Veiligheidsrisico s bij het gebruik van bedden, bedhekken en fixatiemateriaal in verpleeghuizen

Transcriptie

1 Veiligheidsrisico s bij het gebruik van bedden, bedhekken en fixatiemateriaal in verpleeghuizen Den Haag, september 2000

2 Colofon Inspectie voor de Gezondheidszorg Postbus BC Den Haag Tel / 5581 Internet: Foto s : dhr. dr. D.J.B. Ringoir 2

3 Inhoudsopgave Voorwoord 5 Inleiding 7 Aanleiding van het onderzoek 7 Opbouw rapport 7 Samenvatting 9 Conclusies en aanbevelingen 17 1 Bevindingen Hulpmiddelenbestand is onveiliger dan directies vermoeden; type risico op werkvloer wel bekend Oordeel van inspecteurs over de veiligheid van hulpmiddelen Betere registratie nodig van ongevallen met hulpmiddelen Onvoldoende protocollen/richtlijnen aanwezig Een verantwoorde aanschaf van hulpmiddelen Preventief/correctief onderhoud kan beter Overzicht van het hulpmiddelenbestand naar geldende specificaties en normen 33 Bijlagen 1 Samenstelling werkgroep 2 Onderzoeksopzet, -vragen, -methoden en representativiteit 3 Gehanteerde vragenlijsten 4 Toelichting meetinstrument 5 Wetgeving en Europese regels 6 Achtergrondstudie op basis van literatuur 7 Afkortingenlijst 3

4 4

5 Voorwoord Naar aanleiding van een aantal dodelijke ongelukken in verpleeghuizen (eind jaren 90) waarbij bedden, bedhekken en fixatiematerialen waren betrokken, heeft de Inspectie besloten een onderzoek te doen naar de risico s die met het gebruik van deze hulpmiddelen zijn gemoeid. Daartoe is gekozen voor een insteek waarbij de geldende norm 1 voor afmetingen van bedspijlen en openingen aan bedden als basis heeft gediend. De verwachting was dat weinig bedden aan die norm zouden voldoen, maar met behulp van deze norm konden de gebruikers gewezen worden op de thans niet meer algemeen geaccepteerde potentiële risico s. De vraag is of het huidige beddenbestand en het fixatiemateriaal dat in verpleeghuizen wordt gebruikt zodanige risico s met zich mee brengen, dat in vergelijking met de geldende norm, het onverantwoord moet worden geacht dat ze gebruikt worden. Op deze vraag zal in dit onderzoek een antwoord worden gegeven. Helaas komen ernstige incidenten met bedden, bedhekken en fixatiematerialen voor. De oorzaak is veelal gelegen in een combinatie van factoren waarvan het materiaal er één is en de toepassing van het hulpmiddel een tweede. De Inspectie wijst jaarlijks in haar jaarrapportage op de risico s die met het gebruik van deze hulpmiddelen gemoeid zijn. Daarbij gaat de Inspectie ervan uit dat het aantal calamiteiten verder verminderd kan worden, doordat de risico s bij de toepassing van de hulpmiddelen meer aandacht krijgen van medewerkers in verpleeghuizen. Dit rapport illustreert de potentiële risico s op een moment dat specifieke regelgeving voor fabrikanten van medische hulpmiddelen van kracht is geworden. Echter, het zal naar verwachting nog wel even duren voordat alle oude hulpmiddelen in de verpleeghuizen vervangen zijn. Aan de verpleeghuizen en hun medewerkers die aan dit onderzoek deelnamen, is een woord van dank op zijn plaats. Mede door hun open houding was de inspectie in staat de risicofactoren bij het gebruik van bedden, bedhekken en fixatiemateriaal inzichtelijk te maken. Ik spreek de hoop uit dat door dit rapport de verpleeghuizen en fabrikanten gestimuleerd zullen worden tot nog meer inspanningen om het risico voor bewoners bij het gebruik van deze hulpmiddelen verder te verkleinen. De Hoofdinspecteur voor de Geestelijke Gezondheidszorg, Gehandicaptenzorg, Ouderenzorg en Thuiszorg, R.M.W. Smeets, psychiater 1 Zie bijlage 5 Wetgeving en Europese regels 5

6 6

7 Inleiding Aanleiding voor het onderzoek De laatste jaren is in jaarrapportages van Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) steeds melding gemaakt van dodelijke slachtoffers door het (onjuist) gebruik van bedhekken, bedden en fixatiemateriaal in verpleeghuizen. Ter illustratie van het voorgaande zijn in 1999 door de verpleeghuizen bij de Inspectie een viertal dodelijke ongevallen gemeld, waarbij een bed/bedhek en/of fixatiemateriaal betrokken was. Bewoners raakten bekneld tussen de spijlen van een bedhek of tussen bed/bedhek en matras, al dan niet hangend in een onrustband. Na onderzoek van de IGZ bleek dat vaak een combinatie van factoren het ongeval veroorzaakte (toepassingsfouten, organisatorische onvolkomenheden (ontbreken van richtlijnen) en het type bed/bedhek). De IGZ richt zich met haar toezicht vooral op mensen die een verhoogde kwetsbaarheid hebben in de samenleving. De grootste groep patiënten/bewoners in verpleeg- en verzorgingshuizen bestaat uit zorgafhankelijke ouderen met meerdere gezondheidsproblemen. Deze doelgroep is kwetsbaar omdat zij bij tekortkomingen van medische hulpmiddelen en verkeerd gebruik ervan veelal niet zelf zullen alarmeren. Het bovenstaande is voor de IGZ aanleiding geweest een onderzoek te starten naar de wijze waarop in de verpleeghuizen wordt omgegaan met de aanschaf, toepassing en onderhoud van de (medische) hulpmiddelen, zijnde het bed (inclusief matras en accessoires van het bed en verlengstukken), bedhek en fixatiemateriaal en om de aanwezigheid van potentiële veiligheidsrisico s te demonstreren. De inventarisatie wordt gebruikt om de risicofactoren van deze hulpmiddelen onder de aandacht te brengen van de verpleeghuizen en fabrikanten om zodoende de veiligheid voor de bewoners die gebruikmaken van deze hulpmiddelen, te vergroten. Opbouw rapport Het onderzoek is uitgevoerd bij 60 a-select gekozen verpleeghuizen. De verpleeghuizen hebben een schriftelijke vragenlijst (zie bijlage 3) ingevuld. Daarna hebben de inspecteurs een bezoek gebracht aan de verpleeghuizen en met de directie, inkoper, onderhoudsmedewerker, medewerkers van een verpleegafdeling en MIP-commissie gesproken. Tijdens het bezoek zijn 162 combinaties 2 van bedden, bedhekken en matrassen beoordeeld op veiligheidsniveau s. Daartoe is gebruikgemaakt van een door TNO ontwikkeld meetinstrument (zie bijlage 4 voor verdere specificaties van het meetinstrument). Naast deze metingen van bed, bedhek en matras is ook gekeken naar fixatiemateriaal en de bevestiging daarvan aan de bedden. In totaal zijn 50 aangebrachte fixaties beoordeeld. Alle verpleeghuizen hebben na het bezoek een afhandelingsbrief ontvangen met conclusies en aanbevelingen. 2 Bij ongeveer de helft van de combinaties is een tweede meting verricht 7

