Het Prudentieel toezicht op Nederlandse Zorgverzekeraars

Transcriptie

1 Het Prudentieel toezicht op Nederlandse Zorgverzekeraars Willemijn van der Wel Studentnummer: Masterscriptie Privaatrecht: Commerciële Rechtspraktijk Universiteit van Amsterdam Begeleider: Prof. E.P.M. Joosen Tweede lezer: Prof. J.G.J. Rinkes Datum: 8 mei 2015

2 Inhoudsopgave Inhoudsopgave... 2 Voorwoord... 5 Hoofdstuk 1 Inleiding Het Nederlandse Zorgverzekeringsstelsel Toezichtskader Veranderend toezicht: Solvabiliteit II Toepassing op Nederlandse Zorgverzekeraars Discussie: (over)-solvabiliteit?... 8 Hoofdstuk 2 Wettelijk kader van het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel Het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel Voor de herziening van Na de herziening van De Zorgverzekeringswet Basisverzekering Bijzondere kenmerken Risicoverevening Afbouw ex post compensatie Zorgplicht Vrije artsenkeuze Aanvullende verzekering Financiering Nominale premie Vereveningsbijdrage /50-verdeling Eigen risico Conclusie Willemijn van der Wel Pagina 2 van 49

3 Hoofdstuk 3 Huidig prudentieel toezichtskader Prudentieel toezicht Financiële eisen schadeverzekeraar Minimum eigen vermogen Technische voorzieningen Solvabiliteit Basisverzekering Afwijkende solvabiliteitseis Risicoverevening Conclusie Hoofdstuk 4 Veranderend toezicht: Solvabiliteit II Algemeen Overzicht ontwikkeling naar Solvabiliteit II Inhoud Solvabiliteit II Lamfalussy structuur Toepasselijkheid Pijlerstructuur Conclusie Hoofdstuk 5 Solvabiliteit II De Nederlandse Zorgverzekeraars Risico gewogen solvabiliteitspositie Risicocategorieën Solvabiliteit II Verzekeringstechnisch risico voor de zorgverzekeraar Verhoogd risico Premiedefinitie Solvabiliteitseis Health Risk Equalisation System (HRES) Uniek systeem Een Nederlandse uitzondering Willemijn van der Wel Pagina 3 van 49

4 5.4 Gevolgen voor de Solvabiliteitseis Conclusie Hoofdstuk 6 Discussie: (over)-solvabiliteit? Kritiek: (on)nodige financiële buffers zorgverzekeraars Onnodige oppotdrift Vooruitziende blik De overheid Kritiek: Solvabiliteit II (on)nodig hoog Zorgverzekeraars Nederland Gevaar van risicoselectie Conclusie Conclusie Literatuurlijst Bijlage 1: Verslag interview dhr. Kommerij, Manager Interne Audit DFZ Willemijn van der Wel Pagina 4 van 49

5 Voorwoord Dit is mijn Masterscriptie over het prudentieel toezicht op de Nederlandse zorgverzekeraars. Ik heb gekozen voor dit onderwerp vanwege mijn interesse voor zowel het Privaatrecht als het Gezondheidsrecht. Met dit stuk sluit ik mijn Master Privaatrecht Commerciële rechtspraktijk af. Deze scriptie bevat een analyse van de literatuur, huidige en komende regelgeving. Daarnaast ben ik als toets van de theorie aan de praktijk in gesprek gegaan met Robert Kommerij, Manager Interne Audit bij De Friesland Zorgverzekeraar. 1 Hij heeft in de praktijk te maken met het prudentieel toezicht op zorgverzekeraars en de veranderingen door Solvabiliteit II. Uit recent onderzoek is gebleken dat Nederland het beste zorgstelsel heeft van Europa. 2 Iedereen die in Nederland zorg nodig heeft kan in beginsel kwalitatief goede zorg ontvangen. Dit komt onder andere door de manier waarop het zorgverzekeringsstelsel is georganiseerd. De zorgverzekeraars hebben in dit stelsel een belangrijk aandeel. Het heeft mij altijd verbaasd dat ondanks het feit dat het Nederlandse zorgstelsel internationaal zo goed staat aangeschreven, de gemiddelde Nederlander veel kritiek heeft op de zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars worden vaak afgeschilderd als geldwolven die hun eigen financiële belangen boven de belangen van hun verzekerden stellen. Ook heb ik vaak verontwaardiging gehoord over het feit dat de maandelijkse premie betaald moet worden, terwijl niet eens gebruik wordt gemaakt van zorg. Dit kwam vrijwel altijd uit de mond van gezonde jongeren. Veel Nederlanders lijken te vergeten dat het Nederlandse zorgstelsel een systeem is gebaseerd op solidariteit. Doordat iedereen het bedrag aan premie betaalt, kunnen mensen die zorg nodig hebben zorg krijgen. In de ontwikkeling van het Nederlandse zorgstelsel is een evenwicht gevonden tussen solidariteit, marktwerking en financiële stabiliteit. De uitwerking van dit evenwicht vereist de nodige complexe regelingen en begrippen. Op dit moment is met de Europese Richtlijn Solvabiliteit II een hervorming aanstaande van de regels van het financiële toezicht op verzekeraars. Deze hervorming zal ingrijpen in het complexe evenwicht tussen de regelingen binnen het zorgstelsel. Verzekerden hebben hier geen boodschap aan. Zij zien alleen met onvrede hun maandelijkse premieafschrijving en uiten hun kritiek over het vele geld dat zorgverzekeraars op de bank hebben staan. Benieuwd of deze kritiek eigenlijk wel terecht is ben ik gedoken in de materie over het prudentieel toezicht op de Nederlandse zorgverzekeraars en de aanstaande veranderingen door Solvabiliteit II. 1 De uitwerking van dit interview is opgenomen in bijlage 1 van deze scriptie. 2 A. Björnberg, Euro Health Consumer Index 2014, Health Consumer Powerhouse Willemijn van der Wel Pagina 5 van 49

