Persoonsgerelateerde informatie: een kwalitatieve analyse van patiëntencasussen uit de eerste lijn.

Transcriptie

1 Persoonsgerelateerde informatie: een kwalitatieve analyse van patiëntencasussen uit de eerste lijn. Artikel bestemd voor Huisarts Nu Rubriek Huisarts en Onderzoek Artikel naar aanleiding van een onderzoeksproject voor het behalen van de graad Master na Master in de Huisartsgeneeskunde Haio: Dr. Kaatje De Smet Universiteit Gent Promotor: Prof Dr. Sara Willems Co-promotor: Dr. Diego Schrans Praktijkopleider: Dr. Arnaud Van Laere

2 Kaderstuk Huisartsgeneeskunde kenmerkt zich door het bieden van zorg waarin het individu en niet de ziekte of aandoening centraal staat. Het staat synoniem met continuïteit van zorg, niet enkel in termen van beschikbaarheid maar ook in de relatie met de patiënt. In de loop van herhaaldelijke contacten en door de aard van die contacten, waarbij een holistische visie op gezondheid centraal staat, bouwt de huisarts vaak een gedetailleerde kennis op van de persoonlijke en bredere sociale context van de patiënt. Die informatie kan belangrijk zijn bij latere contacten: inzicht in de leefwereld van de patiënt helpt de klacht te kaderen, kan bijdragen tot de diagnose-stelling en tot het inschatten van de haalbaarheid van een behandeling. Tegelijk evolueert de huisartsgeneeskunde in een richting waarbij zorg niet steeds door dezelfde arts wordt verleend: artsen werken vaker deeltijds, het aantal groepspraktijken neemt gestaag toe, permanentie buiten de uren wordt verzorgd door wachtdiensten en andere zorgdisciplines nemen zorgtaken over van de huisarts. De uitdaging ligt in de vraag hoe binnen deze veranderende context de rijkdom van informatie over de leefwereld van de patiënt systematisch kan worden bijgehouden, gemakkelijk worden opgeroepen tijdens een consult, en eventueel gedeeld kan worden tussen verschillende hulpverleners. Een mogelijk antwoord ligt in het elektronisch medisch dossier. De doelstelling van dit project is te exploreren welke persoonsgerelateerde informatie (PERI) huisartsen percipiëren als mogelijks belangrijk in het proces van diagnostiek en behandeling en een voorstel te formuleren over hoe deze informatie kan worden geclassificeerd. Hiertoe werd aan 9 huisartsen uit verschillende landen gevraagd casussen te beschrijven uit hun praktijk waarbij PERI van belang was geweest om tot een diagnose of behandeling te komen. Deze casussen werden door 3 onderzoekers onafhankelijk van elkaar geanalyseerd volgens kwalitatieve analysemethoden. Op die manier werden 33 PERI factoren geïdentificeerd. Hierbinnen werden 7 clusters onderscheiden (Aspecten tussen hulpverlener en patiënt, familie/ omgeving, eigen functioneren/gedrag, voorgeschiedenis/ervaringen, medische informatie, socio-demografische factoren, werkomstandigheden), die clusteren onder vier domeinen (Het domein van de uitgebreide familie en de sociale omgeving, het medische domein, het domein van het individu en het domein van werk en werkgelegenheid). Dit project toont aan dat binnen de informatie over de persoonlijke en sociale context van patiënten een aantal dimensies kunnen worden onderscheiden. Verder onderzoek is nodig om de verschillende factoren, categorieën en domeinen van PERI te verfijnen. Een gedetailleerde classificatie vormt de eerste stap in het ontwikkelen van een coderingssysteem voor PERI dat kan worden gebruikt in het elektronisch medisch dossier(emd). - Naam, voornaam en affiliaties van de auteurs: Dr. Kaatje De Smet, Dr. Diego Schrans, Prof Dr. Sara Willems - Correspondentie: kaatje.desmet@gmail.com Belangenconflict: niets vermeld

