OBSERVATIONELE STUDIE OVER FARMACEUTISCHE ZORG BIJ CONSTIPATIE

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Bioanalyse Eenheid voor Farmaceutische Zorg Academiejaar OBSERVATIONELE STUDIE OVER FARMACEUTISCHE ZORG BIJ CONSTIPATIE Annelies SCHOENMAEKERS Eerste Master in de Farmaceutische zorg Promotor Prof. Dr. Apr. Boussery K. Commissarissen Prof. Dr. Apr. De Beer T. Dr. Apr. De Bolle L.

2

3 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Bioanalyse Eenheid voor Farmaceutische Zorg Academiejaar OBSERVATIONELE STUDIE OVER FARMACEUTISCHE ZORG BIJ CONSTIPATIE Annelies SCHOENMAEKERS Eerste Master in de Farmaceutische zorg Promotor Prof. Dr. Apr. Boussery K. Commissarissen Prof. Dr. Apr. De Beer T. Dr. Apr. De Bolle L.

4 AUTEURSRECHT De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef. 13 mei 2011 Promotor Prof. Dr. Apr. Boussery K. Auteur Annelies Schoenmaekers

5 In eerste plaats wil ik Dr. Apr. De Bolle bedanken voor de helpende hand bij het schrijven van deze thesis. Ze stond altijd paraat met raad en tips. Mijn dank gaat ook uit naar Prof. Dr. Apr. Boussery voor het overnemen van de taak als promotor van Dr. Apr. Timmers. Ook wil ik de artsen en apothekers die wilden meewerken aan deze studie bedanken voor hun tijd en inzet. Zonder hen zou het maken van deze thesis onmogelijk zijn geweest. Verder gaat mijn dank uit naar Magali Seynaeve voor de leuke samenwerking bij de wekelijkse afspraken en bij de het schrijven van de gezamenlijke stukken van deze thesis. Als laatste wil ik mijn vriend en familie bedanken. Zij motiveerden mij en namen de tijd om mijn masterproef na te lezen.

6 Inhoudstafel 1. INLEIDING DOEL VAN DE STUDIE FARMACEUTISCHE ZORG ROL VAN DE APOTHEKER BIJ CONSTIPATIE ANATOMIE ONTLASTINGSMECHANISMEN PREVALENTIE EN ETIOLOGIE VAN CONSTIPATIE DEFINITIE VAN CONSTIPATIE VERSCHILLENDE VORMEN VAN CONSTIPATIE ALARMSYMPTOMEN ( RED FLAGS ) COMPLICATIES CONSTIPATIE BIJ KINDEREN CONSTIPATIE BIJ ZWANGERSCHAP CONSTIPATIE BIJ OUDEREN MYTHES OVER CONSTIPATIE OBJECTIEVEN METHODEN LITERATUURONDERZOEK INFORMED CONSENT (BIJLAGE 1) OPSTELLEN VAN CASUSSEN (BIJLAGE 2) CONTROLE VAN CASUSSEN (BIJLAGE 3 EN 4) OPMAKEN CHECKLIST (BIJLAGE 5) APOTHEEKBEZOEKEN VERWERKEN VAN RESULTATEN (BIJLAGE 6) RESULTATEN MOGELIJKE BEHANDELINGEN Algemeen Niet-farmacologische methoden Zwelmiddelen (= bulk laxativa) Vloeibare paraffine (= minerale olie) Osmotische laxativa Lactitol, lactulose en sorbitol Macrogol (= polyethyleenglycol)

7 Fosfaatlaxativa Contactlaxativa Prucalopride Rectale laxativa Laxatieve associaties EVIDENTIE VOOR MOGELIJKE BEHANDELINGEN Niet-farmacologische methoden Zwelmiddelen Vloeibare paraffine Osmotische laxativa Lactitol, lactulose en sorbitol Macrogol Fosfaatlaxativa Contactlaxativa Rectale laxativa STANDAARD CONTROLE VAN OPGESTELDE CASUSSEN (BIJLAGE 3 EN 4) INDIVIDUELE STEEKPROEF (BIJLAGE 6) Casus 1 kind van 2 jaar met pijnlijke ontlasting Casus 2 73-jarige man met wederoptredend probleem van constipatie Casus 3 zwangere vrouw Casus 4 misbruik van contactlaxativa Informatiebronnen voor apothekers ALGEMENE STEEKPROEF (BIJLAGE 7) VERGELIJKING RESULTATEN MET STANDAARD DISCUSSIE CONCLUSIE REFERENTIES

8 LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN camp: cyclisch adenosine monofosfaat GI-stelsel: gastro-intestinaal stelsel GM: geneesmiddel(len) Na + /K + -ATPase: natrium-kalium adenosine trifosfatase NHS: National institute for Health Research NSAID: niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel OTC: over the counter PDS: prikkelbare darm syndroom QoL: quality of life RCT: gerandomiseerde klinische studie WHAM: Wie, Hoe lang, andere Acties al ondernomen en inname van andere Medicatie

9 1. INLEIDING 1.1 DOEL VAN DE STUDIE Het doel van deze studie is het opstellen van een standaard voor apothekers om een zo efficiënt mogelijke behandeling van constipatie te bekomen. Deze standaard (die momenteel nog niet bestaat in België) kan opgesteld worden aan de hand van een literatuurstudie over de beschikbare behandelingen en wordt getoetst aan de praktijk via patiëntencasussen, die ter beoordeling aan artsen en apothekers worden voorgelegd. 1.2 FARMACEUTISCHE ZORG Farmaceutische zorg wordt gedefinieerd als: het beogen van een veilige, doeltreffende, kosteneffectieve farmacotherapie voor de patiënt (E.Ampe et al., 2006). Het wordt beschouwd als het grondbeginsel voor het uitoefenen van de taak van apotheker (Koninklijk Besluit van 21 januari 2009). Vroeger was de apotheker in de eerste plaats bereider en leverancier van het geneesmiddel (GM). Met de opkomst van de industriële productie, die het merendeel van de aanmaak van GM voor zijn rekening neemt, en het gewijzigd voorschrijfgedrag van artsen (minder magistrale bereidingen), is meer ruimte in het beroep gekomen voor farmaceutische zorg. De apotheker kan zich op deze manier profileren als expert van het GM en kan andere zorgverstrekkers bijstaan bij de keuze van het meest geschikte GM en bij het opstellen van een bereikbaar doel voor de patiënt (Koninklijk Besluit van 21 januari 2009). De doelen die hiervoor in aanmerking komen, zijn: genezen van de ziekte, eliminatie of reductie van de symptomen, voorkomen van de ziekte of de symptomen en vertragen van het ziekteproces (Berenguer et al., 2004). Het begrip farmaceutische zorg omvat verschillende aspecten. Een eerste is advies geven bij aflevering van voorgeschreven GM (vooral van belang bij eerste en tweede keer). Deze informatie is veelal een herhaling van de inlichtingen die reeds verstrekt werden door de arts. Dit bevordert het veilig en correct gebruik van GM want 40 tot 80% van de medische informatie zou vergeten worden (Kessels, 2003). Een tweede aspect is advies verstrekken bij over the counter (OTC)-medicatie (i.e. producten die zonder voorschrift afgeleverd worden). Het is de taak van de apotheker om de ernst van de klachten van patiënten in te schatten. Bij banale klachten dient de apotheker - 1 -

