DE INVLOED VAN GEBIEDSGERICHT WERKEN OP INTERNE MANAGEMENT CONTROLS VAN EEN SPECIALISTISCHE GGZ-INSTELLING

Transcriptie

1 DE INVLOED VAN GEBIEDSGERICHT WERKEN OP INTERNE MANAGEMENT CONTROLS VAN EEN SPECIALISTISCHE GGZ-INSTELLING Mirjam de Bree Open Universiteit Nederland Faculteit : Management, Science and Technology Opleiding: Master of Science in Management Begeleider/examinator: T. van Zanten, MSc Tweede examinator: dr. P.E. Kamminga Datum: 19 januari 2018

2 Voorwoord Voor u ligt de scriptie die ik heb geschreven ter afronding van de opleiding MSc Management aan de faculteit Managementwetenschappen aan de Open Universiteit. De afgelopen zeven maanden heb ik onderzoek gedaan naar de invloed van wijkgericht werken op de interne management controls van een specialistische GGZinstelling. Het afstudeeronderzoek is het laatste onderdeel van mijn opleiding. Tijdens mijn afstudeeronderzoek heb ik geleerd hoe ik op een goede en effectieve manier onderzoek kan doen. Door mijn onderzoek ben ik in contact gekomen met bevlogen en betrokken collega's, die ervoor zorgden dat ik de laatste fase van mijn opleiding met plezier heb afgerond. Tijdens mijn afstudeeronderzoek heb ik steun van verschillende personen gekregen. In het bijzonder wil ik mijn afstudeerbegeleiders bedanken voor hun ondersteuning: prof. W. Buijink en de heer Thomas van Zanten, MSc. Door hun feedback en suggesties heb ik deze scriptie tot een goed einde kunnen brengen. Ook ben ik de medewerkers van de specialistische GGZ-instelling dankbaar voor hun enthousiasme en medewerking, en natuurlijk mijn familie en vrienden. Vanaf nu beschik ik weer over vrije tijd om mijn sociale leven weer te laten bruisen! Ik wens iedereen veel leesplezier. Mirjam de Bree, Utrecht, 7 januari

3 Inhoudsopgave Samenvatting Inleiding Aanleiding Doelstelling en probleemstelling onderzoek Maatschappelijke- en wetenschappelijke relevantie Leeswijzer Literatuuronderzoek Gebiedsgericht werken Management control Management accounting change vanuit Oud Institutioneel Economisch Perspectief Management accounting change Framework Invloed gebiedsgericht werken op interne management controls Conceptueel model Methodologie Methode van onderzoek Dataverzameling Operationalisatie Data-analyse Methodologische kwesties Resultaten Onderzochte casussen F-ACT Aanleiding tot verandering Enactment en reproductie Institutionalisering Jeugd Aanleiding tot verandering Enactment en reproductie Institutionalisering Cross case analyse Conclusie, randvoorwaarden, beperkingen & aanbevelingen Conclusie Randvoorwaarden en beperkingen Aanbevelingen voor de praktijk

4 5.5 Reflectie Literatuur Bijlagen Bijlage 1: Organogram Bijlage 2: Interviewvragen Bijlage 3: Planning interviews

5 Samenvatting Achtergrond Centraal onderwerp van deze scriptie is de invloed van gebiedsgericht werken op de interne management controls van een specialistische GGZ-instelling. Dit rapport sluit de master management van de faculteit management wetenschappen aan de Open Universiteit af. Voor het onderwerp is gekozen omdat weinig tot geen onderzoek is gedaan naar de invloed van gebiedsgericht werken op de interne management controls. De verandering naar gebiedsgericht werken is relatief nieuw en gaat over hoe de gezondheidszorg voor complexe psychiatrische patiënten in Nederland wordt vormgegeven. Deze regels worden afgedwongen door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Waar voorheen de patiënt naar het ziekenhuis kwam voor behandeling, gaat nu de behandelaar naar de patiënt, waardoor behandeling dicht bij de patiënt en zijn naasten plaatsvindt en bij andere samenwerkingspartners van specialistische GGZ-instellingen. Doel Het doel van dit onderzoek is het verkrijgen van kennis en inzicht over de invloed van gebiedsgericht werken op de interne organisatie controls in een specialistische GGZ-instelling vanuit Oud Institutioneel Economisch Perspectief om het management van de specialistische GGZ-instelling een advies te kunnen geven over verbeteringen in management controls en om een bijdrage te leveren aan de bestaande wetenschappelijke kennis. Om het doel van deze thesis te kunnen bereiken moet de volgende centrale vraag van het onderzoek beantwoord worden: Op welke wijze kan de huidige verandering naar gebiedsgericht werken en de invloed hiervan op de interne organisatie controls van een specialistische GGZ-instelling begrepen worden vanuit Oud Institutioneel Economisch perspectief? Methode Dit onderzoek is een meervoudige case study onder twee afdelingen van een specialistische GGZ-instelling die gebiedsgericht werken en is gericht op het beschrijven van de empirie. Dat maakt dit onderzoek beschrijvend van aard. Voor dit onderzoek is literatuur gebuikt die tijdens de opleiding is aangereikt. Ook zijn relevante artikelen via Google Scholar verzamelend en geanalyseerd. Tot slot zijn interviews afgenomen met verschillende medewerkers van een specialistische GGZ-instelling en is gebruik gemaakt van observaties en aanvullende documenten vanuit de onderzoeksorganisatie. Resultaten Naar aanleiding van dit onderzoek valt in overeenstemming met de literatuur te concluderen dat management accounting praktijken vorm krijgt door instituties die organisatorische activiteiten bepalen. In tegenstelling tot wat in de literatuur wordt beschreven is de implementatie van nieuwe regels niet altijd het resultaat van het 5

6 aanschouwen en toepassen van aanwezige kennis. Het implementeren van nieuwe regels en routines kan ook op basis van bewuste keuzes worden doorgevoerd. Enactment kan leiden tot weerstand, wat mogelijk leidt tot het anders implementeren van regels en routines. Daar is in dit onderzoek onder de respondenten geen sprake van, mede omdat behandelaren die gebiedsgericht werken grotendeels zelf de inhoud van de verandering kunnen vormgeven. De fase van institutionalisering is in de onderzoeksorganisatie (nog) niet duidelijk te onderscheiden. Verschillende onderzoeken tonen aan dat institutionalisering tijd kost. In dit onderzoek is ook op basis van de literatuur een aantal verwachtingen onderzocht. In overeenstemming met de literatuur kan gesteld worden dat social controls en self controls belangrijke vormen van control zijn en dan in het bijzonder de social controls in de vorm van stijl van leidinggeven. Door een participatieve en groepsgeoriënteerde stijl van leidinggeven worden behandelaren betrokken bij de inhoud van de verandering. Het gaat dan niet over zo moet het en zo doe je dat, maar over hoe de verandering wordt ingezet. Daarbij wordt in tegenstelling tot wat in de literatuur wordt beschreven duidelijk dat door de verandering naar gebiedsgericht werken aanpassingen op alle niveau van controls nodig zijn. Gebiedsgericht werken heeft invloed op regels op het niveau van de administrative controls en op het niveau van de social controls heeft gebiedsgericht werken vooral invloed op de social controls en de self controls. In tegenstelling tot de literatuur wordt uit dit onderzoek duidelijk dat gebiedsgericht werken gedeeltelijk gepaard gaat met weerstand. Weerstand werd niet direct onder de respondenten waargenomen, maar werd gesignaleerd onder de collega s van de respondenten door de onzekerheid die de veranderingen op termijn nog met zich gaan meebrengen. Conclusie en aanbevelingen Door de maatschappelijk opgelegde verandering om zorg gebiedsgericht te organiseren moesten regels en routines van een specialistische GGZ-instelling aangepast worden. In aanvulling op de theorie blijkt uit dit onderzoek dat aanpassingen in regels en routines vooral op basis van bewuste keuzes werden doorgevoerd. In een enkel geval worden veranderingen slechts ceremonieel doorgevoerd. De aanpassingen in regels en routines leiden niet direct tot weerstand. Het repeterend gedrag van behandelaren leidt ook weer tot aanpassingen in regels en routines. Wanneer regels en routines geïnstitutionaliseerd raken in het gedrag van behandelaren is er sprake van institutionalisering. Hiervoor is het nodig dat gedragspatronen en historische activiteiten niet meer met elkaar geassocieerd worden. Dit proces kost tijd en uit dit onderzoek is gebleken dat deze fase nog niet te herkennen is bij de onderzoeksorganisatie. 6

7 1 Inleiding 1.1 Aanleiding De kosten voor de gezondheidszorg in Nederland bedroegen in 2016 ongeveer 100 miljard euro, wat 15% is van het bruto binnenlands product. De kosten voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) zijn ongeveer 7 tot 10% van de kosten van de gezondheidszorg in Nederland. Om de kosten voor de GGZ op termijn duurzaam en toekomstbestendig te maken zullen strategieën ontwikkeld moeten worden (Delespaul, et al., 2016). Steeds meer zien we dan ook in Nederland dat zorg- en dienstverlening lokaal en in samenhang georganiseerd wordt. Op het gebied van wonen, welzijn en zorg vindt samenwerking plaats. In deze samenwerking staat de patiënt centraal. Hij heeft de regie en wordt ondersteund door zijn eigen sociale netwerk van familie, vrienden en buren (In voor zorg, z.d.). Deze verandering van zorg heeft ook zijn intrede gedaan in de specialistische GGZ. Waar voorheen de patiënt naar het ziekenhuis kwam voor behandeling, gaat nu de behandelaar naar de patiënt. Hierdoor vindt de behandeling dicht bij de patiënt en zijn naasten plaats en dichtbij huisartsen, buurt- en wijkteams en andere partners waar GGZ-instellingen mee samenwerken (Altrecht, zonder datum). Het is onduidelijk is wat de verandering naar gebiedsgericht werken in de specialistische GGZ voor invloed heeft op interne organisatie controls. Dit onderzoek vergelijkt interne management controls voor en na de invoering van gebiedsgericht werken tussen twee teams van een specialistische GGZ-instelling en onderzoekt de invloed van de verandering op de interne management controls. Burns en Scapens (2000) hebben vanuit het Oud Economisch Perspectief een model ontwikkeld voor het beschrijven van een proces van management accounting change. Het belangrijkste uitgangspunt van het model is dat management accounting praktijken vorm kunnen geven aan en vorm kunnen krijgen door instituties die organisatorische activiteiten bepalen. Door het proces van gebiedsgericht werken en de bijhorende controls te beschrijven aan de hand van het model wordt duidelijk hoe nieuwe regels van een specialistische GGZ-instelling in de loop van de tijd zijn geëvolueerd. Het model is veel en met succes toegepast voor het onderzoeken van management accounting change (Lukka, 2007) 1.2 Doelstelling en probleemstelling onderzoek Het doel van dit onderzoek is het verkrijgen van kennis en inzicht over de invloed van gebiedsgericht werken op de interne organisatie controls in een specialistische GGZ-instelling vanuit Oud Institutioneel Economisch Perspectief om het management van de specialistische GGZ-instelling een advies te kunnen geven over verbeteringen in management controls en om een bijdrage te leveren aan de bestaande wetenschappelijke kennis. Dit door negen medewerkers van twee verschillende eenheden met verschillende functies uit een specialistische GGZ-instelling te interviewen over de toestand van de interne management controls voor en na 7

8 de invoering van gebiedsgericht werken. Op basis van de resultaten uit de interviews worden de resultaten per eenheid vergeleken en onderzocht wat het effect van de verandering op de interne management controls is. De volgende vraagstelling staat in het onderzoek centraal: Op welke wijze kan de huidige verandering naar gebiedsgericht werken en de invloed hiervan op de interne organisatie controls van een specialistische GGZ-instelling begrepen worden vanuit Oud Institutioneel Economisch perspectief? Om de centrale vraag te beantwoorden zijn vier theoretische en twee empirische deelvragen opgesteld. Tussen haakjes staat de paragraaf vermeldt waarin de deelvraag wordt beantwoord. Theoretische deelvragen: 1. Wat is gebiedsgericht werken? (paragraaf 2.1) 2. Wat wordt verstaan onder management controls? (paragraaf 2.2) 3. Hoe kijkt het Oud Institutioneel Economisch Perspectief naar management accounting change? (paragraaf 2.3) 4. Wat is volgens de literatuur de invloed van gebiedsgericht werken op interne management controls? (paragraaf 2.4) Empirische deelvragen: 5.Welke veranderingen zijn opgetreden in de interne management controls bij de invoering van gebiedsgericht werken in de specialistische GGZ? (paragraaf 4.2, 4.3 en 4.4) 6.Hoe zijn gebiedsgericht werken en de bijbehorende controls als nieuwe regel in de loop van de tijd geëvolueerd op basis van het model van Burns en Scapens (2000)? (paragraaf 4.2, 4.3 en 4.4) 1.3 Maatschappelijke- en wetenschappelijke relevantie De resultaten van het uitgevoerde onderzoek naar de invloed van gebiedsgericht werken op de interne organisatie controls zijn van belang voor Altrecht, een specialistische GGZ-instelling. Op basis van de resultaten van dit onderzoek kunnen verbeteringen in management control worden doorgevoerd om organisatiedoelstellingen te behalen. In deze scriptie zal het verband tussen gebiedsgericht werken en de invloed hiervan op interne management controls nader onderzocht worden in een gecontroleerde omgeving om hiermee een bijdrage te leveren aan de bestaande wetenschappelijke kennis. 1.4 Leeswijzer Hoofdstuk 1 toont de aanleiding van het onderzoek, de probleemformulering, de onderzoeksvragen en de afbakening van het onderzoek. Hoofdstuk 2 omvat het theoretisch kader waarin alle belangrijke theorieën, modellen en begrippen die van het onderzoek zijn onderbouwd. Hoofdstuk 3 beschrijft de opzet en 8

