Effectiviteit van het Houd-me-Vast Groepsprogramma voor Paren in Termen van. Toegankelijkheid, Responsiviteit en Emotionele Betrokkenheid

Transcriptie

1 Effectiviteit van het Houd-me-Vast Groepsprogramma voor Paren in Termen van Toegankelijkheid, Responsiviteit en Emotionele Betrokkenheid Ellie Lardenoije Universiteit van Amsterdam Masterthese Klinische Psychologie datum Oktober 2013 studentnummer begeleider Dr. H.J. Conradi

2

3 Abstract Het Houd-me-Vast programma is een op Emotionally Focused Therapy-gebaseerde groepscursus voor paren die hun relatie willen verbeteren. Het belangrijkste leerdoel van deze cursus is de verhoging van wederzijdse toegankelijkheid, responsiviteit voor hechtingsangsten en -behoeften en emotionele betrokkenheid. Verondersteld wordt dat deze drie pijlers mogelijke verandermechanismen van het HmV-programma zijn en samenhangen met een verbetering van de relatietevredenheid, het uiteindelijk doel van de cursus. In dit tweedelig onderzoek wordt ten eerste de psychometrische kwaliteit van de Accesibility, Responsiveness, Engagement Questionnaire (ARE; Johnson, 2008) onderzocht. Deze vragenlijst pretendeert toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid te meten. Verwacht werd dat de ARE uit deze drie a priori veronderstelde subschalen zou bestaan. In studie 2 werd de effectiviteit van het HmV-programma onderzocht in termen van toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid. Als toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid mogelijke verandermechanismen zijn binnen het HmVprogramma, wordt verwacht dat de ARE tijdens de HmV-cursus zal verbeteren. De bevindingen suggereren dat de ARE niet bestaat uit de drie a priori veronderstelde subschalen, maar uit één subschaal: de mate van ARE genaamd. De mate van ARE bleek significant te verbeteren tijdens de cursus, met name in de tweede helft van de cursus. Dit effect bleef behouden tot zeker twee weken na de HmV-cursus. De mate van ARE bleek ook te verbeteren gedurende de wachtlijstperiode. Dat de mate van ARE met name verbeterde in de tweede helft van de cursus, na een belangrijke sessie die is gericht op de verhoging van toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid, pleit voor de veronderstelling dat deze concepten verandermechanismen van het HmV-programma zijn. Deze studie is een eerste aanzet tot verder onderzoek naar de verandermechanismen toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid in het HmV-programma.

4 Inhoudsopgave Inleiding 5 Studie 1 10 Methode 10 Deelnemers 10 Design 11 Interventie 12 Therapeuten 13 Implementatiecheck 13 Procedure 13 Meetinstrumenten 14 Meetschema 15 Hypothesen 15 Data-analyse 15 Resultaten 16 Deelnemers 16 Implementatiecheck 17 Interne structuur ARE (1) 18 Interne structuur ARE (2) 19 Externe structuur ARE 21 Discussie 22 Studie 2 23 Methode 23 Hypothesen 23 Data-analyse 24 Resultaten 25 Effectiviteit van de HmV-cursus voor de gehele steefproef 25 Effectiviteit van de HmV-cursus voor de GGZ groep en de niet-ggzgroep 26 Discussie 28 Sterke kanten, beperkingen en suggesties voor vervolgonderzoek 31 Referenties 33 Bijlage: meetinstrument ARE 37 4

5 Inleiding Relatieproblematiek komt veel voor. Echter, niet alle relatieproblemen zijn zodanig ernstig of acuut dat een therapeutische interventie noodzakelijk is. Voor paren met lichte relatieproblematiek is daarom de 'Houd me Vast'-groepscursus (HmV) ontwikkeld. Dit programma is gebaseerd op het boek Hold me Tight (Johnson, 2008) en werkt volgens de principes van Emotionally Focused Therapy voor paren (EFT). Het doel van de HmV-cursus is het vergroten van de tevredenheid met de relatie middels het doorbreken van disfunctionele interactiepatronen en het verhogen van wederzijdse toegankelijkheid, responsiviteit voor hechtingsangsten en -behoeften en emotionele betrokkenheid (Johnson, 2008). Verondersteld wordt dat toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid mogelijke verandermechanismen van het HmV-programma zijn. Als eerste stap in het onderzoek naar deze verandermechanismen, wordt in deze studie de effectiviteit van het HmV-programma in termen van toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid onderzocht. De HmV-cursus is opgezet door Sue Johnson (Johnson, 2008) en gebaseerd op EFT voor paren. EFT voor paren is een door de American Psychological Association erkende relatietherapie. Uit onderzoek blijkt dat EFT voor paren zorgt voor een significante verbetering van relatietevredenheid bij paren met milde tot matige relationele stress (Johnson, Hunsley, Greenberg & Schindler, 1999; Byrne, Carr & Clark, 2004). EFT veronderstelt dat relationele stress veroorzaakt wordt door een rigide, zich herhalend, negatief interactiepatroon dat ontstaat en in stand gehouden wordt door negatief affect. EFT voor paren is ontwikkeld door Greenberg en Johnson (1985a) en heeft zijn oorsprong in de evidence based individuele EFT (Greenberg, 2004), die is ontstaan vanuit de experiëntele therapie. Om het begrip 'volwassen liefde' beter te kunnen begrijpen is de theoretische basis van EFT voor paren gesitueerd in de hechtingstheorie van Bowbly (Bowlby, 1969, 1982; Hazan & Shaver, 1987). Volgens Bowlby heeft ieder mens de fundamentele basisbehoefte een veilige emotionele band met een hechtingsfiguur op te bouwen. Deze basisbehoefte ontstaat volgens Bowlby uit ons 5