8 Voor de onderzoeksvragen, de onderzoeksopzet, de representativiteit en de gebruikte methoden wordt verwezen naar bijlage 2. Naast de bevindingen van het onderzoek in hoofdstuk 1 zijn in bijlage 5 de wetgeving en Europese regels voor medische hulpmiddelen beschreven. Het rapport start met een samenvatting van de bevindingen en de conclusies en aanbevelingen. Voor de geïnteresseerde lezer zijn de uitgebreide bevindingen te lezen in hoofdstuk 1. Een achtergrondstudie van het gebruik van bedden, bedhekken en fixatiemateriaal is te lezen in bijlage 6. 8

9 Samenvatting In 1999 is bij 60 a-select gekozen verpleeghuizen (met gezamenlijk meer dan bedden) een onderzoek uitgevoerd naar de veiligheidsrisico s voor bewoners bij de toepassing/het gebruik van bedden, bedhekken en fixatiemateriaal. Hiertoe hebben 60 3 verpleeghuizen een schriftelijke vragenlijst ingevuld ook hebben de inspecteurs een bezoek gebracht aan deze verpleeghuizen. Tijdens deze bezoeken is gesproken met de directie, een inkoper, medewerker voor het onderhoud, de Melding Incidenten Patiëntenzorg (MIP) commissie en verplegenden/verzorgenden van enkele verpleegafdelingen. Bij de verpleeghuizen zijn 162 combinaties 4 van bedden, matrassen en bedhekken ter plekke door de inspecteurs beoordeeld op veiligheidsrisico s. Hierbij is gebruikgemaakt van een speciaal door TNO ontwikkeld meetinstrument, waarmee (potentiële) risico s met bedden en bedhekken gedemonstreerd kunnen worden. De veiligheid van de hulpmiddelen is aan bestaande normen getoetst. In totaal zijn tevens 50 aangebrachte fixatiematerialen beoordeeld, waarbij gekeken is naar de bevestiging van de band aan het bed en de mate waarin de band in de lengte verschuifbaar is. Op de bijgaande foto 5 is te zien welk meetinstrument de inspectie hanteerde. Voor de afstanden die op het meetinstrument zijn aangebracht, is gebruik gemaakt van de norm EN : 1996, meer specifiek het amendement P 1:1999 (zie voor meer informatie bijlage 4). In dit amendement zijn de afmetingseisen van de openingen van het zij/- onrusthek verder aangescherpt. Foto 1: Als voorbeeld voor het toetsen van een norm laat de foto zien dat de opening tussen de spijlen van de bedhekken niet meer dan 135 mm mag bedragen. De toetsing van de inspecteurs richtte zich op de aard van de hulpmiddelen en combinaties van deze hulpmiddelen. Daarbij is uitgegaan van de volgende veiligheidsrisico s voor de bewoners: het risico om uit bed te vallen, bekneld te raken of gewond te raken. Gemeten werd de ruimte tussen bed en bedhek, tussen de spijlen van het bedhek en de ruimte tussen bedhek en matras. 3 Van 4 verpleeghuizen ontbreken metingen. 4 Bij ongeveer de helft van de combinaties is een tweede meting verricht. 5 De keuze van het type bed op de foto s is willekeurig. 9

10 Bij metingen zijn potentiële veiligheidsrisico s ontdekt Bij bijna driekwart van de getoetste combinaties is tenminste één veiligheidsrisico aangetroffen. Gebleken is dat vooral het gebruik van een anti-decubitusmatras, de ouderdom van het bed, het gebruik van scharnierende bedhekken en afneembare en tweedelige bedhekken hierop van invloed zijn. Door de gevolgde werkwijze is een uitspraak als dat type bed van die fabrikant is aantoonbaar onveilig op basis van deze metingen niet mogelijk. Tabel 1: Aangetroffen potentiële veiligheidsrisico s Risico s Aantal Aangetroffen potentieel risico a. Beknelling % b. Uit het bed vallen % c. Verwonding door scherpe, uitstekende delen van bed % en/of bedhek d. Verwonding door verkeerde bevestiging van het bedhek % Tenminste één van de bovenstaande risico s Aantal = totaal aantal getoetste combinaties van bedden en bedhekken % Uit tabel 1 blijkt dat het risico om uit bed te vallen (over bedhek heen) en bekneld raken tussen bed/ bedhek en matras het grootst is. Welke risico s komen het meeste voor? Bij gebruik van anti-decubitusmatrassen bestaat een risico op uit bed vallen. Foto 2: Bij een te dik matras of een combinatie van een anti-decubitusmatras bovenop een gewoon matras, bestaat het risico op uit bed vallen over het bedhek heen. Foto 3: Bij een te dun matras kan het matras onder het bedhek door schuiven, risico beknelling. 10

11 Bij afneembare bedhekken bestaat een risico op verwonding aan scherpe, uitstekende delen of door verkeerde bevestiging van het bedhek. Foto 4: Uitstekend deel van een bedhek, risico op verwonding Bij gebruik van scharnierende bedhekken bestaat een risico op beknelling en op verwonding aan scherpe, uitstekende delen. Foto 5: Risico op beknelling van vingers bij een scharnierend bedhek 11

12 Bij gebruik van korte bedhekken bestaat een risico op verwonding aan scherpe, uitstekende delen. Foto 6: Een verlenging van een bed zonder adequate verlenging van het bedhek, risico op beknelling of verwonding Bij gebruik van een open bedhek bestaat een risico op beknelling en op verwonding aan scherpe en uitstekende delen en om door de open ruimten heen uit bed te vallen; bij een gesloten bedhek daarentegen bestaat het risico dat de patiënt over het bedhek heen klimt en uit het bed valt. Foto 7: de ruimte tussen het bedhek, bed en matras is te groot; risico op beknelling Foto 8: de ruimte tussen de spijlen van het bedhek is te groot; risico op beknelling Bij gebruik van een twee-/meerdelig bedhek bestaat een risico op uit bed vallen. Een ééndelig bedhek heeft daarentegen vaker het risico op verwonding aan scherpe, uitstekende delen. 12

13 De fixatiematerialen waren bij de beoordeling van de inspecteurs bijna allemaal correct aan het bed en niet aan het bedhek bevestigd. Desondanks vond de inspecteur bij bijna een kwart van de metingen de bevestiging niet veilig genoeg omdat het fixatiemateriaal teveel in de lengterichting verschuifbaar was. Foto 9 en 10: De banden van het fixatiemateriaal zijn zodanig bevestigd dat teveel verschuiving in de lengterichting mogelijk is. Uitgaande van de opgave van de verpleeghuizen zijn er per 100 bewoners gemiddeld 23 hulpmiddelen beschikbaar om te kunnen fixeren. Foto 11: Het klaargelegde bed voor de bewoner van een verpleeghuis; bedhekken met hoezen, fixatie- en incontinentiemateriaal. 13