9 verantwoording van dit onderzoek. In hoofdstuk 4 worden de resultaten van de interviews beschreven die zorgen voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen. Hoofdstuk 5 geeft uit de bevindingen en analyses antwoordt op de centrale vraag van dit onderzoek en de adviezen die uit de conclusie voortvloeien. Een literatuuropgave en een reeks bijlagen sluiten dit onderzoeksrapport af. 9

10 2 Literatuuronderzoek Dit hoofdstuk beantwoordt in vier paragrafen de vier theoretische deelvragen: 1. Wat is gebiedsgericht werken? (paragraaf 2.1), 2. Wat wordt verstaan onder management controls? (paragraaf 2.2), 3. Hoe kijkt het Oud Institutioneel Perspectief naar management accounting change? (paragraaf 2.3) en 4. Wat is volgens de literatuur de invloed van gebiedsgericht werken op interne management controls? (paragraaf 2.4). 2.1 Gebiedsgericht werken Delespaul (2016) noemt dat Nederland veel psychiatrische bedden beschikbaar heeft. Wanneer de nadruk in de geestelijke gezondheidszorg op psychiatrische bedden in ziekenhuizen ligt, dan kan een relatief gebrek aan ambulante voorzieningen ontstaan. Dit gebrek maakt dat als ambulante patiënten in crisis raken minder snel goede ondersteuning ontvangen en daarna als gevolg daarvan opgenomen worden. In Nederland zien we steeds meer dat zorg- en dienstverlening lokaal en in samenhang georganiseerd wordt. Op het gebied van wonen, welzijn en zorg vindt samenwerking plaats. Bij deze samenwerking heeft de patiënt de regie en wordt ondersteund door zijn eigen sociaal netwerk van familie, vrienden en buren (In voor zorg, z.d.). Deze verandering heeft ook zijn intrede gedaan in de specialistische Geestelijke Gezondheidszorg. Waar voorheen de patiënt naar het ziekenhuis kwam voor behandeling, gaat nu de behandelaar naar de patiënt. Hierdoor vindt de behandeling dicht bij de patiënt en zijn naasten plaats en dichtbij huisartsen, buurten wijkteams en andere partners waar instellingen voor Geestelijke Gezondheidszorg mee samenwerken (Altrecht, zonder datum). Uit literatuuronderzoek blijkt dat verschillende definities van gebiedsgericht werken bestaan. Twee gangbare definities: -Aanpak van gezondheidsbevordering, waarbij de activiteiten gericht worden op een bepaalde wijk of buurt (Encyclo, zondr datum). -Een manier van werken waarbij in de beleids- en uitvoeringsfase nadrukkelijk van buiten (de samenleving, het gebied, de wijk) naar binnen (de ambtelijke organisatie), vanuit kansen en problemen wordt gekeken en gehandeld. Sprake is van een samenhangende aanpak tussen sociale, economische en fysieke opgaven, veel ruimte voor bewoners (agendavorming, inspraak, uitvoering en verantwoordelijkheid). Constructief wordt samengewerkt tussen alle partijen die belanghebbend zijn, zowel binnen als buiten de gemeente(n), nadrukkelijk ook met de middenstand, het bedrijfsleven, zorgverzekeraars, scholen, woningcorporaties, politie en fondsen (Platform31, z.d.). In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van de eerste definitie. Deze definitie sluit aan bij één van de uitgangspunten van de doelstellingen van de specialistische GGZ-instelling. Gebiedsgericht werken is een middel waarmee de specialistische GGZ-instelling optimale herstel ondersteunende zorg wil bieden. 10

11 De verandering naar gebiedsgericht werken betekent ook iets voor de professionals die werken in de specialistische GGZ. Door de verandering naar gebiedsgericht werken moeten professionals zich bewust zijn van hun positie binnen het netwerk en in de wijk. Zij kijken in hun werk over de grenzen van hun eigen organisatie heen en hebben te maken met andere werkterreinen en nieuwe taken (In voor zorg, zonder datum). Dit raakt de interne management controls van een specialistische GGZ-instelling. 2.2 Management control De literatuur toont verschillende perspectieven op het begrip management control, zoals het conventionele perspectief, Nieuw institutioneel Economisch perspectief, Institutionele logica en Nieuw Institutionele Sociologisch perspectief en Oud Institutioneel Economisch perspectief (Groenewegen, 2004). Het conventionele perspectief ziet management control als een planning en control raamwerk. Dit raamwerk leidt ertoe dat met zo min mogelijk middelen de doelen die centraal staan worden bereikt. Het raamwerk is normatief en instrumenteel gericht op hoe doelen bereikt moeten worden (Anthony & Govindarajan, 2014). Malmi en Brown (2008) zien management control als alle systemen die door managers worden gebruikt om het gedrag en de besluiten van behandelaren consistent te laten zijn met de doelen en strategie van een organisatie en benoemen dat management controls niet apart van elkaar te bestuderen zijn. Management controls apart bestuderen kan leiden tot verkeerde conclusies als het gebruik en de invloed van een nieuw management control element gerelateerd is aan het functioneren van het bredere pakket. Het bestuderen van management controls als pakket faciliteert het ontwikkelen van een betere theorie over hoe een management controls ontworpen moeten worden zodat zij doelen, activiteiten en de performance van een organisatie op de juiste wijze ondersteunen. Van een package wordt gesproken wanneer meerdere management control systemen naast elkaar worden gebruikt. Sprake is van één management control systeem als alle onderdelen intentioneel ontworpen zijn en gecoördineerd samen werken. Afbeelding 1: voorbeeld van een package van management controls Het oud Institutionele Economisch perspectief (OIE) ziet organisatorische arrangementen als het resultaat van evolutionaire processen. Allerlei evoluerende regelsystemen zijn aanwezig, zoals wetgeving, culturele regels, verslaggevingsprincipes en formele controls, die gezamenlijk de ontwikkeling van een organisatie uitmaken. OIE houdt zich bezig met de instituties die de acties en gedachten van individuen vormen en probeert het gedrag van personen te verklaren in termen van regels, routines en instituties. OIE richt zich op instituties 11

12 binnen de organisatie (organisatieculturen) en hoe de invloed van bepaalde regels/controls plaatsvinden. Routines kunnen vast worden en onderdeel van cultuur worden. Geen sprake is van een begin of een einde. Vanuit een OIE perspectief kan management accounting gezien worden als de regels en routines die de activiteiten van een organisatie vormgeven. Door de ontwikkeling van regels en routines te bestuderen kan begrepen worden hoe management accounting veranderd (Scapens, 2006). Hopwood (1973) benoemt dat management controls niet los van elkaar gezien kunnen worden en omschrijft organisatie controls als een package of controls. Deze package bestaat uit administratieve controls, social controls en self controls. Administratieve controls Deze vorm van controls worden door het management geïmplementeerd om gedrag van behandelaren te begrenzen. Het betreft standaard procedures en formele regels en zijn ontworpen om de besluitvorming in organisaties te structureren. Sommige regels worden mondeling overgedragen of worden geleerd door ervaring die binnen een periode binnen een organisatie wordt opgedaan. Onder deze vorm van control behoren ook interne trainingen en de verschillende vormen van communicatie die een manager inzet, zoals memo s en rapporten (Hopwood, 1974). Social controls Control wordt niet alleen bereikt door formele controls, maar ook door druk die uitgeoefend wordt door individuelen op anderen door middel van de sociale relatie die tussen beiden bestaan, zogenaamde social controls. De motivatie, verwachtingen en persoonlijke relatie van alle medewerkers hebben een belangrijk effect op de uitkomsten van het controle proces. Daarbij speelt ook de persoonlijkheid van manager een rol en hoe de manager zijn functie invult (Hopwood, 1974). Black en Mouton (geciteerd in Hopwood, 1974) noemen dat het bevorderen van een high performance organisatie en het vergroten van de tevredenheid onder medewerkers alleen mogelijk is door sociale relaties in organisaties, ofwel de stijl van het management die bestaat uit de zorg voor mensen en de zorg voor het behalen van taken. Likert (geciteerd in Hopwood, 1974) noemt vier systemen van management: 1. An exploitive and autorative style of management 2. A benevolent but autorative style of management 3. A consultative style of management 4. A participative and group orientated style of management. De laatstgenoemde optie is de benadering die leidt tot de gewenste sociale omgeving in organisaties. Social controls hebben een belangrijke rol in het sturen van gedrag. De vorm verschilt per organisatie (Hopwood, 1974). 12

13 Self controls Self controls gaan over de kijk van individuen over hoe zij hun rol als professional vormgeven. Individuele persoonlijke waarden worden geïntegreerd met hoe men zich als professional zou moeten gedragen (Hopwood, 1974). Afbeelding 3: Hopwood (1974) package van organisatie controls In dit onderzoek wordt onder interne management controls een package van controls verstaan: administratieve controls, social controls en self controls (Hopwood,1974). Wanneer een manager alleen stuurt op formele management controls systems levert dit spanningen onder medewerkers op (Wall, Kraus & Lind, 2011). Ook niet iedere medewerker heeft interesse voor accounting. Carlsson, Kraus, Lund en Sjögren (2016) zeggen het volgende: The understanding of accounting information is also dependent on how change agents use this information in verbal communications. In het onderzoek van Wall, Kraus en Lind (2011) wordt genoemd dat analyse van de inmenging van administratieve, social en self controls in de analyse van inter- en intra organizational controls waardevol is voor vervolgstudies in zowel in de private sector als in de publieke sector. Tevens noemen Wall, Kraus en Lind (2011) There is potential for a clash between goals set by management and those of health and social care professionals. In human service organization control is strongly associated with personal goals and values. In de publieke sector wordt met weerstand met administratieve controls gewerkt. De inzet van social en self controls in de publieke sector zijn om die reden belangrijke vormen van control (Wall, Kraus, & Lind, 2011). Met de verandering in de specialistische GGZ naar gebiedsgericht werken vindt een accounting en control verandering plaats. Kooistra & Scapens (2008) schrijven het volgende: As well as changes within companies there have also been changes in the relationship between companies. ( ) In such organizational forms activities span the traditional and legal boundaries of the firm, and as a result new forms of control are needed. 13

14 2.3 Management accounting change vanuit Oud Institutioneel Economisch Perspectief Management accounting change Oud Institutionele Economie (OIE) houdt zich bezig met de instituties die de acties en gedachten van individuen vormen en probeert het gedrag van personen te verklaren in termen van regels, routines en instituties. OIE richt zich op instituties binnen de organisatie (organisatieculturen) en hoe de invloed van bepaalde regels/ controls plaatsvinden. Routines kunnen een vast onderdeel van cultuur worden. Daarmee is het een geschikt onderzoeksveld voor de ontwikkeling van individuele organisaties (Burns & Scapens, 2000). Bij veranderingen in management accounting zijn vertrouwen, macht en het proces van institutionalisering een belangrijke factor. Veelal wordt gedacht dat beiden niet samengaan, maar uit onderzoek blijkt dat het een het ander niet uit hoeft te sluiten (Burns & Scapens, 2000) Framework Burns en Scapens (2000) reiken een model aan dat analytische concepten beschrijft en analyseert en dat te gebruiken valt voor onderzoeken naar management accounting change. Het raamwerk is als volgt: Afbeelding 4: Framework Burns en Scapens (2000) Het belangrijkste uitgangspunt van het model van Burns en Scapens (2000) is dat management accounting praktijken vorm kunnen geven aan en vorm kunnen krijgen door instituties die organisatorische activiteiten bepalen. Het framework kent geen begin en geen einde vanwege lopende processen. Belangrijke onderdelen van het framework zijn het ontstaan van routines en instituties binnen organisaties. Instituties worden door Burns en Scapens (2000) gedefinieerd als: De maatschappelijk opgebouwde en gedeelde vanzelfsprekende veronderstellingen die de regels en routines vormen in organisaties en waarden van individuen bepalen. 14

