Aanvraagformulier Take-off hbo fase 1 ronde 5

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Take-off hbo fase 1 ronde 5 1 INHOUD 1 Inhoud Toelichting Algemene gegevens... 2 aa r 4 Betrokkenen (penvoerende) hogeschool Betrokkenen extern... 5 TOELICHTING m 2 pl 6 Overige informatie... 6 Het aanvraagformulier bevat kerngegevens van de (penvoerende) hogeschool. be el de xe De in dit formulier gevraagde persoonsgegevens zullen uitsluitend gebruikt worden ten behoeve van communicatie van het betreffend project! Vo or Zonder volledig ingevulde en ondertekende formulieren wordt een aanvraag niet in behandeling genomen. Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 1 van 6

2 3 ALGEMENE GEGEVENS (Penvoerende) Hogeschool Naam Postadres Postcode, plaats Projectvoorstel * projectvoorstel *Let op: de titel op het aanvraagformulier moet identiek zijn aan de titel opgegeven in ISAAC Looptijd van het project Het project dient te starten tussen: 1 februari april 2019 en duurt maximaal 9 maanden. College van Bestuur (of gemandateerde) Startdatum Einddatum CvB Gemandateerde -> functie: Indien gemandateerd, is het mandateringsformulier reeds aangeleverd? Ja Nee > graag aanleveren bij indienen subsidieaanvraag Geslacht Man Vrouw Handtekening Datum Voorwaarde Is voor uw aanvraag toestemming nodig van een ethische commissie? Zo ja, op welke datum start het onderzoek waarvoor een ethische verklaring vereist is? Financiële informatie IBAN ten behoeve van storting subsidies Ten name van Standaard betalingsreferentie vanuit Regieorgaan SIA: Dossiernummer + Tranche betaling Ja Nee Indien anders gewenst, hier omschrijving geven: (max. 20 tekens incl. spaties) Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 2 van 6

3 4 BETROKKENEN (PENVOERENDE) HOGESCHOOL Contactpersoon voor het project Let op: de communicatie over ontvankelijkheid vindt alleen plaats met de indiener in ISAAC Geslacht Man Vrouw Functie Telefoonnummer Verleent u toestemming voor het publiceren van uw naam en adres in geval van honorering van het projectvoorstel? Handtekening Datum Contactpersoon financiën (optioneel) Geslacht Man Vrouw Functie Telefoonnummer Ja Nee Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 3 van 6

4 Betrokken lector (optioneel) Geslacht Man Vrouw Onderzoeksgroep Tel/gsm-nr Tweede betrokken lector (optioneel) Geslacht Man Vrouw Onderzoeksgroep Tel/gsm-nr Betrokken docenten (optioneel) Naam Vakgebied Soortgelijke aanvragen Heeft u aanvragen op dit zelfde onderwerp lopen of soortgelijke projecten al eerder doorlopen bij andere organisaties of financiers? Indien u ja antwoordt, graag uw antwoord toelichten. Ja Nee Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 4 van 6

5 5 BETROKKENEN EXTERN Vermeld of een start-up of een bestaand (mkb-)bedrijf bij het project betrokken is. In het geval van meerdere bedrijven, deze bijlage per bedrijf kopiëren en invullen. Betrokken bedrijf (optioneel) Naam organisatie Postadres Postcode, plaats Type organisatie Rol in het project Contactpersoon bedrijf Start-up (bedrijf, niet ouder dan 5 jaar) Mkb-onderneming ouder dan 5 jaar Bedrijf (geen mkb-onderneming of start-up) Anders, namelijk: Geslacht Man Vrouw Functie Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 5 van 6

6 6 OVERIGE INFORMATIE Aansluiting onderzoek op de volgende agenda s/onderwijssectoren: Thema s Onderzoek met Impact (max. 3) Duurzaam transport en intelligente logistiek Duurzame landbouw, water- en voedselvoorziening Energie en energievoorziening De gebouwde omgeving: duurzaam en leefbaar Gezondheid: zorg en vitaliteit Onderwijssectoren (max. 3) Kunst en creatieve industrie Ondernemen: verantwoord en vernieuwend Onderwijs en talentontwikkeling Slimme technologie en materialen Agro en Food Gezondheidszorg Sociale Studies Bètatechniek Economie Hoofdsector (max. 1) Kunst Subsectoren (max. 2) Onderwijs Topsectoren Agri & Food Chemie Creatieve Industrie Energie High Tech Systemen & Materialen Life Sciences & Health Logistiek Tuinbouw en Uitgangsmaterialen Water Veerkrachtige samenleving: in wijk, stad en regio Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 6 van 6