TINNITUS CBT4T : A fear avoidance approach

Transcriptie

1 TINNITUS CBT4T : A fear avoidance approach Saskia Ranson Ken Ceulemans Tinnitus Expertise Centrum Adelante Audiologie Hoensbroek

2 Tinnitusteam Adelante Rilana Cima Onderzoeks- en behandelcoordinator Saskia Ranson psycholoog Ken Ceulemans - psycholoog Janneke Giesen - psycholoog Lobke Dauven - psycholoog Pauline Cox - vaktherapeut Ilse Caballer - vaktherapeut Susan van Gerven - fysiotherapeut Janneke van der tuin - fysiotherapeut Dyon Scheijen klinisch fysicus audioloog Martijn van Veghel - audioloog Math Roex maatschappelijk werker 2

3 Inhoud Wat is tinnitus Hoe behandelen? Onze aanpak Oefenen casuïstiek stap 1 Oefenen casuïstiek stap 2 CBT4T en VR: parallellen en verschillen Twee casussen Take home messages 3

4 Wat is tinnitus?

5 Wat is tinnitus? Een intern geluid zonder externe geluidsbron Niet meetbaar of kwantificeerbaar door objectieve fysieke metingen Niet gerelateerd aan ziekte, letsel of pathologie Audiometrische kenmerken van de tinnitus waarneming de mate van tinnitus hinder of ernst Tinnitus waarneming tinnitus klachten Tinnitus klachten worden fundamenteel en bovenal verklaard door psychologische processen 5

6 Hoe behandelen?

7 Hoe behandelen? 7

8 En NU? Hoe zouden jullie deze patiënt behandelen? Welke behandelelementen / technieken zou je inzetten? 8

9 Het mechanisme Tinnitus klachten worden fundamenteel en bovenal verklaard door psychologische processen

10 Onze aanpak

11 Stapsgewijze zorg op maat Iedereen STAP 1 Indien geïndiceerd STAP 2 Multidisciplinair Audiologie Psychologie Maatschappelijk werk Bewegingstherapie Fysiotherapie Cognitief gedragsmatig kader Onze aanpak

12 Stapsgewijze zorg op maat Voor elke tinnitus patiënt die wordt doorverwezen TQ score > 30 bij verwijzing Tinnitus Audiologie (uitgebreide vorm binnen GCT kader) Audiometrie en gestructureerd tinnitus interview (60min) Audiologische counseling (psycho-educatie en uitleg gehoor en tinnitus) (60min) Tinnitus Bijeenkomst (psycho-educatie in groep) 120 min Max 10 patiënten (inclusief partner) Intake en consult Psychologie 60 min Algemene en tinnitus-specifieke anamnese Uitleg CBT aanpak en Vrees-vermijding Uitleg en advies vervolgtrajecten Inventarisatie cognitieve attributies en emotionele en gedragsmatige reactiviteit Multidisciplinair overleg: min /pt Bespreken behandeldoelen

13 Diagnostiek Tinnitus specifieke vragenlijsten 1. TQ: Tinnitus ernst (range: 0-84) 2. THI: Tinnitus beperking (range: 0-100) 3. TCS: Catastroferen over de tinnitus (range: 0-52) 4. TDI: Beperking door de tinnitus (range: 0-70) 5. FTQ: Tinnitus gerelateerde vrees (range: 0 17) Generieke vragenlijst HADS (range 0-21)

14 Het intake gesprek Intakegesprek psychologie Betekenis en impact van de tinnitus? Dreigwaarde en gevolgen voor functioneren? Vermijdingsgedrag? Psychologische comorbiditeit? Arbo-problematiek? SH / Communicatieproblematiek? Hulpvraag? Uitleg over vervolgopties Bepalen of stap 2 nodig is Mogelijkheden vervolg op stap 1 Geen vervolg A: Groepsbehandeling voor milde tot matige klachten B: Groepsbehandeling voor ernstige klachten C: Groepsbehandeling voor tinnitusklachten in combi met ernstig gehoorverlies D: indivdueel behandeltraject

