTUK 9: PIJN OP DE BORST. 1 Inleiding

Transcriptie

1 HOOFDSTUK 9: PIJN OP DE BORST 1 Inleiding Pijn op de borst (POB) kan vele oorzaken hebben, variërend van levensbedreigend tot niet van betekenis. Indien pijn op de borst een levensbedreigende oorzaak heeft, zoals een myocard-infarct, longembolie, dissectie van een thoracaal aneurysma of spanningspneumothorax, is het belangrijk onmiddellijk de juiste actie te ondernemen. Toch is het niet altijd even gemakkelijk om deze zelfs levensbedreigende aandoeningen snel te herkennen. Daarom is een structurele aanpak noodzakelijk. Bij de klacht pijn op de borst is er niet altijd een duidelijk verband tussen het orgaan en de lokalisatie van de pijn. Pijn afkomstig van thoracale organen kan daarom een referred -pijn geven in de kaak, tong, borstwand of schouders. Levensbedreigende oorzaken van pijn op de borst : Myocardinfarct/instabiele AP Longembolie Spanningspneumothorax Dissectie van de thoracale aorta Ruptuur oesophagus Indien er een vermoeden bestaat van een (potentieel) levensbedreigende oorzaak van de pijn op de borst, zal in eerste instantie de ABCDE-methodiek gehanteerd worden. Daarvoor zal iedere patiënt met serieuze klachten van pijn op de borst naar een behandelkamer gebracht moeten worden waar onderzoek, bewaking en behandeling van vitale functies mogelijk is (bijv. shock room ). In ieder geval zal zo snel mogelijk pulsoximetrie, ECG en bloeddrukmeting moeten worden aangesloten, zuurstof toe worden gediend d.m.v. een non-rebreathingmasker met een zuurstofflow van l/min. en een infuusnaald worden ingebracht, waarbij meteen bloed voor laboratoriumonderzoek wordt afgenomen. Bij klinische verschijnselen duidend op een spanningspneumothorax zal er onmiddellijk een dikke naald in de tweede intercostaalruimte in de mid-claviculairlijn ingebracht moeten worden. Er mag dan niet gewacht worden op de uitkomst van de x-thorax omdat dit uitstel fataal kan zijn en niet nodig, zoals vermeld in het lesdeel Airway & Breathing Problemen. Indien de patiënt in shock is, maar er geen tekenen zijn die duiden op een spanningspneumothorax, zal op geleide van de bevindingen bij de vitale functies gehandeld moeten worden en zal er tevens gebruikgemaakt moeten worden van aanvullende diagnostiek, zoals x-thorax en 12-kanaals-ECG. Pijn op de borst Pag. 195

2 Indien de toestand dat wel toelaat, zal getracht worden een (hetero)anamnese af te nemen. Vaak zal de patiënt door de huisarts ingestuurd zijn en door de ambulance naar het ziekenhuis getransporteerd worden, zodat er dan ook al de mogelijkheid bestaat om op de komst van de patiënt te anticiperen en de nodige gegevens van de patiënt te vergaren. Let er wel op, dat de initiële diagnose waarmee de patiënt wordt aangemeld nooit zonder meer als startpunt aangenomen mag worden. Begin dus altijd van voren af aan met eigen onderzoek en behandeling. 1.1 Anamnese Locatie van de pijn (pijn in de bovenbuik kan ook passen bij een myocardinfarct!). Karakter en aard van de pijn. Ernst van de pijn: verstoort de pijn het werken of het slapen? De uitstraling. Hoe lang de pijn bestaat. Of de pijn al eerder is opgetreden. Zo ja, met welke frequentie; toenemend? Welke factoren de pijn doen verergeren. Of er een relatie is met het ontstaan. Bijkomende verschijnselen als misselijkheid, braken, dyspnoe, transpiratie, bleekheid: dit zijn tekenen die kunnen duiden op viscerale oorsprong van de pijn. Transpireren is een van de belangrijkste verschijnselen uit bovenstaand rijtje, passend bij acute myocardischemie. Risicofactoren voor coronair vaatlijden: roken, hypertensie, diabetes mellitus, hoog cholesterol of positieve familie-anamnese. Eerder geopereerd, bijvoorbeeld coronary bypass (CABG), klepchirurgie. Medicijngebruik kan een aanwijzing geven voor eerder doorgemaakte of huidige ziekten. Familie-anamnese. 1.2 Lichamelijk onderzoek In eerste instantie zijn de vitale functies belangrijk: de ABC s. Daarbij wordt tevens gekeken naar de algemene toestand, zoals bleekheid, zweten, onrust, benauwdheid. Bij het algemeen lichamelijk onderzoek wordt in het bijzonder aandacht besteed aan hart en longen, maar de andere regionen mogen niet worden vergeten. Pijn op de borst kan bijvoorbeeld ook van abdominale origine zijn, en diverse afwijkingen elders op het lichaam hebben te maken met hart- of longlijden, zoals enkeloedeem, gestuwde halsvenen, trommelstokvingers, perifeer vaatlijden etc. Pijn op de borst Pag. 196

