Uitgave van het Universitair Medisch Centrum Groningen. 14 november De nieuwe dokter

Transcriptie

1 Triakel Uitgave van het Universitair Medisch Centrum Groningen 2 14 november 20088

2 Bracht de medisch student vroeger vele uren door in de colle- Aios verantwoordelijk voor de eigen ontwikkeling gebanken, nu worden ter voorbereiding op de beroepspraktijk direct de mouwen opgestroopt. Hij - of liever zij (de meerderheid van de studenten is vrouw) is zelf verantwoordelijk voor het eigen leerproces en dat proces duurt een loopbaan lang. Dit is niet alleen de filosofie achter het curriculum Geneeskunde G2010 maar ook achter de vervolgopleidingen en de bij- en nascholingen van het UMCG. Er is inmiddels sprake van een opleidingscontinuüm en dat is het thema van deze Triakel. Formuleren van persoonlijke leerdoelen, reflecteren op het geleerde en constructieve en veilige feedback: daar gaat het om in de nieuwe competentiegerichte vervolgopleidingen. In vivo 18 Topfaciliteit voor de regio Professionals in de zorg oefenen nieuwe technieken eerst in het state-of-the-art Wenckebach Skills Center UMCG. High tech 26 heeft alle zeven CanMeds-competenties in huis: samenwerking, wetenschap, communicatie, organisatie, professionaliteit, maatschappelijk handelen en medisch Compagnonscursus competentiegericht handelen. Al deze competenties komen in het opleidingscontinuüm aan bod. De een heeft van nature meer van de ene competentie in huis dan de ander. Onderwijs, opleidingen en bij- en nascholing zijn daarom in hoge mate maatwerk in het Evenwichtig behandelbeleid voor kwetsbare ouderen stond dit jaar centraal op de compagnonscursus voor huisartsen en medisch specialisten. Ziek of oud 38 UMCG. En dat heeft ook gevolgen voor docenten en opleiders: in teach-the-teacher cursussen scholen zij hun didactische Meer over de nieuwe dokter vaardigheden bij om gerichte feedback te kunnen geven. Gastcolumn Sophie van der Stap 7 Promotieonderzoek over reflectie 8 Met de opening van twee nieuwe trainingsfaciliteiten voor Nut en noodzaak van curriculuminnovaties 14 studenten en professionals dit jaar heeft het UMCG een Interview met Paul Brand 16 belangrijke mijlpaal bereikt op het gebied van onderwijs en opleidingen. In een gesimuleerde omgeving kunnen (aspirant) dokters, verpleegkundigen en paramedici bekende en nieuwe technieken oefenen. De patiënt als oefenmodel, die tijd is voorbij. Opleidingscontinuüm Veranderingen in de basisopleiding werken door in de vervolgopleidingen en in de bij- en nascholingen voor artsen. En vice versa. Competent 4 UMCG werkt aan interdisciplinair opleidingsmodel 21 Verpleeghuisgeneeskunde nu ook in Groningen 22 High tech 26 Simulatie goed voor de patiëntveiligheid 30 Teamwork 34 En verder... Sieckmeesters en chirurgijnen 24 Triakel Eenentwintigste jaargang nr november 2008 ISSN Triakel is een uitgave van het Universitair Medisch Centrum Groningen en verschijnt in een oplage van ongeveer exemplaren. Triakel wordt gratis verzonden naar medewerkers en studenten van het UMCG, huisartsen, specialisten en gezondheidszorginstellingen in de noordelijke regio en overige relaties. Redactieadres: UMCG-staf communicatie, Postbus , 9700 RB Groningen, tel Redactie: Ineke Woldringh (hoofdredactie), Helma Erkelens (eindredactie). Met medewerking van: Joost Wessels, Margriet Bos, Ralph Aarnout, Yvonne Brink, Marjan Brouwers, Henk Hellema, Angela Rijnen en Rolf ter Sluis, Sophie van der Stap. Fotografie en illustraties: Antoinette Borchert, Bert Barelds Fotografie (voorplaat), Bert Cornelius, Hans van Dijk, Roberto Gandola, Marcel Leuning, Jeroen van Kooten en Henk Veenstra. Vormgeving: Graphique du Nord, Henk Hokse, Bedum. Druk: Koninklijke Van Gorcum BV, Assen. Vaardige co s Het Klinisch Trainings Centrum bereidt studenten intensief voor op de praktijk. Ze trainen vaardigheden, communicatie en gedrag, en leren ook reflecteren op hun rol als arts. Droogzwemmen 10 Decaan Sibrand Poppema neemt afscheid 36 Getalenteerde sporters zijn goede scholieren 40 Medische Publieksacademie 42 Wetenschapsagenda 46 3

