Stepped Care via het Internet een pilotonderzoek

Transcriptie

1 WERKSTUK KLINISCHE PSYCHOLOGIE AFDELING PSYCHOLOGIE FACULTEIT MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM Stepped Care via het Internet een pilotonderzoek KP/ /februari/2008 Supervisor: Prof. Dr. A. Lange Markus van Alphen ( ) Abstract In een stepped-care model voor de geestelijke gezondheidszorg zou een 'voordeur' programma via het internet zijn dienst kunnen bewijzen. In dit pilotonderzoek hebben 27 deelnemers een indicatiestelling via de Interapy website doorlopen. Deze indicatiestelling heeft een gering aantal reactiemomenten en de tijdsinspanning voor de behandelaar is relatief klein. Na het doorlopen van deze korte indicatiestelling is het mogelijk gebleken 81% van de deelnemers ieder naar een specifieke behandelvorm door te verwijzen. De overige 19% hebben geen verdere hulp nodig. Het programma wordt door de deelnemers positief beoordeeld. Ondanks de korte duur van het programma verminderden de klachten van de deelnemers met bijna een medium effect (Cohen's d van 0.47).

2 Inhoudsopgave Abstract... 1 Inhoudsopgave Inleiding Methode Meetinstrumenten Deelnemers en Procedure Data-analyse Resultaten Doorverwijzing van deelnemers Tevredenheidsonderzoek Effect van de check-up Discussie en Conclusie Literatuur Bijlage: Technische Specificaties

3 1. Inleiding Stepped care houdt in dat iemand die om hulp vraagt, eerst geholpen wordt met een relatief snel in te zetten, laagdrempelig en goedkoop aanbod. Pas bij onvoldoende effectiviteit worden vervolgens trapsgewijs steeds intensievere (en dus duurdere) middelen toegepast. In het kader van efficiency wordt er steeds vaker gebruik gemaakt van dit "Stepped care model". Met het implementeren van stepped care in de Geestelijke Gezondheids Zorg (GGZ) zou in de praktische uitvoering een gemeenschappelijke "voordeur" voor hulp gecreëerd kunnen worden. Zo'n voordeur bestaat dan grofweg uit een intake gevolgd door een kortdurende psychotherapie die voor een breed scala aan psychische klachten inzetbaar is. Na deze stappen te hebben gevolgd, heeft de cliënt óf geen hulp meer nodig, óf kan met intensievere middelen verder worden geholpen. Echter tot op heden is het vaak de huisarts, die na een gesprek doorverwijst naar een vorm van GGZ. De huisarts beschikt meestal niet over voldoende tijd en kennis om tot een gerichte verwijzing te komen. Een laagdrempelige voordeur via het internet zou een alternatief kunnen bieden. Iemand die via het internet hulp zoekt, kan normaliter snel geholpen worden. Een bijkomstigheid is dat er minder schroom is om hulp te zoeken: de cliënt hoeft er niet eens de deur voor uit en het contact is betrekkelijk anoniem. Er zijn inmiddels verscheidene studies die aantonen dat het ontbreken van face-to-face contact geen nadelige gevolgen heeft voor het effect van een behandeling, mits deze geprotocolleerd is uitgevoerd (zie bijvoorbeeld: van Alphen, 2006; Lange et al., 2003; Lange et al., 2005, Ruwaard, Lange, Bouwman, Broeksteeg & Schrieken, 2007). 3

4 Interapy is een Amsterdams bedrijf dat therapieën via het internet aanbiedt. Deze therapieën zijn in samenwerking met de afdeling Klinische Psychologie van de Universiteit van Amsterdam ontwikkeld. Zij zijn sterk geprotocolleerd en gericht op bepaalde klachtengebieden. Zo bestaan er inmiddels binnen Interapy behandelingen voor post-traumatische stress stoornissen, rouwverwerking, burnout, depressie, paniek en bulimia. Ieder van deze behandelprotocollen wordt ook met wetenschappelijk onderzoek getoetst (bijvoorbeeld: Lange et al., 2003; Lange et al., 2005; Ruwaard et al., 2007). Voor de cliënt die niet binnen één van de diagnostische criteria van de reeds geïmplementeerde protocollen valt, is er ook geen behandeling via Interapy beschikbaar. Al zijn deze behandelprotocollen klachtenspecifiek, zij bestaan veelal uit dezelfde werkzame elementen die zijn aangepast voor specifieke klachtengebieden. Het plan is om deze werkzame elementen als "losse" interventies te kunnen combineren tot een op maat gesneden behandeling voor ieder specifieke cliënt. In zijn boek Overzicht, inzicht, uitzicht Een protocol voor kortdurende psychotherapie stelt Rijnders (2004) dat veel psychische klachten verklaard kunnen worden als een (tijdelijke) verstoring van de balans tussen de mogelijkheden (of veerkracht) en de kwetsbaarheden van cliënten. Rijnders schetst een behandelmodel dat toegepast zou kunnen worden op mensen die last hebben van lichte tot matige psychische klachten. Voor deze mensen zou een kortdurende psychotherapie (één tot ongeveer tien sessies) vaak voldoende zijn om hun balans weer te herstellen. Zo'n behandeling dan via 4