15 Van stap 1 naar stap 2 Vuistregels Step 2 behandelindicatie: Behandeling A Indien: THI-score: TQ- score: FI: < 60dB AD/AS/ADS Behandeling B Indien: THI-score: TQ- score: 59 en hoger FI: < 60dB AD/AS/ADS Behandeling C Indien: THI-score: TQ- score: 47 en hoger FI: > 60dB AD/AS/ADS Uitzonderlijk: D traject THI-score: TQ- score: 47 en hoger ernstig lichamelijk beperkt (fysiotherapie-intake) ernstig cognitief beperkt (intake PSY en MW) Andere contra-indicaties voor groepsbehandeling

16 Oefenen casuïstiek stap 1

17 Casus #1 Dhr. H.; 60 jaar; TQ: 63; THI: 73 Audio: normaal gehoor Oefenen casuïstiek stap 1 Meneer hoort sinds een half jaar een piep in het hoofd. In het begin had hij er heel veel last. Er was sprake van catastrofale gedachtes zoals: Dit is onverdraaglijk. ; Als het zo moet, dan hoeft het voor mij niet meer. Sindsdien last verminderd. Rapportcijfer van 6/10 qua last. Hij probeert met de tinnitus om te gaan door veel bezig te zijn. Bij hoge tinnituslast gaat hij vaker wandelen en fietsen. Meneer mijdt groepen mensen omdat de tinnitus dan luider wordt. Hij rijdt ook geen lange stukken met de auto te meer omdat de tinnitus dan toeneemt. Meneer werkte tot voor kort als huisarts in een solopraktijk. Hij heeft een zeer stressvolle periode op het werk achter de rug. Hij heeft paar maanden geleden dan ook beslist om definitief te stoppen met werken.

18 Casus #1 Dhr. H.; 60 jaar; TQ: 63; THI: 73 (vervolg) Meneer geeft aan dat hij door de tinnitus meer moeite heeft met concentreren en dat hij zijn werk nu niet meer zou kunnen uitvoeren. N.a.v. het ontstaan van de tinnitus is meneer ook bij een psychiater geweest. Psychiater had depressie gediagnosticeerd en antidepressiva voorgeschreven maar meneer vond zelf dat er geen sprake was van een depressie, maar van een burn-out. Hij heeft medicatie nooit genomen. Meneer geeft aan momenteel geen angst of somberheid meer te ervaren. Hulpvraag: Ik snap nu hoe de tinnitus er is gekomen; het komt door stress. Ik heb de stressfactoren in mijn leven verminderd en ik zal met de tinnitus moeten leren leven. Ik denk dat dat wel gaat lukken. Hoe nu verder? Oefenen casuïstiek stap 1

19 Oefenen casuïstiek stap 1 Casus #1 Hoe nu verder? A: Afsluiten B: A traject C: B traject D: Anders

20 Oefenen casuïstiek stap 1 Casus #2 Mw. B.; 48 jaar; TQ: 24; THI: 22 Audio: normaal gehoor Mw. neemt sinds 7 jaar een tinnitusgeluid waar. De tinnitus luidheid is in de loop van de jaren toegenomen. Rapportcijfer tinnitus luidheid is 6/10; RC tinnitus last is 5/10. Daarnaast is mw. met periodes ook duizelig/misselijk bij het maken van snelle plotse bewegingen. Ze merkt dat tijdens die periodes de tinnitus ook meer aanwezig is. Mevrouw rapporteert het meeste last te hebben van de tinnitus als het stil is. Overdag heeft ze weinig last, ze probeert naar eigen zeggen de tinnitus er te laten zijn. Mw. lijkt weinig tot geen vermijdingsgedrag te vertonen. Ondanks dat ze de tinnitus beter hoort in stilte kan mw. toch goed in slaap vallen. Ze heeft wel het gevoel dat ze te weinig slaap krijgt en vaker wakker wordt. Mw. maakt zich zorgen over wat er nog komen gaat m.b.t. de tinnitus: Hoe erg kan het nog worden? Wat als de luidheid nog toeneemt en er meerdere/nieuwe geluiden bijkomen? Mag ik nog wel gaan zwemmen?

