PREVENTIE VAN HART- EN VAATZIEKTEN IN DE BOUWNIJVERHEID. Auteurs: A.G.E.M. de Boer F.J.H. van Dijk

Transcriptie

1 PREVENTIE VAN HART- EN VAATZIEKTEN IN DE BOUWNIJVERHEID Auteurs: A.G.E.M. de Boer F.J.H. van Dijk September 2002

2 Arbouw, Amsterdam, september 2002 Het is geoorloofd gegevens uit deze brochure te gebruiken mits daarbij de bron wordt vermeld. Hoewel bij de samenstelling van deze uitgave de uiterste zorg is nagestreefd, kunnen fouten en onvolledigheden niet worden uitgesloten. Arbouw aanvaardt geen aansprakelijkheid, ook niet voor directe of indirecte schade ontstaan door of verband houdende met toepassing van door Arbouw gepubliceerde uitgaven. 2

3 INHOUDSOPGAVE Pagina: 1. SAMENVATTING INLEIDING OMSCHRIJVING HART- EN VAATZIEKTEN OMVANG VAN HART- EN VAATZIEKTEN IN NEDERLAND RISICOFACTOREN VOOR HART- EN VAATZIEKTEN Algemene en medische risicofactoren Psychosociale risicofactoren Werkgerelateerde risicofactoren DE EFFECTIVITEIT VAN INTERVENTIES GERICHT OP PRIMAIRE PREVENTIE Primaire preventie interventies in de huisartsenpraktijk Interventies gericht op verandering van levensstijl door middel van advies en voorlichting Interventies op de werkplek OMVANG VAN HART- EN VAATZIEKTEN EN RISICO- FACTOREN BIJ WERKNEMERS IN DE BOUWNIJVERHEID Omvang van hart- en vaatziekten en WAO uitkeringen bij werknemers in de bouwnijverheid Risicofactoren voor werknemers in de bouwnijverheid ERVARINGEN MET SCREENING/INTERVENTIE OP HART- EN VAATZIEKTEN IN DE BOUWNIJVERHEID IN DE AFGELOPEN DECENNIA DISCUSSIE EN VOORLOPIGE CONCLUSIES REFERENTIES

4 4

5 1. SAMENVATTING Het doel van dit project is de mogelijkheden en knelpunten in kaart te brengen van de actieve opsporing van risico s voor hart- en vaatziekten en de daarmee verbonden interventies, tijdens het periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek (PAGO) bij werknemers in de bouwnijverheid. Dit PAGO wordt uitgevoerd door arbodiensten. Hart- en vaatziekten zijn een omvangrijk probleem in Nederland. Ook bij werknemers in de bouwnijverheid komen deze ziekten regelmatig voor. Hart- en vaatziekten zijn de vierde oorzaak voor WAO-instroom onder werknemers in de bouwnijverheid. Er zijn vele algemene en medische factoren die leiden tot een verhoogd risico op harten vaatziekten, zoals sekse (man), leeftijd, erfelijkheid, roken, hoge bloeddruk, hoog cholesterol, diabetes mellitus, overgewicht, overmatig alcoholgebruik en weinig lichaamsbeweging. De meeste van deze factoren kunnen via interventies te worden beïnvloed. Een werkwijze die veelvuldig wordt gebruikt in de klinische- en huisartsenpraktijk en in de arbozorg is screening door middel van zogenaamde risicokaarten die een aantal van de risicofactoren combineren, gevolgd door een farmacologische interventie of interventie gericht op verandering van de levensstijl. Op grond van literatuuronderzoek naar eerdere studies blijkt dat mogelijke interventies in de bouwnijverheid naar alle waarschijnlijkheid geen direct positief effect zullen hebben op de totale sterfte, de sterfte aan hart- en vaatziekten en de prevalentie van hart- en vaatziekten op korte termijn. Wellicht hebben deze interventies wel een positief effect op langere termijn. Positieve effecten zijn er waarschijnlijk wel op interveniërende variabelen zoals bloeddruk, cholesterol, gewicht, bewegen en roken. Bij een besluit over het al dan niet invoeren van preventieprojecten voor hart- en vaatziekten in de bouwnijverheid gekoppeld aan het periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek zal de matige effectiviteit van de interventies moeten worden afgewogen tegen een toenemende werkbelasting voor de bedrijfsartsen. Tevens moet in gedachten genomen worden dat interventies veelal door anderen moeten worden uitgevoerd. Overleg met huisartsenorganisaties is dan ook noodzakelijk. 5

6 2. INLEIDING In de zeventiger jaren is in de bedrijfsgezondheidszorg op grote schaal periodiek medisch onderzoek uitgevoerd ter preventie van hart- en vaatziekten (COPIH project). In de tachtiger jaren is hierop voortbouwend de nadruk gelegd op de preventie van ziekmakende arbeidsomstandigheden in een aanpak onder de naam Periodiek Bedrijfs- Geneeskundig Onderzoek (PBGO). Preventie van hart- en vaatziekten behoorde nog steeds tot de doelstellingen door het onderzoek van risicofactoren zoals overgewicht, bloeddruk, glucose in de urine, cholesterolgehalte, roken, alcoholgebruik, bewegingsarmoede, stress op het werk, etc. In de negentiger jaren is als gevolg van invoering van de Arbo-wet (en als gevolg van de grote nadruk op de begeleiding van ziekteverzuim) het accent steeds sterker gelegd op periodiek medisch onderzoek dat direct aansluit op concrete risico s op het werk. Hiervoor wordt de term Periodiek Arbeidsgezondheidskundig Onderzoek (PAGO) gebruikt. De omvang van het periodiek onderzoek dat wordt uitgevoerd in Arbo-diensten is de laatste jaren sterk afgenomen. Alleen in sommige sectoren zoals in de bouwnijverheid en in het transport bleven vormen van periodiek medisch onderzoek voor alle werknemers intact, ondersteund door branchecontracten. Maar ook in deze branches zien we de laatste jaren een drastische terugdringing van onderzoek gericht op de preventie van volksziektes zoals hart- en vaataandoeningen en diabetes mellitus. Het is de vraag of deze nieuwe praktijk gerechtvaardigd wordt door nieuwe wetenschappelijke inzichten. Daarbij aansluitend is de voorliggende vraag van de Stichting Arbouw 1 en van de ArboUnie 2, of nieuwe evidence-based inzichten argumenten geven voor een nieuwe, goed onderbouwde start voor de preventie van hart- en vaatziekten in de bouwnijverheid gekoppeld aan het PAGO. De verwachting is dat bij de opzet van zo n nieuwe PAGO kan worden aangesloten bij recente discussies in de huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde over het nut van screening in de huisartsenpraktijk en in (delen van) een open populatie. De bedoeling is dat gebruik kan worden gemaakt van algemene inzichten in de effectiviteit van de preventie van hart- en vaatziekten gekoppeld aan actieve opsporing zoals bijvoorbeeld tot uiting komend in Richtlijnen in de USA en Canada voor de preventie. Doel van het project is om mogelijkheden en knelpunten in kaart te brengen wat betreft actieve opsporing van risico s voor hart- en vaatziekten en daarmee verbonden 1 De stichting Arbouw sluit voor de bouwnijverheid contracten met arbodiensten voor het leveren van bedrijfsgezondheidszorg en onderneemt op diverse manieren activiteiten ter preventie van beroepsziekten en ongevallen in de bouwnijverheid 2 de ArboUnie is de grootste landelijke arbodienst in Nederland en verzorgt een groot deel van de werknemers in de bouwnijverheid 6