14 Type risico op werkvloer bekend? De veiligheidsrisico s van de hulpmiddelen voor bewoners zijn over het algemeen bij de verplegenden/verzorgenden bekend en er wordt rekening mee gehouden bij het gebruik van de hulpmiddelen. De minst bekende risico s zijn het risico uit bed te vallen als het bedhek niet hoog genoeg is en het risico bekneld te raken tussen bed/bedhek en matras als de ruimte daarvoor te groot is. Tabel 2: Omgaan met veiligheidsrisico s bij gebruik van hulpmiddelen Risicofactoren Vallen: Bedhek moet hoog genoeg zijn 77% 17% 7% s Nachts bed in laagste stand 87% 11% 2% s Nachts bedhek in hoogste stand 97% 2% 1% Bekneld raken: Niet teveel ruimte tussen bed/matras en 74% 14% 12% bedhek Onrustband niet aan bedhek bevestigen 92% 3% 5% Onrustband mag niet teveel kunnen schuiven 82% 9% 9% Vallen en bekneld raken: Onrustband goed afstellen 93% 5% 2% ++ = Risico is bekend en er wordt bij de toepassing rekening mee gehouden. - = Risico is bekend maar er wordt niet of onvoldoende rekening mee gehouden. -- = Risico is niet bekend. Het hulpmiddelenbestand is onveiliger dan directies vermoeden De meeste directies van de verpleeghuizen vinden het huidige hulpmiddelenbestand voldoende veilig, een aantal directies vindt met name de bedhekken niet veilig genoeg. Gezien de conclusies uit de verrichtte metingen en het gegeven dat bij meer dan een derde van de verpleeghuizen een deel van het beddenbestand gemiddeld 9 jaar of ouder is (en daarmee relatief veel veiligheidsrisico s hebben), is de mening van de directies over de veiligheid van de hulpmiddelen te optimistisch. Daarentegen vindt meer dan de helft van alle directies dat de aandacht voor mogelijke risico s met hulpmiddelen verbeterd moet worden. Protocollen voor het gebruik van hulpmiddelen ontbreken Behalve voor het gebruik van een anti-decubitusmatras zijn protocollen/richtlijnen voor de andere hulpmiddelen in niet of nauwelijks verpleeghuizen aanwezig. Iets meer maakt men in verpleeghuizen gebruik van gebruiksaanwijzingen (meestal verstrekt door de fabrikant). Voor zover er protocollen/richtlijnen voor het gebruik van hulpmiddelen beschikbaar zijn, worden ze in veel verpleeghuizen niet regelmatig geëvalueerd. Ondanks het feit dat inspecteurs tijdens de gesprekken wel eenduidigheid bij de verzorgenden constateerden over de toepassing van een hulpmiddel, is handhaving van een veilige situatie slechts gegarandeerd als met enige regelmaat de gemaakte (schriftelijke) afspraken worden besproken en bijgesteld. 14

15 Ook als hulpmiddelen weinig gebruikt worden, zal door het opfrissen van de kennis, (door de aanwezigheid van een schriftelijke richtlijn) het risico voor de bewoner bij de toepassing van een hulpmiddel verkleind worden. Een kwart van de verpleeghuizen beschikt over een richtlijn waarin geregeld is dat calamiteiten met hulpmiddelen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) worden gemeld. Van de verpleeghuizen zegt 28% bij een ernstig (bijna) incident met een hulpmiddel de fabrikant hiervan altijd op de hoogte te stellen; 23% van de verpleeghuizen zegt dit nooit te doen. De rest van de verpleeghuizen meldt een ernstig (bijna) incident soms of meestal aan de fabrikant. MIP-registratie geeft onvoldoende inzicht in bijna-ongevallen met hulpmiddelen Het beleid voor omgaan met bijna-ongevallen met hulpmiddelen kan worden verbeterd. De meeste kritiek van de inspecteurs richt zich op het feit dat (bijna) ongevallen met medische hulpmiddelen niet apart geregistreerd en geanalyseerd worden. Beleid op het voorkòmen van de risico s is daardoor niet goed mogelijk. Ook is kritiek op het feit dat meldingen niet teruggekoppeld worden naar de melders en niet besproken worden met de verantwoordelijke personen voor het onderhoud. Verantwoordelijke aanschaf van hulpmiddelen Gebleken is dat veelal wel een commissie voor het programma van eisen samengesteld wordt, maar dat dit niet automatisch leidt tot een verantwoord en evenwichtig hulpmiddelenbestand. Bij de aanschaf van nieuwe hulpmiddelen is het oordeel voornamelijk gebaseerd op een technische beoordeling, de veiligheid van de bewoner wordt in de marge meegenomen. Preventief en correctief onderhoud behoeft verbetering Het preventief en correctief onderhoud is in de helft van de verpleeghuizen transparant gemaakt door richtlijnen. Uit de gevoerde gesprekken is gebleken dat diegene die verantwoordelijk is voor het onderhoud niet altijd betrokken wordt bij meldingen met hulpmiddelen. De Inspectie vindt dat deze expertise betrokken moet worden bij het analyseren van meldingen en het treffen van maatregelen ter preventie van ongelukken. 15

16 16

17 Conclusie en aanbevelingen Door middel van dit onderzoek wilde de Inspectie voor de Gezondheidszorg inzicht krijgen in de potentiële risico s van bedden/bedhekken en fixatiemateriaal in relatie tot de toepassing van deze hulpmiddelen. Hierbij is gekeken naar de aanschaf, het onderhoud, het type hulpmiddel en het gebruik ervan in de praktijk. Het uiteindelijk doel was directies en medewerkenden van verpleeghuizen te wijzen op de aangetroffen potentiële risico s voor bewoners bij gebruik van bedden (bedhekken) en fixatiemateriaal. Door gerichtere aandacht voor de potentiële risico s zal de veiligheid voor bewoners, bij gebruik van deze middelen, toenemen. De belangrijkste conclusie uit het onderzoek is dat de directies en medewerkers van verpleeghuizen de potentiële veiligheidsrisico s onderschatten. Uit de metingen en de gesprekken van de inspecteurs in de verpleeghuizen zijn potentiële risico s te benoemen. De risico s zijn gerelateerd aan de hulpmiddelen zelf en/of aan het gebruik ervan in de praktijk. Het gaat daarbij om de volgende potentiële risico s: Het risico op het uit bed vallen is bij alle bedden hoog, maar bestaat vooral bij gebruik van gesloten bedhekken en wanneer een anti-decubitusmatras bovenop een ander matras wordt gebruikt. Het risico van beknelling is bij alle bedden hoog, maar bestaat vooral bij gebruik van scharnierende en open bedhekken. Oude bedden (van vóór 1993) hebben meer veiligheidsrisico s dan nieuwe bedden. Fixatiemateriaal gebruiken is een risico op zich. Voor het gebruik van de hulpmiddelen in de praktijk zijn onvoldoende richtlijnen aanwezig. Ondanks het feit dat over het algemeen de potentiële veiligheidsrisico s bij het gebruik van hulpmiddelen bekend zijn en er in de praktijk rekening mee wordt gehouden, is handhaving van een veilige situatie slechts gegarandeerd als er overeenstemming is over de beheersing van de risico s en met enige regelmaat de gemaakte afspraken worden besproken en bijgesteld. Opvallend was dat het risico op beknelling, over het bedhek heen uit bed vallen en het kunnen schuiven van fixatiebanden het minst bekend waren bij de verzorgenden. Beleid op het voorkòmen van veiligheidsrisico s is niet goed mogelijk omdat een aparte registratie en analyse van (bijna) ongelukken met medische hulpmiddelen ontbreekt. De hierboven opgesomde potentiële risico s geven de Inspectie aanleiding aan de verpleeghuizen, de medewerkenden (name de verzorgenden en verplegenden) en de koepel van de verpleeghuizen de volgende aanbevelingen geven: 1. Met behulp van de in dit onderzoek beschreven indicatoren moeten verpleeghuizen het eigen bestand van bedden, bedhekken en fixatiemateriaal analyseren en korte en lange termijn afspraken maken voor het reduceren van de aangetroffen veiligheidsrisico s. 17