3 1.3 Aanvullend onderzoek ECG Het ECG is het belangrijkste diagnosticum bij pijn op de borst, naast anamnese en lichamelijk onderzoek en de x-thorax. Wanneer er duidelijke ST-elevaties zijn, is een myocardinfarct hoogst waarschijnlijk. Wanneer er echter geen duidelijke ST-veranderingen zijn, kan een myocard-ischemie niet uitgesloten worden. Slechts 70% van de ECG's is positief bij een later bewezen myocardinfarct! Daarom moet de patiënt bij duidelijke klachten worden geobserveerd en het ECG worden herhaald. De sensitiviteit wordt sterk verhoogd wanneer eerdere ECG's kunnen worden vergeleken. De concentraties van specifieke enzymen (troponines; CK-MB), aangetoond via laboratoriumonderzoek, kunnen kort na het optreden van de retrosternale pijn nog normaal zijn. Ook hier moet bij suspecte klachten het laboratoriumonderzoek na enkele uren worden herhaald. ECG-veranderingen bij acuut myocardinfarct: 1 mm (0,1 mv) ST-elevatie in twee van de onderwandafleidingen (II, III of AVF) 1 mm (0,1 mv) ST-elevatie in afleidingen I en AVL 2 mm (0,2 mv) ST-elevatie in twee opeenvolgende afleidingen een nieuw linkerbundeltakblok ST-depressies in V1 en V2, zonder ST-elevaties in andere afleidingen: mogelijkheid van posterior infarct Het ontbreken van ECG-afwijkingen sluit een myocardinfarct niet uit! Ook bij andere, niet primair myocardiale aandoeningen kunnen er ECG-afwijkingen optreden. Zo kan bij een longembolie het ECG geheel normaal zijn, maar vaak is er een sinustachycardie. Ook kan er een atriumfibrillatie zijn, een P-pulmonale, een rechterbundeltakblok of een rechter-asdeviatie. Bij een pericarditis is er meestal sprake van ST-elevaties van die gebieden van het hart die tegen de aangedane zones liggen. Alle patiënten met de klacht pijn op de borst moeten continu ECG-bewaking krijgen, totdat ernstige pathologie uitgesloten is. X-thorax Bij patiënten met een myocardinfarct of instabiele angina pectoris is een x-thorax van beperkte waarde, tenzij er een decompensatio cordis of een aneurysma van de linkerventrikel vermoed wordt. Ook bij patiënten met een pericarditis is de x-thorax meestal niet afwijkend, tenzij er sprake is van een grote hoeveelheid pericardvocht. De x-thorax hoeft ook niet afwijkend te zijn bij een nietgecompliceerde pleuritis of zelfs bij een longembolie. Wel is een x-thorax essentieel bij het opsporen van een spontane pneumothorax. Bij een dissectie van de thoracale aorta, kan er op de thoraxfoto een verbreding van het mediastinum te zien zijn, naast een deviatie van de trachea naar rechts, elevatie van de rechter- Pijn op de borst Pag. 197