6 aangeboren hechtingssysteem en vergroot de kans op overleving. Als de hechtingsfiguur namelijk toegankelijk en responsief is, biedt hij of zij bescherming en veiligheid in situaties van stress, bedreiging en gevaar. In de woorden van Bowlby is de hechtingsfiguur dan een 'veilige haven' (safe haven) (Bowlby, 1973). Zoals blijkt uit onderzoek van Ainsworth et al (1978) komt deze basisbehoefte primair tot uiting in de relatie die een kind met zijn verzorgers heeft. Uit later onderzoek van Hazan en Shaver (1987) blijkt dat een volwassen partnerrelatie eveneens als een hechtingsproces gezien kan worden. Partners bouwen in hun relatie eenzelfde soort affectieve hechtingsband op als die tussen kind en verzorger. Binnen EFT wordt volwassen liefde daarom begrepen als een emotionele hechtingsband tussen partners. In een veilige en bevredigende relatie wordt deze band gekenmerkt door de toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid van beide partners (Johnson, 2004). Onderzoek ondersteunt deze veronderstelling. Zowel in kind-ouderrelaties (Ainsworth et al., 1978) als in volwassen partnerrelaties (Collins & Freeney, 2000, 2004; Simpson, Rholes, & Phillips, 1996) blijkt dat toegankelijkheid en responsiviteit de basis vormen voor een veilige hechtingsband. Het aangeboren hechtingssysteem en de daarmee gepaard gaande behoefte aan een emotionele band wordt met name geactiveerd in angst-oproepende en conflictueuze situaties. Hoe partners in dergelijke situaties interacteren en met hun emoties omgaan is afhankelijk van de kwaliteit van de opgebouwde emotionele hechtingsband (Johnson & Whiffen, 1999). Partners in een veilige hechtingsrelatie passen de zogenaamd primaire hechtingsstrategie toe (Shaver & Mikulincer, 2002). In angstige en conflictueuze situaties zoeken partners met een veilige hechtingsband steun bij elkaar. Zij hebben het vertrouwen dat hun partner responsief, toegankelijk en aandachtig is en aan hun hechtingsbehoefte van steun tegemoet zal komen. Het is de combinatie van deze factoren die Johnson (2008) 'emotionele betrokkenheid' noemt, wat zij definieert als 'the ability to feel close and connected to one's partner'. Deze primaire hechtingsstrategie leidt tot een meer affectieve en veilige relatie en, zo blijkt uit onderzoek, maakt het mogelijk op constructieve wijze (relatie-)problemen op te lossen (Mickulincer & Shaver, 2002). 6

7 De kern van relatieproblematiek ligt volgens Johnson (2004) in een onveilige hechting. Deze ontstaat als partners elkaar als niet voldoende responsief, toegankelijk en aandachtig zien of ervaren. De partners voelen zich dan niet voldoende emotioneel verbonden. Een onveilige hechtingsrelatie kan ontstaan in de partnerrelatie zelf, bijvoorbeeld doordat een partner vreemdgaat. Vaker ontwikkelen personen echter al een onveilige hechting in hun kindertijd in de band met een naaste verzorger. In beide gevallen heeft de persoon het gevoel dat de hechtingsfiguur niet of inconsistent voor hem of haar klaarstaat (Johnson, Makinen, & Millikin, 2001). Vaak is het vertrouwen van een van de partners geschaad omdat hechtingsbehoeftes niet werden vervuld, terwijl er wel om bijvoorbeeld steun en bescherming werd gevraagd. Mickulincer en Shaver (2002) onderscheiden twee soorten secundaire hechtingsstrategieën die onveilig gehechte partners toepassen. Bij onveilig angstig gehechte personen is het hechtingssysteem in een staat van hyperactivatie (Cassidy & Kobak, 1988). Onveilig angstig gehechte personen zijn bang om afgewezen en verlaten te worden door hun partner. Ze ervaren mensen aan wie ze gehecht zijn als inconsistent responsief en toegankelijk. Om hun angst voor afwijzing te beteugelen zijn ze voortdurend op zoek naar bevestiging door de partner en dwingen als het ware responsiviteit af, klampen ze zich vast aan de partner of hebben een voortdurende beschuldigende en kritische houding tegenover hun partner (Simpson, Rholes, & Phillips, 1996). De andere secundaire hechtingsstrategie, de-activatie, wordt toegepast door onveilig vermijdend gehechte personen. Zij zijn vaak juist afstandelijk, vijandig en onderdrukken hun emoties en hechtingsbehoeftes. Zij gaan ervan uit dat de hechtingsfiguur nooit toegankelijk of responsief zal zijn, en deactiveren hun hechtingssysteem uit zelfbescherming. Onveilig vermijdende personen zijn daardoor zelf ook niet meer responsief of emotioneel betrokken bij hun partner. Partners die onveilig gehecht zijn, hebben bijgevolg een ineffectieve manier van communiceren en een disfunctionele emotieregulatie. Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel waarin beide partners in een negatief interactiepatroon terecht komen dat een nóg onveiligere hechtingsrelatie tot gevolg heeft. Volgens Johnson is het meest voorkomende interactiepatroon dat 7

8 van de attacker-withdrawer (aanvaller-terugtrekker). De attacker is degene die klaagt en bekritiseert, waarop de withdrawer defensief en afstandelijk reageert (Johnson, 2008; Johnson, Makinen & Millikin, 2001). Er ontstaat een neerwaartse spiraal wanneer de withdrawer zich steeds meer afzondert, en de attacker daardoor steeds harder gaat vechten om de hechtingsband te herstellen. Dit interactiepatroon is een combinatie van respectievelijk een hyper- en deactivatie van het hechtingssysteem. Volgens Johnson proberen beide partners in een zogenaamd demon dialogue met hun gedrag de hechtingsveiligheid te herstellen (Johnson, 2008; Johnson & Whiffen, 1999). De attacker wil bevestiging, verbondenheid en responsiviteit en probeert dit (uit zelfbescherming) te krijgen door aan te vallen en kritiek te leveren. De withdrawer trekt zich terug om zichzelf te beschermen tegen escalatie en kritiek. Het resultaat is juist een escalerend destructief interactiepatroon leidend tot meer onveiligheid. EFT, en de daaruit voortgekomen HmV-cursus, richt zich op het ontwikkelen van een nieuw interactiepatroon waarin hechtingsangsten (bekritiseerd, afgewezen en verlaten worden) en hechtingsbehoeften (bekrachtiging en steun) erkend en gedeeld worden. Het doel van de cursus is de primaire hechtingsstrategie tussen de partners te herstellen waardoor er een veiligere emotionele hechtingsband kan ontstaan. De partners zijn dan in staat toegankelijk, responsief, en emotioneel betrokken naar elkaar te zijn (Johnson & Whiffen, 1999). Johnson (2008) veronderstelt dat deze factoren voor een verhoging van relatietevredenheid zorgen. Uit onderzoek (Feeney, 2008; Noftle & Shaver, 2006) blijkt dat er een positief verband bestaat tussen de mate van veilige hechting in een partnerrelatie en de tevredenheid met de relatie. Uit eerder onderzoek werd al duidelijk dat toegankelijkheid en responsiviteit de basis vormen voor een veilige volwassen partnerrelatie (Collins & Freeney, 2000, 2004; Simpson, Rholes, & Phillips, 1996). Of verhoogde toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid van beide partners ook daadwerkelijk de factoren, of verandermechanismen zijn die zorgen voor verhoogde relatietevredenheid, zoals EFT verondersteld, is voor zover bekend nog nooit onderzocht. Alleen het 8

