Chronische Complexe Zorg

Transcriptie

1 Chronische Complexe Zorg GGZ en de kwetsbare oudere Verena Böttcher specialist ouderengeneeskunde

2 Vanavond Wat doet de Specialist Ouderengeneeskunde? De kwetsbare oudere, wie is dat? Hoe werk ik samen met de thuiszorg? Multidisciplinaire zorg? Dementie: dat verhaal vergeet ik niet meer! Diagnose gesteld, en dan..

3 Werkterrein S.O.

4 Specialist ouderengeneeskunde Hoofdbehandelaar Generalist voor de doelgroep Specialisaties Proactief Regisseur Communicator In organisatie?

5 Specialist ouderengeneeskunde Hoofdbehandelaar! Generalist voor de doelgroep Specialisaties Proactief Regisseur Communicator In organisatie?

6 Ziekenhuis Secretaresse dienst AIOS POSO Huisarts Co Baas Teamspeler

7 Mondzorgcoördinator S.O. AIOS S.O. Secr. Fysio PMT S.O. Fysio Secr. diëtiste S.O. POSO S.O. S.O. Geestelijk VZ logo Fysiotherapeut psychologen Ergotherapeut Fysiotherapeut

8 Wie is die kwetsbare oudere? Cliché: oudere patiënt met CVA of dementie Werkelijkheid: Multimorbiditeit Chronisch complex Geen discriminatie qua leeftijd

9 Verzorging Niveau 2 en 3 Motiveren door uitleg Controle? Start en stop Evaluatie! Don t kill the messenger Wijkverpleegkundige

10 Aansturen verzorging

11 Niveau 2-3? Niveau 0!!! Afspraken EVVer Extra controles = valkuil Eigen verantwoordelijkheid Zelf oplossen! Relativeren MDO

12 MDO Gezamenlijk opgesteld plan voor realiseren van voor de bewoner relevante doelen, gericht op kwaliteit van leven

13 Probleem Aandachtspunt Relevant voor bewoner Concreet Multidisciplinair denken Domeinen: SFMPC (of WPML)

14 Doel Waar wil je heen? Waarom? Specifiek Meetbaar Acceptabel Realistisch Tijdsgebonden

15 Akties Wat gaat Wie doen en Wanneer? Evaluatie! concreet delegeren planning In visite? MDO?

16 Voorbeeld 1 Aandachtspunt: mw. B. heeft een dementie en vraagt meerdere malen per uur wat zij kan verwachten en wat van haar verwacht wordt. Zij maakt hierbij een angstige en onrustige indruk.

17 Voorbeeld 2 Aandachtspunt: mw. trekt regelmatig haar kleding uit in de huiskamer of op de gang, t.g.v. decorumverlies bij dementie. Medebewoners worden erg boos en een enkeling duidt het als sexuele toenadering.

18 Voorbeeld 3 Aandachtspunt: dhr. spreekt met zachte stem t.g.v. de ziekte van Parkinson. Hierdoor is hij zowel in een 1-op-1 gesprek, als in een groep regelmatig moeilijk te verstaan. Doel: dhr. kan zich in een 1-op-1 gesprek verstaanbaar maken en/of dhr. kan zich op goede momenten verstaanbaar maken in een groep en/of Op slechte momenten heeft dhr. middelen om (in een groep) op andere wijze te communiceren Aktie: ic logopedie

19 Voorbeeld 4 Aandachtspunt: mw. slaapt s nachts slecht, waardoor zij overdag moe is

20 Voorbeeld 5 Aandachtspunt: bewoner verslikt zich in de koffie en de soep Indien bewoner zich toch verslikt: bij geen merkbare klachten: kaartje in communicatiebord voor arts en logo bij aanhoudend hoesten/ koorts en lichte dyspnoe via verpleegkundige contact opnemen met (dienstdoende) arts bij tekenen van ernstige dyspnoe/ cyanose eerste hulp verlenen samen met verpleegkundige en BHV, arts inschakelen

21 Casus Mw. K., 83 jr., is 3 weken geleden opgenomen i.v.m. vallen in de thuissituatie. Vandaag is haar eerste MDO. Med VG: depressie, VUE, hypertensie, osteoporose, Alzheimer dementie (2009), rec UWI s, chron. ven. Insuff.. Aanleiding voor opname: mw. woonde sinds 2 jaar alleen na het overlijden van haar echtgenoot, sinds een paar maanden met maximale thuiszorg. Zij heeft 3 kinderen, waarmee een redelijke band. Gezien haar over het algemeen redelijk goede gezondheid, zag de huisarts haar weinig. Zij was tevreden in haar huisje, waar zij zichzelf goed leek te vermaken. Zij liet zorg over het algemeen goed toe, maar kwam vrijwel niet buiten. De reden van opname was dat haar mobiliteit geleidelijk was verslechterd en zij nu thuis enkele malen op de grond was aangetroffen. Op initiatief van de thuiszorg was een halsalarm gerealiseerd. Maar desondanks lukte het haar niet hulp in te schakelen. Daarom was niet altijd duidelijk hoe lang zij op de grond had gelegen.

