Angststoornissen en cognitieve gedragstherapie bij kinderen met en zonder Autisme Spectrum Stoornissen. De invloed van leeftijd

Transcriptie

1 Angststoornissen en cognitieve gedragstherapie bij kinderen met en zonder Autisme Spectrum Stoornissen. De invloed van leeftijd Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam L. E. Plukaard Eerste beoordelaar/begeleider: Drs. F. J. A. van Steensel Tweede beoordelaar/begeleider: Prof. Dr. S.M. Bögels Amsterdam (Maart, 2010)

2 Voorwoord Zo, het is gedaan. Het beginnen aan deze masterscriptie heeft mij enige moeite heeft gekost. Ik kan niet schrijven Het lukt me nooit Ik geef het op En wat blijkt... ik kan het WEL! Toen ik uiteindelijk begonnen was, heb ik zeer gemotiveerd en met veel plezier aan deze scriptie gewerkt. Mijn dank gaat uit naar drs. Bonny van Steensel die mij bij het schrijven van deze scriptie heeft begeleid. Haar interesse in mijn onderzoek en nieuwsgierigheid naar mijn resultaten hebben mij zeer gemotiveerd. In het bijzonder bedank ik mijn vriend Lars en mijn ouders. Studeren is zoveel makkelijker als er mensen trots op je zijn. Ook de hulp van mijn goede vriendin Rinske had ik niet kunnen missen, SPSS werd dankzij haar zelfs begrijpelijk en leuk! Bedankt! Uiteraard bedank ik ook de kat Taxi, die me tijdens mijn schrijfperiode soms wel tot zeven keer per dag een presentje kwam brengen in de vorm van een levende kikker of muis. Afleiding was welkom, welke vorm dan ook. Veel plezier met het lezen van mijn masterscriptie. Linde Plukaard Maart

3 Inhoudsopgave Pagina Abstract... 3 Inleiding... 4 Theoretisch kader... 4 Vraagstelling en hypothesen... 9 Methode Proefpersonen Meetinstrumenten Procedure en design Resultaten Algemene resultaten Statistische analyses Discussie Beperkingen en aanbevelingen Literatuurlijst Bijlagen

4 Abstract Anxiety Disorders and Cognitive Behavior Therapy in Children and Adolescents with and without Autism Spectrum Disorders. The influence of Age. This study examined whether age is of influence in the kind of anxiety disorders expressed in children with and without Autistic Spectrum Disorder (ASD), and the influence of age on cognitive behavior therapy (CBT). Data of the Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS) was available for 173 children, aged 6 to 18, and their parents. This study used a pretest (before the CBT) and a posttest (directly after the CBT). Children with ASD and co morbid specific phobia (p =.069) or generalized anxiety disorder (p =.005), were significantly younger when they were referred to therapy compared to children with these anxiety disorders without ASD. Furthermore, it was found that anxiety disorders can be arranged in a specific order following the mean application age; the anxiety disorder with the lowest mean application age was separation anxiety followed by specific phobia, obsessive compulsive disorder, generalized anxiety disorder, social phobia, panic disorder, post traumatic stress disorder and finally agoraphobia. In children with ASD the order of application is first separation anxiety, followed by specific phobia, generalized anxiety disorder, obsessive-compulsive disorder, social phobia, posttraumatic stress disorder, agoraphobia and finally panic disorder. Finally, results showed CBT is effective for all age groups (p <.01) and no differences were found in effectiveness of CBT between different age groups. Although CBT was found to be effective for children with ASD, it was found to be borderline significantly more effective for children without ASD (p =.052). 3

5 Inleiding In deze scriptie is gekeken naar angststoornissen bij kinderen en adolescenten, met en zonder een autisme spectrum stoornis (ASS). Er is beschreven wat normale angsten zijn die kinderen kunnen hebben en rond welke leeftijden deze angsten voorkomen. Ook is er aandacht besteed aan verschillende angststoornissen die in de kindertijd en adolescentie voor kunnen komen. Cognitieve Gedragstherapie (CGT) is een therapie die effectief blijkt bij de behandeling van angststoornissen bij kinderen. In deze scriptie is specifiek gekeken naar de invloed van leeftijd. Er is gekeken of er verschil bestaat in gemiddelde leeftijd waarop kinderen met verschillende soorten angststoornissen worden aangemeld voor behandeling alsmede of leeftijd een rol speelt in de effectiviteit van CGT. Voor dit onderzoek is gebruikt gemaakt van een bestaande dataset van het onderzoek naar angststoornissen bij kinderen met en zonder stoornissen in het autismespectrum. Theoretisch kader Normale angsten bij kinderen Het hebben van angsten wordt gezien als een normaal onderdeel in de ontwikkeling van kinderen en adolescenten (Craske, 1997). Angst wordt gezien als een reactie op een reële of ingebeelde bedreiging, hierbij kan het gaan om een persoonlijke fysieke bedreiging of wanneer een psychologisch belang wordt bedreigd (Gullone, 2000; Frijda, 1986). Het hebben van angsten hangt samen met de ontwikkeling van kinderen. Kinderen kunnen angsten ervaren wanneer zij met ontwikkelingsopgaven worden geconfronteerd. Het goed volbrengen van deze opgaven leert kinderen om te gaan met hun gevoelens, spanningen en angsten. Ook wordt hierdoor de competentie van kinderen vergroot en de angst voor dergelijke situaties neemt af (Prins, 2002). In elke ontwikkelingsfase van kinderen of adolescenten komen specifieke angsten voor. Ollendick, Yule & Ollier (1991) stellen dat angsten van kinderen veranderen naarmate ze ouder worden door de cognitieve ontwikkeling en de mogelijkheden om in verschillende situaties gevaar te herkennen en te begrijpen. Metacognitie ontwikkelen kinderen ongeveer vanaf het achtste tot dertiende levensjaar en geeft inzicht in het eigen denken. Het is gebleken dat een verstoorde metacognitie bij kan dragen aan de ontwikkeling en de in stand houding van angststoornissen (Bacow, Pincus, Ehrenreich & Brody, 2009). Ook onderzoek van 4

