Risicoverevening in de zorgverzekering

Transcriptie

1 0 Risicoverevening in de zorgverzekering Vera Nieuwland ( ) Begeleider J. van Rijckevorsel Universiteit van Amsterdam Juli 2008

2 1 Inhoud 1 Inleiding Het Nederlandse zorgstelsel Het oude zorgverzekeringsstelsel Redenen voor verandering Het zorgverzekeringsstelsel vanaf Karakteristieken Veranderingen Verplichtingen Financiering Het vereveningsstelsel Algemeen Het doel van risicoverevening Het tegengaan van risicoselectie Het creëren van een gelijke uitgangspositie Het bevorderen van doelmatigheid De totstandkoming van het vereveningsstelsel Randvoorwaarden bij risicoverevening De uitvoering van risicoverevening De financiering van risicoverevening Inkomsten van zorgverzekeraars Raming zorgkosten en bepaling van de premie Vergelijking tussen de premie 2007 en Ex-ante en ex-post verevening De verschillende typen kosten Ex-ante risicoverevening Normbedragen Vereveningskenmerken Leeftijd en geslacht Regio Aard van het inkomen Farmaciekostengroepen (FKG s) Diagnosekostengroepen (DKG s) Ex-post risicoverevening Verzekerdennacalculatie Macronacalculatie Hogekostenverevening (HKV) Generieke verevening Nacalculatie Vangnet of bandbreedteregeling Eigen risico Het risicovereveningsmodel Schatting van het model Data Kwaliteit van het model Voorspelkracht... 32

3 Resultaten Beoordeling risicovereveningssysteem Het is van groot belang dat ex-post verevening wordt afgebouwd Er zijn nog steeds groepen verzekerden die voorspelbaar winst- of verliesgevend zijn Marktanalyse Marktstructuur Vraag en aanbod Evenwichtsprijs Risicoverevening Samenvatting... 42

4 1 1 Inleiding De invoering van de nieuwe zorgverzekeringswet, op 1 januari 2006, leidde in Nederland tot behoorlijk wat ophef. Iedereen kreeg een gelijke verzekering waardoor een einde werd gemaakt aan de splitsing tussen particulier en ziekenfonds. Ook mochten verzekeraars niemand meer weigeren en werden de premies van de basisverzekering voor iedereen gelijk binnen een verzekeringsmaatschappij. Dit leidde er toe dat in het najaar van 2005, na het bekend maken van de premies, veel mensen van verzekeraar wilden wisselen. Het nieuwe systeem zorgde voor veel discussie. Dit nieuwe zorgstelsel bracht een heel nieuw systeem van risicoverevening voort. Risicoverevening houdt in het kort in dat verzekeraars een bijdrage ontvangen voor de ongezonde verzekerden in hun portefeuille. Een soort gelijk systeem was er al voor de voormalig ziekenfondsen. Risicoverevening speelt binnen de Zorgverzekeringswet een grote rol. Ongeveer de helft van de inkomsten van zorgverzekeraars bestaat uit de vereveningsbijdrage. Maar toch zijn weinig mensen bekend met dit begrip. Dit stuk is bedoeld om duidelijk te maken wat risicoverevening precies is en waarom het in het Nederlandse zorgstelsel wordt toegepast. Dit stuk is voornamelijk een beschouwing van het risicoverevningssysteem. Allereerst is een literatuurstudie gedaan naar het zorgstelsel. Gekeken is hoe dit eruit zag voor de invoering van de Zorgverzekeringswet, waarom de invoering van de Zorgverzekeringswet noodzakelijk was en hoe het nieuwe zorgstelsel eruit ziet. Om een duidelijk beeld te krijgen van risicoverevening in de zorgverzekeringen is een literatuuronderzoek verricht naar de kenmerken van het systeem. Onderzocht is wat het doel is van risicoverevening, wat de financieringsstructuur is, op welke manier de bijdrage wordt berekend, aan welke randvoorwaarden risicoverevening moet voldoen en wie er verantwoordelijk is voor de uitvoering van de risicoverevening en voor de ontwikkeling ervan. Ook is onderzocht wat de zwakke punten zijn van het huidige vereveningssysteem hoe dit systeem verbeterd zou kunne worden.

5 2 Om het risicovereveningssysteem beter te begrijpen wordt eerst een uitleg gegeven over het Nederlandse zorgstelsel. De beschrijving van het zorgstelsel voor en na de invoering van de Zorgverzekeringswet wordt behandeld in hoofdstuk 2. De daarop volgende hoofdstukken geven een gedetailleerde beschrijving van het risicovereveningssysteem van de Zorgverzekeringswet. Hoofdstuk 3 geeft de belangrijkste kenmerken en het doel van risicoverevening. In hoofdstuk 4 wordt de financieringsstructuur besproken van risicoverevening. Hoofdstuk 5 geeft een wat meer gedetailleerde beschrijving van risicoverevening. Risicoverevening bestaat uit bijdragen vooraf en achteraf. Deze zullen beiden in dit hoofdstuk uitgebreid behandeld worden. In hoofdstuk 6 wordt het model behandeld dat de overheid gebruikt voor de berekening van de vereveningsbijdragen. In hoofdstuk 7 wordt behandeld op welke punten het huidige risicovereveningssysteem tekortschiet en wat verbeterd moet worden. Tot slot wordt een samenvatting gegeven.

6 3 2 Het Nederlandse zorgstelsel In 2006 is de structuur van het Nederlandse zorgstelsel volledig veranderd door de invoering van de Zorgverzekeringswet. Dit hoofdstuk beschrijft in de eerste paragraaf kort de situatie voor 2006 en geeft aan welke omstandigheden hebben geleid tot de introductie van een nieuw zorgstelsel. Daarna worden in de tweede paragraaf de belangrijkste aspecten van het nieuwe zorgstelsel besproken. Hier is te vinden wat de zorgverzekeringswet inhoudt, voor wie deze wet geldt, welke verplichtingen de verzekeraars en verzekerden hebben en in grote lijnen hoe de zorg gefinancierd wordt. 2.1 Het oude zorgverzekeringsstelsel Vóór 1 januari 2006 gold in Nederland de Ziekenfondswet (ZFW). Mensen met een bruto jaarinkomen van niet hoger dan euro, hetgeen gold voor 65% van de bevolking (Memorie van toelichting op de Zorgverzekeringswet, 2005), waren verplicht zich via het ziekenfonds te verzekeren (Ziekenfondswet, 1964). De ziekenfondsen hadden geen winstoogmerk. Het deel van de bevolking met een hoger bruto inkomen moest zich particulier verzekeren. Voor bepaalde risicogroepen binnen dat deel was het mogelijk een wettelijk vastgesteld standaardpakketpolis af te sluiten. Voor ambtenaren was er een andere verplichte regeling, namelijk de particulier publiekrechtelijke ziektekostenverzekering. De zorgverzekeringen bestonden uit een basispakket en eventueel een aanvullend pakket. Het ziekenfonds had geen beperkingen in het aannamebeleid: dit betekende dat iedereen onder de inkomensgrens zich bij elke verzekeringsmaatschappij kon verzekeren. 2.2 Redenen voor verandering In 1987 bracht de commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (meestal Commissie Dekker genoemd naar de voorzitter) het rapport Bereidheid tot verandering uit. Uit dit rapport werd duidelijk dat het toenmalige zorgstelsel niet goed functioneerde. Op gronde van de analyse stelde de Comissie Dekker een ingrijpende verandering in de regelgeving en bekostiging van de zorg voor. Kort samengevat hield dit in dat voorgesteld werd om marktwerking in de gezondheidszorg te introduceren.