5 het internet geïmplementeerd- zou als een voordeur van een stepped care model kunnen fungeren. Zo'n kortdurende behandeling start met een indicatiestelling. De ontwikkeling van de implementatie van deze indicatiestelling via het internet vormt de focus van dit pilotonderzoek. Er is gekozen voor de opzet van een pilotonderzoek omdat het een nieuw te ontwikkelen intake betreft. Bij dit pilotonderzoek wordt naast haalbaarheid van zo'n implementatie algemene hypothesen gesteld en getoetst. Het is voorbereidend op een randomised controlled trial (RCT). Zo'n RCT is veel omvangrijker en vergt een grotere investering en wordt pas later uitgevoerd, indien de resultaten van dit pilotonderzoek belovend zijn. De onderzoekvraagstellingen voor dit pilotonderzoek zijn: 1) Is het mogelijk om cliënten gericht door te verwijzen nadat zij deze indicatiestelling via het internet hebben doorlopen? 2) Wat zijn de ervaringen van cliënten en zijn zij tevreden over deze wijze van indiceren? 3) Wat is het effect van het doorlopen van de indicatiestelling via het internet? De hypothese die getoetst wordt is: cliënten knappen op door het doorlopen van de indicatiestelling. 5

6 2. Methode Het design van dit pilotonderzoek is een ongecontrolleerd pre-post design. 2.1 Meetinstrumenten Voor dit onderzoek is een uitkomstmaat nodig die verandering meet in een klachten a- specifieke situatie. Hiervoor is een instrument nodig dat vaak en met korte tussenpauzes gebruikt kan worden. De GAF-score (As V van de DSM-IV) is voor diagnostiek en indicatiestelling een voor de hand liggende keuze. Het is een maat die een score tussen 0 (functioneert niet) en 100 (functioneert volledig) oplevert. Deze score geeft een indicatie van het algemeen functioneren van de persoon in kwestie. Deze zou slaan op mate van lijden (symptom severity) en niveau van functioneren. Echter omdat er voor de GAF geen self-report implementatie voorhanden is, is gekozen om lijden te meten met de Korte Klachten Lijst (KKL; Lange & Appelo, 2007) en functioneren (draagkracht) met de Positieve Uitkomsten Lijst (PUL; Appelo, 2005). De twee maten geven samen een goed beeld van het algemeen functioneren van de deelnemers (zie ook Appelo & Lange, 2007). Korte Klachten Lijst (KKL) De KKL (Lange & Appelo, 2007) is een self-report lijst met 14 items die de mate van psychisch lijden als meetpretentie hebben. De respondent geeft op een vijfpunt Likertschaal aan in welke mate hij of zij last heeft van verschillende klachten. De respondent bepaalt zelf de periode waarover hij of zij antwoord geeft. De vragen betreffen veel voorkomende symptomen in de psychiatrie: angsten, concentratieproblemen, geheugenproblemen, depressiviteit, lichamelijke klachten, prikkelbaarheid, relatieproblemen, zelfmoordgedachten en/of -pogingen, eetstoornissen, automutilatie, 6

7 seksuele problemen, slaapproblemen en verslavingen. Bij een laatste item kan de respondent zelf een klacht invullen die niet in de lijst van klachten voorkomt. Dit item is alleen voor klinisch gebruik. De totaalscore wordt berekend als de som van de eerste 13 items, waarbij een hogere totaalscore groter psychisch lijden aangeeft. De KKL heeft een goede interne consistentie en de test-hertest betrouwbaarheid is voldoende. Omdat er bij klachtenlijsten vaak een spontane verbetering optreedt tussen de eerste en tweede afname is er een hertest-effect correctie bepaald. Deze komt neer op 20% van één standaarddeviatie van de verbetering. De congruente-, begrips- en criteriumvaliditeit zijn goed en de totaalscore lijkt gevoelig voor psychotherapeutische behandeling. De score is niet significant gerelateerd aan leeftijd en opleiding, maar differentieert wel tussen mannen en vrouwen bij psychiatrische patiënten. Er zijn normen voor mensen uit de algemene bevolking en voor zowel mannelijke als vrouwelijk psychiatrische patiënten. Positieve Uitkomsten Lijst (PUL) De Positieve Uitkomsten Lijst (PUL; Appelo, 2005) is ontwikkeld voor het meten van psychische draagkracht. Het bevat 10 items die in 2 factoren uiteenvallen: autonomie (7 items) en sociaal optimisme (3 items). Respondenten geven per item op een 4-punts Likert schaal aan in hoeverre de betreffende stelling in de afgelopen twee weken op hen van toepassing is geweest. De psychometrische eigenschappen van de PUL zijn voldoende. De interne consistentie is redelijk tot goed. De test-hertest betrouwbaarheid is voldoende. Qua begripsvaliditeit zijn beide subschalen van de PUL, maar vooral Autonomie, positief gecorreleerd met self-efficacy in het algemeen. De subschalen van de 7