21 Oefenen casuïstiek stap 1 Casus #2 Mw. B.; 48 jaar; TQ: 24; THI: 22 (vervolg) Concentratie is moeilijker geworden maar dit lijkt niet per se tinnitus-gerelateerd te zijn. Mw. geeft ook aan dat ze in de loop der jaren prikkelbaarder is geworden. Neerslachtigheid blijft sluimerend aanwezig. Ook dit lijkt niet meteen tinnitus gerelateerd. In 2000 heeft ze aantal jaren psychotherapie gehad en groepsgesprekken wegens vastlopen in eigen ontwikkeling. De stress die ze ervaart in haar leven lijken gerelateerd te zijn met perfectionisme. Hulpvraag: Handvaten krijgen om de tinnitus een goede plek te geven. Zorgen dat het meer naar de achtergrond gaat. Mw. geeft aan dat ze gelezen heeft over het succes van de groepsbehandeling en dat dat ook de reden was om zich bij ons team aan te melden. Hoe nu verder?

22 Oefenen casuïstiek stap 1 Casus #2 Hoe nu verder? A: Afsluiten B: A traject C: B traject D: Anders

23 Oefenen casuïstiek stap 1 Casus #3 Dhr. L., 61 jaar; TQ 59; THI 56 Audio: beiderzijds aflopend perceptief gehoorverlies van ca. 35dB. Spraakverstaan ca. 20dB verschoven. Mijnheer heeft last van tinnitus sinds maart 2016, enkele weken na een fietsongeval waarbij dhr. een hersenkneuzing en scheur in de schedel opliep. Tinnitus belemmert voornamelijk in de slaap. Inslapen gaat moeilijk, duurt vaak een uur. Dhr. gaat rond 1 a 2 u s nachts naar bed. Meestal ook 1 x wakker per nacht en dan ook last met doorslapen. Slaapkwaliteit is 3x per week problematisch. Hierdoor is mijnheer vaak vermoeid. De tinnituslast neemt toe wanneer dhr. het druk heeft of moe is. Dan wordt hij er nerveus en onrustig van. Mijnheer heeft ook last van concentratieproblemen maar vermoedt dat deze ook samenhangen met het fietsongeluk (prefrontaal geraakt). Het gehoorverlies levert weinig last op. Enkel moeite met spraakverstaan in grote groepen. Dhr. is eerder verbaasd over resultaten van het gehooronderzoek.

24 Oefenen casuïstiek stap 1 Casus #3 Dhr. L., 61 jaar; TQ 59; THI 56 (vervolg) Mijnheer geeft aan dat hij niet vermijdt. Partner benoemt dat mijnheer zich soms terugtrekt in een andere ruimte als er bezoek is en men veel of druk praat. Bij doorvragen blijkt dat dhr. zich vaak afleidt met het bekijken van series, de hond uit te laten en door het lezen van een boek. De stemming is normofoor te noemen. Er is sprake van somberheid echter deze hangt vooral samen met zorgen rondom de medische toestand van de partner. Mijnheer geeft volgende gedachten weer tijdens het gesprek: kon ik het maar stopzetten ; ik denk dat ik steeds dover word, weet niet in hoeverre dit met de tinnitus te maken heeft ; ik ben bang dat door de tinnitus mijn slechthorendheid erger wordt. Hulpvraag: Hoe kan ik er mee omgaan? Wat kan ik er tegen doen? Zijn er dingen waarmee ik het kan beïnvloeden? Dhr. twijfelt aan deelname wegens afstand en reisduur. Er is begrip/inzicht in blootstelling als methodiek. Hoe nu verder?