7 interventies bij werknemers in de bouwnijverheid, gekoppeld aan een periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek uitgevoerd door arbodiensten. 7

8 3. OMSCHRIJVING HART- EN VAATZIEKTEN Hart- en vaatziekten kunnen in verschillende groepen worden onderverdeeld. De volgende indeling wordt door de Nederlandse Hartstichting (Reitsma 2001) aangehouden: 1. Ischemische hartziekten. Hieronder vallen o.a. acuut myocard infarct en angina pectoris. 2. Cerebrovasculaire aandoeningen. Hieronder vallen o.a. TIA, subarachnoïdale bloeding, intracerebrale bloeding en cerebraal infarct. 3. Arterieel vaatlijden. Hieronder vallen o.a. aneurysmata en trombose. 4. Aangeboren hartafwijkingen en vaatafwijkingen. Hieronder vallen de congenitale afwijkingen van het hart en vaatstelsel. 5. Reumatische hartziekten en klepgebreken. 6. Infectieuze hartziekten. Hieronder vallen o.a. cardiovasculaire syfilis, acute pericarditis en acute endocarditis. 7. Overige hartziekten. Hieronder vallen o.a. pulmonale hartaandoeningen, hartdysritmieën en decompensatio cordis. 8. Hypertensie en/of atherosclerose. Hieronder vallen o.a. essentiële hypertensie, hypertensieve hart- of nierziekte en atherosclerose. 9. Veneus vaatlijden. Hieronder vallen o.a. flebitis, varices en vena portae trombose. 10. Overige ziekten van het vaatstelsel en de lymfewegen. Hieronder vallen o.a. ziekten van de longvaten en overige perifere vaatziekten. 8

9 4. OMVANG VAN HART- EN VAATZIEKTEN IN NEDERLAND De omvang van hart- en vaatziekten in Nederland kan worden afgeleid uit de incidentie, de prevalentie, de sterfte aan hart- en vaatziekten en uit het aantal WAO uitkeringen voor hart- en vaatziekten. Voor Nederland zijn deze cijfers als volgt: a. Incidentie van alle hart- en vaatziekten inclusief angina pectoris, zowel morbiditeit en mortaliteit: gemiddeld 17.7 mannen per 1000 mannen per jaar (40-59 jaar; tien jaar gevolgd, cijfers voor Nederland en Finland). [Menotti et al, 2000]; b. Prevalentie ernstige hartkwaal of hartinfarct alle leeftijden: 2,4% mannen en 1,4% vrouwen (1,9% totaal). [CBS, 1999]; c. Prevalentie hoge bloeddruk voor alle leeftijden: 6,3% mannen en 9,0% vrouwen (7,7% totaal). [CBS, 1999]; d. Prevalentie gevolgen beroerte voor alle leeftijden: 0,6% mannen en 0,6% vrouwen (0,6% totaal). [1999 CBS]; e. Sterfte in 1999 aan hart- en vaatziekten was personen, dit is 36% van alle doodsoorzaken. Meest voorkomend waren ischemische hartziekten (42,9%), overige hartziekten (23,2%) en cerebrovasculaire aandoeningen (19,9%). Van de personen die overleden aan een hart- of vaatziekte waren 19% van de mannen en 8% van de vrouwen jonger dan 65 jaar. [Reitsma]; f. WAO en WAJONG uitkeringen voor hart- en vaatziekten (prevalentie) in 2000: uitkeringen, waarvan mannen. Van deze personen zijn er tussen de jaar, tussen de jaar, en tussen de jaar. [CBS]. 9

10 5. RISICOFACTOREN VOOR HART- EN VAATZIEKTEN Er zijn vele risicofactoren voor hart- en vaatziekten. In grote lijnen zijn er algemene en medische factoren, psychosociale risicofactoren en werkgerelateerde risicofactoren Algemene en medische risicofactoren In 1994 en 1998 publiceerden de grote Europese organisaties op het gebied van harten vaatziekten zogenaamde Task force reports. In deze omvangrijke artikelen worden aanbevelingen gedaan voor de preventie van hart- en vaatziekten in de klinische praktijk. Uit deze review komen de volgende algemene en medische risicofactoren naar voren [Task Force 1998]: a. Sekse (man); b. Leeftijd (hoger); c. Hart- en vaatziekten in de familie (mannelijke familieleden <55 jaar en vrouwelijke familieleden < 65 jaar); d. Roken. Het relatieve risico van roken op het krijgen van cardiovasculaire aandoeningen ligt tussen de 1.3 en 2.2, voor een coronaire hartaandoening tussen de 1.2 en 2.9, voor een hartinfarct tussen de 1.3 en 3.6 en voor een beroerte tussen de 1.1 en 3.7. [van de Mheen, 1996]; e. Hoge bloeddruk (onderdruk > 95 of bovendruk > 160, NHG). Het leeftijdsgecorrigeerde (50 jaar) relatieve risico van hoge bloeddruk op het krijgen van een coronaire hartaandoening ligt rond de 1.9 en voor een beroerte rond de 2.6. [van de Mheen, 1996]; f. Hoog cholesterol (verhoogd plasma totaal cholesterol > 5.0 mmol, verhoogd LDLcholesterol > 3.0 mmol, verlaagd HDL-cholesterol < 1.0 mmol en/of verhoogd plasma triglyceriden > 2.0 mmol); g. Diabetes mellitus of hyperglycemie; h. Overgewicht; i. Overmatig alcoholgebruik; j. Weinig lichaamsbeweging Psychosociale risicofactoren Daarnaast verscheen er in 1999 een systematische review van Hemingway over psychosociale factoren in de etiologie en prognose van coronaire hartziekten. [Hemingway 1999]. Hieruit kwamen de volgende psychosociale factoren naar voren: 10