9 onderzoek van Huston, Caughlin, Houts, Smith, & George (2001) suggereert dat emotionele betrokkenheid en responsiviteit belangrijke voorspellers zijn van de kwaliteit van de partnerrelatie. Dit onderzoek is echter uitgevoerd buiten de context van hechtingstheorie en EFT. Bovendien werden emotionele betrokkenheid en responsiviteit van de partner gemeten op basis van persoonlijkheidskenmerken en was de vragenlijst niet specifiek gericht op het gedrag in de partnerrelatie. De enige twee onderzoeken naar veranderingsprocessen die binnen EFT voor paren zijn uitgevoerd zijn het retrospectieve onderzoek van Greenberg, James en Conry (1988) en het prospectieve vervolgonderzoek hierop van Greenberg, Ford, Alden en Johnson (1993). Beide onderzoeken werkten met data uit het onderzoek van Greenberg en Johnson (1985a, 1985b) waarin koppels acht EFT sessies kregen. Deze onderzoeken suggereren dat de expressie van onderliggende gevoelens door een van de partners leidt tot een positieve verandering in de perceptie van beide partners over de relatie. Na de therapie zijn partners meer begripvol, ondersteunend en bevestigend en minder vijandig naar elkaar, in vergelijking met het begin van de therapie. Daarnaast gingen de meest productieve EFT-sessies gepaard met vriendelijkheid, gevoel van verwantschap (affiliation), diepere emotionele beleving en minder vijandigheid tussen partners. Verder bleek dat gesprekken die begonnen met een zelfonthulling van de ene partner gevolgd werden door een dieper gevoel van verwantschap van de andere partner in vergelijking met een gesprek waarin geen zelfonthulling plaatsvond. Op basis van deze resultaten veronderstelden de onderzoekers dat het erkennen, uiten en reguleren van emoties en hechtingsbehoeftes tijdens EFT, toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid faciliteert. De link tussen, onder andere, diepere emotionele beleving, vriendelijkheid, gevoel van verwantschap, vijandigheid en zelfonthulling enerzijds en toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid anderzijds, werd echter niet onderzocht. Voordat er een onderzoek kan worden opzet dat de concepten toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid als verandermechanismen in het HmV-programma onderzoekt, moeten eerst enkele premisse worden onderzocht. Ten eerste moeten de constructen 9

10 toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid meetbaar zijn, en ten tweede, moeten zij ook daadwerkelijk verbeteren tijdens de HmV-cursus. In deze tweeledige studie worden deze twee premisse getoetst. Als eerste wordt er een psychometrische studie gedaan naar de interne factorstructuur van de door Johnson opgestelde Accesibility, Responsiveness, Engagement Questionnaire (ARE; Johnson, 2008). Deze vragenlijst pretendeert toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid te meten. Verwacht wordt dat deze drie a priori veronderstelde subschalen van de ARE statistisch onderbouwd kunnen worden. In de tweede studie van dit onderzoek wordt de effectiviteit van de HmV-cursus in termen van toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid onderzocht. Als toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid mogelijke verandermechanismen zijn binnen het HmV-programma, wordt verwacht dat de ARE tijdens de HmV-cursus zal verbeteren. Op basis van onderzoek naar de effectiviteit van de HmV-cursus in termen van relatiekwaliteit, waaruit blijkt dat er een verschil in effectiviteit van de HmV-cursus is tussen de deelnemers die binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) deelnamen aan de cursus en deelnemers die buiten de GGZ-setting om deelnamen aan het HmV-programma (Leijser; 2013), wordt tevens verwacht dat de groep deelnemers die binnen de GGZ deelnemen aan de HmV-cursus minder verbeteren in toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid dan de groep deelnemers die buiten de GGZ-setting deelnamen aan het HmV-programma. STUDIE 1 Psychometrische Kwaliteit van de ARE Methode Deelnemers Aan dit onderzoek deden heteroseksuele, Nederlandstalige paren mee die hun relatie willen verbeteren. Een primaire as-i of as-ii-stoornis bij een of beide partners gold als exclusie-criterium. 10

11 Paren werden geworven via de Nederlandse EFT-website, een GGZ-instelling, advertenties in buurtkranten en mond-op-mondreclame. Deelname aan het onderzoek was vrijwillig en aan deelname werd geen beloning verbonden. Voor een deel van dit onderzoek werd de gehele steekproef opgedeeld in twee groepen: een groep die binnen een GGZ-instelling deelnam aan het HmV-programma (GGZ groep) en een groep die buiten de GGZ-setting deelnam aan het HmV-programma (niet-ggz groep). Dit onderzoek is onderdeel van een grote HmV-effectiviteitsstudie. Het aantal deelnemers voor dit onderzoek werd berekend met een power-analyse gebaseerd op het verwachte verschil tussen scores van de gemiddelde bevolking en paren die deelnamen aan de HmV-cursus op de Relational Interaction satisfaction Scale (RISS; Buunk, 1990). De RISS meet relatietevredenheid. In een bevolkingsonderzoek (N=183, Conradi et al., 2006) werd een gemiddelde van 29.1 (SD = 4.4) op de RISS gevonden. Verondersteld werd dat paren aan het begin van de HmV-cursus een RISS-score hadden die een halve SD lager is dan de bevolking, 26.9, en dat deze score twee weken na beëindiging van de cursus verbeterde tot 29.1, gelijk aan het gemiddelde van de bevolking. Om dit verschil met een power van 80% vast te stellen was een minimale steekproefgrootte van N = 68 (oftewel 34 paren) nodig. Dit betekent dat er zeven groepen van vijf paren nodig waren voor de hoofdvraag van deze studie, effectiviteit van de cursus ten aanzien van relatietevredenheid, (7x5(1+1) = 70). Tevens wordt de power verhoogd door uitkomstmaten op verschillende momenten tijdens de HmV-cursus te meten. Design Deze studie heeft een within-subjects design, wat betekent dat de deelnemers aan de HmVcursus fungeren als hun eigen controlegroep. Ongeveer anderhalve maand voor de start van de cursus vond een pre-wachtlijstmeting plaats en voorafgaand aan de cursus een pre-treatmentmeting. Als de ARE in deze wachtlijstperiode niet verbetert, kan spontane remissie voor deze studie worden uitgesloten. Als deelnemers alleen verbeteren na de HmV-cursus op de ARE, is het zeer 11