6 Hoofdstuk 1 Inleiding In Nederland lijkt het vanzelfsprekend dat iedereen de medische zorg krijgt die hij of zij nodig heeft. Het is een van de kerntaken van de Nederlandse overheid ervoor te zorgen dat iedereen toegang heeft tot noodzakelijke en kwalitatief goede zorg. Het overheidsbeleid op het gebied van de gezondheidszorg richt zich in grote mate op de ziektekostenverzekeringen. Een verzekering tegen ziektekosten is een belangrijk instrument voor solidariteit, risicoverdeling en toegankelijkheid van de zorg, ook voor diegenen die hoge zorgkosten hebben. Iedereen woonachtig of werkend in Nederland is verplicht een ziektekostenverzekering af te sluiten. 3 Al deze verzekeringsplichtigen betalen de maandelijkse premie van hun ziektekostenverzekering, maar maken in uiteenlopende mate gebruik van de gezondheidszorg. Wie weinig zorg gebruikt, betaalt mee aan de ziektekosten van mensen die veel zorg nodig hebben. 4 Door de risico s op het gebied van zorg te delen, kan de zorg veilig worden gesteld voor mensen die (onbetaalbaar) veel medische zorg nodig hebben. De Nederlandse zorgverzekeraars hebben jaarlijks te maken met enorme geldbedragen. In 2013 bedroegen de premie inkomsten van alle zorgverzekeraars samen ongeveer 35 miljard. 5 Op de financiële situatie van de zorgverzekeraars wordt toezicht gehouden, het zogeheten prudentieel toezicht. Deze scriptie gaat over dit prudentieel toezicht uitgevoerd door De Nederlandse Bank (hierna: DNB) op zorgverzekeraars uit hoofde van de Wet op het financieel toezicht (hierna: Wft) en de aanstaande hervorming van dat toezicht door het Europese Solvabiliteit II regime. Dit hoofdstuk vormt een introductie en overzicht van de onderwerpen die daarbij aan de orde komen. 1.1 Het Nederlandse Zorgverzekeringsstelsel Op 1 januari 2006 is in Nederland de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) van kracht geworden. Vanaf dat moment is er sprake van één wettelijk zorgverzekeringsregime, uitgevoerd door particuliere zorgverzekeraars. Sinds de inwerkingtreding van de Zvw bestaat er voor verzekeringen die zorgkosten vergoeden een onderscheid tussen de basisverzekering en de aanvullende verzekering. Alleen de basisverzekering is een zorgverzekering in de zin van de Zvw. In deze scriptie zullen de begrippen basisverzekering en zorgverzekering door elkaar worden gebruikt ter aanduiding van de verzekering die de Zvw uitvoert. De Zvw omschrijft welke prestaties de basisverzekering dient te verzekeren. 6 De aanvullende verzekering is een gewone schadeverzekering welke niet is onderworpen aan de regels van de Zvw. Het Nederlandse verzekeringsregime en het onderscheid tussen de basis- en aanvullende verzekering komt aan bod in hoofdstuk 2. 3 Artikel 2 Zvw (verzekeringsplicht). 4 G.J. Kommer, L.C.J. Slobbe en J.J. Polder, Risicosolidariteit en zorgkosten, Achtergrondstudie uitgebracht bij het RVZ-signalement Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg, Den Haag: Quantes Rijswijk 2005, p Hogere zorgkosten, afvlakking premies, basisverzekering, stijging vermogens zorgverzekeraars , Den Haag/Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek, 2014, p Kamerstukken II 2003/04, , 3, p Willemijn van der Wel Pagina 6 van 49

7 1.2 Toezichtskader Op de verzekeraars wordt toezicht gehouden ten aanzien van zowel het gedrag van verzekeraars naar de verzekerde, als de financiële situatie. Instanties die dit toezicht uitvoeren zijn DNB, de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa). Op het gebied van toezicht moeten zorgverzekeraars voldoen aan zowel de verplichtingen op grond van de Wft als de verplichtingen op grond van zorgwetgeving. 7 DNB houdt prudentieel toezicht op financiële ondernemingen, zoals banken en verzekeraars. Dit toezicht ziet toe op de financiële positie en de bedrijfsvoering van een financiële onderneming. Banken en verzekeraars moeten over voldoende vermogen beschikken om aan hun financiële verplichtingen jegens hun cliënten of verzekerden te kunnen voldoen. De financiële eisen die DNB stelt aan verzekeraars wijken af van de eisen die aan bijvoorbeeld banken worden gesteld. Een bank is namelijk in beginsel bekend met de verplichtingen die zij jegens haar cliënten heeft. Voor een schadeverzekeraar is het echter onzeker welk bedrag hij bij een uitkering in de toekomst verschuldigd zal zijn aan een uitkeringsgerechtigde. Een verzekeraar dient daarom een inschatting te maken van de omvang van de toekomstige uitkeringen en daarop de aan te houden reserves af te stemmen. Deze werkwijze van inschatten van toekomstige uitkeringen is terug te zien in de regels van het prudentieel toezicht op zorgverzekeraars. 8 Het prudentieel toezicht ziet erop toe dat zorgverzekeraars voldoen aan bepaalde kapitaaleisen. Hoofdstuk 3 van deze scriptie gaat in op het huidige prudentieel toezichtkader dat van toepassing is op de zorgverzekering en aanvullende verzekering. 1.3 Veranderend toezicht: Solvabiliteit II In Europa wordt al jaren gesproken over de hervorming van het prudentieel toezicht op verzekeraars, met name op het gebied van de solvabiliteit. De op dit moment geldende kapitaaleisen worden over het algemeen als verouderd beschouwd. Ze houden onvoldoende rekening met de specifieke risico s voor individuele verzekeraars en er is sprake van onvoldoende harmonisatie op Europees niveau. Om die reden is de Europese Commissie het Solvabiliteit II project gestart. 9 Al in 2009 is de Europese richtlijn Solvabiliteit II aangenomen. 10 Deze richtlijn heeft een risico-georiënteerd prudentieel toezicht voor ogen, dat meer is toegesneden op de individuele economische positie van de verzekeraar in kwestie. 11 De invoering van het Solvabiliteit II regime laat lang op zich wachten. Op dit moment staat in de planning dat de nieuwe regels in het kader van de solvabiliteit van verzekeraars op 1 januari 2016 in Nederland in werking zullen treden. 12 Hoofdstuk 4 gaat nader in op de inhoud van Solvabiliteit II. 7 M.L. Louisse en F. van de Hoef, Het financieel toezicht op zorgverzekeraars, FR 10 oktober 2014, p L.J. Silvertand e.a., Hoofdlijnen Wft, (FR6) Deventer: Kluwer 2013, p L.J. Silvertand e.a., Hoofdlijnen Wft, (FR6) Deventer: Kluwer 2013, p Richtlijn 2009/138/EC. 11 D.M. Pos, Solvency II een overzicht, FR nr. 5/6, mei/juni, p De Implementatiewet Solvabiliteit II is reeds gepubliceerd (Stb. 2012, 679). Willemijn van der Wel Pagina 7 van 49

8 1.4 Toepassing op Nederlandse Zorgverzekeraars Voor de Nederlandse zorgverzekeraars zal Solvabiliteit II grote gevolgen hebben, met name met betrekking tot de kapitaaleisen. Omdat Solvabiliteit II uitgaat van een meer op werkelijke risico s gebaseerde kapitaaleis, wordt verwacht dat deze flink hoger zal uitvallen dan onder het huidige regime. Hoofdstuk 5 omschrijft wat de gevolgen van Solvabiliteit II zullen zijn voor de Nederlandse zorgverzekeraars. 1.5 Discussie: (over)-solvabiliteit? Zorgverzekeraars hebben de afgelopen jaren grote kapitaalbuffers opgebouwd, onder andere om de gevolgen van het veranderende toezicht door het Solvabiliteit II regime op te kunnen vangen. Op dit moment zijn die reserves zo groot dat ze ruim boven de huidige wettelijk gestelde kapitaaleis komen. Het aanhouden van deze hoge buffers leidt tot veel kritiek uit de samenleving en ook in de politiek worden vraagtekens gezet bij de kapitaalbuffers. Gepleit wordt onder andere voor premieverlaging ten laste van deze reserves. DNB en de Nederlandse regering stellen juist dat de hoge kapitaalbuffers noodzakelijk zijn. Het laatste hoofdstuk van deze scriptie gaat in op deze discussie over de zogenoemde over-solvabiliteit van de Nederlandse zorgverzekeraars. Willemijn van der Wel Pagina 8 van 49