25 Oefenen casuïstiek stap 1 Casus #3 Hoe nu verder? A: Afsluiten B: A traject C: B traject D: Anders

26 Oefenen casuïstiek stap 1 Casus #4 Mw. A.; 55 jaar; TQ: 58; THI: 42 Audio: beiderzijds perceptieve dip bij 3-4kHz, ca. 20dB. Bekend bij KNO. SV in rumoer lastig. Geen gehoorklachten. Mw. heeft reeds 4 à 5 jaar last van de tinnitus. Moeilijk te zeggen wanneer dit precies is begonnen, is er langzaam ingeslopen. Tinnitus is meer op de voorgrond gekomen na een griep en longontsteking eerder dit jaar. Mw. geeft rapportcijfer tinnituslast 8/10. Mw. vindt de tinnitus vooral heel erg irritant. Behalve tinnitus is er ook in toenemende mate last van gevoeligheid voor eetgeluiden. Er is meer last in stilte en tijdens één-opéén gesprekken. Bij afleiding tijdens de werkzaamheden is er minder last. Telefoongesprekken gaan dan weer moeizaam wegens afgeleid worden door tinnitus en de gedachten hierover. De omgeving van mevrouw is niet op de hoogte van de klachten. Enkel partner weet er van.

27 Oefenen casuïstiek stap 1 Casus #4 Mw. A.; 55 jaar; TQ: 58; THI: 42 (vervolg) Mevrouw heeft vorig jaar een hartaanval gehad, gebruikt verschillende medicatie. Veel last van bijwerkingen. Mevrouw is erg vermoeid en haar conditie is achteruit gegaan. Mevrouw rapporteert volgende gedachten tijdens de intake: kon ik het maar stoppen ; was er maar een schakelaar of medicijn ; kan het erger worden? ; er zijn wel eens mensen van een flatgebouw gesprongen door de tinnitus, ik hoop dat ik dat punt nooit bereik. Gedragsmatig is er vooral sprake van afleiding via wandelen en klussen. Dit zorgt voor onvoldoende afleiding. Na de hartaanval heeft mevrouw een personal coach toegewezen gekregen via het werk waarmee vooral wordt gewerkt aan het aangeven van de grenzen. Mevrouw vermijdt enkel gesprekken met meerdere mensen en feestjes. Oordoppen worden enkel gebruikt tijdens concertbezoeken. Slapen gaat goed. Hulpvraag: Ik zou willen dat het weg ging maar weet dat dat niet kan. Ik wil er graag minder last van hebben. Hoe nu verder?

28 Oefenen casuïstiek stap 1 Casus #4 Hoe nu verder? A: Afsluiten B: A traject C: B traject D: Anders

29 Oefenen casuïstiek stap 1 Casus #5 Dhr. K.; 75 jaar; TQ: 64; THI: 74 Audio: beiderzijds licht aflopend hoogtonen verlies ca. 25dB Dhr. ervaart tinnitusklachten sinds een half jaar. Eerst was dit dag en nacht hoorbaar. Heeft toen 2 weken een mp3 als maskering gebruikt, toen ging tinnitus weg. Na 3 maanden was tinnitus er opnieuw, hierop 2 weken paniek ervaren. In deze periode werden de vragenlijsten ingevuld. Dhr. ervaart momenteel niet de hele dag door tinnitus, hoofdzakelijk in de namiddag en s avonds en s morgens bij het wakker worden. Geeft een rapportcijfer 2 à 3 (ten tijde van invullen vragenlijsten 4/10). Dhr wordt chagrijnig van de tinnitus en voelt zich sneller beledigd, aldus pt. Dhr. geeft aan somberder te zijn, weet niet of dit met de tinnitus samenhangt, denkt veel aan het verleden. Er is ook angst voor de toekomst: stel dat de tinnitus erger wordt.