7 4 Geadviseerd werd dat er één ziektekostenverzekering moest komen, die door risicodragende, concurrerende ziektekostenverzekeraars zou moeten worden uitgevoerd. Het kabinet Lubbers II nam in 1988 in hoofdlijnen het advies van de comissie dekker over. Het kabinet wilde de AWBZ gebruiken om tot de voorgestelde basisverzekering te komen en daarom werd de zorg vanuit de Ziekenfondswet gefaseerd overgeheveld naar de AWBZ. In 1993 bleek dat de stelselwijzigingen mislukten (Goudriaan et al. 1994) en werd de invoering van een basisverzekering gebaseerd op de AWBZ van de baan geschoven. In 1994 besloot het kabinet Kok I grote aanpassingen in het zorgstelsel achterwege te laten maar startte wel een onderzoek naar de houdbaarheid en de financiering van het zorgstelsel. De bevindingen uit dit onderzoek zorgden er in 2001 voor dat het kabinet vernieuwingen in het zorgstelsel noodzakelijk achtte. De kabinetsvisie leunde sterkt op de bevindingen van de comissie Dekker en fungeerde als de aanzet voor de Zorgverzekeringswet. Het kabinet Kok II concludeerde ten eerste dat de dominante centrale aanbodssturing leidt tot onvoldoende prikkels voor een kwalitatief en doelmatig functioneren. Ten tweede concludeerde het kabinet dat de splitsing tussen ziekenfonds en particulier doelmatige zorginkoop door verzekeraars tegenhoudt, de keuzemogelijkheden voor verzekerden beperkt en deels haaks staat op de solidariteit bij gezondheidsrisico s. Het kabinet Kok II stelde daarom voor dat er één nieuwe algemene verzekering voor de curatieve zorg moest komen, die risicodragend door zorgverzekeraars moet worden uitgevoerd. Met de nieuwe Zorgverzekeringswet werd geprobeerd om een aantal knelpunten van het toenmalige zorgstelsel aan te pakken (Memorie van Toelichting op de Zorgverzekeringswet, 2005). Voor de burger waren die onder andere dat hij te weinig invloed, keuzemogelijkheden en verantwoordelijkheid had. Ook waren er door de splitsing in particulier, ziekenfonds en publiekrechtelijke verzekering ongewenste inkomenseffecten bij de grensovergangen tussen deze varianten. Zorgverzekeraars hadden te veel administratieve lasten en traden richting zorgaanbieders nog onvoldoende op als contractpartijen die doelmatige, kwalitatief hoogwaardige zorg afdwingen. Door de splitsing tussen particulier en ziekenfonds was er een verbrokkelde markt met een ongelijk speelveld. De markt was gesegmenteerd doordat voor de verschillende groepen zorgverzekeraars verschillende spelregels golden. Voor de

8 5 zorgaanbieders gold dat ze onvoldoende prestatie- en vraaggericht waren. Hoe de Zorgverzekeringswet inspeelt op deze knelpunten wordt behandeld in paragraaf Het zorgverzekeringsstelsel vanaf 2006 Per 1 januari 2006 is de Ziekenfondswet vervallen en kwam er voor alle inwoners van Nederland één zelfde wet, de Zorgverzekeringswet (Zvw). Een verplichte standaardverzekering voor ziektekosten werd ingevoerd waarmee het onderscheid tussen particuliere ziektekostenverzekeringen en ziekenfondsverzekeringen verdween Karakteristieken Het nieuwe zorgverzekeringsstelsel heeft drie belangrijke kenmerken (Ministerie van VWS, 2005): 1. Het bestaat uit drie compartimenten. Langdurige verpleging en verzorging. Zorg, gericht op herstel. Aanvullende verzekeringen. 2. Het zorgaanbod is overwegend privaat van karakter. 3. Het stelsel van ziektekostenverzekering is een privaatrechtelijke verzekering met sterke publiekrechtelijke waarborgen Deze kenmerken worden hieronder verder besproken. Het verzekeren tegen kosten van langdurige verpleging en verzorging is opgenomen in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Dit is een verzekering van rechtswege voor de hele bevolking. De verzekering tegen de kosten van zorg gericht op herstel, vallen onder de Zorgverzekeringswet. Hierbij valt te denken aan een verzekering die risico s dekt van medische zorg, zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen, en van genees- en hulpmiddelen in een omvang zoals bij de ziekenfondsverzekering. Naast deze basisverzekering is het mogelijk om nog een aanvullende verzekering te nemen.

9 6 Kenmerkend voor het Nederlandse zorgstelsel is het overwegend private aanbod van de zorg. Het merendeel van de ziekenhuizen en andere zorginstellingen is privaat. Zij leveren zorg, in tegenstelling tot veel andere Europese landen, als een zelfstandige onderneming en niet als ambtelijke dienst. De meeste zorginstellingen verlenen diensten op non-profit basis. Zorgaanbieders werken meestal wel met een winstoogmerk. De basisverzekering heeft sociale randvoorwaarden maar wordt risicodragend uitgevoerd door private verzekeraars, om doelmatigheid en keuzevrijheid te bevorderen. De overheid mag zich in principe niet bemoeien met de verzekering, alleen daar waar het volgens de wet noodzakelijk is. Hierbij valt te denken aan het opleggen van de acceptatieplicht aan verzekeraars, de verplichting om aan iedereen voor een variant de zelfde premie te vragen en de wettelijke omschrijving van het verzekeringspakket. Zorgverzekeraars vallen dan ook onder de normale privaatrechtelijke ondernemingen, die winst mogen maken, en voor wie het mededingingsrecht geldt. Het doel van deze privatisering is het creëren van meer concurrentieprikkels, keuzemogelijkheden en meer beleids- en beslissingsruimte Veranderingen De tabel hieronder geeft een schematisch overzicht van de belangrijkste veranderingen door de komst van de Zorgverzekeringswet. Knelpuntenzorgstelsel voor 2006 Aanpak Zorgverzekeringswet Burger Onvoldoende invloed en keuzemogelijkheden Zorgverzekering met acceptatieplicht neemt belemmeringen weg voor keuze uit verzekeraars (zoals de huidige inkomensgrens, selectie op basis van gezondheidstoestand, verplichte deelname aan een collectief contract of publiekrechtelijke regeling) Keuze uit divers aanbod verzekeringsmodellen: natura/restitutie/vrijwillige eigen risico s Grotere transparantie door zorgverzekering Toename concurrentie stimuleert verzekeraars en aanbieders tot cliëntgericht handelen