10 een rationele keuze van OTC-middel te maken en hierover advies te verstrekken. Als het probleem te ernstig is, wordt doorverwezen naar een arts. Het derde aspect in de farmaceutische zorg is vermijden van medicatiefouten. Hierbij let de apotheker onder andere op interacties, dubbel gebruik en voorschrijffouten. Nog een aspect is de aandacht voor preventie. Hieronder valt niet enkel het aanmoedigen tot vaccinatie bij doelgroepen maar ook de opvolging van complicaties bij risicogroepen. Het is namelijk beter om complicaties te voorkomen dan ze te genezen. Het is hierbij belangrijk dat de juiste ondersteuning voor de patiënt gezocht wordt. Tot slot wordt gestreefd naar een professionele wisselwerking tussen apotheker en behandelende arts(en). Dit wordt het medico-farmaceutisch overleg genoemd. Dit impliceert dat overleg gepleegd wordt in verband met generieken, dat de arts te rade komt bij de apotheker bij GM-gerelateerde problemen en dat de apotheker dezelfde boodschap overbrengt naar de patiënt in zake geneesmiddelgebruik, levensstijl, voeding, etc. 1.3 ROL VAN DE APOTHEKER BIJ CONSTIPATIE Aangezien de meeste producten voor de behandeling van constipatie vrij verkrijgbaar zijn, is voor de apotheker een grote adviserende en begeleidende rol weggelegd. De patiënt informatie geven over (de behandeling van) constipatie is een eerste taak van de apotheker. Hij moet hierbij benadrukken dat er geen vast getal is voor het aantal stoelgangen/week en dat andere factoren zoals hard persen bij het defeceren, buikpijn en harde stoelgang ook belangrijke parameters zijn. Bovendien moet hij advies geven bij afgeleverde producten met duur, inname techniek en meest courante bijwerkingen als voornaamste aandachtspunten. De apotheker dient de patiënten met chronische constipatie eveneens aan te moedigen tot een levensstijlaanpassing. Hij zal de patiënt aanraden om meer te gaan bewegen, om meer voedingsmiddelen met vezels te eten, om meer vocht in te nemen en om de tijd te nemen om naar het toilet te gaan. Daarnaast zal de apotheker samen met de patiënt zijn actuele medicatielijst overlopen omdat sommige GM constipatie veroorzaken. Als de patiënt een constiperend GM inneemt, bekijkt de apotheker of alternatieven bestaan. Als het GM op voorschrift is, kan in overleg met de arts gezocht worden naar een eventueel geschikter alternatief

11 Ten slotte moet de apotheker alert zijn voor alarmsymptomen, de zogenaamde red flags (zie 1.9). Deze kunnen wijzen op kanker, darmperforatie of een andere complicatie (zie 1.10). Daarom moet onmiddellijk doorverwezen worden naar een arts (Eoff, 2008). 1.4 ANATOMIE De dikke darm bestaat uit vier onderdelen: het caecum (= blinde darm) met appendix vermiformis, het colon (= karteldarm), het rectum (= endeldarm) en de anus (figuur 1.1). Het colon draagt achtereenvolgens volgende adjectieven: ascendens, transversum, descendens en sigmoïdes. De anus heeft een inwendige en uitwendige sfincter. De inwendige sfincter bestaat uit gladde spiercellen en staat niet onder invloed van de wil. De uitwendige sfincter is opgebouwd uit skeletspieren en staan wel onder controle van de wil. In de dikke darm vindt door de aanwezige bacteriën rotting en gisting plaats van niet-geabsorbeerde voedingsbestanddelen, wat aanleiding geeft tot gasvorming. Door volumetoename van de darminhoud wordt de motoriek van de darm geprikkeld. De bezenuwing van het gastro-intestinaal stelsel (= GI-stelsel) is overwegend intrinsiek (i.e. functioneert onafhankelijk van het centraal zenuwstelsel), maar wordt ook deels beïnvloed door het autonoom zenuwstelsel (i.e. regelt enkele orgaanfuncties onafhankelijk van de wil). De intrinsieke bezenuwing bestaat veelal uit cellichamen die verzameld zijn in plexussen: de myenterische plexus (= plexus van Auerbach) en de submuceuze plexus (= plexus van Meissner). De submuceuze plexus regelt de exocriene en endocriene secreties van de kliercellen, de myenterische plexus de motoriek van het GI-stelsel. Het autonoom zenuwstelsel wordt grotendeels beïnvloed door parasympathische zenuwen: activatie leidt tot contractie van de gladde spiercellen en een verhoogde secretie van de klieren in het GIstelsel (NIDDK). Figuur 1.1: Anatomie van de dikke darm (vertaald uit: NIDDK) - 3 -

12 1.5 ONTLASTINGSMECHANISMEN De feces zal opstapelen in het rectum (als anale sfincters gesloten zijn) waardoor de wand van het rectum uitrekt. Hierdoor zal via reflexen een contractiegolf ontstaan, waardoor de darminhoud vooruit geduwd wordt. De reflex lokt ook een relaxatie uit van de inwendige anale sfincter. Deze processen verlopen onafhankelijk van de wil. De uitwendige anale sfincter blijft echter gesloten. De uiteindelijke ontlasting kan slechts gebeuren wanneer deze, onder invloed van de wil, ook relaxeert. De ontlasting verloopt vlotter wanneer de abdominale druk toeneemt, bv. door samentrekken van de buikspieren of door het diafragma naar beneden te duwen door verhoging van de druk in de thorax (NHG; Rao & Go, 2010). 1.6 PREVALENTIE EN ETIOLOGIE VAN CONSTIPATIE Constipatie is een vaak voorkomend probleem. De prevalentie bij volwassenen in Noord-Amerika varieert van 2% tot 27% (Higgins & Johanson, 2004). Deze waarden zijn vergelijkbaar voor andere Westerse landen. Het merendeel van de patiënten is van het vrouwelijke geslacht, maar dit onderscheid tussen man en vrouw vermindert naarmate de leeftijd stijgt (Pare et al., 2001;Choung et al., 2007). De prevalentie bij ouderen (30-40% bij mensen boven 65 jaar) en zwangere vrouwen (11-38%) is eveneens hoger (Sonnenberg & Koch, 1989;Hsieh, 2005;Jewell & Young, 2001). Constipatie is een aandoening die de kwaliteit van leven (QoL) sterk doet dalen en het zet een rem op het sociale leven (Belsey et al., 2010). Een behandeling is dus noodzakelijk voor het normaal functioneren van de patiënt. 1.7 DEFINITIE VAN CONSTIPATIE De definitie van constipatie is voor onderzoekers en patiënten niet gelijk. Voor de gezondheidswerkers is het belangrijkste criterium van diagnose het aantal keren/week dat een patiënt defeceert. Als dit aantal minder is dan drie keer/week, spreken ze van constipatie. Bij de patiënten liggen de criteria meer op het gevoelsmatige, namelijk de inspanning die nodig is om de stoelgang te evacueren en de hardheid ervan (Pare et al., 2001;Johanson & Kralstein, 2007;Rao & Go, 2010). Om dit te uniformiseren, zijn de Rome Criteria (tabel 1.1) opgesteld (Rao & Go, 2010). Hierin zijn de belangrijkste criteria voor diagnose van constipatie beschreven (Eoff, - 4 -