15 Veranderingen in regels en routines worden beïnvloed door instituties. Dit is de institutional realm in het model. Een verschil is aanwezig in instituties die diep in de organisatie zijn ingebed en instituties die minder diep in de organisatie zijn ingebed. Instituties die minder diep zijn ingebed zijn kwetsbaarder voor verandering en beïnvloeden minder acties (Burns & Scapens, 2000). Routines (routines) zijn de gedachtenpatronen en acties die zijn aangenomen door groepen van individuen (Burns & Scapens, 2000). Voor de onderzoek context GGZ kan men op het gebied van administrative controls denken aan hoe verschillende afdelingen een maandelijkse rapportage vormgeven wanneer daar geen eenduidige regels over zijn. Een voorbeeld van social control zijn de gedachtepatronen van medewerkers van een GGZ-instelling over hoe bepaalde zorg geleverd moet worden, bijvoorbeeld dat een patiënt altijd naar zijn of haar behandelaar in het ziekenhuis moet komen voor een afspraak. Een vorm van self control is dat behandelaren vanuit hun professionele rol soms meer doen dan alleen behandelen, bijvoorbeeld omdat geen doorstroom is naar een andere zorgaanbieder. Patiënten worden dan door een behandelaar langer in zorg gehouden, omdat zij nergens anders terecht kunnen. Regels (rules) worden gedefinieerd als: de formele wijze hoe de dingen gedaan moeten worden. Regels zijn noodzakelijk voor coördinatie aan te brengen in de acties van individuen en groepen. (Burns & Scapens, 2000). Een regel op het gebied van administrative control is dat na het afsluiten van het zorgtraject de patiënt of de zorgverzekeraar de rekening ontvangt die gebaseerd is op de diagnose behandeling combinatie (Nederlandse Zorgautoriteit, z.d.) Een andere regel kan zijn dat de begroting van een specialistische GGZ instelling aan het begin van elk jaar wordt vastgesteld, en ondanks alle invloeden waar een GGZ- instelling, het hele jaar door mee te maken krijgt, de begroting zoals vastgesteld leidend is in de sturing. Een voorbeeld van social controls is de stijl van management van een GGZ-instelling. Mogen medewerkers meedenken over hoe bepaalde doelen behaald worden, of hebben zij een bepaalde taak uit te voeren? Bij regels over self controls kan men denken aan uitgangspunten over hoe een professionals zich zou moeten gedragen. Bijvoorbeeld dat beslissingen altijd in samenspraak met de patiënt genomen worden. Door behandelaren wordt niet over, maar met patiënten gepraat. Encoding (zie pijl a) betreft het 'vertalen' van institutionele principes naar regels en routines. Regels uiten zich in formeel vastgelegde wijzen van handelen, zoals rapportageformats. Routines zijn niet formeel vastgelegd, maar zijn gedachtenpatronen en acties die zijn aangenomen door groepen en individuen (Burns & Scapens, 2000). Onderzoek naar management accounting change start doorgaans met het identificeren van bestaande instituties of wordt gestart bij de botsing van de nieuwe werkwijze met de bestaande regels en routines, waarin de bestaande institutie encoded is. Vervolgens wordt via het enactment proces het model van Burns & Scapens (2000) afgelopen. Tussen de 'institutional realm' en het 'realm of action' zijn de regels en routines gelegen. De regels en routines die zijn beïnvloed door instituties dienen nu ook in de organisatie zelf te landen door middel van 'enactment'. Regels kunnen formeel zijn, bijvoorbeeld vastgelegd in richtlijnen, maar ook informeel zijn en niet expliciet zijn vastgelegd. Informele regels spelen vaak een grotere rol dan de formele regels. Hier zal bij onderzoek naar management accounting change rekening mee gehouden moeten worden. Het enactment proces (pijl b) kan op basis van bewuste keuzes worden doorgevoerd, maar zal volgens 15

16 Burns en Scapens (2000) doorgaans het resultaat zijn van beschouwing en het toepassen van stilzwijgend aanwezige kennis. Enactment leidt tot de implementatie van nieuwe regels en routines in de organisatie. Het kan zijn dat veranderingen slechts ceremonieel worden doorgevoerd en dat oude management accounting praktijken blijven bestaan naast de nieuwe regels en routines. Enactment kan leiden tot, vooral als de wijzigingen de betekenissen en waarden in de organisatie in twijfel trekken (Burns & Scapens, 2000). Reproduction (pijl c) treedt op als herhalend gedrag van actoren invloed heeft op regels/ routines. Dit kan leiden tot bewuste of onbewuste veranderingen in regels en routines. Veranderingen kunnen dus ook vanuit gedrag (zie realm of action in het model) van individuen voortkomen. Bewuste verandering komt alleen voor als actoren bestaande regels/routines ter discussie te stellen (Burns & Scapens, 2000). Institutionalization (pijl d) treedt op als regels en routines geïnstitutionaliseerd raken door het gedrag van individuele actoren. Hierbij is van belang dat gedragspatronen niet meer geassocieerd worden met historische omstandigheden (Burns & Scapens, 2000). 2.4 Invloed gebiedsgericht werken op interne management controls De verandering naar gebiedsgericht werken in de specialistische GGZ in Nederland is relatief nieuw en weinig onderzoek is gedaan naar de invloed van gebiedsgericht werken op de interne management controls. Verschillende onderzoeken schrijven wel over de relatie tussen interfirm en intrafirm management accounting research en over control en formal management systems. Dekker (2016) schrijft het volgende: The interrelations between intrafirm management accounting relate to how interfirm collaboration can influence firms internal management accounting practices, and how these internal practices can influence there collaborative endeavors. Wall, Kraus en Lind (2011) concluderen in een onderzoek naar interdependencies of intra- and interorganizational controls and work practices in de ouderenzorg in Zweden dat niet zozeer de administrative controls belangrijk zijn, maar juist de social controls en self controls belangrijke vormen van control zijn. Het samenwerken met andere organisaties bracht in eerste instantie enige vorm van weerstand onder behandelaren, maar door groepsnormen en groepsdruk werd het samenwerken met andere organisaties steeds belangrijker. Door de flexibiliteit die behandelaren konden toepassen in het werk gaven zij per moment de meest passende zorg voor de patiënt. De samenwerking tussen organisaties had een positieve invloed op zorg rond de patiënt, wat ook zichtbaar werd voor de behandelaren van de ouderenzorginstelling. Op basis van de literatuurstudie uit dit hoofdstuk is de verwachting dat de verandering naar gebiedsgericht werken in een specialistische GGZ-instelling in eerste instantie gepaard is gegaan met weerstand. Kijkend naar welke invloed gebiedsgericht werken heeft op de interne management controls is de verwachting dat gebiedsgericht werken invloed heeft op de social controls en de self controls en in mindere mate van invloed is op de administratieve controls. Anders dan Anthony (geciteerd in Low en Puxty, 1989) onderschrijft ligt niet de nadruk op de controle van mensen, maar op de controle van gebeurtenissen. En niet als een statisch geheel zien van zo moet het en zo doe je dat (Malmi & Brown, 2008). De verandering naar gebiedsgericht werken zal vooral gaan over veranderingen in gedrag. 16

17 2.5 Conceptueel model Afbeelding 5: Conceptueel model De variabelen uit dit onderzoek worden gemeten door het afnemen van interviews met semigestructureerde vragenlijsten onder negen medewerkers van twee teams van een specialistische GGZ-instelling die gebiedsgericht werken. De teams die worden meegenomen in dit onderzoek verschillen van elkaar in financieringsvorm en in doelgroep die zij behandelen. De teams zijn de enige teams binnen een specialistische GGZ-instelling die gebiedsgericht weken en zijn voorlopers ten opzichte van de andere teams. Voor de interviews worden uit beide teams de leidinggevende, controller en drie behandelaren benaderd. De medewerkers hebben de functies van casemanager, behandelmedewerker, sociaal psychiatrisch verpleegkundige, verpleegkundig specialist of GZ- psycholoog en hebben de verandering naar gebiedsgericht werken binnen de specialistische GGZ- instelling meegemaakt. Om de variabelen te kunnen meten worden voor de verschillende disciplines dezelfde semigestructureerde vragenlijsten afgenomen. Aanvullend op de interviews met de respondenten uit twee verschillende teams van een specialistische GGZ-instelling worden plannen, notulen, voortgangsrapportages, websites en eigen observaties gebruikt. Over de methode van het onderzoek wordt in het volgende hoofdstuk meer geschreven. 17

18 3 Methodologie Dit hoofdstuk beschrijft in vijf paragrafen de methode van dit onderzoek. Beschreven wordt hoe de dataverzameling heeft plaatsgevonden, hoe begrippen gemeten worden, hoe de data-analyse heeft plaatsgevonden en hoe met methodologische kwesties wordt omgegaan. 3.1 Methode van onderzoek De methode van dit onderzoek is een case study. Bij een case study maakt de onderzoeker een diepgaande analyse van een fenomeen/ verschijnsel in een real- life context en zoekt naar relevante variabelen/ factoren en de verbanden daartussen. Bij een case study staat het hoe en waarom van hedendaagse fenomenen centraal (Yin, 2003). Case studies zijn te onderscheiden in enkelvoudige case studies en meervoudige case studies. Bij een meervoudige case study kan de onderzoeker kiezen voor een aantal vergelijkbare casussen. Bij een enkelvoudige case study kiest de onderzoeker één typische/ unieke case waarmee de probleemstelling wordt onderzocht (Yin, 2003). In dit onderzoek worden twee teams binnen een specialistische GGZ-instelling gevolgd waarvan de resultaten worden vergeleken. Sprake is van twee vergelijkbare casussen. Dat maakt dit onderzoek een meervoudige case study. Scapens (1999) noemt dat case study onderzoek een zacht imago heeft, maar moeilijk is om uit te voeren vanwege de zachte onderzoekstechnieken. Yin (2003) benoemt dat onderzoeken beschrijvend, verkennend en of verklarend van aard zijn. Een beschrijvend onderzoek is gericht op het beschrijven van de empirie. Een verklarend onderzoek is gericht op het verklaren van verschijnselen, het leggen van verbanden tussen de variabelen en het toetsen van proposities. Een verkennend onderzoek is gericht op de theorievorming en het genereren van hypothesen. Dit onderzoek heeft als doel de invloed van gebiedsgericht werken op de interne management controls te onderzoeken door een vergelijking te maken van de situatie voor en na de invoering van gebiedsgericht werken in twee verschillende teams in een specialistische GGZinstelling. Dit onderzoek is gericht op het beschrijven van de empirie en is beschrijvend van aard. Bij een case study is de context van belang. Binnen een case study zijn niet altijd de grenzen tussen het verschijnsel en de context waarin het wordt bestudeerd duidelijk. Ook wordt genoemd dat de analyse-eenheid van belang is bij case study onderzoek (Yin, 2003). Dit onderzoek vindt plaats binnen twee analyse- eenheden, te weten twee verschillende afdelingen binnen een specialistische GGZ-instelling waar behandelaren sinds een bepaalde periode gebiedsgericht werken. Dit maakt het onderzoek tot een ingebedde case study met meer literal replication-mogelijkheden. 3.2 Dataverzameling Om antwoord te krijgen op de verschillende onderzoeksvragen van deze ingebedde case study naar de invloed van gebiedsgericht werken op de interne management controls van een specialistische GGZ-instellingen wordt gebruik gemaakt van verschillende bronnen die kwalitatieve gegevens opleveren. Op basis van 18

19 semigestructureerde vragenlijsten worden interviews gehouden met verschillende behandelaren van twee afdelingen van een specialistische GGZ-instelling die gebiedsgericht werken. Ook worden door de inzet van semigestructureerde vragenlijsten interviews afgenomen met de managers van beide teams en de controller. Voor dit onderzoek zijn tien respondenten geselecteerd aan de hand van key informants, ofwel contactpersonen binnen een organisatie die de onderzoeker in contact brengt met geschikte respondenten. De aangedragen respondenten moeten geschikt zijn voor het onderzoeken van de probleemstelling. Criteria hiervoor zijn: Zijn werkzaam als manager, controller of behandelaar in de specialistische GGZ-instelling; Werken gebiedsgericht, maar waren ook werkzaam bij de specialistische GGZ-instelling voordat gebiedsgericht werken werd ingevoerd; Zijn minimaal twee jaar bij de specialistische GGZ-instelling werkzaam. Naast interviews zijn aanvullende documenten gebruikt, zoals notulen, voortgangsrapportages, websites en eigen observaties. Door verschillende waarnemingsmethoden toe te passen en het materiaal op elkaar te betrekken worden de beperkingen van de ene methode aangevuld en omgekeerd (triangulatie) (Wester & Peters, 2004). 3.3 Operationalisatie Operationalisatie van begrippen gaat over uitwerken van de begrippen uit het onderzoek tot empirisch meetbare begrippen, ofwel tot definities waarmee de onderzoeker precies kan aangeven hoe een variabele daadwerkelijk gemeten kan worden (Wester & Peters, 2004). 3.4 Data-analyse Yin (2003) noemt dat een van de nadelen van case study is dat geen standaardmethoden voorhanden zijn om de verzamelde gegevens te verwerken. Als voorbeeld geeft Yin (2003) de volgende volgorde van verwerking aan: onderzoeken, categoriseren, in een tabel verwerken, data display ontwikkelen, controleren en als laatste stap de gegevens samenbrengen en verwerken tot proposities. Allereerst wordt in dit onderzoek gedaan naar de begrippen uit de centrale vraagstelling van het onderzoek welke worden weergegeven in de literatuurstudie. Vervolgens worden voor het empirisch gedeelte van dit onderzoek semigestructureerde vragenlijsten opgesteld. Na het afnemen van de vragenlijsten worden gesprekken met de respondenten uitgeschreven in een Word document en aan de respondenten voorgelegd op juiste weergave van het gesprek. Vervolgens worden de gespreksverslagen per thema en sub thema s gecodeerd. Daarna worden de gegevens gecontroleerd en samengebracht, waarna de gegevens verwerkt worden en worden vergeleken per team, waarna de conclusies van dit onderzoek wordt vergeleken met de conclusies uit de literatuurstudie. Ook aanvullende documenten zoals, notulen, voortgangsrapportages, websites en eigen observaties worden gecodeerd en samengebracht met de informatie uit de interviews. 19

