Endoscopische venectomie voor aortocoronaire bypassoperaties

Transcriptie

1 Onderzoek Endoscopische venectomie voor aortocoronaire bypassoperaties gunstig resultaat bij patiënten met verhoogd wondinfectierisico Muhammad U.Z. Ikram, Wilson W.L. Li, Patrique Segers, Jaap J. Kloek, Bas A. de Mol Doel Vaststellen van het klinische ef fec t van endoscopische venec tomie voor aor tocoronaire bypasschirurgie (CABG) bij patiënten met een verhoogd wondinfectierisico. Opzet Retrospectief cohortonderzoek. Methode Van alle patiënten die tussen 1 maart 2006 en 1 maart 2007 CABG hadden ondergaan, waren er 335 geschikt voor analyse. De resultaten van endoscopische venectomie werden vergeleken met die van open venectomie. De gegevens werden verkregen door statusonderzoek, aangevuld met een telefonische enquête. De primaire uitkomstmaat was de incidentie van venectomiewondinfecties. Ziekenhuisopnameduur, patiënttevredenheid en kwaliteit van leven waren secundaire uitkomstmaten. Resultaten Onder de 335 patiënten was de incidentie van venectomiewondinfectie 2,5% na een open venectomie (n = 236) en 2,0% na een endoscopische venectomie (n = 99; p = 0,08). Patiënten in de endoscopie-groep hadden meer risicofactoren voor wondinfectie (diabetes mellitus, perifeer vaatlijden, obesitas). Een wondinfectie na een open venectomie ging gepaard met een langere opnameduur, open-wondbehandeling bij meer patiënten, en meer heropnames en re-operaties. De gemiddelde opnameduur was 7,9 dagen in de open groep en 6,1 dagen in de endoscopie-groep (p < 0,05). Patiënten waren meer tevreden over de beenwond na endoscopische dan na open venectomie (tevredenheidsscore: 8,6 versus 7,8; p < 0,001). Conclusie De incidentie van venec tomiewondinfec ties was na een endoscopische venec tomie statistisch niet signif icant lager dan na een open venectomie, ondanks het hogere risico op wondinfectie bij patiënten die een endoscopische venec tomie ondergingen. Wondinfec ties na endoscopische venec tomie verliepen minder ernstig. De opnameduur was korter en de patiënttevredenheid groter dan na open venectomie. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Cardiothoracale chirurgie, Amsterdam. M.U.Z. Ikram, student geneeskunde; drs. W.W.L. Li en dr. P. Segers, artsen in opleiding tot cardiothoracaal chirurg; drs. J.J. Kloek en prof.dr. B.A. de Mol, cardiothoracaal chirurgen. Contactpersoon: dr. P. Segers (p.segers@amc.uva.nl). De V. saphena magna is een van de meest gebruikte transplantaten voor aortocoronaire bypassoperaties (CABG). De traditionele open methode om deze vene uit het onder- of bovenbeen te verkrijgen gaat echter gepaard met een langere ziekenhuisopnameduur, een matig cosmetisch resultaat en het optreden van wondinfecties. 1 De incidentie van deze infecties varieert van 1-24%. 2-5 Belangrijke risicofactoren voor infecties van de venectomiewond zijn diabetes mellitus, obesitas en perifeer vaatlijden. 1,5,6 Verscheidene minder invasieve venectomiemethoden zijn voorgesteld om het risico op postoperatieve wondinfecties te verminderen, zoals bridging of endoscopische technieken. 7,8 Volgens een meta-analyse reduceert en doscopische venectomie het relatieve risico op venectomiewondinfecties met 60%. 3 Het effect is zelfs groter bij patiënten met een verhoogd risico op wondinfecties. 6 Vanwege het gebruik van andere chirurgische apparatuur onder andere wegwerpmateriaal en de initiële leercurve is deze techniek mogelijk duurder dan de open methode, hetgeen de kosteneffectiviteit nadelig kan beïn- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1806 1