18 2. De verzorgenden/verplegenden moeten richtlijnen opstellen voor het gebruik van bedden/bedhekken met daarin specifiek aandacht voor: het risico uit bed te vallen; de stand van de bedden (na het werk) altijd in de laagste stand; het gebruik van bedhekhoezen; het gebruik van een anti-decubitusmatras; 3. De verpleeghuizen dienen richtlijnen op te stellen voor het gebruik van fixatiemateriaal met daarin specifiek aandacht voor: beperking van het gebruik van fixatiemateriaal; de bevestiging aan het bed (niet aan het bedhek) en zodanig dat het fixatiemateriaal niet kan schuiven; de wijze van het gebruik van fixatiemateriaal voor de individuele bewoner opnemen in het zorgplan; onderhoud van het fixatiemateriaal. 4. De verpleeghuizen moeten zorg dragen voor een passend matras dat niet kan schuiven. 5. De verpleeghuizen dienen, als bij het gebruik van oude bedden te veel potentiële risico s blijven bestaan die niet weggenomen kunnen worden door veilige toepassing op basis van eenduidig gemaakte afspraken, deze oude bedden versneld te vervangen door nieuwe. Bedden die een CE-markering hebben op basis van de Richtlijn 93/42/EEG betreffende medische hulpmiddelen, waarbij gebruik is gemaakt van de norm EN : 1996 met amendement 1999, zijn naar verwachting het veiligst. 6. De verpleeghuizen dienen de MIP-commissie op te dragen (bijna) ongevallen met hulpmiddelen apart te laten registreren en de verantwoordelijke persoon voor het preventieve en correctieve onderhoud te betrekken bij het analyseren van de MIPmeldingen en bij het treffen van maatregelen ter preventie van ongelukken. 7. De koepel van de verpleeghuizen (Arcares) dient MIP-meldingen met bedden/ bedhekken en fixatiemateriaal te aggregeren en jaarlijks te (laten) evalueren opdat gerichter beleidsadviezen voor aanschaf, onderhoud en gebruik aan de individuele verpleeghuizen gegeven kunnen worden. 18

19 1 Bevindingen uit het onderzoek In dit hoofdstuk worden de bevindingen weergegeven uit de schriftelijke vragenlijst, de gesprekken tijdens de bezoeken aan de verpleeghuizen en de uitgevoerde metingen van veiligheidsrisico s bij hulpmiddelen. De bevindingen hebben betrekking op de 60 onderzochte verpleeghuizen. Met dit aantal is een respresentatief beeld van alle situaties in Nederlandse verpleeghuizen verkregen. Dit hoofdstuk is in zeven paragrafen ingedeeld. In paragraaf 1.1 worden de veiligheidsrisico s voor de bedden, bedhekken en matrassen beschreven. Het oordeel van de inspecteurs over de veiligheid van de hulpmiddelen staat in paragraaf 1.2. De registratie van ongevallen met medische hulpmiddelen en de werkwijze van de MIP-commissie daarbij is te lezen in paragraaf 1.3. Het gebruik van protocollen en richtlijnen bij de toepassing van hulpmiddelen is onderdeel van paragraaf 1.4. Hoe in de verpleeghuizen wordt omgegaan met de aanschaf en het onderhoud van de hulpmiddelen is beschreven in paragraaf 1.5 en 1.6. Als laatste wordt in paragraaf 1.7 een overzicht gegeven van het hulpmiddelenbestand (bedden, bedhekken, matrassen en fixatiemateriaal) in de 60 verpleeghuizen. 1.1 Hulpmiddelenbestand is onveiliger dan directies vermoeden; type risico op werkvloer wel bekend Veiligheid van bedden, bedhekken en matrassen volgens de verpleeghuizen Gevraagd is of het hulpmiddelenbestand in alle situaties veilig is voor bewoners ten aanzien van vallen, beknellen en verwonding. In tabel 3 zijn hiervan de resultaten weergegeven. Tabel 3: Veiligheid van hulpmiddelen volgens opgave verpleeghuizen Hulpmiddelen ? Bedden 93% 5% 0% 2% Bedhekken 80% 16% 2% 2% Fixatiemateriaal 89% 4% 2% 6% + = voldoende waarborgen voor de veiligheid van bewoners - = een beperkt deel van het bestand is onvoldoende veilig -- = een belangrijk deel van het bestand is onvoldoende veilig? = respondent kan de vraag niet beantwoorden Gevraagd is ook of in het verpleeghuis voldoende aandacht gegeven wordt aan mogelijke risico s voor de veiligheid van bewoners bij het gebruik van bedden, bedhekken, matrassen en fixatiemateriaal. Volgens 40% van de verpleeghuizen was deze aandacht voldoende en behoeft geen verbetering. Ruim de helft (58%) van de verpleeghuizen acht deze aandacht voldoende maar wel voor verbetering vatbaar en bij 2% van de verpleeghuizen is er nog onvoldoende aandacht voor de veiligheid van hulpmiddelen. 19

20 Bekendheid met veiligheidsrisico s Tijdens de bezoeken aan de verpleeghuizen is via een gesprek met een verpleegkundige/ verzorgende nagegaan of de veiligheidsrisico s bij het gebruik van hulpmiddelen zoals uit bed vallen of bekneld raken, bekend zijn en in hoeverre daarmee rekening wordt gehouden. In tabel 4 zijn de bevindingen uit deze gesprekken weergegeven. Tabel 4: Omgaan met veiligheidsrisico s bij gebruik van hulpmiddelen Risicofactoren Bedhek moet hoog genoeg zijn 77% 17% 7% Niet teveel ruimte tussen bed/matras en bedhek 74% 14% 12% s Nachts bed in laagste stand 87% 11% 2% s Nachts bedhek in hoogste stand 97% 2% 1% Onrustband niet aan bedhek bevestigen 92% 3% 5% Onrustband mag niet teveel kunnen schuiven 82% 9% 9% Onrustband goed afstellen 93% 5% 2% ++= Risico is bekend en er wordt bij de toepassing rekening mee gehouden - = Risico is bekend maar er wordt niet of onvoldoende rekening mee gehouden -- = Risico is niet bekend Uit de gesprekken met de verpleegkundigen/verzorgenden komt naar voren dat over het algemeen de risico s bij het gebruik van hulpmiddelen bekend zijn en er rekening mee wordt gehouden. Speciale aandacht is nodig voor het risico bekneld te raken tussen het bed/matras en het bedhek als de ruimte daartussen te groot is en het risico uit bed te vallen als het bedhek niet hoog genoeg is. Veiligheid van bedden, bedhekken en matrassen volgens metingen inspecteurs De inspecteurs hebben tijdens een rondgang op één of meerdere afdelingen in elk verpleeghuis van combinaties van een type bed en een type bedhek een of meerdere voorbeelden beoordeeld op de volgende risico s: beknelling tussen ruimten van het bed/matras en het bedhek; uit bed vallen; verwonding aan scherpe, uitstekende delen van het bed of het bedhek; verwonding door verkeerde of onjuiste bevestiging van het bedhek aan het bed. De toetsing richtte zich op de aard van de hulpmiddelen en combinaties van deze hulpmiddelen. De toetsing vond plaats met behulp van een meetinstrument om de ruimte tussen bed en bedhek en tussen de spijlen van het bedhek te kunnen meten en op basis van observatie ter plekke. In 60 verpleeghuizen zijn volgens opgave in totaal 159 combinaties van merken/typen bedden en merken/typen bedhekken in gebruik. Niet te achterhalen valt hoeveel verschillende typen bedden dit betreft. 20