9 Hoofdstuk 2 Wettelijk kader van het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel Bij de herziening van het zorgverzekeringsstelsel in 2006 stond centraal dat medische zorg toegankelijk en betaalbaar dient te zijn voor iedere ingezetene van Nederland. De herziening naar één wettelijk verzekeringregime werd nodig geacht gezien de stijging van de kosten voor de gezondheidszorg. Om de kostenstijging in de hand te houden moesten zorgverzekeraars en zorgverleners doelmatiger gaan werken. Deze doelmatigheid wilde men bereiken door meer eigen verantwoordelijkheid en marktwerking in te voeren. Zorgverzekeraars moesten met elkaar gaan concurreren om de gunst van de verzekerden. Tussen zorgverleners moest concurrentie ontstaan op het gebied van de inkoop van de zorg door de zorgverzekeraars. 13 Door de marktwerking en concurrentie moesten in het nieuwe zorgstelsel de kosten van zorg worden verminderd. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de wettelijke regeling van het huidige zorgverzekeringsstelsel. Daarbij wordt ingegaan op de sinds 2006 geldende regels van de Zvw, het onderscheid tussen de basisverzekering en de aanvullende verzekering en de manier waarop de financiering van deze verzekeraars plaatsvindt. 2.1 Het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel Voor de herziening van 2006 Lange tijd bestond in Nederland een verbrokkeld stelsel van ziektekostenverzekeringen. Een groot deel van de bevolking was verplicht verzekerd bij het ziekenfonds. Een ander deel had zich vrijwillig verzekerd bij een particuliere zorgverzekeraar. Voor deze particuliere zorgverzekering konden personen worden geweigerd, bijvoorbeeld vanwege een risico van hoge zorgkosten. Deze mensen konden zich echter wel verzekeren met de standaardpakketpolis. Hiervoor gold namelijk voor de verzekeraars een wettelijke verplichting deze verzekerden te accepteren. Voor bepaalde groepen ambtenaren bestond daarnaast een specifieke publiekrechtelijke ziektekostenvoorziening Na de herziening van 2006 Vanaf de herziening van 2006 bestond het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel uit twee onderdelen: de Zvw en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ). 15 Alle Nederlandse ingezetenen waren van rechtswege AWBZ verzekerd. Het ging daarbij om kosten voor langdurige zorg voor chronisch zieken, ouderen en gehandicapten, gefinancierd door de overheid. Deze zorg, zoals langdurige thuiszorg of verblijf in een zorginstelling, dient namelijk toegankelijk te blijven voor mensen met een beperking of chronische aandoening. 13 E. van Schooneveld, De Zorgverzekeringswet en de Wet op zorgtoeslag in vogelvlucht TvGR 2005, afl. 1, p Kamerstukken II 2003/04, 29763, 3 p. 2 en 13. Zie over de herziening van het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel in 2006 ook C.C. Beerepoot in: Module Zorg en ziektekosten, Algemeen commentaar Zorgverzekeringswet, aant. 1 (online, laatst bijgewerkt op 4 augustus 2008). 15 Ziektekostenverzekeringen.nl (zoek op: Zorgstelsel Nederland). Willemijn van der Wel Pagina 9 van 49

10 Per 1 januari 2015 is de AWBZ hervormd tot de Wet langdurige zorg (hierna: Wlz). 16 Een aantal zaken dat eerder in de AWBZ geregeld was, is vanaf die datum overgeheveld naar de Zvw. 17 Op deze wijze streeft men ernaar dat mensen vaker via hun zorgverzekering medische zorg thuis kunnen krijgen in plaats van in een zorginstelling. Door mensen met een beperking zo lang mogelijk hun zelfstandigheid thuis te laten behouden en daarnaast een beroep te doen op hun naasten om een ondersteunende rol te spelen bij de zorg, wil de regering de kwaliteit van de zorg verbeteren en de zorg betaalbaar houden. 18 In deze scriptie wordt op de hervorming van de AWBZ verder niet ingegaan. Dit hoofdstuk richt zich op het tweede onderdeel van het zorgverzekeringsstelsel: de Zvw zoals die op dit moment geldt. 2.2 De Zorgverzekeringswet De ziektekostenverzekering is op grond van de Zvw verplicht voor iedereen die van rechtswege in aanmerking komt voor de Wlz. 19 Een uitzondering geldt voor personen met gemoedsbezwaren, bijvoorbeeld vanwege een geloofsovertuiging en militairen in actieve dienst. 20 De zorgverzekeringswet geeft de volgende definitie van een zorgverzekering: Een tussen een zorgverzekeraar en een verzekeringnemer ten behoeve van een verzekeringsplichtige gesloten schadeverzekering, die voldoet aan hetgeen daarover bij of krachtens deze wet is geregeld, en waarvan de verzekerde prestaties het bij of krachtens deze wet geregelde niet te boven gaan. 21 De zorgverzekering op grond van de Zvw wordt ook wel de basisverzekering genoemd. Verzekeringsplichtigen kunnen zelf kiezen bij welke zorgverzekeraar zij deze verzekering afsluiten. 22 Een zorgverzekeraar vergoedt de vermogensschade die een verzekerde zou kunnen lijden in de vorm van kosten voor basiszorg. 23 Wat deze basiszorg precies inhoudt, is vastgelegd in de Zvw en het Besluit zorgverzekering (hierna: Bzv). 24 Deze basisverzekering dient precies die prestaties te vergoeden die worden geregeld bij of krachtens de Zvw. Een ziektekostenverzekering die meer of minder omvat dan de Zvw voorschrijft, is geen basisverzekering in de zin van de Zvw. In de praktijk wordt naast de basisverzekering vaak een aanvullende verzekering voor zorg afgesloten. Het basispakket en het aanvullende pakket worden veelal gezien als één en dezelfde zorgverzekering. Wettelijk gezien is er juist sprake van een duidelijke scheiding tussen beide vormen van verzekering. De basisverzekering valt onder het regime van de Zvw. De aanvullende verzekering is geen zorgverzekering in de zin van de Zvw, maar een gewone schadeverzekering Rijksoverheid.nl (zoek op: Wet langdurige zorg). 17 J.A.E. van der Jagt-Jobsen, J.J. Rijken en M.A.M. Verduijn, Van AWBZ naar Wlz: een trendbreuk met een verleden?, TvGR 2014, afl. 7, p Rijksoverheid.nl (Zoek op: Hervormingen langdurige zorg/veranderingen in de langdurige zorg). 19 Artikel 2 Zvw (zorgverzekeringsplicht). 20 Artikel 2 lid 2 Zvw. Zie ook G.J. de Groot, de zorgverzekering in kort bestek, VA afl. 1, 2014, p Artikel 1 sub d Zvw. 22 Kamerstukken II 2003/04, , 3, p Artikel 2 lid 1 jo. 10 Zvw. 24 G.J. de Groot, De zorgverzekering in kort bestek, VA afl. 1, 2014, p M.L. Louisse en F. van de Hoef, Het financieel toezicht op zorgverzekeraars, FR 10 oktober 2014, p Willemijn van der Wel Pagina 10 van 49