4 hoofdbronchus en depressie van de linker-hoofdbronchus, een pleural cap of een opgevulde aortopulmonale opening. Echocardiografie Echografie van het hart is met name van belang om pericardvocht of een aortadissectie aan te tonen, maar ook om de contractie en de vulling van de ventrikels te beoordelen en eventuele klepafwijkingen op te sporen. Cardiale enzymen Bepaling van troponine I (of T) is van groot belang bij het opsporen van myocardschade. Bij nagenoeg iedere patiënt met pijn op de borst is er een indicatie voor het bepalen van troponine. Het duurt echter 6-8 uur voordat troponines verhoogd zijn na het ontstaan van een hartinfarct, zodat het niet mogelijk is om op basis van niet-verhoogde troponines een hartinfarct uit te sluiten. In de vroege fase binnen 6 uur wordt tevens aanbevolen de CK-MB te bepalen. Deze kan al na ca. 4 uur een verhoging geven, maar is minder specifiek. Pijn op de borst Pag. 198

5 2 Differentiaaldiagnostiek bij (acute) POB 2.1 Acuut coronair syndroom ( ACS ) Het begrip acuut coronair syndroom omvat zowel het acute myocardinfarct (AMI) als instabiele angina pectoris (IAP). Volgens de NHG-Standaard M80: ACS wordt onder IAP verstaan: angina pectoris in rust, ernstige of frequente AP korter dan twee maanden bestaand, AP waarbij de klachten duidelijk vaker, ernstiger, langduriger of bij minder inspanning optreden dan voorheen, en AP die optreedt binnen twee weken na een AMI of binnen twee weken na een percutane coronaire interventie (PCI). Acuut myocardinfarct De pijn is meestal matig tot erg en in korte tijd begonnen. De klachten worden vaak eerder aangegeven als een bekneld gevoel dan als pijn. De pijn is meestal retrosternaal en kan uitstralen naar de nek, de kaak, beide armen en de flank van de thorax (links meer dan rechts). De pijn duurt langer dan 15 tot 30 minuten en reageert niet op toediening van nitroglycerine. Bijkomende symptomen zijn vaak transpireren, misselijkheid, braken of dyspnoe. Bij lichamelijk onderzoek blijkt de patiënt angstig en rusteloos en zich niet lekker te voelen. Ook kan de patiënt (met name oudere patiënten) verward zijn. De bloeddruk is meestal verhoogd, maar kan ook normaal of verlaagd zijn (cardiogene shock). De hartfrequentie is meestal verhoogd, maar ook bradycardie is mogelijk, met name bij een onderwandinfarct. Bij auscultatie van de thorax kan een souffle op basis van een mitralisinsufficiëntie worden gehoord. Het 12-kanaals-ECG en een bepaling van cardiale enzymen (troponine) zijn van groot belang bij de diagnose myocardinfarct. Lokalisatie infarct d.m.v. 12-kanaals-ECG-afleidingen: Onderwandinfarct ST-elevaties in II, III en AVF Anteroseptaal infarct ST-elevaties in V1 tot V3 Voorwandinfarct ST-elevaties in V3 tot V5 Lateraal infarct ST-elevaties in V5 en V6 Hoog lateraal infarct ST-elevaties in I en AVL Achterwandinfarct ST-depressies in V1 en V2 zonder elevaties in andere afleidingen Vaak is het raadzaam om ook een rechterventrikelafleiding te bepalen (V4-rechts) om een rechterventrikelinfarct op te sporen. Hier kan met name bij een onderwandinfarct sprake van zijn. Uit onderzoek is gebleken dat ca. 20% van de ongecompliceerde infarcten niet opgemerkt wordt. Bij recent onderzoek onder patiënten die met de klacht pijn op de borst geanalyseerd werden op de SEH en die naar huis werden gestuurd zonder dat er een myocardinfarct werd geconstateerd, blijkt toch een hogere mortaliteit gedurende de eerste 5 jaar te bestaan ten opzichte van een vergelijkbare populatie. Daarom is het raadzaam om bij iedere patiënt met pijn op de borst te overleggen met een specialist voordat deze ontslagen wordt. Pijn op de borst Pag. 199