3 De studie Geneeskunde, de vervolgopleiding tot huisarts of medisch specialist en de bij- en nascholingen hebben in Groningen een sterke onderwijskundige samenhang. Competentiegericht leren is nu hot. Interdisciplinair opleiden is de volgende stap. leert een leven lang Beginnen vernieuwingen in onderwijs en opleidingen in Groningen? Het UMCG was de eerste die getalenteerde studenten een traject aanbood waarin ze konden afstuderen en promoveren tegelijk, introduceerde als eerste de Competent Bachelor/Master-structuur, bereidt als eerste een internationale bachelor voor en gaat de komende jaren experimenteren met interdisciplinair opleiden. Groningen en Maastricht lopen voorop met onderwijs en opleidingen. Internationaal gezien heeft Nederland als geheel een leidende rol als het gaat om onderwijskundige innovaties. De zeven algemene competenties van de CanMeds die een goede dokter in huis moet hebben, zijn weliswaar in Canada bedacht maar in Nederland hebben we die als één van de eerste landen vertaald naar onderwijs en opleidingen. Aan het woord is prodecaan Onderwijs & Opleidingen prof. dr. Jan Borleffs, die begin dit jaar aantrad in het UMCG. Hij doelt op de disciplineoverstijgende bekwaamheden samenwerking, communicatie, organisatie, maatschappelijk handelen, wetenschap, professionaliteit en medisch handelen. Deze vormen - in een iets andere formulering - het uitgangspunt van het Groningse geneeskundecurriculum G Foto: Henk Hokse Fotografie: Jeroen van Kooten Houd het concreet De essentie van het competentiegerichte leren is dat de persoon in kwestie zelf verantwoordelijk is voor de eigen ontwikkeling. Het is niet de bedoeling dat afgestudeerde masterstudenten dit besef overboord gooien zodra ze aan de vervolgopleiding tot huisarts, verpleeghuisarts of medisch specialist beginnen. Zomer 2009 stromen de eerste masters door naar opleidingen die al helemaal competentiegericht zijn of hard op weg daar naar toe. Kindergeneeskunde en Obstetrie & Gynaecologie doen mee aan het landelijke project In VIVO om het competentiegerichte leren te implementeren. Maar ook andere specialistische vervolgopleidingen hebben hun nieuwe competentiegerichte opleidingsplannen klaar of bijna klaar. Bij In VIVO is in opzet gekozen voor een centraal gestuurde (landelijke) aanpak. Triakel November 2008, nr 2 Opnieuw als eerste. Dat heeft zeker voordelen. Maar inmiddels hebben we ook ervaren dat juist bottom-up initiatieven van afdelingen en opleidingsteams heel waardevol zijn en dat je die ook zeker moet stimuleren. De Interne Geneeskunde in Groningen is een mooi voorbeeld van hoe Groningen op dit gebied een koploperspositie heeft, stelt Borleffs vast. De initiatieven en ervaringen van het Groningse opleidingsteam zijn nu gebruikt om op landelijk niveau de opleidingsplannen te beschrijven. Hoogleraar Ouderengeneeskunde Joris Slaets vertelt wat de opleiding Interne Geneeskunde in Groningen onderscheidt. Landelijk gezien blijven de meeste opleidingen die bezig zijn met competentiegericht opleiden nog steken op een te hoog abstractieniveau. Je moet per competentie zo concreet mogelijk maken wat de leerdoelen en wat de leermiddelen zijn, wat je precies toetst. Bij Interne hebben we dat gedaan, er zijn eenvoudige formuliertjes voor. Een accolade rond alle competenties en dan een krul: dat accepteren we niet. Er zijn afspraken over hoe we omgaan met competentiegericht leren op de werkvloer, hoe we de leerdoelen verdelen over de zesjarige opleiding, we hebben afgesproken hoe we feedback geven en hoe we het simpel kunnen houden, zonder dat het een papierberg wordt. Verdere toekomst Terwijl er druk gewerkt wordt aan competentiegerichte opleidingsplannen en cursussen voor het vervolgonderwijs wordt de volgende stap zichtbaar: interdisciplinair opleiden. Het is de verdere uitwerking van de competentie samenwerken. Als je opleidingsplannen gaat schrijven in termen van competenties 5