10 7 Zorgverzekeraar Ongewenste inkomenseffecten Onvoldoende eigen verantwoordelijkheid Door premiestijgingen komt betaalbaarheid zorg in het geding Verbrokkelde markt met ongelijk speelveld particulier/ziekenfonds Met de Zorgverzekeringswet vervallen inkomenseffecten voor burgers die moeten overstappen tussen ziekenfonds en particuliere verzekering en ongelijke behandeling van kinderen en partners Inkomenscompensatie via zorgtoeslag Significante nominale premie Eigen risicoregeling Prikkels voor verzekerden, verzekeraars en aanbieders om bij te dragen aan betaalbaarheid zorg Creatie van één homogene, transparante markt met gelijke spelregels voor alle zorgverzekeraars Zorgverzekeraars treden richting aanbieders nog onvoldoende op als contractpartijen die doelmatige, kwalitatief hoogwaardige zorg afdwingen Te veel administratieve lasten Verbod op risicoselectie geeft alle verzekeraars dezelfde oriëntatie: beter sturen op doelmatigheid en kwaliteit aanbod Alle verzekerden kunnen stemmen met de voeten en hebben daarbij ook een groter financieel belang Ruimte voor ondernemerschap wordt groter: de focus van zorgverzekeraars op de doelmatigheid en kwaliteit van het zorgaanbod maakt geleidelijke deregulering mogelijk Toestaan winstmotief aan zorgverzekeraars Zorgverzekering leidt tot vereenvoudiging regelgeving en wegvallen doelmatigheidstoezicht Zorgaanbieder Zorgaanbieders zijn onvoldoende prestatie- en vraaggericht Bron: Memorie van Toelichting op de Zorgverzekeringswet, 2005 Versterkte positie zorgverzekeraar en burger stimuleert zorgaanbieder tot betere prestaties Geleidelijke deregulering vergroot ruimte voor ondernemerschap en mogelijkheid tot leveren maatwerk Verplichtingen Iedereen die in Nederland woont of in Nederland belastingplichtig is, is verplicht een zorgverzekering af te sluiten en elke ziektekostenverzekeraar in Nederland is verplicht om iedereen die zich bij hem wil verzekeren te accepteren voor de basisverzekering

11 8 (Zorgverzekeringswet, 2005). Deze acceptatieplicht geldt niet voor de aanvullende verzekering. De verzekeraar moet aan iedereen voor een variant van de basisverzekering eenzelfde premie vragen en mag dan ook geen onderscheid maken tussen persoonskenmerken zoals geslacht, leeftijd en de situatie van de gezondheid van de verzekerde. De verzekeraar kan zelf beslissen welke instellingen de verzekerde zorg gaan leveren, zolang deze instellingen hiertoe bevoegd zijn. De verzekeraar mag zelf bepalen of hij de verzekerde zorg in natura of restitutievorm aanbiedt aan de verzekerden (deze varianten worden verder op nog besproken). Tevens moet altijd een variant zonder eigen risico in zijn pakket aangeboden worden. De verzekeringsplichtige kan kiezen uit de verschillende zorgverzekeringvarianten die door de verzekeraar worden aangeboden en mag ieder jaar wisselen van variant en van verzekeraar. Hij zal bij zijn keuze onder andere letten op de manier waarop de verzekering wordt aangeboden, de hoogte van de nominale premie 1, de verschillende niveaus van eigen risico en de service van de verzekeraar. Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht, die op twee manieren uitgevoerd kan worden (Memorie van Toelichting op de Zorgverzekeringswet, 2005). De eerste is het naturamodel. Dit houdt in dat de verzekeraar de zorg waar behoefte aan is, levert via eigen zorgaanbieders, of via de door hem gecontracteerde zorgaanbieders. Deze zorg wordt door de verzekeraar rechtstreeks aan de zorgaanbieder betaald. Op deze manier heeft de verzekerde allen de keuze uit alle eigen of gecontracteerde artsen of instellingen. Als hij toch naar een andere zorgaanbieder wil, bepaalt de verzekeraar de hoogte van de vergoeding. Op deze manier kan de zorgverzekeraar de kosten die hij al gemaakt heeft door het contracteren van de zorg doorberekenen aan de verzekerden die de zorg ergens anders willen. Het mag echter niet zo zijn dat hierdoor het inroepen van zorg buiten de gecontracteerde zorginstellingen onmogelijk wordt. De tweede manier is het restitutiemodel. De verzekeraar sluit dan geen contracten met zorgaanbieders. De verzekerde kan zelf bepalen naar welke zorginstelling hij gaat en betaalt de geleverde zorg zelf. De kosten krijgt hij dan achteraf vergoed door zijn zorgverzekeraar. Deze 1 De nominale premie is het bedrag dat iedere verzekerde periodiek aan de zorgverzekeraar voor zijn verzekering betaalt. Dit bedrag wordt door de verzekeraar zelf ieder jaar vastgesteld.

12 9 vergoeding zal niet meer zijn dan een bedrag passend binnen de in Nederland gebruikelijke marktomstandigheden. De verzekeraar is wel verplicht om in dit geval zorgbemiddeling te geven, en er zo voor te zorgen dat de verzekerde wel geholpen wordt. Ook is een combinatie mogelijk van het natura- en restitutiemodel. Waarbij sommige zorgvormen door eigen of gecontracteerde zorginstellingen geleverd worden en andere op restitutiebasis Financiering Alle verzekerden van 18 jaar en ouder zijn een nominale premie aan de verzekeraar verschuldigd die rechtstreeks wordt betaalt (Memorie van Toelichting op de Zorgverzekeringswet, 2005). De verzekeraar bepaalt de hoogte van deze premie. In de nominale premie was voorheen een no-claim van 255 euro opgenomen. Wanneer de verzekerde geen of nauwelijks kosten had, kreeg hij deze 255 euro of een deel daarvan het jaar daarop uitgekeerd door de verzekeraar. Dit is de zogenaamde noclaimteruggave-regeling. In 2008 is de no-claimteruggave-regeling in de Zorgverzekeringswet vervangen door een verplicht eigen risico van 150 euro. Dit betekent dat verzekerden de eerste 150 euro aan kosten van zorg die zij consumeren zelf moeten betalen. De nominale premie werkt op twee manieren als een prikkel voor een doelmatig zorgstelsel (Memorie van Toelichting op de Zorgverzekeringswet, 2005). Het is voor zorgverzekeraars een middel om een concurrentiepositie in te nemen op de zorgverzekeringsmarkt. Als een verzekeraar een efficiënte bedrijfvoering heeft en doelmatig zorg inkoopt, zal hij een aantrekkelijkere premie kunnen aanbieden aan zijn verzekerden. De tweede manier is dat verzekerden door de hoogte van de premie zich meer bewust worden van de kosten van de zorg en hierdoor wellicht beter gaan letten op de prijskwaliteitverhouding van de geleverde zorg. Door de hoogte van de premie zal men scherper worden geconfronteerd met de kosten van zorg en zich kritischer opstellen ten aanzien van prijs en kwaliteit van zorg. Het is de bedoeling dat de nominal premiecomponent voldoende omvang heeft om effectief te zijn als prikkel voor concurrentie tussen zorgverzekeraars en kostenbewustzijn bij de burgers. Naast de nominale premie is iedereen verplicht om een inkomensafhankelijke bijdrage te betalen (Memorie van Toelichting op de Zorgverzekeringswet, 2005). Deze bijdrage