2 vloeden. Daarom pleiten sommige auteurs ervoor om endoscopische venectomie alleen bij hoogrisicopatiënten toe te passen. 6,9 In de periode was de incidentie van venectomiewondinfectie in het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam 3,7 %. Er was sprake van een hoog risico op een postoperatieve wondinfectie. 10 Endoscopische venectomie werd op onze afdeling geïntroduceerd ter vermindering van het aantal wondinfecties bij patiënten die een CABG ondergingen. In dit artikel evalueren wij het effect van deze introductie op venectomiewondinfecties, opnameduur, patiënttevredenheid en kwaliteit van leven. Patiënten en methoden Uitleg Bridging -methode voor venectomie Bij deze methode wordt een venectomie van de V. saphena magna uitgevoerd via verscheidene kleine, longitudinale incisies over het traject van de V. saphena magna. Tussen deze incisies blijft de huid intact ( huidbruggen ). Onderzoeksopzet Wij onderzochten alle patiënten die in de periode maart 2006-februari 2007 een CABG ondergingen waarbij een veneus transplantaat werd gebruikt. De studiepopulatie kon op basis van de toegepaste venectomiemethode worden ingedeeld in twee groepen: de open-venectomiegroep ( open groep ) en de endoscopische-venectomiegroep ( endoscopie-groep ). De voorkeur van de chirurg was uiteindelijk bepalend voor de toegepaste venectomiemethode, waarbij het streven was om endoscopische venectomie toe te passen bij patiënten met een verhoogd risico voor postoperatieve wondinfecties. Dit waren patiënten met één of meer van de volgende risicofactoren: diabetes mellitus, obesitas (BMI > 30) en/of perifeer vaatlijden. Protocol Alle patiënten werden behandeld volgens het standaard operatieprotocol van de afdeling Cardiothoracale Chirurgie. In de open groep werden veneuze transplantaten verkregen via één doorlopende longitudinale incisie. In de endoscopie-groep werd de venectomie endoscopisch uitgevoerd met het VASOVIEW 6 Endoscopic Vessel Harvesting System (Guidant Corp. Californië, VS), dat CO 2 -insufflatie gebruikt voor visualisatie en dissectie. Na een 3 cm longitudinale incisie onder knieniveau werd de V. saphena magna richting de lies circumferentieel vrijgemaakt met de dissectietip. Zijtakken werden door bipolaire diathermie gecoaguleerd en doorgenomen. De plaats van de venectomie (links of rechts, boven- of onderbeen) was afhankelijk van de beoogde lengte en de ingeschatte kwaliteit van de V. saphena magna, de huid en de weke delen. De voorkeursplaats voor de endoscopische venectomie was het rechter bovenbeen. Dataverzameling, uitkomstmaten en definities Wij bestudeerden elk medisch dossier op preoperatieve risicofactoren voor wondinfecties, alsook op intra-operatieve en postoperatieve data, waaronder de ziekenhuisopnameduur. Gegevens over wondinfecties werd verkregen uit een al bestaande prospectieve infectieregistratie. De primaire klinische uitkomstmaat was de totale incidentie van venectomiewondinfecties. Secundaire uitkomstmaten waren: ziekenhuisopnameduur, patiënttevredenheid en kwaliteit van leven. Wondinfectie werd gedefinieerd volgens internationale definities, 11 waarbij minimaal één van de volgende kenmerken aanwezig moeten zijn: (a) purulente afscheiding uit de wond; (b) micro-organismen geïsoleerd van de wondkweek; (c) pijn, zwelling, roodheid en/of warmte en wond geopend door arts bij negatieve wondkweek; (d) diagnose gesteld door arts. De opnameduur werd gedefinieerd als de tijd vanaf de operatie tot