13 2008;Longstreth et al., 2006). De weergegeven cijfers en percentages in tabel 1.1 zijn een benadering. Sommige patiënten hebben een natuurlijke stoelgang die slechts twee keer/week plaatsvindt. Dit wil dan nog niet zeggen dat de persoon geconstipeerd is. Men moet deze criteria dus per individu afzonderlijk bekijken. Tabel 1.1: Rome Criteria (vertaald uit: Longstreth et al., 2006) Diagnostische criteria* voor constipatie 1. Moet aan 2 of meer van volgende voorwaarden voldoen: a. Persen noodzakelijk bij ten minste 25% van de ontlastingen b. Klonterige of harde stoelgang bij ten minste 25% van de ontlastingen c. Gevoel van onvolledige evacuatie bij ten minste 25% van de ontlastingen d. Gevoel van anorectale obstructie/verstopping bij ten minste 25% van de ontlastingen e. Handmatige manoeuvres bij ten minste 25% van de ontlastingen (bv. digitaal vergemakkelijken evacuatie, ondersteuning van bekkenbodem) f. Minder dan 3 ontlastingen/week 2. Losse ontlasting is zelden aanwezig zonder het gebruik van laxativa 3. Er zijn onvoldoende criteria voor prikkelbare darm syndroom (PDS) (i.e. chronische darmstoornis met onbekende oorzaak) * Criteria voldoen voor de laatste 3 maanden met aanvang van de symptomen ten minste 6 maanden voorafgaand aan de diagnose 1.8 VERSCHILLENDE VORMEN VAN CONSTIPATIE De eerste stap in de behandeling van constipatie is een diagnose stellen. Er wordt hierbij op zoek gegaan naar de oorzaak van de constipatie. Het probleem kan acuut of chronisch zijn. Acute constipatie ontstaat vaak door een plotse verandering in eetgewoonten. Dit kan door een bewuste aanpassing van voedingspatroon zijn (bv. dieet) maar ook door een onbewuste verandering (bv. reis of ziekte). Bij aanwezigheid van fissuren en aambeien treedt ook vaak acute constipatie op. Deze ontstaat door een vicieuze cirkel van ophouden en pijnlijke defecatie. Andere oorzaken van acute obstipatie zijn stress en gebrek aan beweging (bv. verplichte rust na operatie). De meeste van deze vormen zijn zelflimiterend en vereisen vaak geen behandeling (Clayden, 1976;Christie et al., 2002). Bij chronische constipatie worden twee vormen onderscheiden: primaire en secundaire constipatie. Primaire constipatie wordt veroorzaakt door een functioneel (i.e. fysiologische probleem) of een idiopathisch (i.e. zonder duidelijke oorzaak) probleem, secundaire door een organische ziekte of inname van GM die constipatie veroorzaken (Prather, 2004)

14 Primaire constipatie kan verder onderverdeeld worden in drie groepen. De eerste, tevens meest voorkomende, groep is normale transit constipatie. De snelheid van de transit is normaal maar er worden moeilijkheden ondervonden bij evacuatie van de stoelgang. Patiënten met deze vorm van constipatie worden vaak verward met patiënten die lijden aan PDS. Men kan het onderscheid tussen beiden het beste maken aan de hand van de mate van buikpijn. Patiënten met PDS hebben hier meer last van (Eoff, 2008;Pare et al., 2007). De tweede groep is trage transit constipatie. Deze vorm van constipatie wordt gekarakteriseerd door een laag aantal stoelgangen, een beperkte drang om te defeceren en het hard persen bij defecatie. De meeste patiënten met trage transit constipatie hebben een verminderde motorische activiteit van het colon door een daling van de amplitude en frequentie van de peristaltische contracties, door een abnormale rectosigmoïde spiercontractie en door een verminderde afgifte van neurotransmitters (Eoff, 2008;Pare et al., 2007). De derde groep van primaire constipatie is bekkenbodem dissynergie. Het wordt gekarakteriseerd door een disfunctie van de bekkenbodem of van de uitwendige anale sfincter. Het wordt veroorzaakt door een gebrekkige coördinatie van deze spieren bij evacuatie van de stoelgang. De patiënten klagen vaak over het harde persen, de noodzaak van manuele manoeuvres en een gevoel van onvolledige evacuatie bij defecatie. Er is enige overlap tussen patiënten met deze vorm van chronische constipatie en met patiënten met trage transit constipatie. Aangezien een storing van de bekkenbodem kan leiden tot een trage transit, moet bij de patiënten met trage transit constipatie bekkenbodem dissynergie uitgesloten worden (Prather, 2004;Eoff, 2008;Hsieh, 2005). Bij secundaire constipatie liggen verschillende medische condities en GM aan de oorzaak. In tabel 1.2 kunnen de meest voorkomende constiperende GM teruggevonden worden. Potentiële maatregelen om de symptomen van constipatie te verminderen zijn dosisreductie, overschakelen op alternatief of stoppen met het constipatie veroorzakend GM (FK). De tweede oorzaak van secundaire constipatie ligt bij een organische ziekte (tabel 1.3). Behandeling van de ziekte leidt in de meeste gevallen tot verbetering van de symptomen (Hsieh, 2005)

15 Tabel 1.2: Geneesmiddelen die constipatie veroorzaken (vertaald uit: Eoff, 2008) Medicatie die aanleiding kan geven tot secundaire constipatie Anticholinergica Antidepressiva Antihistaminica Anti-epileptica Calciumantagonisten Clonidine Diuretica IJzerpreparaten Levodopa Narcotica Psychotropica Opioïden Niet-steroïdale anti-inflammatoire Sympathicomimetica geneesmiddelen (NSAID) Tabel 1.3: Organische oorzaken van secundaire chronische constipatie (vertaald uit: Chatoor & Emmnauel, 2009) Metabool o Diabetes o Hypokaliëmie o Hypomagnesiëmie o Hypercalciëmie o Hypothyroïdie o Hyperparathyroïdie Psychologisch o Misbruik (psychologisch, fysiek, seksueel) o Eetstoornis (boulimie, anorexia nervosa) o Affectieve stoornis (i.e. stemmingsstoornis) o Bekkenbodempijn syndroom Structureel o Obstruerende tumor/strictuur o Intussusceptie (i.e. darminvaginatie) o Rectokèle (i.e. uitzakking van rectum uit vagina) o Rectale prolaps (i.e. uitzakking van rectum uit anus) Neurologisch o Ruggenmergbeschadiging o Multipele sclerose o Ziekte van Parkinson o Aganglionosis (ziekte van Chagas) (i.e. tropische vectorziekte) o Pseudo-obstructie (i.e. bewegingsstoornis van de darm) Myopathisch o Systemische sclerose (i.e. aandoening met verharding van het bindweefsel) o Amyloïdose (i.e. afzetting van het amyloïdeiwit) 1.9 ALARMSYMPTOMEN ( RED FLAGS ) Als de patiënt consulteert voor constipatie, moet steeds gelet worden op alarmsymptomen, de zogenaamde red flags. Deze kunnen wijzen op een ernstig onderliggend probleem waarvoor de patiënt doorverwezen moet worden. Als de patiënt klaagt over een onverklaarbare aanhoudende verandering in de stoelgang of over een onophoudende rectale bloeding zonder anale klachten, moet dit beschouwd worden als alarmsymptoom. Andere zogenaamde red flags zijn: familiegeschiedenis van - 7 -