12 waarschijnlijk dat dit effect toegeschreven kan worden aan de HmV-cursus. Toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid zijn dan namelijk niet verbeterd zonder interventie van de HmV-cursus. Om te onderzoeken of eventuele effecten behouden blijven, worden twee en twaalf weken na afloop van de cursus follow-upmetingen gedaan. Om logistieke redenen is gekozen voor een within-subjects design in plaats van een gerandomiseerde controle studie. Het is praktisch onhaalbaar om voldoende paren te werven om te kunnen randomiseren in een controle- en een experimentele groep. Deelnemers moeten bijgevolg lang wachten voordat zij met de HmV-cursus kunnen starten. De motivatie kan verlagen en de kans op afhaken wordt groter. Interventie De geprotocolleerde interventie is gebaseerd op een officiële Nederlandse vertaling van de Hold-me-Tight cursus (Johnson, 2008). Het belangrijkste leerdoel van deze cursus is de verhoging van (1) wederzijdse toegankelijkheid, (2) responsiviteit voor hechtingsangsten en -behoeften, en (3) emotionele betrokkenheid. Verondersteld wordt dat dit samenhangt met een verbetering van de relatietevredenheid, het uiteindelijk doel van de cursus. Tijdens de acht, wekelijkse 2-uur durende sessies worden in groepen van gemiddeld vijf paren de volgende thema's behandeld: (1) psychoeducatie over liefde en hechting, (2) identificatie van disfunctionele interactiepatronen (de zogenaamd demon dialogues), (3) identificatie van kwetsbaarheid (hechtingsangsten) die ten grondslag ligt aan disfunctionele interacties, (4) leren de band te herstellen tijdens conflicten en het creëren van een veilige basis, (5) toegankelijk, responsief en emotioneel betrokken leren communiceren (de ARE-conversatie), (6) vergeven en opbouwen van vertrouwen, (7) tederheid en seksualiteit, (8) onderhouden van de partnerrelatie (terugvalpreventie). Elke bijeenkomst bestaat uit psycho-educatie, een groepsdiscussie, het bekijken van videomateriaal waarin koppels belangrijke oefeningen en thema's uit de sessies bespreken, en oefeningen die partners vooral samen uitvoeren. Na elke sessie wordt een huiswerkopdracht gegeven. 12

13 Therapeuten De HmV-cursus wordt in paren van twee gegeven door in totaal zeven EFT-gecertificeerde therapeuten. Vier therapeuten zijn klinisch psycholoog (BIG geregistreerd), twee therapeuten zijn GZ-psycholoog (BIG) en één therapeut is sociaal psychiatrisch verpleegkundige. Implementatiecheck Om te evalueren of de therapeuten zich aan het HmV-protocol hebben gehouden, beoordeelden drie onafhankelijke beoordelaars video en audio-opnames van willekeurig gekozen therapiefragmenten. De sessies werden geëvalueerd aan de hand van een zelf opgestelde, gestructureerde implementatiechecklist. Op deze implementatiechecklist wordt met behulp van 10 criteria vastgesteld of de specifieke onderdelen van een sessie wel of niet aan bod kwamen. Op basis van het belang van deze onderdelen wordt aan elk criterium een eigen gewicht toegekend. Zo tellen 'psycho-educatie' en 'het doen van oefeningen' elk voor 20 % mee. Een minder belangrijk onderdeel, zoals 'het nabespreken van een DVD-fragment', telt voor 2,5% mee. Op basis van een gewogen gemiddeld werd de eindscore berekend. Procedure Gemiddeld zes weken voor de start van de HmV-cursus krijgen paren een intakegesprek met één van de therapeuten en worden zij gescreend op inclusie- en exclusiecriteria. Tevens wordt hen de procedure van het onderzoek uitgelegd, tekenen zij een informed consent en vullen ze de eerste set vragenlijsten in. Dit is de pre-wachtlijstmeting. Alle deelnemers wordt gevraagd de vragenlijst alleen en zonder overleg met de partner in te vullen. Direct voorafgaand aan de eerste sessie vullen de deelnemers de pre-treatmentmeting in. Halverwege het programma, voor de start van sessie 5, wordt er een tussenmeting gehouden. De post-treatmentmeting vindt plaats direct na de laatste sessie, sessie 8. Ongeveer twee weken na beëindiging van de HmV-cursus vindt er wederom een gesprek plaats tussen de therapeut en het koppel en wordt er een debriefing gehouden. De set 13

14 vragenlijsten voor de eerste follow-upmeting wordt hier ter plekke ingevuld. Drie maanden na de cursus krijgen alle deelnemers per post de tweede follow-upmeting, samen met een gefrankeerde retourenvelop, toegezonden. Meetinstrument Accessibility, Responsiveness, Engagement Questionnaire (ARE). Een Nederlandse vertaling van de ARE (Engelse versie: Johnson, 2008; Nederlandse versie: niet uitgegeven) wordt gebruikt om (1) de toegankelijkheid, (2) de responsiviteit en (3) de emotionele betrokkenheid van de partner in de relatie te meten (bijlage 1). Johnson (2008) omschrijft deze concepten met kernvragen. Voor het concept toegankelijkheid zijn dit de vragen: 'Can I reach you? Will you pay attention to me?', voor responsiviteit: 'Can I rely on you to respond and care about my feelings?', en voor emotionele betrokkenheid: 'Do I know you will value me and stay close?'. De ARE is een zelfrapportage-vragenlijst en wordt verondersteld de drie bovengenoemde schalen te bevatten. De ARE bestaat uit 15 stellingen; stellingen 1 t/m 5 behoren tot de subschaal toegankelijkheid, stellingen 6 t/m 10 tot de schaal responsiviteit en stellingen 11 t/m 15 tot emotionele betrokkenheid. Van alle stellingen wordt gevraagd of deze de afgelopen maand van toepassing zijn geweest. Er wordt gescoord op een Likert-schaal die loopt van 1, hetgeen duidt op het oneens zijn met de stelling, tot 5, hetgeen duidt op het eens zijn met de stelling. De totaalscore loopt van minimaal 15 tot maximaal 75. Een hoge score op de ARE betekent dat degene die de ARE invult, zijn/haar partner als zeer toegankelijk, responsief en emotionele betrokken ervaart. Een voorbeelditem van de ARE is: 'Ik kan mijn diepste gevoelens delen met mijn partner. Hij/zij zal luisteren.' De ARE is vertaald door de onderzoekers van de Nederlandse HmV-cursus middels een vertaal-terugvertaal procedure. De terugvertaling is gedaan door een tweetalige collegaonderzoeker. Bij discrepanties tussen terugvertaling en het oorspronkelijke Engelstalige item werd de procedure herhaald totdat er overeenstemming was. De psychometrische kwaliteit van zowel de 14