13 10 wordt als premieafdracht van het fiscale loon geheven door de Belastingdienst. Werknemers en uitkeringsgerechtigden krijgen deze bijdrage in zijn geheel door hun werkgever of uitkeringsinstantie vergoedt. Er een rijksbijdrage ter grootte van de misgelopen nominale premie van verzekerden jonger dan 18 jaar, die samen met de inkomensafhankelijke bijdragen wordt gestort in het zogenaamde Zorgverzekeringsfonds (dit fonds wordt verder besproken in de volgende hoofdstukken). In 2006 waren de totale kosten van de zorgverzekeringsbranche 28,5 miljard euro en de totale baten 28,0 miljard euro (Vektis, 2007). Dit betekent dat er dus een negatief resultaat was van een half miljard euro op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet door zorgverzekeraars. De baten bestaan ongeveer voor de helft uit de opbrengsten van de premies. Het andere deel bestaat uit vereveningsbijdragen uit het Zorgverzekeringsfonds (Vektis, 2007). Dit zijn bijdragen die aan zorgverzekeraars worden uitgekeerd ter compensatie van eventuele financiële risico s die verzekeraars kunnen lopen ten gevolgen van de acceptatieplicht van verzekeringsplichtigen. Hoe dit vereveningsstelsel precies werkt, zal in de hierna volgende hoofdstukken uitvoerig besproken worden.

14 11 3 Het vereveningsstelsel In dit hoofdstuk worden kort de belangrijkste kenmerken van risicoverevening in het zorgstelsel besproken. In de volgende hoofdstukken worden deze verder uitgewerkt. De eerste paragraaf bevat de basiskennis die nodig is voor een beter begrip van risicoverevening. Paragraaf twee legt uit waarom risicoverevening wordt toegepast in het Nederlandse zorgstelsel en welk doel de overheid hiermee voor ogen heeft. Daarna wordt in de derde paragraaf achtergrondinformatie gegeven en wat de aanzet was tot risicoverevening in de zorg. In paragraaf vier komen de belangrijkste randvoorwaarden aan bod en in de laatste paragraaf wordt beschreven wie verantwoordelijk is voor de uitvoering van risicoverevening. 3.1 Algemeen Bij het uitvoeren van de Zorgverzekeringswet lopen zorgverzekeraars door de opgelegde acceptatieplicht een financieel risico op de kosten van de te leveren zorg in de basisverzekering (Ape, 2005). Voor deze uitgaven stelt de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport elk jaar voor elke verzekeraar een afzonderlijke bijdrage vast. Deze bijdragen zijn de risicovereveningsbijdragen. Naast deze bijdragen ontvangen verzekeraars voor de zorgkosten van verzekerden jonger dan 18 jaar een aparte vergoeding. Voorafgaande aan het jaar ontvangen de verzekeraars een ex-ante (vooraf uitgekeerde) vereveningsbijdrage. Deze bijdrage heeft vooral als doel om verzekeraars zo doelmatig mogelijk met beschikbare middelen om te laten gaan. Na afloop van het jaar worden zorgverzekeraars deels gecompenseerd voor verschillen tussen ex-ante vereveningsbijdrage en de gerealiseerde kosten in de vorm van ex-post (achteraf uitgekeerde) vereveningsbijdrage. In de hoofdstukken 5 en 6 wordt nader ingegaan op deze vereveningsbijdragen en de berekening daarvan. 3.2 Het doel van risicoverevening Hoewel de overheid met de privatisering de marktwerking in de zorgverzekeringen wil stimuleren is er geen sprake van een volledige vrije markt. De reden hiervoor is dat als de overheid zich te veel terug zou trekken, de toegankelijkheid van de zorg in gevaar

15 12 zou komen omdat de premies voor bepaalde groepen mensen onbetaalbaar worden (Ape, 2005). Zonder overheidssturing zouden verzekeraars aan hun verzekerden premies kunnen vragen die samenhangen met het risico dat zij voor de verzekeraar vormen. Op deze manier zouden verzekerden met een slechte gezondheidssituatie zeer hoge premies moeten betalen of zelfs onverzekerbaar worden. Hierdoor zou de zorg slecht bereikbaar worden voor de mensen die een zorgverzekering juist het hardst nodig hebben (ouderen en chronisch zieken). In de Zorgverzekeringswet is een verbod op premiedifferentiatie 2 en een acceptatieplicht opgenomen (Zorgverzekeringswet, 2005). Zonder een aanvullend overheidsbeleid zou er hierdoor bij verzekeraars een prikkel ontstaan tot het selecteren van verzekerden met goede gezondheidsrisico s en het weren van verzekerden met slechte gezondheidsrisico s (risicoselectie) om zo winstgevend mogelijk te opereren (Ape, 2005). Op verzekerden met slechte risico s zou hij namelijk verlies maken, in tegenstelling tot verzekerden met goede risico s waar hij winst op zou maken. Hierdoor zouden zorgverzekeraars met een ongunstige verzekeringsportefeuille (relatief veel verzekerden met slechte risico s) genoodzaakt zijn om aan al hun verzekerden hogere premies te vragen en hierdoor in een slechte uitgangspositie komen. Dit zou er voor zorgen dat veel verzekerden zouden overstappen naar andere goedkopere zorgverzekeraars, waardoor de verzekeraar met een slechte portefeuille op ten duur niet meer zou kunnen blijven bestaan. De overheid probeert via risicoverevening de doelmatigheid in de zorg te stimuleren, risicoselectie tegen te gaan en zorgt ervoor dat verzekeraars met een ongezonde verzekerdenpopulatie niet in het nadeel zijn ten opzichte van verzekeraars met een gezonde verzekerdenpopulatie. Dit wordt in de volgende deelparagrafen verder uitgelegd Het tegengaan van risicoselectie Het eerste doel is door middel van risicoverevening zorgverzekeraars financieel compenseren voor de hoge zorgkosten van verzekerden met een ongunstig risicoprofiel (Ape, 2005). Aan de hand van de samenstelling van hun verzekerdenportefeuille krijgen zorgverzekeraars een financiële bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds. Deze bijdrage is de vereveningsbijdrage. Een verzekeraar die relatief veel verzekerden heeft met een 2 Premiedifferentiatie is het onderscheid maken tussen verzekerden op basis van hun risicoprofiel bij het vaststellen van de hoogte van de nominale premie.