20 3.5 Methodologische kwesties Het beschrijven van methodologische kwesties laat zien hoe de onderzoeker met bepaalde kwesties is omgegaan en zegt iets over de validiteit van het onderzoek. Gibbert en Ruigrok (2010) noemen vier kritische condities die van belang zijn om de kwaliteit van onderzoek te vergroten, te weten constructvaliditeit, interne validiteit, externe validiteit en betrouwbaarheid. Constructvaliditeit Bij constructvaliditeit gaat het erom dat de methode van onderzoek erop gericht is om daadwerkelijk te meten wat wordt genoemd te meten. Dit kan door triangulatie, door correcte operationalisatie van de te bestuderen concepten, door een ketting van bewijs en door respondenten de uitwerking van de interviews na te laten lezen voor correcte interpretatie (Gibbert & Ruigrok, 2010). In deze meervoudige casestudy wordt onderzocht wat de invloed is van gebiedsgericht werken op interne management controls. Door meerdere bronnen te gebruiken en door verschillende respondenten te interviewen uit twee verschillende teams van een specialistische GGZ-instelling wordt bewijs versterkt. Door eenduidig opgestelde vragen en door in elk interview bij de behandelaren, managers en controller dezelfde vragen te stellen kunnen de uitkomsten tussen beide teams vergeleken worden. Interne validiteit Bij interne validiteit gaat het erom in hoeverre daadwerkelijk meetbare causale verbanden aanwezig zijn. Drie strategieën kunnen de interne validiteit vergroten. Zo moeten casestudy onderzoekers gebruik maken van een duidelijk theoretisch raamwerk waarin de begrippen worden beschreven. Daarnaast is het voor het waarborgen van de interne validiteit van belang dat het theoretisch raamwerk afkomstig is uit de literatuur en dat relaties tussen de begrippen duidelijk worden beschreven (Gibbert & Ruigrok, 2010). Tot slot valt de interne validiteit te vergroten door patroonherkenning te verrichten. Onderzoekers vergelijken waargenomen patronen met de verwachte patronen uit eerdere studies in verschillende gevestigde contexten. Onderzoekers worden aangemoedigd om gebruik te maken van triangulatie (Gibbert & Ruigrok, 2010). Hoofdstuk 2 toont de uitkomst van een literatuurstudie, van waaruit een theoretisch raamwerk is gevormd. Ook worden begrippen beschreven, relaties benoemd en worden verwachte patronen op basis van eerdere studies naar intra organizational controls en management accounting change beschreven. Aan deze patronen worden de empirische bevindingen gespiegeld. Externe validiteit Externe validiteit heeft betrekking op het domein waar de onderzoeksresultaten gegeneraliseerd kunnen worden. Door elke casus op dezelfde wijze bestuderen moet ook in een andere omgeving de theorie die het verschijnsel verklaard worden teruggevonden. Het is van belang dat de casussen zorgvuldig worden geselecteerd, zodat het gelijke resultaten kan opleveren (Gibbert & Ruigrok, 2010). Externe validiteit is alleen van toepassing bij verklarende studies en niet op beschrijvende en verkennende case studies (Yin, 2003). Dit onderzoek is een beschrijvend onderzoek, waardoor externe validiteit niet van toepassing is. 20

21 Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid van een case study kan worden gewaarborgd als een herhaling van de case study dezelfde resultaten geeft. Dit door gebruik te maken van een case study onderzoeksprotocol, door het ontwikkelen van een case study database en door de stappen van het onderzoek te beschrijven en processen en procedures te beschrijven. Dit vergroot de transparantie van het onderzoek (Gibbert & Ruigrok, 2010). Voor de betrouwbaarheid worden de gesprekken met de respondenten opgenomen die vervolgens worden uitgewerkt tot een verslag. Deze verslagen worden vervolgens aan de respondenten ter controle voorgelegd, waarna de verslagen worden gebruikt om de onderzoeksresultaten samen te vatten, zoals te lezen in hoofdstuk 4. 21

22 4 Resultaten Dit hoofdstuk beschrijft de empirische resultaten voor de eenheden F-ACT en Jeugd en beantwoordt in een cross case analyse de twee empirische deelvragen van dit onderzoek: deelvraag 5. Welke veranderingen zijn opgetreden in de interne management controls bij de invoering van gebiedsgericht werken in de specialistische GGZ? (paragraaf 4.2, 4.3 en 4.4) en deelvraag 6. Hoe zijn gebiedsgericht werken en de bijbehorende controls als nieuwe regel in de loop van de tijd geëvolueerd op basis van het model van Burns en Scapens? (paragraaf 4.2, 4.3 en 4.4). 4.1 Onderzochte casussen Voor de uitwerking van dit hoofdstuk is onderzoek gedaan naar de verandering naar gebiedsgericht werken in twee teams van verschillende eenheden van een specialistische GGZ-instelling, te weten de eenheid Jeugd en de eenheid F-ACT. F-ACT staat voor Flexible Assertive Community Treatment en is een bewezen effectieve werkwijze, waarbij in multidisciplinair teamverband geestelijke gezondheidszorg wordt geboden. Het gaat hierbij om ambulante, wijkgerichte zorg: rehabilitatie, crisiszorg, behandeling en hulp bij herstel door verschillende mensen die in één team samenwerken (Altrecht, zonder datum). De eenheid F-ACT kent een aantal proeftuinen in een stad in Nederland. In deze proeftuinen werken behandelaren van een specialistische GGZ-instelling samen met medewerkers van een ketenpartner die mensen met psychiatrische problemen begeleiden. De medewerkers in de proeftuinen lopen vooruit op de overige teams met behandelaren van F- ACT, die per 1 juli 2018 de verandering naar gebiedsgericht werken maken en vanaf dat moment ook standplaats hebben in een gebied in de regio (Altrecht, 2017). Het tweede onderzochte team is het pilotteam van de eenheid Jeugd. De eenheid Jeugd behandelt kinderen en jongeren van 0 tot 18 jaar met psychiatrische aandoeningen die de huisarts, een buurt- of wijkteam, of andere medische specialisten niet (meer) kunnen behandelen, zoals kinderen met ADHD, trauma, angsten of paniekaanvallen en depressiviteit (Altrecht, zonder datum). De eenheid Jeugd kent een pilotteam die gebiedsgericht werkt in een van de gebieden in de regio. Dit team verricht de werkzaamheden vanuit de vaste locatie van Jeugd, buiten de regio waar het pilotteam werkzaam is. De overige teams van de eenheid Jeugd volgen met gebiedsgericht werken per 1 januari F-ACT Aanleiding tot verandering In september 2014 werd door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en zorgverzekeraars Nederland het rapport Over de brug gepubliceerd. Dit rapport beschrijft dat de ambulantisering van de zorg in Nederland versneld moet worden doorgevoerd als gevolg van veranderingen in beleidsdoelen, regelgeving en financiering. Het rapport presenteert een plan van aanpak met ambities voor minder zorgbehoeften en meer herstel (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2014). In juni 2015 schreef de Taskforce EPA Midden Westelijk Utrecht de notitie Volwaardig Burgerschap en 22

23 Psychiatrie. Deze notitie is een vertaling van het landelijke rapport Over de Brug voor de regio Midden Westelijk Utrecht over de aanpak van behandeling, begeleidingen ondersteuning bij ernstige psychische aandoeningen, zodat de betrokken partijen samen in wijken en buurten kunnen bouwen ter bevordering van zelfzorg en zelfmanagement ter vergroting van de kansen op herstel en maatschappelijke participatie voor psychisch kwetsbare mensen (Taskforce EPA Midden Westelijk Utrecht, z.d.). Op basis van dit rapport heeft de onderzochte specialistische GGZ-instelling een vertaling naar gebiedsgericht werken gemaakt. Op basis van de interviews en de onderzochte literatuur kan gesteld worden dat het ministerie van VWS regels afdwingt over hoe de zorg voor specialistische GGZ moet worden vormgegeven. Deze regels worden gecontroleerd op naleving door verzekeraars en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) Enactment en reproductie Met de verandering naar gebiedsgericht werken zijn er volgens de definitie van Burns en Scapens (2000) regels en routines die niet meer aansluiten op de nieuwe werkwijze, zoals regels over consultatie, regels over privacy, regels over productiviteit en routines over het in zorg houden van patiënten, ook wanneer deze uitbehandeld zijn. Voor verandering naar gebiedsgericht werken werd door behandelaren van F-ACT alleen consultatie gegeven aan huisartsen en sporadisch aan overige ketenpartners. Met de verandering naar gebiedsgericht werken is de nadruk komen te liggen op samenwerking tussen ketenpartners in het kader van herstel van de patiënt. Een gevolg hiervan is dat de vraag naar consultatie door ketenpartners over complexe psychiatrische ziektebeelden stijgt. Deze verandering vraagt om het aanpassen van regels over het registreren van consultatie en de financiering van consultatie. Het aanpassen van de regels over het registreren van consultatie is een interne aangelegenheid, waar nog geen acties op ondernomen zijn, omdat momenteel nog onderhandeld wordt met zorgverzekeraars over de tarieven voor consultatie. Tot op heden zijn nog geen nieuwe regels opgesteld over registratie en financiering. Dit is een langdurig en landelijk proces. Het niet kunnen registeren van consultatie heeft invloed op een andere regel over bedrijfsvoering. Binnen de specialistische GGZ-instelling wordt gewerkt met een aantal kritische prestatie indicatoren (KPI s), waarvan marge, productiviteit, aantal Diagnose Behandeling Combinatie (DBC), Routine Outcome Measurement (ROM), aantal fulltime-equivalenten (FTE-en) ziekteverzuim de belangrijkste KPI s zijn. Elke KPI kent een norm die behaald moet worden. De norm voor productiviteit voor behandelaren was voor de verandering naar gebiedsgericht werken vastgesteld op 80%. Al voor de start van gebiedsgericht werken werd duidelijk dat het percentage van 80% te hoog was voor behandelaren die opnieuw moesten gaan pionieren en samenwerkingsverbanden met ketenpartners moesten aangaan. In overleg met de leidinggevende van de proeftuin, een locatie waar behandelaren van een specialistische GGZ-instelling samenwerken met medewerkers van een ketenpartner, werd de productienorm bijgesteld naar 60%, zodat behandelaren ruimte kregen om te ontwikkelen. Burns en Scapens (2000) noemen dat veranderingen in regels op basis van bewuste keuzes kunnen worden doorgevoerd, maar dat het doorgaans het resultaat is van beschouwing en het toepassen van stilzwijgend aanwezige kennis. Uit dit voorbeeld blijkt dat de regel aangepast is op basis van bewuste keuzes. Op basis van aanwezige kennis wisten leidinggevenden al voor aanvang van de proeftuinen 23