3 Inleiding Door de evolutie van ziekte-georiënteerde geneeskunde naar een persoonlijk doelgerichte geneeskunde is de focus op enkel de diagnose te eng: er zijn heel wat meer factoren die een rol spelen, zowel bij het stellen van een diagnose als bij het opmaken van een individueel behandelingsplan voor de patiënt. Ziektes komen niet geïsoleerd voor maar ontstaan in een bepaalde context van het individu met een ziekte of een aandoening. 1 Vooral in de huisartsgeneeskunde ontwikkelt zich een heel persoonsgerichte aanpak, gericht op het individu, zijn familie en hun omgeving. Het uitgangspunt is steeds de patiënt: hij is de persoon met zijn eigen overtuigingen, angsten, verwachtingen en behoeften in verband met zijn ziekte en gezondheid. 2 Continuïteit in de eerste lijn wordt in de literatuur voornamelijk gezien als de relatie tussen eenzelfde arts en een patiënt, die langdurig behouden wordt en die verschillende specifieke ziekte-episodes bundelt. Deze vertrouwensrelatie tussen de arts en patiënt wordt als bij wijze van een langdurig contract aangegaan tussen de loyaliteit van de patiënt en de verantwoordelijkheid van de arts voor de patiënt. Op deze manier tracht men optimale zorg te geven. 3 Continuïteit van zorg wordt gezien als één van de pijlers van de huisartsgeneeskunde. Vroeger was continuïteit synoniem met zorg door de eigen huisarts, de personal doctor. In de afgelopen decennia is dit in een snel tempo veranderd. Nieuwe uitdagingen dringen zich op: Huisartsen werken steeds meer in groepspraktijken, vaker parttime, en doen minder frequent (wacht)dienst voor hun eigen praktijk. De maatschappij stelt mede hierdoor steeds hogere eisen aan de verslaggeving en informatieoverdracht. Voor de huisarts is het complete verhaal van de patiënt van belang. Hoewel harde wetenschappelijke gegevens ontbreken, wordt ervan uitgegaan dat meer kennis over patiënten leidt tot betere zorg. Huisartsen die hun patiënten lang en goed kennen, handelen anders dan huisartsen die hun patiënten minder goed kennen. 4 De "contextualizing care 1 Health P. Why the reason for encounter should be incorporated in the analysis of outcome of care. DebateWAnalysis 2011; Wonca International Classification Committee (Ed.). International Classification of Primary care, ICPC-2-R. Oxford University Press, New York Haggerty J, Reid R, Freeman G et al. Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ 2003, 327(7425), Woudschoten T. Continuïteit in de huisartsgeneeskunde, Huisarts en wetenschap 2001;

4 wordt geboren waarin de context van de patiënt gebruikt wordt bij het opstellen van een individueel zorgplan. 5 Toegankelijke en zorgvuldig vastgelegde gegevens in het medisch dossier kunnen discontinuïteit wellicht grotendeels voorkomen. Het betreft hier informatie over individuele patiënten die het handelen van de huisarts mede bepaalt: medisch-inhoudelijke gegevens, maar ook gezins- en contextgegevens, informatie over psychosociale problemen, therapietrouw, gezamenlijke ervaringen en hun rol in de samenleving. De wereldorganisatie van de huisartsen (WONCA), heeft binnen haar structuur een classificatie comité, The Wonca international classification committee (WICC). Dit comité ontwikkelde een classificatiesysteem, specifiek voor de eerste lijn, The international Classification of Primary Care (ICPC), waarmee het mogelijk is om patiëntgegevens, Reason for encounter (RFE), probleemstelling/diagnose en behandeling te coderen. Nauw verwant aan de ICPC heeft men ook het concept episode of care om de EMD s goed te structureren en correct te beschrijven wat er aan de hand is met de patiënt. Een zorgepisode start vanaf het eerste contact tussen de patiënt en de arts omwille van een huidig gezondheidsprobleem en eindigt bij het laatste contact omwille van dat zelfde probleem. Bij een WICC bijeenkomst, ontstond de vraag wat de doen met informatie die niet behoorde tot één bepaalde zorgepisode. Eerst werd deze info benoemd als NERI (Non episode related information). Deze info werd uitgebreid naar PERI (person related information). Maar de ICPC blijkt momenteel onvoldoende te zijn om alle contextuele factoren op een duidelijke manier te coderen in het EMD. Nog een ander belangrijk instrument om gegevens met betrekking tot de persoon en eigen functioneren vast te leggen is de International Classification of Functioning Disability and Health van de World Health Organisation (WHO). 5 Weiner SJ et al. Content coding for contextualization of care: evaluating physician performance at patient-centered decision making. Ann Intern Med. 2013;158(8):