6 Antero-septaal infarct Rechterventrikelinfarct Pijn op de borst Pag. 200

7 Instabiele angina pectoris (AP) Mogelijke klachten bij instabiele AP: Voor de eerste keer een aanval van AP. Aanvallen van pijn op de borst in rust. Verergering van bekende AP-klachten. Aanvallen volgen elkaar snel achtereen op. Pijnaanvallen nemen snel in ernst en frequentie toe. Meestal verlichting van de pijn binnen minuten na sublinguale toediening van nitraten. Symptomen kunnen minimaal zijn. Soms ook klachten die passen bij een myocardinfarct, zoals transpireren, misselijkheid en braken. Ook kan de patiënt dyspnoeisch zijn. De anamnese kan vaak geen predisponerende factoren aangeven, maar in andere gevallen is de patiënt reeds bekend met AP-klachten of heeft eerder een myocardinfarct doorgemaakt. Zoals ook bij het myocardinfarct, verhogen een leeftijd van > 40 jaar, mannelijk geslacht en de aanwezigheid van risicofactoren de kans op instabiele AP. Bij lichamelijk onderzoek zijn er geen specifieke symptomen en het onderzoek maakt geen onderscheid tussen een myocardinfarct en een instabiele AP. Het ECG vertoont vaak geen afwijkingen. Ook zijn er (nog) geen verhoogde enzymen. Bij presentatie op de SEH kan de patiënt weer geheel klachtenvrij zijn, wat verder onderzoek echter niet uitsluit. 2.2 Dissectie thoracale aorta Van de patiënten die aan deze aandoening lijden heeft 90% een plotseling ontstane heftige pijn op de borst, die maximaal is vanaf het begin. De pijn straalt uit naar de voorzijde van de thorax en de achterzijde tussen de schouderbladen of de buik. De pijn kan zich verplaatsen en heeft vaak een scheurend karakter. De klachten kunnen tevens gepaard gaan met neurologische afwijkingen zoals CVA, perifere neuropathie, parese of paraplegie. Ook zijn verschijnselen van ischemie aan de extremiteiten of in abdomen mogelijk. De gemiddelde leeftijd is ca. 60 jaar. Bij 70-90% van de gevallen is er hypertensie in de anamnese. De ratio man-vrouw is 3:1. Patiënten bekend met het Marfan-syndroom hebben een sterk verhoogd risico. De kans op overlijden is relatief groot: 24% binnen een dag en 50% binnen 1 week. Bij lichamelijk onderzoek valt vaak een slechte perifere perfusie op ondanks een hoge bloeddruk. In meer dan de helft van de gevallen is er een verlaging of afwezigheid van perifere pulsaties. Bij 50% van de proximale dissecties is er een aorta-insufficiëntie. Ook op andere plaatsen kan er occlusie van vaten optreden, zoals coronair (1-2%), mesenteriaal, renaal of op ruggenmergniveau. Het ECG toont meestal tekenen van linkerventrikelhypertrofie, naast aspecifieke afwijkingen. De x-thorax vertoont in 90% van de gevallen een afwijkende aortasilhouet. Angiografie van de aorta of multi-slice-ct zijn opties voor verdere diagnostiek. Het komt zelden voor dat de patiënt bij een aortadissectie geen pijn heeft. Het lichamelijk onderzoek kan zonder afwijkingen zijn of specifieke tekenen van een myocardinfarct vertonen. Pijn op de borst Pag. 201

8 De behandeling hoort te geschieden in een specifiek thoraxcentrum, zodat overplaatsing vaak noodzakelijk is. Dissectie thoracale aorta Pijn op de borst Pag. 202