21 Niet alle voorkomende combinaties zijn door de inspecteurs op bovenstaande veiligheidsrisico s beoordeeld, andere combinaties zijn meerdere keren beoordeeld. In totaal zijn bij 56 6 verpleeghuizen162 combinaties van bedden/bedhekken door de inspecteurs beoordeeld. Bij ongeveer de helft ervan is een tweede meting verricht. Veiligheidsrisico s bij combinaties van bedden, matrassen en bedhekken In tabel 5 is aangegeven bij hoeveel combinaties van bedden en bedhekken de inspecteurs één of meerdere veiligheidsrisico s aantroffen. Tabel 5: Risico s Aantal bedden/bedhekken waarbij veiligheidsrisico s zijn aangetroffen Aantal Aangetroffen risico a. Beknelling % b. Uit het bed vallen % c. Verwonding door scherpe, uitstekende delen van bed % en/of bedhek d. Verwonding door verkeerde bevestiging van het bedhek % Aantal = totaal aantal getoetste combinaties van bedden en bedhekken. Het risico om - over het bedhek heen - uit bed te vallen is vaak aangetroffen (43%). Het risico om tussen ruimten tussen bed/matras en bedhek of tussen ruimten in het bed bekneld te raken is bij 38% van de combinaties aangetroffen. Bij bijna een kwart van de combinaties bestaat de mogelijkheid dat de bewoner zich verwondt aan scherpe, uitstekende delen van het bed of het bedhek. Bij 16% van de combinaties is het bedhek verkeerd bevestigd met het risico op verwonding. In figuur 1 is aangegeven hoeveel van bovenstaande veiligheidsrisico s tegelijkertijd zijn aangetroffen. Bij 28% van de combinaties zijn geen van de vier veiligheidsrisico s aangetroffen. Anders gezegd: bij bijna driekwart van de getoetste combinaties is tenminste één veiligheidsrisico aangetroffen. Figuur 1: Gelijktijdig vóórkomen van meerdere veiligheidsrisico s 3 risico's 11% 4 risico's 2% geen risico's 28% 2 risico's 18% 1 risico 41% 6 Van 4 verpleeghuizen ontbreken metingen. 21

22 De veiligheidsrisico s kunnen samenhangen met de ouderdom van het bed, het gebruikte matras (gewoon/anti-decubitus) en kenmerken van het gebruikte bedhek. In het navolgende worden deze relaties verder uitgewerkt. Veiligheidsrisico s en ouderdom van het bed In onderstaande tabel is per type veiligheidsrisico aangegeven wat de gemiddelde ouderdom van het betreffende bed is geweest. Tabel 6: Veiligheidsrisico s Gemiddelde ouderdom van het bed naar veiligheidsrisico Gemiddelde leeftijd van het bed wel risico geen risico a. Beknelling 11 jaar 7 jaar b. Uit het bed vallen 8 jaar 8 jaar c. Verwonding door scherpe, uitstekende delen 14 jaar 7 jaar van bed of bedhek d. Verwonding door verkeerde bevestiging van het bedhek 14 jaar 7 jaar Uit analyses van de ouderdom van het bed in relatie tot de veiligheidsrisico s blijkt dat bij oudere bedden vaker risico s op beknelling, verwonding door scherpe, uitstekende delen en verwonding door verkeerde bevestiging van het bedhek voorkomen (T-test, p < 0,001). Tevens blijkt dat bij oudere bedden meer veiligheidsrisico s gelijktijdig voorkomen (zie figuur 2; p < 0,001). De ouderdom van het bed hangt niet samen met het risico om uit bed te vallen. Opvallend is overigens dat er bij bedden jonger dan 6 jaar (vanaf 1993) gemiddeld weinig veiligheidsrisico s zijn. Het ligt voor de hand dat, vooruitlopend op de regelgeving voor medische hulpmiddelen (in 1995 van kracht geworden), fabrikanten met de op handen zijnde regelgeving al rekening hebben gehouden. Figuur 2: Ouderdom van het bed naar gemiddeld aantal gelijktijdig voorkomende veiligheidsrisico s 4 Aantal veiligheidsrisico's 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Regressielijn (R = 0,509) Ouderdom bedden 22

23 Veiligheidsrisico s en kenmerken van matras en bedhek In onderstaande tabel is per kenmerk van het matras en bedhek aangegeven hoe vaak een veiligheidsrisico is aangetroffen (in percentages). Tabel 7: Kenmerken matras en bedhek Voorkómen van potentiële veiligheidsrisico s naar kenmerken van matras en bedhek Potentiële veiligheidsrisico s in percentages Beknelling Uit bed vallen Type matras: - gewoon matras - anti-decubitusmatras 41% 40% (**) 35% 60% Verwonding aan scherpe delen Verwonding gevolg van Bevestiging bedhek Geen 1 33% 12% 67% 88% Typen bedhekken: 1. Bevesting bedhek: - afneembaar - niet afneembaar 2. Scharnierend bedhek: - wel scharnierend - niet scharnierend 3. Lengte bedhek: - gehele lengte v.h. bed - korter dan het bed 4. Open-gesloten bedhek: - gesloten bedhek - open bedhek 5. Samenstelling bedhek: - ééndelig - twee-/meerdelig 52% 37% (*) 45% 32% 37% 43% (*) 16% 41% 39% 43% 52% 42% 45% 45% 43% 57% (**) 74% 39% (*) 38% 55% (*) 35% 18% (**) 33% 12% (*) 22% 57% (*) 4% 23% (*) 25% 12% (**) 41% 12% 20% 13% 17% - 4% 15% 13% 22% (**) 21% 29% (**) 20% 33% 29% 29% 21% 30% 31% 21% 79% 71% 80% 67% 71% 71% 79% 70% 69% 79% Risico s aanwezig totaal: 38% 43% 23% 16% 28% 72% * = significantietoets p < 0,05; ** = significantietoets p 0,001. Uit de tabel blijkt dat de volgende risico s kunnen voorkomen: Bij gebruik van anti-decubitusmatrassen bestaat een risico op uit bed vallen. Bij afneembare bedhekken bestaat een risico op verwonding aan scherpe, uitstekende delen of door verkeerde bevestiging van het bedhek. Bij gebruik van scharnierende bedhekken bestaat een risico op beknelling en op verwonding aan scherpe, uitstekende delen. Bij gebruik van korte bedhekken bestaat een risico op verwonding aan scherpe, uitstekende delen. Bij gebruik van een open bedhek bestaat een risico op beknelling en op verwonding aan scherpe, uitstekende delen en door de open ruimten heen vallen; bij een gesloten bedhek daarentegen bestaat het risico dat de patiënt over het bedhek heen klimt en uit het bed valt. Bij gebruik van een twee-/meerdelig bedhek bestaat een risico op uit bed vallen. Een ééndelig bedhek heeft daarentegen vaker het risico op verwonding aan scherpe, uitstekende delen. 23