8 PUL zijn redelijk sterk en positief aan elkaar gerelateerd en een hogere score op beide subschalen gaat samen met meer self-efficacy, minder psychische klachten en een minder depressieve coping stijl. Autonomie is specifiek gerelateerd aan een actief probleem oplossende coping stijl en Sociaal Optimisme aan het zoeken van sociale steun bij moeilijkheden. Mannen scoren over het algemeen hoger op autonomie dan vrouwen. De PUL schalen zijn klinisch gevoelig. Ze veranderen in positieve richting wanneer patiënten door behandeling klachtreductie ervaren. De PUL scores differentiëren tussen de klinische en de normale bevolking. Er zijn normen voor de normale bevolking en voor psychiatrische patiënten. 2.2 Deelnemers en Procedure De indicatiestelling bestaat globaal uit de fasen zoals afgebeeld in figuur 1. Fase Omschrijving Aanmelding Geïnteresseerden melden zich aan via de website "Check-up" Korte inventarisatie van lijden en veerkracht Screening Vragenlijsten om geschiktheid voor dit onderzoek te bepalen (uitsluitcriteria) en Informed Consent Toewijzing Toewijzing van een behandelaar, verdiepende vragenlijsten Verkenning Schrijfopdrachten Nameting Lijden en veerkracht opnieuw gemeten; tevredenheidsonderzoek Figuur 1: Fasen van de indicatiestelling De doelgroep voor dit onderzoek is: mensen met lichte tot matige psychische klachten uit de normale bevolking. 8

9 In het kader van het meten van het effect is het wenselijk een uitspraak te doen met voldoende zekerheid. Een minimum power van 0.8 is voor een pilotonderzoek voldoende. Voor een (verwachte) effect grootte van Cohen s d = 0,5 (medium effect), α = 0,05 zijn er voor een minimum power van 0,8 minimaal 25 deelnemers nodig (single sample, onesided T-test). Met een geschatte 20% drop-out (Wantland, Portillo, Holzemer, Slaughter & McGhee, 2004) is het dus wenselijk om ten minste 30 deelnemers te werven. Werving en aanmeldingsfase Mensen zijn voor een zogenoemde "check-up" geworven uit bezoekers van de homepage van de Interapy website (zie figuur 2). Vanaf 17 juli tot 1 september 2007 was het voor hen mogelijk om zich aan te melden voor de check-up van Interapy. Hiervan hebben 97 personen gebruik gemaakt. 9

10 Figuur 2: Interapy home page Bij de aanmelding wordt gevraagd naar personalia en worden inloggegevens voor een persoonlijke, beveiligde webpagina op de Interapy site verstrekt. Check-up fase Aanmelders vullen de KKL en de PUL vragenlijsten in. Naar aanleiding van de totaalscore op de KKL, komt een eenvoudig advies: óf het lijkt erop dat de score niet verontrustend is, óf er is meer informatie nodig. Hiervoor is een cut-off score van 9 gebruikt, met de volgende overweging: bij zo'n eerste globale indicatie is het in principe belangrijker om zo veel mogelijk mensen die behandeling nodig hebben te vinden 10