30 Oefenen casuïstiek stap 1 Casus #5 Dhr. K.; 75 jaar; TQ: 64; THI: 74 (vervolg) Er is vermijding merkbaar in de zin van afleiding via wandelen en TV kijken, maskering via mp3, probeert er niet aan te denken, zondert zich soms af in sociale omgevingen. Als de tinnitus op dit niveau blijft, geeft pt aan, valt er wel mee te leven. Er is sprake van veel negatieve live events. Er is geen sprake van slaapproblematiek. Dhr. rapporteert vrees voor erger worden van de tinnitus, dat het nooit zou weggaan. Hulpvraag: Ik wil van mijn tinnitus af. Ik wil er mee om kunnen gaan. Hoe nu verder?

31 Oefenen casuïstiek stap 1 Casus #5 Hoe nu verder? A: Afsluiten B: A traject C: B traject D: Anders

32 Oefenen casuïstiek stap 2

33 Exposure Bedreigende situaties opzoeken Contrasten (stilte/geluid; inspanning/ontspanning; etc..) Bewust luisteren /aandacht richten op de tinnitus perceptie Bedreigende activiteiten uitvoeren Ondersteunende technieken Aandachtgerichte therapie Herstructurering Ontspanning en beweging Stap 2

34 Exposure aan het tinnitusgeluid

35 Exposure aan het tinnitusgeluid Mogelijke reacties bij exposure aan de tinnitus: Ik hoor de tinnitus toch al de hele tijd, ik hoef er niet naar te luisteren. Die hele blootstelling, dat werkt bij mij niet. (filmpje) Hoe nu verder? A: deze patiënt stelt zich voldoende bloot, motiveren om vol te houden tot het werkt B: nogmaals uitleggen wat blootstelling precies is C: De opdracht geven: probeer de tinnitus eens zo luid mogelijk te maken D: Doorvragen op verschillen in tinnitusbeleving tijdens afleiding en blootstelling

36 Exposure aan het tinnitusgeluid Hoe omgaan met volgende mogelijke reacties bij exposure aan de tinnitus? Onzichtbaar vermijdingsgedrag Paniek Ik werd afgeleid door omgevingsgeluid. Ik hoorde de tinnitus niet.

37 Exposure aan omgevingsgeluid Situatie: De Stuiterbal Sessie Verwachting: Als ik blootgesteld word aan lawaai wordt de tinnitus blijvend luider en dat kan ik niet verdragen Gedrag: Neiging om naar buiten te lopen tijdens de stuitersessie Gedragsverandering: Behandelaar motiveert patiënt om toch in het lawaai te blijven Resultaat: De tinnitus wordt niet luider, of de tinnitus wordt tijdelijk iets luider maar zwakt gedurende de sessie weer af. Verwachtingen worden bijgesteld door leerervaringen bij gedragsverandering

38 Exposure aan omgevingsgeluid Maar stel. resultaat op het einde van de sessie: DE TINNITUS WORDT LUIDER EN BLIJFT LUIDER GEDURENDE DE HELE SESSIE. Hoe nu verder?

39 CBT4T en VR: parallellen en verschillen

40 Vestibulaire Revalidatie (VR) Vestibulaire Revalidatie: Behandeling gericht op aanpak van chronische duizeligheids- en evenwichtslast. Inclusief oefentherapie gericht op centrale compensatie (neuroplasticiteit) en trainen van het evenwichtssysteem. Klachten:! Vaak (deels) biomedisch bepaald: (perifeer bepaalde) achteruitgang in de functionaliteit van het evenwichtsorgaan! Vaak in combinatie met audiologische problematiek en/of tinnitus Vertigo (draaiduizeligheid) Vestibulaire migraine Persisterende klachten na neuritis vestibularis (symmetrisch/asymmetrisch) (uni-)(bi-)laterale vestibulopathie Behandelingsresistente Benigne Paroxysmale Positionering Duizeligheid (BPPD) Morbus Menière (MM) Persistent Postural Perceptuel Dizziness (PPPD)