24 Veiligheidsrisico s naar belangrijkste factoren Op basis van discriminantanalyse is nagegaan welke factoren vooral van invloed zijn op het wel of niet voorkomen van veiligheidsrisico s. In tabel 8 zijn deze factoren (in volgorde van belangrijkheid) weergegeven. Tabel 8: Overzicht van belangrijkste factoren voor veiligheidsrisico s bij bedden/bedhekken Veiligheidsrisico Komt vooral voor bij: a. Beknelling - oudere bedden - scharnierende bedhekken b. Uit het bed vallen - anti-decubitusmatrassen - twee-/meerdelige bedhekken - gesloten bedhekken c. Verwonding door scherpe, uitstekende delen van bed of bedhek - oudere bedden - scharnierende bedhekken d. Verwonding door verkeerde bevestiging van het bedhek - oudere bedden - afneembare bedhekken - twee-/meerdelige bedhekken e. Voorkomen van tenminste één veiligheidsrisico - anti-decubitusmatrassen - oudere bedden - scharnierende bedhekken Ouderdom van het bed, het gebruik van anti-decubitusmatrassen, scharnierende bedhekken en daarnaast afneembare bedhekken en tweedelige bedhekken hebben een relatie met voorkómen van de veiligheidsrisico s bij combinaties van bedden, matrassen en bedhekken. Vertaling van de bevindingen naar het totale beddenbestand in de 60 verpleeghuizen Uitgaande dat de metingen zijn verricht bij een aselecte steekproef uit alle bedden kunnen de gevonden percentages veiligheidsrisico s met een betrouwbaarheid van 95% vertaald worden naar het totale beddenbestand in de 60 verpleeghuizen. Daarbij is uitgegaan van een foutmarge van 6%. Tabel 9: Aanwezigheid veiligheidsrisico s in het totale beddenbestand op basis van de resultaten in de steekproef In de steekproef Percentage veiligheidsrisico s bij alle bedden Soorten veiligheidsrisico s aangetroffen (%) Minimaal Maximaal Beknelling 38% 32% 44% Uit bed vallen 43% 37% 49% Scherpe delen 23% 17% 29% Verkeerde bevestiging 16% 10% 22% Eén of meer risico s 72% 66% 78% 24

25 Eén van de conclusies die hieruit voor het totale beddenbestand mag worden getrokken is dat bij de meerderheid (66% - 78%) van de combinaties bed/matras/bedhek sprake is van tenminste één veiligheidsrisico. Gebleken is dat hierbij vooral het gebruik van antidecubitusmatrassen, de ouderdom van het bed en het gebruik van onder andere scharnierende bedhekken van invloed zijn. Vergeleken met de uitkomsten van de gesprekken met verpleegkundigen/verzorgenden valt op dat met het risico om bekneld te raken tussen ruimten tussen bed/matras/ bedhek in relatief veel verpleeghuizen onvoldoende rekening wordt gehouden terwijl dit risico op basis van kenmerken van bed/matras/bedhek relatief hoog is. Het zelfde geldt voor het risico om over het bedhek heen uit bed te vallen. Onderstaand is een overzicht gegeven van de veiligheidsrisico s die inspecteurs tijdens de bezoeken bij de bedden, bedhekken en matrassen hebben aangetroffen. het bedhek is moeilijk te vergrendelen; bij het inklappen van het bedhek kunnen vingers makkelijk tussen de rails bekneld raken een gewoon matras kan onder het bedhek doorschuiven het matras is te kort voor het bed het bedhek kan niet goed omhoog getrokken worden het bedhek scharniert diagonaal en geeft risico op beknelling van been, voet of arm bij gebruik van een anti-decubitusmatras is het bedhek te laag er is teveel ruimte tussen het bed en het matras het bedhek blijft steken, buigt door en voelt zwak aan het bedhek is veel te laag waardoor een bewoner er gemakkelijk overheen valt bed is verlengd, maar bedhek niet, waardoor er teveel ruimte is ruimte tussen de spijlen van het bedhek is te groot het anti-decubitusmatras wordt bovenop een gewoon matras gelegd, waardoor de bewoner over het bedhek kan vallen bevestiging van het bedhek aan het bed is niet goed geborgd. Uit deze opmerkingen blijkt onder andere dat de veiligheidsrisico s van het bed en bedhek vaak samenhangen met het gebruikte matras. Bij een te dun matras kan het matras onder het bedhek door schuiven, met het risico dat de bewoner beklemd raakt. Bij een te dik matras, of een anti-decubitusmatras bovenop een gewoon matras bestaat het risico dat de bewoner over het bedhek heen uit bed kan vallen. Ook kan het matras te smal zijn voor het bed, waardoor de bewoner tussen bed en bedhek bekneld kan raken. Veiligheid van fixatiemateriaal en verpleegdekens Tijdens de rondgang op één of meerdere afdelingen in elk verpleeghuis hebben de inspecteurs ook de veiligheid van het fixatiemateriaal beoordeeld. Daarbij is gekeken of het fixatiemateriaal goed bevestigd is, dat wil zeggen aan het bed en niet aan het bedhek, en ook of het fixatiemateriaal niet zoveel kan schuiven dat de bewoner uit het fixatiemateriaal kan geraken met de kans op (alsnog) bekneld te raken. 25

26 In totaal zijn 50 fixatiematerialen door de inspecteurs beoordeeld. In onderstaande tabel zijn de resultaten van deze toetsingen weergegeven. Tabel 10: Veiligheidsrisico s bij fixatiemateriaal Meting Ja Nee a. onrustband is aan het bed bevestigd 48 2 b. de bevestiging van de onrustband is veilig (22%) Op twee na bleken alle fixatiematerialen terecht aan het bed te zijn bevestigd en niet aan het bedhek. Van de 50 fixatiematerialen waren volgens de inspecteurs desondanks 11 (22%) niet veilig bevestigd. Onderstaand is een overzicht gegeven van enkele opmerkingen die inspecteurs hebben gemaakt tijdens de beoordeling van veiligheidsrisico s van (het gebruik van) het fixatiemateriaal. de onrustband is erg smal waardoor het kan draaien en insnoeren de bevestingsbanden aan het bed kunnen teveel (>50 cm) verschuiven de onrustband is in de lengte verschuifbaar; kans op verstikking of afknelling de band loopt onder het matras en/of het bed van de patiënt heen en is niet aan het bed verbonden de zijkanten zijn te lang; kans op hangen van bewoner buiten bed de banden worden te los aangelegd; kans op ophanging in de band Uit deze opmerkingen blijkt dat met name het kunnen schuiven van het fixatiemateriaal en onjuiste toepassing onveilig zijn. 1.2 Oordeel van inspecteurs over de veiligheid van hulpmiddelen Na afloop van het bezoek aan het verpleeghuis is door de inspecteurs een algemeen oordeel gegeven over de veiligheid van de hulpmiddelen, zowel wat betreft de aard van de hulpmiddelen als het gebruik van de hulpmiddelen. In tabel 11 is hiervan een overzicht gegeven. Tabel 11: Algemeen oordeel over aanwezigheid veiligheidsrisico s Risico s voor de veiligheid van bewoners als gevolg van Beoordeling Aard van de hulpmiddelen Gebruik van de hulpmiddelen Erg veel risico 1 (2%) 0 (0%) Veel risico 17 (29%) 3 (5%) Weinig risico 36 (62%) 50 (89%) Geen risico 4 (7%) 3 (5%) 26