6 Gullone (2000) stelt dat de leeftijd van kinderen bepalend is voor de inhoud en de wijze van angstregulatie. Zo zijn kleine baby's bang voor stimuli uit de directe omgeving, zoals harde geluiden en fel licht. Aan het eind van het eerste levensjaar ontwikkelen kinderen scheidingsangst, angst voor vreemden, vreemde voorwerpen of onbekende situaties. Deze angsten vereisen in vergelijking met de angsten die kleine baby's kennen meer cognitief inzicht want hierbij is het nodig dat kinderen kunnen onthouden en onderscheiden (Scarr & Salapatek, 1970). Vanaf de peutertijd ontwikkelen kinderen angst om alleen te zijn, angst voor kleine beestjes, denkbeeldige wezens en wilde dieren (Craske, 1997). Ook deze angsten vereisen verder ontwikkelde cognitie omdat het hierbij nodig is dat kinderen angsten toewijzen aan bepaalde situaties. Angst voor het donker en angst voor lichamelijk letsel wordt ontwikkeld vanaf dat kinderen vier jaar zijn en ongeveer vanaf dat kinderen vijf jaar oud zijn ontwikkelen zij sociale angst, zoals angst voor kritiek en angst om te falen. In de leeftijd van zes jaar tot aan de adolescentie (ongeveer 12 jaar) blijven de angsten redelijk stabiel en hebben vooral betrekking op lichamelijk letsel, gebeurtenissen en sociale situaties (Ollendick, Matson & Helsel, 1985). Later in de adolescentie, vanaf 12 jaar, worden angsten ontwikkeld met betrekking tot de samenleving en de maatschappij, hierbij is te denken aan milieu, economische of politieke kwesties (Angelino & Shedd, 1953). Uit onderzoek blijkt en ook uit bovengenoemde angsten is op te maken dat angsten van jonge kinderen vooral zijn afgeleid uit concrete stimuli uit de directe omgeving. Wanneer kinderen ouder worden zijn angsten meer gebaseerd op denkbeeldige of abstracte stimuli of op basis van ervaringen (Campbell, 1986). Angststoornissen Hoewel het hebben van angsten een normaal onderdeel is van de ontwikkeling van kinderen, kunnen er hierbij ook problemen ontstaan. Het kan zijn dat kinderen problemen hebben met het reguleren van hun angstgevoelens, waardoor er problematische angst of zelfs een angststoornis kan ontwikkelen (Gullone, 2000). Er wordt gesproken van een angststoornis als angsten van kinderen hevig zijn en langdurig aanhouden, het kind niet meer in staat is te voldoen aan leeftijdsadequate gedragseisen en wanneer de angst het dagelijks leven van een kind negatief beïnvloedt (Barrett, 1998; Koot, Ferdinand & Vlieger-Smid, 2002; Gullone, 2000). Er zijn verschillende factoren die bijdragen aan de 5

7 ontwikkeling van een angststoornis. Zo zijn er genetische factoren, neurobiologische factoren, temperamentkenmerken, stress en cognitieve factoren (Prins, 2002). Angststoornissen zijn de meest voorkomende stoornissen onder kinderen en adolescenten en de meeste angststoornissen ontstaan in de kindertijd (Bögels, Appelboom, 2008; Otto et al, 2001). De angststoornissen die in de kindertijd en adolescentie het meest voorkomen zijn volgens de DSM - IV - TR (APA, 2006): separatie angststoornis, sociale angststoornis, specifieke fobie, paniekstoornis, agorafobie, gegeneraliseerde angststoornis, obsessieve-compulsieve stoornis en posttraumatische stress stoornis (zie bijlage 1 voor een beschrijving van de angststoornissen en rondom welke leeftijd deze angststoornissen veelal voorkomen). Uit de literatuur blijkt dat angsten gerelateerd zijn aan leeftijd en ontwikkeling. Zo stellen Ollendick et al. (1991) en Gullone (2000) dat angsten veranderen, complexer worden naarmate kinderen ouder worden door ontwikkeling van inzichten, cognities en angstregulatie. Aan de hand hiervan kan ook het voorkomen van verschillende angststoornissen in een specifieke volgorde worden gezet. De angststoornissen die zich gemiddeld het eerst ontwikkelen, de separatie angststoornis (ontwikkelt zich veelal in het zesde tot negende levensjaar) en de agorafobie (zevende levenjaar), benadrukken de afhankelijkheid van het kind. Deze beide angststoornissen hebben direct betrekking op de primaire behoeften en het overleven van het kind, namelijk angst om ouders te verliezen en angst om de vertrouwde omgeving te verlaten. De angststoornissen die zich gemiddeld op iets latere leeftijd ontwikkelen zijn de specifieke fobie (negende levensjaar), de paniekstoornis (tiende levensjaar) en de obsessieve-compulsieve stoornis (tiende levensjaar). Deze stoornissen hebben betrekking op angst voor objecten of bepaalde situaties die zouden kunnen ontstaan. De angst is hier minder gericht op het verliezen van een belangrijk iets of iemand maar meer gericht op het bewustzijn dat er iemand iets zou kunnen overkomen. De sociale angststoornis en de gegeneraliseerde angststoornis ontwikkelen zich veelal rond het twaalfde levensjaar. Deze beide stoornissen hebben te maken met de manier van denken van de individuen zelf. Bij een sociale stoornis uit zich dat in de gedachte dat andere mensen afkeuren wat je doet en negatieve kritiek zullen geven. Bij kinderen en jongeren met een gegeneraliseerde angststoornis worden hun 6

8 gedachten geleid door gevaar, ze zien overal gevaar en overschatten de kans dat iets ergs zal gebeuren. Angststoornissen bij kinderen met ASS Een stoornis in het autisme spectrum (verder aangeduid als ASS) is een aangeboren pervasieve ontwikkelingsstoornis waarbij sprake is van een abnormale ontwikkeling. Kinderen met deze stoornis hebben cognitieve tekorten, zijn kwalitatief zwak in de wederkerigheid bij sociale interactie en in verbale en non-verbale communicatie. Een ander kenmerk van ASS is het hebben van achterstanden in inbeeldingsvermogen en bewustzijn, en het laten zien van zich steeds herhalend, stereotiep gedrag en beperkte interesses en activiteiten (APA, 2006). ASS gaat vaak gepaard met comorbide symptomen en stoornissen, waarvan angst een belangrijke is (APA, 2006). Hoewel veel onderzoek stelt dat kinderen met ASS meer angst vertonen dan normaal ontwikkelende kinderen, geldt dit niet voor alle angsten (Farrugia & Hudson, 2006; Evans, Canabera, Kleinpeter, Maccubbin & Taga, 2005). Het blijkt dat kinderen met ASS meer irreële medische angsten hebben en ook meer angst hebben voor specifieke situaties dan kinderen zonder deze stoornis (Evans et al., 2005). Hierbij is te denken aan angst voor reizen met de bus, badkamers, ziek worden of tandartsbezoeken. Echter wanneer wordt gekeken naar angsten voor vreemden, angst om te falen, angst voor straf of angst voor kritiek blijkt dat kinderen met ASS hier evenveel of zelfs minder angst laten zien dan kinderen zonder ASS. Angsten die kinderen met ASS hebben zijn vaak gerelateerd aan de cognitieve symptomen die kenmerkend zijn voor de stoornis (Evans et al., 2005). Zo kunnen kinderen met ASS een sociale fobie ontwikkelen doordat zij problemen hebben met perspectief nemen en sociaal gedrag, ze kunnen last hebben van een separatie angststoornis doordat ze moeite hebben met zelfstandig functioneren, een dwangstoornis kan het gevolg zijn van het willen controleren van onvoorspelbare dingen, en een gebrek aan overzicht over de wereld om hun heen en hun eigen toekomst kan voor een gegeneraliseerde angststoornis zorgen. Het blijkt dat het lastig is om comorbide angststoornissen vast te stellen bij kinderen met ASS, omdat het vaak onduidelijk is of bepaalde symptomen deel zijn van de ASS of dat deze behoren tot een comorbide angststoornis (Kim, Szatmari, Bryson, Streiner & Wilson, 2000). De ontwikkeling van 7