15 Engels- als de Nederlandstalige ARE is onbekend. Meetschema Tabel 1 Meetmomenten van ARE tijdens Studie Tijd Sessie Meetmoment Vragenlijst week 0 pre-wachtlijstmeting AREpre.wl week 6 sessie 1 vóór sessie 1 pre-treatmentmeting AREpre.tr week 7 sessie 2 - week 8 sessie 3 - week 9 sessie 4 - week 10 sessie 5 vóór sessie 5 tussenmeting week 11 sessie 6 - week 12 sessie 7 - week 13 sessie 8 AREtm ná sessie 8 post-treatmentmeting AREpost.tr week weken follow-up 1 AREfu1 week maanden follow-up 2 AREfu2 NB: pre.wl = pre-wachtlijstmeting; pre-tr = pre-treatmentmeting; tm = tussenmeting; post-tr = post-treatmentmeting; fu1 = follow-upmeting 1; fu2 = follow-upmeting 2 Hypothesen Verwacht wordt dat de ARE bestaat uit de drie a priori veronderstelde subschalen, namelijk: toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid. Tevens wordt verwacht dat de subschalen intern consistent zijn. Data-analyse Onderzoek naar de psychometrische kwaliteit van de ARE wordt gedaan met data uit de prewachtlijstmeting. Om de interne structuur van de ARE te onderzoeken wordt een confirmatieve factoranalyse, de Multiple Group Method (MGM), uitgevoerd (Guttman, 1952; Nunnally, 1978). In MGM worden de items ingedeeld in de a priori veronderstelde subschaal: toegankelijkheid, responsiviteit of emotionele betrokkenheid. Daarna wordt elk item gecorreleerd (Pearsons correlation) met de drie subschalen. Voor de correlatie tussen een item en de subschaal waarin dit item a priori is ingedeeld, 15

16 wordt de item-rest correlatie berekend. Hierdoor wordt het probleem van zelf-correlatie ondervangen. Als er per schaal minimaal drie items het hoogst correleren met hun a priori veronderstelde subschaal én het verschil in correlatie ten opzichte van de andere twee schalen minimaal 0.30 bedraagt, dan past de voorgestelde structuur van de schalen bij de data. Een item behoort niet tot de ingedeelde subschaal als het 0.30 punten hoger correleert met een andere subschaal dan de schaal waarin het is ingedeeld. In dat geval moet het item worden toegewezen aan de subschaal waarmee het het hoogste correleert. Als uit de MGM blijkt dat de ARE uit de drie a priori veronderstelde subschalen bestaat, wordt de interne consistentie van deze schalen berekend met de Cronbach's alpha, met α =.65 als grensmaat voor interne consistentie Alle analyses in deze studie worden gedaan met IBM SPSS Statistics (versie 20). Resultaten Deelnemers Aan dit onderzoek deden 120 deelnemers mee (34 in de GGZ groep (Gg) en 86 in de niet- GGZgroep (ngg), tijdens de pre-wachtlijstmeting vulden 100 deelnemers de vragenlijst in (33 Gg - 67 ngg), bij aanvang van de HmV-cursus waren dit er 113 (pre-treatmentmeting) (30 Gg - 83 ngg), N = 106 tijdens de tussenmeting (30 Gg - 76 ngg) en N = 105 bij afsluiting van de HmV-cursus (post-treatmentmeting) (27 Gg - 78 ngg). Bij de eerste follow-upmeting vulden 85 deelnemers de vragenlijsten in (27 Gg - 58 ngg), op de tweede follow-upmeting 76 (16 Gg - 70 ngg). De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was jaar (SD = 9.10). De jongste deelnemer was 25 jaar oud, de oudste deelnemer 63 jaar. De gemiddelde relatieduur van de 60 koppels was jaar (SD = 9.10) met een mediaan van jaar. De kortste relatie duurde 1.67 jaar en de langste relatie jaar. De deelnemers hadden een gemiddelde totaalscore van (SD = 18.18) op de DAS tijdens de pre-wachtlijstmeting. De DAS is een vragenlijst die de kwaliteit van de relatie meet 16

17 (Spanier, 1976). Met een score van 100 als bovengrens voor het ervaren van relationele stress (Graham, Liu, & Jeziorski, 2006), hadden de deelnemers voor aanvang van de cursus gemiddeld genomen een lage mate van relationele stress. Er was geen verschil in DAS-score tussen de GGZ groep en de niet-ggz groep. Het verschil in deelnemers per meetmoment kan door verschillende oorzaken verklaard worden. Omdat enkele therapeuten op het begin van de studie onvoldoende op de hoogte waren van het belang van de vragenlijsten voor het onderzoek, hebben niet alle deelnemers aan de HmV-cursus op de pre-wachtlijstmeting een vragenlijst ingevuld. Daarnaast zijn enkele deelnemers tussentijds met de HmV-cursus gestopt, bijvoorbeeld omdat zij hun relatie hadden beëindigd, en hebben zij geen vragenlijsten meer ingevuld. De lagere respons op de follow-upmetingen, ten opzichte van de pre-wachtlijstmeting, wordt gedeeltelijk verklaard doordat twee HmV-groepen op het moment van de analyses voor dit onderzoek nog met de HmV-cursus bezig waren. Mogelijk was ook de motivatie voor het invullen van de tweede follow-upmeting lager, omdat de vragenlijsten thuis werden gestuurd, daar waar de andere meetmomenten plaatsvonden direct voorafgaand of ná de HmV-sessies. Implementatiecheck Met behulp van de implementatiechecklist hebben drie onafhankelijke beoordelaars willekeurige fragmenten uit sessies 5, 6 en 8 beoordeeld op hun overeenkomst met het protocol. Uit de implementatiecheck blijkt dat de therapeuten zich voor 90% aan het HmV-protocol hebben gehouden. Inhoudelijke analyse wijst uit dat de belangrijkste onderdelen van een sessie altijd (100%) werden uitgevoerd. Enkele minder belangrijke onderdelen werden soms overgeslagen, zoals het 'uitleggen van huiswerk' of de 'groepsdiscussie'. Deze onderdelen werden echter steeds gecompenseerd. Een groepsdiscussie werd bijvoorbeeld achterwege gelaten als tijdens de huiswerkbespreking al uitvoerig gesproken en gediscussieerd was over de stof. Huiswerkoefeningen werden bijvoorbeeld op papier meegegeven. 17

18 Interne Structuur ARE (1) De Multiple Group Method (confirmatieve factoranalyse) wijst uit dat de items van elke subschaal niet specifiek hoger met hun eigen subschaal correleren dan met de rest van de schalen (tabel 2). Ondanks dat enkele items het hoogste met hun a priori veronderstelde schaal correleren, is deze correlatie niet 0.30 punten hoger dan de correlatie van het item met de andere subschalen. Ook zijn er enkele items die hoger met een andere subschaal dan de oorspronkelijk veronderstelde subschaal correleren. Maar ook deze correlaties zijn niet 0.30 hoger dan de correlatie van het item met de andere twee subschalen. Tabel 2 (Item-Rest) Correlaties en Aantal (N) van Toegankelijkheids-, Responsiviteits- en Emotionele Betrokkenheids-Items met de Subschalen Item Toegankelijkheid (item-rest) N Responsiviteit N Emo. betrokken heid 1.598* * * * * (item-rest) * * * * * (item-rest) * * * * * * = hoogste correlatie tussen item en subschaal NB 1: N = aantal NB 2: Emo betrokkenheid = emotionele betrokkenheid N Omdat het verschil tussen de correlatie van elk item met de drie subschalen niet hoger is dan 0.30, discrimineren de items onvoldoende tussen de drie subschalen. De ARE lijkt daarom niet uit 18