ontslag uit het ziekenhuis. Tevens werd een jaar na de operatie een telefonische enquête uitgevoerd, waarbij aan patiënten werd gevraagd naar het optreden van wondinfectie, tevredenheid ten aanzien van het aspect van de wond en veranderingen in de kwaliteit van leven als gevolg van de venectomiewond. Tevredenheid werd aangegeven met een numerieke-ratingschaal die liep van 1 (zeer ontevreden) tot en met 10 (zeer tevreden). Als maat voor kwaliteit van leven werd gevraagd naar wondpijn en belemmeringen in het dagelijks leven ten gevolge van de beenwond. De mate van wondpijn werd eveneens bepaald met een numerieke-ratingschaal van 0 (geen pijn) tot en met 10 (ondraaglijke pijn). Wanneer uit de infectieregistratie, het statusonderzoek en de telefonische enquête bleek dat er sprake was van een venectomiewondinfectie, werden ook data verzameld over de datum van diagnose, de duur van de infectie en van eventuele heropname en de toegepaste behandeling (antibiotica, re-operatie, open wondbehandeling of gebruik van negatieve-druktherapie, ook wel vacuumassisted closure genoemd). Statistische analyse Voor de analyse van categoriale variabelen gebruikten wij een χ 2 -toets, en voor de vergelijking van 2 gemiddelden een tweezijdige t-toets. De invloed van eventuele voorspellende factoren voor wondinfectie toetsten we multivariaat met behulp van een logistisch-regressiemodel. We beschouwden verschillen met p < 0,05 als statistisch significant. Alle analysen werden verricht met behulp van Excel en SPSS (versie 15.0). 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1806

3 TABEL 1 Kenmerken en perioperatieve gegevens van patiënten die een open of endoscopische venectomie ondergingen ten behoeve van een aortacoronaire bypassoperatie kenmerk venectomiemethode p-waarde open (n = 236) endoscopisch (n = 99) totaal (n = 335) leeftijd in jaren; mediaan (uitersten) 68,6 (40-85) 68,2 (42-81) 68,4 (40-85) 0,6 mannen; n (%) 182 (77,1) 76 (76,8) 258 (77) 0,9 risicofactoren; n (%) DM 54 (22,9) 33 (33,3) 87 (26,0) 0,1 perifeer vaatlijden 34 (14,4) 34 (34,3) 68 (20,4) < 0,001 BMI (21,2) 31 (31,3) 81 (24,3) 0,05 aantal risicofactoren per patiënt; n (%) (55,5) 36 (36,4) 167 (49,9) 1 75 (31,8) 35 (35,4) 110 (32,8) 2 27 (11,4) 21 (21,2) 48 (14,3) < 0, (1,3) 7 (7,1%) 10 (3) operatie; n (%) CABG 183 (77,5) 90 (90,9) 273 (81,5) 0,004 CABG + andere ingreep* 53 (22,5) 9 (9,1) 62 (18,5) spoedoperatie 20 (8,5) 3 (3,0) 23 (6,9) plaats van venectomie; n (%) onderbeen 188 (79,7) (56,1) bovenbeen 24 (10,2) 94 (94,9) 118 (35,2) onder- en bovenbeen 24 (10,2) 5 (5,1) 29 (8,7) operatieduur in min; mediaan (uitersten) 302 ( ) 344 ( ) 315 ( ) < 0,001 ECC-duur in min; mediaan (uitersten) 104 (0-408) 117 (52-519) 108 (0-519) 0,03 DM = diabetes mellitus; CABG = aortocoronaire bypassoperatie; ECC = extracorporele circulatie. * Bijvoorbeeld klepvervanging. P-waarde voor 2 of meer risicofactoren. Resultaten Patiëntgegevens In de studieperiode ondergingen 403 patiënten een CABG met of zonder klepvervanging. Hiervan werden 49 patiënten geëxcludeerd die een CABG hadden ondergaan zonder veneuze transplantaten. We verkozen eveneens een kleine groep van 19 patiënten die een venectomie ondergingen met behulp van een bridging -methode te excluderen. De resterende 335 patiënten werden op basis van de toegepaste venectomietechniek ingedeeld in de open groep (n = 236) of de endoscopiegroep (n = 99). Bij 1 patiënt was er conversie nodig van endoscopische venectomie naar een open operatie in verband met een bloeding, waarna deze