9 2.3 Longembolie De pijn is hier vaak lateraal en pleuraal van aard. Bij een massale embolie is de pijn meer centraal gelokaliseerd. De pijn begint abrupt en is maximaal vanaf het begin. Klachten van dyspnoe staan vaak meer op de voorgrond dan de pijn. In 50% van de gevallen zijn er klachten van hoesten en in 20% is er sprake van haemoptoe. Pijn die lijkt op AP komt in 5% van de gevallen voor. De voorgeschiedenis kan een bepaalde periode van immobilisatie vermelden, naast andere risicofactoren zoals pilgebruik, hart- en vaatziekten, tromboflebitis, diepe veneuze trombose, eerdere embolie, recente operatie of maligniteit etc. De patiënt is meestal angstig en heeft een ademfrequentie van > 16/min. Verder kunnen een tachycardie en inspiratoire rhonchii waargenomen worden. In 30-40% van de gevallen is er koorts, flebitis en transpireert de patiënt. Piepen bij auscultatie en perifere cyanose zijn minder vaak voorkomende verschijnselen. Bij verdenking op een longembolie is er een indicatie om een arterieel bloedgas (ABG) af te nemen omdat bij 90% de po2 < 80 mmhg is. In 15% van de gevallen is er een normale alveolaire-arteriële zuurstofgradiënt. De x-thorax is meestal niet afwijkend. Meestal wordt er een spiraal-ct gemaakt om de diagnose te stellen, in enkele gevallen kan ook een angiogram worden gemaakt indien een CT geen optie is. Berucht is dat de patiënt geen of weinig specifieke klachten heeft en bijvoorbeeld alleen een flauwte heeft gehad. Het risico op longembolie en de noodzaak tot verdere diagnostiek worden bepaald door middel van de Well s criteria en door bepaling van D-dimeren. Pijn op de borst Pag. 203

10 CT-scan zadel -longembolie 2.4 Pneumothorax De pijn is meestal acuut ontstaan en vanaf het begin al maximaal. De pijn is meestal pleuraal van aard en lateraal aan de thorax gelokaliseerd, maar kan bij een grote pneumothorax ook centraal in de borst gelokaliseerd zijn. Dyspnoe staat meestal op de voorgrond, hoewel de klachten ook zelfs bij een totale pneumothorax minimaal van aard kunnen zijn. Bij een traumatische pneumothorax staat de pijn veroorzaakt door de ribfracturen meestal op de voorgrond. Bij een spanningspneumothorax is er meestal ook sprake van hypotensie en zijn er tekenen van veneuze stuwing in de halsvenen. Bij lichamelijk onderzoek blijkt er bij auscultatie verminderd ademgeruis aan de getroffen zijde ten opzichte van de gezonde zijde en bij percussie een hypersonore percussie. De diagnose pneumothorax wordt door middel van een x-thorax gesteld. Een spanningspneumothorax wordt klinisch vastgesteld en een thoraxfoto wordt in kritieke situaties niet afgewacht. De diagnose kan gemist worden bij ziekten als astma, COPD of CF. Soms kan er tevens een pneumomediastinum bestaan of zelfs een pneumopericard. Pijn op de borst Pag. 204

11 Pneumothorax links 2.5 Oesophagusruptuur De pijn is meestal acuut ontstaan en wordt vaak geassocieerd met braken of slikken van bijvoorbeeld een visgraat of etsende middelen. De pijn is constant aanwezig en gelokaliseerd in het traject van de oesophagus. De pijn neemt toe bij slikken en buigen van de nek. Verschijnselen zijn o.a. transpiratie, in een later stadium dyspnoe en tekenen van shock. Vaak zijn het patiënten met een voorgeschiedenis met een gastro-intestinale aandoening. Bij lichamelijk onderzoek kunnen er tekenen zijn van shock en in sommige gevallen is er subcutaan emfyseem. Pijn op de borst Pag. 205