19 de drie a priori veronderstelde subschalen te bestaan. Met een exploratieve factoranalyse (principale component analyse met Varimax rotatie) wordt de interne structuur van de ARE nader onderzocht. Interne Structuur ARE (2) Uit een principale componenten analyse werden twee componenten geëxtraheerd met een eigenwaarde groter dan 1 (eigenwaarde component 1 = 4.811, eigenwaarde component 2 = 4.647). Deze componenten verklaarden tezamen 63.01% van de gemeenschappelijke variantie. Van de twee geroteerde componenten staan de factorladingen, eigenwaarden, percentage van verklaarde variantie en communaliteiten in tabel 3. Bij de interpretatie van de factoranalyse werd een factorlading van 0.40 of hoger gebruikt als grensmaat voor interpreteerbare, betekenisvolle factorladingen (Stevens, 2002). Eveneens werd voor de PCA hetzelfde criterium aangehouden als bij de MGM; wanneer de factorladingen van een item minder dan 0.30 punten verschillen tussen de twee componenten, wordt dit item als onvoldoende discriminerend gezien tussen de twee componenten. Uit de factoranalyse blijkt dat de twee geëxtraheerde componenten niet duidelijk van elkaar te onderscheiden zijn. Er zijn acht items (items 15, 14, 7, 2, 6, 5, 9, 4) waarvan de factorladingen op de twee componenten niet meer dan 0.30 punten van elkaar verschillen (en een factorlading van 0.40 of hoger hebben). Deze items laden zowel op component 1 als op component 2. Ook na inhoudelijke analyse blijken de componenten moeilijk differentieerbaar. Het is opvallend dat op de eerste component met name items behorende tot de subschaal 'emotionele betrokkenheid' laden (items 11, 12, 13, 14, 15), en op de tweede component met name de items uit de subschaal 'toegankelijkheid' (items 1, 2, 3, 4). Het zijn vooral de items die behoren tot subschaal 'responsiviteit' die met beide componenten correleren (items 6, 7, 9). Er is hierbij sprake van overlap (cross-loading), zowel toegankelijkheid als emotionele betrokkenheid gaan gepaard met responsiviteit. 19

20 Tabel 3 Factorladingen, Eigenwaarde, Percentage van Variantie en Communaliteiten van de Geroteerde Componenten Items van de ARE Component 1 Component 2 Communaliteiten Factorlading Factorlading Item 12 Ik kan mijn partner in bijna alles vertrouwen Item 11 Ik voel me erg prettig als ik dichtbij mijn partner ben Ik kan op hem/haar vertrouwen. Item 13 Ik ben ervan overtuigd, zelfs als we niet bijelkaar zijn, dat we met elkaar verbonden zijn. * Item 15 Ik voel me veilig genoeg om emotionele risico s te nemen met mijn partner. Item 8 Ik kan op mijn partner steunen als ik zorgen heb of me onzeker voel. * Item 14 Ik weet dat mijn partner meeleeft met mijn vreugde, pijn en angst. Item 1 Ik kan gemakkelijk de aandacht van mijn partner krijgen. Item 3 Mijn partner geeft me het gevoel dat ik op de eerste plaats sta bij hem/haar. Item 10 Als ik bevestiging nodig heb dat ik belangrijk ben voor mijn partner, krijg ik die altijd. * Item 7 Mijn partner reageert op signalen dat ik er behoefte aan heb dat hij/zij dichtbij mij is. * Item 2 Het is makkelijk om emotioneel verbonden te zijn met mijn partner. * Item 6 Als ik behoefte heb aan verbondenheid en troost, dan is mijn partner er voor mij. * Item 5 Ik kan mijn diepste gevoelens delen met mijn partner Hij/zij zal luisteren. * Item 9 Zelfs als we ruzie maken of een menings-verschil hebben, weet ik dat ik belangrijk ben voor mijn partner en dat we een manier zullen vinden om weer tot elkaar te komen. * Item 4 Ik voel me niet eenzaam of buitengesloten in deze relatie. Eigenwaarde % van variantie 32.01% 31.00% NB 1: N = 97 NB 2: Factorladingen boven 0.40 zijn dikgedrukt NB 3: * = items die op beide componenten laden De resultaten van de twee factoranalyses tonen aan dat de ARE niet uit drie onderscheidbare subschalen bestaat. De twee geëxtraheerde componenten blijken eveneens grote overlap te vertonen en inhoudelijk niet goed interpreteerbaar. Daarom wordt voor het vervolg van dit onderzoek de inhoud van de ARE behandeld als één concept, 'de mate van ARE' genaamd. De mate van ARE zegt iets over de mate van toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid van de partners. 20

21 De interne consistente van de ARE, gemeten met Cronbach's alpha, is α =.94 (N = 97). Met α =.65 als grensmaat voor interne consistentie, is een alpha van.94 zeer hoog. Externe structuur ARE Met de constructnaam 'mate van ARE' wordt zo dicht mogelijk bij de oorspronkelijke inhoud van de data gebleven. Om toch iets meer zicht te krijgen op de betekenis van deze 'mate van ARE', is de ARE gecorreleerd met enkele andere maten waarvoor data is verzameld tijdens het HmV-onderzoek waar deze studie deel van uitmaakt (tabel 4). De ARE correleert ten eerste hoog (r =.64, p <.001) met de Nederlandse versie van de Dyadic Adjustment Scale, subschaal Consensus (DAS: Spanier, 1976). De DAS, subschaal Consensus, meet de mate van overeenstemming tussen het koppel. Met een correlatie van r =.62 (p <.001) correleert de ARE eveneens hoog met de Nederlandse versie van de Relational Interaction Satisfaction Scale (RISS: Buunk, 1990), een maat voor relatietevredenheid. Ook werd er een hoge correlatie gevonden tussen de ARE en de Nederlandse versie van de Communications Pattern Questionnaire short form, subschaal 'constructief interactiepatroon in de relatie' (CPQ-SF: Christensen & Heavey, 1990). Deze subschaal gaat over de mate van het kunnen voeren van wederzijdse discussies, het uiten van emoties en het oplossingsgericht aanpakken van problemen (r = 0.59, p <.001). In tegenstelling tot deze hoge correlaties, correleert de ARE laag met de General Health Questionnaire, een vragenlijst die psychische klachten meet (GHQ: Goldberg, 1972), r = -.24 (p =.018). Tabel 4 Correlaties van ARE met diverse Vragenlijsten Vragenlijst Correlatie met ARE (r) Significantie (p) DAS, consensus.64 <.001 RISS.62 <.001 CPQ, constructief interactiepatroon.59 <.001 GHQ