16 13 ongunstig risicoprofiel zal een hogere vereveningsbijdrage ontvangen dan een verzekeraar die een portefeuille heeft met veel verzekerden met een gunstig risicoprofiel. Met een goed werkend vereveningssysteem is het voor zorgverzekeraars niet meer aantrekkelijk om verzekerden met hoge kosten te weren. Voor de kosten van deze groepen verzekerden wordt de zorgverzekeraar extra gecompenseerd en is het juist financieel aantrekkelijk om te investeren in de zorg voor verzekerden met een slecht risicoprofiel zoals ouderen en chronisch zieken. Bij verzekerden met hoge kosten is het namelijk gemakkelijker om de doelmatigheid in de zorg te verhogen dan bij verzekerden met geen of lage zorgkosten, want als er nauwelijks zorg geconsumeerd wordt is het voor verzekeraars lastig om doelmatiger zorg in te gaan kopen Het creëren van een gelijke uitgangspositie Het tweede doel van risicoverevening is het creëren van eerlijke concurrentie tussen zorgverzekeraars (Ape, 2005). Hiervoor moeten zorgverzekeraars met een ongezonde verzekerdenpopulatie niet in het nadeel zijn ten opzichte van zorgverzekeraars met een gezonde verzekerdenpopulatie. Zorgverzekeraars zoals de voormalige ziekenfondsen, met relatief veel ouderen in hun portefeuille, zouden zonder risicoverevening een slechtere concurrentiepositie hebben vergeleken met die van andere zorgverzekeraars. Risicoverevening zorgt ervoor dat niet de kenmerken van de verzekerden bepalend zijn voor het financiële resultaat van een verzekeraar maar de manier van uitvoering en de inkoop van zorg. Het doel is dat de verschillen in nominale premie tussen de zorgverzekeraars alleen samenhangen met de organisatie van de interne bedrijfsvoering van een zorgverzekeraar en met de wijze van uitvoering van de zorgplicht. Het vereveningsstelsel probeert op deze manier een gelijke uitgangspositie voor alle zorgverzekeraars te creëren. Zorgverzekeraars met relatief veel verzekerden met een ongunstig risicoprofiel zullen door doelmatig te opereren een betere marktpositie krijgen dan ondoelmatige zorgverzekeraars met relatief veel verzekerden met goede gezondheidsrisico s. Dit heeft als gevolg dat de concurrentiepositie van een zorgverzekeraar alleen afhankelijk zou moeten zijn van de mate van doelmatigheid, omdat alleen een doelmatige zorgverzekeraar een lagere nominale premie kan vragen.

17 Het bevorderen van doelmatigheid Het derde doel is dat door middel van risicoverevening doelmatige zorginkoop wordt bevordert (Ape, 2005). Dit wordt vooral gestimuleerd door de ex-ante vereveningsbijdragen (deze worden besproken in hoofdstuk 5). Als risicoselectie geen winstgevende strategie is en het aantrekken of weren van bepaalde risicogroepen geen zin heeft, zullen zorgverzekeraars door middel van doelmatig zorg gaan inkopen proberen hun winst te vergroten. De vereveningsbijdragen zijn gebaseerd op de gemiddelde zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars die minder doelmatig inkopen dan de gemiddelde zorgverzekeraar zullen op deze manier niet uitkomen met hun vereveningsbijdragen. Er van uitgaande dat zij niet interen op reserves zullen zij genoodzaakt zijn hun nominale premie het jaar daarop te verhogen. Dit zal tot gevolg hebben dat veel van hun verzekerden zullen overstappen naar een goedkopere zorgverzekeraar. Aan de andere kant kunnen zorgverzekeraars die doelmatiger zijn dan gemiddeld het geld dat zij overhouden op de vereveningsbijdragen gebruiken om hun nominale premie te verlagen en zo meer verzekerden aantrekken. Dit zal zorgen voor een betere concurrentiepositie ten opzichte van minder doelmatig opererende zorgverzekeraars. Deze effecten leiden tot een vergroting van de doelmatigheid in de zorg. 3.3 De totstandkoming van het vereveningsstelsel Risicoverevening wordt sinds 1991 toegepast in de Nederlandse ziekenfondsen (Ape, 2005). Op de particuliere zorgverzekeringen was het nooit van toepassing. Één van de grote stelselwijzigingen die de comissie Dekker in 1987 voorstelde was dat er een systeem moest komen waarbij zorgverzekeraars gecompenseerd worden voor de verschillen in de samenstelling van hun verzekerdenportefeuille. Kabinet Lubbers III voerde in het begin van de jaren negentig in dat de ziekenfondsen niet langer hun ziektekosten volledig konden declareren bij de Algemene Kas 3, maar in plaats daarvan gedeeltelijk gebudgetteerd zouden worden (dit budgetsysteem is vergelijkbaar met het vereveningssysteem van nu). Ziekenfondsen liepen toen nog nauwelijks financieel risico omdat zij achteraf nog gecompenseerd werden voor de verschillen tussen de 3 De Algeme Kas is vergelijkbaar met het huidige Zorgverzekeringsfonds.