16 darmkanker of PDS, ernstige aanhoudende constipatie die niet reageert op een behandeling, gewichtsverlies, bloedarmoede door ijzertekort (= ferriprieve anemie) en koorts. Als laatste zijn er de alarmsymptomen voor colonkanker. Deze worden in tabel 1.4 weergegeven. Bij kinderen zijn er andere belangrijke red flags die in acht genomen moeten worden (tabel 1.5) (CKS). Tabel 1.4: Alarmsymptomen die mogelijk wijzen op colonkanker (vertaald uit: CKS) Persoon Symptoom 40 jaar of ouder Rectale bloeding met verandering naar lossere stoelgang en/of een gestegen stoelgangfrequentie die gedurende 6 weken of meer aanhoudt 60 jaar of ouder Rectale bloeding zonder verandering in stoelgang en zonder anale symptomen die gedurende 6 weken of meer aanhoudt Verandering naar lossere stoelgang en/of gestegen stoelgangfrequentie zonder rectale bloeding die gedurende 6 weken of meer aanhoudt Elke leeftijd Een voelbare massa ter hoogte van het rechtse abdomen met klachten ter hoogte van de dikke darm Een voelbare rectale massa (intraluminaal en niet in het bekken: bij een massa in het bekken is een dringende verwijzing naar een uroloog of gynaecoloog nodig) Vrouwen (geen Onverklaarbare ferriprieve anemie en 10 g/100 ml of minder hemoglobine * menstruatie) Mannen van elke Onverklaarbare ferriprieve anemie en 11 g/100 ml of minder hemoglobine * leeftijd *Anemie beschouwd op basis van geschiedenis en onderzoek in de eerstelijns gezondheidszorg die niet gerelateerd is met andere bronnen van bloedverlies (bijv. inname van NSAID) of bloeddyscrasie (i.e. bloedafwijking) 1.10 COMPLICATIES Als de constipatie niet of slecht behandeld wordt, is er kans op het ontstaan van complicaties. Een eerst complicatie is het ontstaan van anale fissuren. Dit zijn scheuren in de rectale regio die gepaard kunnen gaan met pijn ter hoogte van de anus bij het defeceren en/of met bloed in de stoelgang. Een tweede complicatie die kan ontstaan zijn hemorroïden (= aambeien). Dit is een plaatselijke verwijding van een bloedvat ter hoogte van de anus die pijn en bloeding kan veroorzaken. Een volgende mogelijke complicatie is obstructie door fecale impactie (i.e. accumulatie van harde en droge stoelgang in het rectum of colon). Deze aandoening leidt het vaakst tot hospitalisatie. Bij obstructie kan bovendien overloopdiarree (= paradoxale diarree) ontstaan (enkel waterige stoelgang kan geëvacueerd worden). Als de constipatie niet behandeld wordt, kan eveneens obstructie door een volvulus ontstaan (i.e. knoop in de darm ten gevolge van een draaiing). Er kunnen ook ulcera ontstaan door de - 8 -

17 druk van de harde stoelgang op de darmwand. Het kan resulteren in een bloeding of zelfs in een perforatie van de darm. Als verwikkeling kan eveneens een rectale prolaps (i.e. uitzakking van gehele wand van de endeldarm) optreden. Het wordt veroorzaakt door verzwakte ligamenten en spieren ter hoogte van het rectum. Als laatste verwikkeling kan fecale incontinentie optreden. Het wordt veroorzaakt door bekkenbodem disfunctie of door moeilijkheden met het controleren van de rectale spieren (Singh et al., 2007;Singh et al., 2005;Eoff, 2008) CONSTIPATIE BIJ KINDEREN Een verandering in stoelgangpatroon bij kinderen is een natuurlijk fenomeen. Er vinden bij het opgroeien fysiologische veranderingen plaats in de darmen die ervoor zorgen dat het aantal keren stoelgang/dag vermindert van een gemiddelde van 2.2 bij kinderen jonger dan één jaar naar een gemiddelde van 1.4 bij kinderen tussen één en drie jaar (Biggs & Dery, 2006). Vermindering van stoelgang impliceert dus niet meteen dat het kind aan constipatie lijdt. Er dient wel opgemerkt te worden dat één op drie kinderen, meestal voor het eerst tussen twee en vier jaar, te maken krijgt met constipatie ( Tabel 1.5: Red flags (= alarmtekens) voor organische oorzaken van constipatie bij kinderen (vertaald uit: Biggs & Dery, 2006) Alarmsignalen of symptomen Gesuggereerde diagnose Passage van het meconium (i.e. eerste stoelgang van Ziekte van Hirschsprung (i.e. aangeboren pasgeborene) meer dan 48 uur na de geboorte, stoelgang met neurologische aandoening ter hoogte van kleine grootte, groeiproblemen, koorts, bloederige diarree, het colon) gal braken, strakke anale sluitspier, lege endeldarm met voelbare fecale massa in de buik Opgezwollen buik, gal braken, ileus (i.e. darmobstructie) Pseudo-obstructie Daling van de reflex van de onderste extremiteiten of van de spiertonus, afwezigheid van de contractiereflex van de externe anale sfincter, aanwezigheid van een pilonidaal kuiltje of haarplukje Moeheid, koude intolerantie, bradycardie, slechte groei Polyurie, polydipsie Diarree, huiduitslag, groeiproblemen, koorts, recidiverende pneumonie Diarree nadat tarwe in het dieet werd geïntroduceerd Abnormale positie of uitzicht van de anus bij een lichamelijk onderzoek Ruggenmergabnormaliteiten: tethered cord (=vastzittend ruggenmerg), ruggenmergtumor, myelomeningocele (i.e. vorm van open ruggetje) Hypothyroïdie Diabetes insipidus Cystische fibrose (=mucoviscidose) Glutenenteropathie (=coeliakie) Congenitale anorectale malformaties: anusatresie (i.e. geen verbinding tussen rectum en anus), anale stenose, anus anterior (i.e. anus zit op verkeerde plaats) - 9 -