41 Vestibulaire Revalidatie (VR) Parallellen: Klacht last Vrees vermijding mechanismes (experiëntieel, gedrag, sociaal) Last op vlak van energie / concentratie / emotionele stabiliteit Stapsgewijze multidisciplinaire zorg Therapeutische technieken Verschillen: Differentiatie naargelang aanwezigheid aanwijsbare biomedische klacht/oorzaak Vermijdingsgedrag vaker zichtbaar/overt Last situeert zich vaker op vlak van beweging / activiteiten Inclusief oefentherapie (balans; gronding; ademhaling gestuurd bewegen; blikstabilisatie; Cawthorne & Cooksey oefenpakket) Geschikte meetinstrumenten?: validatie & klinische cut-off / meten van vermijding Beperkt (kwaliteitsvol) onderzoek naar effectiviteit vestibulaire revalidatie: CGT in combinatie met oefentherapie lijkt wel meest veelbelovend

42 Twee casussen

43 Casus #1 Audio ADS hoogtonenverlies ca. 40 db; SV 40 db. hoortoestellen op proef; In het verleden was een proef geen succes Tinnituslast bij aanvang van de behandeling TQ: 66 TCS:30 Slaapproblematiek, concentratieproblemen, vitaliteit/stabiliteit, werkt halve dagen Vermijding: stilte, soc. gelegenheden, drukte, stress Behandeling Ik kan niet in stilte zijn want dan word ik gek van de tinnitus, Als ik te veel word blootgesteld aan lawaai wordt mijn tinnitus ondraaglijk Als mijn tinnitus te indringend is kan ik niet meer functioneren Exposure: meest verrassende ervaring: in slaap vallen tijdens exposure oefening in de audiocabine MW: inventariseren werksituatie, bespreekbaar maken. Audio: begeleiding hoortoestelproef (loopt nog) Tinnituslast op het einde van de behandeling TQ : 50 TCS:13 T hetzelfde aanwezig maar minder hinderlijk Geen vermijding meer Blootstelling: bioscoop, buurtfeest, Levenskwaliteit is verbeterd, houding t.o.v. nieuwe situaties is veranderd Werksituatie blijft lastig i.v.m. hoge werkdruk en lawaai Rapportage naar werkgever

44 Casus #2 Audio: ADS vlak perceptief verlies ca. 22dB; SV 45dB Pt heeft hoortoestellen. Tinnituslast bij aanvang van de behandeling TQ:76 Spoedpatiënt, euthanasie met huisarts besproken Comorbiditeit: neuropathishe pijnen, 2 x CVA Tinnitus een grote impact op alle domeinen van het leven Vermijding: het vermijden van rust, gebruik afleidingsstrategieën Behandeling Gedachten: als dit altijd zo blijft is mijn leven niet meer de moeite waard. ik kan het niet accepteren Exposure en ACT ingezet Exposure aan hulp vragen, gevoel van kwetsbaarheid, afhankelijkheid Exposure aan rust nemen, aan de waarneming van de tinnitus Inzicht in waarden, gedurende behandeling verschuiving van waarden Tinnituslast op het einde van de behandeling TQ: 28 Tinnitusgeluid is niet veranderd maar de betekenis ervan is veranderd. Kan er nu goed mee leven. Geen paniek meer. Op momenten van verhoogde stress niet meer wanhopig Het leven is weer waardevol geworden. Verbondenheid me gezin staat nu centraal als waarde.

45 Take home messages

46 NIET DOEN: Tinnitus-perceptie maskeren Proberen maar positief denken Leuke dingen doen ter afleiding Proberen continu te ontspannen Proberen positieve stimuli aan de tinnitus te koppelen Tinnitus-perceptie negeren WEL DOEN Take home messages Uitdoving door middel van blootstelling Alert zijn voor mogelijk subtiel en onzichtbaar vermijdingsgedrag