patiënt in de open groep werd ingedeeld. De 2 groepen waren vergelijkbaar qua leeftijd en geslacht (tabel 1). Zoals te verwachten waren er in de endoscopiegroep meer hoogrisicopatiënten dan in de open groep; zij hadden vaker diabetes mellitus (33,3 versus 22,9%; statistisch niet significant), vaker perifeer vaatlijden (34,3 versus 14,4%; p < 0,001) en obesitas (31,3 versus 21,2%; p = 0,05). In de endoscopie-groep hadden patiënten ook vaker meerdere risicofactoren; 2 of meer risicofactoren kwamen in de endoscopie-groep voor bij 28 patiënten (28,3%), in de open groep bij 30 patiënten (12,7%; p < 0,001). Postoperatieve wondinfectie en opnameduur Tijdens de gehele follow-up was de totale incidentie van venectomiewondinfecties 2,4% (tabel 2). In de endoscopie-groep werd een infectie bij 2 patiënten vastgesteld (2,0%), in de open groep bij 6 patiënten (2,5%). Geen van de wondinfecties in de endoscopie-groep leidde tot een belangrijke verlenging van de opnameduur, noch tot heropname, reoperatie of open wondbehandeling. Bij de 6 patiënten met een wondinfectie in de open groep was de gemiddelde opnameduur echter beduidend langer (27,7 versus 7,5 dagen) en bij 1 patiënt was een heropname van 14 dagen nodig. Bovendien was wondbehandeling bij 4 patiënten nodig; bij 3 van hen een negatieve-drukbehandeling en bij 1 een re-operatie (tabel 3). De gemiddelde opnameduur was in de endoscopie-groep NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1806 3

4 TABEL 2 Postoperatieve uitkomsten van open dan wel endoscopische venectomie ten behoeve van aortacoronaire bypassoperaties (CABG) uitkomst venectomiemethode p-waarde open (n = 236) endoscopisch (n = 99) totaal (n = 335) opnameduur in dagen gemiddelde (SD) 7,9 (8,3) 6,1 (3,5) 7,4 (7,3) 0,04 mediaan (uitersten) 5 (0-83) 5 (0-24) 5 (0-83) 0,4 venectomiewondinfectie; n (%) 6 (2,5) 2 (2,0) 8 (2,4) 0,08 tevredenheidsscore* beenwond gemiddelde (SD) 7,8 (1,5) 8,6 (1,2) 8,1 (2,4) < 0,001 mediaan (uitersten) 8 (2-10) 8,5 (6-10) 8 (2-10) < 0,001 pijnscore gemiddelde (SD) 0,2 (0,8) 0,2 (0,8) 0,2 (0,8) 1,0 mediaan (uitersten) 0 (0-7) 0 (0-6) 0 (0-7) 1,0 aantal patiënten met adl-belemmeringen (%) 7 (3,9) 2 (2,0) 9 (3,6) 0,7 adl = algemene dagelijkse levensverrichtingen. * Scores op een numerieke schaal van 0 (zeer ontevreden) tot en met 10 (zeer tevreden). Scores op een numerieke schaal van 0 (geen pijn) tot en met 10 (ondraaglijke pijn). 6,1 dagen (SD: 3,5). De opnameduur in de open groep was 7,9 dagen (SD: 8,3; p = 0,045). Patiënttevredenheid en kwaliteit van leven Het percentage respondenten van de telefoonenquête was 74,2%. Het uitvalspercentage bleek gelijk in alle groepen. Uit tabel 2 blijkt dat de tevredenheidscore voor de beenwond in de endoscopie-groep significant hoger was TABEL 3 Secundaire uitkomstmaten van venectomie die werd gecompliceerd door een postoperatieve wondinfectie uitkomstmaat venectomiemethode open endoscopisch totaal venectomiewondinfectie opnameduur in dagen; 27,7 (31,1) 7,5 (5,0) 22,6 (30) gemiddelde (SD) heropname; n (%) 1 (16,7) 0 1 (13) reoperatie; n (%) 1 (16,7) 0 1 (13) antibioticagebruik; n (%) 5 (83,3) 2 (100) 7 (88) open wondbehandeling; n (%) 4 (66,7) 0 4 (50) negatieve-druktherapie; n (%) 3 (50) 0 3 (38) tevredenheidsscore beenwond* (SD) 5,3 (2,6) 9,5 (0,7) 6,3 (3) aantal patiënten met adl-belemmeringen (%) 1 (16,7) 1 (50) 2 (25) adl = algemene dagelijkse levensverrichtingen. * Scores op een numerieke schaal van 0 (zeer ontevreden) tot en met 10 (zeer tevreden). (8,6; SD: 1,2) dan in de open groep (7,8; SD: 1,5; p < 0,001). De verschillen in de tevredenheidscore tussen de 2 groepen waren groter bij de patiënten die een venectomiewondinfectie hadden doorgemaakt: na endoscopische venectomie 9,5 (SD: 0,7) en na de open ingreep 5,3 (SD: 2,6). Gevraagd naar wondpijn en ervaren belemmeringen meldden de patiënten dat zij nauwelijks klachten ten gevolge van de beenwond ondervonden in het dagelijks leven (zie tabel 3). Beschouwing Ofschoon risicofactoren voor wondinfectie vaker voorkwamen bij de patiënten in de endoscopie-groep dan bij patiënten die de conventionele venectomie ondergingen, was de incidentie van wondinfectie in beide groepen toch vergelijkbaar. Bovendien verliepen de infecties in de endoscopische venectomie-groep minder ernstig, wat resulteerde in minder extra chirurgische behandelingen en een kortere opnameduur. De patiënten waren na endoscopische venectomie uiteindelijk meer tevreden over hun venectomiewond dan na open venectomie; de verschillen ten gunste van de endoscopie-groep waren nog duidelijker bij de patiënten die een venectomiewondinfectie hadden doorgemaakt. In de studieperiode was de totale incidentie van venectomiewondinfectie lager dan in de eerdere periode (2,4 versus 3,7%). 10 De incidentie in de endoscopie-groep (2,0%) verschilde niet significant van die in de open groep (2,5%). Toch zou men kunnen stellen 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1806

5 dat de invoering van endoscopische venectomie een gunstig effect had op de incidentie van venectomiewondinfectie, aangezien de patiënten in de endoscopie-groep een hoger risico liepen dan de patiënten in de open groep. Na multivariate analyse werden geen andere voorspellende factoren voor wondinfectie gevonden. Onze resultaten komen overeen met die van een vergelijkbare studie bij 122 patiënten met een verhoogd risico op wondinfectie. Daarin was de incidentie van wondinfectie 4,5% na endoscopische venectomie en 20% na een conventionele techniek. 6 Zowel in dat onderzoek als in ons onderzoek verliepen de infecties na open venectomie ernstiger, met een belangrijke verlenging van de opnameduur, noodzaak tot heropname, openwondbehandeling of re-operatie. De infecties in de endoscopie-groep werden alleen met antibiotica behandeld en leidden niet tot een belangrijke verlenging van de opnameduur. De gemiddeld kortere opnameduur na endoscopische venectomie kan worden verklaard doordat de mobiliteit na deze ingreep beter is, wat het herstel en ontslag bespoedigt. 2 Eerdere metaanalyses lieten vergelijkbare resultaten zien Ondanks de gunstige postoperatieve uitkomsten van endoscopische venectomie, zoals verminderd aantal wondinfecties en minder postoperatieve pijn, wordt de open methode nog vaak gebruikt, omdat men sceptisch is over de conditie van het veneuze transplantaat op de langere termijn. 12 Na een recente publicatie is hierover wederom discussie ontstaan. 13 Volgens een post hoc retrospectieve analyse van de Prevent IV -trial, waarin patiënten tot 18 maanden na de operatie gevolgd waren, had endoscopische venectomie namelijk vaker belangrijke negatieve uitkomsten zoals falen van veneuze grafts en sterfte dan open venectomie. Die studie heeft echter belangrijke beperkingen. Het was immers een retrospectieve analyse van gegevens die waren verzameld voor een andere studie met andere uitkomstmaten. De studie was dus niet gerandomiseerd en er werd niet adequaat gecorrigeerd voor mogelijke prognostische verschillen, zoals gebruik van clopidogrel of toepassing van extracorporele