Medicatiegebruik bij nierinsufficiëntie

Transcriptie

1 Medicatiegebruik bij nierinsufficiëntie In welke mate wordt in onze praktijk rekening gehouden met een gedaalde nierfunctie bij het voorschrijven van medicatie? Haio: Cadron Annelies Universiteit Promotor: De Sutter Ann Co-promotor: Patricia Sunaert Praktijkopleider: Marc Mertens

2 Samenvatting Context: Chronische nierziekten zijn een wereldwijd gezondheidsprobleem. Na de diagnose van chronische nierinsufficiëntie (GFR <60 ml/min/1,73m2 gedurende minimum 3 maanden of persisterende tekenen van nierschade (micro-albuminurie en/of specifieke sedimentafwijkingen) is het belangrijk in vroege fasen controle en eventuele behandelingen plaatsvinden teneinde verdere achteruitgang van de nierfunctie te vertragen en eventueel te voorkomen. Een niet-optimale begeleiding van jarenlange chronische nierinsufficiëntie heeft immers een duidelijke impact op mortaliteit en morbiditeit. Een juist medicatiebeleid bij chronische nierinsufficciëntie is belangrijk, o.a. heroverwegen van potentieel nefrotoxosche medicatie en het aanpassen van de dosering van bekende en nieuwe medicatie. Onderzoeksvraag: Dit kwaliteitsverbeteringsproject start vanuit de vraag in welke mate er in onze praktijk rekening gehouden met een gedaalde nierfunctie bij het voorschrijven van medicatie? De volgende vragen stonden voorop: ü ü Bestaan er voor de huisarts vlot toegankelijke EBM gebasseerde guidelines ivm de diagnose van nierinsufficiëntie? Zijn in vergelijking met de doseringsadviezen voor enkele veel gebruikte medicatie van de 'Landelijke transmurale afspraak chronische nierschade' 4 en de doseringsadviezen van de 'Richtlijn chronische nierinsufficiëntie van de Nederlandstalige Belgische Vereniging voor Nefrologie' 8 de doseringen van renaal geklaarde medicatie bij de populatie van patiënten in onze praktijk met egfr <45ml/min/1,73m 2 adequaat aangepast? ü In welke mate wordt er bij de populatie van patiënten in onze praktijk met egfr <45ml/min/1,73m 2 potentieel nefrotoxische medicatie voorgeschreven? Methode (literatuur & registratiewijze): Eerst gebeurde er een literatuurstudie, voornamelijk naar richtlijnen rond de aanpak van nierinsufficciëntie en ook beperkte search via pubmed. Afbakening van de patiëntenpopulatie met egfr<60ml/min/1,73m 2. Na afbakening van de studiegroep met egfr <45ml/min/1,73m 2 werd van deze 30 patiënten de medicatiefiche met de chronische medicatie en de geregistreerde medicatie van korte duur voorgeschreven sinds 01/01/2009 tot 01/10/2010 vergeleken met 2 gekozen bronnen ivm 2

3 dosisaanpassingen. Ook de voorgeschreven potentieel nefrotoxiciteit gevonden in de literatuur wordt vergeleken. Resultaten: Van alle onderzochte medicatie bij de 30 patiënten met egfr <45ml/min/1,73m 2 werd 8,1% gelabeld als 'onaangepast voorschrift'. 20,3% is potentieel nefrotoxisch. Daarenboven houden er nog 60 medicatielijnen of 15,2 % van de 'aangepaste voorschriften' een risico van potentiële nefrotoxiciteit in. Samen zijn 92 van de 394 voorgeschreven geneesmiddelen voorgeschreven of onaangepast voor de graad van nierinsufficiëntie van de patiënt of potentieel nefrotoxisch of een combinatie van beide. Dit is 23,35% van alle voorgeschreven medicatie voorgeschreven in de periode tussen 01/01/2009 en 01/10/2010. Conclusies: In de literatuur zijn er geen relevante onderzoeken teruggevonden om deze cijfers mee te vergelijken. Toch kan besloten worden 1/12 voorschriften die onaangepast (waarvan dus de dosering aangepast zou moeten worden of die vermeden moeten worden) gelabeld werden te veel is. Trefwoorden: nierinsufficiëntie, doseringsaanpassingen, potentieel nefrotoxische medicatie. 3

4 Inhoudstabel Samenvatting... 2 Inhoudstabel Inleiding Praktijkschets Totstandkoming van het onderwerp Doelstelling en onderzoeksvraag Literatuuronderzoek Methodes voor de meeting van de nierfunctie Methoden en indicaties om (micro-)albuminurie te bepalen Methoden om dosering aan te passen van renaal geklaarde medicatie Welke medicatie, frequent voorgeschreven in de dagelijkse praktijk, is er gekend om zijn potentiële nefrotoxiciteit? Relevante onderzoeken over in welke mate rekening gehouden wordt met een gedaalde nierfunctie bij het voorschrijven van medicatie Methodologie Resultaten inclusie/exclusie Prevalentie van gekende nierinsufficiëntie in onze praktijk en kenmerken van deze populatie Resultaten analyse medicatiefiches Interpretaties en besluiten Verbeteringen en aanpassingen Referenties Bijlage 1: Referentietabel dosisaanpassingen per patiënt Bijlage 2: Enkele veel gebruikte medicamenten en aanpassing bij een verminderde nierfunctie (gebaseerd op G-standaard) Bijlage 3: Medicatieschema nierinsufficiëntie N.B.V.N

5 5

6 1. Inleiding Chronische nierziekten zijn een wereldwijd gezondheidsprobleem. Het aantal mensen dat het eindstadium nierfalen bereikt neemt toe. Maar in verhouding neemt de prevalentie van de vroegere stadia van nierinsufficiëntie nog meer toe. 1 Dit wordt duidelijk geïllustreerd door fig.1. Waar vroeger nierfunctiestoornissen voornamelijk het gevolg waren van klassieke nierziekten (zoals chronische glomerulonefritis, interstitiële nefritis, diabetes type I, urologische oorzaken,...), stijgt het aantal mensen die het eindstadium nierfalen bereiken t.g.v. Diabetes type II, hypertensie en atheroslerotisch vaatlijden drastisch. 2 Figuur 1: Prevalence of CKD by age group in National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) data 1988 through 1994 and 1999 through