18 Bij kinderen is constipatie in 95% van de gevallen te wijten aan een functioneel probleem. Dit ontstaat door het frequent ophouden van de stoelgang door het kind waardoor de feces langer in het rectum blijft. Hierdoor zal de propulsieve functie verminderen (doordat het rectum uitgerekt wordt) en de stoelgang harder worden (met een pijnlijke defecatie en mogelijks anale fissuren als gevolg). Bij kinderen is constipatie zelden te wijten aan een organisch probleem. Er moet wel uitgekeken worden naar enkele red flags om deze organische oorzaken uit te sluiten (tabel 1.5) (Biggs & Dery, 2006) CONSTIPATIE BIJ ZWANGERSCHAP Constipatie bij zwangerschap wordt voornamelijk veroorzaakt door hormonen, meer bepaald door progesteron, waarvan de spiegel tijdens de zwangerschap significant hoger zal zijn dan tijdens de menstruatiecyclus. Het veroorzaakt een verlengde transittijd (Wald et al., 1982). Bovendien gaat de groeiende foetus drukken op de darmen waardoor de doorgang voor stoelgang smaller wordt. Een andere mogelijke oorzaak van constipatie bij zwangerschap is inname van ijzerpreparaten (tabel 1.2) (Mahadevan & Kane, 2006). Als laatste kan een verminderde fysieke inspanning van zwangere vrouwen zorgen voor obstipatie CONSTIPATIE BIJ OUDEREN De hoge prevalentie van constipatie bij ouderen (zie 1.6) wordt voornamelijk veroorzaakt door polypathologie, polyfarmacie, daling in orgaanfunctie, minder beweging, verminderde calorie-inname en een verkeerd defecatiepatroon (onder andere door schaamte om hulp te vragen en een te grote afstand naar het toilet) (Hsieh, 2005;Rao & Go, 2010). In een studie werd aangetoond dat 7% van de bejaarde populatie drie maanden na opname in een rust- en verzorgingstehuis constipatie ontwikkelen (Robson et al., 2000). Hierdoor wordt bij sommige patiënten profylactisch met een therapie gestart (Eoff, 2008). Bij ouderen kan bijgevolg een langdurige therapie nodig zijn (BCFI; Tariq, 2007). Er dient dus gekozen te worden voor een therapie waarbij chronisch gebruik verantwoord is MYTHES OVER CONSTIPATIE In de loop der jaren zijn een aantal misverstanden ontstaan rond (de behandeling van) constipatie. Aan de basis ervan liggen klinische observaties of studies met verouderde methodologie (Wald, 2006;Muller-Lissner et al., 2005)

19 Het eerste misverstand is dat mensen met chronische constipatie of mensen die geen dagelijkse stoelgang hebben, in een slechte algemene gezondheid zouden verkeren. Deze misvatting is ontstaan vanuit het foute idee dat toxines aanwezig in de stoelgang opnieuw door het lichaam worden opgenomen en aanleiding geven tot gezondheidsproblemen (vorm van auto-intoxicatie). In enkele goed opgebouwde studies is echter aangetoond dat gezonde personen gemiddeld drie keer/week stoelgang hebben zonder ziekteverschijnselen te vertonen. Het is dus belangrijk om de patiënten erop te wijzen dat een dagelijkse stoelgang geen gouden standaard is voor volwassenen. Correcte informatie doorspelen aan de patiënt kan het onnodig gebruikt van laxeermiddelen aanzienlijk doen dalen (Wald, 2006;Muller- Lissner et al., 2005). Een tweede misverstand is dat elke patiënt met constipatie baat heeft bij een verhoogde vezelinname, vloeistofinname en beweging. Uit studies is immers gebleken dat de vezelinname bij niet-geconstipeerde patiënten dezelfde is als bij geconstipeerde patiënten (Wald, 2006). Zeker voor patiënten met een trage transit of evacuatieproblemen als oorzaak van hun constipatie, is een verhoogde vezelinname zelden een oplossing (Voderholzer et al., 1997). Patiënten met een niet-identificeerbare oorzaak van hun klachten hebben vaak (in 80% van de gevallen) wel baat bij een verhoogde vezelinname (Muller-Lissner et al., 2005). Dit is niet het geval voor inname van meer vloeistof en meer beweging. In geen enkele studie is aangetoond dat geconstipeerde personen minder vloeistof innemen dan nietgeconstipeerde personen en anderzijds is ook niet aangetoond dat een verhoogde vloeistofinname de stoelgang beïnvloedt (Chung et al., 1999). Dat meer beweging de darmfunctie verbetert, is ook niet aangetoond in studies (Meshkinpour et al., 1998). Hier dient wel vermeld te worden dat meer beweging, meer drinken en meer vezels eten een gezonde keuze is voor ieder individu en dat hierdoor minder kwaaltjes zullen optreden (Wald, 2006). De groep laxativa waar de meeste misverstanden over bestaan zijn de contactlaxativa. Deze zouden de darmen lui maken bij langdurig gebruik, een verhoogd risico op colonkanker induceren, gewenning (i.e. mindere respons op laxativa) en tolerantie (i.e. de nood om de concentratie van het laxativum op te drijven om voldoende effect te hebben) veroorzaken en verslavend werken. Al deze punten worden echter weerlegd in recente goed uitgevoerde studies (Wald, 2006;Wald, 2003). Zo is chronische obstipatie wel gecorreleerd

20 aan de kans op darmkanker, maar contactlaxativa doen het risico hierop niet toenemen (Nusko et al., 2000). Dat contactlaxativa soms worden misbruikt is veelal gebaseerd op een psychologisch probleem (bv. anorexia) en zeker niet op een farmacologische basis (waarop een verslaving is gebaseerd) (Wald, 2003;Wald, 2006). Contactlaxativa mogen dus chronisch gebruikt worden, indien nodig. Bij vrouwen komt constipatie meer voor dan bij mannen (Preston & Lennard-Jones, 1986). Zij hebben vaak een verandering in stoelgang gedurende de menstruele cyclus. Door deze bemerkingen zou verondersteld kunnen worden dat vrouwelijke hormonen tijdens de menstruele cyclus een invloed hebben op de constipatie. Deze uitspraak kent echter geen wetenschappelijke basis. Er is namelijk aangetoond dat de hormonen tijdens een menstruele cyclus geen invloed hebben op de transit (Kamm et al., 1989). Tijdens de zwangerschap daarentegen blijkt constipatie wel vaker voor te komen als gevolg van de veel hogere gehaltes aan progesteron (Wald et al., 1982)

21 2. OBJECTIEVEN Voor het opstellen van een standaard voor het gebruik van laxativa bij de behandeling van constipatie, is het noodzakelijk om, aan de hand van een grondige literatuurstudie, eerst in kaart te brengen welke producten in België op de markt zijn en wat de wetenschappelijk onderbouwde klinische evidentie is voor hun werkzaamheid. Als volgende stap wordt op basis van de gevonden evidentie, veiligheid en werkingssnelheid van de preparaten een voorlopige standaard opgesteld. Om deze standaard te toetsen aan de dagelijkse praktijk, worden vier fictieve casussen opgesteld. Deze worden voorgelegd aan drie specialisten ter zake, die vervolgens hun visie op de behandeling meedelen. Met dezelfde casussen worden per student twintig apothekers bezocht. Ook deze geven hun suggestie in verband met de te volgen therapie. Als de informatie vergaard is, wordt dit door de individuele student verwerkt. De resultaten van de twee studenten worden vervolgens samen gelegd. Op deze manier is de steekproef groter en meer representatief. Aan de hand van al de vergaarde informatie wordt getracht een definitieve standaard aan te maken