22 Beloop van opname Zij blijkt een vriendelijke vrouw, die beleefd is tegen de VZ en dankbaar voor de zorg. Vrouwelijke medebewoners spreekt zij uit zichzelf niet aan, maar met enkele heeft zij een voorzichtig contact. Mannen mijdt zij en zij heeft de neiging negatief op hen te reageren. Als er één naast haar gaat zitten aan tafel, staat zij op en zoekt een andere plek. Één maal heeft dit tot problemen geleid bij het avondeten, toen er geen andere plek meer was. Mevrouw werd toen erg geprikkeld en wilde niet meer aan tafel komen zitten. Mw. zit het liefst op haar eigen kamer en leest daar de krant. Activiteiten elders in huis is zij niet toe te motiveren. s middags na de lunch pakt zij haar handtas en lijkt zich op te maken om uit te gaan. Zij loopt dan door het verpleeghuis zonder contact te maken met iemand. Het is niet duidelijk hoe zij zich dan voelt. Wel is zij tegen het avondeten erg vermoeid en zij is ook al enkele malen gevallen, gelukkig zonder ernstig letsel. De verzorging vindt dat hier iets aan moet gebeuren. Ook vinden ze dat zij s avonds slecht eet. Mogelijk is zij (verder?) afgevallen. s Nachts slaapt mw. goed. De familie is tevreden.

23 Zelf zorgplan maken Aandachtspunt Nr. Datum: Nr: Datum: Doel Actie

24 Pauze

25 Mijn vader is dement

26 Het dementie syndroom De valkuil van versimpelen

27 Criteria Dementie De diagnose dementie wordt gesteld als er cognitieve OF neuropsychiatrische stoornissen zijn die: sociaal of beroepsmatig disfunctioneren veroorzaken Achteruitgang t.o.v. voormalig functioneren De cognitieve stoornissen zijn niet het gevolg van een delier of andere psychiatrische stoornis Wordt vastgesteld door (hetero)anamnese en objectieve cognitieve test De cognitieve of gedragsmatige symptomen betreffen minimaal 2 van de volgende domeinen: Geheugenstoornissen [verminderd vermogen nieuwe informatie te leren of zich eerdere informatie te herinneren] Afasie Verminderd vermogen te redeneren, complexe taken uit te voeren en verminderd oordeelvermogen Agnosie/ verminderde visuospatiele functies Veranderingen in persoonlijkheid, gedrag, sociaal inzicht

28 Casus 1 Mevr. K., 74 jaar, is gehuwd en heeft 3 dochters. Ze is heel geleidelijk vergeetachtig geworden en is verder nooit ziek. De huisarts vermoedt diagnose X. Mevrouw wil niet naar de geheugenpoli- want ze heeft geen klachten. Zij is daarom op de dagbehandeling opgenomen voor een diagnostische observatie. Welke diagnose wordt vermoedt en waarom? Alzheimer Dementie

29 Casus 2 Dhr. T., 63 jaar, is verwezen voor een MRI-scan van het brein. Hij wordt diezelfde ochtend met zijn vrouw bij de neuroloog verwacht voor bespreking van de uitslag. Ze zijn een beetje laat, want vanochtend zag hij Russische soldaten in de huiskamer en stond hij erop dat zij thee zou zetten voor hen. Welke diagnose stelt de neuroloog en waarom? Lewy Body Dementie

30 Casus 3 Een co-assistente beschrijft in een korte casusbespreking (KCB) de volgende patiënt. Een 75-jarige man die 14 jaar geleden last begon te krijgen van stijfheid en moeilijk lopen. Moest op zijn 63 ste stoppen als horlogemaker en heeft daarna tot zijn 65-ste als administrateur in het loonbedrijf van zijn zoon gewerkt. Over welk thema wil deze co-assistente met haar opleider spreken? Parkinson dementie

31 Casus 4 Dhr. P.D. is 51 jaar, gehuwd en heeft 3 kinderen, die niet meer thuis wonen. Recent is hij opgenomen in een verpleeghuis. U spreekt de echtgenote over het beloop van het ziektebeeld bij haar man. D. was, in afwachting van een definitieve oplossing, sinds 1 jaar ziek thuis. Hij bleek in een nieuwe baan als directeur ernstig te disfunctioneren. Welke diagnose is gesteld? Frontotemporale dementie

32 Casus 5 De heer A., 66 jaar, gescheiden, 6 kinderen. Hij komt op de dagbehandeling somatiek voor reactivering. De medische voorgeschiedenis vermeldt alleen dat hij sinds zijn 48-ste bekend is met hypertensie. In het H.A.-journaal wordt 4 jaar eerder de symptoomdiagnose overspannenheid vermeldt. Kunt U zonder NPO al een diagnose stellen? Hoe luidt die? Vasculaire dementie

33 Fasen dementie

34 4 Fasen van dementie 1. Het bedreigde ik 2. Het verdwaalde ik 3. Het verborgen ik 4. Het verzonken ik

35 Het bedreigde Ik Ontkenning Facade Gripsverlies Terug trekken Structuur

36 Het verdwaalde Ik Neem mijn hand, vertel me wat te doen en laat me niet alleen

37 Het verborgen Ik

38 Het verzonken Ik Oogcontact Geen herkenning Non-verbale communicatie Sfeer en prikkels

39 Zorgtraject dementie & Samenwerken

40 Maar straks in de huisartsenpraktijk 2 nieuwe patiënten met dementie per jaar Patiënt delay doctor delay: 3D s! Twijfel? Ja maar

41 De diagnose gesteld en dan.. Uitslaggesprek:. Oeps, vergeten Dementie is niet per se Alzheimer Dementie is een terminale ziekte, gelukkig ga je er niet altijd dood aan Gefaseerde voorlichting Use it or lose it

42 Evenwicht Contact Mantelzorger Probleemgedrag Slaapgebrek? Zorg voorkomt opname Tot de dood ons scheidt

43 Zorgtraject uitstippelen Routeplanner! Individueel verhaal Houdt rekening met tegenslagen Op vakantie? Taboe s doorbreken is ook een vak Bijstellen, bijstellen, bijstellen

44 Samenwerken Hoe bevalt het vanaf deze kant? Be the change ;) Weet waar je S.O. te vinden is!

45 Voor de duidelijkheid.. Specialist ouderengeneeskunde Samenwerken Zorgplan Dementie, dementie, dementie Zorgtraject