9 angst bij kinderen met ASS lijkt niet zo zeer gerelateerd aan leeftijd maar eerder aan hun cognitieve ontwikkeling (Ooi et al., 2008). Cognitieve tekorten kunnen problemen veroorzaken in onder andere, communicatie en sociale kwesties, kinderen met ASS ervaren hierdoor veel moeilijkheden in sociale relaties wat kan leiden tot de ontwikkeling van angst. Kinderen met ASS laten in vergelijking met normale ontwikkelende kinderen een hogere mate van angst zien (Gillot, Furniss & Walter 2001). Als wordt gekeken naar de mate van angst van kinderen met ASS in vergelijking met klinisch angstige kinderen blijkt dat deze vrijwel niet van elkaar verschilt. Uit onderzoek van Russell & Sofronoff (2005) blijkt dat bij kinderen tot 13 jaar geen verschil wordt gevonden in algemene mate van angst tussen kinderen met ASS en klinisch angstige kinderen. Wel geven ouders aan dat kinderen met ASS meer OCD symptomen vertonen en meer angst hebben voor fysiek letsel dan klinisch angstige kinderen. Onderzoek van Farrugia & Hudson (2006) laat zien dat er geen verschil is in mate van angst tussen adolescenten met ASS en klinisch angstige adolescenten (12-16 jaar). Uit eerdere studies blijkt dat kinderen en adolescenten met ASS een hogere mate van angst hebben dan normaal ontwikkelende kinderen en adolescenten (Gillot et al., 2001), maar dat zij waarschijnlijk minder (of niet) verschillen wanneer hun mate van angst vergeleken worden met klinisch angstige kinderen. Cognitieve gedragstherapie bij angststoornissen Cognitieve gedragstherapie (verder aangeduid als CGT) is een vorm van therapie die effectief blijkt bij het verhelpen van angststoornissen (In-Albon & Schneider, 2007). Voor de effectiviteit van CGT spelen verschillende factoren een rol. Zo is gebleken dat CGT het meest effectief is bij kinderen die slechts één angststoornis hebben in vergelijking met kinderen die twee of meerdere angststoornissen hebben (Monga, Young & Owens, 2009). Ook de leeftijd van kinderen speelt een rol in effectiviteit van CGT. Eerder onderzoek laat verschillende uitkomsten zien wat betreft de invloed van leeftijd bij de effectiviteit van CGT. Zo stelt onderzoek van Bodden et al. (2008) dat CGT minder effectief is voor adolescenten dan voor kinderen. Dit kan komen doordat adolescenten zelfstandiger en minder coöperatief zijn, waardoor het voor de therapeut 8

10 lastig is om een band op te bouwen (DiGiuseppe, Linscot & Jilton, 1996). Een andere verklaring is dat de stoornis en bijbehorende negatieve cognities bij adolescenten sterker zijn dan bij jonge kinderen omdat adolescenten al langer met de stoornis leven. Hierdoor kan het voor hen moeilijk zijn om de patronen van de angststoornis te doorbreken. Toch blijkt uit onderzoek van Sauter, Heyne & Westenberg (2009) dat CGT effectief kan zijn voor adolescenten als rekening wordt gehouden met hun ontwikkeling, de context, hun behoeften en hun capaciteiten. Hoewel CGT een effectieve therapie is voor kinderen zonder ASS met angststoornissen, is het niet zeker of kinderen met een angststoornis en ASS ook van deze therapie kunnen profiteren. Er is weinig bekend over de effectiviteit van CGT bij kinderen met ASS. Ook over de invloed van leeftijd bij CGT bij kinderen met ASS ontbreekt informatie. De kenmerken die karakteristiek zijn bij ASS, zoals zwakke sociale en cognitieve vaardigheden, zouden de effectiviteit van CGT in de weg kunnen staan (Wood et al., 2008; Ooi et al, 2008). Wanneer wordt gekeken naar kinderen met ASS met een gemiddeld IQ (minimaal 80) blijkt dat deze kinderen profiteren van CGT (Chalfant, Rapee & Carroll, 2007). Ook blijkt uit onderzoek dat kinderen met ASS van CGT profiteren als deze is aangepast aan hun kunnen en als rekening wordt gehouden met hun zwakke punten (Wood et al. 2009). Vraagstelling en hypothesen Er is al veel informatie over angststoornissen bij kinderen en over de effectiviteit van CGT bij de behandeling van angststoornissen. Toch is er weinig informatie over het verschil in angststoornissen tussen kinderen met en zonder ASS. Voorgaand onderzoek laat verschillende uitkomsten zien wat betreft de effectiviteit van CGT bij kinderen van verschillende leeftijden. En ook is er weinig bekend over de effectiviteit van CGT bij kinderen met ASS. In dit onderzoek is er gekeken naar de invloed van leeftijd met betrekking tot angststoornissen en cognitieve gedragstherapie bij kinderen met en zonder ASS. Er wordt antwoord gegeven op de volgende vragen. 1. Wat is de gemiddelde aanmeldleeftijd per angststoornis? En is dit verschillend voor kinderen met/zonder ASS? 9