18 15 daadwerkelijk gemaakte kosten en de budgetten. De vaststelling van deze budgetten was in eerste instantie op basis van de historische kosten van de ziekenfondsen. Twee jaar later werden meer objectieve kenmerken gehanteerd, zoals leeftijd en geslacht. Deze budgetteringsmethode is de eerste aanzet tot risicoverevening in het huidige Nederlandse zorgverzekeringsstelsel. Men dacht toendertijd dat voorspellingen op basis van simpele kenmerken zoals leeftijd en geslacht goede voorspellers waren van zorgkosten. Dit was gebleken uit het onderzoek Middelen op maat van het Instituut voor Onderzoek van Overheidsuitgaven (Gerritse en Poelert, 1991). In de praktijk en ook uit later onderzoek bleek echter op verzekerdenniveau dit niet het geval te zijn (Douven, 2004). In de beginfase waren door de imperfecties van het budgetteringsysteem bij ziekenfondsen dan ook grote compensaties achteraf nodig. Vanaf 1993 werd het vereveningssysteem binnen de ziekenfondsen verder uitgebouwd en verfijnd. Er werden verscheidene vereveningskenmerken aan het model toegevoegd waardoor de voorspelkwaliteit van de zorgkosten steeds meer verbeterde. Door deze verbeteringen werd het mogelijk om de compensatie achteraf geleidelijk te verminderen. Voor de invoering van de Zorgverzekeringswet was risicoverevening alleen van toepassing op ziekenfondsverzekerden. Met de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 is die reikwijdte veranderd en wordt risicovervening toegepast op alle zorgverzekeraars en alle verzekerden in Nederland. Het huidige risicovereveningssysteem heeft alleen betrekking op de zorgkosten die binnen het verzekerde basispakket vallen en dus niet op de aanvullende zorgverzekeringen die zorgverzekeraars aanbieden. 3.4 Randvoorwaarden bij risicoverevening Risicoverevening moet voldoen aan vijf randvoorwaarden (Ape, 2005): 1. Zorgverzekeraars mogen geen vooraf voorspelbare winsten of verliezen maken op aanwijsbare groepen verzekerden; 2. Zorgverzekeraars mogen alleen risico s kunnen lopen op de kosten die zij zelf kunnen beïnvloeden; 3. Zorgverzekeraars dienen geprikkeld te worden tot doelmatig handelen; 4. Risicoverevening moet goed uitvoerbaar en transparant zijn;

19 16 5. Draagvlak voor de risicovereveningssystematiek bij alle betrokken partijen is een cruciale factor. Het mag niet zo zijn dat zorgverzekeraars de winsten of verliezen beter kunnen voorspellen dan het risicovereveningssysteem. Hierdoor is het van groot belang dat het vereveningsstelsel optimaal functioneert en van hoge kwaliteit is. Als risicoverevening ex-ante te kort schiet, moet achteraf gecompenseerd worden om prikkels tot risicoselectie tegen te gaan. Deze compensatiemechanismen achteraf hebben als nadeel dat zij ten koste gaan van de doelmatigheidsprikkels, omdat verzekeraars weten dat zij achteraf toch nog voor een deel gecompenseerd worden voor het verschil in de vereveningsbijdragen en de gerealiseerde kosten. Omdat een optimale ex-ante risicoverevening tot nu toe nog niet is gerealiseerd bestaat het huidige vereveningssysteem zowel uit ex-ante als ex-post elementen. Zo vindt een tweedeling plaats in de risico s tussen de overheid en de zorgverzekeraars, zodat zorgverzekeraars niet het volledige financiële risico van de zorgkosten dragen. Zorgverzekeraars mogen door het vereveningssysteem op bepaald type kosten waar zij zelf geen invloed op hebben, zoals kosten die worden bepaald door beslissingen van de overheid, geen financieel risico lopen. Een voorbeeld van dit soort kosten zijn de vaste kosten van ziekenhuiszorg, zoals het bouwbeleid, die per regio erg kunnen verschillen. Risicoverevening moet zorgverzekeraars prikkelen tot doelmatig zorg inkopen. Zij mogen niet in staat zijn om de verevening te manipuleren, door bijvoorbeeld via extra dure behandelingen hogere vereveningsbijdragen te krijgen die opwegen tegen additionele kosten. Risicoverevening moet goed uitvoerbaar en transparant zijn. De benodigde informatie moet voor zorgverzekeraars beschikbaar zijn zonder dat dit leidt tot extreme administratieve lasten. Verder moet het risicovereveningssysteem zodanig transparant zijn dat zorgverzekeraars van tevoren de vereveningsbijdragen die zij zullen ontvangen kunnen inschatten aan de hand van hun verzekerdenportefeuille.

20 De uitvoering van risicoverevening Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) is verantwoordelijk voor de uitvoering van de risicoverevening en het beheer van het Zorgverzekeringsfonds (College voor Zorgverzekeringen, 2008). Het CVZ doet een schatting van de totale kosten van een zorgverzekeraar en berekent de ex-ante vereveningsbijdrage. Na afloop van het jaar wordt op basis van de werkelijk gemaakte kosten de vereveningsbijdrage twee keer herberekend. Om de vereveningsbijdrage te bepalen is informatie nodig over het aantal verzekerden en de verzekerdenkenmerken. Vanwege privacyoverwegingen zijn deze gegevens versleuteld. De administratie voor het berekenen van de vereveningsbijdragen wordt ook beheerd door het CVZ.

21 18 4 De financiering van risicoverevening Risicoverevening is een financiële compensatie voor zorgverzekeraars op basis van het gezondheidsrisico van hun verzekerden. Hoe de geldstromen tussen de overheid, de verzekerde en de zorgverzekeraar zich verhouden wordt in dit hoofdstuk nader belicht. In de eerste paragraaf wordt uitgelegd hoe deze geldstromen zijn opgebouwd. In de tweede paragraaf wordt met een voorbeeld duidelijk gemaakt hoe de hoogtes van deze geldstromen door de overheid en de zorgverzekeraars bepaald worden. Tot slot wordt in de laatste paragraaf besproken wat de invloed was van de overgang van een noclaimregeling naar een verplicht eigen risico in 2008 op de hoogte van de nominale premie. 4.1 Inkomsten van zorgverzekeraars De eerste bron van inkomsten voor de basisverzekering is voor zorgverzekeraars de nominale premie (ING Economisch bureau, 2007). Alle verzekerden van 18 jaar en ouder die een zorgverzekering hebben afgesloten, betalen deze premie. Deze premie is niet afhankelijk van het inkomen van de verzekerde. De inkomsten uit deze premies zijn echter lang niet genoeg om de totale zorgkosten te dekken. Naast de nominale premie wordt er een inkomensafhankelijke bijdrage geheven bij werkgevers voor hun werknemers en bij verzekerden zonder werkgever (ING Economisch bureau, 2007). Voor personen die een werkgever of uitkeringsinstantie hebben die verplicht is deze bijdrage te vergoeden is deze bijdrage in ,2% over het inkomen met een maximum van 2248 euro. Dit zijn personen in loondienst of met een uitkering als bijvoorbeeld WW of AOW. Personen met een werkgever of uitkeringsinstantie die niet verplicht is om de inkomensafhankelijke bijdrage te vergoeden betalen 5,1% over het inkomen met een maximum van 1593 euro direct aan de Belastingdienst (Postbus 51, 2008). Dit zijn bijvoorbeeld mensen die een aanvullend pensioen ontvangen of zelfstandigen De inkomensafhankelijke bijdrage wordt gestort in het Zorgverzekeringsfonds samen met de jaarlijkse Rijksbijdrage voor verzekerden