22 Discussie In de eerste studie van dit onderzoek werd de interne factorstructuur van de Accesibility, Responsiveness, Engagement Questionnaire (ARE) onderzocht. Geconcludeerd wordt dat de drie a priori veronderstelde subschalen van toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid van de ARE in een confirmatieve factoranalyse niet ondersteund worden. Toegankelijkheid en emotionele betrokkenheid lijken enigszins onderscheidbaar, echter de items die behoren tot de theoretisch veronderstelde schaal responsiviteit, maken onderdeel uit van zowel toegankelijkheid als emotionele betrokkenheid. De resultaten van deze studie suggereren daarom dat de ARE het best gebruikt kan worden als één schaal die 'de mate van ARE' meet. Deze schaal kent een zeer hoge interne consistentie en zegt iets over de mate van toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid. Nu de psychometrische kwaliteit van de ARE onderzocht is, blijkt de interne structuur van de ARE niet geheel overeen te komen met het theoretisch model van de HmV-cursus. Terwijl de concepten toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid in de HmV-cursus drie aparte pijlers zijn, blijkt uit de ARE dat deze concepten niet goed te onderscheiden zijn. Er zijn verschillende oorzaken die dit verschil tussen theorie en empirie kunnen verklaren. Enerzijds is het mogelijk dat de drie concepten niet goed geoperationaliseerd zijn in de ARE, waardoor de items niet voldoende tussen de schalen discrimineren. Er is in elk geval onduidelijkheid over 'emotionele betrokkenheid' als onderscheidbaar begrip. Voor zover bekend is het concept 'emotionele betrokkenheid' nergens in de HmV- of EFT-gerelateerde literatuur theoretisch onderbouwd. En ondanks dat emotionele betrokkenheid als apart concept in de ARE is opgenomen, lijkt het een hoge mate van overlap met toegankelijkheid en responsiviteit te hebben (Johnson, 2008). Anderzijds is het mogelijk dat de begrippen toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid in werkelijkheid simpelweg meer met elkaar samenhangen dan in eerste instantie werd verondersteld. In dat geval zou de overlap van de responsiviteits-items met de subschalen toegankelijkheid en emotionele betrokkenheid een goede inhoudelijke representatie van de concepten kunnen zijn. 22

23 Dat de ARE samenhangt met een constructief interactiepatroon tussen het koppel, het ervaren van overeenstemming in de relatie, en relatietevredenheid, is overeenkomstig de theoretische onderbouwing van het HmV-programma. In de cursus wordt namelijk gewerkt aan het vergroten van de toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid door het interactiepatroon van het koppel te verbeteren. Op deze wijze wordt de primaire hechtingsstrategie tussen de partners herstelt. Zoals het onderzoek van Greenberg, Ford, Alden en Johnson (1993) al suggereerde, speelt het erkennen en uiten van emoties en het gehoor geven aan elkaars behoeftes hierin een belangrijke rol. Het opbouwen van een constructief interactiepatroon zal daardoor als vanzelfsprekend gepaard gaan met het beter tot overeenstemming kunnen komen over diverse onderwerpen in de relatie en het oplossingsgericht aanpakken van problemen (= samenhang ARE en CPQ-SF, DASconsensus). Deze ontwikkeling heeft volgens Johnson (2008) een vergroting van de relatietevredenheid tot gevolg (= samenhang ARE en RISS). Dat de ARE nauwelijks samenhangt met psychische klachten suggereert dat deze twee concepten slechts weinig conceptuele overlap laten zien. STUDIE 2 Effectiviteit van het HmV-programma in termen van Verbetering van Toegankelijkheid, Responsiviteit en Emotionele Betrokkenheid (ARE) Methode Voor informatie over deelnemers, design, interventie, implementatiecheck, therapeuten, procedure, meetinstrument en meetschema wordt verwezen naar studie 1. Hypothesen Ten eerste wordt verwacht dat voor de gehele steekproef de ARE niet significant verandert tijdens de wachtlijstperiode (pre-treatmentmeting vs pre-wachtlijstmeting). Vervolgens wordt 23

24 verwacht dat de ARE significant stijgt gedurende de HmV-cursus van de pre-treatmentmeting naar de post-treatmentmeting, in het bijzonder tijdens het tweede deel van de cursus, vanaf sessie 5, waarin de ARE-conversatie expliciet aan bod komt. Ten derde wordt verwacht dat de verbetering van de ARE behouden blijft na beëindiging van de cursus en de ARE niet significant verandert is op de eerste en tweede follow-upmeting ten opzichte van de post-treatmentmeting. Bij opsplitsing van de gehele steekproef worden dezelfde bovengenoemde resultaten verwacht. Echter, verwacht wordt dat de verbetering van de ARE bij de niet-ggz-groep groter is in termen van een hoger significantie-niveau en een grotere effectgrootte, in vergelijking met de GGZ groep. Verder wordt verwacht dat de GGZ groep verslechtert op de ARE tussen de posttreatmentmeting en de tweede follow-upmeting. Data-analyse De stabiliteit en verandering van de ARE wordt getoetst met een linear mixed model (LMM). Er is gekozen voor een LMM omdat dit model selectie bias tegengaat door ook data van deelnemers mee te nemen die niet álle vragenlijsten op alle tijdsmomenten hebben ingevuld. LMM is daarmee een goede methode voor een design waarin herhaalde metingen per subject plaatsvinden. Door alle aanwezige data te gebruiken, representeren de resultaten uit de LMM beter de oorspronkelijke dataset. Op basis van de grootte van het Akaike Information Criterium (AIC) is gekozen voor de covariantiestructuur AR 1. Deze structuur controleert voor de afhankelijkheid van herhaalde metingen binnen één subject. De LMM wordt uitgevoerd met tijd als onafhankelijke variabele en de ARE als afhankelijke variabele. Middels een paarsgewijze vergelijking wordt onderzocht of de scores op de verschillende tijdsmeetmomenten significant van elkaar verschillen of niet. Er wordt gewerkt met een significantie-niveau van p <

25 Resultaten Effectiviteit van de HmV-cursus voor de gehele steekproef Uit de Linear Mixed Model analyse blijkt dat tijd een significant effect heeft op de de mate van ARE, ofwel de toegankelijkheid, responsibiliteit en emotionele betrokkenheid van beide partners, gemeten met de ARE, F = 9.11 (df = 4, ), p <.001 (figuur 1 en tabel 4). Tijdens de wachtlijstperiode (pre-treatmentmeting pre-wachtlijstmeting) is er een significante stijging op de ARE te zien met een gemiddelde totaalscore van (SD = 13.00) naar (SD = 13.39) en een effectgrootte van Cohen's d = ARE stijgt niet significant tijdens de eerste helft van de HmV-cursus wanneer de tussenmeting met de pre-treatmentmeting wordt vergeleken. In de tweede helft van de HmV-cursus stijgt ARE significant tussen de tussenmeting en de posttreatmentmeting, van (SD = 13.18) naar (SD = 13.22) (Cohen's d = 0.38). De ARE stijgt significant over de gehele cursus, van (SD = 13.39) op de pre-treatmentmeting naar (SD = 13.22) op de post-treatmentmeting, met een effectgrootte van Deze stijging blijft behouden op de eerste follow-upmeting, maar daalt significant op de tweede follow-upmeting ten opzichte van de post-treatmentmeting (M = 60.93; SD = 13.22) naar (SD = 12.64) met een effectgrootte van Figuur 1. Beloop van de ARE (toegankelijkheid, responsibiliteit en emotionele betrokkenheid over tijd voor de gehele steekproef. 25