27 Bij de meeste verpleeghuizen bestaat er volgens de inspecteurs weinig of geen veiligheidsrisico voor de bewoner als gevolg van de aard (69%) en/of de toepassing van hulpmiddelen (94%). Wel zijn er 18 (31%) verpleeghuizen waarbij volgens de inspecteurs de aard van de hulpmiddelen in hoge mate wel een veiligheidsrisico oplevert. Bij drie verpleeghuizen is volgens de inspecteurs het gebruik van de hulpmiddelen risicovol. In tabel 12 is het algemeen oordeel per verpleeghuis nog eens afgezet tegen het (gelijktijdig) voorkomen van één of meer veiligheidsrisico s zoals gemeten bij 162 combinaties van bedden en bedhekken. Hieruit blijkt dat het algemeen oordeel niet altijd overeenkomt met de aanwezigheid van veiligheidsrisico s: - bij verpleeghuizen met erg veel risico werd bij alle onderzochte bedden inderdaad tenminste één veiligheidsrisico aangetroffen; - bij verpleeghuizen met veel risico werd bij vrijwel alle van de onderzochte bedden inderdaad tenminste één veiligheidsrisico aangetroffen; - bij verpleeghuizen met weinig risico werd bij 76% van de onderzochte bedden tenminste één veiligheidsrisico aangetroffen. Voor in ieder geval een deel van deze verpleeghuizen lijkt het algemeen oordeel van de inspecteurs te optimistisch; - bij verpleeghuizen zonder risico werd bij 25% van de onderzochte bedden tenminste één veiligheidsrisico aangetroffen. Tabel 12: Geconstateerde veiligheidsrisico s op basis van objectieve meting en subjectief oordeel Subjectief oordeel Aantal objectieve metingen Van de inspecteurs Eén of meer risico s Veel risico 59 (91%) Weinig risico 96 (76%) Geen risico 2 (25%) Totaal 157 (70%) Dit algemeen oordeel wijkt af van de resultaten van de veiligheidsmetingen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de bedden waarbij (één of meer) veiligheidsrisico s zijn aangetroffen, slechts bij een beperkt aantal verpleeghuizen in gebruik zijn. Daarnaast zijn per verpleeghuis een variërend en beperkt aantal combinaties van bedden en bedhekken op veiligheidsrisico s beoordeeld. Hierdoor is een directe vergelijking tussen de gevonden veiligheidsrisico s en het algemeen oordeel van de inspecteurs lastig. Wel is gebleken dat ouderdom een belangrijke factor is voor de aanwezigheid van één of meer veiligheidsrisico s: hoe ouder het bed, hoe waarschijnlijker de aanwezigheid van één of meer veiligheidsrisico s. In figuur 3 zijn de 60 verpleeghuizen vergeleken op gemiddelde ouderdom van het totale beddenbestand. Elk verpleeghuis heeft nieuwe bedden en oude(re) bedden in gebruik. Veiligheidsrisico s zullen dus in vrijwel elk verpleeghuis aanwezig zijn. Uit de figuur blijkt echter dat een groot deel (41%) van de onderzochte verpleeghuizen een gemiddeld relatief jong (0-6 jaar) beddenbestand heeft en daarmee relatief weinig veiligheidsrisico s; ca. 36% van de verpleeghuizen heeft een beddenbestand van gemiddeld 9 jaar of ouder (en daarmee relatief veel veiligheidsrisico s). Het is niet ondenkbaar dat deze variatie in ouderdom van het beddenbestand voor een deel de verschillen tussen het algemeen oordeel van de inspecteurs en het voorkomen van veiligheidsrisico s verklaren. 27

28 Figuur 3: Verdeling verpleeghuizen naar gemiddelde ouderdom van het totale beddenbestand. 15 jaar en ouder 12 tot 15 jaar 7% 7% 0 tot 3 jaar 13% 9 tot 12 jaar 22% 3 tot 6 jaar 28% 6 tot 9 jaar 23% Hieruit kan opgemaakt worden dat de veiligheidsrisico s vooral aanwezig zijn bij 36% van de verpleeghuizen die een beddenbestand hebben dat ouder is dan gemiddeld 9 jaar of ouder. 1.3 Betere registratie nodig van ongevallen met hulpmiddelen Gevraagd is aan te geven hoeveel ongevallen of bijna-ongevallen met (de toepassing van) hulpmiddelen in 1996 en 1997 bij de MIP-commissie zijn gemeld, onderscheiden naar materiaalfouten en meldingen die het gebruik van hulpmiddelen betroffen. Deze gegevens konden door de meeste verpleeghuizen niet worden geleverd aangezien de MIP-registratie geen uitsplitsing kan maken naar soorten meldingen voor de hulpmiddelen uit dit onderzoek. In tabel 13a/b is aangegeven hoeveel meldingen (uitgesplitst naar type hulpmiddel en naar aard of gebruik) er in 1996 en 1997 zijn geweest van een beperkt aantal verpleeghuizen (maximaal 9, zie tabel 13a). Bij meldingen die het hulpmiddel zelf betreffen gaat het vooral om bedhekken en fixatiemateriaal. Bij meldingen die het gebruik van hulpmiddelen betreffen gaat het daarnaast ook om bedden. Tabel 13a: Overzicht MIP-meldingen m.b.t. hulpmiddelen in 1996 en 1997 Meldingen Verpleeghuizen Gemiddelde MIP-meldingen m.b.t. hulpmiddelen Meldingen met betrekking tot het materiaal a. Bedden b. Matrassen c. Anti-decubitusmatrassen d. Bedhekken e. Fixatiemateriaal f. Verpleegdekens