7 Chronische nierinsufficiëntie wordt gedefinieerd als een GFR <60 ml/min/1,73m2 gedurende minimum 3 maanden of persisterende tekenen van nierschade (micro-albuminurie en/of specifieke sedimentafwijkingen). Voor de stadia zie tabel 1. 2, 4 Deze onderverdeling in verschillende stadia van chronische nierinsufficiëntie volgens de richtlijnen van de American National Kidney Foundation wordt wereldwijd gebruikt 5. Ook in België wordt bij het zorgtraject nierinsufficiëntie uitgegaan van deze indeling. Toch worden er ook nog andere indelingen gebruikt met andere definiëring van de verschillende stadia o. a. de verdeling gebruikt door de European Medicines Agency (EMEA) 6. Chronische nierinsufficiëntie is meestal asymtomatisch. Toch is het van belang dat er bij een gestoorde nierfunctie en/of (micro-)albuminurie reeds in vroege fasen controle en eventuele behandelingen plaatsvinden teneinde verdere achteruitgang van de nierfunctie te vertragen en eventueel te voorkomen. Een niet-optimale begeleiding van jarenlange chronische nierinsufficiëntie heeft immers een duidelijke impact op mortaliteit en morbiditeit. 7 In een klein maar toch belangrijk deel van de patiënten met nierinsufficiëntie ziet men een progressie tot terminaal nierfalen. Naast het risico op het ontwikkelen van terminaal nierfalen, gaan nierfunctiestoornissen en (micro-) albuminurie ook gepaard met een hoger cardiovasculair risico. 2 Vermoedelijk is de chronische nierinsufficiëntie op zich een onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire outcome. 8 Het relatieve risico op cardiovasculaire mortaliteit bij ouderen neemt duidelijk toe vanaf een egfr onder ml/min/1,73m 2. 4 Behalve nierziekten zijn er nog andere factoren die de nierfunctie kunnen beïnvloeden. Bij het ouder worden, daalt de nierperfusie met ongeveer 1% per jaar en vermindert de glomerulaire filtratie. 9 Hierdoor begint vanaf de leeftijd van 30 jaar de nierfunctie bij gezonde personen af te nemen. Door deze fysiologische veroudering van de nier heeft een belangrijk deel van de gezonde 70 plussers een egfr< 60 ml/min/1,73m 2 zonder een onderliggende nierziekte. Bij een jong persoon kan een egfr< 90 ml/min/1,73m 2 wijzen op een onderliggende nierziekte terwijl een egfr > 60 ml/min/1,73 voor een ouder persoon perfect normaal kan zijn. 2 Toch heeft ook deze fysiologische vermindering van de nierfunctie consequenties voor de dagelijkse praktijkvoering bijvoorbeeld wat betreft de dosering van renaal geklaarde medicatie. 7

8 Een verminderde nierfunctie heeft zijn invloed op de eliminatie van renaal geklaarde medicatie en op andere farmacokinetische processen betrokken in de biobeschikbaarheid van medicatie. Een dosisaanpassing voor sommige geneesmiddelen is bij patiënten met nierinsufficiëntie dan ook noodzakelijk. Heel frequent wordt er niet of onvoldoende rekening gehouden met deze noodzakelijke aanpassingen en treden er bijwerkingen op De eliminatie van renaal geklaarde geneesmiddelen vermindert samen met de daling van de creatinineklaring. 11 Aangezien vanaf een GFR <60 ml/min/1,73m 2 de halfwaardetijd (t 1/2 ) van medicatie gaat toenemen, moet daarmee rekening gehouden worden bij het doseren van medicatie. 2,10 Naast de invloed van de nierfunctie op farmacokinetiek van medicatie, beïnvloedt medicatie omgekeerd ook de nierfunctie op verschillende manieren. Enerzijds is er potentiële nefrotoxiciteit door sommige medicatie, anderzijds kunnen geneesmiddelen een nefroprotectief effect hebben. 10 Tabel 1: aangepaste stadia van chronische nierinsufficiëntie volgens de richtlijnen van de American National Kidney Foundation 1 Stadium egfr 1 > of = 90 ml/min/1,73m 2 én persisterende (micro)-albuminurie of persisterende en specifieke sedimentafwijkingen 2 60 tot 89 ml/min/1,73m 2 én persisterende (micro)-albuminurie of persisterende en specifieke sedimentafwijkingen 3A 45 tot 59 ml/min/1,73m 2 3B 30 tot 44 ml/min/1,73m tot 29 ml/min/1,73m 2 5 < 15 ml/min/1,73m 2 Indien proteïnurie (>1g per dag of >100mg/mmol) aanwezig is wordt het suffix p wordt toegevoegd 8

9 2. Praktijkschets De huisartsenpraktijk waar ik momenteel als HAIO werk, ligt in verstedelijkt gebied. Het is een groepspraktijk. Bij de start van mijn HAIO-jaar begon ik in een praktijk waar reeds 3 artsen werkten. Dr. Mertens Marc is mijn opleider. Zijn vader Dr. Jozef Mertens is een 'huisarts op leeftijd' die wekelijks slechts nog een beperkt aantal patiëntencontacten heeft (max 25 à 30 per week). De 3e collega stapte helaas in januari ten gevolge van familiale redenen uit de praktijk. Er zijn 3 consultatieruimtes beneden en een extra ruimte boven. Ons team wordt ook nog aangevuld met een deeltijds werkende secretaresse. In de praktijk wordt er voor het bijhouden van de medische dossiers gebruik gemaakt van het programma 'medigest'. Er zijn ongeveer 2300 GMD's afgesloten. Het medicatieschema met de 'chronische medicatie' wordt op deze manier electronisch bij gehouden. Daarnaast worden de meeste voorschriften op de praktijk electronisch gegenereerd en worden dus ook geregistreerd; enkel onze oudste collega Dr. Jozef Mertens schrijft zijn voorschriften nog handmatig. Wel zorgt hij ervoor dat het medicatieschema van de chronische medicatie in het electronisch dossier op to date blijft. Aangezien het aantal patiëntencontacten van Dr. Mertens Jozef relatief beperkt is, durft ik te stellen dat ook de overgrote meerderheid van medicatie van korte duur voorgeschreven op de praktijk in het dossier terug te vinden is. Ook op huisbezoek nemen de meeste collega's hun laptop mee. Zo blijft het medicatieschema steeds up to date. De voorschriften zelf worden dan natuurlijk niet electronisch gegenereerd en zijn dus ook niet steeds terug te vinden in het electronisch dossier. Toch worden bijna altijd nieuw gestarte medicatie of dosisaanpassingen geregistreerd. Samengevat kan ik stellen dat het medicatieschema van de 'chronische medicatie' steeds betrouwbaar terug te vinden is in het dossier. Ook zijn de meeste voorschriften van korte duur terug te vinden in het medisch dossier. 9

