Effect van anticholinergica op de seksualiteit van patiënten met overactieve blaas: Een systematische review

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN FARMACIE Effect van anticholinergica op de seksualiteit van patiënten met overactieve blaas: Een systematische review Thesis neergelegd voor het behalen van de graad van Master in de Geneeskunde Antoine Lambot Academiejaar Promotor: Prof. Dr. D. Michielsen

2 Inhoudstafel Inhoudstafel... 1 Lijst van Afkortingen... 2 Abstract... 3 Inleiding Overactieve blaas: definitie, prevalentie en impact Behandelingsopties Preventieve maatregelen Farmacologische behandelingen Anticholinergica Oxybutynine [Ditropan, Kentera ] Tolterodine [Detrusitol ] Darifenacin [Emselex ] Fesoterodine [Toviaz ] Solifenacine [Vesicare ] Propiverine [Mictonorm ] ß-adrenerge receptor (ß-AR) agonisten - Mirabegron[Betmiga ] Overige farmacologische behandelingen Tricyclische antidepressiva (TCAD) Desmopressin [Minirin ] Hormone Replacement Therapy (HRT) Interventionele Behandelingen Botuline Toxine Neurostimulatie Combinatietherapieën Impact van OAB op de seksualiteit Vraagstelling & Methode Literatuuronderzoek Discussie Besluit Dankwoord Bibliografie Appendix

3 Lijst van Afkortingen AC: Adenylaat Cyclase ACh: Acetylcholine ASEX: Arizona Sexual Experience Scale BDI-II: Beck Depression Inventory-II camp: cyclisch adenosine monofosfaat DO: Detrusor Overactiviteit ED: Erectiele Dysfunctie - Erectile Dysfunction ER: Extended Release FSFI: Female Sexual Function Index HAD: Hospital Anxiety and Depression HRT: Hormone Replacement Therapy ICIQ: International Consultation on Incontinence Questionnaire ICS: International Continence Society IIEF: International Index of Erectile Function IPSS: International Prostate Symptom Score IR: Immediate Release KHQ: King's Health Questionnaire M: Muscarine NDO: N-desethyloxybutynin OAB: Overactieve Blaas OAB-q: Overactive Bladder questionnaire PISQ: Pelvic Organ/Urinary Incontinence Sexual Questionnare PMR: Post-mictioneel residueel volume PPBC: Patient Perception of Bladder Condition QoL: Quality of Life SNAP-25: synaptosomal-associated protein 25 SQOL-F: Sexual Quality of Life Female Questionnaire ß-AR: Beta-adrenerge receptor SZS: Sacrale zenuwstimulatie TCAD: Tricyclische antidepressiva TD: Transdermaal UDIF: Urothelial derived inhibiting factor 2

4 Abstract Introduction: Overactive Bladder (OAB) is a widely prevalent disease in both men and women, with a great impact on Quality of Life and Sexuality. There is also evidence that OAB has an impact on Erectile Dysfunction (ED). Anticholinergics are an effective treatment in OAB, decreasing the symptoms and increasing the quality of life. Evidence exists about the effect of anticholinergics on sexuality in women, but little is known about the impact that anticholinergics have on sexuality in men and on ED. Methods: A literature search was conducted using following terms: overactive bladder, sexual function, anticholinergics. Only publications written in English, including humans and published between 2005 and 2015 were included in this review. Results: Four publications were found, all showing a positive impact from anticholinergics on sexuality in women. One publication was a double blind placebo-controlled trial and one publication included men. No publication investigated the effect on ED. Conclusion: So far, evidence exists that anticholinergics have a positive impact on the sexuality of patients with OAB. However, further research is needed, especially in men and ED. Keywords: Overactive bladder, sexuality, anticholinergics, erectile dysfunction 3

5 Inleiding 1. Overactieve blaas: definitie, prevalentie en impact Overactieve blaas (OAB) is een aandoening van de lagere urinewegen die gedefinieerd wordt door de International Continence Society (ICS) standardization committee als: aandrang tot plassen, met of zonder aandrangincontinentie. Dit gewoonlijk met frequente mictie en nocturie, die niet het gevolg zijn van een aanwezige infectie of andere onderliggende pathologie.(1) Aandrang wordt gedefinieerd als een plotse, moeilijk tegen te houden dwingende wil om te urineren. Frequente mictie is een subjectieve parameter die niet precies gedefinieerd is in aantal. Nocturie daarentegen wordt gedefinieerd als minstens één keer per nacht wakker worden om te gaan plassen. Verder wordt overactieve blaas in de praktijk nog onderverdeeld in OAB-nat, zijnde OAB met incontinentie en OAB-droog, zonder incontinentie.(1) OAB is dus een aandoening gebaseerd op symptomen en mag niet verward worden met detrusor overactiviteit(do). Dit is een urodynamische diagnose, bestaande uit vullingsfase.(1) onwillekeurige contracties van de m. detrusor tijdens de In verschillende Europese landen werd, aan de hand van de bovenstaande definities, een prevalentie van 16,6% gevonden voor OAB en dit bij individuen ouder dan 40 jaar. Deze prevalentie stijgt met de leeftijd.(2, 3) Frequente mictie is hierbij het meest voorkomend symptoom (85%), gevolgd door aandrang (54%) en aandrangincontinentie (36%).(2) In de VS lijden 33 miljoen mensen boven de 18 jaar aan OAB, waardoor de prevalentie van de ziekte hoger ligt dan die van cardiale aandoeningen, astma of zelfs bronchitis.(3) Ook op economisch vlak heeft de aandoening een impact. Met globale kosten wat betreft diagnose en behandeling geschat op $12,02 miljoen, plaatst OAB zich naast ziekten zoals osteoporose. (4, 5) Door de symptomen heeft de aandoening een grote weerslag op de Quality of Life (QoL). Meer dan 65% van de respondenten in een studie van Milson et al. 4

6 gaven aan dat de symptomen een impact hadden op hun dagelijks leven.(2) Zo heeft OAB een negatieve invloed op de werkproductiviteit, het sociale leven en relaties. In extreme gevallen kan het zelfs leiden tot sociale isolatie, depressie en angstgevoelens.(6, 7) 2. Behandelingsopties 2.1. Preventieve maatregelen OAB is een aandoening die een aangepaste behandeling vraagt. Er bestaan verschillende behandelingsopties. Eerst en vooral moeten preventieve maatregelen toegepast worden; namelijk het aanpassen van de vochtinname, vermijden van diuretica zoals koffie of alcohol(8), het verliezen van gewicht en een rookstop.(9) Timed-voiding (het urineren op vaste intervallen) kan de aandrang en incontinentie verminderen(10), ook blaastraining en bekkenbodem oefeningen kunnen hierbij helpen (11) Farmacologische behandelingen Onder de farmacologische behandelingen komen medicaties die m. detrusor contractie inhiberen in aanmerking. Zij verminderen zo de symptomatologie door in te spelen op de verschillende mechanismen die leiden tot een blaascontractie. Bij de contractie van de blaas spelen voornamelijk de postganglionaire muscarine(m)-receptoren een grote rol, die geactiveerd worden door acetylcholine (ACh). Momenteel zijn er vijf subtypes gedifferentieerd (M 1-5 ) die in het menselijk lichaam worden teruggevonden in verscheidene organen. In de gladde spiercellen van een menselijke blaas vindt men vooral M 2 en M 3 - receptoren. Hoewel de M 2 -receptor de meest voorkomende is, wordt de blaascontractie voornamelijk gemedieerd door de kleinere hoeveelheid M 3 - receptoren.(12, 13) Na stimulatie van de M 3 -receptoren door ACh wordt intracellulair calcium opgestapeld met als gevolg een contractie van de gladde spiercellen. Daarnaast leidt activatie van M 2 -receptoren tot inhibitie van adenylaat cyclase (AC). Tijdens de vullingsfase wordt normaal AC geactiveerd door ß 3 -receptoren (zelf geactiveerd door sympathisch vrijgestelde noradrenaline) en leidt dit tot 5