11 a. Psychosociale werkkenmerken, met name hoge job demandslage job control. Zes van de tien prospectieve studies vonden een significant effect op fatale en nietfatale coronaire hartziekten. Het relatieve risico (RR) in deze zes studies varieerde van 1.1 tot 5.0; b. Type A gedrag/vijandigheid. Een minderheid van zes van de veertien prospectieve studies vonden een significant effect op fatale en niet-fatale coronaire hartziekten. Het RR in deze zes studies varieerde van 1.5 tot 2.7; c. Depressie en angst. Alle elf prospectieve studies vonden een significant effect op fatale en niet-fatale coronaire hartziekten. Het RR in de elf studies varieerde van 1.6 tot 5.4; d. Gemis aan sociale steun of sociaal netwerk. Vijf van de acht prospectieve studies vonden een significant effect op fatale en niet-fatale coronaire hartziekten. Het RR in de vijf studies varieerde van 1.5 tot Werkgerelateerde risicofactoren De website van de Amerikaanse overheidsinstelling National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) geeft een samenvatting van de literatuur op het gebied van occupational heart disease [NIOSH]. De organisatie meldt dat er weinig bekend is over de risico s op het werk voor coronaire hartziekten. Er zijn wellicht een aantal werkgerelateerde risicofactoren, maar verder epidemiologisch onderzoek is nodig. De werkgerelateerde risicofactoren zijn : a. Toxicologisch: kooldisulfide [NIOSH], koolmonoxide [NIOSH], nitroglycerine [NIOSH], verbrandingsresten bv. roet (RR 2.11) [Gustavsson]; b. Meeroken op het werk [NIOSH]; c. Wellicht stress op het werk: high demands-low control [NIOSH]; d. Wellicht ploegendiensten [NIOSH]. De NIOSH vermeld geen informatie over de sterkte van de samenhang van de risicofactor en het risico op hart- en vaatziekten. In 2000 verscheen in het tijdschrift Occupational Medicine: state of the art reviews een serie artikelen over cardiovasculaire ziekten en de werkplek. In een review over de invloed van werkplek-gerelateerde factoren op cardiovasculaire ziekten werden als conclusies getrokken [Steenland]: a. Ploegendienst ( shift work ) heeft in de meeste van de veertien cross-sectionele studies geen verband met risicofactoren als verhoogde bloeddruk, roken, alcohol gebruik, hoger cholesterol, stress en obesitas. Ploegendienst laat in vier van de zeven cohortstudies een verhoging van het risico op cardiovasculaire ziekten zien voor de ploegendienstenwerkers en in drie cohortstudies niet. (RR ); b. Overwerk zou in verband kunnen worden gebracht met verhoogde bloeddruk en hartaandoeningen. Het is vermoeiend en gerelateerd aan slaapgebrek. Een case control studie vond een tweevoudig risico op een hartinfarct voor mannen die 11

12 langdurig overwerk rapporteerden vergeleken met controls. Van de drie Japanse studies die Karoshi (dood door overwerk) onderzochten, vonden er twee een significant verschil in bloeddruk in de groepen met meer overwerk (>60 uur/maand overwerk of >65 uur/week werk). [Sokejima]; c. Chemische en fysische factoren: - Koud (< 15 graden C) en warm (> 33 graden C) weer of blootstelling aan hitte: zou een risicofactor voor een acuut hartinfarct kunnen zijn bij mensen ouder dan 50 jaar. Echter, de resultaten spreken elkaar tegen, waarschijnlijk door het healthy worker effect. - Lawaai: geen bewijs voor risicofactor, maar lawaai leidt wellicht tot een verhoging van de bloeddruk. [van Dijk, 1984, p228]; d. Meeroken op het werk: is een risicofactor voor hart- en vaatziekten. Schatting van 4000 hartdoden per jaar in de VS door meeroken, gebaseerd op een prevalentie van onbeperkt roken op de werkplek van 28%; e. Fysieke (in)activiteit: zittend werk heeft een relatief risico van 2.0 op overlijden als gevolg van coronaire hartziekte ten opzichte van actieve beroepen. Echter, plotselinge zwaar fysieke belasting is geassocieerd met een acuut hartinfarct. Er is een mogelijk effect van tillen, met name in combinatie met hectisch werk op een verhoogde kans op hartinfarct (één studie); f. Wellicht (hoge) blootstelling aan koolmonoxide, kooldisulfide, methyleenchloride en nitraat esters, wellicht lood. Oplosmiddelen hebben geen dysritmieën tot effect; g. Job strain (werkstress in termen als psychological demands, low control, low support, high workload). Ongeveer twintig jaar geleden werd het job strain model geïntroduceerd door Karasek. Het model gaat er vanuit dat job strain (werkstress) ontstaat wanneer er excessieve psychologische eisen (demands) op het werk worden gesteld in combinatie met lage zeggenschap (low control) op het werk. Deze combinatie van stress, hoge eisen en lage beïnvloeding zou kunnen leiden tot mortaliteit en morbiditeit door hart- en vaatziekten. Wat betreft mannen laten de resultaten van acht case-control studies, vijf cross-sectionele studies en tien cohort studies in merendeel een significant positief effect zien tussen lage controle en /of hoge werkstress en daarop volgend hart- en vaatziekten zoals hartinfarcten (MI) en beroertes (CVA), zowel wat betreft morbiditeit als mortaliteit. Er bestaan ook aanwijzingen voor een dosis-respons relatie tussen blootstelling (zowel intensiteit als duur) en ziekte. Van de vijf cross-sectionele studies naar het verband tussen werkstress en bloeddruk, vonden vijf een verhoogde systolische bloeddruk en zes studies geen effect. Wat betreft vrouwen werd er in vijf van de zeven prospectieve cohort of case-control studies een verband gevonden tussen werkstress en hart- en vaatziekten (RR ). Vier van de zes studies vonden een effect van werkstress op bloeddruk voor vrouwen; h. High effort/low reward (hoge inzet en lage beloning). Een aantal cross-sectionele en prospectieve studies hebben positieve associaties gevonden tussen high 12