5 Figuur 1: Het integratief model van de gezondheidstoestand (ICF). De ICF (Figuur 1) omschrijft hoe mensen omgaan met hun gezondheidstoestand. Iemands gezondheid is met behulp van ICF te karakteriseren in lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen, activiteiten en participatie. Gezondheid is aldus te beschrijven vanuit lichamelijk, individueel en maatschappelijk perspectief. Aangezien iemands functioneren en ook de problemen die daarbij kunnen ontstaan, plaatsvinden in een bepaalde context, bevat de ICF ook omgevingsfactoren. Persoonlijke factoren zijn al een onderdeel van ICF. Echter, deze component is slechts een tijdelijke aanduiding en is nog niet in detail uitgewerkt. Een recente systematische review onderzocht pogingen om persoonsgebonden factoren te classificeren met betrekking tot deze bestaande hiaat in de ICF-classificatie en benadrukt de nood aan een gestandaardiseerde registratie van deze factoren. Persoonsgerelateerde factoren werden gedefinieerd als: de specifieke achtergrond van het leven en het leven van een individu, en bestaan uit kenmerken van het individu die geen deel uitmaken van een gezondheidstoestand of een staat van gezondheid. 6 Een belangrijke opmerking hierbij is dat geen enkel van de 79 artikels uit deze review de eerste lijn als vertrekpunt heeft. Om de persoonsgerichte zorg te analyseren in de huisartsenpraktijk wilden we weten welke PERI-factoren huisartsen beschrijven en aldus moeten worden gedocumenteerd en eventueel gecodeerd, om de mate van patiëntgerichtheid in de huisartsgeneeskunde zichtbaar te maken in het EMD. 6 Geyh S, Peter C, Mueller R, Bickenbach Je et al. The Personal Factors of the International Classification of Functioning, Disability and Health in the literature a systematic review and content analysis. Disability and Rehabilitation, 2011; 33(13 14):

6 De relevantie van dergelijke factoren zou vooral bepaald worden door de vraag of de gedocumenteerde feiten al dan niet een invloed hadden op de medische besliskunde besloten tussen de huisarts en de patiënt. Om een antwoord op deze vraag en een eerste poging tot onderverdeling in categorieën te verkrijgen, wilden we weten welke PERI factoren we vinden als huisartsen casussen noteren van hun patiënten op een narratieve manier en hoe we deze factoren verder kunnen indelen. Methoden Het opzet van de studie is een kwalitatieve thematische analyse van internationale patiëntencasussen, die verzameld werden door de huisartsenmembers van het WICC comité. De studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van de Universiteit van Gent (dossiernummer:b ). Hun specifieke opdracht was om een patiëntenverhaal, waarvan de persoonlijke/contextuele factoren, een invloed hebben gehad op het verloop, de diagnose en/of planning, te noteren op een narratieve (beschrijvende) manier. De huisartsen, die casussen instuurden, waren allen werkzaam in de praktijk. Het verzamelen van de casussen liep van maart tot en met mei In totaal ontving het studiecentrum 32 geschreven anonieme Engelstalige casussen van negen verschillende landen. (Oostenrijk, België, Brazilië, Duitsland, Ghana, Italië, Spanje, Nederland en Vietnam). Het onderzoeksteam bestond uit twee leden van het WICC comité (Thomas Kühlein en Diego Schrans), die ervaring hebben met ICPC-codering en één master na master thesisstudent Huisartsgeneeskunde (Kaatje De Smet). De casussen werden ingelezen in het softwarepakket RQDA, specifiek ontworpen om kwalitatieve analyse te doen. 7 Dit is freeware en op alle computersystemen te gebruiken. Elke casus werd door drie onderzoekers gelezen en ontleed: de verschillende PERI factoren werden eruit gehaald en de codes werden gedefinieerd. Na elke casus werden de definities van de code aangepast, aangevuld en een mogelijke overlap met andere codes werd omschreven. Het proces eindigde, wanneer er geen nieuwe PERI codes meer werden gevonden in de nieuwe casussen. 7 Huang R (2012). RQDA: R-based Qualitative Data Analysis. R package version rqda.r-forge.r-project.org (laatst geraadpleegd op 23/4/2014)