7 verhoging van cyclisch adenosine monofosfaat (camp) wat relaxatie van de blaas veroorzaakt. Binding van ACh aan de M 2 -receptoren inhibeert de activatie van AC en dus ook de blaasrelaxatie(zie figuur 1).(12) Figuur 1: Schematische voorstelling van pre- en post-junctionele muscarine-receptoren en hun werking. ACh: Acteylcholine, AC: Adenylaat Cyclase, camp: cyclisc adenosine monofosfaat, M: Muscarine-receptor, NA: Noradrenaline PLC: Phospholipase C. Afbeelding uit Chapple et al.(12) Samengevat zorgt activatie van M 3 -receptoren tot directe contractie van de gladde spiercel terwijl de activatie van M 2 -receptoren de sympathisch gemedieerde relaxatie van de blaas tegenwerkt Anticholinergica Anticholinergica of antimuscarinica zijn de meest gebruikte vorm van medicatie. Tot deze groep behoren Oxybutynine, Tolterodine, Darifenacine, Fesoterodine, Solifenacine en Propiverine. Deze stoffen blokkeren de activatie van de M- receptoren in de blaas, resulterend in relaxatie van de m. detrusor en een verhoogde blaascapaciteit.(8, 13) Zoals hierboven vermeld is, bestaan er meerdere subtypes van M-receptoren die over heel het lichaam voorkomen. Daardoor hebben anticholinergica veel neveneffecten, de meest voorkomende zijn: droge mond en ogen, verminderde zweetsecretie, nausea, obstipatie, mydriasis, accomodatiestoornissen en urineretentie.(14) Deze neveneffecten zijn vaak de aanleiding tot een stopzetting van de therapie. Er worden dan ook nieuwe anticholinergica ontwikkeld met 6

8 minder neveneffecten, zodat de daarmee gepaard gaande betere tolerantie voor een hogere compliance kan zorgen Oxybutynine [Ditropan, Kentera ] Oxybutynine was het eerste anticholinergicum dat op de markt verscheen. Haar indicatie voor de behandeling van overactieve blaas en werkzaamheid op OAB werd al veelvuldig bewezen.(12, 13, 15) Oxybutynine vertoont een zekere graad van selectiviteit voor de M 1 en M 3 - receptoren vergeleken met de andere subtypes. Bij de mens leidt dit tot een hoge affiniteit van Oxybutynine voor de muscarine-receptoren van de parotisklier, wat de oorzaak van de meest voorkomende bijwerking verklaart, namelijk een droge mond. (12) Oxybutynine bestaat onder twee vormen. De Immediate Release (IR) die in de bovenste gastro-intestinale tractus wordt opgenomen en een first pass effect ondergaat in de lever met vorming van het actieve metaboliet N- desethyloxybutynin (NDO). Dit actieve metaboliet zou verantwoordelijk zijn voor de droge mond. Daarom werd een Extended Release (ER) formule op de markt gebracht, waarbij Oxybutynine trager afgegeven wordt. Door de aangepaste formule gebeurt de opname lager in het gastro-intestinale tractus en wordt het first pass effect omzeild met minder NDO en bijwerkingen tot gevolg.(15) Ondanks de aangetoonde effectiviteit van Oxybutynine, leven veel patiënten liever met hun aandoening, dan dat ze de bijwerkingen ervan moeten verduren. Nieuwere anticholinergica werden dan ook ontwikkeld met het oog op minder nevenwerkingen.(15) Tolterodine [Detrusitol ] Tolterodine was het eerste geneesmiddel dat specifiek ontwikkeld werd voor OAB patiënten met frequente micties, aandrang en aandrangincontinentie. Tolterodine is een competitieve muscarine receptor antagonist die een hoge affiniteit vertoont voor M-receptoren zonder bepaalde selectiviteit voor de verschillende 7

9 subtypes. De voornaamste actieve 5-hydroxymethyl-metaboliet van Tolterodine vertoont hetzelfde farmacologisch profiel als Tolterodine zelf.(12, 13) Ondanks het feit dat er geen selectiviteit bestaat ten opzichte van de verschillende M-receptoren, bezit Tolterodine wel een zekere blaasselectiviteit. Dierenstudies toonden namelijk aan dat Tolterodine een groter effect had op de blaascontractie dan op de salivatie. (12, 16) De klinische werkzaamheid van Tolterodine werd bewezen in verschillende dubbelblinde, gerandomiseerde, parallelgroep studies. Hierbij kregen patiënten 12 weken lang het geneesmiddel toegediend. Tolterodine werd goed verdragen en leidde tot dosisafhankelijke vermindering van de mictiefrequentie en aandrangincontinentie. De optimale dosis is tussen 1 en 2 mg tweemaal per dag.(12) Ten opzichte van Oxybutynine toonden verschillende klinische studies een evenwaardige werkzaamheid. Het grote verschil was echter dat zowel het aantal, als de ernst van de bijwerkingen was verminderd. Wat een betere compliance en minder discontinuatie tot gevolg had.(16) Darifenacin [Emselex ] Darifenacine werd ontwikkeld met het oog op M 3 -selectiviteit om de systemische neveneffecten van de M 1 en M 2 blokkade te vermijden. Het bezit een 11-keer grotere affiniteit voor de M 3 -receptoren dan voor de M 2 -receptoren. In vitro is er een selectiviteit voor de blaas bewezen. Dit zou te verklaren zijn door de heterogeniciteit tussen de M 3 -receptoren in de verschillende organen.(12) De werkzaamheid van Darifenacine ten opzichte van een placebo werd aangetoond in verschillende studies.(17) De optimale startdosis is 7,5 mg per dag, dit kan na twee weken eventueel verhoogd worden naar 15 mg per dag.(18) De werkzaamheid van Darifenacine is niet significant beter vergeleken met Oxybutynine. De voornaamste bijwerking, namelijk droge mond, was 8

