Cliëntveiligheid in de VVT

Transcriptie

1 Cliëntveiligheid in de VVT NVTZ-bijeenkomst 12 oktober 2015 Hanneke Merten

2 Ontwikkeling Patiëntveiligheid Harvard Medical Practice Study IOM rapport To Err is Human JCAHO National Patient Safety Goals Rapport Rein WIllems: Hier werk je veilig of hier werk je niet Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen Evaluatie veiligheidsprogramma + monitor zorggerelateerde schade Institute for Healthcare Improvement 100K lives Campaign Veiligheidsprogramma 'Voorkom schade, werk veilig' Ontwikkelingen veiligheid care 2

3 Evolutionair model veiligheid Bron: KPMG/Plexus/ 3

4 Stadia veiligheid Pijler Stadium 0 Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Meten en monitoren Geen structurele meting/inzicht Enkele registraties, niet ingebed in P&C cyclus Structurele real-time meting + benchmarking Continue prospectieve screening op mogelijke fouten Verantwoordelijkheden en Aansturing Veiligheid = bij individu Ieder verantwoordelijk, overstijgende besturing door overleg Integrale verantwoordelijkheid, zero-tolerance, sturing op procesuitkomsten Strakke lijnen en grote verantwoordelijkheden in front-line Optimaliseren en uniformeren van processen Ad hoc, geen opbouw, geen duidelijke processen Disciplineren en sturen van individu Inbouwen beslishulpen, gewenste handeling = default, standaardisatie, collectieve checklists Fail-safe processen Organisatiecultuur Geen focus op veiligheid, risico s nemen = hoge status Veiligheid en kwaliteit op agenda, individueel initiatief belangrijk Teams waarin individu ondergeschikt is, collectieve drive kwaliteit en veiligheid Aanspreken waar het beter kan Vertaling voor de zorg Zorg als ambacht De waakzame professional Gebaseerd op: KPMG/Plexus/ Collectieve professional High-reliability zorg! Vooral in complex 4 technische omgeving

5 Typen risico s Type risico Eenvoudig Complex Onzeker Ambigu Omschrijving Kans en omvang schade bekend: berekenen à normen/absolute ondergrens mogelijk Kans en omvang schade bekend, maar niet de interveniërende factoren (bijv. comorbiditeit) die uitkomst beïnvloeden Risico s zijn onvoldoende bekend Onvoldoende/tegenstrijdige kennis over kans op, aard en omvang schade Naast onbekendheid ook onenigheid bij betrokkenen over beoordeling risico s: afweging van waarden die in het geding zijn Gebaseerd op: KPMG/Plexus/ 5

6 Invulling model - Inzicht individuele organisaties - Beeld op sectorniveau - Cure: op delen ontwikkeling richting stadium 2 - Care: veelal richting/rond stadium 1 6

7 Grip op veiligheid Veiligheidsmanagement Veiligheidsmanagementsysteem (bijvoorbeeld GGZ) 1. Beleid 2. Cultuur 3. Prospectieve Risico Inventarisatie 4. Veilig Incident Melden 5. Continu verbeteren 6. Patiëntenparticipatie Bron: 7

8 Grip op veiligheid - Indicatoren, bijvoorbeeld: - Valincidenten - Vrijheidsbeperkende maatregelen - Decubitus - Calamiteiten & veilig incident melden - Veiligheidscultuur - Clienttevredenheid - Klachten cliënten - Externe audits/certificering - Etc. 8

9 Grip op veiligheid Incidenten Bron: Reason et al. 9

10 Grip op veiligheid Melden van incidenten Veilig Incidenten Melden - Doel: leren van fouten - Belang van veilige cultuur Analysemethoden, bijvoorbeeld: - Visgraatdiagram à - PRISMA* - Incidentbeschrijving - Oorzakenclassificatie (menselijk, technisch, organisatorisch) - Vertaalslag naar structurele maatregelen Bron: Van der Schaaf et al. 10

11 Grip op veiligheid Oorzakenanalyse Cliënt kreeg medicatie met inlooptijd van 30 minuten ipv 2 uur. De medicatiepomp was niet goed ingesteld. en De instellingen van de pomp zijn niet hardop gecheckt. Afwijkend design van de pomp en Er is nog geen instructie geweest over het gebruik van de nieuwe pomp H T O 11

12 Grip op veiligheid Meting veiligheidscultuur Bron: Schilp et al./ Parker et al. 12

13 Grip op veiligheid Meting veiligheidscultuur: GGZ Bron: Schilp et al. 13

14 - COMPaZ - Safety Attitudes Questionnaire - IZEP-workshop Grip op veiligheid Cultuurmetingen 14