13 effort/low reward en verhoogd cholesterol, hypertensie en hart- en vaatziekten. Deze bevindingen betreffen alleen mannen; i. Threat-avoidant vigilant work (vermijden van bedreigingen bij bewakingsfuncties). Een hoge psychologische last ontstaat wanneer een werknemer constant op zijn hoede moet zijn voor ernstige ongelukken. Er is wellicht verband tussen dit werk (bus-, taxi-, vrachtwagen-, ambulancechauffeurs, luchtverkeerleiders) en hart- en vaatziekten; j. Occupational status en SES. Lage status en een lage sociaal-economische klasse (SES) heeft verband met een hoge kans op hart- en vaatziekten. Onduidelijk of dat aan de lifestyle zoals roken of vet eten, aan geringe zeggenschap (low control), of aan minder materiële welvaart ligt; k. Hoge risico beroepen. Bij analyse van de nationale sterftecijfers van Groot- Brittannië, de Scandinavische landen, Duitsland en Australië, bleek dat professionele chauffeurs verreweg het hoogste risico hebben op hart- en vaatziekten in vergelijking tot de rest van de populatie. Een verhoogd risico hebben verder o.a. bakkers, slagers, koks, brandweerlieden, politiemensen, werknemers in de papier,- rubber- en plasticindustrie, kappers, cipiers en kelners. 13

14 6. DE EFFECTIVITEIT VAN INTERVENTIES GERICHT OP PRIMAIRE PREVENTIE Interventies gericht op de primaire preventie van hart- en vaatziekten vinden meestal plaats in de huisartsenpraktijk, via interventies gericht op verandering van levensstijl en/of counseling interventies of middels interventies op de werkplek Primaire preventie interventies in de huisartsenpraktijk Cardiovasculaire ziekten behoren tot de belangrijkste gezondheidsproblemen in de huisartsenpraktijk. Ongeveer tien procent van alle chronische aandoeningen in de huisartsenpraktijk zijn van cardiovasculaire aard. Het is algemeen geaccepteerd dat de huisarts een belangrijke rol heeft bij de preventie van cardiovasculaire ziekten en bij vroege opsporing, behandeling en begeleiding van patiënten met cardiovasculaire aandoeningen [Lobo 1996]. Primaire preventie van hart- en vaatziekten is gericht op het voorkómen van de ziekte door het verminderen van de risicofactoren bij gezonde mensen. De meeste van deze interventies zijn gericht op het verminderen van de algemene/medische risicofactoren. Tien jaar geleden hadden de klinische aanbevelingen in het kader van primaire preventie van hart- en vaatziekten nog met name betrekking op het onder controle houden van individuele risicofactoren zoals verhoogde bloeddruk en cholesterol. Er werden aparte richtlijnen ontwikkeld voor elke risicofactor en behandeling werd aanbevolen wanneer een factor boven een bepaalde norm kwam [Jackson 2000]. Tegenwoordig wordt gebruik gemaakt van risicokaarten. Risicokaarten bundelen een aantal risicofactoren voor hart- en vaatziekten en geven dan de kans op een hartziekte in de komende 10 jaar. [Task Force 1998; CBO richtlijn verhoogde bloeddruk, NHGrichtlijnen cholesterol en hypertensie]. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO bereidt een richtlijn Cardiovasculair risicomanagement voor, die het CBO in november 2002 verwacht te publiceren. De risicokaarten maken gebruik van gegevens die verkregen zijn in de Framingham studie [Robson 2001]. De risicokaarten omvatten de volgende factoren: sekse, leeftijd, roken, hypertensie, cholesterol en meestal diabetes. Als het absolute risico hoger is dan 20% [Task Force 1998] worden er lifestyle interventie adviezen gegeven, soms in combinatie met farmacologische therapie. In Groot-Brittannië is in 2000 een nieuwe richtlijn voor de preventie van hart- en vaatziekten gepubliceerd voor huisartsen. Hierin wordt een interventie aangeboden aan iedereen die een 10-jaars risico loopt van meer dan 30%. In 2001 is deze opzet geëvalueerd waarbij gebleken is dat de haalbaarheid van de doelen moeilijk is. Het kost veel tijd en inspanning en de winst blijkt beperkt. [Hippisley-Cox 2001] Tevens blijkt de berekening van het risico in de praktijk lastig te zijn door het ontbreken van data over de risicofactoren en zijn de berekeningen middelmatig accuraat en 14

15 betrouwbaar. [McManus 2002] Het gebruik van risicokaarten bleek niet tot een verlaging van het cardiovasculaire risico te leiden. De papieren kaarten leidden wel, in tegenstelling tot de computergestuurde risicoschattingen, tot een verlaging van de bloeddruk. [Montgomery 2000] Gesubsidieerd door de Nederlandse Hartstichting liepen er van 1988 tot 1999 twee op elkaar aansluitende onderzoeken óf en op welke wijze de huisarts preventieve taken of efficiënte wijze zou kunnen uitvoeren. Hierbij vond ondersteuning plaats door praktijkconsulenten. [Lobo, 1996] In het HAP-project (Huisarts Assistentie Preventie project ) werden richtlijnen voor de praktijkorganisatie geformuleerd, welke ingevoerd werden met assistentie van consulenten. In 1996 begon het CARPE-project (CArdiovascular Risk reduction in Primary care; ). Het bouwde voort op de ervaringen met het inzetten van consulenten. In dit project werden de effecten onderzocht van de door de praktijkconsulenten gebonden ondersteuning. De opzet was om in zestig praktijken gedurende 18 maanden een gestandaardiseerde interventie toe te passen, terwijl zestig andere praktijken als controlegroep fungeerden. [Lobo, 1996]. De uitkomsten werden gepresenteerd op 13 november 2001 op het NHG congres Preventie van hart- en vaatziekten: aanpakken of afwachten. In 1999 werd nog verwacht dat in de toekomst alle personen boven een bepaalde leeftijd in Nederland zouden worden uitgenodigd om in het kader van programmatische preventie hun cardiovasculaire risicoprofiel in kaart te brengen. [van Schayk 1999] De huisartsen zijn op het moment echter al zeer belast door de gewone hulpvragen zodat voor screening en (ongerichte) vroege diagnostiek binnen de huisartsenpraktijk geen goede basis is. [Grundmeijer 2002] Deze stand van zaken blijkt ook uit een preventieproject van de huisartsen. Van 1998 tot en met 2000 voerden de Landelijke Vereniging Huisartsen (LVH) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) het project Preventie: maatwerk: hart- en vaatziekten uit. Het project hart- en vaatziekten had als doel om het opsporen en registreren van cardiovasculaire risicofactoren te optimaliseren. Het programma richtte zich daarbij op hoogrisicopatiënten, te beginnen met de 60-jarigen. Een bijkomend doel was het opsporen van hypertensie bij 60-jarigen zonder risicofactoren. De interventie bestond uit bijeenkomsten, schriftelijke handleidingen en ondersteuning door praktijkconsulenten. De preventieve activiteiten werden stapsgewijs geïmplementeerd en uitgevoerd. Duizend van de in totaal ruim zevenduizend huisartsen namen deel aan het project. De proces- en effectevaluatie lieten in het algemeen positieve resultaten zien. Het project werd volgens plan uitgevoerd en leidde tot een positieve waardering van de deelnemers. Er was een groot effect op de praktijkorganisatie en er waren belangrijke verbeteringen in het nagaan en registreren van risicofactoren. Een grote meerderheid van de deelnemers vond de werkbelasting acceptabel: een minderheid zag de werkbelasting als een knelpunt. Desondanks besloot in september 2000 de LHV-ledenvergadering het project vanaf niet voort te zetten met het oog op de reeds bestaande werkbelasting. [Frijling 2001] 15