7 De PERI codes werden vervolgens besproken samen met een vierde onderzoeker ( Van Boven Cees) van de WICC en er werd getracht de verschillende PERI codes in clusters te plaatsen. Eerst probeerde iedere onderzoeker apart een structuur aan te brengen in de verscheidene codes, door zelf clusters te maken. Nadien werden deze bevindingen samengelegd om zo tot een consensus van de clusters te komen. De PERI clusters werden gedefinieerd door de onderzoekers met de wetenschap, dat ze elkaar niet mochten overlappen (wederzijdse exclusiviteit). Zo ontstond er na discussie een consensus bij de onderzoekers over zeven verschillende PERI-clusters. Nadien werd er gekeken of de PERI clusters in grotere domeinen konden worden geplaatst. Resultaten Via de eerste oproep aan de huisartsen kwamen er 32 casussen uit Oostenrijk, België, Brazilië, Duitsland, Ghana, Italië, Spanje, Nederland en Vietnam binnen. Gemiddeld ontvingen we twee tot vier casussen per land. Na het doornemen van alle casussen door de drie artsen afzonderlijk, kwamen we op 33 verschillende gedefinieerde PERI codes (Tabel 1). Cluster Code Voorbeeld uit internationale casus Aspecten tussen hulpverlener en Communicatie-aspecten Ze spreekt perfect de lokale taal patiënt Concordantie/ Adherentie/Therapietrouw Deed de bloedtesten en investigaties niet die waren voorgeschreven Connectiviteit Ze kan niet rijden en er is geen openbaar vervoer in dit gebied Ervaring met medische zorg Ze is bang van de operatie omwille van de slechte ervaring die ze al gehad heeft Zich overweldigd voelen door de medische vraag Hij voelt zich een beetje overweldigd door al dit Functioneren van de formele zorg De dochter denkt dat de hulpverlener niet adequaat is Ideeën/ Bezorgdheden/ Verwachtingen Denkt dat er iets mis is met haar pezen en vraagt een foto Aard van de consultatie Gebracht door de buurman Relatie tegenover de ziekte Hij kan niet geloven dat hij zo een ziekte heeft Relatie tgenover de hulpverlener Hij kent haar al twee jaar Familie/ Omgeving Culturele aspecten Begon te werken als priester in een kerk Familiale achtergrond Zijn vader startte de boerderij 40 jaar geleden als een immigrant Functioneren van de informele zorg Hij heeft geen contact met zijn familie Woon/ Leefomstandigheden De patiënt leeft in een vervallen huis in een landelijk geïsoleerd gebied Invloed van de sociale context Echtgenoot heeft aangedrongen dat ze het gezwel moet laten verwijderen Eigen functioneren/gedrag Afhankelijkheid Zit in zijn stoel en zijn vrouw zorgt voor hem Mentale of fysische handicap Het korte en lange termijn geheugen is achteruit gegaan Emotionele aspecten Zij is nooit vrolijk als ik haar zie Gezondheidsgedrag Komt niet frequent op consultatie Legaal probleem Tegengehouden door de politie omdat ze geen verzekering had Personaliteit/ Leefwijze Is een angstige jongen en legt zich hoge eisen op