11 (sensitiviteit 1 ). Belangrijker dan om zo weinig mogelijk mensen die geen behandeling nodig hebben uit te sluiten (specificiteit 2 ). Idealiter zou een sensitiviteit van meer dan 90% wenselijk zijn, terwijl er met een specificiteit van 75% geleefd kan worden. Gebruikmakend van een datafile met KKL-gegevens (met dank aan Appelo, die de data beschikbaar stelde) van een psychiatrische populatie (N=387) en een niet-psychiatrische populatie (N=841) werd met een ROC analyse 3 de totaalscore op de KKL gebruikt om te voorspellen of iemand tot de psychiatrische populatie behoort. De totaalscore 9 met een sensitiviteit van 88.9% en een specificiteit van 73.6% benadert dit uitgangspunt het beste. Ten opzichte van de normscores komt de range 8-10 overeen met de categorie bovengemiddelde lijdensdruk in de normale populatie. In de psychiatrische populatie is deze range in de categorie lage lijdensdruk (mannen <= 10; vrouwen <= 13; Lange & Appelo, 2007). Naar aanleiding van het advies (de score is niet verontrustend, of er is meer informatie nodig) mag degene die zich heeft aangemeld zelf beslissen om op dit moment af te haken, of door te gaan met de indicatiestelling. Er zijn 66 mensen naar de volgende fase doorgegaan. 1 Sensitiviteit is de verhouding 'true positives' over 'true positives' + 'false negatives', oftewel, hoe hoger de sensitiviteit, de groter kans dat 'zieke mensen' als ziek gelabelled worden. 2 Specificiteit is de verhouding 'true negatives' over 'true negatives' + 'false positives', oftewel, hoe hoger de specificiteit, de groter de kans dat 'gezonde mensen' als gezond gelabelled worden. 3 Met een ROC-curve (Relative Operating Characteristic) wordt een grafische plot van sensitiviteit versus 1- specificiteit gemaakt voor verschillende cut-off scores. Zodoende kan een cut-off score worden bepaald die het dichtst aan de gestelde criteria voor sensitiviteit en specificteit voldoen. 11

12 Screeningsfase Voor dit onderzoek werden uitsluitcriteria gehanteerd. Individuen worden van deelname uitgesloten indien zij: 1) een verhoogd risico op suïcideren hebben, 2) een verhoogd risico hebben voor psychosen, 3) het risico op dissociëren verhoogd is, 4) overmatig alcohol gebruiken, of drugs gebruiken, 5) eerder opgenomen zijn geweest in een psychiatrisch ziekenhuis, 6) jonger zijn dan 16 jaar of 7) ondergewicht hebben (Body Mass Index < 18). In de screeningsfase vullen zij die zich aangemeld hebben een aantal vragenlijsten in om te bepalen of zij aan deze uitsluitcriteria voldoen. Naar aanleiding van het invullen werden 11 personen van het onderzoek uitgesloten. Tevens wordt er naar aanleiding van itemscores op de KKL een verdere uitsplitsing gemaakt: 1. Angst wordt met acht vragen uitgesplitst in type angst (bijvoorbeeld paniek, agorafobie, piekeren, sociale fobie, enkelvoudige fobie, obsessief compulsieve stoornissen, etc). 2. Verslaving wordt met vier vragen uitgesplitst in type verslaving (alcohol, drugs, middelen of gokken). 3. Eetsoornissen wordt met vijf vragen uitgesplitst in type eetstoornis (anorexia, bulima, binge eating). 12

13 4. Slaapproblemen wordt met vier vragen uitgesplitst in type slaapprobleem (in slaap vallen, in slaap blijven, te vroeg wakker worden, te veel slapen). In de flowchart (figuur 3) wordt de doorstroming van alle 97 aanmeldingen schematisch weergegeven. 13

14 Aanmeldingen N=97 Aanmeldingsfase Na aanmelding niet gestart met check-up N=17 Lijden en Veerkracht gemeten N=80 Advies: niet verontrustend N=10 Advies: meer informatie nodig N=70 Check-up fase Toch doorgegaan N=3 Doorgegaan N=63 Na check-up gestopt N=14 Uitsluitcriteria uitgevraagd N=66 Screeningsfase Afgewezen N=11 Informed Consent niet ontvangen N=16 In behandeling genomen N=39 Verkenningsfase Verkenningsfase niet begonnen N=3 Verkenning wel begonnen, maar niet voltooid (drop-out) N=4 Voltooid N=32 Nametingsfase Figuur 3: Flowchart van aanmelding tot voltooiing 14

15 Toewijzingsfase Voordat een behandelaar aan een deelnemer wordt toegewezen, moet de deelnemer eerst een Informed Consent ondertekenen en terugsturen naar Interapy. In totaal hebben 39 deelnemers hun Informed Consent teruggestuurd en werden vervolgens toegelaten tot het programma. De behandelaar bekijkt alle informatie die op dat moment door de deelnemer is ingebracht en besluit: 1) of er een registratieopdracht ingezet moet worden en 2) welke extra vragenlijsten er nog afgenomen moeten worden. 1. Registratieopdracht Een registratieopdracht kan bij bepaalde klachten de deelnemer (en de behandelaar) inzicht geven in de ernst van de klachten, wanneer zij zich voordoen, welke uitlokkende factoren er aanwezig zijn, enz. (Lange, 2006). 2. Extra (verdiepings)vragenlijsten Tot op dit moment zijn de vragenlijsten vooral bedoeld om de klachtengebieden in kaart te brengen. De extra vragenlijsten die in dit stadium aangeboden kunnen worden betreffen de ernst van de klachten. Het softwaresysteem doet een voorstel om bepaalde verdiepende vragenlijsten af te nemen. Dit voorstel wordt naar aanleiding van de itemscores op de KKL samengesteld, maar het is de behandelaar die uiteindelijk een keuze maakt. De behandelaar beslist dus om deze aanbeveling te volgen, of vragenlijsten die in zijn of haar visie overbodig zijn te verwijderen en vragenlijsten die ontbreken toe te voegen. 15