10 daarentegen wel minder aanwezig en leidde tot een betere tolerantie. Ten opzichte van Tolterodine is er geen significant verschil in tolerantie.(19) De meest interessante eigenschap van Darifenacine is dat het ten opzichte van Oxybutynine minder cognitieve bijwerkingen heeft. Neurologische bijwerkingen worden vooral veroorzaakt door antagonisme van de M 1 -receptoren. Ondanks het feit dat Darifenacine door de bloed-hersen-barrière gaat, bindt het niet op de M 1 -receptoren in de hersenen. Een studie bewees dat er geen significante verergering van de cognitie optreedt met Darifenacine. Dit is in tegenstelling tot Oxybutynine, dat een negatieve impact had op het geheugen en de cognitie. Bij de keuze van een therapie bij bejaarden kan dit een belangrijk gegeven zijn.(19) Fesoterodine [Toviaz ] Fesoterodine is een competitieve specifieke M-receptorantagonist. Het wordt snel door niet-specifieke plasma-esterasen gehydrolyseerd tot het 5-hydroxymethylderivaat, dat de primaire actieve metaboliet is.(13, 20) De werkzaamheid van Fesoterodine werd beoordeeld in twee fase-iii dubbelblinde gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies van 12 weken. Een significante vermindering van het aantal micties, het 24-uur mictievolume en het aantal incontinentie-episodes werd bewezen. De meest voorkomende bijwerking is een droge mond, die bij 28,8% van de patiënten optreedt en dit meestal tijdens de eerste maand. De aangeraden dosis is 4 tot 8 mg per dag.(20) Solifenacine [Vesicare ] Solifenacine is een recenter anticholinergicum dat een hoge affiniteit en specificiteit heeft voor M 3 -receptoren. In vivo op ratten inhibeert het vier tot zeven maal meer de blaascontractie dan de salivatie. (21) In werkzaamheid is Solifenacine superieur ten opzichte van Tolterodine (betere resultaten op QoL, aandrang en incontinentie-episodes). De tolerantie voor beide stoffen is echter gelijk. Ten opzichte van Darifenacine heeft Solifenacine een vergelijkbare werkzaamheid, maar het scoort beter op QoL en tolerantie.(13, 22) 9

11 De bijwerkingen van Solifenacine zijn dosisafhankelijk. Bij een dosis van 5 mg per dag is de meest voorkomende bijwerking een droge mond, wat bij slechts 11% van de patiënten voorkomt. De therapietrouw is dankzij de weinige bijwerkingen heel hoog.(23) Een nadeel is dat Solifenacine een lang halfleven heeft (45-68u) waardoor bijwerkingen kunnen persisteren lang na het stoppen van het middel. Dit lange halfleven laat echter wel toe om de dosis te verminderen bij patiënten die gevoeliger zijn voor bijwerkingen naar bijvoorbeeld één tablet om de twee dagen.(13) De optimale startdosis is 5 mg eenmaal daags en deze kan verhoogd worden tot 10 mg per dag.(23) Propiverine [Mictonorm ] Propiverine is een non-selectieve anticholinerge component met calcium-kanaal blokkerende eigenschappen. Door inhibitie van calcium-influx in de gladde spiercellen worden contracties van de blaas tegengehouden. De anticholinerge werking van Propiverine vermindert daarbij ook de kans op een onwillekeurige contractie.(13) Propiverine zorgt voor een significante reductie in het mictievolume, het aantal micties en aantal incontinentie-episodes. Dit zijn resultaten die gelijkaardig zijn met Oxybutynine.(13) Vergeleken met Tolterodine worden voor Propiverine vergelijkbare resultaten gevonden zowel wat betreft aantal nevenwerkingen als op werkzaamheid.(24) Ten opzichte van Solifenacine heeft Propiverine wel meer bijwerkingen. (25) Ondanks het minder voorkomen van droge mond, geeft Propiverine meer visusstoornissen en constipatie.(22) De optimale dosis is 15 mg tweemaal per dag.(26) ß-adrenerge receptor (ß-AR) agonisten - Mirabegron[Betmiga ] Zoals eerder gezegd wordt de relaxatie van de blaas tijdens de vullingsfase vooral gemedieerd door een noradrenaline binding met ß 1,2,3 -ARs. In de 10

12 menselijke blaas zou voornamelijk de ß 3 -AR een rol spelen in blaasrelaxatie.(12, 13) Mirabegron is het eerste middel dat ontwikkeld werd dat op dit mechanisme inwerkt. Het voornaamste target van Mirabegron is de ß 3 -AR, dat een dosisafhankelijke relaxatie veroorzaakt van de m. detrusor tijdens de blaasvulling en detrusor overactiviteit inhibeert door het vrijmaken van urothelial derived inhibiting factor (UDIF).(27) Ten opzichte van anticholinergica verhoogt Mirabegron de blaascapaciteit zonder verandering in mictiedruk of residueel volume en zonder anticholinerge nevenwerkingen te veroorzaken. Mirabegron heeft wel andere bijwerkingen. De meest voorkomende zijn hypertensie en hoofdpijn die een vergelijkbare incidentie hebben bij inname van placebo en Tolterodine.(27) Monddroogte komt ook voor maar in veel mindere mate als bij anticholinergica. Urineweginfectie is ook een nevenwerking, maar deze leidt zelden tot stopzetting van de therapie.(28) De werkzaamheid van Mirabegron werd in drie fase-iii-onderzoeken aangetoond. Een dosis van 50 mg en 100 mg gaf een significante verbetering van de symptomatologie vergeleken met placebo en wordt goed verdragen.(29) Overige farmacologische behandelingen Tricyclische antidepressiva (TCAD) TCAD oefenen hun effect zowel ter hoogte van het centraal zenuwstelsel als ter hoogte van de lage urinewegen uit. TCAD zijn potente inhibitoren van muscarine, α-adrenerge en histamine-1-receptoren en verhinderen de heropname noradrenaline en serotonine in terminale zenuwen.(13) van Ze hebben een bewezen effect op het verminderen van het aantal blaascontracties en ze verhogen het blaasvolume dat nodig is om een mictiereflex uit te lokken.(13) TCAD worden vooral als tweede of derde lijn medicatie voor OAB gebruikt, dit alleen of als bijkomende therapie met antimuscarinica.(13) 11