11 2.3 Basisverzekering Bijzondere kenmerken Voor zorgverzekeraars die de Zvw uitvoeren, geldt een acceptatieplicht en een verbod op premiedifferentiatie. 26 Zorgverzekeraars zijn verplicht iedere verzekerde te accepteren voor de door hen aangeboden basisverzekering, zonder onderscheid te maken naar persoonlijke omstandigheden en gezondheidsrisico s. 27 Deze verplichtingen van de zorgverzekering hangen samen met de verzekeringsplicht van de Nederlandse ingezetenen. Doordat de verzekerde prestaties van de basisverzekering bij of krachtens de Zvw zijn geregeld, is de inhoud ervan bij alle zorgverzekeraars in principe gelijk. Toch verschillen de premies voor de basispakketten die worden aangeboden door verschillende zorgverzekeraars. Dit komt doordat de zorgverzekeraars hun verzekerden keuzemogelijkheden kunnen voorleggen met betrekking tot bepaalde service-elementen, de wijze van vergoeding, de hoogte van het eigen risico en de daaraan verbonden premiekorting. Zo zal een zorgverzekering waarbij de declaraties volledig online worden afgehandeld een lagere premie hebben dan een zorgverzekering waarbij de verzekerde persoonlijk te woord wordt gestaan. Ook zal een vrijwillige verhoging van het eigen risico een korting op de premie tot gevolg hebben. De verzekerde prestaties van verschillende basispakketten blijven ondanks deze verschillen gelijk. Ter verduidelijking: het verbod op premiedifferentiatie heeft dus geen betrekking op de hierboven genoemde service elementen van een basisverzekering. Zorgverzekeraars mogen in principe zelf de hoogte van de premie voor een bepaald basispakket vaststellen. Het verbod op premiedifferentiatie heeft wel betrekking op persoonlijke omstandigheden van een toekomstige verzekerde. Een handicap, het geslacht, of welke persoonlijke omstandigheid dan ook van een verzekerde die voor een bepaald basispakket kiest, mag geen verhoging van de premie voor dat specifieke pakket tot gevolg hebben. De premie voor een bepaald basispakket dient dus aan iedere verzekerde onder dezelfde voorwaarden in rekening te worden gebracht Risicoverevening Door de acceptatieplicht hebben zorgverzekeraars niet zelf in de hand welke personen zich bij hen verzekeren. Dit kan tot gevolg hebben dat een zorgverzekeraar een groot aantal mensen met een slecht verzekeringsrisico in zijn verzekeringsportefeuille krijgt. Om grote financiële nadelen als gevolg hiervan te compenseren bestaat het risicovereveningssysteem. Op grond van de Zvw is er sprake van een ex ante vereveningssysteem. Voorafgaand aan ieder jaar dat een zorgverzekeraar een zorgverzekering aanbiedt, wordt een vereveningsbijdrage toegekend op basis van een schatting van de risico s van de individuele verzekerden. 29 Omdat de toekenning van de vereveningsbijdrage vooraf geschiedt, wordt bij de berekening ervan gebruik gemaakt van een risicomodel met vooraf kenbare en voor iedere 26 Artikel 3 (acceptatieplicht) en artikel 17 (verbod op premiedifferentiatie) Zvw. 27 Kamerstukken II 2003/04, , 3, p Kamerstukken II 2003/04, , 3, p Artikel 32 Zvw. Willemijn van der Wel Pagina 11 van 49

12 verzekeraar gelijke criteria. Het gaat hierbij om criteria als leeftijd, geslacht, woonregio, geneesmiddelengebruik en type zorggebruik van een verzekerde. Deze kenmerken zullen al dan niet in bepaalde combinaties, een indicatie geven van de verwachte schadelast van de verzekerden voor de zorgverzekeraar in kwestie in het opvolgende jaar. 30 Op deze te verwachten kosten wordt de opbrengst van de premie in mindering gebracht. Hierdoor hebben de zorgverzekeraars een min of meer gelijke uitgangspositie met betrekking tot de vereveningsbijdrage die zij ontvangen. De vereveningsbijdrage wordt betaald uit het Zorgverzekeringsfonds. 31 Dit fonds wordt gevoed door een inkomensafhankelijke bijdrage van verzekeringsplichtigen en rijksbijdragen. De berekening van de ex ante vereveningsbijdrage geschiedt vooraf waardoor geen rekening kan worden gehouden met het werkelijke aantal verzekerden en kosten dat een zorgverzekeraar in het desbetreffende jaar heeft. Een verandering in het aantal klanten kan bijvoorbeeld tot gevolg hebben dat in werkelijkheid een hogere of lagere bijdrage toegekend had moeten worden. Daarom vindt uiterlijk twee jaar na het betreffende verzekeringsjaar een ex post herberekening van de vereveningsbijdrage plaats. 32 De ex post vereveningsbijdrage bestaat uit een aantal compensatiemechanismen. Bij een van die mechanismen wordt rekening gehouden met het werkelijke aantal verzekerden per verzekeraar en hun kenmerken. Een ander mechanisme is de zogeheten hoge kostenverevening. Dankzij de hoge kostenverevening kunnen zorgverzekeraars gecompenseerd worden voor verschillen in schades die ontstaan door een ongelijke verdeling van verzekerden met hoge ziektekosten. 33 De ex post herberekening kan op deze manier een nabetaling aan, dan wel een terugvordering van de zorgverzekeraar tot gevolg hebben Afbouw ex post compensatie In het Regeerakkoord 2012 heeft het kabinet aangekondigd de ex post compensatiemechanismen af te willen bouwen. 35 De regering streeft zo naar een volledig risicodragende uitvoering van de Zvw door de zorgverzekeraars per Deze beperking van de risicovereveningsbijdrage leidt tot een hoger verzekeringstechnisch risico voor de zorgverzekeraars. 37 Ondanks dit risico wordt afbouw van de ex post compensatie toch als verantwoord gezien, doordat de berekening van de ex ante risicoverevening na jaren van ontwikkeling sterk is verbeterd. 38 Als de ex ante vereveningsbijdrage op een adequate manier berekend wordt, hoeft een nacalculatie achteraf niet nodig te zijn. 30 Artikel 32 Zvw; Kamerstukken II 2003/04, , 3, p Artikel 39 Zvw. 32 Artikel 34 Zvw. 33 C.C. Beerepoot, Module zorg en ziektekosten, Commentaar bij: besluit zorgverzekering, art. 3.11, aant. 1.4, (online, laatst bijgewerkt op 5 september 2014). 34 Artikel 34 Zvw; Kamerstukken II 2003/04, , 3, p Bruggen slaan. Regeerakkoord VVD PvdA, 29 oktober 2012, p Kamerstukken II 2013/14, , nr C.C. Beerepoot in: Module zorg en ziektekosten, Commentaar bij besluit zorgverzekering, art. 3.11, aant. 1.4, (online, bijgewerkt op 5 september 2014); zie ook Kamerstukken II 2013/14, , nr Kamerstukken II 2014/15, , 589, p. 2. Willemijn van der Wel Pagina 12 van 49