10 3. Totstandkoming van het onderwerp Tijdens mijn stagejaren was er een casus van acuut nierfalen bij een 70-jarige man na een aantal innames van een NSAID. Deze man bleek al jaren ACE-inhibitoren te nemen en een recente nierfunctiebepaling was er niet voorhanden. Gelukkig herstelde de man snel na het stoppen van de uitlokkende medicatie en supportieve therapie. Naar aanleiding van dit voorval was mijn interesse gewekt om iets te doen rond de screening en management van nierinsufficiëntie in onze praktijk. Helaas kwam ik in mijn eerste HAIO-jaar niet verder dan wat algemeen opzoekingswerk rond nierinsufficiëntie in het algemeen. Het feit dat reeds bij de start van mijn HAIO-opleiding afgesproken was dat ik maar 1 jaar daar zou blijven, was hierin een belangrijke factor. Mijn opleider in mijn 2e opleidingspraktijk was gelukkig zeer geïnteresseerd in dit onderwerp. Na enige tijd in de praktijk werd al snel duidelijk dat er nog zeer veel ruimte voor verbetering is. Zowel een screening van de risicopopulatie (vnl patiënten met hypertensie en/of diabetes type 2), als adequate behandeling vanaf vroege stadia waren zeker suboptimaal. De start van het zorgtraject nierinsufficiëntie kon hierin misschien voor wat verandering zorgen? Mijn initiële opzet was dubbel: in de eerste plaats het opzetten en organiseren van een goede haalbare screening van de risicopopulatie binnen de praktijk. En in de tweede plaats het opstellen van een praktijkrichtlijn om tot een betere aanpak van nierinsufficiëntie binnen de praktijk te komen, al dan niet in het kader van het zorgtraject (afhankelijk of de patiënt aan de inclusiecriteria voldeed of niet). Al snel bleek dit binnen het tijdsbestek een te ambitieus plan. Uit de verschillende gesprekken op de praktijk rond de aanpak van mijn manama kwamen een aantal zaken duidelijk naar voor: Bij geen van de collega's heerste het gevoel het onderwerp nierinsufficiëntie goed te beheersen. Een goede richtlijn zou welkom zijn. Het zorgtraject wordt ervaren als een goede zaak (helaas wel veel administratie) maar met een eerder beperkte rol voor de huisarts. Het screenen naar diabetische nefropathie: als onderdeel van de zorg voor onze diabetici wordt er naar gestreefd om jaarlijks creatinine en microalbuminurie te controleren. Een korte blik op een aantal dossiers van diabetici die de laatste week op 10

11 consultatie zijn geweest, leert ons al vlug dat de microalbuminuriescreening al te vaak vergeten wordt. Meting van de creatinine gebeurt verder voornamelijk naar aanleiding van een controle, uitwerking van cardiovasculair risicoprofiel,... Meting van albuminurie/proteïnurie gebeurt zelden of nooit bij niet-diabetici. Vaak is het niet steeds snel duidelijk bij een korte blik op een dossier of er sprake is van een verminderde nierfunctie. Wordt er bij risicopatiënten met een mogelijke verminderde nierfunctie rekening gehouden bij het voorschrijven van medicatie? Denken we bij het voorschrijven aan de nierfunctie? Uiteindelijk werd in samenspraak besloten om te werken rond nierfunctie en medicatiegebruik om verschillende redenen. Persoonlijk vind ik het een heel interessant onderwerp. Ook was er de overtuiging van alle artsen dat er heel wat ruimte is voor verbetering op dat vlak. En ten slotte was dit haalbaar binnen het gegeven tijdsbestek. 11

12 4. Doelstelling en onderzoeksvraag Uiteindelijk werd in samenspraak besloten om te werken rond nierfunctie en medicatiegebruik. Het in kaart brengen van de patiëntenpopulatie met een gekende nierinsufficiëntie binnen de praktijk werd als eerste doelstelling vooropgesteld. Hierbij is het de bedoeling om duidelijk zichtbaar in het dossier te noteren wat de nierfunctiestatus van de patiënt is. Als tweede doelstelling: in welke mate er in onze de praktijk bij het voorschrijven van medicatie rekening gehouden wordt met een gedaalde nierfunctie? In eerste instantie was het de bedoeling om een idee te krijgen van de prevalentie van (gekende) nierinsufficiëntie in onze praktijk. In tweede instantie om dan de doelgroep af te bakenen waarbij de aard en dosering van hun medicatieschema en eventueel recent kortdurend voorgeschreven medicatie werd vergeleken met de doseringsadviezen voor enkele veel gebruikte medicatie van de 'Landelijke transmurale afspraak chronische nierschade' 4 en de doseringsadviezen van de 'Richtlijn chronische nierinsufficiëntie van de Nederlandstalige Belgische Vereniging voor Nefrologie' 8. 12

13 5. Literatuuronderzoek Om de doelstelling te bereiken, werd er in de literatuur gefocust op een aantal vragen: 1. Methoden voor de meting van de nierfunctie: Welke is de best haalbare en meest betrouwbare methode om een idee te krijgen van de nierfunctie? Wat zijn de sterkten en de beperkingen van deze methode? 2. Methoden en indicaties om (micro-)albuminurie te bepalen: Wat is de meest bruikbare methoden om (micro-)albuminurie of proteïnurie te bepalen? Wat is de betekenis ervan? 3. Op welke manier kan men de dosering van renaal geklaarde medicatie aanpassen? 4. Welke medicatie is er gekend om zijn mogelijke nefrotoxiciteit? 5. Zijn er in de literatuur relevante onderzoeken te vinden over in welke mate in de dagelijkse praktijk rekening gehouden wordt met een gedaalde nierfunctie bij het voorschrijven van medicatie? Om een antwoord te krijgen op deze toch wel omvangrijke vragen, werd een trapsgewijze zoekstrategie toegepast en in de eerste plaats op zoek gegaan naar relevante richtlijnen voor de aanpak van chronische nierinsufficiëntie. Relevante richtlijnen werden gezocht in: Vlaamse aanbevelingen (domus medica), Nederlandse aanbevelingen (NHG), CBOrichtlijnen, Artsennet (Nederland), RIZIV consensusteksten, Kenniscentrum (KCE), prodigy en ten slotte Guideline Finder (UK). Hierbij werden de volgende richtlijnen geselecteerd: Landelijke transmurale afspraak chronische nierschade 2, richtlijn chronische nierschade van Nederlandse federatie voor Nefrologie 4, richtlijn diabetische nefropathie 12, Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Diabetes Mellitus Type 2 13, NICE richtlijn 14, SIGN richtlijn 15, NBVN richtlijn 7,. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Hypertensie 16. Daarna werd er via Pubmed nog een specifieke search uitgevoerd met de volgende MESH termen: "Kidney Failure, Acute/chemically induced"[mh] AND "Drug Therapy, Combination"[MH] 13

14 én ("Kidney Failure, Chronic"[MAJR] AND "Medication Errors"[MH]) (vraag 4) Dit leverde 1 relevant artikel op. én ("Kidney Diseases"[MAJR] OR "Kidney Failure, Chronic"[MH] AND "Medication Errors"[MAJR] OR "Guideline Adherence"[MH]) AND (randomized controlled trial[publication Type] OR (randomized[title/abstract] AND controlled[title/abstract] AND trial[title/abstract]) (vraag 5) Dit leverde 3 relevante artikels op. Nog een aantal andere artikels werden via referentie's gevonden. 1. Methodes voor de meeting van de nierfunctie Evaluatie van de nierfunctie gebeurt doorgaans door de meeting van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), gedefinieerd als het volume van het plasma dat gefilterd wordt door de glomeruli per eenheid van tijd en wordt meestal gemeten door het schatten van de klaring van een substantie uit het plasma. 15 Historisch wordt de meeting van creatinine gebruikt om de nierfunctie te beoordelen, maar helaas is deze werkwijze niet gevoelig voor de afname van de GFR; GFR moet al halveren voordat een significante stijging van de creatinine in het serum duidelijk wordt. Bovendien is deze methode niet gestandaardiseerd en vergelijkbaar tussen laboratoria. Zeker bij ouderen kan door een afname van de spiermassa het serum cretinine misleidend normaal zijn. 15,10 De creatinineklaring geeft een betere schatting van de GFR dan de creatininemie. De exacte berekening van de creatinineklaring kan aan de hand van 24-uurs-urinecollectie, helaas een omslachtige en in de dagelijkse praktijk meestal moeilijk uitvoerbare procedure. Bovendien verstoort elke fout in de 24-uurs-urinecollectie de schatting van de nierfunctie. Daarom worden in praktijk methodes gebruikt om een schatting te maken van de creatinineklaring. 8 14