16 Om de software te laten komen tot zo'n aanbeveling is er een beslismodel nodig dat aangeeft welke cut-off score per KKL-item leidt tot de aanbeveling een verdiepende vragenlijst aan te bieden. Het beslismodel is op basis van bestaande KKL data bepaald (wederom met dank aan Appelo). De data betreft personen, waarvan 387 patiënten. Een specificiteit van minstens 80% is gebruikt om de cut-off score per item te bepalen, waar de itemscore gebruikt werd om te voorspellen of het individue tot de patiëntengroep behoort. Dat wil zeggen, per KKL item is een ROC-analyse uitgevoerd om een cut-off score te bepalen zodat minstens 80% van de niet-patiënten beneden deze cut-off score op dat item scoren. Het resultaat van deze analyses betekent dat voor zelfmoordgedachten, eetstoornissen en zelfbeschadiging is een beetje al genoeg; voor lichamelijke klachten is tamelijk veel pas interessant, en voor alle overige items van de KKL is nogal een indicatie om door te vragen. De deelnemer ontvangt een introductie van de behandelaar, vult de verdiepende vragenlijsten in en (indien van toepassing) begint met het registreren. Verkenningsfase De verkenningsfase bestaat uit een drietal schrijfopdrachten die over een periode van twee weken worden voltooid: 1. Eerste schrijfopdracht: overzicht In deze schrijfopdracht gaat het erom dat deelnemers een overzicht van hun problemen krijgen door ze uit te splitsen naar de klachten (K), de omstandigheden, de omstandigheden (O) en hun gewoonten of persoonlijke stijl 16

17 (P), manier van coping, e.d., kortweg manieren genoemd, het zogenoemde KOPmodel (Rijnders, 2004). 2. Tweede schrijfopdracht: representatieve situatie Hier beschrijft de deelnemer een situatie die representatief is (of symbool staat) en een goede weergave geeft van de situatie waarin zij hun klachten ervaren. De achterliggende gedachte hierbij is dat de deelnemer nu de verbanden tussen de klachten, de omstandigheden en de persoonlijke manieren van omgaan inziet, of in gaat zien. 3. Derde schrijfopdracht: mogelijke oplossingen Nu beschrijft de deelnemer mogelijke oplossingen, hoe de problemen eventueel in het verleden opgelost zijn, wat er zoal geprobeerd is. Als hulpmiddel wordt de zogenoemde wondervraag aangeboden ('stel, terwijl u sliep, dat er een wonder gebeurde en al uw klachten verdwenen, hoe zou uw leven er die ochtend uitzien. Waaraan zou u merken dat de klachten verdwenen waren, enz.'). Zo mogelijk beschrijft de deelnemer ook op welk gebied hij of zij de klachten wil aanpakken (de klacht zelf, de omstandigheden of de manieren van aanpak). 4. Visie behandelaar De behandelaar reageert nu op alle ontvangen informatie met een visie over het onstaan van de klachten, of hoe ze in stand gehouden worden. De behandelaar baseert deze visie op de informatie uit de schrijfopdrachten, de registratieformulieren en de vragenlijsten. Daarna geeft hij of zij een advies voor vervolgstappen, zoals welke behandeling geschikt zou kunnen zijn. 5. Reactie deelnemer De deelnemer reageert vervolgens op de visie van de behandelaar. Aangezien de 17