13 Toch zorgt deze beperking van de vereveningsbijdrage dat zorgverzekeraars meer financieel risico gaan lopen. In het bijzonder voor kleine regionale zorgverzekeraars met een bepaald type verzekerdenpopulatie kan dit risico grote gevolgen hebben. Deze verzekeraars kunnen namelijk grotere uischieters in de kosten minder gemakkelijk opvangen dan een grote verzekeraar zoals CZ of Achmea. Ook een ontwikkeling als de overheveling van delen van de AWBZ naar de Zvw brengt onzekerheid met zich mee voor de zorgverzekeraars. Het berekeningsmodel voor de ex ante risicovereveningsbijdrage van deze onderdelen heeft nog geen ontwikkeling doorgemaakt. Een nacalculatie achteraf kan voor deze onderdelen dus nog van groot belang zijn Zorgplicht De Zvw omschrijft een zorgplicht voor de zorgverzekeraar. 40 Verzekeraars dienen te waarborgen dat burgers de zorg kunnen krijgen die zij nodig hebben. Een zorgverzekeraar kan op twee verschillende manieren uitdrukking geven aan deze zorgplicht, namelijk door middel van het naturamodel of het restitutiemodel. Beide modellen verschillen van elkaar in de wijze van vergoeden van de verzekerde prestaties. Met een naturapolis heeft een verzekerde recht op de zorg waaraan hij behoefte heeft en vindt een rechtstreekse afrekening van de kosten van die zorg tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar plaats. Met een restitutiepolis heeft een verzekerde recht op een vergoeding van de kosten van de zorg en activiteiten gericht op het verkrijgen hiervan. 41 Om aan zijn zorgplicht te kunnen voldoen zal een zorgverzekeraar die een naturapolis aanbiedt, voldoende zorg moeten inkopen. Bij de restitutiepolis zal de verzekeraar de kosten van de door de verzekerde afgenomen zorg vergoeden. Het initiatief tot het vinden van de passende zorgaanbieder ligt daarbij in beginsel bij de verzekerde. Een zorgverzekering kan ook bestaan uit een combinatie van zowel het restitutie- als naturamodel Vrije artsenkeuze Op het gebied van de vergoeding van de verzekerde prestaties, speelt het begrip van de vrije artsenkeuze een belangrijke rol. Bij veel mensen heerst de veronderstelling dat een verzekerde met een restitutiepolis zonder meer zelf kan kiezen bij welke zorgaanbieder hij zorg afneemt en dat enkel bij de naturapolis de vrije artsenkeuze beperkt is tot gecontracteerde zorg. Deze veronderstelling is echter te kort door de bocht. Zowel bij de natura- als de restitutiepolis kunnen varianten bestaan waarbij sprake is van verschil in het aantal zorgaanbieders waar een verzekerde bij terecht kan. 42 Als er sprake is van een restitutiepolis zonder overeenkomsten tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieders, dan zal een verzekerde een vrije keuze tussen zorgaanbieders hebben. Dit is echter vaak niet het geval wanneer de zorgaanbieder voor de restitutiepolis contracten heeft gesloten met bepaalde zorgaanbieders. In dat geval kan de zorgverzekeraar eisen dat een verzekerde zich voor de nodige zorg tot een door de verzekeraar gecontracteerde 39 Zie Robert Kommerij in Bijlage 1 vraag 3 en 4. In dit verband noemde hij ook het bijna faillissement van het regionale ziekenfonds na de cafébrand in Volendam. 40 Artikel 11 Zvw. 41 Kamerstukken II 2003/04, , 3, p Zie in dit kader: artikel 2 lid 2 Zvw. Willemijn van der Wel Pagina 13 van 49

14 zorgaanbieder richt. 43 In de polisvoorwaarden van de zorgverzekering is hierover dan doorgaans een bepaling opgenomen. Het onderscheid natura en restitutie staat dus niet gelijk aan het onderscheid beperkte keuzevrijheid en volledige keuzevrijheid. Zowel bij natura- als bij restitutiepolissen kan een verzekeraar de mate van keuzevrijheid van de verzekerde tussen zorgaanbieders inperken. 44 De hoogte van de premie voor een verzekeringspakket zal veelal afhangen van de verhouding tussen natura en restitutie en de mate van keuzevrijheid van zorgaanbieders. Als een verzekerde met een beperkte keuzevrijheid voor gecontracteerde zorg toch kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, kan de zorgverzekeraar een korting op de vergoeding van die zorg toepassen Aanvullende verzekering Naast de verplichte basisverzekering van de Zvw, kan men ervoor kiezen een aanvullende verzekering af te sluiten. Een aanvullende verzekering is een gewone schadeverzekering die de zorgkosten dekt die niet worden gedekt door de basisverzekering. 46 Het gaat hierbij om zorgkosten die volgens de regering voor rekening en verantwoordelijkheid van de verzekerde zelf kunnen komen; kosten die een verzekerde in beginsel ook zelf zou kunnen dragen. 47 Een aanvullende verzekering kan door een verzekerde afgesloten worden bij een andere of bij dezelfde verzekeraar als waar de verzekerde verzekerd is voor basiszorg. Dat een verzekerde een aanvullende verzekering bij een andere verzekeraar dan die van de basisverzekering afsluit komt in de praktijk zelden voor. Omdat de Zvw niet van toepassing is op de aanvullende verzekering, gaat de verzekeraar zelf over het acceptatiebeleid, de polisvoorwaarden, de pakketsamenstelling en de hoogte van de premie van een aanvullende verzekering. Er is dan ook geen sprake van een acceptatieplicht of een verbod op premiedifferentiatie. Verzekerden kunnen bij een aanvullende verzekering dus te maken krijgen met gehele of gedeeltelijke uitsluiting van de verzekering, of met hogere premies. 2.5 Financiering De basis- en aanvullende verzekering worden op verschillende wijze gefinancierd. De aanvullende verzekering wordt gefinancierd door de premie die betaald wordt door de verzekerde. De zorgverzekeraar bepaalt zelf de hoogte van de premie en de inhoud van de aanvullende verzekering. De basisverzekering kent een meer complexe financieringsstructuur 43 Kamerstukken II 2003/04, , 3, p Zie J.J. Rijken, Concurrentie tussen zorgaanbieders: de klant is koning, maar wie is de klant?, in: Op weg naar 10 jaar nieuw zorgstelsel. Terug en vooruitblik (Preadvies 2015 Vereniging voor Gezondheidsrecht), Den Haag: Sdu Uitgevers 2015, p, G.J. de Groot, De zorgverzekeraar in kort bestek, VA afl. 1, 2014, p. 33. Op dit moment geldt het zogenoemde hinderpaalcriterium op grond waarvan de vergoeding voor de kosten van niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet zo laag mag zijn dat die daardoor voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal zou vormen om zich tot een nietgecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden. Zie hierover HR 11 juli 2014, ECLI:NL:HR:2014:1646, GJ 2014/121 m.nt. J.J. Rijken (CZ/Momentum). Wetsvoorstel beoogde dit hinderpaalcriterium af te schaffen. De Eerste Kamer heeft op 16 december 2014 echter onverwacht tegen dit voorstel gestemd. Ten tijde van het schrijven van deze scriptie is nog geen nieuw dan wel aangepast wetsvoorstel omtrent dit onderwerp ingediend. 46 M.L. Louisse en F. van de Hoef, Het financieel toezicht op zorgverzekeraars, FR 10 oktober 2014, p Kamerstukken II 2003/04, , 3, p. 44. Willemijn van der Wel Pagina 14 van 49