16 6.2. Interventies gericht op verandering van levensstijl door middel van advies en voorlichting Ketola et al publiceerde in 2000 een systematische review naar interventies die gericht zijn op een verandering van levensstijl (lifestyle) met als doel primaire preventie van hart- en vaatziekten. Het betrof studies met volwassenen jonger dan 65 jaar dus in de werkende leeftijd, met 1-10 jaar follow-up en een multifactoriële interventie: dieet, alcoholbeperking, bewegen, stoppen met roken, soms gecombineerd met medicatie. De systematische review betrof 20 primaire interventie studies, waarvan 17 multifactorieel en 3 alleen dieet (calorie, vet, zout). Verschillende studies vonden plaats in de huisartsenpraktijk. De studies hadden verschillende uitkomstmaten: a. Effect op totale mortaliteit gemeten in negen multifactoriële studies: geen effect; b. Effect op CVD (cardiovasculair disease) mortaliteit gemeten in zeven multifactoriële studies: geen effect; c. Effect op morbiditeit (MI, angina, beroerte, andere CVD): positief effect in twee van de acht studies; d. Effect op bloeddruk: systolisch klinisch betekenisvol maar niet significant positief effect in vijf van de acht studies en een diastolisch klinisch betekenisvol maar niet significant effect in 4 van de 8 studies. Mean net change: SBP:-3.0 mmhg interventie en 1.4 mmhg controles; DBP: -4.2 mmhg voor interventie en 3.1 mmhg voor controles; e. Effect op cholesterol: acht van de acht studies lager, één studie significant lager. Mean net change: mmol/l voor interventie (p=0.08); f. Effect op gewichtsverlies: significant in vier van de zeven studies (twee dieet, vijf multifactorieel). Gemiddeld gewichtsverlies: -0.9 kg voor interventie en +1.2 kg voor controles (p=0.02); g. Effect op roken: positief effect in twee van de negen studies, en één studie gaf averechts effect; NNT (numbers needed to treat) ; h. Effect op alcohol inname: twee van de drie dieet programma s bij zware drinkers blijken effectief; multifactoriële studie niet effectief; i. Effect op lichaamsbeweging: drie van de vier studies rapporteren positieve uitkomsten, maar zijn zo verschillend van onderzoeksopzet dat de uitkomsten niet in één analyse zijn samen te vatten ( te poolen ). Ebrahim en Davey Smith schreven een Cochrane review [2001] over 18 trials op het gebied van levensstijl advies en voorlichting. Het betrof interventies gericht op primaire preventie voor coronaire hartziekten, met als laatste search Vijf studies werden ook behandeld in de review van Ketola. Ook deze interventies werden vaak uitgevoerd in de huisartsenpraktijk. De minimale follow-up was zes maanden en deelnemers waren volwassenen ouder dan 40 jaar. Zowel interventies met als zonder aanvullende medicatie werden opgenomen in de review: 16

17 a. Effect op totale mortaliteit: twee van de tien trials waren positief. Pooled OR: 0.97 (niet significant); b. Effect op CVD mortaliteit: éen van de tien trials was positief. Pooled OR: 0.97 (niet significant); c. Effect op morbiditeit (niet-fatale MI): geen effect in drie studies. Pooled OR: 1.01; d. Effect op bloeddruk: netto verandering systolisch: -3.9 mmhg (significant); netto verandering diastolisch: -2.9 mmhg (significant). Studies zonder medicatie : -2.3 mmhg en 1.1 mmhg (beide significant); e. Effect op cholesterol: nettoverandering mmol/l (sig); f. Effect op prevalentie roken: nettoverandering: -4.2% van het percentage rokers (significant) Interventies op de werkplek Pelletier [1997] publiceerde een review naar de effectiviteit van multifactoriële interventies op de werkplek. De review betrof 12 studies met een follow-up van drie maanden tot 12 jaar en een participatiegraad van 9.5% tot meer dan 90%. De review beschrijft zeven Randomised Controlled Trials en vijf designs met een controlegroep. Er is altijd eerst een screening, daarna meestal schriftelijk persoonlijk advies en daarna meestal interventies als dieetklassen, stressmanagement, stoppen-met-roken programma s en soms organisatorische aanpassingen als rookvrije ruimen en gebouwen, de inzet van fitness apparaten, gezond eten in de kantine. a. Effect op totale mortaliteit: één grote studie geen effect en één studie (n= veel uitval, veel methodologische problemen): 17.5% minder sterfte in de interventie groep. b. Effect op MI mortaliteit: één grote studie geen effect en één studie (n= veel uitval, veel methodologische problemen): 24.5% minder MI sterfte in interventie groep. c. Effect op morbiditeit (niet-fatale MI): één grote studie geen effect en één studie (n= veel uitval, veel methodologische problemen): 26.1% minder MI morbiditeit in interventie groep. d. Effecten op bloeddruk, cholesterol, gewicht, lichaamsbeweging, roken: in ongeveer de helft van de studies werd een significante verbetering in de interventiegroep gevonden, in de andere helft werd geen verschil gevonden. Kristensen [2000] schreef een review over interventies op de werkplek met als doel preventie van hart- en vaatziekten. Deze review omvatte niet alleen lifestyle 3 NNT: Number Needed to Treat: aantal mensen dat behandeld moet worden om één positief resultaat (in dit geval iemand die gestopt is met roken) te krijgen 17