22 3. METHODEN 3.1 LITERATUURONDERZOEK Het literatuuronderzoek voor deze masterproef bestaat uit het uitzoeken welke preparaten op de Belgische markt beschikbaar zijn en wat de wetenschappelijke klinische evidentie is voor hun werking. Men gaat hiervoor op zoek naar goed opgebouwde klinische studies die een laxativum vergelijken tegenover placebo of tegenover een ander laxativum. Daarnaast worden de preparaten ook beschreven op het vlak van werkingsmechanisme, belangrijke bijwerkingen en snelheid van werking. 3.2 INFORMED CONSENT (BIJLAGE 1) Een informed consent formulier, door de studenten opgesteld, wordt aan de apothekers voorgelegd en door hen ondertekend. Hierin staat het doel en de methode van de studie uitgelegd en de anonimiteit en vrijblijvendheid van de deelname wordt benadrukt. Het formulier bevat de gegevens van de twee studenten en van hun begeleiders. Op deze manier kan de apotheker steeds meer informatie vragen. 3.3 OPSTELLEN VAN CASUSSEN (BIJLAGE 2) Aan de hand van de literatuurstudie stellen de twee studenten elk drie casussen op. Deze worden aan elkaar voorgelegd aan de hand van een diavoorstelling. Uit de zes uitgedachte casussen worden er vier gekozen. Deze polsen elk naar een geschikte behandeling naargelang de aard van patiënt en situatie. Het is de bedoeling dat de casussen verschillende patiëntengroepen behandelen zodat een grote variëteit gecreëerd wordt. Er is een probleemstelling over een kind, een vrouw van middelbare leeftijd, een zwangere vrouw en een jonge vrouw. De problematiek in de casussen is ook zeer uiteenlopend. Onderwerpen die onder meer aan bod komen zijn: vezeltekort, lage stoelgangfrequentie, pijn bij de stoelgang, bloed bij de stoelgang, constiperende medicatie, angst voor defecatie, zwangerschap, te weinig beweging en misbruik van laxativa. 3.4 CONTROLE VAN CASUSSEN (BIJLAGE 3 EN 4) Met de vier gekozen casussen zijn de twee studenten te rade gegaan bij drie artsen: Dr. Rutsaert, huisarts, Dr. Heytens, huisarts verbonden aan de afdeling Huisartsgeneeskunde (UZ Gent) en Dr. De Looze, gastro-enteroloog, eveneens verbonden aan het UZ Gent. De

23 studenten leggen de casussen aan hen voor en zij controleren de geloofwaardigheid en geven hun advies met betrekking tot elke casus. Het verslag van de artsenbezoeken kan teruggevonden worden in bijlage 4. Aan de hand van het advies worden de casussen aangepast (zie 4.4). De gecorrigeerde casussen kunnen geraadpleegd worden in bijlage OPMAKEN CHECKLIST (BIJLAGE 5) Om de informatie die de apothekers verstrekken gemakkelijker te kunnen verwerken, wordt voor de bezoeken een checklist opgesteld. In deze checklist staan antwoorden die de apothekers mogelijks kunnen geven. Door de gegevens op deze geschematiseerde manier te gaan opnemen, wordt het verwerken ervan overzichtelijker. Als eerste op de lijst staan de WHAM-vragen. WHAM is een acroniem voor: wie neemt de medicatie (W), hoe lang heeft de patiënt al last van constipatie (H), zijn andere acties reeds ondernomen (A) en neemt de patiënt nog andere medicatie (M). In casus 2 zitten de antwoorden op deze vragen al vervat, maar in de overige drie kunnen nog enkele gesteld worden. Het doorverwijzen naar een arts, staat ook op de lijst. Als de apotheker opteert om door te verwijzen, wordt gepeild naar de reden. Ook andere vragen staan in de checklist, deze worden opgesteld aan de hand van adviezen van de artsen. Deze zijn verschillend voor de vier casussen. Voor de rest staan in de checklist de mogelijke behandelingen (zowel nietmedicamenteus als medicamenteus) en het advies dat mogelijks door de apotheker gegeven wordt. Algemeen wordt aan de apothekers gevraagd op welke manier ze hun kennis over constipatie en de behandeling vergaarden. De mogelijke antwoorden worden in de checklist verwerkt. 3.6 APOTHEEKBEZOEKEN Om de gegevens voor de observationele studie te verzamelen, worden twintig apotheken bezocht door elke student. De apotheken worden gekozen op basis van een randomisatielijst. De studenten krijgen hierbij de opdracht om tien apothekers te bezoeken in een straal van tien kilometer rondom hun woonplaats en tien apothekers in een straal van tien kilometer rondom Gent

24 De apothekers worden vooraf gebeld door de studenten. Er wordt hierbij gepolst of de apotheker tijd kan/wil vrijmaken voor het onderzoek. Bij een positief antwoord gaat de student langs in de apotheek, op een moment dat voor de apotheker past. De student legt bij het bezoek eerst de informed consent voor. Hierna worden de vier casussen overlopen. Er wordt aan de apotheker gevraagd wat hij in dat geval zou doen. Het gegeven advies wordt door de student genoteerd op de checklist. 3.7 VERWERKEN VAN RESULTATEN (BIJLAGE 6) De adviezen van de apothekers worden nadien geschematiseerd. De kolommen worden opgesteld aan de hand van de checklist en de extra antwoorden die door de apothekers gegeven worden. Er wordt gewerkt via een codesysteem. Als het antwoord niet door de apotheker is gegeven, wordt dit met een nul gecodeerd. Geeft de apotheker het antwoord wel, dan gebeurt dit met een één. De gegevens van de individuele, alsook de gegevens van de twee studenten samen, worden verwerkt. Het aantal apothekers dat wil meewerken aan het onderzoek, wordt eveneens geïmplementeerd in het schema. De resultaten hiervan kunnen teruggevonden worden in bijlage