15 De twee belangrijkste door de K/DOQI clinical practice guideline aangeraden voor de dagelijkse praktijk, zijn de traditionale Cockcroft-Gault formule en de Modification of Diet in Renal Disaese (MDRD) formule. 1 De Cockcroft-Gault formule laat op basis van serumcreatinine, leeftijd, gewicht en geslacht toe om een schatting te maken van de creatinineklaring 10.De (vereenvoudigde, 4-variabelen) MDRD-formule houdt rekening met de creatininemie, de leeftijd, het geslacht en het ras maar niet met het lichaamsgewicht 9. Studies die de vereenvoudigde MDRD-formule vergelijken met de CG geven eerder inconsistente resultaten. Toch besluiten de meeste studies dat de performantie van de beide formules ofwel vergelijkbaar is ofwel dat de MDRD-formule superieur is 15. De MDRD-formule geeft minder accurate schattingen bij een egfr >60 ml/min/1,73m 2. Bij hogere GFR-waarden heeft de formule de neiging om de GFR te onderschatten wat een risico op het vinden van veel vals positieven bij het screenen naar nierinsufficiëntie. De beste benadering is misschien wel om een nierfunctie boven 60 ml/min/1,73m 2 niet als een exacte waarde maar als zijnde >60 ml/min/1,73m 2 weer te geven 15. In het bereik tussen ml/min/1,73m 2 is de formule tamelijk nauwkeurig. Voor kinderen < 18 jaar is de MDRDformule is ook niet geschikt 4. Verder moet bij het gebruik in de dagelijkse praktijk ermee rekening gehouden worden dat deze formule alleen geldt voor personen met een min of meer normale lichaamsbouw. Bij ondergewicht, spieratrofie, amputaties,... overschat de MDRD de GFR. Omgekeerd onderschat de formule de GFR bij bodybuilders 4. Ook bij zwangere vrouwen, oudere patiënten en patiënten met serieuze comorbiditeiten is de formule niet volledig gevalideerd 15. Daarom wordt voor patiënten met een extreem lichaamsgewicht (BMI <18,5 kg/m 2 of > 30 kg/m 2 ) en voor het berekenen van dosisaanpassingen van mogelijk toxische geneesmiddelen met een nauwe therapeutisch toxische marge door de FDA aangeraden eventueel toch de cockroft-gault formule te gebruiken 10. Deze formule wordt in toenemende mate gebruikt en gerapporteerd door laboratoria, op deze manier wordt de detectie van nierinsufficiëntie een pak gemakkelijker. Om op een betrouwbare manier de resultaten tussen de verschillende laboratoria te kunnen vergelijken, is 15

16 wel een rapportering van een geschatte GFR op basis van een gekalibreerd creatininegehalte noodzakelijk 15,4. 2. Methoden en indicaties om (micro-)albuminurie te bepalen Albuminedipsticks om de aanwezigheid van albuminurie na te gaan zijn onvoldoende nauwkeurig. Vaststellen van albuminurie dient in een labo te gebeuren door bepaling van de albumineconcentratie of de albumine/creatinine ratio. Wegens een grote variabiliteit in de albumine-excretie moet een eerste te hoge waarde (zie hieronder) van de albumineconcentratie of de albumine/creatinine ratio worden bevestigd door een tweede bepaling 4,15. Indien ook deze tweede bepaling te hoog is, wordt er na 3 maanden een derde bepaling gedaan ter bevestiging. Indien deze ook positief is, gaat het over persisterende microalbuminurie 6. Van micro-albuminurie wordt gesproken bij 4 : - een verlies in de urine van 2,5 tot 25 mg albumine/mmol creatinine bij mannen en 3,5 tot 35 mg albumine/mmol creatinine bij vrouwen in een willekeurige urineportie, of - 30 tot 300 mg albumine/dag in een 24-uurs urineverzameling, dan wel - 20 tot 200 mg/l in een willekeurige portie urine. Van macro-albuminurie wordt gesproken bij 4 : - een albumineverlies van meer dan 25 mg albumine/mmol creatinine bij mannen en meer dan 35 mg albumine/mmol creatinine bij vrouwen in een willekeurige urineportie, of mg albumine/dag in een 24-uurs urineverzameling, dan wel mg/l in een willekeurige portie urine. Bij macro-albuminurie > 300 mg/dag is er door verlies van ook andere eiwitten dan albumine, ten minste een totale eiwituitscheiding van > 500 mg/dag. We spreken dan van proteïnurie. 16

17 In de NHG-standaard cardiovasculair risicomanagement wordt aangeraden om bij een sterk verhoogde of bij therapieresistente bloeddruk eventuele onderliggende pathologie (nefrogene aandoeningen, nierarteriestenose en endocriene aandoeningen zoals hyperaldosteronisme) te overwegen. Hiertoe wordt het uitvoeren van aanvullend onderzoek aangeraden: bepalen van serumcreatinine, serumkaliumgehalte, microalbuminurie en het uitvoeren van een ECG (om de aanwezigheid van linker ventrikel hypertrofie na te gaan). Deze parameters hebben zowel een diagnostische als prognostisch waarde. Een verlaagde GFR en/of microalbuminurie kunnen wijzen op nefrogene hypertensie 16. Een vroege merker van het ontstaan van diabetische nefropathie is de aanwezigheid van lage maar abnormale hoeveelheden albumine in de urine of micro-albuminurie. Daarom moet jaarlijks de aanwezigheid van micro-albuminurie gecontroleerd worden bij diabetici. Ook moet bij elke medicamenteus behandelde diabetespatiënt jaarlijks het serumcreatininegehalte gemeten worden 2. Verder wordt de microalbuminurie ook nagegaan naar aanleiding van de vaststelling van een verlaagde GFR of bij controles van patiënten met gekende nierinsufficiëntie 4. 17