13 De meest gebruikte TCAD hiervoor zijn Imipramine en Amitriptyline. De voornaamste bijwerkingen zijn: droge mond en neus, constipatie, duizeligheid, aritmie en urinaire retentie. De tolerantie kan worden verhoogd door de dosis gradueel te verhogen. In combinatie met anticholinergica moet worden opgelet voor het cumulatieve risico op neveneffecten.(13) Desmopressin [Minirin ] Desmopressin acetaat is een synthetische vorm van het antidiuretisch hormoon vasopressine en wordt voornamelijk gebruikt in de behandeling van nocturie en enuresis nocturna bij kinderen en volwassenen.(13) Desmopressin vermindert het aantal micties tijdens de eerste acht uur volgend op de behandeling en verminderd het aantal urgentie-episodes tijdens dezelfde periode. In de praktijk heeft het een kleine rol als korte termijn therapie bij OAB patiënten met primaire nocturie. Hyponatriëmie is de gevaarlijkste bijwerking en een onderliggende elektrolietafwijking moet steeds worden opgespoord.(13) Hormone Replacement Therapy (HRT) HRT wordt onder de vorm van lokale/topische estrogenen bij postmenopauzale vrouwen met OAB symptomen gegeven. Het toonde een significante verbetering van het aantal micties, aandrang en incontinentie-episodes. Onder systemische therapie lijkt nocturie te verergeren en HRT wordt dus niet aangeraden als therapie bij OAB.(30) Wat betreft het gebruik van estrogeen in combinatie met een anticholinergicum is de literatuur verdeeld. Er werd zowel geen, als wel een verbetering gezien van de symptomen. Het gebruik van topisch estrogeen in postmenopauzale vrouwen met OAB kan de symptomen verbeteren, maar de lange termijn resultaten blijven onduidelijk.(13) 12

14 2.3. Interventionele Behandelingen Botuline Toxine Een van de interventionele behandelingen voor OAB is het onder cystoscopie injecteren van Botuline toxine in de m. detrusor. Deze behandeling is geïndiceerd bij OAB patiënten die refractair zijn aan anticholinergica.(13) Het Botuline toxine is een potent neurotoxine afkomstig van de bacterie Clostridium botulinum. Het werkingsmechanisme is gebaseerd op intracellulair enzymatisch klieven van het synaptosomal-associated protein 25 (SNAP-25), een proteïne dat normaal acetylcholine release vergemakkelijkt in de presynaptische motorzenuw. Door inhibitie van acetylcholine release worden gladde spiercelcontracties verminderd. Er zijn verschillende serotypes van het Botuline toxine (A-G). In de praktijk wordt in de blaas voornamelijk onabotulinumtoxinea (Botox ) gebruikt.(13) De toediening van Botuline toxine gebeurd via cystoscoop onder lokale of algemene anesthesie. Er bestaan verschillende injectie-protocollen die qua dosis, dilutie en aantal injecties kunnen verschillen. Een veel voorkomende therapie van Botox is bijvoorbeeld 100 units in 5-10 ml fysiologisch water en injectie van 0,5 tot 1 cc per site. Het klinisch effect duurt ongeveer drie tot negen maanden waarna opnieuw behandeld kan worden.(13) Het klinisch effect op neurogene detrusor overactiviteit werd geëvalueerd in twee multicenter, placebo gecontroleerde fase III onderzoeken.(31, 32) Beide studies toonden een significante verbetering wat betreft incontinentie-episodes, op de cystometrie-metingen (verhoogde blaascapaciteit en een betere detrusor compliance) en op de QoL. Het effect werd pas twee weken na de behandeling duidelijk. Het effect wordt al bereikt bij een dosis van 100 units, hogere concentraties hadden geen significante meerwaarde.(33) Het effect van Botox werd ook door een andere grote dubbelblinde gerandomiseerde placebo-gecontroleerde studie aangetoond. Hierin werden patiënten met een OAB ongevoelig aan antimuscarinica geïncludeerd. Na 12 weken trad een significante vermindering van de aandrangincontinentie en 13

15 andere OAB symptomen op, zoals het aantal micties, aandrang en nocturie. Ook de QoL was sterk verbeterd.(34) Een belangrijk neveneffect van Botox is de verhoging van het post-mictioneel residueel volume (PMR) waarvoor intermittente zelfsondage de oplossing kan bieden. Andere neveneffecten zijn dysurie, bacteriurie en urineretentie. (13) Neurostimulatie Een ander luik in de behandeling van overactieve blaas is neurostimulatie van de sacrale zenuwen of de posterieure tibiale zenuw door middel van elektroden. Deze behandelingen worden pas ingezet na falen van conservatieve therapieën.(35) Neurostimulatie is het stimuleren van gekozen zenuwen door middel van elektroden. Het exacte mechanisme van sacrale zenuw stimulatie(szs) is nog niet gekend, maar het zou gaan om een inhibitie van sensorische afferente zenuwen en dus inhibitie van de mictiereflex. Veel afferente zenuwen vanuit van de pelvisbodem en sfincterspieren kunnen de mictiereflex moduleren en deze zenuwen komen vooral samen ter hoogte van S3. De therapie bij OAB bestaat uit het aanbrengen van elektroden ter hoogte van het foramen van S3.(36) Daarnaast is het ook mogelijk om door stimulatie van somatische afferente zenuwen, de viscerale afferente zenuwen te blokkeren. Dit zou het hoofdmechanisme zijn van posterieure nervus tibialis stimulatie, waarbij stimulatie van dit dermatoom leidt tot inhibitie van de blaasreflex.(36) SZS werd door de International Consultation on Incontinence aangeraden als therapie voor OAB na falen van de conservatieve maatregelen (Level of Evidence A). Posterieure nervus tibialis stimulatie kan gebruikt worden maar er bestaat nog niet genoeg data over de effectiviteit van deze behandeling(level of Evidence C).(37) SZS is een veilige behandeling met weinig bijwerkingen. Mogelijke bijwerkingen zijn pijn ter hoogte van de implantatiesite, darmproblemen en infectie maar deze 14

16 zijn door het verbeteren van de implantatietechniek sterk verminderd en meestal conservatief te behandelen.(37) 2.4. Combinatietherapieën Verder bestaan er ook nog combinatietherapieën. Onlangs verscheen een studie die aantoonde dat de combinatie van SZS en Tolterodine effectiever was dan Tolterodine alleen. In de combinatiegroep kwamen er significant betere resultaten aan het licht wat betreft de maximale cystometrische blaascapaciteit, het gemiddelde dagelijks volume urine, de dagelijks maximaal geplaste volume in één keer en de eerste aandrang tot plassen (P=0,001). Daarbovenop was er in de combinatiegroep een vermindering van de score op de 'self-rating depression scale' end de 'self-rating anxiety scale' (P<0,001).De studie vergeleek de combinatiegroep echter niet met enkel neurostimulatie als therapie, waardoor de resultaten nog onduidelijk zijn. (38) Er bestaan ook combinaties van geneesmiddelen zoals Vesomni dat een combinatie is van een anticholinergicum (Solifenacine) en een α-blokker (Tamsulosine). Dit is geïndiceerd bij patiënten die zowel OAB-klachten hebben, als obstructieve klachten te wijten aan benigne prostaat hyperplasie. De effectiviteit van deze combinatietherapie ten opzichte van Tamsulosine alleen werd aangetoond in een fase III klinische studie.(39) De combinatie van Solifenacine 6mg + Tamsulosine OCAS gaf betere resultaten dan placebo Tamsulosine OCAS alleen. Dit was zowel op International Prostate Symptom Score(IPSS) als op het Total Urgency and Frequency Score na 12 weken te merken. Wanneer er in de combinatie met Tamsulosine OCAS Solifenacine 9 mg gebruikt werd was de combinatietherapie beter als placebo, maar even goed als Tamsulosine OCAS alleen. Beide combinaties verbeterden ook de QoL en werden goed getolereerd. 3. Impact van OAB op de seksualiteit De impact van OAB op de QoL is al vaak bestudeerd.(2, 3, 5-7, 40, 41) Het blijkt dat ook specifiek op vlak van seksualiteit OAB negatieve effecten kan hebben, dit vooral indien er sprake is van OAB-nat.(7) 15