4 en je legt de plannen van verschillende vervolgopleidingen naast elkaar, dan zie je een grote overlap op het gebied van de algemene competenties, zegt Borleffs. Het UMCG biedt daarom disciplineoverstijgende cursussen aan voor arts-assistenten in de hele Onderwijs en Opleidings Regio (OOR) Noord- en Oost Nederland. Het bijkomend voordeel is dat artsen hier collega s ontmoeten van andere specialismen, waarnaar zij soms doorverwijzen of met wie ze soms samenwerken. Multidisciplinaire cursussen zorgen ervoor dat zij elkaars invalshoeken beter begrijpen en dus ook beter kunnen samenwerken. Slaets: Maar dat is niet voldoende als je de patiënt beter wilt bedienen. Daarvoor is een heel nauwe afstemming nodig tussen beroepsgroepen, bijvoorbeeld tussen huisartsen en de thuiszorg, het ziekenhuis en het verpleeghuis en noem maar op. Daarin gaat nu nog heel veel mis. Wil je echt een optimale samenwerking van beroepsgroepen rond een patiënt, dan zul je die in een eerder stadium al gedeeltelijk samen moeten opleiden. Interdisciplinair opleiden dus. Het Wenckebach Instituut is nu bezig met het ontwikkelen van disciplineoverstijgende cursussen voor artsen, verpleegkundigen en paramedici rondom medische problemen, zoals bekkenbodemproblematiek. Interne Geneeskunde gaat een begin maken met een interdisciplinaire opleiding Ouderengeneeskunde. Borleffs verwacht dat veel opleidingen interdisciplinaire componenten zullen krijgen. Dit zal zeker belangrijk worden in de toekomst. Denk aan de zorg voor chronisch zieken, de oncologie, infectieziekten... allemaal multidisciplinaire zorgterreinen waarin samenwerken belangrijk is. Interdisciplinair opleiden biedt hiervoor kansen. Groningen heeft hier ook ervaring mee. De prodecaan wijst er op dat het Fotografie: Jeroen van Kooten gezamenlijk opleiden van tandartsen en mondhygiënisten in Groningen al jaren gebeurt. Ieder heeft zijn eigen vakgebied, focus en expertise maar men leert tijdens de studie al hoe je in de beroepspraktijk samenwerkt. In de tandheelkunde/mondzorgkunde is dat een heel succesvol onderwijsmodel. Continuüm Ontwikkelingen in het initiële onderwijs rollen door naar de vervolgopleidingen en de bij- en nascholingen, en vice versa. Borleffs: In Groningen is sprake van een opleidingscontinuüm waarbij alle opleidingen elkaar beïnvloeden. Een innovatie heeft altijd effect op het geheel. Ondertussen staat het medisch onderwijs in de opleiding tot basisarts niet stil. In 2009/2010 beginnen het UMCG en de Rijksuniversiteit Groningen met een internationale, Engelstalige bachelor. Het is de bedoeling dat hiermee wordt bijgedragen aan de internationalisering van de opleiding, uiteindelijk ook die van medisch specialist. De internationale bachelor is niet de Nederlandstalige opleiding in het Engels. Het biedt ook nieuwe vakken, zoals Global Health. Borleffs: We beginnen hiermee om meer buitenlandse studenten te trekken, maar de bachelor staat ook open voor Nederlanders die belangstelling hebben voor een internationaal werkterrein. De masterfase daarna zal gewoon in het Nederlands zijn, waarbij we wel sterk stimuleren dat studenten een deel van de co-schappen of de wetenschappelijke stage in het buitenland doen. Mogelijkheden om in de vervolgopleiding een deel van de opleiding in het buitenland te doen, zijn er ook maar het initiatief