18 3. Methoden om dosering aan te passen van renaal geklaarde medicatie Een aanpassing van de posologie bij nierinsufficiëntie is nodig, wanneer het geneesmiddel of zijn metabolieten voornamelijk renaal worden uitgescheiden. Vanaf een renale excretie van meer dan 60% bij een GFR < 60 ml/min/1,73m 2 zouden volgens een algemene assumptie dosisaanpassingen nodig zijn 2. Samen met de daling van de creatinineklaring vermindert de eliminatie van geneesmiddelen. Vanaf een GFR < 60 ml/min/1,73m 2 gaat het halfwaardetijd (t 1/2 ) toenemen volgens de volgende formule 2 : t 1/2 = 0,693 x V D /creatinineklaring V D is het distributievolume van een geneesmiddel. Het distributievolume van een geneesmiddel kan geïnterpreteerd worden als: de hoeveelheid geneesmiddel aanwezig in het lichaam gedeeld door de concentratie van dit geneesmiddel in het bloed of het plasma. Wanneer nu een posologie-aanpassing nodig is kan men op verschillende manieren te werk gaan om toch een zelfde serumconcentratie van het geneesmiddel te bekomen: reductie van de dosis, verlenging van het dosisinterval of combinatie van beide 2-9. Dit wordt geïllustreerd met figuur 1. Bij dosisreductie wordt elke dosis verminderd terwijl het interval constant blijft. Deze benadering zorgt voor meer constante concentratie van het geneesmiddel in het bloed maar gaat gepaard met een hoger risico op toxiciteit indien het doseringsinterval te kort is om het geneesmiddel (zelfs aan de lagere dosis) te elimineren. Bij het verlengen van het dosisinterval worden de normale dosisen behouden maar de tijd tussen 2 toedieningen verlengd om zo de (gedeeltelijke) eliminatie van het geneesmiddel toe te laten voor de volgende dosis. Deze methode is geassocieerd met een minder groot risico op toxiciteit maar met een groter risico op subtherapeutische geneesmiddelen concentraties naar het einde van het doseringsinterval toe 10. Bijna alle gepubliceerde aanbevelingen voor doseringsaanpassingen bij patiënten met een verminderde renale functie zijn gebaseerd op de schatting van de creatinine klaring door Cockcroft-Gaultformule. Aangezien er (nog) geen evidentie is dat de CG-formule en de MDRD formule onderling verwisselbaar zijn, moet er volgens de Sign richtlijn voor het aanpassen van de dosering van medicatie best steeds gebruik gemaakt worden van schattingen 18

19 van de creatinineklaring op basis van de CG-formule 15. Volgens andere bronnen zou dit verschil tussen de CG en de MDRD-formule slechts 10 20% voor het inschatten van de nierfunctie bedragen en vermoedelijk niet significant zijn (bewijskracht niveau 4: expert opinion) Figuur 1: A= toediening zonder dosisaanpassing; B= dosis per gift is verminderd; C= dosisinterval is verlengd. Naar: Wesseling H, et All Welke medicatie, frequent voorgeschreven in de dagelijkse praktijk, is er gekend om zijn potentiële nefrotoxiciteit? Het effect van geneesmiddelen op de nierfunctie is vaak dosis-afhankelijk en voorspelbaar 9,18. Er zijn patiënten met een hoger risico op (toename van) nierinsufficiëntie zoals patiënten met reeds bestaande nierinsufficiëntie(gfr <60 ml/min/1,73 m 2 ), diabetici, ouderen, patiënten 19

20 met hypovolemie, gedehydrateerde patiënten, patiënten met hartfalen en patiënten die meerdere nefrotoxische geneesmiddelen innemen 9. Men schat dat geneesmiddelen verantwoordelijk zijn voor 20% van de prevalentie van acute nierinsufficiëntie 9. In de geneesmiddelenbrief 'ouderen en nierfunctie' maakt men het onderscheid tussen prerenale en renale nierinsufficiëntie. Geneesmiddelen die het circulerend volume verminderen (vb. Diuretica) of een negatief inotroop effect hebben (vb. Beta-blokkers, verapamil), kunnen door een daling van de cardiale output de nierperfusie verminderen en zo de normale nierfunctie verstoren. Ook geneesmiddelen die interfereren met de tonus van de glomerulaire arteriolen door inhibitie van het renine-angiotensinesysteem (RAAS-inhibitoren) of door een anti-prostaglandine werking (NSAID's). Deze vorm van acute nierinsufficiëntie is meestal reversibel na het stoppen van het veroorzakende agens Bij renale nierinsufficiëntie kan er een onderscheid gemaakt worden tussen verschillende oorzaken 9 : Glomerulaire nefritis 9 (inflammatie thv glomerulus, tubulaire cellen en interstitiële weefsel) o.a. door NSAID's, propylthiouracil, lithium 10, pamidronaat (bisfosfonaat). Acute interstitiële nefritis 9 (kan gezien worden als een allergische reaktie) o.a. door allopurinol, beta-lactamantibiotica, chinolonen, aciclovir, thiaziden, lisdiuretica, NSAID's, fenytoïne, PPI's, ranitidine, cimetidine, mesalazine 1. Chronische interstitiële nefritis 9 wordt minder door geneesmiddel uitgelokt maar wordt soms wel gelinkt aan ciclosporine, tacrolimus, lithium en analgetica zoals aspirine, salazopyrine, paracetamol en NSAID's. Deze laatste producten kunnen analgetica nefropathie veroorzaken bij zeer langdurige gebruk. Sommige geneesmiddelen kunnen kristallen vormen, die dan kunnen neerslaan meestal thv het lumen van de distale tubulus. Dit kan een blokkage van het lumen geven, wat een interstitiële reaktie uitlokt 9. vb. Anitibiotica (ampicilline, ciprofloxacine), antivirale medicatie (aciclocir, ganciclovir), methotrexaat,... Rhabdomyolyse door o.a. Statines. Myolglobine kan ook de nier rechtstreeks beschadigen 9. 20

21 Trombotische micro-angiopathie kan veroorzaakt worden door geneesmiddelen zoals clopidogrel, ticlopidine, cyclosporine, kinine,... Zo kan er nierbeschadiging optreden 9. NSAID's zijn berucht voor hun potentiële renovasculaire complicaties. Zowel niet-selectieve NSAID als selectieve COX-2 remmers kunnen een klinisch relevante nierinsufficiëntie veroorzaken. Selectieve COX-2 remmers kunnen volgende renale problemen veroorzaken: verminderen van de glomerulaire filtratie, de nierdoorbloeding, en de natrium- en kaliumexcretie met mogelijk oedeem, verslechtering van het hartfalen, hypertensie en hyperkaliëmie. Deze effecten worden vnl. gezien bij patiënten bij wie de prostaglandines belangrijk zijn om de nierfunctie in stand te houden zoals ouderen, patiënten die diuretica gebruiken, patiënten met renovasculair lijden of hartfalen. Deze ongewenste effecten kunnen reeds optreden bij occasioneel gebruik 19. Door hun werkingsmechanisme thv de nieren kunnen NSAID's de antihypertensieve effecten van o.a. Diuretica,beta-blokkers en ACE-inhibitoren verminderen. Ze kunnen de plasmaconcentraties van lithium en methotrexaat verhogen en de nefrotoxiciteit van ciclosporine versterken. Eenzelfde risoco wordt voor de selectieve COX-2 remmers gesuggereerd 20. Ook ACE-inhibitoren en sartanen (of samen RAAS-inhibitoren) zijn berucht voor hun potentiële nefrotoxiciteit. Er is een duale relatie tussen de nierfunctie en RAAS inhibitoren: enerzijds is heel duidelijk aangetoond dat de progessie naar het eind stadium van nierfalen afgeremd wordt, anderzijds kunnen zij een (tijdelijke) vermindering van de nierfunctie, acuut nierfalen en hyperkaliëmie veroorzaken. Hierbij zijn de RAAS-inhibitoren verantwoordelijk voor een daling van de nierperfusie. Dit wordt veroorzaakt door een interferentie met de tonus van de glomerulaire arteriolen door de inhibitie van het renine-angiotensinesysteem 9. ACE-inhibitoren en (bij intolerantie van ACE-inhibitoren) zijn een belangrijke hoeksteen in de behandeling van nierinsufficiëntie geworden. Volgens de NICE-richtlijnen zijn ACE geïndiceerd in de volgende situaties 14 : Bij patiënten met diabetes en albumine/creat ratio van > 2,5 mg/mmol (mannen) of >3,5mg/mmol (vrouwen) onafhankelijk van stadium van nierinsufficiëntie of aanwezigheid van hypertensie. 21