17 Een studie in Oostenrijk vond dat urinaire incontinentie seksuele problemen kon geven bij zowel mannen als vrouwen.(40) Uit de EPIC studie kwam naar voor dat OAB bij beide geslachten gepaard ging met een verminderde seksuele activiteit en voldoening. Erectiele dysfunctie (ED) bleek vaker voor te komen bij mannelijke patiënten met OAB dan bij controlepatiënten zonder OAB symptomen. Erectiele dysfunctie (ED) werd gedefinieerd als minimale tot matige en complete dysfunctie gebruikmakend van de Massachusetts Male Aging Study(MMAS)-instrument (9,8% vs 5,6%; p<0,02).(41) Uit een case-control studie van dezelfde EPIC-studie werd bij 1004 deelnemers (502 met OAB en 502 controles) het effect van OAB nagegaan op seksualiteit en ED. Hier vond men meer ED bij seksueel actieve OAB-patiënten dan bij de controles (25,2% vs. 15,6; P 0,05). De prevalentie van ED bij OAB-patiënten was vergelijkbaar met dat van hypertensieve en diabetes patiënten. Daarnaast was er ook hier een verminderde kwaliteit van het seksuele leven.(42) In de EpiLUTS studie, een cross-sectionele internet enquête, werd de impact van OAB op de seksualiteit nagegaan. Uit de studie bleek dat zowel bij mannen als vrouwen er een verminderde seksuele activiteit was en dat patiënten met OAB meer zorgen hadden omtrent hun seksleven dan patiënten zonder OAB symptomen. Het verlangen, de opwinding alsook genot waren verminderd bij OAB. De symptomen leken erger als er sprake was van OAB-nat in vergelijking met OAB-droog. De mate van ED werd hier geschat door gebruik te maken van de International Index of Erectile Function (IIEF). Er was ook significant meer ED bij OAB patiënten. Bij OAB-nat was er een matige of ernstigere ED in 35% van de gevallen, vergeleken met OAB-droog (32%) en controles (18%). Daarnaast toonde de studie ook aan dat er meer ejaculatiestoornissen (verminderde of afwezige ejaculatie) en premature ejaculatie voorkwam bij patiënten met OAB (P<0,0001).(43) Het is duidelijk dat het seksuele ongemak van OAB in acht moet worden genomen bij de behandeling van patiënten. De behandeling moet dus ook gericht zijn op het verbeteren van de seksualiteit bij patiënten, vooral bij wie dit een belangrijke aspect is van het kwaliteit van het leven. Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar het effect van anticholinergica op de seksualiteit alsook 16

18 tussen de verschillen die er eventueel kunnen bestaan tussen verschillende anticholinergica soorten. Het doel van deze literatuurstudie is dus het effect na te gaan van anticholinergica op de seksualiteit van zowel mannen als vrouwen, behandeld voor OAB. 17

19 Vraagstelling & Methode Wat is er al gekend over het effect van anticholinergica op de seksualiteit van patiënten met overactieve blaas? Voor deze literatuurstudie werden publicaties opgezocht via PubMed ( De ingevoerde Engelse zoektermen waren overactive bladder, sexual function en anticholinergics. Daarnaast werden volgende filters gebruikt: Species:Humans, Language:English en Publication dates: 10 years. In MeSH-termen gaf dit volgende zoekactie: (("urinary bladder, overactive"[mesh Terms] OR ("urinary"[all Fields] AND "bladder"[all Fields] AND "overactive"[all Fields]) OR "overactive urinary bladder"[all Fields] OR ("overactive"[all Fields] AND "bladder"[all Fields]) OR "overactive bladder"[all Fields]) AND ("sexual behavior"[mesh Terms] OR ("sexual"[all Fields] AND "behavior"[all Fields]) OR "sexual behavior"[all Fields] OR "sexual"[all Fields]) AND ("physiology"[subheading] OR "physiology"[all Fields] OR "function"[all Fields] OR "physiology"[mesh Terms] OR "function"[all Fields]) AND ("cholinergic antagonists"[pharmacological Action] OR "cholinergic antagonists"[mesh Terms] OR ("cholinergic"[all Fields] AND "antagonists"[all Fields]) OR "cholinergic antagonists"[all Fields] OR "anticholinergics"[all Fields])) AND ("2005/03/26"[PDat] : "2015/03/23"[PDat] AND "humans"[mesh Terms]) Er werd een totaal van 9 publicaties gevonden, één ging over pediatrische problematiek (44), één was een review (7) en 3 andere weken af van het onderwerp seksualiteit en anticholinergica(45-47). bruikbare artikelen dus op vier. (48-51) Dit bracht het aantal De bibliografieën van de gevonden artikels werden nagegaan op zoek naar eventuele nuttige bijkomende publicaties. Hierbij werden geen bruikbare artikelen gevonden. 18

20 Literatuuronderzoek Het effect van anticholinergica op de verbetering van de seksualiteit werd voor het eerst onderzocht door Sand et al. in 2006 tijdens MATRIX studie: een nietblinde gerandomiseerde prospectieve studie, waar gedurende zes maanden lang 3,9 mg/dag Oxybutynine transdermaal(td) werd toegediend aan zowel vrouwelijke als mannelijke patiënten.(49) Patiënten werden gerandomiseerd op 1:1 basis. De eerste groep kreeg gedragstraining en een uitgebreide patiënt-educatie tezamen met Oxybutynine TD. De controlegroep kreeg enkel Oxybutynine. Inclusiecriteria voor de studie waren: een leeftijd >18 jaar, het hebben van >1 symptomen van OAB (OAB-nat, aandrang en frequenturie), nog nooit een behandeling voor OAB te hebben gekregen. Ook patiënten die ooit een behandeling hadden gehad, maar niet op het moment van de studie; en patiënten die onder hun huidige behandeling niet tevreden waren en een therapiewijziging wensten, werden geïncludeerd.(49) Exclusiecriteria waren een voorgeschiedenis van urineretentie; of een contraindicatie voor anticholinergica; of hypersensiviteit aan Oxybutynine. Het hebben van een ziekte of afwijking die kon leiden tot OAB symptomen en personen met een eerdere behandeling met transdermale Oxybutynine werden ook uitgesloten, net als personen die minder dan 30 dagen voor de studie Oxybutynine hadden ingenomen.(49) Om de seksualiteit in beeld te brengen moesten de deelnemende patiënten twee vragenlijsten invullen: de Kings Health Questionnaire-7 (KHQ) en de Beck Depression Inventory-II (BDI-II)(zie bijlage 1 en 2). Deze vragenlijsten moesten op tijdstip nul, drie maand en zes maand ingevuld worden. Voor de resultaten werden de vragenlijsten geanalyseerd op de vragen over seksualiteit. Voor de KHQ waren twee vragen relevant in het domein over persoonlijke relaties nl. de vraag of de blaassymptomen een impact hadden op hun relatie met hun partner, en de vraag of de blaassymptomen een impact hadden op hun seksuele leven. Bij beide vragen kon men kiezen tussen vijf mogelijkheden (niet van toepassing, helemaal niet, weinig, matig, heel veel). In de BDI-II was dit vraag 21 over interesse in seks waarvoor er vier antwoorden waren : geen verschil in interesse 19