25 4. RESULTATEN 4.1 MOGELIJKE BEHANDELINGEN Algemeen Het doel van de behandeling is de symptomen van constipatie te verlichten, het normale darmritme te herstellen en de QoL te verbeteren (Frizelle & Barclay, 2007). Er wordt hierbij getracht bijwerkingen te voorkomen en zo de therapietrouw te bevorderen. Bij de keuze van het GM is het voor de zorgverlener belangrijk aandacht te besteden aan een grondige anamnese. Hierbij is het aangewezen de algemene gezondheidstoestand van de patiënt te verifiëren, zich te vergewissen van het huidige geneesmiddelengebruik, de vorm en frequentie van de stoelgang te kennen en de duur van de klachten te achterhalen (Eoff, 2008). Slechts één derde van de patiënten met constipatie gaat op consultatie bij een arts (Wald, 2006). De meerderheid (96%) heeft reeds OTC-medicatie gebruikt (Schiller, 2001;Muller-Lissner et al., 2005). De oorzaak hiervan ligt bij het brede gamma aan vrij verkrijgbare laxativa (Wald, 2006). Uit een studie van Johanson et al. (2007) blijkt echter dat bijna de helft van de patiënten niet volledig tevreden is over de werkzaamheid van deze middelen Niet-farmacologische methoden Het is aangewezen om een niet-farmacologische interventie als eerste maatregel te overwegen (Eoff, 2008). Het gaat hierbij om een aanpassing van levensstijl en het is voor sommige patiënten reeds voldoende (Annells & Koch, 2003;Dukas et al., 2003). Om te beginnen kan een aangepast dieet worden aangeraden. Het aandeel aan vezels moet hierin geleidelijk verhoogd worden door bijvoorbeeld meer volkoren brood en fruit te eten. Als deze ophoging te snel gebeurt, kunnen bijwerkingen ontstaan zoals abdominale pijn en flatulentie (BCFI). Het is van belang dat de vezels met voldoende water worden ingenomen om propvorming te voorkomen (>2 L/dag aangeraden). Bovendien stijgt bij de combinatie van verhoogde vezel- en vochtinname de stoelgangfrequentie significant tegenover een therapie met enkel een verhoogde vezelinname (Anti et al., 1998). Een volgende levensstijlaanpassing is meer beweging. Mensen die veel bewegen vertonen minder klachten van constipatie (Brown et al., 2000;Dukas et al., 2003). Het verkort

26 bovendien de transittijd (De Schryver et al., 2005). Een betere toiletroutine kan ook geadviseerd worden. Dit houdt in dat de patiënt voldoende tijd neemt op het toilet, dat de drang om te defeceren niet wordt genegeerd en dat het toiletbezoek routinematig wordt ingebouwd (BCFI; Eoff, 2008). Het is hierbij belangrijk zich niet te laten leiden door stressfactoren uit de omgeving (Khaikin & Wexner, 2006). Chirurgie en biofeedback zijn ook alternatieve niet-farmacologische methoden voor de behandeling van constipatie (FK). Chirurgie wordt enkel toegepast bij patiënten met ernstige constipatie waarbij zowel niet-farmacologische als medicamenteuze behandelingen niet het gewenste effect hebben (Khaikin & Wexner, 2006). Biofeedback is een methode waarbij de patiënten verschillende technieken (onder andere relaxatie en coördinatie van de anale spieren en gesimuleerde defecatie training) aanleren om opnieuw controle te verwerven over hun bekkenbodemspieren (Chiarioni et al., 2006). Deze techniek is echter enkel effectief bij mensen met bekkenbodem dissynergie (Rao et al., 2007;Chiarioni et al., 2005). Biofeedback blijft bij langdurig gebruik effectief en heeft zelden bijwerkingen. Dit is in tegenstelling tot de meeste laxativa (Rao et al., 2010). Het is evenwel niet overal beschikbaar als therapie (Emmanuel, 2011) Zwelmiddelen (= bulk laxativa) Psyllium (gebruikt onder twee vormen die verwerkt worden in de GM, namelijk de zaadjes (= ispaghulzaad of psylliumzaad) en de zaadhulzen (= ispaghul of psyllium)) en sterculia worden geklasseerd bij de zwelmiddelen. Het zijn natuurlijk voorkomende of semisynthetische polysachariden. Ze verlichten constipatie door water aan te trekken naar het darmlumen waardoor een grotere en wekere fecesmassa ontstaat. Door die grotere massa wordt de motorische activiteit van het colon gestimuleerd (BCFI). Psyllium ondergaat bovendien bacteriële fermentatie waardoor de waterabsorptie nog verhoogd wordt (Emmanuel, 2011). Zwelmiddelen worden niet of weinig afgebroken en geabsorbeerd. Er zullen bijgevolg weinig bijwerkingen zijn. Bij onvoldoende vochtinname is er wel kans op een intestinale obstructie. Eventueel kan in het begin van de behandeling abdominale pijn en flatulentie optreden, maar deze zijn meestal goedaardig en verdwijnen na verloop van tijd (BCFI). Het wordt aangeraden om de dosis geleidelijk te laten oplopen om deze laatste bijwerkingen zo

27 veel mogelijk te beperken (Eoff, 2008). Er wordt een zachte stoelgang verwacht na één tot drie dagen (BCFI) Vloeibare paraffine (= minerale olie) Vloeibare paraffine heeft een lubrifiërende werking: het vormt als het ware een soort mantel rond de feces waardoor het gemakkelijker door het colon beweegt (Eoff, 2008). Bovendien vertraagt het de intestinale absorptie van water en elektrolyten en het verweekt de feces door het induceren van een daling in oppervlaktespanning van de feces met als gevolg een betere vermenging met water (FK). Er wordt een zachte stoelgang verwacht binnen één tot drie dagen (BCFI). De paraffine mag slechts voor een korte periode gebruikt worden als gevolg van de stijgende kans op bijwerkingen bij langdurig gebruik. De voornaamste bijwerking bij chronisch gebruik is verminderde resorptie van vetoplosbare vitaminen (A, D, E en K) (kans op hypovitaminose) en lipofiele geneesmiddelen (bv. propranolol, ciclosporine, fenytoine) (Eoff, 2008). De paraffine kan bij langdurig gebruik eveneens een allergische reactie geven (= granulomateuze reactie, i.e. inflammatoire weefselbeschadiging door immunologische reactie op slecht afbreekbare antigenen). Ook het gebruik voor een korte periode moet in bepaalde gevallen vermeden worden, bv. bij bejaarden, verzwakten en jonge kinderen. Er bestaat bij deze patiënten kans op verslikking waardoor de paraffine in de longen terechtkomt. Hierdoor kan een lipoïdpneumonie zich ontwikkelen. Als laatste bijwerking kan bij hoge dosage anale lekkage ontstaan (FK; BCFI) Osmotische laxativa Lactitol, lactulose en sorbitol Lactitol en lactulose zijn niet-verteerbare synthetische disachariden, sorbitol is een nietresorbeerbaar monosacharide. De disachariden worden door de intestinale flora (ter hoogte van de dikke darm) (zie 1.4) gesplitst in niet-resorbeerbare monosachariden, waarbij als bijproducten korte keten vetzuren gevormd worden (melkzuur en azijnzuur) (BCFI; Kokke et al., 2008). Lactitol wordt gesplitst in galactose en sorbitol, lactulose in galactose en fructose. De niet-resorbeerbare monosachariden (galactose, fructose en sorbitol) voeren een osmotische werking (i.e. verplaatsing van water door semipermeabel membraan van een plaats met lage naar een plaats met hoge concentratie aan opgeloste deeltjes) uit waardoor