29 tabel 13b vervolg van 13a Meldingen Verpleeghuizen Gemiddelde MIP-meldingen m.b.t. hulpmiddelen 2. Meldingen met betrekking tot het gebruik a. Bedden b. Matrassen c. Anti-decubitusmatrassen d. Bedhekken e. Fixatiemateriaal f. Verpleegdekens De meeste (62%) verpleeghuizen geven aan dat MIP-meldingen over hulpmiddelen structureel worden teruggekoppeld naar de voor het technisch onderhoud verantwoordelijke functionaris. Over een protocol waarin geregeld is dat calamiteiten met hulpmiddelen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg worden gemeld, beschikt een kwart van de verpleeghuizen. Van de verpleeghuizen zegt 28% bij een ernstig (bijna) incident met een hulpmiddel de fabrikant hiervan altijd op de hoogte te stellen; 23% van de verpleeghuizen zegt dit nooit te doen. De rest van de verpleeghuizen meldt een ernstig (bijna) incident soms of meestal aan de fabrikant. Voorbeelden van MIP-meldingen met hulpmiddelen: - over het bedhek klimmen van bewoners; - stof van het fixatiemateriaal viel uit elkaar en kwam in de mond van patiënt; - half verlamde patiënt rolde door op luchtmatras waardoor gelaat in het kussen kwam; - slot onrustband functioneerde niet goed; - pal van bedhek afgebroken nadat patiënt erover was geklommen; - beklemming tussen het bedhek; - gevaar op beknelling van bewoner die met een onrustband uit het bed viel; - beknelling van vingers tussen het bedhek; - vergeten bedhek omhoog te doen; - bijna strangulatie door defecte rits verpleegdeken. Naar aanleiding van MIP-meldingen in 1996 of 1997 is volgens 18 (38%) verpleeghuizen nader onderzoek gedaan naar de risico s als gevolg van materiaal-constructiefouten of -defecten; volgens 25 (53%) verpleeghuizen is onderzoek gedaan naar de risico s van verkeerd gebruik van hulpmiddelen. Bij 35 (78%) verpleeghuizen zijn naar aanleiding van de MIP-meldingen maatregelen getroffen. 29

30 Oordeel inspecteurs over het omgaan met ongevallen en bijna-ongevallen De inspecteurs zijn van mening dat bij 60% van de verpleeghuizen sprake is van zorgvuldig omgaan met ongevallen en bijna-ongevallen met hulpmiddelen. Bij 31% van de verpleeghuizen was dit matig tot redelijk en bij 9% van de verpleeghuizen was dit slecht tot onvoldoende. De meeste kritiek van de inspecteurs richt zich op het feit dat (bijna) ongevallen met medische hulpmiddelen niet apart geregistreerd en geanalyseerd worden. Beleid op het voorkomen van de risico s is daardoor niet goed mogelijk. Ook is kritiek op het feit dat meldingen niet teruggekoppeld worden naar de melders en niet besproken worden met de verantwoordelijke personen voor het onderhoud. 1.4 Onvoldoende protocollen/richtlijnen aanwezig Aan de verpleeghuizen is gevraagd of zij beschikken over protocollen voor het gebruik van de hulpmiddelen en over gebruiksaanwijzingen. In tabel 14 is aangegeven hoe vaak dit het geval was. Overigens is niet expliciet gevraagd of het veiligheidsaspect onderdeel uitmaakt van een dergelijk protocol. Tabel 14: Aanwezigheid protocollen en gebruiksaanwijzingen per hulpmiddel Hulpmiddel Protocollen gebruik Gebruiksaanwijzing Bedden 4% 40% Matrassen 8% 32% Anti-decubitusmatrassen 39% 74% Bedhekken 17% 39% Fixatiemateriaal 30% 32% Verpleegdekens 14% 34% Vrijwel alle verpleeghuizen instrueren nieuwe medewerkers over het gebruik van hulpmiddelen. Bij 41% van de verpleeghuizen vindt geen periodieke evaluatie van de protocollen voor toepassing van hulpmiddelen plaats. Bij 39% van de verpleeghuizen gebeurt dit jaarlijks of meerjaarlijks en bij 20% van de verpleeghuizen met een andere frequentie. Dit geldt uiteraard alleen voor de verpleeghuizen die beschikken over dergelijke protocollen (circa tweederde van de verpleeghuizen). Wie deze protocollen evalueert, varieert per verpleeghuis. In een aantal verpleeghuizen is dit de anti-decubituscommissie, in andere verpleeghuizen evalueert de arts of de protocollencommissie de protocollen. Oordeel van de inspecteurs over het gebruik van protocollen/richtlijnen De inspecteurs zijn van mening dat in de meeste verpleeghuizen (73%) sprake is van zorgvuldig (lees: veilig) gebruik van de hulpmiddelen. Bij 25% van de verpleeghuizen is de zorgvuldigheid bij het gebruik van de hulpmiddelen matig tot redelijk. Met name hebben de inspecteurs kritiek op de afwezigheid van protocollen en richtlijnen voor de toepassing van hulpmiddelen. 30

31 Bijvoorbeeld het ontbreken van de richtlijn om dagelijks het aantal bewoners dat maakt van een onrustband te bepalen en op welke afdeling deze bewoners zich bevinden, is onder andere bij brand een groot risico. Ondanks het feit dat eenduidigheid bij de verzorgenden werd geconstateerd over de toepassing van een hulpmiddel, is handhaving van een veilige situatie slechts gegarandeerd als met enige regelmaat de gemaakte (schriftelijke) afspraken worden besproken en bijgesteld. De genomen maatregelen ter verbetering/vergroting van de veiligheid van (het gebruik van) hulpmiddelen zijn volgens de inspecteurs bij 63% van de verpleeghuizen voldoende tot goed, bij 32% van de verpleeghuizen matig tot redelijk en bij 5% van de verpleeghuizen slecht of onvoldoende. 1.5 Een verantwoorde aanschaf van hulpmiddelen Nagegaan is in hoeverre medische hulpmiddelen door de verpleeghuizen op verantwoorde wijze worden aangeschaft, waarbij verantwoord in het onderzoek als volgt is ingevuld: er zijn schriftelijk vastgelegde richtlijnen voor de aanschaf; er is een protocol met verantwoordelijkheden en bevoegdheden voor de aanschaf; de voor de aanschaf verantwoordelijke functionaris wordt bijgestaan door een werk- of projectgroep; er wordt bij de aanschaf een programma van eisen opgesteld. De meerderheid van de verpleeghuizen beschikte niet over schriftelijke richtlijnen (72%) en/of over een protocol met verantwoordelijkheden en bevoegdheden (69%) voor de aanschaf van medische hulpmiddelen (72%). Bij 55% van de verpleeghuizen zijn de budgethouders van afdelingen of divisies verantwoordelijk voor de aanschaf van medische hulpmiddelen; bij 22% van de verpleeghuizen is het hoofd civiele dienst hiervoor verantwoordelijk. In bijna alle verpleeghuizen wordt de voor de aanschaf van medische hulpmiddelen verantwoordelijke functionaris bijgestaan door een werk- of projectgroep, die veelal op ad hoc basis is ingesteld. Een derde van de verpleeghuizen gaf aan dat bij de aanschaf van medische hulpmiddelen altijd een programma van eisen wordt opgesteld; bij de overige verpleeghuizen gebeurt dit alleen bij de aanschaf van specifieke medische hulpmiddelen. Het programma van eisen omvat vrijwel altijd de veiligheidsnormen (95%), gebruikerseisen van de verpleging (95%), het verwachte onderhoud (92%), de opgedane ervaring (92%), de kostprijs (90%), gebruikerseisen van bewoners (88%), levensduur (83%), de toepassing van accessoires (80%) en documentatie (77%). Oordeel van de inspecteurs over een verantwoorde aanschaf De inspecteurs zijn van mening dat de meeste verpleeghuizen (78%) bij de aanschaf voldoende aandacht hebben voor de veiligheid van de medische hulpmiddelen. Bij 22% van de verpleeghuizen was deze aandacht volgens de inspecteurs matig tot redelijk. 31