22 Bij patiënten zonder diabetes: hypertensie en albumine/creat ratio= of > 30 mg/mmol (ongeveer gelijk aan proteïne/creat ratio van 50 mg/mmol of Urinaire proteïne excretie van 0,5 g/24u) OF proteïnurie of met urinaire albumine/creat ratio = of > 70 mg/mmol al dan niet met hypertensie gecombineerd (ongeveer gelijk aan proteïne/creat ratio van 100 mg/mmol of Urinaire proteïne excretie van 1 g/24u) Het is belangrijk om een RAAS-inhibitor op de juiste manier op te starten, zeker bij risicopatiënten voor het ontwikkelen van acute nierinsufficciëntie en hyperkaliëmie. Men moet steeds met een lage dosis starten en dan optitreren tot de maximaal getollereerde dosis door de dosis elke 1à 2 weken te verhogen. Zowel voor de start als 1 à 2 weken voor en na elke dosisaanpassing moet de nierfunctie en kalium gecontroleerd worden 1,4,14. Bij hartfalen wordt de combinatie van een diureticum (thiazide of lisdiureticum), een ACEinhibitor, beta-blokker en bij NYHA- klasse III en IV spironolactone aan een lage dosis aanbevolen. Dit is echter wel een gevaarlijke combinatie wat betreft het risico om een hyperkaliëmie te ontwikkelen. Daarom is het zeer belangrijk om bij hoogrisicopatiënten (dabetes, ouderen) voor het ontwikkelen van een hyperkaliëmie geen dosis spirinolactone hoger dan 50 mg te gebruiken. Ook zijn frequente controles van de nierfunctie en kalium noodzakelijk. 5. Relevante onderzoeken over in welke mate rekening gehouden wordt met een gedaalde nierfunctie bij het voorschrijven van medicatie In de literatuur heb ik enkele artikels terug gevonden van onderzoeken die het medicatiegebruik bij nierinsufficiëntie onderzochten. Helaas waren dit allemaal onderzoeken bij opgenomen patiënten. Geen enkel onderzoek werd ambulant uitgevoerd. De onderzoeken uitgevoerd bij opgenomen patiënten wijzen allemaal in de zelfde richting, namelijk dat er te weinig rekening gehouden wordt met de nierfunctie bij het voorschrijven van medicatie Salomon et all. voerden in 2003 een onderzoek uit naar het foute gebruik van medicatie bij opgenomen patiënten in het Salpétrière ziekenhuis in Parijs. De onderzoekers definieerden het begrip TEM medication' of 'potential nephrotoxicity and/or eliminated through renal excretion or metabolism' 21. In een ander artikel 'Systematic comparison of four sources of drug information 22

23 regarding adjustment of dose for renal function' werden van 4 belangrijke bronnen (waaronder de BNF) het advies ivm dosisaanpassingen vergeleken. De auteurs concludeerden dat er een heel grote variatie is in de adviezen die ook meestal vrij vaag blijven. Ook is het bij alle bronnen helemaal niet duidelijk welke hun primaire bronnen waren. De auteurs pleiten voor de ontwikkeling van Evidence Based advies i.v.m. Dosering(saanpassingen), doseringsinterval, contra-indicaties, Bij de bronnen die ik beslist heb te gebruiken, nl de doseringsadviezen voor enkele veel gebruikte medicatie van de 'Landelijke transmurale afspraak chronische nierschade' 4 en de doseringsadviezen van de 'Richtlijn chronische nierinsufficiëntie van de Nederlandstalige Belgische Vereniging voor Nefrologie' 8 is de herkomst van de doseringsadviezen ook niet (duidelijk) weer gegeven. 23

24 6. Methodologie Dit is een beschrijvend retrospectief onderzoek. Wij werken zelf meestal samen met laboratorium medina. Een deel van onze patiënten laten ook bloed prikken in het labo van een satellietvestiging van AZ Sint-Niklaas te Beveren. Van beide labo's werden vanaf 01/01/2009 tot 30/09/2010 de resultaten van alle patiënten met een GFR berekend via de MDRD formule van lager dan 60ml/min/1,73m 2 (matig tot ernstige nierinsufficiëntie volgens de MDRD-formule) opgevraagd. Verder is er ook in ons medisch dossier 'medigest' een epidemiologische search gebeurd naar het woord nierinsufficiëntie in het dossier. Op die manier kon ook een aantal patiënten geïncludeerd worden waarvan er enkel laboresultaten via de verwijsbrieven toekomen en voor wie de praktijk zelf geen bloedafnames aanvraagt. Inclusiecriteria: GMD-houdende patiënten > 18 jaar oud Sinds 01/01/2009 minimum 1 creatininemeting met een egfr < 60 ml/min/1,73m 2 berekend met de MDRD-formule en gerapporteerd door labo medina. Een 2e meting van de creatinine met eventueel egfr erbij (anders werd dit zelf berekend) die een persisterende GFR-daling aantoont (resultaten van voor 01/01/2009 werden hiervoor ook in aanmerking genomen). Exclusiecriteria: overleden patiënten in de loop van 2009 <18 jaar oud (MDRD formule is niet bruikbaar < 18 jaar) na analyse dosier enkel een éénmalig gedaalde egfr waarde terug te vinden (resultaten van voor 01/01/2009 werden hiervoor ook in aanmerking genomen). Patiënten die een niertransplantatie ondergingen 24