21 opgemerkt, minder geïnteresseerd in seks, veel minder geïnteresseerd in seks, complete afwezigheid van interesse in seks. (49) De onderzochte populatie had een gemiddelde leeftijd van 62,5 jaar en bestond voornamelijk uit vrouwen (87,2%). Van de ingevulde vragenlijsten op tijdstip nul ging het verlies van interesse in seks samen met het aantal jaar dat de patiënten symptomen hadden. Van de patiënten die >4 jaar lijden aan OAB had 19,8% alle interesse in seks verloren ten opzichte van 14,5% bij patiënten met OAB sinds <1 jaar (P=0,0223).(49) Op het einde van de studie was er een verbetering van de QoL, dit werd vertaald door betere scores op zowel de KHQ als de BDI-II (P=<0,001). De resultaten op de KHQ en de BDI-II waren vergelijkbaar voor beide groepen en de resultaten werden in deze studie gecombineerd voor wat betreft het effect van anticholinergica op de seksuele functie.(49) Uit de KHQ-vragenlijst bleek dat 71,8% van de patiënten zich schaamde voor hun OAB. Dit verbeterde na de behandeling in 35,5% van de gevallen, maar verergerde in 11,1% (P=0,0001). In 39% van de gevallen had OAB een effect op het seksleven, dit verbeterde in 19,1% van de gevallen en verergerde in 11,2% (P<0,0001). Wat betreft het effect op de relatie met hun partner had de ziekte een impact in 37,3% van de populatie. Dit verbeterde en verergerde in respectievelijk 19,6% en 11,9% van de gevallen (P=0,0001).(49) Bij aanvang van de studie had 52,1% van de respondenten op de BDI-II een verminderde interesse in seks. Hierbij had 25,2% een verminderd interesse; 9,7% een groot verlies van interesse en 17,2% een volledig verlies van interesse. Dit werd geassocieerd met geslacht, leeftijd, duur van de symptomen, antecedenten van behandeling en bij vrouwen de postmenopauzale status. Op het einde van de studie was de interesse in seks verbeterd in 23,4% en verslechterd in 12,2% (P<0,0001).(49) De studie onderzocht ook het effect van Oxybutynine TD op andere symptomen die een invloed kunnen hebben op de seksualiteit, zoals chronische 20

22 urineweginfecties, blaaspijn en urineverlies tijdens seks. Deze waren na zes maanden met Oxybutynine TD verbeterd (P<0,0001).(49) Een veel kleinere studie van Hajebrahimi et al.(51) onderzocht het effect van Tolterodine op de seksualiteit van 28 vrouwen met zelf-gerapporteerde OAB. Het ging hier over een veel jongere populatie met een gemiddelde leeftijd van 36 jaar (tussen jaar) en waarvan het overgrote deel dus nog premenopauzaal was. Vrouwen zonder seksuele activiteit, een instabiele relatie, met een neurologische aandoening of een contra-indicatie tot het gebruik van Tolterodine werden niet in het onderzoek opgenomen. De ernst van de OAB symptomen werd bepaald aan de hand van het International Consultation on Incontinence Questionnaire(ICIQ) een korte vragenlijst van vier items die de ernst van OAB in kaart brengt (zie bijlage 3). De mate van seksuele dysfunctie werd gemeten met de Arizona Sexual Experience Scale(ASEX)-vragenlijst, een korte vragenlijst van vijf vragen (Seksuele drive, opwinding, vaginale bevochtiging, het hebben van een orgasme en de kwaliteit/voldoening van het orgasme) (zie bijlage 4). Elke topic van de vragenlijst kon worden beoordeeld van 1 (normaal) tot 6 (volledig afwezig). Een hogere score wijst op meer seksuele dysfunctie. Beide vragenlijsten werden op tijdstip nul, één maand, twee maand en drie maand ingevuld door de deelnemende patiënten. Tolterodine IR 2 mg werd voorgeschreven voor drie maanden.(51) Over drie maanden tijd zag men een significante geleidelijke daling van de gemiddelde ICIQ score (P<0,01). De totale daling bestond uit 7,43 punten na drie maanden behandeling (14,07±5,25 op tijdstip nul naar 6,64±4,03) wijzend op een vermindering van de OAB symptomen. De scores op de ASEX-vragenlijst daalde significant over drie maanden (P<0,01). Dit gebeurde met een gemiddelde totale score van 18,79±4,92 in het begin, dalend naar 11,52±4,96 na drie maanden Tolterodine IR. Ook op elk aparte item van de ASEX-vragenlijst daalde de score significant over de drie maanden.(51) De laatste gepubliceerde studie is die van Rogers et al.(50) en bevat ook enkel vrouwelijke patiënten. Het is een multicenter gerandomiseerde dubbelblinde 21

23 studie met controlegroep. Hierin kregen vrouwen met OAB, of Tolterodine ER of een placebo. Patiënten die in aanmerking kwamen waren vrouwen van >18 jaar met minstens drie maanden klachten van OAB. Ze moesten verder meer als 0,6 aandrangincontinentie-episodes hebben en >3 urgente micties per dag op een vijfdaagse plaskalender. Ten slotte moesten ze minstens matige problemen rapporteren op de Patient Perception of Bladder Condition (PPBC) vragenlijst. De PPBC bevat maar één vraag waarbij de patiënten vijf mogelijkheden krijgen om hun blaasproblemen te beschrijven, het is een gevalideerd instrument om de blaasconditie van patiënten te screenen.(52) Wat hun seks- en relatieleven betreft, moesten de deelnemende patiënten een stabiele en seksueel actieve relatie hebben met een partner voor langer dan zes maanden. Patiënten met antecedenten van heelkunde ter hoogte van de lagere urinewegen, graad drie prolaps of een levenslange seksuele dysfunctie die niet gerelateerd aan OAB was, werden verwijderd uit het onderzoek.(50) Om de doeltreffendheid van Tolterodine na te gaan werd aan de patiënten gevraagd om een vijfdaagse plaskalender in te vullen op tijdstip nul en na 12 weken, waarbij ze ook bij elke mictie de urgentie moesten bepalen aan de hand van de Urinary Sensation Sale. Om het effect op de seksualiteit en de QoL te meten kregen de patiënten aan het begin van de studie en na 12 weken twee vragenlijsten: de Sexual Quality of Life Questionnaire (SQOL-F) en de Pelvic Organ/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ) (zie bijlage 5 en 6). Om het effect na te gaan op de psychische toestand van de patiënt moesten die nog de Hospital Anxiety and Depression (HAD) scale invullen aan het begin en het einde van het onderzoek.(50) De SQOL-F is een vragenlijst bestaande uit 18 vragen die de subjectieve gevoelens en gedachten nagaat die vrouwen hebben over hun seksleven. De vragen bevatten telkens zes mogelijke antwoorden van helemaal akkoord tot helemaal niet akkoord. Een betere score komt overeen met een beter seksleven.(50) De PISQ is een vragenlijst ontwikkeld om de seksualiteit na te gaan bij vrouwen met orgaanprolaps of urinaire incontinentie. De vragenlijst bestaat uit 31 vragen die ingedeeld worden in drie delen: gedrag en emotie, een fysieke deel en 22