11 Wanneer wordt gekeken naar angsten en angststoornissen bij kinderen met ASS wordt verwacht dat deze niet geheel overeenkomen met de angsten en angststoornissen van kinderen zonder ASS. Uit onderzoek blijkt dat cognitieve vaardigheden bepalend zijn voor het ontwikkelen van bepaalde angsten en angststoornissen. ASS kenmerkt zich door cognitieve tekorten, hierdoor wordt verwacht dat angsten en angststoornissen bij kinderen met ASS later tot stand komen. In dit onderzoek is gewerkt met kinderen met ASS met een gemiddelde intelligentie, hierdoor zijn de cognitieve tekorten in deze groep mogelijk beperkt. Maar behalve cognitieve tekorten gaat ASS ook gepaard met een achterstand in interactie, emotionele ontwikkeling, communicatie, inbeeldingsvermogen en bewustzijn. Hierdoor wordt verwacht dat kinderen met ASS angsten en angststoornissen later ontwikkelen en ook op latere leeftijd worden aangemeld voor therapie dan kinderen zonder ASS. Wanneer alleen wordt gekeken naar verschillende specifieke fobieën die in de kindertijd en adolescentie voorkomen wordt ook hier verwacht dat verschillende soorten specifieke fobieën, zoals specifieke angst voor dieren, natuur, medische kwesties, situaties of overige kwesties, bij kinderen met ASS later ontwikkelen en dat deze kinderen ook later worden aangemeld voor behandeling dan kinderen zonder ASS. 2 Is er verschil in gemiddelde aanmeldleeftijd tussen de angststoornissen? En is dit verschillend voor kinderen met en zonder ASS? Angsten van kinderen zijn gerelateerd aan leeftijd en ontwikkeling. Uit onderzoek van Ollendick et al. (1991) en Gullone (2000) blijkt dat angsten veranderen, complexer worden naarmate kinderen ouder worden door ontwikkeling van inzichten, cognities en angstregulatie. Zoals eerder beschreven, kan het voorkomen van verschillende angsten en angststoornissen in een specifieke volgorde worden gezet (zie Tabel 1). Er wordt verwacht dat de verschillende angststoornissen bij kinderen met en zonder ASS, in deze specifieke volgorde worden aangemeld voor behandeling. Daarnaast wordt er verwacht dat de gemiddelde aanmeldleeftijd verschilt tussen de angststoornissen. 10

12 Tabel 1 Volgorde van voorkomen van angststoornissen met gemiddelde ontstaansleeftijd (Weems & Costa, 2005; Crawley, Beidas, Benjamin, Martin & Kendall, 2008; Stinson et al., 2007; Von Korff, Eaton & Keyl, 1985; Doerfler, Conner, Volungis & Toscano, 2006; Scholte, Van Berckelaer-Onnes, Van der Ploeg & Van den Bergh, 2008; Geller et al., 2004) Orde Angststoornis Ontstaansleeftijd 1 Separatie angststoornis 6 2 Agorafobie 7 3 Specifieke fobie 9 4 Paniekstoornis 10 5 Obsessieve-compulsieve stoornis 10 6 Gegeneraliseerde angststoornis 12 7 Sociale angststoornis 12 8 Posttraumatische stress stoornis n.v.t.* *Posttraumatische stress stoornis komt voort uit een traumatische ervaring en heeft geen specifieke ontstaansleeftijd. 3 Welke rol speelt leeftijd met betrekking tot de effectiviteit van CGT? En is dit verschillend voor kinderen met en zonder ASS? Onderzoek van Monga et al. (2009) beschrijft dat CGT bij jonge kinderen effectief kan zijn als deze wordt aangepast aan hun kunnen. Jonge kinderen (tot ca. acht jaar) hebben nog geen metacognitie ontwikkeld waardoor het voor hen moeilijk is om over hun eigen cognities te denken en deze te veranderen. Wanneer kinderen metacognitie hebben ontwikkeld, zo rond hun dertiende levensjaar (Bacow et al., 2009) zal CGT wat dat betreft beter gaan en effectiever zijn. Toch dient zich dan een ander probleem aan, namelijk het feit dat adolescenten vergeleken met jongere kinderen minder coöperatief zullen zijn wat de effectiviteit van CGT kan belemmeren. Dit blijkt ook uit onderzoek van Bodden et al. (2008) waar is gevonden dat CGT effectiever is voor kinderen (en dan met name kinderen van jaar) dan voor adolescenten. Er wordt verwacht dat de effectiviteit van CGT bij kinderen beter is dan bij adolescenten, en dat de effectiviteit van kinderen van jaar het beste is. Omdat ASS gekenmerkt wordt door een zwakke ontwikkeling en cognitieve tekorten wordt verwacht dat CGT voor kinderen met ASS minder effectief is dan voor kinderen zonder ASS. 11

13 Methode Proefpersonen De huidige studie maakt deel uit van het onderzoek naar 'behandeling van angststoornissen bij kinderen met en zonder ASS'. De onderzoeksgroep bestaat uit 173 kinderen (106 jongens, 67 meisjes) in de leeftijd van 8 tot 18 jaar en is onder te verdelen in twee groepen. Er is een groep van 69 kinderen met ASS en comorbide angststoornissen (52 jongens. 17 meisjes) en een groep van 104 kinderen met uitsluitend angststoornissen (54 jongens, 50 meisjes). De gemiddelde leeftijd van de kinderen is 12,39 jaar. De kinderen uit de angstgroep zijn gemiddeld significant ouder dan de kinderen uit de ASS/angst groep (respectievelijk 12,80 en 11,78; T = 2.35, p =.020). De exclusiecriteria voor het onderzoek zijn: acute suicidaliteit, psychotische stoornis, IQ < 70, V - code van huidig seksueel of fysiek misbruik. In de oorspronkelijke dataset bestond een onderscheid tussen, (1) paniekstoornis, (2) paniekstoornis met agorafobie en (3) agorafobie. Deze drie categorieën zijn samengevoegd naar 2 categorieën, te weten (1) paniekstoornis en (2) agorafobie. Kinderen met een oorspronkelijke diagnose paniekstoornis met agorafobie zijn in dit onderzoek dus in beide categorieën ondergebracht. In dit onderzoek is zowel gebruik gemaakt van de werkelijke leeftijd van de proefpersonen als van leeftijdscategorieën (er is gebruik gemaakt van 2 leeftijdscategorieën: 6 12 jaar, jaar en van 4 leeftijdscategorieën: 6 9 jaar, jaar, jaar, jaar). In de leeftijdscategorieën van 6 tot 12 jaar zitten significant meer jongens in de ASS/angst groep dan in de angst groep (X² = 9.00, p =.00). Bij de leeftijdscategorieën van 13 tot 18 jaar is een dergelijk verschil niet terug te vinden (X² = 1.99, p =.16). De angststoornissen die in dit onderzoek worden onderscheiden zijn: de separatie angststoornis (verder aangeduid als SAS), de sociale fobie (SOC), de specifieke fobie (SFP), de paniekstoornis (PAN), de agorafobie (AGO), de gegeneraliseerde angststoornis (GAD), de obsessieve-compulsieve stoornis (OCD) en de posttraumatische stress stoornis (PTSS). 12