25 leverfalen Bij deze geselecteerde groep van patiënten is aan de hand van het schema van Landelijk Transmurale Afspraak Chronische Nierschade (LTA schema) en 'Richtlijn chronische nierinsufficiëntie van de Nederlandstalige Belgische Vereniging voor Nefrologie' 8 (NBVN schema) de medicatie nagegaan. Hiertoe werd er per patiënt een fiche opgemaakt. Op deze fiche werden een aantal gegevens genoteerd: relevante voorgeschiedenis, resultaat test albuminurie/proteïnurie sinds 01/01/2010, chronische medicatie (recentste versie), relevante kortdurende medicatie voorgeschreven vanaf 01/01/2009 tot 01/10/2010. Daarna werden in eerste instantie per patiënt alle medicatie waarmee volgens de het LTA schema en het BNVN schema rekening mee moet gehouden worden wat betreft de noodzaak tot doseringsaanpassingen bij nierinsufficiëntie in een excel-bestand ingevoerd. In tweede instantie werd telkens één of meerdere labels toegekend aan elk geneesmiddel i.f.v. de egfr van de patiënt: 'Geen dosis aanpassing nodig': voor de graad van nierinsufficiëntievan de betrokken patiënt is er voor dit geneesmiddel geen dosisaanpassing nodig. 'correcte dosisaanpassing': de dosis werd correct aangepast naar de graad van nierinsufficiëntievan de patiënt. 'niet effectief bij deze graad van nierinsufficiëntie' 'onaangepaste dosis': te hoog gedoseerd' 'te vermijden medicatie': contra-indicatie bij deze graad van nierinsufficiëntie 'inconclusief': onvoldoende gegevens voorhanden om te beoordelen (vb geen dosis terug te vinden in het dossier) Deze resultaten werden in een tabel ingevoerd. Ten slotte werd aan de hand van de lijst potentieel nefrotoxische midelen gedefinieerd in de literatuurbeschrijving (zie supra) bijkomend alle potentieel nefrotoxische medicatie geïdentificeerd. De betrokken middelen werden in de tabel in het vet aangeduid. 25

26 De categoriën 'Geen dosis aanpassing nodig' en 'correcte dosisaanpassing' werden samengebracht in de categorie 'aangepast voorschrift'. De categorieën 'niet effectief bij deze graad van nierinsufficiëntie', 'onaangepaste dosis' en 'te vermijden medicatie' werden samengebracht in de categorie 'onaangepast voorschrift'. 26

27 7. Resultaten inclusie/exclusie Van het labo van Sint-Nikolaas ziekenhuis werd er een database met 33 patiënten met resultaten van 1 of meerdere bloedafnames opgestuurd. Van ons eigen labo Medina ontvingen we een database met 115 patiënten. Na het verwijderen van overlappingen tussen de bestanden van beide labo's en het manueel samenbrengen van beide excel-bestanden, resulteerde dit in een lijst van 130 patiënten. Één patiënt werd geëxcludeerd omdat het om een niet-persisterende egfr daling bleek te gaan. Ook werd 1 patiënt met chronisch eindstadium leverfalen geëxcludeerd. Twee patiënten werden geëxcludeerd omdat ze begin 2009 overleden zijn. Zo bleven er nog 127 patiënten over die geïncludeerd werden. De 'epidemiologische search' in medigest naar het woord nierinsufficiëntie leverde 174 patiënten op. Na exclusie van patiënten waarvan er sinds 31/12/2008 geen contact meer opgetekend is in het dossier en het verwijderen van overlappingen met de patiënten uit de database van de labo's, bleven er nog 50 patiënten over. Van 11 patiënten was er geen creatinine meting vanaf 01/01/2009 terug te vinden in het dossier (3 omdat ze begin 2009 overleden). Van 23 patiënten met vermelding nierinsufficiëntie in het dossier bleek de egfr >60 ml/min/1,73 m 2. Verder werden er nog 3 pediatrische patiënten geëxcludeerd. Zo bleven er nog 13 patiënten over met egfr < 60 ml/min/1,73 m 2 die geïncludeerd werden. Samen leverde dit een patiëntengroep van 140 patiënten met een egfr < 60 ml/min/1,73 m 2 op. Bij deze groep werd onderverdeeld volgens de aangepaste stadia van chronische nierinsufficiëntie volgens de richtlijnen van de American National Kidney Foundation (zie tabel 1). Patiënten met een stadium 3B, 4 of 5(D) werden geselecteerd om zowel hun chronische medicatiefiches (meest recente versie) als medicatie van korte duur voorgeschreven sinds 01/01/2009 te analyseren. Deze groep bestond uit 32 patiënten. Hierbij werden nog 2 dialyse patiënten niet in deze analyse betrokken omdat over het voorschrijven van medicatie bij dialyse patiënten geen informatie in de 2 hoofdbronnen opgenomen is. 27

28 Prevalentie van gekende nierinsufficiëntie in onze praktijk en kenmerken van deze populatie In onze praktijk met ongeveer 2230 GMD's zijn er 140 patiënten met een gekende egfr <60 ml/min/1,73m 2 (vanaf nierinsufficiëntie stadium 3) of 6,28% van alle GMD-houders op onze praktijk (begin november 2010),. Deze groep bestaat uit 57 mannen (40,7%) en 83 vrouwen (59,3%), zie ook figuur 2: Figuur 2: De absolute aantal mannen en vrouwen met de verschillende stadia van nierinsufficiëntie op onze praktijk. Stadium 3A van nierinsufficiëntie hebben 109 of 4,8% van alle GMD-houders op onze praktijk bereikt. 23 patiënten of 1,03% van alle GMD-houders lijden aan een nierinsufficiëntie graad 3B. Er hebben 7 patiënten of 0,31% van alle GMD-houders een nierinsufficiëntie graad 4. 2 patiënten (0,09% van alle GMD-houders) hebben een eindstadium nierfalen bereikt. Beide zijn afhankelijk van dialyse (stadium 5D). Figuur 3 illustreert duidelijk de toename van de prevalentie van chronische nierinsufficiëntie met de leeftijd. 28

29 figuur 3: de prevalentie van de verschillende stadia van chronische nierinsufficiëntie in de verschillende leeftijdscategorieën. Binnen de subpopulatie van patiënten met een egfr<45 ml/min/1,73m 2 werd nagegaan in welke mate er microalbuminurie of proteïnurie aanwezig is. Bij 12 van de 32 patiënten of 37,5% was er sinds 01/01/2009 geen onderzoek naar (micro-)albuminurie uitgevoerd. Bij de diabetespatiënten werd 45% niet getest. Bij de patiënten zonder diabetes werd 33% niet getest. Bij de geteste patiënten was er bij 60% de test voor (micro-)albuminurie positief. Zie onderstaande tabel en figuur 4 diabetes Geen diabetes Geen microalbuminurie 2 6 microalbuminurie 1 1 proteïnurie 3 7 Niet getest

30 Figuur 4: testresultaat (micro-)albuminurie bij diabetes en niet-diabetes patiënten. Van de 32 patiënten met een egfr<45 ml/min/1,73m 2 zijn er 10 geïncludeerd in het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie. Al deze patiënten waren getest voor (micro-) albuminurie sinds 01/01/2009. Resultaten analyse medicatiefiches In het totaal werden er 394 medicatielijnen geanalyseerd. 239 betroffen chronische medicatie. Wat betreft medicatie van korte duur werden er 155 lijnen geanalyseerd. Indien een geneesmiddel van korte duur verschillende malen werd voorgeschreven, werd het natuurlijk maar 1 keer geteld. 116 medicatielijnen of TEM's zoals gedefinieerd door Salomon et all. 21 van (volgens LTA schema en NBVN schema) werden in een excel bestand ingevoerd. Na analyse aan de hand van beide schema's werden er 50 medicatielijnen als 'Geen dosis aanpassing nodig' gedefinieerd, 29 als 'correcte dosisaanpassing', 1 als 'niet effectief bij deze graad van CNI', 30 als 'onaangepaste dosis: te hoog gedosseerd', 1 als 'te vermijden medicatie' en ten slotte 5 als 'inconclusief'. Van deze 116 medicatielijnen werden er 78 gedefinieerd als potentieel nefrotoxisch. Zie bijlage 1 voor overzichtstabel van alle voorgeschreven medicatie. 30