24 dat de norm van 80% alleen behaald kon worden wanneer behandelaren geen andere activiteiten hadden dan het behandelen van patiënten. Op basis van de aanwezige kennis zijn de regels aangepast. De aangepaste regel over de productienorm geeft aan de ene kant behandelaren meer ruimte voor ontwikkeling, maar legt aan de andere kant druk op de inkomsten van de onderzoeksorganisatie. Deze inkomsten zijn afgestemd zijn op de productienorm van 80%. Een controller zegt hierover het volgende: Behandelaren moeten (op basis van hun percentage dienstverband) een bepaald percentage productieve uren maken. Als we dat percentage willen blijven halen, dan ontstaat een rem op het adviseren van collega instellingen (consultatie), omdat het dan ten koste gaat van de tijd om te behandelen. Dus als we heel veel consultatie gaan bieden en we weten het niet te factureren, dan krijgen we te weinig inkomsten binnen voor de kosten die we hebben. Alle respondenten van F-ACT noemden dat met de verandering naar gebiedsgericht werken de regels rondom privacy onder druk kwamen te staan. Vanuit wet- en regelgeving is het een plicht van een behandelaar om de privacy van een patiënt te bewaren. Dit houdt in dat wanneer behandelaren van een specialistische GGZ-instelling samenwerken met collega s van ketenpartners tussen beide partijen geen privacygevoelige informatie over een patiënt uitgewisseld mag worden. Door de verandering naar gebiedsgericht werken werd veel samengewerkt met een ketenpartner op het gebied van woonbegeleiding. Wanneer behandelaren van beide ketenpartners wilden overleggen over patiënt, dan was dit niet mogelijk vanwege wettelijke privacy regels. Dit kwam de kwaliteit van patiëntenzorg niet altijd ten goede. Door de huisvesting van verschillende ketenpartners op een locatie liepen de behandelaren en de medewerkers van een belangrijke ketenpartner tegen de grenzen van de privacywetgeving op. Zo kon tijdens een gezamenlijk overleg geen informatie gedeeld worden over een patiënt. Dit bracht medewerkers ertoe een toestemmingsformulier te ontwikkelen waardoor tussen de behandelaren en de medewerkers van de ketenpartner alsnog informatie kan worden uitgewisseld, wanneer een patiënt hiermee akkoord gaat. In overeenstemming tot wat Burns en Scapens (2000) noemen wordt uit dit voorbeeld duidelijk dat repeterend gedrag van behandelaren invloed heeft op de regels. Dit leidt in dit voorbeeld tot bewuste veranderingen in de regels over privacy. Dit is alleen mogelijk wanneer de behandelaren de gedachten kunnen verzamelen om bestaande regels te discussie te stellen. Uit de interviews wordt duidelijk dat niet alleen de behandelaren van de onderzoeksorganisatie tegen deze beperkingen aanlopen. Ook andere behandelaren van (specialistische) GGZ-instellingen lopen tegen de wettelijke privacy regels op. De ervaringen uit de proeftuinen worden op verschillende niveaus s in de maatschappij ter discussie gesteld en op termijn mogelijk aangepast. Zorgorganisaties zoeken onderling wel naar oplossingen, bijvoorbeeld door het ontwikkelen van toestemmingsformulieren, maar dit beperkt de verandering naar gebiedsgericht, met name de samenwerking tussen zorgorganisaties. De verandering naar gebiedsgericht werken beïnvloedt in termen van Burns en Scapens (2000) ook bestaande routines op het niveau van social controls en self controls. Door de verandering naar gebiedsgericht werken werden er regels afgedwongen over hoe specialistische GGZ en F-ACT zorg in het bijzonder moet worden vormgegeven. De gedachtepatronen en acties van medewerkers sloten niet meer aan op de nieuwe 24

25 werkwijze. Een voorbeeld hiervan is op het niveau van social controls. De groepsdruk die wordt opgelegd leidt tot aanpassingen in hoe de zorg voor de patiënt geregeld moet worden. Een leidinggevende noemde tijdens een interview dat voor het gebiedsgericht werken de zorg voor de patiënt vooral vanuit het ziekenhuis werd georganiseerd, maar dat het geen regel was dat patiënten naar het ziekenhuis moesten komen voor behandeling. Deze mocht ook in de thuissituatie van de patiënt plaatsvinden. Met de verandering naar gebiedsgericht werken is de regel dat behandeling in het gebied van de patiënt plaatsvindt. Vanuit het management van de afdeling F-ACT is gevraagd welke medewerkers vooruitlopend op de overige teams in het gebied van de patiënt willen pionieren en alvast gebiedsgericht willen gaan werken. Dit heeft ertoe geleid dat in de stad Utrecht drie locaties zijn waar behandelaren van F-ACT op een locatie werken met de belangrijkste ketenpartners, de zogenaamde proeftuinen. De regel in de proeftuin is: de patiënten komen naar het gebouw in het gebied toe voor behandeling, maar wanneer een patiënt hier niet toe in staat is vanwege psychische klachten, dan gaat de behandelaar naar de patiënt. In aanvulling op hetgeen Burns en Scapens (2000) noemen wordt in dit voorbeeld zichtbaar dat wat eerst een routine was, door een verandering in sociale constructen over hoe zorg voor een bepaalde patiënten doelgroep georganiseerd moet worden, kan veranderen in een regel. De verandering naar gebiedsgericht werken leidde onder de respondenten niet tot weerstand. Zij noemden allen enthousiast te zijn toen zij gebiedsgericht mochten gaan werken. Zij merkten wel weerstand onder collega s. Burns en Scapens (2000) beschrijven verschillende vormen waarin weerstand zich kan uiten. In deze casus wordt weerstand geuit doordat men zich mentaal conformeert aan manieren van denken en doen die ingebed zijn in bestaande routines en instituties. Veel behandelaren werken geruime tijd bij de onderzoeksinstelling, waardoor behandelaren routines hebben opgebouwd voor hun acties, bijvoorbeeld patiënten naar het ziekenhuis laten komen voor behandeling. De weerstand tegen werken in het gebied uitte zich door negatieve opmerkingen te maken over de verandering naar gebiedsgericht werken of behandelaren gaven aan dat zij niet wilden pionieren in de proeftuinen. Volgens Burns en Scapens (2000) leidt weerstand tot het meer/minder of anders implementeren van regels en kan het de verandering van routines in de weg staan. In tegenstelling tot wat in de literatuur wordt genoemd is daar in de onderzochte casus geen sprake van. De verandering is maatschappelijk opgelegd en de specialistische GGZ-instelling moet in de verandering naar gebiedsgericht werken meegaan wanneer zij recht willen houden op de vergoedingen die afgesproken zijn met zorgverzekeraars. Daarbij werken de collega s die weerstand vertoonden niet in de proeftuinen, waardoor zij (nog) geen invloed hadden op het vormgeven van de inhoud. Uit de interviews wordt ook duidelijk dat met de verandering naar gebiedsgericht werken een verandering in de managementstijl te zien was. Voor het gebiedsgericht werken bepaalden vooral (inhoudelijk)l leidinggevenden de regels over hoe de zorg voor patiënten eruit moest zien. Met de verandering naar gebiedsgericht werken werden behandelaren betrokken bij het vormgeven van de inhoud van de verandering. Een leidinggevende vertelt: Ze (behandelaren) hebben invloed op wat er gebeurt. Ik merk in deze organisatie dat het best tijd kost om mensen bewust te maken dat ze zelf invloed op de verandering kunnen uitoefenen. [ ] Maar 25

26 ik (als leidinggevende) ben voor het proces en zij (de medewerkers) moeten bepalen hoe het gaat op de inhoud. [...] Dat is waar we steeds mee bezig zijn en het helpt enorm als mensen vertrouwen beginnen te krijgen [ ] Dan wordt de verandering ook minder spannend. [ ] De maatschappelijke ontwikkeling wordt over ons uitgestort, daar kunnen we niet zo veel aan doen. Daar kunnen we als organisatie niet onderuit. We kunnen wel zelf bepalen hoe het eruit komt te zien en hoe we het gaan doen. De behandelaren in de proeftuin kregen als kader mee dat de productiviteit van elke behandelaar minimaal 60% moest zijn. Verder hadden zij in het team de ruimte om met elkaar tijdens werkoverleggen met elkaar na te denken over hoe de zorg voor patiënten in de wijk eruit moest komen zien. Burns en Scapens (2000) noemen dat veranderingen in regels op basis van bewuste keuzes kunnen worden doorgevoerd, maar dat het doorgaans het resultaat is van beschouwing en het toepassen van stilzwijgend aanwezige kennis. Uit dit voorbeeld blijkt dat veranderingen op basis van bewuste keuzes zijn doorgevoerd. Daarbij laat dit voorbeeld zien dat een participatieve en groepsgeoriënteerde stijl van leidinggeven leidt tot de gewenste sociale omgeving in organisaties doordat behandelaren op basis van groepsdruk, normen en waarden binnen de gestelde kaders de inhoud van een verandering kunnen vormgeven waardoor draagvlak voor de verandering ontstond. In overeenstemming met de literatuur van Hopwood (1974) laat dit voorbeeld zien dat social controls een belangrijke rol hebben in het sturen van gedrag. Ook bleek dat routines op het niveau van self controls aangepast moesten worden. Behandelaren integreren individuele persoonlijke waarden met hoe zij zich als professional gedragen. Dit leidde ertoe dat behandelaren voor het gebiedsgericht werken meer deden dan alleen behandelen. Te denken valt dan aan het begeleiden van patiënten. Dit deden zij omdat geen doorstroom ontstond naar andere instellingen of omdat er geen goede afstemming tussen ketenpartners was. Door de verandering naar gebiedsgericht werken kwam de nadruk steeds meer te liggen op samenwerking met ketenpartners en ontstond aanleiding om deze routine te doorbreken. In de proeftuinen, waar medewerkers van verschillende instellingen samen in een gebouw werken, leerden de behandelaren en de medewerkers van belangrijke ketenpartners elkaar kennen. Doordat mensen elkaar leerden kennen werd de samenwerking beter, waardoor men makkelijker een beroep op elkaar kon doen. Dit heeft ervoor gezorgd dat de verschillende disciplines zich kunnen focussen op de eigen rol in de keten rond de patiënt. De routine die behandelaren voor het gebiedsgericht werken hadden, worden door de veranderingen in sociale constructen over hoe specialistische GGZ en F-ACT zorg moeten worden vormgegeven, losgelaten. Het is de regel dat behandelaren behandelen en begeleiders van de ketenpartner patiënten begeleiden. In aanvulling tot op de theorie van Burns en Scapens (2000) kan wat eerst een routine was door een verandering een regel worden Institutionalisering Alle respondenten van de eenheid F-ACT geven aan gebiedsgericht werken meer en meer eigen wordt. Steeds meer laten zij de ideeën en gedragingen over de werkwijze van voor het gebiedsgericht werken los en beschouwen zij gebiedsgericht werken als het middel om optimaal herstel ondersteunende zorg voor complexe 26

27 psychiatrische patiënten te realiseren. Uit de reacties van de respondenten blijkt dat interne regels vrij snel aan te passen zijn, maar dat het aanpassen van regels waarbij de specialistische GGZ-instelling afhankelijk is van externe partijen zoals zorgverzekeringen, een langdurig proces is. In overeenstemming met de literatuur van Burns en Scapens (2000) is in de casus terug te lezen dat het tijd in beslag neemt om de koppeling tussen gedragspatronen van de behandelaren en de historische omstandigheden los te maken. 4.3 Jeugd Aanleiding tot verandering Vanaf 1 januari 2015 is in Nederland een nieuwe Jeugdwet van kracht. De Jeugdwet houdt in dat gemeenten verantwoordelijk zijn voor voldoende voorzieningen op het gebied van Jeugdhulpverlening, waaronder GGZ, jeugdopvoedondersteuning en opvoedadvies, maar ook de ondersteuning van kinderen en jongeren met een laag verstandelijke beperking. Voor 1 januari 2015 was de financiering van de jeugdzorg versnipperd over de provincie, gemeenten en zorgverzekeraars. Gekozen is toen om de financiering terug te brengen op het niveau van gemeenten, omdat zij het beste zicht hebben op de zorgvragen in een gemeente. Op basis van de interviews en op basis van de literatuur valt te stellen dat het ministerie van VWS regels afdwingt over het vormgeven van specialistische Jeugd GGZ. De regels worden gecontroleerd op naleving door de gemeenten en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De verandering naar gebiedsgericht werken sluit aan bij de huidige financieringsvorm vanuit de Jeugdwet. Wanneer een jeugdige patiënt zorg nodig heeft, dan besluit een gemeente (veelal in de vorm van een loket of buurt- of wijkteam) welke zorg een patiënt nodig heeft. Een beschikking wordt dan afgegeven. De eenheid Jeugd kent een pilotteam die werkzaam Enactment en reproductie Uit de antwoorden van de respondenten blijkt dat met de verandering naar gebiedsgericht werken in termen van Burns en Scapens (2000) regels aangepast moesten worden, omdat de bestaande regels niet aansloten op de nieuwe werkwijze, zoals regels op het niveau van administratieve controls over het declareren en registreren van consultatie. Voor verandering naar gebiedsgericht werken gaven behandelaren alleen consultatie aan huisartsen. Dit werd vervolgens geregistreerd in het systeem waarmee gewerkt wordt. Met de verandering naar gebiedsgericht werken is de nadruk komen te liggen op meer samenwerken tussen ketenpartners in het kader van herstel van de patiënt. Een gevolg hiervan is dat de vraag naar consultatie door ketenpartners (vooral door buurt- en wijkteams en praktijk ondersteuners van huisartsen) over complexe psychiatrische ziektebeelden onder jeugdigen stijgt. Dit vraag om een aanpassing van de regels over het registreren en financieren van consultatie. Afspraken over de bekostiging van consultatie aan buurt- en wijkteams, huisartsen en andere ketenpartners verschillen sinds 2015 per gemeente. Sommige gemeenten passen deze regels in de tijd ook aan. Voor behandelaren is het onduidelijk welke regels per gebied gelden voor consultatie en het registreren 27