14 Meetinstrumenten In dit onderzoek is gebruik gemaakt van de 'anxiety disorders interview schedule' (ADIS). Dit semi-gestructureerde interview is gebruikt om de angststoornissen van de kinderen vast te stellen. De ADIS is te gebruiken voor kinderen van 7 tot en met 17 jaar De ADIS bestaat uit een kind interview en een ouder interview. De stoornissen waar de ADIS een diagnose voor kan stellen zijn: separatie angststoornis (SAS), sociale fobie (SOC), specifieke fobie (SPF), paniekstoornis, agorafobie, gegeneraliseerde angststoornis (GAD), obsessieve-compulsieve stoornis, posttraumatische/acute stress-stoornis, dysthyme stoornis, depressieve stoornis, ADHD, gedragsstoornis, oppositioneelopstandige gedragsstoornis. De ADIS geeft de ernst van de stoornis aan op basis van een 9-punt schaal (0-8, helemaal niet - heel erg) waarna wordt gevraagd of er sprake is van vermijding en in hoeverre de angst interfereert met het dagelijks leven van het kind. De ernst van de angststoornis wordt aangegeven met een EBC, wanneer deze hoger is dan 4 wordt de angststoornis gediagnosticeerd. De betrouwbaarheid van de ADIS met betrekking tot het meten van angststoornissen (GAD, SPF, SOC, SAS) met gebruik van het kind en ouder interview is goed tot uitstekend (kappa = ) (Silverman, Saaveda, Pina, 2001). De test-hertest betrouwbaarheid met betrekking tot de symptoomschalen is ook uitstekend (interclass correlation coëfficiënt varierend van ) (Silverman et al., 2001). Ook onderzoek op Nederlandse populaties laat uitstekende interbeoordelaarsbetrouwbaarheden zien wat betreft aantal diagnoses (kind interview: r =.84, p <.01, ouder interview: r =.95, p <.01) en ernst van de primaire diagnose (kind interview: r =.99, p <.01, ouder interview: r =.86, p <.01) (Simon & Bögels, 2009). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheden wat betreft het wel/niet aanwezig zijn van een bepaalde angststoornis (kind interview: r =.89, ouder interview: r =.83) en wat betreft EBC per angststoornis (kind interview: r =.98, ouder interview: r =.83) zijn ook uitstekend (Bodden, Bögels & Muris, 2009). Procedure en design Kinderen die met angststoornissen (en ASS) worden aangemeld bij een centrum voor kind- en jeugd GGZ, komen op de wachtlijst te staan. De studie betreft een multi-center studie waaraan de volgende centra deelnamen: het GGZ kind- en jeugd centrum 13

15 Maastricht, Mondriaan Zorggroep Heerlen, Riagg Midden-Limburg, GGZ Meerkanten Lelystad, en Dimence omgeving Deventer. De CGT die de proefpersonen aangeboden krijgen bestaat uit 12 kind- en 3 oudersessies, deze CGT duurt drie maanden. Metingen om het effect vast te stellen vinden plaats voorafgaand aan de CGT, dit wordt de voormeting genoemd. De nameting vindt plaats direct na de CGT. Ook zijn er follow-up metingen die plaatsvinden drie maanden, één jaar en twee jaar na afloop van de CGT. In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van de voormeting en de nameting. De medicatie tegen angst diende afgebouwd te zijn voor aanvang van de behandeling of dient stabiel gehouden te worden tijdens de wachtlijst, behandeling en drie maanden follow-up. Ouderbegeleiding en andere behandelingen mochten niet plaatsvinden tijdens de drie maanden therapieperiode en de drie maanden follow-up periode. Resultaten Algemene resultaten De correlatie tussen het ouder en het kind interview van de ADIS in dit onderzoek is matig tot sterk en significant met betrekking tot het totale EBC (Pearson = 0.59, p =.00). EBC is de ernst van de angststoornis, en het totale EBC is de som van het EBC van de verschillende aanwezige angststoornissen. Aangezien de correlatie tussen de ouder- en kind ADIS voldoende hoog is, zijn deze twee bestanden in deze studie samengevoegd tot één bestand. Wanneer een bepaalde angststoornis is gediagnosticeerd bij zowel het ouder als het kind is het gemiddelde EBC van de twee interviews genomen. Statistische analyses 1. Wat is de gemiddelde aanmeldleeftijd per angststoornis? En is dit verschillend voor kinderen met en zonder ASS? Per stoornis is de gemiddelde aanmeldleeftijd van de kinderen berekend en getoetst of de verschillen tussen de groepen (Angst en ASS/angst) significant zijn. Er is gebruik gemaakt van een T-toets als de steekproef normaal verdeeld is of wanneer de steekproef per conditie minimaal 30 kinderen bevat. Wanneer niet voldaan wordt aan deze eisen is gebruik gemaakt van een Mann-Whitney toets (de Vocht, 2007). In tabel 2 zijn alle 14

16 QuickTime and a decompressor are needed to see this picture. QuickTime and a decompressor are needed to see this picture. ) QuickTime and a decompressor are needed to see this picture. QuickTime and a decompressor are needed to see this picture. gemiddelde leeftijden per stoornis en de conditie terug te vinden alsmede de standaarddeviatie en het aantal proefpersonen per groep. In tabel 2 is te zien dat voor de meerderheid van de angststoornissen, de kinderen uit de angst groep op gemiddeld latere leeftijd wordt aangemeld voor therapie dan de groep ASS/angst. Met betrekking tot de gegeneraliseerde angststoornis wordt een significant verschil gevonden tussen de groepen op basis van aangemelde gemiddelde leeftijd (T = 2.78, p =.01). Hierbij is de aanmeldleeftijd voor kinderen uit de angst groep significant hoger dan voor kinderen uit de ASS/angst groep. Daarnaast is een borderline verschil gevonden met betrekking tot de aanmeldleeftijd voor specifieke fobie van de kinderen uit de angst groep versus de kinderen uit de ASS groep (T = 2.78, p =.07). Hierbij hebben, in tegenstelling tot de verwachting, de kinderen uit de angst groep een gemiddeld hogere leeftijd in vergelijking met de kinderen uit de ASS groep. Voor de overige angststoornissen is geen significant verschil gevonden tussen de gemiddelde aanmeldleeftijd van de angstgroep en de gemiddelde aanmeldleeftijd van de ASS groep. Tabel 2 Gemiddelde aanmeldleeftijd ( waarde (p) per angststoornis standaarddeviatie (SD), aantal (N) en significantie - Stoornis Alle kinderen Angst groep ASS/angst groep p SD N SD N SD N SAS 11, , , b SOC 12, , , a SPF 12, , , * a PAN 14, , , b AGO 14, , , a GAD 12, , , **a OCD 12, , , b PTSS 14, , , a a = T-toets b = Mann-Whitney; **p.05, *p.1 Omdat de gemiddelde aanmeldleeftijd van de specifieke fobie een borderline significant verschil oplevert tussen de beide groepen, is een verder onderscheid in specifieke fobieën gemaakt (zie tabel 3). Aan de hand van de ADIS worden in dit onderzoek zes soorten specifieke fobieën onderscheiden namelijk, specifieke angst voor dieren, voor natuur (bijvoorbeeld hoogtes, donker of onweer/bliksem), voor situaties, voor medische zaken 15