circulatie bij de bypassoperatie De Prevent IV-trial dateert uit de periode dat de techniek van endoscopische venectomie nog in ontwikkeling was. Er waren belangrijke verschillen in resultaten tussen deelnemende centra, wat doet vermoeden dat er verschillen waren in chirurgische techniek, ervaring en instrumentarium voor endoscopische venectomie. Andere studies laten tot op heden geen belangrijke verschillen zien in de levensduur van het veneuze transplantaat tussen endoscopische en open venectomie Door deze tegenstrijdige resultaten is de discussie over de mogelijke effecten van endoscopische venectomie op de levensduur van veneuze transplantaten nog niet beslecht. Ook ons onderzoek had beperkingen. De voornaamste daarvan is dat het onderzoek niet gerandomiseerd was, wat tot onbedoelde selectie van de onderzochte populatie zou kunnen leiden. Ook zou vertekening kunnen ontstaan door voorkeur van chirurgen voor een bepaalde techniek ( confounding by indication ). Conclusie Zowel uit de literatuur als uit onze multivariate analyse bleek de plaats van venectomie geen voorspeller te zijn voor het optreden van een wondinfectie. 5,22-24 We zagen dat andere verschillen in patiëntkenmerken, zoals operatieduur, evenmin het optreden van wondinfecties voorspelden. Over de levensduur van de veneuze transplantaten heerst discussie. De conditie van het transplantaat op langere termijn was geen uitkomstmaat in onze studie. Nader onderzoek naar die levensduur met grotere studiepopulaties zal mogelijk meer bewijs opleveren. Uit onze gegevens concluderen wij dat de incidentie van venectomiewondinfectie na CABG in ons centrum is gedaald na de invoering van endoscopische venectomie. 10 Deze methode werd toegepast bij patiënten met meer risicofactoren voor wondinfectie. Als na endoscopische venectomie een wondinfectie optrad, verliep deze minder ernstig dan na een open venectomie. De endoscopische techniek leidde bovendien tot een kortere opnameduur en grotere patiënttevredenheid. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 27 mei 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1806 > Meer op Leerpunten De conventionele methode voor venectomie bij een aortacoronaire bypassoperatie is de open techniek. Open venectomie gaat vaak gepaard met wondinfecties en een matig cosmetisch resultaat. Na invoering van endoscopische venectomie op een cardiochirurgische afdeling daalde het percentage wondinfecties bij patiënten met hoger risico voor wondinfecties. Endoscopische venectomie ging gepaard met een kortere opnameduur en patiënten waren tevredener met het cosmetische resultaat. Nader onderzoek naar de levensduur van endoscopisch verkregen veneuze transplantaten is nodig. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1806 5

6 Literatuur 1 Düsterhöft V, Bauer M, Buz S, Schaumann B, Hetzer R. Wound-healing disturbances after vein harvesting for CABG: a randomized trial to compare the minimally invasive direct vision and traditional approaches. Ann Thorac Surg. 2001;72: Athanasiou T, Aziz O, Al-Ruzzeh S, et al. Are wound healing disturbances and length of hospital stay reduced with minimally invasive vein harvest? A meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;26: Athanasiou T, Aziz O, Skapinakis P, et al. Leg wound infection after coronary artery bypass grafting: a meta-analysis comparing minimally invasive versus conventional vein harvesting. Ann Thorac Surg. 2003;76: Jonkers D, Elenbaas T, Terporten P, Nieman F, Stobberingh E. Prevalence of 90-days postoperative wound infections after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;23: Fowler VG, O Brien SM, Muhlbaier LH, Corey GR, Ferguson TB, Peterson ED. Clinical predictors of major infections after cardiac surgery. Circulation. 