18 interventies, maar ook alle werkgerelateerde interventies. De interventies waren gericht op de volgende risicofactoren: a. Kooldisulfide. Beschermende kleding, vermindering uitstoot en overplaatsing werknemers met hoge blootstelling of symptomen van hartziekte. RR voor ischemische hartziekten zakte niet na drie jaar, maar zakte wel van 5.6 naar 1 in 15 jaar; b. Ploegendienst en overuren. Lagere cholesterol en lagere bloedruk bij minder overuren; c. Werkstress. Andere busroutes: lagere bloeddruk. 18

19 7. OMVANG VAN HART- EN VAATZIEKTEN EN RISICOFACTOREN BIJ WERKNEMERS IN DE BOUWNIJVERHEID. Op grond van de gegevens die de Arbouw heeft verzameld met gebruik van de PAGO over de periode 1 juli 2000 tot en met 30 juni 2001, kunnen het vóórkomen van harten vaatziekten en de aanwezigheid van risicofactoren op hart- en vaatziekten bij werknemers in de bouwnijverheid in kaart worden gebracht Omvang van hart- en vaatziekten en WAO uitkeringen bij werknemers in de bouwnijverheid. Van 1 juli 2000 tot en met 30 juni 2001, werden werknemers in de bouwnijverheid gezien door de bedrijfsartsen in het kader van het PAGO, waarvan bijna de helft jonger was dan 40 jaar en ruim de helft ouder dan 40 jaar. Het totale aantal medische diagnosen van alle werknemers die een PAGO hadden ondergaan was (24%) waarvan 1440 diagnoses hart- en aandoeningen (3.4% van de onderzochte werknemers). Veertien procent van alle medische diagnosen betrof harten vaatziekten, waarvan de belangrijkste waren: hypertensie (56%), ischemische hartziekten (14%) en ritme/geleidingsstoornissen (12%). Omgerekend in percentages van de onderzochte werknemers is dat 1,9 % hypertensie, 0,5 % ischemische hartziekten, 0,4 % ritme/geleidingsstoornissen en 0,6 % overige aandoeningen (waaronder veel werknemers met varices). Uit de gegevens van de schriftelijk afgenomen PAGO vragenlijsten blijkt dat het percentage werknemers dat de afgelopen vijf jaar is behandeld voor hypertensie 7,8% is, voor hartziekten 3,6% en voor vaatziekten 1,4%. [Arbouw] In 1998 liepen er WAO-uitkeringen van werknemers in de bouwnijverheid exclusief het schildersbedrijf. [Ploeger 2001] Van de nieuwe WAO uitkeringen aan mannen in het bouwbedrijf in 1999 had 8,8% de diagnose hartvaataandoeningen. Dit is de vierde plaats na bewegingsapparaat (46,0 %), psychische aandoeningen (16,8%) en letsel (11,2%). [UWV 2001, p.154] Dit percentage van 8,8% is vergelijkbaar met de 8,3% hart- en vaataandoeningen bij nieuwe WAO uitkeringen in de totale mannelijke Nederlandse beroepsbevolking in 1999 [UWV, 2001, p.155] en vergelijkbaar met mannelijke werknemers in de metaalindustrie (8,9%) of in de bakkerijen (8,6%). Oudere werknemers in de bouwnijverheid raken volgens Ploeger [Ploeger, 2001, p.32] relatief vaak in de WAO raken vanwege hart- en vaatziekten: 23 procent van de WAOintreders die ouder zijn dan 45 jaar heeft een hart- of vaatziekte. Voor de totale mannelijke Nederlandse beroepsbevolking geldt dat van de werknemers ouder dan 45 jaar die in de WAO komen, 14% een hart- of vaatziekte heeft. [UWV, 2001, p.25] 19

20 Enige twijfel over de vergelijkbaarheid van deze twee steekproeven en over het gebruik van proportionele cijfers blijft echter bestaan. Te overwegen is om vanuit het UWV-bestand een beperkte extra analyse te doen verrichten Risicofactoren voor werknemers in de bouwnijverheid Gebaseerd op cijfers die zijn verzameld in het kader van het periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek (PAGO) bij bouwvakkers die op vrijwillige basis deelnamen in de periode van 1 juli 2000 tot en met 30 juni 2001, kunnen de volgende gegevens over risicofactoren worden samengesteld. Ongeveer de helft van de deelnemers was jonger dan 40 jaar en ongeveer de helft was ouder dan 40 jaar. Familiaire aanleg: Familielid voor het 55 e jaar hartinfarct: 15% Familielid voor 55 e jaar beroerte: 6% Familielid voor 55 e jaar hypertensie: 19% Roken: Rookt: 38% Rookt meer dan 10 sigaretten per dag: 34% (CBS (NL> 18 jaar) meer dan 10 sigaretten): (24%) Ooit gerookt (meest meer dan 20 jaar): 70% Alcohol gebruik: Drinkt < 10 glazen/week: 40% Drinkt glazen/week: 31% Drinkt glazen/week: 5% Drinkt > 50 glazen/week: 2% (CBS (NL>18 jaar) 21 of meer/week): (7%) Lichamelijke inspanning: Geen: 16% Tijdens werk: 78% Sport: 62% (CBS NL (mannen 18-64, arbeid verrichtend) Sport) (53%) Overgewicht, behandeld voor: 2% Werkomstandigheden: Werk geestelijk erg inspannend: 35% Moet zich sterk concentreren: 45% Werk vereist grote nauwkeurigheid: 75% Werkt onder tijdsdruk: 47% Onregelmatige werktijden: 6% 20