12 Op de thoraxfoto is meestal een pneumomediastinum zichtbaar, pleuravocht aan de linkerzijde. De diagnose wordt bevestigd door een oesophagogram met wateroplosbaar contrast of door oesophagoscopie. Pneumomediastinum 2.6 Niet-ischemische cardiale aandoeningen Doffe, soms stekende, steeds terugkerende pijn, die niet gerelateerd is met inspanning of maaltijd. Soms is er sprake van een scherpe, stekende pleurale pijn die niet gerelateerd is met de ademhaling. De pijn verdwijnt niet na toediening van nitroglycerine. In die gevallen kan er sprake zijn van de volgende aandoeningen: Pijn op de borst Pag. 206

13 Pericarditis De pijn is het ergst wanneer de patiënt ligt en wordt vaak minder bij rechtop zitten. Vaak voorafgegaan door een virale infectie of nierlijden (uraemie). Gaat soms ook gepaard met dyspnoe en transpireren. Bij onderzoek kan bij auscultatie pericardwrijven gehoord worden, die in 50% van de gevallen houdingsafhankelijk is, zodat de patiënt in diverse houdingen onderzocht moet worden (bijv. liggend en voorover zittend). Het ECG laat vaak ST-elevaties zien op de precordiale afleidingen die de betrokken lokalisaties weergeven. Tevens kan er een tachycardie of kunnen er ventriculaire aritmieën zijn en een verhoogde CRP-waarde. Echocardiografie is geïndiceerd om de diagnose te bevestigen en vast te stellen of er een grote hoeveelheid pericardvocht aanwezig is. Komt meestal voor in de leeftijd tussen jaar. Behandeling bestaat meestal uit toediening van NSAID s. Prolaps van de mitraalklep Klassiek bij (jongere) vrouwen met een langer bestaande voorgeschiedenis van pijn op de borst waarvoor geen oorzaak is gevonden. Kan ook gepaard gaan met palpitaties. De pijn is meestal scherp van karakter. Bij lichamelijk onderzoek is er bij auscultatie een systolische souffle over de mitraalklep hoorbaar, al of niet met een click. Een echocardiogram is geïndiceerd om de diagnose te stellen. Op het ECG kan ischemie of kunnen extrasystolen zichtbaar zijn. Hypertrofische cardiomyopathie/aortastenose Symptomen treden meestal op tijdens (zware) inspanning. Bij auscultatie is een systolische souffle hoorbaar over de aortaklep, die erger wordt bij inspanning. Een echocardiogram is geïndiceerd om de diagnose hypertrofische cardiomyopathie vast te kunnen stellen. Hypertrofische cardiomyopathie kan een plotselinge dood veroorzaken. Ook een plotselinge bloeddrukdaling, bijvoorbeeld na toediening van sedativa of opioïde analgetica, kan een circulatiestilstand tot gevolg hebben die een slechte prognose heeft. Toediening van deze middelen bij dergelijke patiënten dient dan ook altijd met uiterste voorzichtigheid te geschieden. 2.7 Pulmonale aandoeningen Bij pulmonale aandoeningen is er meestal sprake van perifere pleurale pijn, scherp, stekend van aard en gerelateerd met de ademhaling. Vaak staat de dyspnoe op de voorgrond. De volgende aandoeningen kunnen hiervan de oorzaak zijn: Pijn op de borst Pag. 207