28 het water naar het lumen wordt getrokken. Hierdoor vergroot de fecesmassa en wordt de motorische activiteit van het colon gestimuleerd (BCFI). De korte keten vetzuren verlagen de intraluminale ph waardoor de peristaltiek van de darm gestimuleerd wordt (Kokke et al., 2008). Er wordt een zachte stoelgang verwacht binnen één tot twee dagen. De drie stoffen hebben dezelfde bijwerkingen. Deze zijn voornamelijk mild (flatulentie, diarree, nausea en abdominale krampen) (Eoff, 2008). Lactitol en lactulose worden best niet gebruikt bij galactosemie en sorbitol niet bij fructose-intolerantie (sorbitol wordt omgezet in fructose) (Ramasamy & Goldberg, 2010). Lactitol en lactulose worden ook gebruikt bij hepatische encefalopathie. Door hun ph verlagende eigenschap, wordt ammoniak minder geabsorbeerd en zullen de effecten van de ziekte zich minder snel manifesteren. Deze indicatie valt buiten het bestek van deze thesis Macrogol (= polyethyleenglycol) De term macrogol dekt drie types preparaten: zuiver macrogol, macrogol met een laag gehalte aan elektrolyten (mg) en macrogol met een hoog gehalte aan elektrolyten (g). Macrogol met een hoog gehalte aan elektrolyten wordt gebruikt ter voorbereiding van een coloscopie, een bariumlavement of een operatie (BCFI). Het valt dus buiten het terrein van deze masterproef. De preparaten hebben een laxerende werking doordat ze de intraluminale osmolariteit laten stijgen waardoor water wordt aangetrokken. Het macrogol is van het type 3350 of Het is een mengsel van polymeren van polyethyleenglycol met een gemiddeld moleculair gewicht van respectievelijk 3350 en Het wordt bijna niet geabsorbeerd noch gemetaboliseerd. Het voert zijn laxerende werking onafhankelijk van de bacteriële flora uit. De werking berust op het vasthouden van watermoleculen door de vorming van waterstofbruggen. Ook de elektrolyten (voornamelijk natrium, kalium en magnesium) hebben een osmotische werking. Daarenboven zullen deze een prikkelende werking hebben op de darm. De werking van de preparaten treedt op binnen twee tot drie dagen. Bij inname van macrogol kunnen milde bijwerkingen ontstaan: diaree, flatulentie en nausea (Eoff, 2008). Bij langdurig gebruik van macrogol met elektrolyten is er kans op een elektrolytenstoornis. Dit is vooral gevaarlijk bij kinderen, ouderen, verzwakte personen en bij

29 patiënten met hart- of nierlijden (BCFI). Preparaten die als hulpstof veel natriumzouten bevatten, worden bij hartpatiënten beter vermeden. Macrogolen op zich kunnen, wanneer ingenomen met te weinig water, bovendien obstructie of perforatie veroorzaken (BCFI) Fosfaatlaxativa Fosfaatlaxativa hebben een laxerende werking door hun osmotisch vermogen en door het daarop volgend stimulerend effect op de motorische activiteit van het colon. Dit laatste wordt veroorzaakt door de toegenomen massa van de feces onder invloed van het aangetrokken water. De fosfaatlaxativa hebben verschillende bijwerkingen. Hierdoor worden ze niet chronisch gebruikt. De bijwerkingen zijn dehydratatie, hyperfosfatemie, daling van calciumspiegels, elektrolytenstoornissen (zoals al eerder vermeld vooral gevaarlijk bij kinderen, ouderen, verzwakte personen en patiënten met hart of nierlijden) en acute fosfaatnefropathie na orale toediening (met soms irreversibele chronische nierinsufficiëntie) (BCFI). Er wordt snel een laxerend effect verwacht (na vijf tot tien uur). De inname dient te gebeuren met voldoende water. De preparaten bevatten een zeker natriumgehalte en dit kan problemen geven bij patiënten die op een streng zoutarm dieet staan (BCFI) Contactlaxativa Contactlaxativa werken zowel ter hoogte van de enterocyten als ter hoogte van de plexus van Auerbach (zie 1.4). Ter hoogte van de enterocyten wordt de basolaterale natrium-kalium adenosine trifosfatase (Na + /K + -ATPase) geïnhibeerd. Hierdoor zal er een verminderde absorptie van natrium en bijgevolg water zijn. Bovendien wordt de synthese van prostaglandines en cyclisch adenosine monofosfaat (camp) gestimuleerd, deze zorgen ervoor dat er een verhoogde uitscheiding is van water en chloride. Ter hoogte van de plexus van Auerbach worden de neuronen gestimuleerd met een verhoogde motiliteit van de darm tot gevolg. Dit alles leidt tot een verhoogde darmsecretie (Eoff, 2008). De contactlaxativa worden enkel kortstondig gebruikt. Bij chronisch gebruik is er teveel kans op een elektrolytenstoornis, vooral hypokaliëmie (met spierzwakte en gewichtsverlies) en op beschadiging van de plexus van Auerbach (met mogelijk blijvende afwijkingen van de

30 intestinale peristaltiek) (BCFI), hoewel voor dit laatste geen goede evidentie bestaat. Ook bij kortstondig gebruik is er kans op bijwerkingen. Er kunnen eventueel buikkrampen en buikpijn optreden en er kan diarree ontstaan met risico op dehydratatie. De kans op een elektrolytenstoornis wordt versterkt door het gelijktijdig innemen van een diureticum. Er wordt zachte tot halfvloeibare stoelgang verwacht na zes tot acht uur (Eoff, 2008). De contactlaxativa worden onderverdeeld in twee groepen: de anthrachinonen en de difenylmethaanderivaten. Beide groepen hebben hetzelfde werkingsmechanisme. In de groep van de anthrachinonen zitten de stoffen cascara en senna, in de groep van de difenylmethaanderivaten bisacodyl, bisoxatine en picosulfaat. Bij de anthrachinonen komen bij chronisch gebruik Pseudomelanosis coli (i.e. een bruinzwarte pigmentatie van de mucosa van het colon), overgevoeligheidsverschijnselen en bruinverkleuring van de urine voor (BCFI) (Eoff, 2008). Over de difenylmethaanderivaten is niet veel bekend Prucalopride Het prucalopride is één van de nieuwste laxativa. Het is een selectieve agonist ter hoogte van de serotoninereceptoren (5-HT 4 ) (Eoff, 2008). Het wordt vooral gebruikt bij chronische obstipatie. Het GM is steeds op voorschrift en wordt pas voorgeschreven als alternatieve behandelingsmethoden falen (BCFI). Dit GM is geen OTC-geneesmiddel en wordt dus niet verder behandeld in deze masterproef Rectale laxativa Rectale laxativa kunnen opgedeeld worden in twee groepen: suppositoria (= zetpil) en lavementen (= klysma of enema). Ze hebben bovendien een verschillende inhoud en dus een verschillende werking (tabel 4.1). Ze worden voornamelijk kortstondig gebruikt bij een fecaloom (i.e. verharde vastzittende stoelgang), bij lediging van het colon voor de bevalling en bij obstipatie bij bedlegerige patiënten (BCFI). De rectale laxativa hebben als bijwerkingen onder andere irritatie van de rectale mucosa, buikkrampen en diarree. De preparaten die sorbitol bevatten, zijn tegenaangewezen bij patiënten die lijden aan fructose-intolerantie. Er is een snelle ontlasting in orde van minuten na applicatie (BCFI)