daarvoor blijft bij de arts-assistent zelf. Goede inbedding Wat is nu de kritische succesfactor voor onderwijs en opleidingen? Continuïteit en samenwerking met de regio, zegt Borleffs direct. In mijn functie van prodecaan komen het beleid van het initiële onderwijs, discipline overstijgende onderdelen van de vervolgopleidingen en de bij- en nascholing van artsen samen. Die laatste twee zijn sinds kort organisatorisch ondergebracht in de Postgraduate School of Medicine, die een taak heeft voor de hele OOR Noord- en Oost-Nederland. De Postgraduate School is onderdeel van het Wenckebach Instituut. Als UMCG laat je met die bundeling zien dat je niet alleen je eigen opleidingen belangrijk vindt, maar dat je als regio gezamenlijk optrekt in het realiseren van verbeteringen en innovaties. Door de oprichting van de Postgraduate School of Medicine laten we bovendien zien dat we blijvend tijd en menskracht steken in de ontwikkeling in de vervolgopleiding en de bij- en nascholing. Helma Erkelens Jan Borleffs Foto: Roberto Gandola, montage: Henk Hokse Van monoloog tot dialoog Aan het gesprek tussen dokter en patiënt vallen nog veel woorden toe te voegen. Vooral omdat het gesprek - ik spreek slechts uit mijn ervaring en de ervaringen die mij toevertrouwd zijn in de regelmaat blijft steken bij een monoloog van één kant van het bureau. Die van de dokter. Eigenaardig is dat niet. Om tot een dialoog te komen moet je dezelfde taal spreken, en de gemiddelde dokter spreekt nou eenmaal niet over hoop en wil, net als de gemiddelde patiënt nou eenmaal niet over thoraxen en metastasen in de rechterabdomen spreekt. Laat staan over zijn eigen kansberekening teruggebracht tot ene variabele N in een tabel. Nee, die kansberekening meten wij heel anders. Die meten we aan wilskracht, vertrouwen en eigen kunnen. Daarna volgen pas de feiten van die intimiderende witte jas aan de overkant, wiens kennis even intimiderend uitgestald ligt in de boekenkast achter hem. Maar om tot een dialoog te komen met de persoon aan de overkant, moet je niet alleen dezelfde taal spreken, maar moet je ook gewoon je mond open doen. Nu zit hem juist daar, in het gewoon, een heel groot probleem, juist omdat alles dat gewoon is voor de patiënt in het ziekenhuis ophoudt te bestaan. Je snapt er namelijk geen bal van, niet alleen van de vreemde dokterstaal die een ziekenhuis eigen is, maar ook van de nieuwe ondertitel die je je nog eigen te maken hebt: Jan de Boer, loodgieter / patiënt. Waar je in het dagelijkse leven nog gewend bent om een voordringer terug te fluiten naar zijn plaats achterin de rij, of een bouwvakker terug te fluiten naar zijn werk, heb je in de kamer van de dokter, een terrein wat niet de jouwe is, slechts een mond vol tanden. Laat je je woorden daar nou net het hardste nodig hebben. Daarom verval je als patiënt al snel in de rol van de verlegen en onzekere klasgenoot, omdat je aan een college deelneemt waar je hersenen misschien helemaal niet voor geschikt zijn. Je hebt het college daarop ook nooit uitgekozen. Je kunt het vergelijken met de ambitie om Sociologie te studeren om zo wat meer van de demografische verdeling van de wereld te kunnen begrijpen. Om maar een puntje van interesse te noemen; vreemde normaliteiten als extreem lijnende barbie-meisjes versus extreem uitgehongerde Afrikaanse meisjes. Maar ergens onderweg in die studie krijg je te maken met het hoorcollege statistiek. Dat is net zo n college als in de kamer van de dokter: een college gevuld met verlegen en onzekere klasgenoten. Misschien dat de dokter daar op zou kunnen anticiperen. Gewoon, omdat de dokter in dit college de leraar is en hem de taal en het college wel al bekend zijn. Misschien dat hij het hoopje moedeloos verdriet dat tegenover hem zit tot een dialoog zou