14 Tracheo-bronchitis Tracheo-bronchitis gaat gepaard met ziektegevoel en een niet erg productieve hoest. Lichte verhoging of milde koorts. De oren, neus en keel kunnen ook ontstoken zijn. Ook de longen kunnen aangedaan zijn. Bij auscultatie kunnen rhonchii of kan in sommige gevallen piepen gehoord worden. Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn meestal voldoende tenzij er een sputumonderzoek geïndiceerd is. De aandoening komt vaak voor, maar wordt meestal door de huisarts behandeld, zodat deze op de SEH niet zo vaak gezien wordt. Pneumonie Hoesten (vaak productief), koorts en algemene malaise zijn de belangrijkste klachten bij pneumonie. Bij ouderen kunnen de klachten minimaal zijn. De patiënt ziet er ziek uit. Bij auscultatie kunnen geen duidelijke afwijkingen of rhonchii gehoord worden. Een thoraxfoto is geïndiceerd om de diagnose vast te stellen, hoewel het ontbreken van afwijkingen op de x-thorax de aanwezigheid van een pneumonie niet uit kan sluiten. Om de antibiotica eventueel beter af te stemmen op de verwekker kan een sputumkweek of sputumonderzoek (grampreparaat) geïndiceerd zijn. Pleuritis Pleuritis kan na een virale infectie ontstaan. Vaak levert het lichamelijk onderzoek geen duidelijke afwijkingen op. Koorts komt niet vaak voor. Op een x-thorax zijn vaak geen afwijkingen te zien, tenzij er pleuravocht is. Veroorzaker is meestal een Coxsackie-B-virus. 2.8 GE-aandoeningen Bij GE-aandoeningen is de pijn meestal diep gelokaliseerd en schrijnend van aard en deze kan soms met periodes zeer heftig zijn. De pijn is soms ook brandend van aard of geeft slechts een drukkend gevoel. Meestal is de patiënt al langer bekend met dergelijke klachten. De klachten gaan ook niet zelden gepaard met een vieze smaak of brandend gevoel in de keel, vooral na inname van alcoholische dranken of sterk gekruid voedsel. De oorzaak kan liggen in de volgende aandoeningen: Oesophagitis Gevoel van zuurbranden. Pijn wordt vaak erger bij vooroverbuigen of tijdens liggen. Verbetering na inname van antacida. Bij lichamelijk onderzoek geen typische klachten, mogelijk pijn bij druk in epigastrio. Indien het noodzakelijk is om de diagnose vast te stellen, kan een afspraak voor een oesophagoscopie gemaakt worden bij de MDL-arts. Hoewel deze aandoening door de huisarts heel goed behandeld kan worden, komen dergelijke patiënten regelmatig naar de SEH voor eerste hulp. (De klachten treden niet zelden op tijdens uitgaan, dus buiten reguliere werktijden.) Oesophagusspasmen Pijn op de borst Pag. 208

15 Samentrekkende pijn op de borst, vaak versterkt tijdens slikken. Vaak ook al langer bekend met dergelijke klachten. Deze verschijnselen treden soms op bij het drinken van koude of warme dranken of bij het innemen van tabletten. Ook hier blijken bij lichamelijk onderzoek geen duidelijke afwijkingen, behalve soms pijn bij druk in epigastrio. Klachten verdwijnen vaak na toediening van nitroglycerine. Patiënten komen naar de SEH omdat zij bang zijn voor een myocardinfarct, dat zij uitgesloten willen hebben. Gastritis, peptisch ulcer De pijn in geval van een gastritis is persisterend en bijtend of brandend van aard. Niet zelden is er een relatie met het nuttigen van een maaltijd of drinken van een alcoholische drank. Laat de patiënt nooit NSAID s innemen zonder maagsparende middelen. Pijn wordt vaak minder na inname van antacida. Bij lichamelijk onderzoek zijn er meestal geen afwijkingen. Soms drukpijn in epigastrio. Meestal wordt er een afspraak gemaakt voor gastroscopie bij een MDL-arts. Indien er verdenking bestaat op een perforatie wordt een staande x-thorax gemaakt om vrij lucht onder het diafragma aan te kunnen tonen. Het ontbreken van vrij lucht onder het diafragma sluit een perforatie echter niet uit! 2.9 Aandoeningen van de thoraxwand Bij aandoeningen van de thoraxwand kan de pijn scherp of dof zijn. De pijn is meestal continu aanwezig en verergert bij beweging van de thoraxwand (diep inademen bijvoorbeeld) en bewegen van het bovenlichaam en kan enkele uren aanhouden, vaak na inspanning. De oorzaken kunnen zijn: Costochondritis (syndroom van Tietze) Het betreft vaak een jonge volwassene die meestal al vaker dergelijke klachten heeft gehad. Bij lichamelijk onderzoek is er vaak pijn bij druk op de thorax, meestal ter hoogte van de sternocostale overgang of de thoracale wervels. In sommige gevallen is er zwelling of roodheid zichtbaar. De ECG laat geen afwijkingen zien. Een ECG is in principe niet altijd noodzakelijk, maar de patiënt komt naar de SEH omdat hij/zij bang is voor een hartaandoening. De pijn kan verdwijnen of sterk verminderen door een lokaal anestheticum toe te dienen bij een trigger point. Behandeling geschiedt met behulp van pijnstilling (NSAID s). Pas op om deze diagnose te snel of te gemakkelijk te stellen. Pijn op de borst Pag. 209