18 behandelaar maar beperkte informatie heeft, geeft dit de deelnemer de kans om aan te vullen. De deelnemer kan ook aangeven of hij of zij het met de behandelaar eens is over het advies. De behandelaar sluit na de reactie van de deelnemer af. 6. Administratie De behandelaar registreert vervolgens een voorlopige DSM-IV diagnose. Nametingsfase Deelnemers vullen wederom de KKL en PUL in (de uitkomstmaten) en een enquete naar de ervaringen met het programma. Vervolg na de check-up Voor diegenen die verder geen hulp nodig hebben, eindigt het traject uiteraard ook hier. De overige deelnemers wordt een advies gegeven voor behandeling. 2.3 Data-analyse Effectgrootte zal worden berekend met Cohen s d. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de formule: Waar mean 1 en SD 1 de gemiddelde score en standaarddeviatie van de nameting en mean 2 en SD 2 die van de voormeting zijn. De data voor de analyse betreft de 27 deelnemers die op 1 oktober het programma hadden voltooid 4. Het betreft 9 mannen en 18 vrouwen in de leeftijd van 20 t/m 62 jaar (M=38.7, SD= 10.4). Allen hebben de Nederlandse nationaliteit en met uitzondering van één 4 Vijf van de 32 deelnemers (zie figuur 3) hebben pas na 1 oktober 2007 de indicatiestelling voltooid. Hun data is niet meegenomen in de verdere analyse. 18

19 deelnemer zijn alle deelnemers in Nederland geboren. Tien deelnemers zijn alleenstaand, 12 gehuwd en 5 gescheiden. 15 Deelnemers hebben kinderen (1 t/m 3 kinderen) en verreweg de meesten (67%) hebben ten minste een HBO opleiding genoten (zie tabel 1). Tabel 1: Opleidingsniveau van deelnemers Opleiding Aantal Percentage Anders 1 4 Middelbaar Beroepsonderwijs (MTS, MEAO, INAS) 3 11 Middelbaar Voortgezet Onderwijs (MAVO, MULO) 3 11 Hoger Voortgezet Onderwijs (HAVO, MMS, HBS, VWO, Gymnasium) 2 7 Hoger Beroepsonderwijs (HTS, HEAO, HBO-V, etc.) Universitair onderwijs

20 3. Resultaten 3.1 Doorverwijzing van deelnemers Na het doorlopen van de indicatiestelling bleken zes deelnemers geen verdere behandeling nodig te hebben. De overige 26 werd een advies gegeven voor behandeling, waarvan 16 één van de Interapy behandelingen en de overige 10 geadviseerd werden naar een reguliere GGZ te gaan of via de huisarts een eerstelijnspsycholoog te zoeken. De verdeling over de Interapy behandelingen is: vijf PTSS, drie Burn-out, zes Depressie en twee Paniek. Medio november 2007 hebben zes van de 16 personen die een Interapy behandeling werden aangeraden zich inmiddels daadwerkelijk aangemeld. 3.2 Tevredenheidsonderzoek Deelnemers werden na afloop gevraagd naar hun ervaringen met deze indicatiestelling via het internet (zie tabel 2 en 3). Tabel 2: Beoordeling van het programma door de deelnemers die het hebben voltooid Bevindingen over het programma op een schaal van 1-5 Gemiddelde score (SD) Hoe zinnig is het programma 4.2 (0.7) De hoeveelheid werk (1=te weinig; 3=precies goed; 5=te veel) 3.1 (0.5) Het tempo van het programma (1=te laag; 3=precies goed; 5=te hoog) 2.9 (0.3) Het taalgebruik van de behandelaar (1=te moeilijk; 3=precies goed; 5=te 3.1 (0.4) eenvoudig) Voelde zich begrepen door hun behandelaar 4.4 (0.7) Hebben na het programma een duidelijk beeld van hun klachten 4.2 (0.9) Hebben na het programma een duidelijk beeld van welke vervolgstappen hen 4.7 (0.9) zijn aangeraden 20

21 Tabel 3: Tevredenheid over het programma van de deelnemers die het hebben voltooid Tevredenheid op een schaal van 1-10 Gemiddelde score (SD) Zijn tevreden dat er uitsluitend via internet contact is met de behandelaar 8.4 (1.3) Zijn tevreden met de begeleiding van de behandelaar 8.5 (1.1) Overige bevindingen zijn: Elf deelnemers (40%) vonden dat de tweede opdracht (een situatie of kerngebeurtenis beschrijven) hen het meest hebben geholpen, negen (33%) de derde opdracht (brainstormen over mogelijke oplossingen) en zes (22%) de eerste opdracht (uitsplitsen in klachten, omstandigheden en manieren). Eén deelnemer heeft geen antwoord op deze vraag gegeven. Slechts één deelnemer vond dat er te veel tijd aan het invullen van vragenlijsten moest worden besteed. Vier (15%) deelnemers hebben over het programma gesproken met familie en vrienden, 22 (82%) met professionele hulpverleners, 7 (26%) met collega's, 7 (26%) met anderen en slechts 3 (11%) hebben met niemand over het programma gesproken. 14 deelnemers (52%) vonden dat het hielp om met anderen over het programma te praten. Bijna alle deelnemers (26, of 96%) vonden het plezierig om op deze manier hun klachten in kaart te brengen. Veel deelnemers (21, of 78%) vonden het contact met hun behandelaar persoonlijk. De meeste deelnemers (25, of 93%) vonden het programma overzichtelijk. Slechts 2 deelnemers (7%) hebben face-to-face gesprekken met hun behandelaar gemist. 21