28 hiervan. De regels zijn intern nog niet vertaald. Wel wordt momenteel door het management in samenwerking met behandelaren nagedacht over hoe de interne regels voor consultatie en het declareren van consultatie eruit moeten zien. Burns en Scapens (2000) noemen dat nieuwe regels op basis van bewuste keuzes kunnen worden doorgevoerd, maar dat dit doorgaans het resultaat is van stilzwijgende aanwezige kennis. Uit dit voorbeeld wordt duidelijk dat nieuwe regels op basis van bewuste keuzes worden doorgevoerd en niet op basis van stilzwijgende aanwezige kennis. Het ontbreken van interne regels over het registreren van consultatie heeft invloed op de regels over productienormen. In de specialistische GGZ-instelling wordt gewerkt met een aantal kritische prestatie indicatoren (KPI s), waarvan marge, productiviteit, aantal DBC s, ROM, FTE en ziekteverzuim de belangrijkste KPI s zijn. Elke KPI kent een norm die behaald moet worden. De norm voor productiviteit voor behandelaren van de eenheid Jeugd en ook voor de behandelaren van het pilotteam, een team van behandelaren wat pioniert in een regio, ligt op 80%. Door de toenemende vraag naar consultatie door ketenpartners en door de ruimte die behandelaren nodig hebben om de inhoud van de verandering naar gebiedsgericht werken vorm te geven wordt de productienorm van 80% niet gehaald. Ondanks dat de productienorm niet behaald wordt, is de regel over de productienorm voor behandelaren in het pilotteam niet bijgesteld. Medewerkers uit het pilotteam worden individueel ook niet aangesproken op het niet behalen van de productienorm. Dit omdat het management weet dat de desbetreffende behandelaren niet patiëntgebonden activiteiten doen in het kader van gebiedsgericht werken, bijvoorbeeld contact leggen met de verschillende wijk- en buurtteams in de regio Utrecht over het vormgeven van de samenwerking. Ook blijkt dat de regels over de intakeprocedure niet meer aansluiten bij de nieuwe werkwijze. Voor het gebiedsgericht werken werd een patiënt doorverwezen door een huisarts, buurt- of wijkteam of andere rechtmatige verwijzer. Voor de start van elke behandeling vond een intake plaats met de patiënt (en of ouders van een patiënt onder 18 jaar) en behandelaar. Na de intake gaf een behandelaar een behandeladvies af. Met de verandering naar gebiedsgericht werken en de verandering in financiering van de specialistische Jeugd GGZ heeft de gemeente waar het pilotteam werkt een nieuwe regel opgenomen in de voorwaarden. Een behandeling van een patiënt bij een specialistische GGZ-instelling mag alleen starten als een overleg heeft plaatsgevonden met de patiënt (en of ouders van een patiënt onder 18 jaar), verwijzer vanuit buurt- of wijkteam en de behandelaar. Deze voorwaarde is opgenomen, zodat een gemeente zicht heeft op de lengte van de behandeling en de kosten die aan een behandeling verbonden zijn. Momenteel werken de behandelaren uit het pilotteam aan het bijstellen van de regels over hoe een intakeprocedure moet verlopen, zodat aan de voorwaarden van de gemeente kan worden voldaan en dat de privacywetgeving wordt nageleefd. Het aanpassen van de regels over de intakeprocedure is belangrijk, want wanneer geen gehoor aan de voorwaarde wordt gegeven, dan heeft dit op termijn financiële consequenties. Burns en Scapens (2000) noemen dat veranderingen in regels op basis van bewuste keuzes kunnen worden doorgevoerd, maar dat het doorgaans het resultaat is van beschouwing en het toepassen van stilzwijgend aanwezige kennis. Het aanpassen van de regel over de intakeprocedure wordt gedaan op basis van bewuste keuzes. Respondenten noemden dat de verandering naar gebiedsgericht werken de regels over de privacywetgeving beïnvloedt. Vanuit wet- en regelgeving is het een plicht van een hulpverlener om de privacy 28

29 van een patiënt te bewaren. Informatie delen kan alleen wanneer behandelaren een casus anonimiseren. Door dat behandelaren door het gebiedsgericht werken collega s van ketenpartners beter leerden kennen, noemden behandelaren dat zij erg alert moesten en moeten blijven om de privacy van patiënten ook te waarborgen. de huidige privacywetgeving komt de patiëntenzorg niet altijd ten goede, omdat behandelaren niet specifiek voor een patiënt tot oplossingen kunnen komen. Behandelaren van het pilotteam kwamen dan ook met het idee om een toestemmingsformulier aan patiënten (of aan de ouders van patiënten jonger dan 18 jaar) voor te leggen, waardoor behandelaren informatie kunnen delen met bijvoorbeeld een verwijzer. Momenteel wordt door de behandelaren uit het pilotteam gewerkt aan het tostemmingsformulier. In het toestemmingsformulier wordt expliciet opgenomen met wie informatie gedeeld mag worden en welke informatie gedeeld mag worden. Burns en Scapens (2000) noemen dat veranderingen in regels op basis van bewuste keuzes kunnen worden doorgevoerd, maar dat het doorgaans het resultaat is van beschouwing en het toepassen van stilzwijgend aanwezige kennis. Uit dit voorbeeld van het toestemmingsformulier blijkt dat de verandering van de regel op basis van bewuste keuzes is gemaakt. Er is bewust gebruik gemaakt van de aanwezige kennis van de behandelaren. De verandering naar gebiedsgericht werken beïnvloedt in termen van Burns en Scapens (2000) ook bestaande routines op het niveau van social controls en self control. Op het niveau van de social controls wordt duidelijk dat voor de verandering naar gebiedsgericht werken het gedeelde gedachtegoed was dat behandelaren alleen op de locatie van de specialistische GGZ-instelling een intake konden doen. Patiënten moesten altijd naar de locatie van de behandelaar toekomen. De groepsdruk die wordt opgelegd leidt tot aanpassingen in hoe de zorg voor de patiënt geregeld moet worden. Dit vroeg om een werkwijze waarbij behandelaren naar de patiënten toe gaan. In aanvulling tot wat in de theorie van Burns en Scapens (2000) wordt genoemd wordt in dit voorbeeld zichtbaar dat wat eerst een routine was, door een verandering in sociale constructen over hoe zorg voor een bepaalde patiënten doelgroep georganiseerd moet worden, kan veranderen in een regel. Dit leidde onder de respondenten niet direct tot weerstand, al waren ook niet alle behandelaren direct enthousiast. Weerstand werd en wordt onder de behandelaren van het pilotteam vooral waargenomen onder collega behandelaren. Volgens Burns en Scapens (2000) leidt weerstand tot meer/minder of anders implementeren van regels en kan het de verandering van routines in de weg staan. In de onderzochte casus is hier geen sprake van. De verandering is maatschappelijk opgelegd en de specialistische GGZ-instelling moet met de verandering naar gebiedsgericht werken meegaan. Wanneer zij dit niet doen, dan is het mogelijk dat gemeenten andere specialistische GGZinstellingen contracteren om de zorg in de regio vorm te geven. De weerstand tegen de verandering uitte zich vooral in negatieve bewoordingen over de verandering naar gebiedsgericht werken en door niet willen meewerken in een pilotteam. Burns en Scapens (2000) noemen dat weerstand ontstaat doordat medewerkers zich mentaal conformeren aan de manieren van denken en doen die ingebed zijn in bestaande routines en instituties. Dit is in de casus van Jeugd te herkennen. Veel medewerkers zijn al een geruime tijd werkzaam voor de eenheid Jeugd waardoor gedachtepatronen, acties en de wijze waarop dingen gedaan worden in de loop der tijd vanzelfsprekend zijn geworden, bijvoorbeeld dat behandelaren elke dag in een vaste kamer patiënten ontvangen en behandelen. Om weerstand te verminderen 29

30 zijn door het management regelmatig informatiebijeenkomsten gegeven over waarom de verandering naar gebiedsgericht werken wordt gemaakt, wat inhoudelijk ontwikkeld is en nog ontwikkeld moet worden en wie daarbij betrokken zijn. Hoewel de nieuwe werkwijze voorschrijft dat intakes en behandelingen in het gebied van de patiënt plaatsvinden, worden de intakes en behandelingen nog wel gedaan vanaf de centrale locatie waar de eenheid Jeugd gevestigd is. Dit komt overeen met wat Burns en Scapens (2000) het ceremonieel doorvoeren van regels noemen. Dit houdt in dat de oude management accounting praktijken blijven bestaan naast hetgeen nieuw geïntroduceerd is. De verandering naar gebiedsgericht werken beïnvloedt in termen van Burns en Scapens (2000) ook routines van het type self controls. Behandelaren integreren individuele persoonlijke waarden met hoe zij zich als professional zouden willen gedragen. Vanwege de beperkte samenwerking met ketenpartners of omdat er geen doorstroom was tussen organisaties deden behandelaren meer dan alleen behandelen. Door gebiedsgericht werken zijn de behandelaren uit het pilotteam contact gaan zoeken met de buurt- en wijkteams en andere ketenpartners in hun regio. Door met elkaar kennis te maken en meer met elkaar in contact te zijn is de samenwerking met buurt- en wijkteams en andere ketenpartners verbeterd. Dit heeft geresulteerd in de regel dat behandelaren van de specialistische GGZ-instelling alleen patiënten behandelen. Door verbeterd contact nemen ketenpartners patiënten sneller over. In aanvulling op de theorie van Burns en Scapens (2000) kan wat eerst een routine was door een verandering een regel worden Institutionalisering Volgens Burns en Scapens (2000) treedt Institutionalisering op wanneer gedragspatronen niet meer geassocieerd worden met de historische omstandigheden. Op basis van de onderzochte casus kan gesteld worden dat van institutionalisering nog geen sprake is. Een aantal regels worden momenteel aangepast, zodat gedragspatronen van behandelaren en de historische omstandigheden nog met elkaar geassocieerd worden. Daarbij is het onderzochte pilotteam het enige team van de eenheid Jeugd die eerder dit jaar gebiedsgericht is gaan werken. De overige drie gebiedsteams volgen per 1 januari Dit leidt bij de behandelaren uit het pilotteam tot een spanningsveld waarbij enerzijds gewerkt moet worden met nieuwe regels en anderzijds gewerkt moet worden met de oude regels. In overeenstemming met de theorie van Burns en Scapens (2000) is in deze fase terug te zien dat het proces van institutionalisering tijd in beslag neemt. 4.4 Cross case analyse Op basis van het model van Burns en Scapens (2000) zijn in de vorige paragrafen van dit hoofdstuk twee casussen uitgewerkt en geanalyseerd. Per casus wordt beschreven welke regels en routines aangepast moesten worden door de verandering naar gebiedsgericht werken en hoe deze processen vorm hebben gekregen. Op basis van de analyses wordt duidelijk dat in overeenstemming met het model van Burns en Scapens (2000) management accounting change vorm kan krijgen door instituties die organisatorische activiteiten bepalen en mogelijk op termijn ook vorm kan geven aan instituties, zie het voorbeeld van F-ACT over privacywetgeving in paragraaf Ook blijkt uit beide casussen dat nieuwe regels niet het resultaat 30

31 hoeven zijn van het aanschouwen en toepassen van aanwezige kennis, maar dat het implementeren van nieuwe regels en routines ook op basis van bewuste keuzes kan worden doorgevoerd zoals in het voorbeeld van de toestemmingsformulieren om patiënt informatie te delen met een verwijzende instelling. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de behandelaren allemaal al een geruime tijd bij de onderzoeksinstelling werken en ruime ervaring hebben als behandelaar. De ervaring die zij hebben nemen zij mee naar het gebiedsgericht werken en de regels die aanpassing behoeven. In beide casussen is van institutionalisering nog geen sprake. Voor F-ACT is een mogelijke verklaring hiervoor dat het maken van afspraken met externen tijd kost, waardoor er nog een relatie bestaat tussen de gedragspatronen van behandelaren en de historische omstandigheden. Bij Jeugd kan een mogelijke verklaring zijn dat de behandelaren van Jeugd in twee verschillende teams werkzaam zijn. Zij werken in het pilotteam gebiedsgericht werken, maar werken ook nog in hun oude team volgens de oude regels en routines. De analyse van beide casussen laat zien dat routines van behandelaren door de verandering naar gebiedsgericht werken regels kunnen worden. Dit door de invloed van sociale constructen die op hun beurt weer regels afdwingen over hoe specialistische GGZ zorg eruit moet zien. Tevens wordt uit de analyse zichtbaar dat gebiedsgericht werken invloed heeft op regels op het niveau van de administrative controls en dat routines beïnvloed worden op het niveau van de social controls en de self controls. Ook bestaan verschillen tussen beide casussen. Zo wordt duidelijk uit de analyse van F-ACT dat interne regels snel aangepast konden worden. Het aanpassen van de regels gebeurde in overleg tussen leidinggevenden en behandelaren, waardoor draagvlak gecreëerd werd voor de verandering. Voor de medewerkers van F-ACT was deze werkwijze nieuw, maar zij kregen en namen de ruimte om de verandering naar gebiedsgericht werken inhoudelijk vorm te geven. De aanwezige kennis over het behandelen van patiënten gebruikten zij hierbij, wat ertoe heeft geleid dat behandelaren van F-ACT met veel plezier in de proeftuinen werken en aangeven dat gebiedsgericht werken de patiëntenzorg ten goede komt. Bij de eenheid Jeugd zijn vooralsnog minder regels aangepast. Tijdens de interviews met de respondenten bleek dat behandelaren in samenspraak met het management een aantal regels nog aan het aanpassen waren. Verschillende behandelaren werden in dit proces betrokken om de regels zo goed mogelijk af te stemmen op de primaire processen. Dit moet leiden tot meer draagvlak onder behandelaren voor de nieuwe regels. De verschillen tussen beide casussen zijn mogelijk te verklaren door het feit dat beide eenheden op een ander moment zijn gestart met gebiedsgericht werken. Bij F-ACT is de verandering naar gebiedsgericht werken eerder gemaakt, waardoor zij verder zijn in het veranderproces. Een ander verschil in beide casussen is de complexiteit van het aanpassen van de regels vanwege de verschillen in financiering. F-ACT zorg wordt betaald door de zorgverzekeraars en specialistische jeugd GGZ vanuit verschillende gemeenten, waarbij voorwaarden per gemeenten kunnen verschillen. Hierdoor kunnen regels niet gestandaardiseerd worden voor een gehele eenheid, maar moeten regels aangepast worden aan de verschillende regio s waar de eenheid Jeugd werkzaam is. Dit proces kost tijd. Een ander verschil is dat bij de eenheid Jeugd regels ceremonieel zijn doorgevoerd. Omdat nog niet duidelijk is met welke sociale partners de eenheid Jeugd in de verschillende regio s gehuisvest wil zijn en vanwege beperkte financiële middelen. 31