17 QuickTime and a decompressor are needed to see this picture. QuickTime and a decompressor are needed to see this picture. ), QuickTime and a decompressor are needed to see this picture. QuickTime and a decompressor are needed to see this picture. (verder opgesplitst in medisch1, verwondingen en bloed, en medisch2, ziekenhuizen en gezondheid) en voor overige specifieke angsten. Voor de meerderheid van de verschillende specifieke fobieën die in dit onderzoek worden onderscheiden, geldt dat de gemiddelde aanmeldleeftijd van kinderen met ASS lager is dan voor kinderen zonder ASS. Dit verschil is echter voor geen van de verschillende specifieke fobieën significant. Wel is er sprake van een trend bij medisch1 (verwondingen en bloed) waarbij kinderen met ASS op jongere leeftijd worden aangemeld dan kinderen zonder ASS. Tabel 3 Gemiddelde aanmeldleeftijd ( standaarddeviatie (SD), Aantal (N) en significantiewaarde (p) per specifieke fobie Stoornis Alle kinderen Angst groep ASS/angst groep p SD N SD N SD N Overig 11, , , b Dieren 11, , , a Natuur 11, , , a Situationeel 12, , , a Medisch1 12, , ,00 2, * b Medisch2 12, , , a a = T-toets, b = Mann-Whitney; **p.05, *p.1 Samengevat, worden kinderen met een gegeneraliseerde angststoornis en ASS op significant jongere leeftijd voor behandeling aangemeld dan kinderen zonder ASS. Bij een specifieke fobie is dit verschil borderline significant. Bij de specifieke fobie medisch1 is dit verschil niet significant maar wel is er sprake van een trend. 2 Is er verschil in gemiddelde aanmeldleeftijd tussen de angststoornissen? En is dit verschillend voor kinderen met en zonder ASS? Op basis van de gemiddelde aanmeldleeftijd zijn de angststoornissen in een specifieke volgorde te plaatsen (zie tabel 4). De volgorde van de angst groep komt geheel overeen met de volgorde van alle kinderen. Wanneer wordt gekeken naar de angstgroep vergeleken met de ASS/angst groep is te zien dat de eerste twee stoornissen hetzelfde zijn, namelijk SAS en SPF. Daarna komt bij de angst groep, op de derde plek OCD gevolgd door GAD. Bij de ASS/angst groep komen deze stoornissen in omgekeerde volgorde voor. Op de vijfde plaats staat bij beide groepen SOC. Bij de angstgroep wordt 16

18 dit gevolgd door opeenvolgend PAN, PTSS en AGO. Bij de ASS/angstgroep is de volgorde van deze stoornissen PTSS, AGO en tot slotte PAN. Tabel 4 Angststoornissen geordend op volgorde van gemiddelde aanmeldleeftijd per groep. Orde Alle kinderen Angst groep ASS/angst groep Stoornis leeftijd Stoornis Leeftijd Stoornis Leeftijd 1 SAS 11,58 SAS 11,90 SAS 11,14 2 SPF 12,06 SPF 12,46 SPF 11,57 3 OCD 12,58 OCD 13,16 GAD 11,61 4 GAD 12,64 GAD 13,25 OCD 11,67 5 SOC 12,97 SOC 13,30 SOC 12,51 6 PAN 14,00 PAN 13,91 PTSS 13,50 7 PTSS 14,00 PTSS 14,18 AGO 14,12 8 AGO 14,33 AGO 14,42 PAN 14,14 Per groep is getoetst of de gemiddelde aanmeldleeftijden van de angststoornissen significant verschillen tussen de verschillende angststoornissen. In tabel 5 staan alle combinaties van angststoornissen onder elkaar met bijbehorende toetsingsgrootheid en significantiewaarde. Eerst wordt gekeken naar de gehele groep (zie figuur 1 voor een visueel beeld van onderstaande beschrijving), hier heeft SAS een significant lagere gemiddelde aanmeldleeftijd in vergelijking met GAD, SOC, PAN, PTSS en AGO. De aanmeldleeftijd van SPF is significant lager dan die van SOC, PAN, PTSS en AGO. OCD verschilt alleen significant van AGO, waarbij OCD een lagere aanmeldleeftijd heeft. De gemiddelde aanmeldleeftijd van GAD is significant hoger dan SAS maar significant lager dan AGO en borderline significant lager dan PAN en PTSS. SOC heeft een significant hoger gemiddelde aanmeldleeftijd dan SAS en SPF maar een lagere aanmeldleeftijd dan AGO. De gemiddelde aanmeldleeftijd van PAN en van PTSS is significant hoger dan SAS en SPF en borderline significant hoger dan de gemiddelde aanmeldingleeftijd van GAD. Ten slotte is de gemiddelde aanmeldleeftijd van AGO significant hoger dan SAS, SPF, OCD, GAD en SOC. Dan wordt gekeken naar alleen de gegevens van de angst groep. De gemiddelde aanmeldleeftijd van SAS is significant lager dan GAD, SOC, PAN, PTSS en AGO. SPF heeft een significant lagere gemiddelde aanmeldleeftijd in vergelijking met PTSS en 17

19 AGO. Dit verschil is borderline significant voor SPF in vergelijking met GAD, SOC en PAN. De aanmeldleeftijd van OCD is met geen van de andere angststoornissen significant verschillend. GAD heeft een significant hogere aanmeldleeftijd dan SAS, en bij SPF is dit verschil borderline significant. In vergelijking met AGO heeft GAD een borderline significant lagere gemiddelde aanmeldleeftijd. SOC en PAN hebben een significant hogere aanmeldleeftijd in vergelijking met SAS, en borderline significant in vergelijking met SPF. De aanmeldleeftijd van PTSS en van AGO zijn significant hoger dan SAS en SPF. AGO heeft een borderline significant hogere gemiddelde aanmeldleeftijd dan GAD. Als laatst wordt gekeken naar alleen de ASS/angst groep. SAS heeft een significant lagere aanmeldleeftijd dan PAN en AGO, dit verschil is borderline bij SOC. SPF heeft een significant lagere aanmeldleeftijd dan PAN en AGO. OCD en PTSS verschillen niet significant met de andere angststoornissen. GAD heeft een significant lagere gemiddelde aanmeldleeftijd dan PAN en AGO. De aanmeldleeftijd van SOC is borderline significant hoger dan SAS. De gemiddelde aanmeldleeftijden van PAN en van AGO zijn significant hoger dan SAS, SPF en GAD. Figuur 1 Angststoornissen geclusterd op basis van significante verschillen van gemiddelde aanmeldleeftijd. Alle kinderen Angst groep ASS/angst groep 18