15 met, in principe, twee bronnen van inkomsten: de heffing van de nominale premie en de vereveningsbijdrage Nominale premie Iedere meerderjarige verzekerde dient nominale premie te betalen aan de verzekeraar. Bijna de helft ongeveer 45% van de financiering wordt op deze manier door de verzekerden zelf gedragen. 49 De verzekeraars bepalen zelf, hoewel onder druk van de marktwerking, de hoogte van de premie per polissoort. Verzekerden met dezelfde polis voor basiszorg, betalen dezelfde nominale premie. De nominale premie wordt gezien als een prikkel voor concurrentie tussen zorgverzekeraars en het kostenbewustzijn van verzekerden Vereveningsbijdrage De vereveningsbijdrage wordt betaald uit het Zorgverzekeringsfonds. Het Zorgverzekeringsfonds wordt gevoed door de inkomensafhankelijke bijdrage en rijksbijdragen Inkomensafhankelijke bijdrage De inkomensafhankelijke bijdrage is verschuldigd over het loon en daarmee gelijkgestelde inkomensbestanddelen van de verzekerde. Sinds 1 januari 2013 betaalt de werkgever de inkomensafhankelijke bijdrage van de werknemer rechtstreeks aan het Zorgverzekeringsfonds Rijksbijdrage Tenslotte kent de Zvw de rijksbijdrage ter medefinanciering van de zorgverzekering via het Zorgverzekeringsfonds. Deze rijksbijdrage financiert bijvoorbeeld de premie van kinderen onder de achttien jaar en kan in uitzonderlijke gevallen worden aangesproken bij betalingsonmacht van een zorgverzekeraar /50-verdeling Op grond van de Zvw geldt met betrekking tot de inkomsten van zorgverzekeraars een zogeheten 50/50-verdeling. Bij en krachtens de Zvw is vastgesteld dat 50% van de totale inkomsten van de zorgverzekeraars wordt betaald uit de inkomensafhankelijke bijdrage. 53 Via de inkomensafhankelijke bijdrage moeten evenveel inkomsten worden gegenereerd als via de nominale premie, eigen betalingen en de rijksbijdrage samen. 54 Als deze 50/50 verdeling niet gehaald wordt in een bepaald verzekeringsjaar, vindt er het daarop volgende jaar een 48 Beschrijving van het risicovereveningssysteem van de Zorgverzekeringswet, Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, augustus 2007, p M.F. van der Mersch in: Tekst & Commentaar Gezondheidsrecht, Commentaar op artikel 16 Zvw (online, laatst bijgewerkt op 1 september 2012); Kamerstukken II 2003/04, , 3, p Kamerstukken II 2003/04, , 3, p Artikel 42 Zvw. 52 Kamerstukken II 2003/04, , 3, p Artikel 45 lid 4 Zvw. 54 Zie bijlage bij Kamerstukken II 2012/13, , 1. Willemijn van der Wel Pagina 15 van 49

16 correctie plaats. 55 Met deze regeling wil men een evenwichtige verdeling van de lasten van ziektekosten tussen burgers en bedrijven bewerkstelligen Eigen risico Ook belangrijk voor de financiering van de zorg is het eigen risico. Sommige zorgkosten worden eerst ten laste van het eigen risico gebracht en zullen daarna pas ten laste van de zorgverzekering komen. 57 De afgelopen jaren groeit de overtuiging dat een verzekerde een zekere eigen verantwoordelijkheid heeft op het gebied van het verkrijgen van medische zorg. In sommige gevallen moet een verzekerde daarom een deel van de rekening zelf betalen. Dit komt tot uitdrukking in de eigen bijdrage voor geneesmiddelen en het eigen risico. Sinds januari 2008 geldt een verplicht eigen risico bij elke zorgverzekering voor iedereen boven de achttien jaar. Bovenop dit verplichte eigen risico kan men kiezen voor een vrijwillig hoger eigen risico, in ruil voor korting op de maandelijkse premie. Voor 2015 is het verplichte eigen risico vastgesteld op Dit houdt in dat een verzekerde in 2015 de eerste 375 aan zorg uit het basispakket zelf moet betalen. 2.6 Conclusie De basisverzekering en aanvullende verzekering zijn duidelijk van elkaar te onderscheiden verzekeringsvormen. Doordat verschillende regels van toepassing zijn op de basisverzekering en de aanvullende verzekering, kennen beide soorten verzekeringen een ander (financieel) risicoprofiel. Door de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie kent de basisverzekering in beginsel een hoger verzekeringstechnisch risico dan andere schadeverzekeringen. Door de vereveningsbijdrage vindt een risicoreductie plaats. 59 De manier waarop de basisverzekering en de aanvullende verzekering risico dragen en de manier van financiering is relevant voor het prudentieel toezicht. Het verschil in risicoprofiel komt terug in de prudentiële regels en financiële eisen die worden gesteld aan de basis- en aanvullende verzekering. Hoofdstuk 3 gaat nader in op de huidige prudentiële regels. 55 Artikel 34 lid 5 Zvw. 56 N. Cremers in: Tekst & Commentaar Gezondheidsrecht, Commentaar op artikel 45 Zvw (online, laatst bijgewerkt op 1 september 2012). 57 Marktscan Zorgverzekeringsmarkt Weergave van de markt , NZa augustus 2014, p Stcrt. 2014, G.R. Boshuizen, Verzekerd van Toezicht, (FR2) Deventer: Kluwer 2010, p Willemijn van der Wel Pagina 16 van 49