22 19 jonger dan 18 jaar die geen nominale premie betalen. Uit het zorgverzekeringsfonds worden de risicovereveningsbedragen aan de zorgverzekeraars betaald. Naast de nominale premie kan het zo zijn dat de verzekerde nog eigen betalingen moet doen aan de zorgverzekeraar of zorgaanbieder als gevolg van het verplicht eigen risico dat in 2008 is ingevoerd. Voorheen was in de nominale premie een no-claim opgenomen die bij weinig of geen zorggebruik aan het eind van het jaar gedeeltelijk of geheel kon worden teruggevraagd. Per 2008 is die regeling komen te vervallen en heeft iedereen een eigen risico voor de zorgkosten. Zorgverzekeraars financieren de basisverzekering voor 45% uit nominale premies; voor 50% uit de heffing van de inkomensafhankelijke bijdrage en voor 5% uit de Rijksbijdragen. De overheid heeft wettelijk vastgelegd dat ongeveer 50% van de inkomsten uit nominale premies moet komen en 50% uit het Zorgverzekeringsfonds (Ape, 2007). De financiering van de Zorgverzekeringswet (ING Economisch Bureau, 2007) Werkgever Overheid 3. Evt. zorgtoeslag 1. Procentuele premie 2. Rijksbijdrage (o.a. financiering <18) Zorgverzekeringsfonds 4.Gewogen normuitkering 5. Premiebetaling + evt. betaling eigen Zorgverzekeraar Verzekerde 7. Evt. restitutie zorgkosten + evt. teruggave no-claim 8. Evt. eigen betalingen 6. Evt. vergoeding zorgkosten Zorgaanbieder

23 Raming zorgkosten en bepaling van de premie Elk jaar wordt door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Spost (VWS) de premie geraamd die zorgverzekeraars zouden moeten heffen om de zorgkosten die niet worden vergoed uit het Zorgverzekeringsfonds te dekken. Deze premie wordt de rekenpremie genoemd. Als zij de premie-inkomsten voor het komende jaar verkeerd schat en de 50/50 verhouding wordt niet gehaald moet dit het jaar daarop gecompenseerd worden. De inkomensafhankelijke bijdrage wordt dan verlaagd of verhoogd zodat de premies het volgende jaar respectievelijk moeten stijgen of dalen om de kosten te kunnen dekken. Om de rekenpremie te berekenen wordt eerst de macroschadelast berekend. De macroschadelast is het totaal aan verwachte zorgkosten voor het komende jaar. Daar worden de baten van de geschatte eigen betaling van verzekerden als gevolg van eigen risico en de bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds vanaf getrokken. Resterend is de rekenpremie voor het betreffende jaar. Dit is het saldo aan kosten die nog niet gedekt zijn. Deze kosten moeten worden gedekt door de nominale premie. De zorgverzekeraar kan zelf beslissen of hij dan met de nominale premie boven of onder de rekenpremie gaat zitten. Aan de hand van het jaar 2008 wordt deze berekening verder toegelicht en wordt in een figuur schematisch de opbouw van de nominale premie weergegeven. Voor het jaar 2008 bedraagt de macroschadelast 30,5 miljard euro. Dit is een stijging van 18,8% ten opzichte van 2007 toen de macroschadelast 25,5 miljard euro bedroeg. Eigen betalingen van verzekerden als gevolg van de no-claim (2007) en het verplicht eigen risico (2008) zijn hierin opgenomen, eigen betalingen vanwege een vrijwillig eigen risico niet. Deze stijging is vooral veroorzaakt door de verplaatsing van de geneeskundige Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet. Exclusief GGZ bedraagt de stijging van de macroschadelast 4,3%. De macroschadelast wordt verminderd met de baten (Vektis, 2007): Macroschadelast Eigen betaling verzekerden als gevolg van eigen risico Bijdrage Zorgverzekeringsfonds Totaal ongedekte kosten 30,5 miljard euro -1,4 miljard euro -16,8 miljard euro 12,3 miljard euro

24 21 Op basis van 12,7 miljoen verzekerden komt de VWS-rekenpremie uit op 970 euro per verzekerde per jaar. Opbouw nominale premie (Vektis, 2007) No-claim teruggave Eigen betalingen Opslag/beheerkosten Rekenpremie Vergelijking tussen de premie 2007 en 2008 De nominale premie die voor 2008 door de verzekeraars naar buiten is gebracht bedraagt 1057 (=970+87) euro. In 2007 bedroeg de nominale premie inclusief de noclaim bijdrage 1103 euro. De nominale premie is dus gedaald met 46 euro. Deze daling is voor de verzekerden terug te zien op hun polisblad, maar als er beter wordt gekeken naar de opbouw van deze nominale premie is te zien dat de werkelijke premie is gestegen. De vergelijking tussen de premie van 2007 en 2008 is in eerste instantie moeilijk te maken door de vervanging van de no-claimregeling door het verplichte eigen risico. In 2007 was de som van de rekenpremie en de opslag/beheer kosten 960 euro (= ) euro. In 2008 was dit 1079 (= ) euro. Dit voor de verzekerde een stijging van 119 euro die voor de helft verklaard wordt door een stijging van de zorgkosten en voor de helft door de verbetering van de vermogenspositie van het Zorgverzekeringsfonds. Bovenop deze kosten kwam in 2007 de no-claimbijdrage van

25 euro die na afloop van het jaar eventueel gedeeltelijk of geheel teruggevraagd kon worden. De gemiddelde no-claimteruggave bedroeg in euro. Dit betekent dat op het bedrag van 960 euro gemiddeld nog 164 euro door de verzekerde betaald werd en de werkelijke premie in 2007 dus gemiddeld 1012 (= ) euro bedroeg. In 2008 komt bovenop het bedrag van 1079 euro nog de betaling aan het eigen risico. Deze betaling kan voor de verzekerde nooit meer dan 150 euro zijn en wordt geschat op gemiddeld 109 euro. Voor 2008 bedragen de geschatte werkelijke kosten dus gemiddeld 1166 (= ) euro. Dit resulteert in een stijging van 154 euro in de werkelijke premie. (Vektis, 2007)