31 Zo werden er 79 medicatielijnen gedefinieerd als aangepast voorschrift tegenover 32 als onaangepast voorschrift. (5 inconclusief) Geen potentiële nefrotoxiciteit Aangepast voorschrift Onaangepast voorschrift inconclusief Potentieel nefrotoxisch Totaal Dus van de 394 geanalyseerde medicatielijnen zijn er 32 of 8,1% gelabeld als 'onaangepast voorschrift'. 20,3% is potentieel nefrotoxisch. Daarenboven houden er nog 60 medicatielijnen of 15,2 % van de 'aangepaste voorschriften' een risico van potentiële nefrotoxiciteit in. Samen zijn 92 van de 394 voorgeschreven geneesmiddelen voorgeschreven of onaangepast voor de graad van nierinsufficiëntie van de patiënt of potentieel nefrotoxisch of een combinatie van beide. Dit is 23,35% van alle voorgeschreven medicatie voorgeschreven in de periode tussen 01/01/2009 en 01/10/2010. Figuur 5: analyse medicatie fiches Slechts 1 patiënt nam geen nefrotoxische medicatie en geen medicatie gelabeld als onaangepast voorschrift in. De overige 29 namen meestal de combinatie van meerdere nefrotoxische middelen in. 31

32 Het innemen van meerdere potentieel nefrotoxische geneesmiddelen is een gekende risicofacto voor het ontwikkelen of het toenemen van nierinsufficiëntie. Ook is het bij de inname van potentieel nefrotoxische geneesmiddelen a fortiori van belang om indien ze renaal geklaard worden de dosis aan te passen aan de nierfunctie om de kans op nefrotoxiciteit te minimaliseren. 21 patiënten nemen bij hun chronische medicatie een combinatie van 2 of meer potentieel nefrotoxische geneesmiddelenmiddelen in. Bij 11 van die patiënten is één van die potentieel nefrotoxische geneesmiddelenmiddelen ook overgedoseerd naar de normen van het LTA schema en/of het schema van NBVN. Tijdens onze meetperiode werd aan 4 patiënten van de 30 een NSAID voorgeschreven, terwijl 3 van hen ook een ACE-inhibitor namen. 1 patiënt met diabetes nam spirinolactone 50 mg in combinatie met een ACE, een beta-blokker, bumetamide en een thiazide-diureticum.nog een andere patiënt ook met diabetes nam de combinatie van een ACE en spirinolacton 25 mg tot eind juni. Dan is de spirinolacton gestopt o.w.v. een hyperkaliëmie van 6,2 meq/l. 8. Interpretaties en besluiten De resultaten van dit onderzoek zijn in de eerste plaats natuurlijk sterk afhankelijk van de bronnen die je gebruikt zowel om de TEM medicatie (of de medicatie waarvoor er een mogelijke dosisaanpassing nodig is) te definiëren als om te beslissen of een dosis(aanpassing) correct is of niet. Zoals reeds uit de literatuur bleek, zijn deze doseringsadviezen in veel bronnen te weinig evidence based. De adviezen van de fabrikanten in de wetenschappelijke bijsluiters zijn meestal ook erg vaag en vaak ook gebasseerd op extrapolatie of op heel kleine studies. In mijn studie zijn 23,35% van alle voorschriften of onaangepast of potentieel nefrotoxisch. In vergelijking met de studie van Salomon et all. al 21 is de indeling in categoriën iets anders en dus zijn de cijfers moeilijk te vergelijken. Toch is de globale trend duidelijk: de cijfers van onaangepaste voorschriften (34%), dosages (20%), met CI (14%) zijn veel hoger in de studie van Salomon et all. dan wat ik in onze praktijk gevonden heb. Ongetwijfeld ligt dit ook in de lijn van de verwachtingen aangezien dit een studie in een tertiair opleidingsziekenhuis is waar ongetwijfeld veel meer TEM medicatie wordt gebruikt. 32

33 Toch lijkt 8,1% of 1 op de 12 voorschriften die niet aangepast zijn aan de nierfunctie nog veel. Jammer genoeg hebben we geen onderzoeken uitgevoerd in de eerste lijn gevonden om mee te vergelijken, zodat uitspraken over of we teweinig of voldoende rekening houden met de nierfunctie op de prakijk moeilijk te maken zijn. Als men de samenvattingstabel in bijlage 1 bekijkt, dan is het onmiddelijk duidelijk dan een aantal relatief eenvoudig door te voeren verbeteringen in de praktijk zeker op korte termijn mogelijk zijn. Van een aantal produkten is het relatief eenvoudig om de dosis aan te passen zolang het in het dossier onmiddelijk duidelijk is dat de patiënt een verminderde nierfunctie heeft én er doseringstabellen binnen handbereik zijn. vb. Bij 5 patiënten werd ranitidine aan een ongepast hoge dosis voorgeschreven. Bij andere medicatie zoals ACE-inhibitoren moet de dosis eerder opgetitreerd worden ifv de nierfunctie en kalium. Dit vraagt relatief frequente bloedafnames maar mits een goede voorlichting van de patiënt en een goede praktijkorganisatie moet dit haalbaar zijn. Aangezien de meeste patiënten al lang op een ACE-inhibitor stonden (of de opstart was in het ziekenhuis gebeurd), was het niet altijd mogelijk om na te gaan in welke mate deze controles bij ons gebeurden. Toch is het in een aantal gevallen duidelijk dat ze niet gebeurden. Enerzijds worden er in ons onderzoek veel potentieel nefrotoxische medicatie gebruikt, anderzijds zijn een aantal producten onontbeerlijk. Toch is 20% of 1 op 5 voorschriften van alle medicatie voorgeschreven in deze groep van risicopatiënten potentieel nefrotoxisch! Dit is toch wel veel! Natuurlijk is het niet zo dat potentieel nefrotoxische medicatie niet moet voorgeschreven worden, in tegendeel. Heel wat voorgeschreven potentieel nefrotoxische medicatie heeft zeer belangrijke indicaties met als typevoorbeeld ACE-inhibitoren. Bij risicopatiënten is het goed om potentieel nefrotoxische medicatie te heroverwegen. Is het geneesmiddel wel nuttig, noodzakelijk, bewezen effect op morbiditeit/mortaliteit. Daarnaast is het belangrijk om bij het toedienen van nefrotoxische medicatie preventieve maatregelen te nemen: goede hydratatie, aanpasen van de dosis i.f.v. het geneesmiddel indien renaal geklaard, vermijden om meerdere potentieel nefrotoxische medicatie te combineren, evt tijdelijk stoppen van vb diureticagebruik bij intercurrerende aandoeningen, vermijden van ondervulling én gepaste regelmatige controles van de nierfunctie uit te voeren 9. 33