24 partner-gerelateerde deel. De vragen kunnen gescoord worden aan de hand van een Likertschaal van nul (altijd) tot vier (nooit). Enkel bij vraag vijf, over het bereiken van een orgasme bij masturbatie, staat nul voor geen masturbatie, één voor nooit en vier voor altijd. Een hogere score wijst op meer seksuele dysfunctie.(53) Van de 413 gerandomiseerde patiënten haalden 330 deelnemers het einde van de studie (167 placebo vs. 163 Tolterodine ER). De gemiddelde leeftijd was 47 jaar in de placebogroep en 49 jaar in de Tolterodine ER groep met respectievelijk 45% en 35% premenopauzale vrouwen.(50) Wat de werkzaamheid van Tolterodine betreft was er een significante vermindering van het aantal aandrangincontinentie-episodes en urgente micties per 24 uur vergeleken met placebo (P=0,0029). Daarnaast was er ook een verbetering van de seksualiteit vertaald door hogere scores op de PISQ en de SQOL na 12 weken behandeling. De verbeteringen op de SQOL waren statistisch significant, maar op de PISQ waren de resultaten enkel significant op de totale score en het fysieke deel, die vragen bevat over veranderingen in coïtale incontinentie en angst of schaamte voor incontinentie tijdens geslachtsgemeenschap. Ondanks een betere score op de gedrag en emotie vragen en de partner-gerelateerde vragen werd er geen significantie gevonden in deze delen. Wat de HAD-vragenlijst betreft was er enkel significante verbetering met Tolterodine, vergeleken met placebo bij patiënten die op tijdstip nul een score hadden boven de cutoff voor depressie en angst (cutoff = 8-9).(50) In een vervolgstudie van Rogers et al.(48) kregen de patiënten die in de Tolterodine ER groep waren de kans om verder te doen met de studie om de effecten op werkzaamheid en seksualiteit over een zes maand periode te bestuderen. Van de 163 die initieel hadden meegedaan aan het eerste onderzoek hebben 161 het einde van het tweede onderzoek gehaald. Het vervolgonderzoek was een open onderzoek en dezelfde vragenlijsten werden op week 24 gebruikt als op drie maand in het eerste onderzoek. De OAB-questionnaire (OAB-q), een vragenlijst die als maat gebruikt wordt om de ernst van OAB te schatten, werd toegevoegd op week 12 en

25 Op seksualiteit was er na zes maanden behandeling weinig verandering ten opzichte van week 12. Alhoewel er een verbetering was van de seksleven haalde enkel de verbetering in het lichamelijke deel van de PISQ statistische significantie.(48) 24

26 Discussie Uit bovenstaande literatuurstudie blijkt dat anticholinergica een positief effect heeft op de seksualiteit van patiënten met OAB. Deze studies hebben echter ook een paar tekortkomingen. In de MATRIX-studie wordt enkel het seksleven algemeen bevraagd en gaat men niet in op wat een goede sekservaring is.(49) Dit gebeurt wel in de studie van Hajebrahimi et al.(51) waar er aan de hand van de ASEX-vragenlijst actief nagevraagd wordt welke onderdelen voor problemen zorgen in het seksleven en hoe ze verbeteren onder invloed van anticholinergica. Het nadeel van deze studie is dat er maar een heel kleine populatie van 30 personen bevraagd wordt, uit één bepaalde regio, die misschien niet representatief is. Maar het wijst erop dat anticholinergica op verschillende aspecten van het seksleven een invloed heeft. Op de studies van Rogers et al.(48, 50) na missen alle studies een controlegroep waardoor moeilijk nagegaan kan worden of de verbetering in seksualiteit wel degelijk van de anticholinergica komt. In alle onderzoeken lijkt de verbetering van seksualiteit samen te gaan met de verbetering van OAB symptomen, maar er wordt hier niet dieper op ingegaan. Enkel de MATRIX-studie analyseert specifiek de symptomen die een impact kunnen hebben op het seksleven zoals blaaspijn, recurrente urineweginfecties of incontinentie tijdens seks. Hierbij ging het gebruik van anticholinergica gepaard met vermindering van deze symptomen, wijzend op een correlatie tussen deze symptomen en de seksualiteit. (49) In de verschillende studies zijn de populaties niet altijd even representatief. Op de MATRIX-studie na wordt in elke studie enkel seksueel actieve patiënten opgenomen die een stabiele relatie hadden. Dit sluit patiënten uit die onstabiele relaties hebben of seksueel non-actief zijn juist omwille van hun aandoening en misschien juist meer baat hadden aan een behandeling. Ook worden enkel heteroseksuele patiënten opgenomen waardoor holebi s worden vergeten. 25