21 8. ERVARINGEN MET SCREENING/ INTERVENTIE OP HART- EN VAATZIEKTEN IN DE BOUWNIJVERHEID IN DE AFGELOPEN DECENNIA Sinds 1979 hebben alle bouwvakkers in de bouwnijverheid recht op bedrijfsgezondheidszorg. Deze is in de diverse CAO s vastgelegd. Sinds die tijd wordt de bouwvakker ook gescreend op een aantal risico-factoren voor hart- en vaatziekten. Dit gebeurt door middel van vragenlijsten, ecg (40 + ) en bloedonderzoek: cholesterol totaal hdl-cholesterol, ratio en Hba 1-c bepaling. Deze laatste bepaling is vorig jaar ingevoerd in plaats van glucose-bepaling, omdat de Hba 1-c een goede afspiegeling geeft van de gemiddelde glucosespiegel in het bloed over de afgelopen 2 maanden. De invoering van de Hba 1-c bepaling gaf aanleiding onder de bedrijfsartsen tot een discussie over de zinvolheid van screening op hart- en vaat risicofactoren en of de bedrijfsarts dit soort screening moest uitvoeren omdat het niet werkgerelateerd was en derhalve niet in het PAGO thuishoorde. Arbouw deelde de zienswijze dat het strikt genomen geen deel zou moeten uitmaken van het PAGO, maar dat het een employees benefit was die door middel van een CAO-recht was vastgelegd. De activiteiten van de bedrijfsartsen in het kader van preventie van hartvaatziekten zijn vastgelegd in een BGZ werkdocument. Bij een risicovolle levensstijl geeft de bedrijfsarts lifestyle adviezen. Bij een verhoogde bloedsuikerspiegel wordt een nuchtere glucosespiegel bepaald. Bij een afwijkende waarde wordt de werknemer naar de huisarts verwezen. Een soortgelijke procedure geldt ook voor hypertensie. In tabel 1 staat weergegeven welke activiteiten zijn ondernomen door de bedrijfsartsen bij werknemers in de bouwnijverheid met een hartvaatziekte diagnose. In 35 % van alle hart- en vaatdiagnosen werd overleg gepleegd met de curatieve sector. In 4% vond een bedrijfs- of werkplek bezoek plaats en in 14% van de gevallen werd een vervolgconsult afgesproken. In 3 % werden andere vervolgactiviteiten uitgevoerd, zoals SMT of overleg met directie of P&O, terwijl in 45% van de gevallen er geen activiteiten werden ondernomen. Tabel 1. Activiteiten per diagnose door de bedrijfsarts. Diagnosen hart/vaat Overleg Vervolg Bedrijfs Overig Geen Totaal ziekten curatieve sector consult werkplek onderzoek activiteit HVZ diagnosen Hypertensie Ischemische hartziekten Ritme/Geleidingsstoornis Overig Totaal

22 9. DISCUSSIE EN VOORLOPIGE CONCLUSIES Het doel van dit project was om de mogelijkheden en knelpunten in kaart te brengen wat betreft actieve opsporing van risico s voor hart- en vaatziekten en daarmee verbonden interventies bij werknemers in de bouwnijverheid, gekoppeld aan een periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek uitgevoerd door Arbodiensten. Uit het overzicht van de incidentie, prevalentie, sterfte en WAO uitkeringen, blijkt dat hart- en vaatziekten een omvangrijk probleem, zijn in Nederland. Hart- en vaatziekten veroorzaken ruim een derde van alle sterfgevallen. Bijna 2% van de totale bevolking heeft een ernstige hartziekte, 7,7% hoge bloeddruk en 0,6% heeft een beroerte gehad. Van alle sterfgevallen aan hart-en vaatziekten behoort een aanzienlijk deel tot de mogelijke beroepsbevolking, namelijk een vijfde van de mannen en acht procent van de vrouwen. Daarnaast ontvangen ruim mensen een WAO-uitkering vanwege hart en vaatziekten. Er zijn vele algemene medische factoren die leiden tot een verhoogd risico op hart- en vaatziekten: sekse (man), leeftijd (hoger), hart- en vaatziekten in de familie, roken, hoge bloeddruk, hoog cholesterol, diabetes mellitus, overgewicht, overmatig alcoholgebruik, en weinig lichaamsbeweging. De meeste van deze factoren komen in principe in aanmerking om via interventies te worden beïnvloed. Een type interventie dat veelvuldig wordt gebruikt in de klinische- en huisartsenpraktijk, is screening door middel van zogenaamde risicokaarten, gevolgd door een farmacologische of lifestyle interventie. Risicokaarten bundelen de belangrijkste risicofactoren voor hart- en vaatziekten en geven dan de kans op een hartziekte in de komende 10 jaar. Bij een hoog risico (20-30%) is een interventie noodzakelijk. In Groot-Brittannië is deze risicokaart-interventie in 2000 ingevoerd in alle huisartsenpraktijken. Een jaar later bleek dat de screening en interventie veel tijd en inspanning kost terwijl de gezondheidswinst beperkt blijft. In Nederland is in 2001 het deelproject preventie harten vaatziekten van de Landelijke Huisartsen Vereniging stopgezet vanwege de reeds bestaande werkbelasting, ondanks goede resultaten uit het project. De effectiviteit van lifestyle interventies en counseling interventies is geëvalueerd in twee reviews met in totaal 38 studies. Uit de reviews komt naar voren dat deze interventies geen effect hebben op de totale mortaliteit, op de mortaliteit aan hart- en vaatziekten of op het optreden van hart- en vaatziekten zelf. Wel hebben deze interventies een positief effect op bloeddruk, cholesterol, gewicht, bewegen en op roken. Er zijn twee reviews gepubliceerd die de effectiviteit van interventies op de werkplek evalueren. Ook uit deze reviews bleek dat deze interventies niet leiden tot verminderde sterfte aan of het minder voorkomen van hart- en vaatziekten bij de werknemers, maar dat de risicofactoren bloeddruk, cholesterol, lichaamsbeweging en roken positief beïnvloed kunnen worden. Een mogelijke oorzaak voor het geringe effect van de interventies op mortaliteit en morbiditeit, is de follow-up tijd in de 22