15 Grip op veiligheid Verbeteren Bron: zorgvoorbeter.nl 15

16 Grip op veiligheid Verbeteren 16 Bron:

17 Grip op veiligheid Verbeteren Bron: 17

18 Grip op veiligheid Rol van de cliënt Focus rol zorgprofessionals, management en organisatie van zorg Rol cliënt (nog) onderbelicht Hogere cliënttevredenheid + betere cultuur Niveaus van cliëntparticipatie Microniveau Mesoniveau Macroniveau Systeemniveau Individuele behandelproces Strategisch niveau in zorginstelling Landelijk niveau Wet- en regelgeving Bron: van der Schrieck-de Loos et al 2009, CBO 18

19 Bron: mijnzorgveilig.nl Grip op veiligheid Rol van de cliënt 19

20 Grip op veiligheid Rol van de cliënt Invulling afhankelijk van: type zorg/zorgsysteem kenmerken cliënt (kennis en opvattingen) kenmerken professional Bron: van der Schrieck-de Loos et al 2009, CBO 20

21 Grip op veiligheid Rol van de cliënt Meldactie NPCF Bron: Lekkerkerk et al 2015 N=4432 mensen 21

22 Grip op veiligheid Rol van de cliënt Meldactie NPCF: waardoor ging het bijna mis? (alle incidenten) Bron: Lekkerkerk et al

23 Vanuit de overheid Verbetering veiligheid langdurige zorg onder andere: Invoering VMS in VVT en gehandicaptenzorg Vermindering aantal fouten medicijnverstrekking Vermindering vrijheidsbeperkende maatregelen Invoering veiligheidsmaatregelen GGZ Bron: 23

24 Extern toezicht Managen van veiligheid binnen organisatie? Risicogestuurd toezicht: Gebruik indicatoren voor verbeteren veiligheid Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording CQ-Index Informatie uit calamiteiten Informatie uit inspectiebezoeken 24

25 Extern toezicht Medicatieveiligheid Informatieoverdracht tussen ziekenhuis en VVT Toezicht op netwerken in langdurige zorg thuis Kernelementen Omgaan met onbegrepen gedrag bij dementie Nieuwe zorgaanbieders 25

26 Wat zegt deze informatie over veiligheid? Care-sector: - Vaak ambigue risico s - Langdurige zorgrelaties - Afweging risico versus kwaliteit van leven - Waardevol leven voor cliënt à Flexibel in kunnen spelen op behoeften cliënt Daarbij: - Administratieve lasten - Focus op externe verantwoording ipv interne verbetering? 26

27 Een eigen voorbeeld - Thuiswonend - Veel zorg nodig: familie - Weinig professionele zorgverlening Veilig? Kwaliteit van leven? 27

28 Wat zegt dit over veiligheid? - Sturingsinformatie levert waardevolle informatie - Veiligheidsdenken - Cultuur - Incidenten - Uitkomsten - Maar het beeld is niet volledig: - Afweging kwaliteit van leven - Soft signals - Uitdragen binnen organisatie 28

29 Onderzoek Erasmus Universiteit in VVT - Bestuurders krijgen vooral harde signalen : meerwaarde niet altijd duidelijk - Overige methoden: - Walk arounds - Mystery guests - Spiegelgesprekken - Spanningsveld cliëntveiligheid positie en eigen regie van de cliënt - Meer risico s toegestaan: inbreng client/zorgprofessionals - Verantwoordelijkheden lager in organisatie Bron: 29

30 Uitdagingen toekomst - Gevolgen transitie - Bezuinigingen langdurige zorg? - Eenzaamheid? - Kwaliteit van leven? - Afstemming zorg & welzijn - Participatie: rol buurt en familie bij zorg en ondersteuning - Administratieve druk versus tijd voor cliënt - Safety I à Safety II? 30

31 Literatuur Lemmens K, van Schooten G, Berg M. Plexus Medical Groups NV. (2011) Rapport in opdracht van de Regieraad Kwaliteit van Zorg. Verkenning Sturingsmodaliteiten voor Veiligheid bij ambigue, complexe en onzekere risico s in de zorg. Lekkerkerk T, van der Steen J, namens de NPCF. (2015) Rapport Meldactie Veilige zorg. Utrecht, Patientenfederatie NPCF. Parker D, Lawrie M, Hudson P. A framework for understanding the development of organisational safety culture. Safety Science. 2006;44(6): Reason J (1990). The contribution of Latent Human Failures to the Breakdown of Complex Systems. Philosopkical Transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological Sciences. 327; (1241): Schilp J, Botje D, Langelaan M, Wagner C. (2015) Zicht op clientveiligheid. Het meten van veiligheidscultuur in een GGZ instelling. Utrecht, NIVEL. Van der Schaaf TW. PRISMA incidenten analyse. Een instrument voor risicobeheersing in de zorgsector. Kwaliteit in beeld. 1997:5;2-4. Van der Schrieck-de Loos E, Posma E, Salfischberger Y. De rol van de client in patientveiligheid, een must, geen wenselijkheid. Kwaliteit in zorg. 2009;6:

32 Dank voor uw aandacht!