26 23 5 Ex-ante en ex-post verevening In dit hoofdstuk wordt verder uitgewerkt hoe risicoverevening in zijn werk gaat. In de eerste paragraaf wordt besproken op welke kosten de verschillende vereveningsmechanismen betrekking hebben. In paragraaf 5.2 wordt de ex-ante verevening besproken. Bij ex-ante risicoverevening worden normbedragen uitgerekend op basis van vereveningskenmerken. Deze twee begrippen worden verder uitgelegd in de derde en vierde paragraaf. In paragraaf 5.5 worden de verschillende ex-post compensatiemechanismen één voor één besproken. De ex-ante bijdragen en ex-post compensatiemechanismen zijn ontwikkeld door onderzoeksbureau Ape. 5.1 De verschillende typen kosten De macroschadelast is onder te verdelen in vier verschillende typen kosten (macrodeelbedragen). Ook in de Zorgverzekeringswet worden bij risicoverevening deze vier verschillende typen kosten gehanteerd (Vektis, 2007): 1. De variabele kosten ziekenhuiszorg en de kosten van specialistische hulp. Dit betreft de variabele kosten van verblijf, verpleging en verzorging en de geneeskundige zorg door medisch-specialisten; 2. De vaste kosten ziekenhuiszorg. Deze kosten kunnen zorgverzekeraars niet beïnvloeden. Dit betreft de vaste kosten van verblijf, verpleging en verzorging; 3. De kosten van curatieve geestelijke gezondheidszorg. Dit betreft de kosten van geneeskundige zorg door psychologen en psychiaters en het daarmee gepaard gaand verblijf; 4. De kosten van de overige prestaties (extramurale curatieve zorg). Dit betreft de overige kosten die op grond van de Zorgverzekeringswet voor vergoeding in aanmerking komen. Dit onderscheid tussen kosten is er omdat zorgverzekeraars maar een deel van de kosten van zorgaanbieders kunnen beïnvloeden. Zorgverzekeraars hebben vrijwel geen invloed op de vaste kosten van ziekenhuizen en deze kosten verschillen vaak tussen ziekenhuizen en dus ook tussen zorgverzekeraars die vaak regionaal opereren. Volgens

27 24 de randvoorwaarden van de risicoverevening hoeven zorgverzekeraars namelijk geen financieel risico te lopen op kosten die zij zelf niet kunnen beïnvloeden. 5.2 Ex-ante risicoverevening Het ex-ante risicovereveningssysteem houdt in dat de risico s van een verzekerde zo goed mogelijk worden geschat op basis van kenmerken die samenhangen met de gezondheidstoestand van de verzekerde. Op basis van deze risico s de zorgverzekeraar een bijdrage krijgt uit het Zorgverzekeringsfonds. Voorafgaande aan het jaar wordt door het ministerie van VWS een schatting gemaakt van de verwachte zorgkosten van een verzekerde. Deze kosten worden geschat aan de hand van de gezondheidsituatie en worden ook wel de normkosten genoemd. De gezondheidstoestand wordt bepaald door een aantal vereveningskenmerken die dienen als indicatoren voor de verwachte zorgkosten van de verzekerde. Deze vereveningskenmerken zijn: leeftijd, geslacht, regio, aard van het inkomen, medicijngebruik en ontslagdiagnose uit het ziekenhuis (Ape, 2007). Door middel van een econometrisch model wordt elk vereveningskenmerk gerelateerd aan een bedrag dat het normbedrag wordt genoemd. Dit normbedrag is gelijk aan de landelijk gemiddeld-aanvaardbare uitgaven voor verzekerden met dit vereveningskenmerk minus een voor alle kenmerken gelijk bedrag. Hierdoor komt de zorgverzekeraar naar verwachting een bedrag tekort dat voor elk van de verzekerden gelijk is. Voor elke zorgverzekeraar wordt dan bepaald hoeveel van zijn verzekerden voldoen aan een bepaald kenmerk. Deze waarde wordt dan vermenigvuldigd met het bijbehorende normbedrag. Dit gebeurt voor elk vereveningskenmerk. Optelling over alle vereveningkenmerken geeft dan de totale vereveningsbijdrage voor de zorgverzekeraar. Het zou onredelijk zijn als zorgverzekeraars in een ex-ante risicovereveningssysteem financieel risico lopen op de vaste kosten van ziekenhuiszorg. Ex-ante schatting van de kosten wordt daarom uitsluitend toegepast op de variabele kosten van ziekenhuiszorg en de overige prestaties. In 2008 is de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) overgeheveld van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet. In het risicovereveningsmodel wordt de bijdrage voor deze kosten apart berekend. Dit gebeurt deels aan de hand van dezelfde vereveningskenmerken als bij de overige zorg. De kosten van de GGZ worden verder buiten beschouwing gelaten.

28 Normbedragen De normbedragen die horen bij de vereveningskenmerken leeftijd en geslacht vermenigvuldigd met het totale aantal verzekerden zijn samen precies gelijk aan de macrodeelbedragen. Alle normbedragen voor leeftijd en geslacht zijn positief. De normbedragen van de overige vereveningskenmerken kunnen zowel positieve als negatieve waarden aannemen. Voor een verzekerde wordt allereerst uitgegaan van het normbedrag behorend bij leeftijd en geslacht. Vervolgens vinden er op- en bijtellingen plaats van de normbedragen van de resterende vereveningkenmerken. Er geldt dat vermenigvuldiging van alle normbedragen van de overige vereveningskenmerken met de bijbehorende aantallen verzekerden op nationaal niveau samen gelijk aan nul zijn. 5.4 Vereveningskenmerken Vereveningskenmerken zijn bedoeld om een indicatie te geven van de gezondheidssituatie van een verzekerde en de daarmee gepaard gaande normkosten te berekenen. Hieronder worden de vereveningskenmerken die zijn opgenomen in het risicovereveningsmodel afzonderlijk besproken (Ape, 2007) Leeftijd en geslacht Leeftijd en geslacht worden gezamenlijk beschouwd omdat het kostenpatroon naar leeftijd verschilt tussen mannen en vrouwen. Dit komt onder andere door zwangerschap bij vrouwen. Het kenmerk leeftijd is opgedeeld in negentien vijfjaarklassen. Hieronder is een figuur weergegeven van de normbedragen bij de verschillende leeftijden voor het macrodeelbedrag variabele kosten van ziekenzorg. Bij vrouwen is een duidelijke piek van zorgkosten als gevolg van zwangerschap te zien. Naarmate verzekerden ouder worden stijgen de normbedragen. Weer later dalen de normbedragen doordat de zorgkosten dan voor een groot deel binnen de AWBZ vallen.

29 26 Normbedragen voor variabele kosten van ziekenhuiszorg 2007 (APE, 2007) Normbedragen per leeftijd/geslacht voor Ziekenhuiszorg variabel Mannen Vrouwen jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar Leeftijdscategorie jaar jaar Regio Bij het vereveningskenmerk regio wordt een aantal sociaaleconomische kenmerken gehanteerd: percentage allochtonen, percentage alleenstaanden, gestandaardiseerde sterfte, mate van verstedelijking, nabijheid van ziekenhuizen, nabijheid van huisartsen, aantal bedden in een verpleeghuis, gemiddeld inkomen en normvergoeding per verzekerde exclusief regio. Op basis van deze kenmerken worden gewichten aan postcodes toegekend. De gewichten worden geclusterd in tien postcodegebieden, wat tien regioclusters oplevert Aard van het inkomen Dit kenmerk fungeert als benadering voor de sociaaleconomische status van verzekerden. Gemiddeld genomen hebben verzekerden met een hoge sociaaleconomische status een betere gezondheid dan verzekerden met een lage sociaaleconomische status. Het vereveningskenmerk is opgedeeld in vijf categorieën: arbeidsongeschiktheid, bijstandontvangers, WW en overige uitkeringsontvangers,