22 Samenvattend, deelnemers hebben een positief oordeel over het programma, zowel qua inhoud als qua implementatie. 3.3 Effect van de check-up Statistische significantie Voor de drie uitkomstmaten (KKL en de twee PUL schalen) is met een eenzijdige gepaarde t-toets significante verbeteringen onderzocht (zie tabel 4). Tabel 4: Gemiddelde scores van de uitkomstmaten voor en na de indicatiestelling Schaal Premeting Postmeting Significantie Gemiddelde (SD) Gemiddelde (SD) KKL 17.7 (5.99) 14.0 (6,31) t=3.45 p<0.01 PUL-Autonomie 16.5 (3.80) 18.6 (3.91) t=-3.04 p<0.01 PUL-Sociaal Optimisme 8.0 (1.70) 8.7 (1.66) t=-2.65 p<0.01 Deelnemers gingen significant vooruit van pretest naar posttest. De hypothese dat deelnemers opknappen als gevolg van het doorlopen van de indicatiestelling wordt door de resultaten ondersteund. 22

23 Effectgrootte Voor ieder van de uitkomstmaten is Cohen's d berekend (zie tabel 5). Tabel 5: Effect grootte van de indicatiestelling Schaal Cohen's d Cohen's d (zonder correctie) (na correctie) KKL PUL-Autonomie PUL-Sociaal Optimisme De gemiddelde effectgrootte is dus 0.53, een medium effect. In de handleiding van de KKL (Lange & Appelo, 2007) wordt een 20% standaard deviatie test-hertest correctie aangegeven. Dit betekent dat als de Cohen's d voor de KKL beneden de 0.2 zou zijn, dit effect niet aan de behandeling kan worden toegerekend. Als wij de gevonden effect op de KKL scores met 0.2 verminderen om het test-hertest effect uit te sluiten, dan is de gemiddelde verbetering (lagere gemiddelde KKL score en hogere gemiddelde PUL scores) 0.47, bijna een medium effect. Klinische relevantie Met een kort programma zoals dit kan niet verwacht worden dat deelnemers in klinische opzicht verbeteren. Toch is het interessant in hoeverre deelname aan het programma klinisch significante verbeteringen meebrengt. Tabel 6: Aantal deelnemers met KKL-scores in de klinische range voor en na de indicatiestelling Nameting Niet-klinisch Voormeting Wel-klinisch Totaal Niet-klinisch Wel-klinisch Totaal

24 Van de zeven deelnemers (zie tabel 6) die bij de voormeting scores in de klinische range op de KKL hadden, zijn er drie die na afloop scores in de normale range hebben. Eén van deze drie voldoet niet aan de significant change criterion (Jacobson, Follette & Revenstorf, 1986; Jacobson & Truax, 1991). Dit resultaat moet verder worden genuanceerd doordat drie deelnemers die in de voormeting niet in de klinische range scoorden, na afloop zich wel in de klinische range bevonden, alle drie voldoen ook aan Jacobsons reliable change criterium. 24

25 4. Discussie en Conclusie De vraag of het haalbaar is een indicatiestellingstraject via het internet aan te bieden kan positief beantwoord worden. Met een geringe tijdsinvestering van de behandelaar is het mogelijk gebleken deelnemers gericht door te verwijzen. Omdat het hier gaat om een eerste indicatie, zijn er behoorlijke verschillen in de ernst van de klachten waarmee mensen zich aanmelden. Voor 19% van de deelnemers is het voldoende om met dit programma hun klachten in kaart te brengen: zij hebben daarna geen behandeling meer nodig. Hun problemen blijken óf niet ernstig genoeg, óf het doorlopen van de indicatiestelling heeft hun balans tussen draagkracht en -last voldoende hersteld. De overige 81% die wel gebaat zouden zijn bij een behandeling wordt een geprotocoleerde internetbehandeling danwel een face-to-face behandeling aangeraden. Dit is precies wat in een stepped-care model van zo'n indicatiestelling wordt verwacht met een geringe inspanning van de behandelaar een schifting naar aanleiding van de ernst en de aard van de problematiek. Niet alleen is het gelukt om de deelnemers gericht door te verwijzen naar vervolgbehandelingen, zij knappen er zelfs van op. Gemiddeld vermindert voor alle deelnemers samen (dat wil zeggen met of zonder doorverwijzing) verminderde de ervaren last en vermeerderde de ervaren draagkracht met bijna een medium effect (Cohen's d=0.47). Geen geringe prestatie voor zo'n kortdurend programma van twee weken. Logischerwijs zijn de verbeteringen niet relevant in klinische zin: het programma is niet opgezet als een behandeling, maar als een indicatiestelling. Het programma is te kort om 25