17 Hoofdstuk 3 Huidig prudentieel toezichtskader Zorgverzekeraars hebben te maken met toezicht uit zowel de financiële sector als de zorgsector. Een zorgverzekeraar moet zich houden aan de regels van de Zvw. Daarnaast gelden op het gebied van toezicht ook verplichtingen uit hoofde van de Wft. Tussen de verplichtingen op grond van de Wft en de verplichtingen op grond van de Zvw bestaat een bepaalde mate van wisselwerking. 60 Dit hoofdstuk gaat in op deze wisselwerking in het kader van het prudentieel toezicht op de zorgverzekeraars en op de nu geldende financiële eisen voor de basis- en aanvullende verzekering. 3.1 Prudentieel toezicht Het prudentieel toezicht wordt uitgeoefend door DNB. Op grond van artikel 1:24 Wft is het prudentieel toezicht gericht op de soliditeit van financiële ondernemingen en de stabiliteit van het financiële stelsel. Zorgverzekeraars worden op grond van de Wft gekwalificeerd als schadeverzekeraar. 61 Om het bedrijf van schadeverzekeraar uit te kunnen oefenen heeft de zorgverzekeraar op grond van art. 2:27 Wft een vergunning nodig van DNB. Door de regelingen van de Zvw wordt de basisverzekering aangemerkt als een bijzondere schadeverzekering. Aan de basisverzekering stelt de wet lagere eisen met betrekking tot de solvabiliteit, dan aan de aanvullende verzekering. Alvorens in te gaan op deze afwijkende regels voor de basisverzekering, worden eerst de algemeen geldende financiële eisen voor schadeverzekeringen behandeld. 3.2 Financiële eisen schadeverzekeraar De eisen in het kader van het prudentieel toezicht hebben betrekking op het minimum eigen vermogen, de technische voorzieningen en de solvabiliteit van een verzekeraar Minimum eigen vermogen Op grond van art. 3:53 lid 1 Wft dient een schadeverzekeraar te beschikken over een minimum bedrag aan eigen vermogen. Dit minimumbedrag wordt bij een verzekeraar uitgedrukt in het minimumbedrag van het garantiefonds van de verzekeraar. 63 Deze term wordt gebruikt om aan te sluiten bij het garantiefonds dat van belang is voor de solvabiliteit (zie hierna in 3.2.3). 64 Op grond van het Besluit prudentiële regels Wft (hierna: Bpr) geldt voor schadeverzekeraars zoals de zorgverzekeraar een minimumbedrag van 2,5 miljoen. 65 Dit bedrag kan jaarlijks van rechtswege wijzigen overeenkomstig een kennisgeving van de 60 M.L. Louisse en F. van de Hoef, Het financieel toezicht op zorgverzekeraars, FR nr. 10 oktober 2014, p Artikel 1:1 Wft (schadeverzekeraar). 62 M.L. Louisse en F. van de Hoef, Het financieel toezicht op zorgverzekeraars, FR nr. 10 oktober 2014, p Artikel 3: 53 lid 4 jo. 3:57 lid 4 Wft. 64 G.R. Boshuizen en B.H. Jager in: Tekst & Commentaar Verzekeringsrecht, Wet op het financieel toezicht, art. 3:53 (online, laatst bijgewerkt op 1 februari 2010). 65 Artikel 49 lid 1 sub f Bpr. Willemijn van der Wel Pagina 17 van 49

18 Europese Commissie. 66 Op 1 februari 2012 vond de meest recente wijziging voor schadeverzekeraars zoals de zorgverzekeraar plaats Technische voorzieningen Op grond van art. 3:67 Wft dient een schadeverzekeraar technische voorzieningen aan te houden. Dit is vanwege het unieke verzekeringstechnisch risico van verzekeraars. Voor een verzekeraar is het onzeker welk bedrag hij bij een uitkering in de toekomst verschuldigd zal zijn aan een uitkeringsgerechtigde. De verplichting technische voorzieningen aan te houden dient ter bescherming van de belangen van verzekerden. De technische voorzieningen moeten volledig door waarden worden gedekt. Verzekeraars moeten dus over voldoende vermogen beschikken om te allen tijde de door hen aangegane verplichtingen volledig te kunnen voldoen. 68 De omvang van de technische voorzieningen zal bepaald worden door middel van een schatting van de toekomstige uitkeringsverplichtingen van een verzekeraar Solvabiliteit Schadeverzekeraars moeten op grond van art. 3:57 lid 1 Wft over voldoende solvabiliteit beschikken. De aan te houden solvabiliteit van een verzekeraar wordt naar huidig recht uitgedrukt in een solvabiliteitsmarge. 70 De solvabiliteitsmarge wordt bij schadeverzekeraars berekend aan de hand van de inkomsten gedurende het laatste boekjaar en de gemiddelde uitkeringen en getroffen voorzieningen in de afgelopen drie jaar. 71 Minimaal een derde van de vereiste solvabiliteitsmarge dient te bestaan uit het garantiefonds (minimum bedrag eigen vermogen). 72 Art. 67 Bpr schrijft een berekening voor op grond waarvan de vereiste solvabiliteitsmarge voor schadeverzekeraars neerkomt op ongeveer 24%. 73 Dit houdt in dat 24% van de schade (de uitkeringen) moet worden aangehouden als solvabiliteitsmarge. 74 Deze solvabiliteitseis voor schadeverzekeraars wordt voorgeschreven in Europese richtlijnen O.g.v. art. 49 lid 4 jo. lid 5 wijzigt dit bedrag van rechtswege overeenkomstig de jaarlijkse kennisgeving van de Commissie van de Europese Gemeenschappen aan het Europees Parlement en de Raad van de Europese Unie betreffende de aan de procentuele wijziging van het door Eurostat bekendgemaakte Europese indexcijfer van de consumptieprijzen aangepaste bedragen. 67 Stcrt. 2012, Artikel 118 lid 2 Bpr; Stb. 2006, 519, p. 82, 164 en M.L. Louisse en F. van de Hoef, Het financieel toezicht op zorgverzekeraars, FR nr. 10 oktober 2014, p Artikel 3:57 lid 3 Wft. 71 Artikel 67 lid 1 Bpr. Zie ook L.J. Silvertand e.a., Hoofdlijnen Wft, (FR6) Kluwer Deventer 2013, p Artikel 3:57 lid 4 Wft. 73 G.R. Boshuizen, Verzekerd van Toezicht, (FR2) Deventer: Kluwer 2010, p Dnb.nl (Open boek Toezicht: vereiste solvabiliteitsmarge zorgverzekeraars). 75 Zie voor de schadeverzekering Richtlijn 2002/13/EG. Willemijn van der Wel Pagina 18 van 49