2005;112:I Carpino PA, Khabbaz KR, Bojar RM, et al. Clinical benefits of endoscopic vein harvesting in patients with risk factors for saphenectomy wound infections undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;119: Allen KB, Shaar CJ. Endoscopic saphenous vein harvesting. Ann Thorac Surg. 1997;64: Tevaearai HT, Mueller XM, von Segesser LK. Minimally invasive harvest of the saphenous vein for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 1997;63:S Rao C, Aziz O, Deeba S, et al. Is minimally invasive harvesting of the great saphenous vein for coronary artery bypass surgery a cost-effective technique? J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135: Segers P, de Jong AP, Kloek JJ, Spanjaard L, de Mol BA. Risk control of surgical site infection after cardiothoracic surgery. J Hosp Infect. 2006;62: Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 1992;13: Cheng D, Allen K, Cohn W, et al. Endoscopic vascular harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a meta-analysis of randomized trials and controlled trials. Innovations. Technology and Techniques in Cardiothoracic and Vascular Surgery. 2005;1: Lopes RD, Hafley GE, Allen KB, et al. Endoscopic versus open vein-graft harvesting in coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med. 2009;361: Endoscopic versus open veingraft harvesting in coronary-artery bypass surgery. 14 Aranki SF, Shopnick BN. Engl. J Med. 2009;361:1907 (ingezonden). 15 Connelly MW, Poston RS. N Engl J Med. 2009;361: (ingezonden). 16 Dacey LJ, Braxton JH, Likosky DS. Engl. J Med. 2009;361:1908 (ingezonden). 17 Cheng D, Martin J, Ferdinand FD. Engl. J Med. 2009;361: (ingezonden). 18 Allen KB, Heimansohn DA, Robison RJ, Schier JJ, Griffith GL, Fitzgerald EB. Influence of endoscopic versus traditional saphenectomy on eventfree survival: five-year follow-up of a prospective randomized trial. Heart Surg Forum. 2003;6:E Perrault LP, Jeanmart H, Bilodeau L, et al. Early quantitative coronary angiography of saphenous vein grafts for coronary artery bypass grafting harvested by means of open versus endoscopic saphenectomy: a prospective randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127: Yun KL, Wu Y, Aharonian V, et al. Randomized trial of endoscopic versus open vein harvest for coronary artery bypass grafting: six-month patency rates. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;129: Davis Z, Garber D, Clark S, et al. Long-term patency of coronary grafts with endoscopically harvested saphenous veins determined by contrastenhanced electron beam computed tomography. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127: Olsen MA, Sundt TM, Lawton JS, et al. Risk factors for leg harvest surgical site infections after coronary artery bypass graft surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;126: Paletta CE, Huang DB, Fiore AC, Swartz MT, Rilloraza FL, Gardner JE. Major leg wound complications after saphenous vein harvest for coronary revascularization. Ann Thorac Surg. 2000;70: Swenne CL, Lindholm C, Borowiec J, Carlsson M. Surgical-site infections within 60 days of coronary artery by-pass graft surgery. J Hosp Infect. 2004;57: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1806

7 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1806 7