32 5 Conclusie, randvoorwaarden, beperkingen & aanbevelingen De centrale vraag van dit onderzoek luidt: Op welke wijze kan de huidige verandering naar gebiedsgericht werken en de invloed hiervan op de interne organisatie controls van een specialistische GGZ-instelling begrepen worden vanuit Oud Institutioneel Economisch perspectief? de uitwerking van de volgende deelvragen leidt tot de conclusie: 1. Wat is gebiedsgericht werken? 2. Wat wordt verstaan onder management controls? 3. Hoe kijkt het Oud Institutioneel Economisch perspectief naar management accounting change? 4. Wat is volgens de literatuur de invloed van gebiedsgericht werken op interne management controls? 5. Welke veranderingen zijn opgetreden in de interne management controls bij de invoering van gebiedsgericht werken in de specialistische GGZ? 6. Hoe zijn gebiedsgericht werken en de bijbehorende controls als nieuwe regel in de loop van de tijd geëvolueerd op basis van het model van Burns en Scapens (2000)? 5.1 Conclusie Om de kosten voor de GGZ op termijn duurzaam en toekomstbestendig te maken dwingt het ministerie van VWS regels af over hoe de gezondheidszorg voor complexe psychiatrische patiënten in Nederland moet worden vormgegeven. Waar voorheen de patiënt naar het ziekenhuis kwam voor behandeling, gaat nu de behandelaar naar de patiënt waardoor behandeling dicht bij de patiënt en zijn naasten plaatsvindt en dichtbij huisartsen, buurt- en wijkteams en andere partners waar GGZ-instellingen mee samenwerken. Deze werkwijze wordt Gebiedsgericht werken genoemd en is een aanpak van gezondheidsbevordering, waarbij activiteiten gericht zijn op een bepaalde wijk of buurt. Voor de onderzoeksinstelling is gebiedsgericht werken een middel om optimale herstel ondersteunende zorg te bieden. De verandering naar gebiedsgericht werken heeft invloed op interne management controls, die op drie niveaus te onderscheiden zijn, te weten administratieve controls, social controls en self controls (Hopwood, 1974). Op basis van de onderzochte casussen valt te concluderen dat gebiedsgericht werken invloed heeft op regels op het niveau van de administrative controls en dat routines door de verandering naar gebiedsgericht werken beïnvloed worden op het niveau van de social controls en de self controls. Management accounting change vanuit Oud Institutioneel Economisch perspectief kan gezien worden als de ontwikkeling van regels en routines die beïnvloed wordt door instituties die regels afdwingen over hoe specialistische GGZ zorg in Nederland georganiseerd moet worden. Naar aanleiding van dit onderzoek valt in overeenstemming met de theorie van Burns en Scapens (2000) te concluderen dat management accounting praktijken vorm krijgen door instituties die organisatorische activiteiten bepalen. Burns en Scapens (2000) noemen dat het enacting proces doorgaans het resultaat is van beschouwing en het toepassen van stilzwijgend aanwezige kennis. Uit dit onderzoek blijkt dat nieuwe regels en routines veelal op basis van bewuste keuzes 32

33 worden doorgevoerd. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de behandelaren allemaal al een geruime tijd bij de onderzoeksinstelling werken en ruime ervaring hebben als behandelaar. De ervaring die zij hebben nemen zij mee naar het gebiedsgericht werken en de regels die aanpassingen behoeven. In de enactmentfase kan weerstand ontstaan. Dit leidt mogelijk tot het anders implementeren van regels en routines. Daar is in dit onderzoek onder de respondenten geen sprake van, mede omdat behandelaren die gebiedsgericht werken grotendeels zelf de inhoud van de verandering hebben kunnen vormgeven. Daarbij is een mogelijke verklaring dat de onderzoeksorganisatie mee moet gaan in de verandering. Meyer en Rowan (1977) omschrijven regels en routines als onvermijdelijke normatieve verplichtingen die vaak het sociale leven binnetreden als feiten waar actoren mee rekening moeten houden. Dat blijkt ook uit dit onderzoek. Wanneer de specialistische GGZ-instelling zich niet houdt aan de regels die worden afgedwongen, dan loopt de instelling het risico dat de zorg die geleverd wordt aan patiënten niet gefinancierd wordt en dat zorgverzekeraars en gemeenten geen zorg meer inkopen. De verandering naar gebiedsgericht werken kan in termen van Burns en Scapens (2000) gezien worden als een revolutionaire verandering, omdat er sprake is van een externe majeure verandering. Nieuwe regels worden vanuit een bewust ontwerp ingevoerd om de specialistische GGZ voor patiënten te verbeteren. De fase van institutionalisering is in de onderzoeksorganisatie (nog) niet duidelijk te onderscheiden. Verschillende onderzoeken tonen aan dat institutionalisering tijd kost (o.a. Lukka, 2007). De verandering naar gebiedsgericht werken is begin 2017 gestart waardoor het proces van institutionalisering nog loopt. In hoofdstuk 2 van dit onderzoek worden een aantal verwachtingen op basis van de literatuur genoemd. Allereerst werd verondersteld dat bij de verandering naar gebiedsgericht werken niet zozeer de administrative controls belangrijk zijn, maar dat social controls en self controls belangrijke vormen van control zijn. In overeenstemming met de literatuur kan gesteld worden dat social controls en self controls belangrijke vormen van control zijn en dan met name de social controls in de vorm van stijl van leidinggeven. In de casus van F-ACT verandert de managementstijl door de verandering naar gebiedsgericht werken. In de casus van Jeugd was participatie van behandelaren al langer gebruikelijk. Door een participatieve en groepsgeoriënteerde stijl van leidinggeven worden behandelaren betrokken bij de inhoud van de verandering. Het gaat niet over zo moet het en zo doe je dat, maar over hoe de verandering wordt ingezet. Jansen (2011) benoemt dat een relatie bestaat tussen management accounting change en de stijl van leidinggeven van een manager. Hopwood (1974) benoemt dat een participatieve en groepsgeoriënteerde stijl van leidinggevenden leidt tot de gewenste sociale omgeving in organisaties. Social controls hebben daarbij een belangrijke rol in het sturen van gedrag. Dit blijkt ook uit beide casussen. Behandelaren geven binnen de gestelde kaders input over wat zij als groep behandelaren belangrijk vinden, waardoor zij zich hier ook naar gedragen. Dit draagt ook bij aan een beter en intensiever contact en sociale ketenpartners, wat de patiëntenzorg ten goede komt. Wanneer een manager alleen stuurt op formele management controls systems levert dit spanningen onder medewerkers op (Wall, Kraus & Lind, 2011). En in persoonlijk contact tussen leidinggevende en medewerker kan het gedrag gestuurd worden in een richting die op dat moment van belang is (Child, 2015). 33

34 Ten tweede wordt in de literatuur gesteld dat gebiedsgericht werken vooral invloed heeft op de social controls en de self controls en in mindere mate op de administratieve controls. Uit dit onderzoek blijkt dat door de verandering naar gebiedsgericht werken aanpassingen op alle niveaus van controls nodig zijn. De derde aanname betreft dat de verandering naar gebiedsgericht werken gepaard zou gaan met weerstand. Dit wordt door dit onderzoek gedeeltelijk onderschreven. De verandering naar gebiedsgericht werken is een maatschappelijk opgelegde verandering. De respondenten die meegewerkt hebben aan dit ondezoek waren allen redelijk enthousiast en zagen ook allemaal de meerwaarde voor de patiënt. Collega s die niet direct betrokken waren bij de verandering naar gebiedsgericht werken toonden wel weerstand door negatieve opmerkingen te maken over gebiedsgericht werken en door zich niet beschikbaar te stellen voor een proeftuin of pilotteam. Oreg (2007) noemt dat weerstand ontstaat door de onzekerheid die meekomt met veranderingen. Deze weerstand kan zich uiten door defensief gedrag, maar ook in de vorm van passief gedrag (Kasurinen, 2002). Op termijn heeft de verandering naar gebiedsgericht werken invloed op teamindelingen en gebieden waar behandelaren werkzaam zijn, maar op dit moment kan geen zekerheid worden gegeven welke reikwijdte de veranderingen hebben. Dit maakt behandelaren mogelijk onzeker wat leidt tot weerstand. Het is van belang om deze weerstand te verminderen, omdat weerstand en defensief gedrag belemmeringen zijn voor leren en groei van een organisatie (Argyris, 1990). Een verklaring voor waarom dit niet goed zichtbaar wordt tijdens dit onderzoek kan zijn dat enthousiaste medewerkers eerder bereid zijn om mee te werken in een proeftuin of pilotteam, dan medewerkers die minder enthousiast zijn. Door de verandering naar gebiedsgericht werken zijn veranderingen opgetreden in de interne management controls van de onderzochte specialistische GGZ-instelling. Uit empirisch onderzoek is gebleken dat gebiedsgericht werken invloed heeft op de interne management controls van de onderzoeksinstelling. Aan het begin van deze paragraaf is genoemd dat gebiedsgericht werken invloed heeft op de drie verschillende niveaus van management controls. Uit beide onderzochte casussen blijkt dat gebiedsgericht werken invloed heeft op de regels over het declareren van consultatie, de normen voor productiviteit, regels over privacy, routines over de stijl van leidinggevenden, routines over waar een behandeling van een patiënt plaatsvindt en de soort zorg die geleverd wordt. Het empirisch onderzoek laat ook zien hoe gebiedsgericht werken en de bijbehorende controls als nieuwe regel in de loop van de tijd zijn geëvolueerd op basis van het model van Burns en Scapens (2000)? De verandering naar gebiedsgericht werken was voor de twee teams die gebiedsgericht werken aanleiding om een aantal van de bestaande regels en routines aan te passen, omdat deze regels en routines niet meer aansloten op de nieuwe werkwijze. Deze regels en routines zijn grotendeels aangepast op basis van bewuste keuzes en niet zoals in de literatuur wordt gesteld doorgaans op basis van stilzwijgende aanwezig kennis. Door repeterend gedrag van behandelaren kunnen regels en routines in de tijd verder worden aangepast. 34

35 Resumerend De centrale vraagstelling van dit onderzoek luidt: Op welke wijze kan de huidige verandering naar gebiedsgericht werken en de invloed hiervan op de interne organisatie controls van een specialistische GGZinstelling begrepen worden vanuit Oud Institutioneel Economisch perspectief? Het antwoord is als volgt: Door de maatschappelijk opgelegde verandering om zorg gebiedsgericht te organiseren moesten regels en routines van een specialistische GGZ-instelling aangepast worden. Deze aanpassingen in regels en routines werden vooral op basis van bewuste keuzes doorgevoerd. In een enkel geval worden veranderingen slechts ceremonieel doorgevoerd. De aanpassingen in regels en routines leiden niet direct tot weerstand. Het repeterend gedrag van behandelaren leidt ook weer tot aanpassingen in regels en routines. Wanneer regels en routines geïnstitutionaliseerd raken in het gedrag van behandelaren is sprake van institutionalisering. Hiervoor is het nodig dat gedragspatronen en historische activiteiten niet meer met elkaar geassocieerd worden. Dit proces kost tijd en uit dit onderzoek is gebleken dat deze fase nog niet te herkennen is bij de onderzoeksorganisatie. 5.2 Randvoorwaarden en beperkingen Tijdens dit onderzoek is voldaan aan de randvoorwaarden voor het doen van onderzoek: vanuit de master zijn alle modules afgerond, is het onderwerp van de scriptie kortgesloten met de onderzoeksorganisatie, is een tijdsplanning gemaakt en zijn respondenten voor het onderzoek geselecteerd die voldoen aan de voorwaarden zoals beschreven in hoofdstuk 3. Naast interviews hebben voor dit onderzoek ook documentenanalyses en observaties plaatsgevonden. Dit is gedaan om de betrouwbaarheid van de verkregen data te vergroten. Door middel van triangulatie, waarbij meerdere bronnen worden geraadpleegd, wordt de constructvaliditeit gewaarborgd (Yin, 2003). Tijdens de interviews zijn theoretische begrippen vermeden, zodat onder de respondenten geen verschillen in interpretaties konden ontstaan. Na de interviews zijn de gesprekken uitgewerkt en zijn de interviews voorgelegd aan de verschillende respondenten. De verslagen van de interviews zijn voor dit onderzoek geanonimiseerd. Een aantal kwesties kan de validiteit van dit onderzoek hebben verminderd. Zo is de onderzoeker werkzaam binnen de onderzoeksorganisatie en dit kan tot vertekeningen leiden. Ook bestaat de mogelijkheid dat de respondenten sociaal wenselijke antwoorden hebben gegeven. Om de interne validiteit van het onderzoek te waarborgen is gebruik gemaakt van triangulatie (Gibbert & Ruigrok, 2010). In dit onderzoek is gebruik gemaakt van een theoretisch raamwerk afkomstig uit de literatuur. In dit raamwerk zijn begrippen en de relaties tussen de begrippen beschreven. De betrouwbaarheid van een case study valt te waarborgen als een herhaling van de case study dezelfde resultaten geeft (Gibbert & Ruigrok, 2010). De handelingen tijdens dit onderzoek zijn vastgelegd, zodat een andere onderzoeker tot dezelfde onderzoeksresultaten kan komen. Daarbij is gebruik gemaakt van verschillende vormen van dataregistratie. De interviews zijn opgenomen met een voice recorder en hebben documentenanalyses plaatsgevonden. Dit onderzoek kent ook beperkingen. De vergelijkende case study heeft zich beperkt tot negen medewerkers van twee eenheden van een specialistische GGZ-instelling. Dit geeft een beperkt beeld van de 35