20 Tabel 5 Verschil van aanmeldleeftijd tussen de angststoornissen met de toetsingsgrootheid (t / Z) en significantiewaarde (p). Stoornis Alle kinderen Angst ASS/angst t / Z p t / Z p t / Z p SAS/SPF a a b SAS/OCD a b b SAS/GAD ** a ** a b SAS/SOC ** a ** a * b SAS/PAN ** a ** b ** b SAS/PTSS ** b ** a b SAS/AGO ** a ** a ** b SPF/OCD a b b SPF/GAD a * a a SPF/SOC ** a * a a SPF/PAN ** a * b ** b SPF/PTSS ** b ** a b SPF/AGO ** a ** a ** b OCD/GAD a b b OCD/SOC a b b OCD/PAN a b b OCD/PTSS b b b OCD/AGO ** a b b GAD/SOC a a a GAD/PAN * a b ** b GAD/PTSS * b a b GAD/AGO ** a * a ** b SOC/PAN a b b SOC/PTSS b a b SOC/AGO ** a a b PAN/PTSS b b b PAN/AGO a b b PTSS /AGO b a b a = T-toets b = Mann-Whitney; **p.05, *p.1 ; N1 = aantal kinderen angstgroep, N2 = aantal kinderen ASS/angstgroep; SAS = separatie angststoornis (N1 = 30, N2 = 22), SPF = specifieke fobie (N1 = 71, N2 = 58), OCD = obsessieve-compulsieve stoornis (N1 = 19, N2 = 12), GAD = gegeneraliseerde angststoornis (N1 = 60, N2 = 36), SOC = sociale fobie (N1 = 56, N2 = 41), PAN = paniekstoornis (N1 = 11, N2 = 7), PTS = posttraumatische stress stoornis (N1 = 11, N2 = 4), AGO = agorafobie (N1 = 27, N2 = 8). 19

21 Kortom, de volgorde van voorkomen van verschillende angststoornissen is op slechts enkele punten verschillend voor kinderen met en zonder ASS en er zijn significante verschillen in aanmeldleeftijd tussen angststoornissen. 3. Welke rol speelt leeftijd met betrekking tot de effectiviteit van CGT? En is dit verschillend voor kinderen met en zonder ASS? Als eerst is met behulp van Pearson's correlatie gekeken of leeftijden van de kinderen en de effectiviteit van CGT significant met elkaar correleren. Om de effectiviteit van CGT te meten is er gebruik gemaakt van verschilscores. Hierbij wordt het totale EBC van de voormeting vergeleken met het totale EBC van de nameting, het verschil hiertussen geeft de effectiviteit van CGT aan. Er is geen correlatie tussen leeftijd en effectiviteit van CGT gevonden (r =.13, p =.18). Ook als alleen met de gegevens van de angst groep of de ASS/angst groep wordt getoetst zijn er geen significante correlaties tussen leeftijd en effectiviteit van CGT (r angstgroep =.18, p =.17; r ASS/angstgroep =.01, p =.97). Vervolgens is met behulp van repeated measures gekeken naar verschillen tussen de leeftijdscategorieën (zie tabel 6). Hierbij is gebruik gemaakt van het totale EBC van de voormeting en van de nameting. Bij de berekeningen is als groepsvariabele gebruik gemaakt van de leeftijden van de kinderen ingedeeld in leeftijdscategorieën (2 leeftijdscategorieën: 6 12 jaar, jaar en 4 leeftijdscategorieën: 6 9 jaar, jaar, jaar, jaar). Er is gewerkt met gegevens van 104 proefpersonen omdat bij na nameting niet meer gegevens beschikbaar zijn. Er is geen significant verschil gevonden met betrekking tot de effectiviteit van CGT tussen de verschillende leeftijdscategorieën (2 leeftijdscategorieën: F = 1.20, p =.27; 4 leeftijdscategorieën: F = 1.05, p =.37). Leeftijd lijkt geen rol te spelen in de effectiviteit van CGT op basis van de totale groep. Daarnaast is met behulp van select cases, en dezelfde repeated measures, bekeken of de leeftijdscategorieën binnen een conditie (angst of ASS/angst) significant verschilden met betrekking tot de effectiviteit van CGT. Hier zijn geen significante verschillen gevonden tussen de leeftijdscategorieën noch voor de kinderen met een angststoornis noch voor kinderen met zowel ASS als een angststoornis (zie tabel 6, interactie). Ook voor de condities apart lijkt leeftijd geen rol te spelen in de effectiviteit 20

22 van CGT. Er is wel een borderline significant groepsverschil gevonden bij kinderen met ASS/angst ingedeeld in vier leeftijdscategorieëen (F = 2.66, p =.06). Het gemiddelde totale EBC van de leeftijdscategorie jaar is borderline significant lager dan de andere leeftijdscategorieën. Dit verschil is bij zowel de voormeting (Z = -2.68, p =.01) als de nameting (t = -2.61, p =.01) significant. Dit wil zeggen dat kinderen in de leeftijdscategorie jaar, gemiddeld minder angst hebben dan kinderen uit de andere leeftijdscategorieën. De tijdseffecten zijn bij beide condities en voor alle leeftijdscategorieën significant (p <.05). Dit wil zeggen dat het totale EBC van de nameting significant lager is dan het totale EBC van de voormeting. Het totale EBC is dus verminderd tijdens de CGT. Kortom, er zijn geen verschillen gevonden tussen de leeftijdscategorieën wat betreft effectiviteit van CGT, leeftijd lijkt hierin geen rol te spelen. Kinderen met ASS/angst van jaar hebben significant minder angst vergeleken met andere leeftijdscategorieën met ASS/angst. Voor kinderen met angst als voor kinderen met ASS/angst geldt dat alle leeftijdscategorieën na de CGT een lager gemiddelde EBC laten zien. Tabel 6 Gemiddelde EBC per conditie. Toetsingsgrootheid (F) en significantiewaarde (p) per tijd- groep- en interactie-effect. Conditie Aantal leeftijds- Tijd Groep Interactie Categorieën F p F p F p Beide 2a ** b ** Angst 2a ** b ** ASS/angst 2a ** b ** * **p.05, *p.1 a leeftijdscategorieën 6-12 jaar en jaar b leeftijdscategorieën 6-9 jaar, jaar, jaar en jaar Tot slot is gekeken naar de verschillen tussen kinderen met en zonder ASS wat betreft gemiddelde EBC per leeftijdscategorie (zie tabel 7). Er is een borderline 21