16 KLACHTEN JA NEE Scherpe pijn t.h.v. het borstbeen Scherpe pijn t.h.v. de ribben, het sleutelbeen en de rugwervels Pijn wordt heviger bij druk op de pijnlijke plek(ken) Pijn wordt heviger bij extra belasting van borst en ribben Kraakbeenzwelling onder het borstbeen Gevoeligheid van het kraakbeen van borstbeen en ribben Gevoelig kraakbeen bij andere gewrichten Verkleuring van de huid rond de pijnlijke plek(ken) U bent pas bevallen U hebt uw borstkas onlangs zwaar belast U belast regelmatig uw borstkas door kuchen, niezen etc. Wanneer de patiënt bovenstaande vragen merendeels met ja beantwoordt, is er grote kans dat de patiënt het syndroom van Tietze heeft ( Locatie van de pijn met rood aangegeven (ww.tietze.nl) Xyphoïditis Xyphoïditis geeft vergelijkbare klachten als costochondritis, maar dan specifiek ter hoogte van het xyphoïd. Pijn op de borst Pag. 210

17 3 Initiële behandeling 3.1 Algemeen In alle gevallen zal de behandeling, ongeacht de diagnose, het ABC -schema volgen. Via een non-rebreathingmasker zal een hoge concentratie zuurstof worden toegediend (12-15 l/min.). Om aan de andere kant het zuurstofverbruik zo veel mogelijk te beperken, zal de patiënt zo veel mogelijk gerust worden gesteld en comfort worden gegeven. Pijnstilling zal worden getitreerd op geleide van de hoeveelheid pijn die door de patiënt wordt aangegeven. Afhankelijk van de situatie kan gekozen worden uit het toedienen van nitraten of uit opioïde analgetica als fentanyl of morfine i.v. Bij shock zal in overleg met de hoofdbehandelaar of intensivist het beleid bepaald moeten worden omtrent vullingstherapie en/of vaso-actieve middelen, zoals dobutamine of noradrenaline. Als de pijn vermindert op nitraten is dit niet bepalend voor de diagnostiek. Pijn als gevolg van oesophagusspasmen kan bijvoorbeeld ook afnemen na toediening van nitraten. 3.2 Specifiek Acuut Coronair Syndroom (ACS): acuut myocardinfarct of instabiele AP Time = Muscle : snelheid is geboden om de ernst en de grootte van het infarct te limiteren. 100% zuurstof via non-rebreathingmasker. Nitraten (sublinguaal of i.v.). Aspirine (160 mg; max. 320 mg). Indien nodig pijnstilling (fentanyl of morfine i.v.). (LMW) heparine. Overweeg (overleg) acute PTCA (in een daartoe geoutilleerd centrum) of trombolyse indien geïndiceerd. Eventueel gereedmaken voor spoedtransport (i.o.m. hoofdbehandelaar). Longembolie Heparine (evt. LMW). Overweeg trombolyse in overleg met hoofdbehandelaar. Dissectie thoracale aorta Streef naar een optimale systolische bloeddruk van mmhg. Dit kan bereikt worden door o.a. adequate pijnstilling (kort werkende middelen zoals fentanyl i.v. gebruiken), vasodilatantia of een getitreerd vochtbeleid. Overleg met thoraxchirurg (via hoofdbehandelaar). Eventueel gereedmaken voor bewaakt spoedtransport. Pijn op de borst Pag. 211

18 Pijn op de borst Pag. 212