36 invloed van gebiedsgericht werken op de interne management controls van een specialistische GGZ-instelling en de vraag is of alle veranderingen in het kader van gebiedsgericht werken zijn geïdentificeerd. Door grootschalig te onderzoek kan een bredere analyse plaatsvinden over de invloed van gebiedsgericht werken op de interne management controls. Generalisatie van de onderzoeksresultaten buiten de onderzochte specialistische GGZ-instellingen is dan ook niet mogelijk. Een andere beperking is de onderzoeker de respondenten tijdens een kan interview beïnvloeden door in de vraagstelling een richting aan te geven. De interviews bestonden zo veel mogelijk uit open vragen. 5.3 Aanbevelingen voor de praktijk Zoals beschreven in hoofdstuk 2 heeft weinig tot geen onderzoek plaatsgevonden rond de invloed van gebiedsgericht werken op de interne management controls van specialistische GGZ-instellingen. De uitkomsten van dit onderzoek zijn praktisch relevant, omdat dit onderzoek inzicht geeft in hoe management accounting praktijken vorm kunnen geven aan en vorm kunnen krijgen door instituties die organisatorische activiteiten bepalen. De maatschappelijk opgelegde verandering naar gebiedsgericht werken leidt in de praktijk tot aanpassingen in regels en routines op verschillende niveaus van interne management controls. Op basis van de resultaten van dit onderzoek is het een aanbeveling om medewerkers te betrekken bij het aanpassen van regels en routines omdat medewerkers vanwege hun kennis van het primaire proces de regels en routines beter aan kunnen sluiten bij de praktijk. Hiermee wordt ook (mogelijke) weerstand weggenomen en wordt het draagvlak van de organisatieverandering wordt vergroot. De resultaten van dit onderzoek zijn ook praktisch relevant voor de onderzoeksorganisatie. Door dit onderzoek wordt duidelijk welke regels en routines aangepast moeten worden. Met de onderzoeksresultaten kunnen de verschillende eenheden en teams die de verandering naar gebiedsgericht werken gaan maken per 1 juni 2018, de datum die door de raad van bestuur van de onderzoeksorganisatie is vastgesteld om gebiedsgericht te gaan werken, al met behandelaren voorbereidingen treffen om de regels en routines en de onderliggende processen aan te passen. Hiermee valt de verandering naar gebiedsgericht werken beter en sneller te implementeren. 5.4 Aanbevelingen voor verder onderzoek Het doel van dit onderzoek is het verkrijgen van kennis en inzicht over de invloed van gebiedsgericht werken op de interne organisatie controls in een specialistische GGZ-instelling vanuit Oud Institutioneel Economisch Perspectief om het management van de specialistische GGZ-instelling een advies te kunnen geven over verbeteringen in management controls en om een bijdrage te leveren aan de bestaande wetenschappelijke kennis. Zoals beschreven in hoofdstuk 1 is rond dit onderwerp weinig tot geen onderzoek gedaan in Nederland en levert dit onderzoek een bijdrage aan het inzichtelijk maken over welke invloed gebiedsgericht werken heeft op de interne management controls van een specialistische GGZ-instelling door onderzoek te doen onder twee teams van een specialistische GGZ-instelling. Zoals genoemd in de vorige paragraaf is een beperking van dit onderzoek dat het zich beperkt tot twee teams van een specialistische GGZ-instelling. Hierdoor wordt beperkt 36

37 duidelijk wat de invloed van gebiedsgericht werken op de interne management controls is. Een aanbeveling is om onder een grotere onderzoekspopulatie uit meerdere teams te onderzoeken op welke wijze de huidige verandering naar gebiedsgericht werken en de invloed hiervan op de interne organisatie controls van een specialistische GGZ-instelling begrepen worden om zo na te gaan of alle veranderingen in het kader van gebiedsgericht werken zijn geïdentificeerd. Daarbij is het een aanbeveling over een jaar nogmaals onderzoek te verrichten in een specialistische GGZ-instelling, wanneer de ontwikkeling naar gebiedsgericht werken door meer eenheden/ teams zijn gemaakt. Op basis van dit onderzoek is de verwachting dat wanneer alle teams van de verschillende eenheden van een specialistische GGZ-instelling gebiedsgericht gaan werken, de invloed op de interne management controls van een specialistische GGZ-instelling groter zijn dan uit dit onderzoek is gebleken. De verwachting is dat een de verandering naar gebiedsgericht werken uiteindelijk kan leiden tot een andere organisatiestructuur van een specialistische GGZ-instellingen en alle regels en routines die daarmee samenhangen. 5.5 Reflectie Dit onderzoek vond gedeeltelijk plaats in de werkomgeving van de onderzoeker. De onderzoeker is betrokken bij het project gebiedsgericht werken van Jeugd. De rol van de onderzoeker was daardoor niet geheel onafhankelijk en objectief. Mogelijk is hierdoor een aantal van de respondenten extra kritisch geweest tegenover de onderzoeker over het veranderproces of juist minder kritisch. Een andere beperking was dat voor sommige respondenten de rol van de onderzoeker verwarrend was vanwege de betrokkenheid bij het project. Een uitleg voorafgaand aan het interview maakte duidelijk wat de rol van de onderzoeker ten tijde van het interview was. De onderzoeker is zich tijdens het afnemen van de interviews en ook tijdens de analyse bewust geweest van haar betrokkenheid bij het project en is oplettend geweest voor het gevaar van het inkleuren van de resultaten. Door de betrokkenheid van de onderzoeker bij het project was de toegang tot de respondenten binnen de onderzoeksorganisatie tijdig te organiseren. Ruim voor de interviewperiode zijn de leidinggevenden van de proeftuinen en het pilotteam van Jeugd benaderd, waardoor tijdig gestart kon worden met het werven van alle respondenten. Uit beide onderzoeksgroepen kwamen voldoende geïnteresseerden die wilden meewerken aan het onderzoek. De onderzoeksuitkomsten bieden voldoende inzichten om tot aanbevelingen te komen, zoals uitgewerkt in dit hoofdstuk. De onderzoeker is tevreden over de onderzoeksresultaten, maar de beperkte tijd en omvang van dit onderzoek heeft ertoe geleid dat het onderzoek minder diepgaand is dan gewenst. 37

38 Literatuur Altrecht. (2017, november). Op weg naar optimale herstelondersteunende zorg. Opgeroepen op november 5, 2017, van Nieuws: Altrecht. (zonder datum). F-ACT. Opgehaald van Altrecht. (zonder datum). kinder- en jeugdpsychiatrie. Opgehaald van Anthony, R., & Govindarajan, J. (2014). Management Control Systems. In O. Universiteit, Sturen en menselijk kapitaal. Advanced studies in management 3 (pp. 7-38). Heerlen: Grafisch Centrum Open Universiteit. Argyris, C. (1990). The dilemma of implementations controls: the case of managerial acounting. Accounting, Organizations and Society 15, Burns, J., & Scapens, R. (2000). Conceptualizing management accounting change: an institutional framework. Management Accounting Research. Child, J. (2015). Organization: contemporary principles and practice. Padstow: John Wiley and Sons Ltd. Dekker, H. (2016). On the boundries between intrafirm and interfirm management accounting research. Management Accounting Research 31, Delespaul, P., Milo, M., F, Schalken, Boevink, W., & Os, J. v. (2016). Goede GGZ! Nieuwe concepten, aangepaste taal en betere organisatie. Leuden: Diagnosis Uitgevers. Dimaggio, P., & Powell, W. (1983). The Iron cage revisited: Institutional isomorphism and collective rationality in oganizational fields. American Sociological Review. Encyclo. (zondr datum). Begrip. Opgehaald van Wijkgericht werken: GGZ Nederland. (2017, oktober 13). van DBC's naar uitvoringsvarianten. Amersfoort. Gibbert, M., & Ruigrok, W. (2010). The "What" and "How" of Case Study Rigor: Three Stategies Based on Published Reaserch. Organizational Research Methods 13, Opgehaald van Organizational Reasearch Methods: Groenewegen, J. (2004). Inzichten in de institutionele economie. Maandblad voor accountancy en bedrijfseconomie 11, Hopwood, A. (1974). Accounting and Human Behaviour. London: Haymarket Publishing. In voor zorg. (z.d.). In voor zorg. Opgehaald van Wijkgericht werken : In voor zorg. (zonder datum). Bibliotheek. Opgehaald van Wijkgericht werken: Jansen, E. P. (2011). The effect of leadership style on the information receivers' reaction to management accounting change. Management Accounting Research 22, Kasurinen, T. (2002). Exploring management accounting change: the case of a balanced scorecard implementation. Management accounting research 13, Kooistra, J. v., & Scapens, R. W. (2008). The governance of lateral relations between and within organisations. Management Accounting Research,

39 Kraus, K., Kennergren, C., & Unge, A. v. (2016). The interplay between ideological control and formal management control systems - A case study of a non- governmental organisation. Accounting, Organizations and Society, Low, T., & Puxty, T. (1989). The problems of a paradigm: A critique of the prevailing orthodoxy in management controls. Critical perspectives in management control. Lukka, K. (2007). Management accounting change and stability: Loosely coupled rules en and routines in action. In. Management Accounting Change. M. Timmermans, Y. v. (2014). Samen= Beter. Inspiratie om samen te werken in de zorg voor jeugd.. Utrecht : Nederlands Centrum Jeugdgezondheid. Malmi, T., & Brown, D. (2008). Management control systems as a package. oppertunities, challanges and research directions. Management Accounting Research. Meyer, J., & Rowan, B. (1977). Institutionalized Organizations: formal structure as a Myth and Ceremony. American Journal of Sociology, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2014, september). Over de Brug. Opgehaald van documenten: Nederlandse Zorgautoriteit. (z.d.). Werken met dbc's ggz. Opgehaald van Oreg, S. (2007). Personality, context and resistance tot organizational change. European Journal of work and organizational psychology 15, Platform31. (z.d.). De wijkengids. Opgehaald van Wijkgericht werken : vooraf/1-7-wijkaanpak-versus-wijk-gebiedsgericht-werken Scapens, R. (1999). Doing Case Study Research. In Chritopher Humprey, B. Lee, & E. Publishing (Red.), The Real Life Guide to Accounting Research: A Behind-the-Scenes View of Using Qualitative Research Methods. Amsterdam: Elsevier Ltd. Scapens, R. (2006). Understanding management accounting practices: A personal journey. Britisch Accounting Review. Taskforce EPA Midden Westelijk Utrecht. (z.d.). wp-content. Opgehaald van Altrecht: EPA-Midden-Westelijk-Utrecht.pdf Wall, M. C., Kraus, K., & Lind, J. (2011). The interdependencies of intra- and inter- organisational controls and work practices. The case of domestic care of the elderly.. Management Accounting Research, Wall, M. C., Kraus, K., Lind, M., & Sjogren, E. (2016). 'Accounting Talk' Through Metaphorical Representation: Change Agents and Organisational Change in Home-Based Elderly Care. European Accounting Review, Wester, F., & Peters, V. (2004). Kwalitatieve Analyse. Bussum: Coutinho. Yin, R. (2003). Case Study Research by Robert Yin (2003). Opgehaald van Zorgleefplanwijzer. (z.d.). wet en regelgeving. Opgeroepen op 29 oktober, 2017, van 39

40 Bijlagen Bijlage 1: Organogram 40