26 Effectiviteit van de HmV-cursus voor de GGZ groep en niet-ggz groep Uit de Linear Mixed Model analyse blijkt dat tijd een significant effect heeft op de ARE voor de GGZ steekproef, F = 2.37 (df = 4, ), p =.044, evenals voor de niet-ggz steekproef, F (df = ), p <.001 (figuur 2 en tabel 4). Kort samengevat blijkt uit de LMM dat de ARE significant stijgt voor de GGZ steekproef tussen de pre-wachtlijstmeting en de pre-treatmentmeting (Cohen's d = 0.21). De ARE verandert niet significant tussen de pre-treatmentmeting en de tussenmeting, maar stijgt wel marginaal significant (p =.067) van de tussenmeting naar de post-treatmentmeting (Cohen's d = 0.30) en van de pre- naar de post-treatmentmeting (p =.068) (Cohen's d = 0.38). Tussen de post-treatmentmeting en de eerste en tweede follow-upmeting verandert de ARE voor de GGZ steekproef niet meer significant. Voor de niet-ggz steekproef stijgt de ARE marginaal significant tussen de prewachtlijstmeting en de pre-treatmentmeting (p =.094) met Cohen's d = Tussen de pretreatmentmeting en tussenmeting verandert de ARE niet significant om vervolgens significant te stijgen van de tussenmeting naar de post-treatmentmeting (Cohen's d = 0.42). Over de gehele cursus van de pre-treatmentmeting naar de post-treatmentmeting is stijgt de ARE eveneens met Cohen's d = Zowel op de eerste als de tweede follow-upmeting verandert de ARE niet meer significant ten opzichte van de post-treatmentmeting. Figuur 2. Beloop van de ARE (toegankelijkheid, responsibiliteit en emotionele betrokkenheid) over tijd voor de GGZ en niet-ggz steekproef. 26

27 Tabel 5 Gemiddelde Totaalscores, Standaard Deviaties, Aantal en Paarsgewijze Vergelijkingen van Meetmomenten op de ARE Steekproef (sp) Gehele sp Pre.wl M (SD) (13.00) GGZ-sp (14.87) Niet- GGZ sp (12.06) N Pre.tr M (SD) (13.39) (14.57) (12.77) N Verschilscore pre.tr pre.wl (p; ES)* S5 M (SD) (.006; 0.21) (13.18) (.037; 0.33) (14.77) (.094; 0.14) (12.43) N Verschilscore tm pre.tr (p; ES)* Post.tr M (SD) (.273; 0.08) (13.22) (.647; 0.07) (14.42) (.303; 0.08) (12.68) N Verschilscore post.tr tm (p; ES)* Verschilscore post.tr pre.tr (p; ES)* Fu1 M (SD) (<.001; 0.38) 6.10 (<.001; 0.46) (12.63) (.067; 0.30) 5.46 (.068; 0.38) (14.48) (<.001; 0.42) 6.28 (<.001; 0.49) (11.71) NB 1: pre.wl = pre-wachtlijstmeting; pre-tr = pre-treatmentmeting; tm = tussenmeting; post-tr = post-treatmentmeting; fu1 = follow-upmeting 1; fu2 = follow-upmeting 2 NB 2: sp = steekproef; N = aantal deelnemers: M = gemiddelde; SD = standaarddeviatie; p = significantiewaarde; ES = effectgrootte Cohen's d NB 3: significante verschilscores (p <.05) zijn dikgedrukt N Verschilscore fu1 post.tr (p; ES)* Fu2 M (SD) (.479; -0.06) (12.64) (.702; -0.06) (13.46) (.572; -0.05) (12.26) N Verschilscore fu2 post.tr (p; ES)* (.045; -0.22) (.157; -0.37) (.118; ) 27

28 Discussie In de tweede studie werd de effectiviteit van het HmV-programma onderzocht door te kijken of er een verbetering van toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid (mate van ARE) plaatsvindt gedurende het HmV-programma. Uit de resultaten blijkt dat de mate van ARE significant verbetert gedurende de HmV-cursus met een effectgrootte (Cohen's d) van Deze verbetering blijft behouden tot zeker twee weken na de laatste HmV-sessie. Drie maanden na de HmV-cursus verslechtert de mate van ARE ten opzichte van de meting na beëindiging van de cursus met een effectgrootte van Wanneer de steekproef wordt opgesplitst, blijkt dat de koppels die buiten de GGZ om deelnamen aan de HmV-cursus verbeteren op toegankelijkheid, responsiviteit en emotionele betrokkenheid gedurende de cursus (Cohen's d = 0.49). Voor de koppels die binnen de GZZ gerekruteerd werden voor de HmV-cursus verbetert de mate van ARE enkel marginaal (Cohen's d = 0.38). Deze verbeteringen blijven voor beide groepen zowel twee weken als drie maanden na de HmV-cursus behouden. Voorzichtigheid bij de interpretatie van de resultaten van de GGZ-groep is echter geboden. Er waren voor deze groep op elke meting te weinig deelnemers om een power van 80% te waarborgen. Voor de niet-ggz groep goldt dit enkel voor de laatste twee meetmomenten. De medium effectgroottes die in deze studie zijn gevonden voor de verbetering van de mate van ARE gedurende de HmV-cursus, zijn positieve bevindingen en geven aanwijzingen voor de daadwerkelijke effectiviteit van het HmV-programma. Dit is met name het geval omdat de deelnemende koppels voor aanvang van de cursus enkele een lichte mate van relationele stress ervaarden én de HmV-cursus een lichte interventie is (het is nadrukkelijk géén therapie). Wanneer de verbetering van de mate van ARE tussen aanvang en beëindiging van de HmVcursus specifieker wordt bekeken, blijkt dat de verbetering pas plaatsvindt in de tweede helft van de HmV-cursus met een effectgrootte van Bij opsplitsing blijkt dit voor de niet-ggz groep Cohen's d = 0.42 te zijn, en voor de GGZ groep (marginaal significant) Cohen's d =.30. Deze bevindingen sluiten aan bij de opbouw van de HmV-cursus. Pas in sessie 5 wordt namelijk 28