8 Voorkeur Wil zich niet laten testen voor HIV Voorgeschiedenis/Ervaringen Persoonlijke voorgeschiedenis Had nog geen voorgeschiedenis tot de klacht begon Traumatische ervaring Dit resulteert van een dramatisch ongeval in de jaren 60 Medische informatie Comorbiditeit Haar osteoartritis maakt de situatie nog moeilijker Multimorbiditeit Ze lijdt ook aan hartfalen, diabetes en hypertensie Neveneffect/contra-indicatie Door de medicijnen moet hij regelmatig naar het toilet Socio-demografische factoren Leeftijd 87 jaar oud Geslacht vrouw Opleidingsniveau Hoog opgeleide dame Burgerlijke staat Een alleenstaande moeder met twee Economische status kinderen Geen pensioen en geen gezondheidsverzekering Werkomstandigheden Werkomstandigheden Zes maanden geleden werd hij ontslagen van één van zijn twee banen Tabel 1: De PERI codes uit de internationale casussen met voorbeelden uit de casus en een eerste opzet van de zeven PERI clusters. Deze werden na discussie door de centrale werkgroep gereduceerd tot een reeks van zeven gedefinieerde en elkaar uitsluitende PERI clusters (Tabel 2). PERI cluster Definitie Aspecten tussen hulpverlener en Alle aspecten van een arts-patiëntrelatie, inclusief de functionaliteit van de ontmoeting: patiënt zowel technische (huisbezoek, afspraak na de uren) als communicatieve aspecten, ideeën, zorgen, verwachtingen, vroegere ervaringen met medische zorg en concordantie die een invloed hebben op het zorgproces. Factoren van de uitgebreide Alle invloeden uit de familiale kring of sociale achtergrond, met inbegrip van culturele familie en sociale omgeving aspecten, woonomstandigheden, familiale ondersteuning en het functioneren van informele zorg, dat het zorgproces beïnvloedt. Eigen functioneren/gedrag Alle individuele aspecten van het fysieke, mentale, sociale en spirituele functioneren, eigen overtuiging en keuzes waaronder emoties, coping, voorkeur, persoonlijkheid en levensstijl die het zorgproces beïnvloeden. Voorgeschiedenis/Ervaringen Alle informatie die afkomstig is van de levensloop/geschiedenis van de patiënt die invloed heeft op het zorgproces. Persoonlijke medische informatie Alle aspecten van de persoonlijke medische geschiedenis, zoals co-morbiditeit, multimorbiditeit of bijwerkingen die invloed hebben op het huidige zorgproces. Demografische factoren Objectieve gegevens over de patiënt, zoals leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, etniciteit, beroep, woonomstandigheden en de sociaal-economische toestand van de patiënt die een invloed hebben op het zorgproces Werk en werkgelegenheid Alle aspecten met betrekking tot het werk en de werkgelegenheid van de patiënt, gerelateerde factoren waarvoor hij wel of niet vergoed wordt, inclusief ook werkloosheid, die een invloed hebben op het zorgproces Tabel 2: De zeven PERI clusters en hun definities Na een grondige discussie met de werkgroep van vier onderzoekers konden we deze clusters onderbrengen in vier grote domeinen, zodanig dat er geen overlap meer bestond tussen de vier domeinen: Het domein van de uitgebreide familie en de sociale omgeving, het medische domein, het domein van het individu en het domein van werk en werkgelegenheid. In deze domeinen vinden we alle voorgaande clusters met hun factoren terug (Figuur 2).

9 Domein van de uitgebreide familie en de sociale omgeving. Categorieën: Factoren van de uitgebreide familie en sociale omgeving en demografische factoren Codes: Culturele aspecten, familiale achtergrond, functioneren van de informele zorg, woonomstandigheden, invloeden van de sociale context, leeftijd, opleidingsniveau, burgerlijke staat, geslacht, economische status Het medische domein Categorieën: Aspecten tussen patiënt en hulpverlener Codes: Communicatie-aspecten, concordantie/adherentie/therapietrou w, connectiviteit, ervaring met medische zorg, zich overweldigd voelen door de medische vraag, functioneren van de formele zorg, ideeën/ bezorgdheden/verwachtingen, aard van de consultatie, relatie tegenover de ziekte( inzicht, emotioneel), relatie tegenover de hulpverlener Het domein van het individu Categorieën: Eigen functioneren/gedrag, niet- medische voorgeschiedenis en ervaring Codes: Afhankelijkheid, mentale of fysieke handicap, emotionele aspecten, gezondheidsgedrag, legaal probleem, personaliteit/levenswijze, voorkeur, persoonlijke voorgeschiedenis, traumatische ervaring Het domein van werk en werkgelegenheid Categorieën: Werk en werkgelegenheid gerelateerde factoren. Codes: Werkomstandigheden Figuur 2: De vier grote domeinen van de PERI met hun clusters en codes.

10 Discussie Kieran et al. sprak in 1998 al over een derde dimensie in de zorg: naast statistische en klinische significantie, moest men ook streven naar het bereiken van persoonlijke significantie, waarbij de zorgverlener de context rond de patiënt in rekening moest brengen bij het nemen van beslissingen, die hij nam in interactie met zijn patiënt gedurende de consultatie. 8 Onze PERI studie leidt de patiënt-geörienteerde zorg verder naar een persoongeoriënteerde zorg. In tegenstelling tot patiënt-georiënteerde zorg, dat zich beperkt in tijd tot één contact, is de persoonsgebonden zorg ruimer. De contextuele kennis over de persoon wordt steeds groter, naarmate het aantal contacten tussen de huisarts en de persoon toeneemt en dit leidt tot een betere herkenning van gezondheidsproblemen en de noden van de persoon in de toekomst. Het bewerkstelligt een geschikter zorgplan voor de persoon in kwestie. 9 Een goede codering van deze PERI informatie is dus een must. Met dit onderzoek zijn de eerste stukjes van de grote PERI puzzel gelegd. De vier grote domeinen van PERI clusters en codes vormen nu een eerste goed framework om verder uit te bouwen. Deze indeling komt ook grotendeels overeen met wat Weiner vond met zijn theoretische benadering van de PERI. 10 Saturatie van de factoren werd bereikt na 25 van de 32 ingestuurde casussen, wat toch wel een heel goed resultaat is, maar dit betekent natuurlijk niet dat alle PERI factoren gevonden zijn. Dit proces is steeds in evolutie en dient zoals alle coderingen steeds verfijnd te worden. Verder onderzoek is nodig: duidelijke namen zoeken voor de codes, aanvullingen doen bij de codes, integratie in de ICPC codering Het uiteindelijke doel is om een codering op poten te zetten die we dan aan het einde van de rit in het EMD kunnen integreren, zodat elke collega van bijvoorbeeld een groepspraktijk deze informatie ook ter beschikking heeft. 8 Kieran G, Domhnall M, Denis P. Personal significance: the third dimension. The Lancet 1998; 351: Starfield B. Is Patient-Centered Care the Same As Person-Focused Care? The Permanente Journal 2011; 15: Weiner SJ et al. Content coding for contextualization of care: evaluating physician performance at patient-centered decision making. Ann Intern Med. 2013;158(8):