23 QuickTime and a decompressor are needed to see this picture. SD QuickTime and a decompressor are needed to see this picture. QuickTime and a decompressor are needed to see this picture. significant interactie-effect tussen kinderen met en zonder ASS als wordt gekeken naar de gegevens van alle leeftijdscategorieën (F = 3.87, p =.05). Hierbij profiteren kinderen zonder ASS meer van CGT dan kinderen met ASS. Ook is een significant verschil met betrekking tot het groepseffect in de leeftijdscategorie 6 9 jaar gevonden (F = 15.19, p =.03). Hierbij hebben kinderen met ASS een hoger gemiddeld totaal EBC dan kinderen zonder ASS. Dit verschil wordt op zowel de voormeting (Z = -1.88, p =.06) als de nameting (Z = -1.81, p =.07) gevonden, wat wil zeggen dat kinderen van 6 9 jaar met ASS meer angst hebben dan kinderen van 6 9 jaar zonder ASS. Verder is er voor alle leeftijdscategorieën een tijdseffect gevonden (p <.05). Dit wil zeggen dat het totale EBC van de nameting significant lager is dan het totale EBC van de voormeting. Het totale EBC is dus verminderd tijdens de CGT. Tabel 7 Gemiddelde EBC per leeftijdscategorie ( ) met standaarddeviatie (SD) en aantal per groep (N). Toetsingsgrootheid (F) en significantiewaarde (p) voor tijd- groep- en interactie-effect. Leeftijds Angst ASS/angst Tijd Groep Interactie Categorie N SD N F p F p F p Alle ** * ** ** ** ** ** ** ** **p.05, *p.1 Samengevat, er zijn geen significante correlaties tussen leeftijd van kinderen en effectiviteit van CGT. Kinderen met ASS hebben in de leeftijdscategorie jaar significant minder angst dan kinderen met ASS in andere leeftijdscategorieen. Als wordt gekeken naar de hele groep, profiteren kinderen zonder ASS borderline significant beter van CGT dan kinderen met ASS. In de leeftijd 6 9 jaar hebben kinderen met ASS gemiddeld meer angst dan kinderen zonder ASS. Kinderen in alle leeftijdscategorieen, met en zonder ASS profiteren significant van CGT. 22

24 Discussie Angststoornissen zijn de stoornissen die het meest voorkomen in de kindertijd en adolescentie. Ook kinderen met ASS hebben vaak last van angsten en angststoornissen. CGT is effectief bevonden bij het verhelpen van angststoornissen bij kinderen. Echter onderzoek over de effectiviteit van CGT bij kinderen met ASS en de invloed van leeftijd ontbreekt nog. Het doel van dit onderzoek was om te kijken welke invloed leeftijd heeft met betrekking tot angststoornissen en of dit verschilt tussen kinderen met en zonder ASS. Ook is er gekeken naar de invloed van leeftijd op de effectiviteit van CGT en in hoeverre dit verschilt tussen kinderen met en zonder ASS. Allereerst is gekeken of de gemiddelde aanmeldleeftijd per angststoornis verschillend is voor kinderen met en zonder ASS. Hierbij werd verwacht dat kinderen met ASS op gemiddeld latere leeftijd worden aangemeld voor behandeling. Echter, uit dit onderzoek is gebleken dat voor de meerderheid van de stoornissen de kinderen uit de angst groep, zonder ASS, op latere leeftijd worden aangemeld voor behandeling dan kinderen met ASS. Dit verschil is bij twee angststoornissen significant verschillend, namelijk bij de specifieke fobie en bij de gegeneraliseerde angststoornis. Vervolgens is gekeken of de gemiddelde aanmeldleeftijd per specifieke fobie verschillend is voor kinderen met en zonder ASS. Ook hier werd verwacht dat kinderen met ASS later voor behandeling worden aangemeld dan kinderen zonder ASS. Uit dit onderzoek blijkt echter dat er geen verschil is in gemiddelde aanmeldleeftijd tussen kinderen met en zonder ASS als wordt gekeken naar verschillende specifieke fobieën. Wel is er sprake van een trend bij de specifieke fobie voor medisch1, dit zijn angsten voor het zien of hebben van verwondingen of bloed. De gemiddelde aanmeldleeftijd van kinderen met ASS is hierbij lager dan kinderen zonder ASS. Er zijn verschillende verklaringen aan te voeren voor deze onverwachte resultaten. Zo zou het kunnen dat kinderen met ASS meer in contact staan met gedragsdeskundigen (op school, therapie of training) zodat een eventuele angststoornis eerder herkend wordt. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met ASS meer angsten en angststoornissen vertonen dan normaal ontwikkelende kinderen (Russell & Sofronoff, 2005; Farrugia & Hudson, 2006). Het kan zijn dat het hebben van angst een onderdeel is van ASS, waardoor dit vroeg ontdekt en behandeld wordt. Daarnaast is het wellicht voor 23

25 ouders van kinderen met ASS makkelijker om hulp te zoeken omdat ze al professionele hulp hebben gehad met betrekking tot het kind. Hierdoor weten ouders beter wat er beschikbaar is en waar ze terecht kunnen. Ouders van kinderen zonder ASS kunnen moeite hebben om professionele hulp in te schakelen waardoor dit pas gebeurt wanneer een angststoornis al langere tijd aanwezig is. Het feit dat slechts twee angststoornissen significant verschillen in aanmeldleeftijd, en niet alle angststoornissen, kan deels worden verklaard. Uit onderzoek van Evans et al. (2005) blijkt dat kinderen met ASS vaker last hebben van specifieke angsten en fobieën. Het kan zijn dat een specifieke fobie bij kinderen met ASS heviger of duidelijker is, waardoor deze eerder wordt ontdekt en het kind eerder voor behandeling wordt aangemeld. Onderzoek van White, Oswald, Ollendick & Scahill (2009) geeft aan dat de gegeneraliseerde angststoornis en de specifieke fobie samen met separatie angststoornis, obsessief compulsieve stoornis en sociale fobie, de vijf angststoornissen zijn die gemiddeld het vaakst voorkomen bij kinderen met ASS. Waarom echter in dit onderzoek alleen de gegeneraliseerde angststoornis en de specifieke fobie gepaard gaan met een significant lagere aanmeldleeftijd bij kinderen met ASS is onduidelijk. Mogelijk worden er meer significante verschillen gevonden als wordt getoetst met een grotere onderzoeksgroep. Na gegeneraliseerde angststoornis en specifieke fobie zijn de angststoornissen met de laagste significantiewaarde de separatie angststoornis, obsessief compulsieve stoornis en sociale fobie. De trend dat kinderen met ASS een gemiddeld lagere aanmeldleeftijd hebben bij de specifieke fobie medisch1, kan deels worden verklaard aan de hand van onderzoek van Evans et al. (2005). Hieruit blijkt dat kinderen met ASS meer irreële medische angsten en angsten voor specifieke situaties hebben. Deze twee specifieke fobieën hebben in dit onderzoek de laagste significantiewaarden. Het kan zijn dat deze specifieke fobieën bij kinderen met ASS duidelijker of heviger zijn, waardoor deze eerder worden ontdekt en het kind eerder voor behandeling wordt aangemeld. Mogelijk zijn de verschillen tussen kinderen met en zonder ASS significant als wordt getoetst met een grotere onderzoeksgroep. Vervolgens is er gekeken naar de volgorde van aanmelding van verschillende angststoornissen en of hier verschil is in gemiddelde aanmeldleeftijd tussen de 24