26 verbeteringen in klinische zin te kunnen verwachten. Voor een persoon die tot de klinische bevolking hoort zou men verwachten dat er meer nodig is dan alleen het in kaart brengen van de klachten voordat de klachten wezenlijk zouden verminderen. Daarnaast blijkt uit de tevredenheidsonderzoek dat het programma goed aansluit bij de wensen van de deelnemers. Dit wordt door de lage drop-out van 10% ondersteund. Beperkingen Uiteraard kan men spreken over range-restriction, doordat alleen mensen die worden aangesproken door een proces via het internet zich überhaupt zullen aanmelden. Het valt ook op dat de deelnemers vrij hoog opgeleid zijn. Wat de redenen hiervoor zijn, is niet duidelijk. Aangezien dit een pilotonderzoek is, kunnen de resultaten alleen als richtlijn dienen. Een randomised controlled trial zou bijvoorbeeld moeten corrigeren voor het placebo-effect en voor spontaan herstel. Conclusie In een stepped-care model zou een 'voordeur' programma via het internet, zoals in deze implementatie, zijn dienst bewijzen. Deelnemers knappen in dit twee weken durend programma op met bijna een medium effect. Er kan voorzichtig worden gesteld dat mensen die zich met milde problematiek aanmelden, na het doorlopen van dit programma vaak geen verdere hulp meer nodig zullen hebben. De overigen worden doorverwezen 26

27 naar meer intensieve behandelvormen. De meerwaarde kan samengevat worden in een aantal punten: Met het gering aantal reactiemomenten is de tijdsinspanning voor de behandelaar relatief klein. In een vroeg stadium van het traject van een cliënt binnen de geestelijke gezondheidszorg kan er reeds naar een specifieke behandelvorm worden doorverwezen. Deelnemers knappen op door het doorlopen van het programma. Als we daarbij meenemen dat de deelnemers het programma positief hebben beoordeeld, is dit project veelbelovend en voor vervolg vatbaar. 27

28 Literatuur Appelo, M. T. (2005). Positieve Uitkomsten Lijst (PUL). Handleiding. Nijmegen: Cure & Care Publishers. Appelo, M. T., & Lange, A. (2007). Meten van klachten en veerkracht in vierentwintig vragen. Directieve Therapie, 27(3), Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: a statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59(1), Jacobson, N. S., Follette, W. C., & Revenstorf, D. (1986). Toward a standard definition of clinically significant change. Behavior Therapy, 17, Lange, A. (2006).Gedragsveranderingin gezinnen. Groningen: Martinus Nijhoff. Lange, A., & Appelo, M. T. (2007). De Korte Klachten Lijst (KKL) Handleiding. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Lange, A., Rietdijk, D., Hudcovicova, M., Van de Ven, J. -P., Schrieken, B., & Emmelkamp, P. M. G. (2003). Interapy: A controlled randomized trial of the standarized treatment of posttraumatic stress through the internet. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, Lange, A., Vermeulen, H., Renckens, C. H., Schrijver, M., van de Ven, J. -P., Schrieken, B., & Dekker, J. (2005). De geprotocolleerde Interapy-behandeling van depressie via het internet; resultaten van een gerandomiseerde trial. Directieve therapie, 25, Rijnders, P. M. B. (2004). Overzicht, Inzicht en Uitzicht. Bohn Stafleu van Loghum. Ruwaard, J., Lange, A., Bouwman, M., Broeksteeg, J., & Schrieken, B. (2007). ed Standardized Cognitive Behavioural Treatment of Work-Related Stress: A Randomized Controlled Trial. Cognitive Behaviour Therapy, 36(3), Van Alphen, M. F. (2006). Effectiveness of website-based therapy versus -based and face-to-face therapy in the treatment of Depression and Anxiety Disorders. Bachelorthese Klinisce Psycholgie, Universiteit van Amsterdam (KP/ BKT12-41/1 June/ ECT). Wantland, D. J., Portillo, C. J., Holzemer, W. L., Slaughter, R., & McGhee, E. M. (2004). The effectiveness of web-based vs. non-web-based interventions: a meta-analysis of behavioural change outcomes. Journal of Medical Internet Research, 6, e40. 28

29 Bijlage: Technische Specificaties 29