27 Ondanks het feit dat verschillende studies aantonen dat OAB een impact heeft op ED(41-43), wordt dit in geen enkel onderzoek bestudeerd. Slechts één studie includeert mannen, maar gebruikt geen genderspecifieke vragenlijst en onderzoekt niet het effect van anticholinergica op ED.(7, 49) Ook de bijwerkingen van anticholinergica worden weinig in beeld gebracht en worden enkel nagegaan in de studie van Rogers et al.(48, 50) In de opgenomen studies werden enkel Oxybutynine TD en Tolterodine IR/ER opgenomen. Er zijn op dit moment nog geen studies met gebruik van andere anticholinergica bekend. Dit kan belangrijk zijn voor volgende onderzoeken aangezien andere anticholinergica met minder neveneffecten misschien betere resultaten kunnen geven en dus ook een betere behandeling kunnen zijn bij seksueel actieve patiënten. Daarnaast valt het ook op dat elk onderzoek een verschillende vragenlijst gebruikt, waardoor de studies moeilijk vergelijkbaar zijn en er dus moeilijk een algemene conclusie kan worden getrokken. Het zou dan ook belangrijk zijn dat volgende onderzoeken over het onderwerp altijd dezelfde vragenlijsten zouden gaan gebruiken. Een voorstel zou zijn om voor de seksualiteit en de erectiele dysfunctie bijvoorbeeld de International Index of Erectile Function(IIEF)-vragenlijst te gebruiken.(zie bijlage 7) Dit is een internationaal aanvaarde vragenlijst voor het beoordelen van erectiele dysfunctie en bevat tevens vragen over de algemene seksuele toestand van de patiënt. Deze vragenlijst werd meermaals gevalideerd en dit in 32 talen, waaronder het Nederlands en het Frans. Het wordt gezien als de gouden standaard bij het beoordelen van effectiviteit van medicatie op erectiele dysfunctie in onderzoeken.(54, 55) Voor de seksualiteit bij vrouwen zou de Female Sexual Function Index(FSFI)- vragenlijst gebruikt kunnen worden.(zie bijlage 8) Dit is ook een internationaal gevalideerde vragenlijst voor het beoordelen van de seksualiteit bij vrouwen. Ze bevat 19 vragen over zowel het verlangen, de subjectieve opwinding, de lubrificatie, het orgasme, de tevredenheid over het seksleven, en het optreden van pijn tijdens seks.(56, 57) 26

28 Voor het beoordelen van de impact van OAB op de kwaliteit van het leven zou de KHQ-vragenlijst gebruikt kunnen worden, die tevens ook vragen bevat over seksualiteit. De KHQ heeft meermaals zijn validiteit/meerwaarde bewezen en is een betrouwbaar en sensitief instrument voor het meten van de QoL bij OABpatiënten.(58) Een voorstel voor een onderzoeksprotocol (zie figuur 2) is het volgende: het betreft een prospectieve onderzoek, niet blind, zonder placebo-controle. Geïncludeerd in de studie zijn alle patiënten ouder dan 18 jaar, zowel mannen als vrouwen, die een nieuwe diagnose krijgen van idiopathische overactieve blaas. OAB gedefinieerd als aandrang tot plassen dat moeilijk tegen te houden is, met of zonder incontinentie, met frequente micties (>8x/dag) en nocturie ( 1x/nacht wakker worden), zonder onderliggende urinaire infectie of andere onderliggende pathologie. Elke patiënt ondergaat voor het begin van het onderzoek een microscopisch urine onderzoek (MUO), een uroflowmetrie(>150 ml geplast), een PMR bepaling (waarbij <10% van het geplast volume een aanvaardbaar resultaat is) en een ééndaagse plaskalender wordt ingevuld, teneinde de diagnose correct te stellen. Patiënten vullen voor het begin van de behandeling een IIEF of FSFI vragenlijst in, respectievelijk voor mannen en vrouwen. Daarnaast vullen ze ook nog de KHQ-vragenlijst in. Deze studie kan worden uitgevoerd door huisartsen en urologen waar de patiënten een anticholinergicum krijgen volgens de keuze van de voorschrijvende arts. Na drie maanden vullen de patiënten nogmaals een IIEF of FSFI vragenlijst in en de KHQ, een ééndaagse plaskalender een uroflowmetrie en een PMR. Uit de resultaten kan het effect nagegaan worden op de seksualiteit en kunnen verschillende anticholinergica vergeleken worden met betrekking tot hun effect op de seksualiteit. Voor deze studie werd reeds toestemming van het de ethische commissie van het UZ Brussel aangevraagd. 27

29 Inclusiecriteria: > 18 jaar M/V nieuwe diagnose OAB MUO negatief 1-dag PK = OAB symptomen Uroflowmetrie >150ml PMR: <10% geplast volume nee exclusie ja inclusie VROUW FSFI + KHQ MAN IIEF + KHQ Tijdlijn (maanden) 0 VROUW Start anticholinergicum MAN 3 FSFI + KHQ 1-dag PK uroflowmetrie PMR IIEF + KHQ 1-dag PK uroflowmetrie PMR Figuur 2: Schema voorgestelde studie. PK: Plaskalender, IIEF: International Index of Erectile Function, FSFI: Female Sexual Function Index, PMR: Post-mictioneel residu 28

30 Besluit Seksualiteit is een belangrijk onderdeel van de QoL, zeker bij jongere patiënten. Het verdient dus zeker aandacht bij het instellen van de eerstelijnsbehandeling voor OAB. Tot op heden bestaat er niet genoeg evidentie over de beste therapie. Hoewel er in deze literatuurstudie aanwijzingen voorkomen dat anticholinergica een positief effect hebben op de seksualiteit, hebben de bovengenoemde studies nog teveel hiaten. Eerst en vooral zouden meer mannen en holebi s geïncludeerd moeten worden. De gebruikte vragenlijsten zouden genderspecifiek moeten zijn. Er zou ook een consensus moeten komen over de gebruikte vragenlijsten. Momenteel gebruikt elke studie een verschillende vragenlijst waardoor resultaten moeilijk te vergelijken zijn. Om de beste behandeling te kunnen instellen met betrekking op de verbetering van de seksualiteit zouden de verschillende anticholinergica, vooral deze met minder bijwerkingen, onderzocht moeten worden op hun invloed op de seksualiteit. Er bestaat op heden te weinig evidentie om op vlak van seksualiteit een OAB behandeling boven een andere te kiezen en verder onderzoek blijft nodig. 29

31 Dankwoord Graag wil ik mijn oprechte dank betuigen aan Prof. Dr. D. Michielsen voor de goede begeleiding tijdens deze masterproefperiode en het kritisch nalezen van dit werk. Daarnaast wil ik ook Emma Op de Beke bedanken om mijn taalgebreken te laten verdwijnen uit deze masterproef. Het schrijven van deze masterproef is de laatste stap van zeven jaar lange tocht door mijn Geneeskundige studies. Ik heb mijn kritische geest te danken aan de omgeving van de VUB en vooral aan de mensen die ik er ontmoet heb. Ik wil dan ook van deze gelegenheid gebruik maken om deze mensen te bedanken die van dit deel van mijn leven een onvergetelijke ervaring hebben gemaakt. Aan de kotgenoten van den A links boven. De vier jaar die ik met jullie heb kunnen samenwonen waren fantastisch en de lange discussies die we hadden hebben mij verrijkt op zoveel vlakken. Bedankt voor de vele pintjes in goeie en slechtere tijden, zowel op kot als op café. Aan mijn ouders en zus. Ik zou niet zijn wie ik ben zonder jullie. Bedankt om mij de financiële steun en het vertrouwen te hebben gegeven om te kunnen kiezen voor deze studie. Al moet ik wel zeggen dat jullie af en toe minder hadden mogen klagen over mijn aan/afwezigheid tijdens hoorcolleges. En last, but not least. Lieve Laura, jij verdraagt me ondertussen al vier jaar, ook jou wil ik bedanken voor de steun en je luisterend oor die ten allen tijden beschikbaar waren voor mij. 30