11 Deze studie streefde naar zoveel mogelijk internationaliteit: door het aanschrijven van verschillende huisartsen van de WICC over de hele wereld. Noord-Amerika heeft geen casussen aangebracht ( te moeilijk voor het ethisch comité aldaar), maar de westerse wereld is duidelijk aanwezig in de andere casussen. Zelf uit Afrika en Azië kwamen er enkele casussen. Dit levert toch een meerwaarde op voor het onderzoek. Een ander sterk punt van het onderzoek is dat de analyse van de PERI factoren door een team van drie onderzoekers werd uitgevoerd. Na elke nieuwe onderverdeling werd er met de verschillende onderzoekers gediscussieerd, tot er consensus was. Nog een sterk punt is de inductieve manier waarop te werk is gegaan: Dit onderzoek is het eerste onderzoek dat op die manier opgezet is en dus uniek in zijn soort. Het beoogt om via de codes die men zelf is gaan vinden in de casussen tot een algemeen en juist framework te komen. Een andere interessante invalshoek zou zijn om een omgekeerde studie op te zetten waarbij men niet vertrekt van de casussen, maar van de verschillende codes bij bestaande casussen in de praktijk. Als men deze PERI factoren in de dagelijkse praktijk zou wegschrijven in het dossier, biedt dit dan een meerwaarde aan de continuïteit van de zorg van de individuele patiënt? Is de tevredenheid van de patiënten en de huisartsen beter? Levert dit een gerichtere aanpak en zorg op? Besluit Om een analyse van een persoonsgerichte zorg in de huisartsenpraktijk in de toekomst mogelijk te maken wilden we weten welke factoren van PERI moeten worden gedocumenteerd en eventueel gecodeerd, om de mate van patiëntgerichtheid in de huisartsgeneeskunde zichtbaar te maken. Uit de narratieve casussen van de verschillende landen haalden we uiteindelijk 33 verschillende PERI codes. Deze konden we uiteindelijk onderbrengen in zeven clusters en vier grote domeinen. Op dit moment weten we dat de PERI factoren inderdaad een belangrijke rol spelen en kunnen we ons al een goed beeld vormen welke factoren dit zijn.

12 Referenties Geyh S, Peter C, Mueller R, Bickenbach Je et al. The Personal Factors of the International Classification of Functioning, Disability and Health in the literature a systematic review and content analysis. Disability and Rehabilitation, 2011; 33(13 14): Haggerty J, Reid R, Freeman G et al. Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ 2003, 327(7425), Health P. Why the reason for encounter should be incorporated in the analysis of outcome of care. DebateWAnalysis 2011; Huang R (2012). RQDA: R-based Qualitative Data Analysis. R package version rqda.rforge.r-project.org (laatst geraadpleegd op 23/4/2014) Kieran G, Domhnall M, Denis P. Personal significance: the third dimension. The Lancet 1998; 351: Starfield B. Is Patient-Centered Care the Same As Person-Focused Care? The Permanente Journal 2011; 15: 2. Weiner SJ et al. Content coding for contextualization of care: evaluating physician performance at patient-centered decision making. Ann Intern Med. 2013;158(8): Wonca International Classification Committee (Ed.). International Classification of Primary care, ICPC-2-R. Oxford University Press, New York Woudschoten T. Continuïteit in de huisartsgeneeskunde, Huisarts en wetenschap 2001;

13