23 studies. Die bedroeg 3 maanden tot 12 jaar. Een follow-up periode van 12 jaar is wellicht nog te kort om de effecten van de interventies op mortaliteit en morbiditeit significant vast te kunnen stellen. Hart- en vaatziekten worden per jaar bij 3,4% van de werknemers in de bouwnijverheid die langskomen in het kader van het PAGO-onderzoek, vastgesteld door de bedrijfsartsen. Dit is 14% van het totaal aantal diagnosen. In totaal werden in afgelopen vijf jaar 3,6% van deze werknemers in bouwnijverheid behandeld voor hartziekte, 7,8% voor hoge bloeddruk en 1,4% voor vaatziekte. Hart- en vaatziekten staan op de vierde plaats van meest voorkomende WAO-diagnosen onder mannelijke werknemers in de bouwnijverheid en zijn daarom een belangrijk aandachtspunt voor de preventie van WAO-instroom. Bijna negen procent van de nieuwe mannelijke WAO-intreders in de bouwnijverheid heeft de diagnose hart- of vaatziekte gekregen en dit is vergelijkbaar met de algemene mannelijke beroepsbevolking. Met betrekking tot het vóórkomen van risicofactoren bij werknemers in de bouwnijverheid bleek dat roken (>10 sigaretten per dag) meer voorkomt onder bouwvakkers dan onder de Nederlandse bevolking, terwijl het alcoholgebruik ongeveer hetzelfde is en er meer door bouwvakkers wordt gesport. Verder werkt bijna de helft onder hoge tijdsdruk en moet zich sterk concentreren. Concluderend: hart- en vaatziekten vormen een aanzienlijk probleem in de Nederlandse beroepsbevolking. Onder de populatie van werknemers in de bouwnijverheid komen de ziekten minstens zo vaak voor, al is de prevalentie vastgesteld door zelfrapportage. Hart- en vaatziekten zijn de vierde oorzaak voor WAO-instroom onder mannelijke werknemers in de bouwnijverheid. Mogelijke interventies ter preventie van hart- en vaatziekten in de bouwnijverheid zullen naar alle waarschijnlijkheid geen direct positief effect hebben op de totale sterfte, de sterfte aan hart- en vaatziekten en de prevalentie van hart- en vaatziekten binnen een termijn van één tot tien jaar. Wellicht hebben deze interventies wel een positief effect op langere termijn. Positieve effecten zijn waarschijnlijk op interveniërende variabelen zoals bloeddruk, cholesterol, gewicht, bewegen en roken. Bij een besluit over het al dan niet invoeren van preventieprojecten voor hart- en vaatziekten in de bouwnijverheid zal de matige effectiviteit van de interventies moeten worden afgewogen tegen een toenemende werkbelasting voor de bedrijfsartsen en Arbodiensten. Tevens moet in gedachten genomen worden dat interventies ook door anderen moeten worden uitgevoerd. Overleg met huisartsenorganisaties is dan ook noodzakelijk. 23

24 10. REFERENTIES British Cardiac association, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society, British Diabetic Association. Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice: summary. BMJ 2000;320: CBS. Statline. CBS. Statistisch jaarboek CBS: Voorburg/Heerlen. van Dijk FJH. Effecten van lawaai op gezondheid en welzijn in de industrie. Proefschrift Universiteit van Amsterdam, Ebrahim S, Davey Smith G. Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software. Frijling BD, Smulders BM, Vrieze H, de Jonge, Drenthen AJM. Samenvatting eindrapport van het LHV/NHG-project preventie: maatwerk, hart- en vaatziekten Grundmeijer HGLM. Preventie in de huisartsgeneeskunde; vroeger, nu en in de toekomst. Huisarts en Wetenschap 2002;45: Gustavsson P, Plato N, Hallqvist J, Hogstedt C, Lewne M, Reuterwall C, Scheele P. A population-based case-referent study of myocardial infarction and occupational exposure to motor exhaust, other combustion products, organic solvents, lead and dynamite. Epidemiology 2001;12; Hemingway H, Marmot M. Psychosocial factors in the aetiology and prognosis of coronary heart disease: systematic review of prospective cohort studies. BMJ 1999;318: Hippisley-Cox J, Pringle M. General practice workload implications of the national service framework for coronary heart disease: cross-sectional survey. BMJ 2001;323: Jackson R. Guidelines on preventing cardiovascular disease in clinical practice. BMJ 2000;320:

25 Ketola E, Sipila R, Makela M. Effectiveness of individual lifestyle interventions in reducing cardiovascular disease and risk factors. Ann Med 2000;32: Kristensen TS. Workplace intervention studies. Occup Med 2000;15: Lobo CM, Hulscher MEJL, Frijling BD, van der Wouden JC, van Drenth BB, Mokkink H, Braspenning J, Prins AA, Hoes AW, Grol R. Ondersteuning bij cardiovasculaire zorg in de huisartsenpraktijk- twee experimenten. Hartbulletin 1996;27: McManus RJ, Mant J, Meulendijks CFM, Salter RA, Pattison HM, Roalfe AK, Hobbs, FDR. Comparison of estimates of risk of coronary heart disease by doctors and nurses using different calculation tools in general practice: cross sectional study. BMJ 2002;324: Menotti A, Lanti M, Puddu PE, Kromhout D. Coronary heart disease incidence in northern and southern European populations: a reanalysis of the seven countries study for a European coronary risk chart. Heart 2000;84: van de Mheen PJ, Gunning-Schepers LJ. Differences between studies in reported relative risks associated with smoking: an overview. Publ. Hlth Rep 1996;111: van de Mheen PJ. Facts and artefacts. Academisch proefschrift, 1996, Universiteit van Amsterdam. Montgomery AA, Fahey T, Peters TJ, MacIntosh C, Sharp DJ. Evaluation of computer based clinical decision support system and risk chart for management of hypertension in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2000;320: NHG-richtlijnen. NHG.artsennet.nl/standaarden NIOSH: Occupational heart disease: Pelletier KR. Clinical and cost outcomes of multifactorial, cardiovascular risk management interventions in worksites: a comprehensive review and analysis. JOEM 1997;39: Ploeger A. Arbeidsongeschiktheid in de bouw. Amsterdam: Economisch Instituut voor de bouwnijverheid,

26 Reitsma JB, Bonsel GJ. Hart- en vaatziekten in Nederland 2001, cijfers over ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting Robson J, Feder G. Predicting and reducing cardiovascular risk. Heart 2001;85: van Schayk CP, Gercama A, Crone-Kraaijeveld E. Preventie. In: HGLM Grundmeijer, K Reenders, GEHM Rutten (eds.): Het geneeskundig proces Maarssen: Elsevier/Bunge. Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary Prevention. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Eur Heart J 1998;19: Sokejima S, Kagamimori S. Working hours as a risk factor for acute myocardial infarction in Japan: case-control study. BMJ 1998;317: Steenland K. Research findings linking workplace factors to cardiovascular disease outcomes. Occupational Medicine 2000;15:7-68. UWV. Ziektendiagnosen bij uitkeringen voor arbeidsongeschiktheid. Statistische informatie over medische classificaties in WAO, WAZ en Wajong UWV juni