19 3.3 Basisverzekering Voor de basisverzekering gelden met betrekking tot het minimumbedrag eigen vermogen en de technische voorzieningen dezelfde regels als voor de normale schadeverzekering. Met betrekking tot de solvabiliteit gelden voor de basisverzekering echter afwijkende eisen Afwijkende solvabiliteitseis De Nederlandse regering was ten tijde van de inwerkingtreding van de Zvw van mening dat de vereiste solvabiliteitsmarge van zorgverzekeraars lager kon liggen dat de wettelijke 24% voor normale schadeverzekeraars. 76 Een afwijkende solvabiliteitsmarge voor de zorgverzekering is mogelijk op grond van art. 68 lid 1 Bpr. Dit artikel vindt zijn grondslag in eerdere Europese richtlijnen. 77 De solvabiliteitsmarge kan op grond van dit artikel verlaagd worden met tweederde als de zorgverzekering wordt beheerd als een levensverzekering en voldoet aan de volgende voorwaarden: a. de geheven premies moeten volgens verzekeringswiskundige methoden worden berekend; b. er moet een ouderdomsreserve gevormd worden; c. er moet een aanvullende premie worden geheven om een reële veiligheidsmarge te vormen; d. de verzekeraar kan het contract alleen vóór het einde van het derde verzekeringsjaar opzeggen; e. het is mogelijk om voor lopende contracten tussentijds de premies te verhogen of de verstrekkingen te verminderen. In de nota van toelichting van het Bzv is uiteengezet waarom de zorgverzekering op grond van de Zvw voldoet aan deze vijf voorwaarden. 78 Ad a. De eerste eis dat premies volgens verzekeringswiskundige methoden moeten worden berekend hangt samen met het idee dat de zorgverzekering als levensverzekering moet worden beheerd. Kenmerkende schadeverzekeringstechnische risico s dienen dan via de premieberekening al te zijn verevend. Hier wordt bij de zorgverzekering op grond van de Zvw aan voldaan dankzij de risicoverevening. Ondanks dat er sprake is van een doorsnee premie, zorgt het systeem van verevening ervoor dat de hoge risico s worden gecompenseerd. Ad b. Een belangrijke eigenschap van een levensverzekering is dat deze niet opzegbaar is door de verzekeraar vanwege risico s verbonden aan bijvoorbeeld ouderdom. Bij een levensverzekeraar neemt het risico dat de verzekeraar zal moeten uitkeren toe naarmate de verzekerde ouder wordt. Daarom wordt in dit kader gesproken van een ouderdomsreserve. Meer algemeen omschreven gaat het om een reserve die mogelijke kosten samenhangend met slechte risico s kan opvangen. Om de zorgverzekering te kunnen beheren als levensverzekering zou in beginsel een dergelijke reserve moeten worden gevormd. Dankzij het risicovereveningssysteem is deze voorziening echter niet nodig. Risicoverevening 76 Kamerstukken II 2003/04, 29763, 3 p Artikel 16bis lid 6 Richtlijn 73/239/EEG (Eerste richtlijn schadeverzekering). Vlg. G.R. Boshuizen, Verzekerd van Toezicht, (FR2) Deventer: Kluwer 2010, p. 306; M.L. Louisse en F. van de Hoef, Het financieel toezicht op zorgverzekeraars, FR nr. 10 oktober 2014, p Stb. 2005, 389, p ; zie ook Stb. 2006, 519, p Willemijn van der Wel Pagina 19 van 49

20 corrigeert namelijk de gevolgen van oververtegenwoordiging van slechte risico s, gerelateerd aan bijvoorbeeld leeftijd of geslacht, zodat een ouderdomsreserve niet nodig is. 79 Ad c. Aan het vereiste van het heffen van een aanvullende premie om een reële veiligheidsmarge te vormen kan worden voldaan. Het staat de zorgverzekeraar namelijk vrij de hoogte van de premie voor het door hem aangeboden verzekeringspakket te bepalen. Ad d. Het uitgangspunt bij de levensverzekering is dat deze niet kan worden opgezegd door de verzekeraar. De vierde voorwaarde van art. 68 Bpr geeft hierop een mogelijke uitzondering waarbij opzegging door de verzekeraar slechts mogelijk is aan het einde van het derde verzekeringsjaar. Bij de zorgverzekering speelt deze uitzondering volgens de toelichting bij Bzv echter geen rol. De zorgverzekering kan niet worden opgezegd op grond van het toenemen van het risico. De Zvw kent een acceptatieplicht en de zorgverzekeraar mag slechts in beperkte gevallen, die niet gerelateerd zijn aan het verzekeringstechnisch risico, opzeggen. Ad e. Ook de laatste eis is bedoeld om het risicoprofiel van de verzekering te verminderen. De Zvw kent het verbod op premiedifferentiatie. Dezelfde premie dient in rekening te worden gebracht voor alle verzekerden van dezelfde polis. Ook het verminderen van verstrekkingen zal niet mogelijk zijn, aangezien de Zvw het verzekerde pakket van de basisverzekering voorschrijft. Er geldt echter geen verbod op tussentijdse premieverhoging en de zorgverzekeraar kan ook bij lopende overeenkomsten de keuzemogelijkheden tussen bijvoorbeeld zorgaanbieders beperken of de hoogte van het vrijwillig eigen risico aanpassen. 80 Aan de laatste eis kan op die manier ook worden voldaan Risicoverevening Dankzij de risicovereveningsregeling voldoet de basisverzekering aan de voorwaarden om tot de afwijkende solvabiliteitsmarge te komen. Door de risicoverevening is het verzekeringstechnisch risico van de basisverzekering afgenomen, waardoor minder solvabiliteit nodig is dan voor de aanvullende verzekering. Een verlaging van tweederde levert een solvabiliteitsmarge op van 8%. Op grond van art. 68 lid 2 Bpr kan de Minister van Financiën de vereiste solvabiliteitsmarge verhogen als daar, gezien toenemende financiële risico s, aanleiding toe is. Per 1 januari 2012 is deze solvabiliteitseis verhoogd naar 11% Beschrijving van het risicovereveningssysteem van de Zorgverzekeringswet, Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, augustus 2007, p ; G.R. Boshuizen, Verzekerd van Toezicht, (FR2) Deventer: Kluwer 2010, p Een verzekeringnemer heeft bij premieverhoging of andere wijziging van de polisvoorwaarden op grond van artikel 7:940 lid 4 BW wel het recht om de verzekeringsovereenkomst op te zeggen. Zie hierover C.C. Beerepoot in: Module Zorg en ziektekosten, Algemeen commentaar Zorgverzekeringswet, artikel 7 Zvw, aant. 1.3 (online, laatst bijgewerkt op 24 november 2008). 81 Artikel 68 lid 2 Bpr, jo. artikel 10a Uitvoeringsregeling Wft.; Kamerstukken II 2011/12, , 360. Zie ook Hogere solvabiliteitseis zorgverzekeraars, DNB14 februari 2012 (dnb.nl). Willemijn van der Wel Pagina 20 van 49