kunnen aansporen, waarin wetenschappelijk kennis en wilskracht samenkomen. Waarin dokterstaal een beetje verstaanbaar wordt. Mijn dokter heeft dat, op een belangrijk moment in mijn genezingsproces, gedaan. Toen hij doorkreeg dat ik me met zijn beslissingen en boeken wilde bemoeien, heeft hij zijn deur wagenwijd opengezet voor mijn vragen en mijn denkwijze, die geheel tegen de waarheden uit zijn boeken ingingen. Ik geloof namelijk nee, ik moet schrijven, ik ben overtuigd - dat het wel degelijk een verschil heeft gemaakt voor de verhoging in mijn HB-waarde dat ik twee weken lang appelstroop gegeten had. Ook ben ik overtuigd dat ik wel degelijk een bijdrage aan de ifosfamide, dactynomicine en andere dokterstaal heb geleverd door mijn kankercellen iedere dag een beetje weg te visualiseren. Mijn arts was misschien niet zo overtuigd als ik van mijn methode, misschien zelfs helemaal niet, maar hij zag wel dat het me goed deed een deel van het gesprek geworden te zijn, en daarmee een deel van mijn eigen genezing. Sophie van der Stap Sophie van der Stap debuteerde in 2006 met de roman Meisje met negen pruiken. 6 Triakel November 2008, nr 2 7

5 Lange tijd werd studenten geleerd het persoonlijke er buiten te houden. Nu moeten zij hun persoonlijke ervaringen en gevoelens juist betrekken in hun leerproces. En daarmee loopt de studie Geneeskunde in Groningen landelijk voorop. Spiegelen Aandacht voor de menselijke aspecten van het dokter-zijn Artsen zijn geen robots. Wie je bent, vanuit welke intentie je handelt en hoe je in het leven staat, heeft effect op de kwaliteit van de behandeling en de omgang met patiënten en collega s. Persoonlijke vorming is daarom Er is geen leren van ervaring, zonder vragen, zonder pijn Er is nog nooit een arts geboren, die niet weet wat tranen zijn Als je elkaar maar blijft bevragen wat er concreet gebeurde toen Wat was daarin voor jou belangrijk en wat geleerd, wat ga je doen... Met dit zelfgemaakte liedje eindigt Aukes, tevens cabaretier, zijn proefschrift Personal Reflection in Medical Education. Het geeft in essentie de methode van intervisie en persoonlijke reflectie weer. Op 29 oktober vond de promotie plaats. onderdeel van G2010. Studenten leren al vroeg persoonlijk te reflecteren en worden er op beoordeeld. Artsen die persoonlijk kunnen reflecteren, zijn in staat met aandacht te functioneren in de relatie met patiënten en collega s. Zij zijn zich bewust van en leren van hun praktijkervaringen en hun emoties, lichamelijke gewaarwordingen en gedachten. Zij weten de door reflectie opgedane inzichten te gebruiken voor de verbetering van hun functioneren en de medische behandeling, stelt dr. Leo Aukes vast. Hij is als psycholoog verbonden aan het Centrum voor Innovatie en Onderzoek van Medisch Onderwijs (CIOMO) van het UMCG. In Groningen is het medisch curriculum zo vormgegeven dat er vanaf het begin veel aandacht is voor het leren van praktijkervaringen. Studenten krijgen al snel te maken met de zorg. Direct in hun eerste jaar interviewen ze patiënten, nemen ze een kijkje in de huisartsenpraktijk, lopen ze twee weken zorgstage en ze moeten een porfolio bijhouden over de persoonlijke en professionele kant van hun functioneren. We proberen ze systematisch op die ervaringen te laten reflecteren. Daarvoor komen de eerstejaars zeven maal bijeen in intervisiebijeenkomsten. In de fase van de co-schappen is dat zelfs wekelijks, zegt Aukes, die zelf coach is van vierdejaars studenten. Die intervisiebijeenkomsten worden geleid door de studenten zelf. Ze leren de vier W s van intervisie: Wat gebeurde er concreet, Wat is er voor jou belangrijk, Wat leer je ervan en Wat ga je de volgende keer anders doen. Een leven lang De intervisiebijeenkomsten worden begeleid door een coach. In het eerste jaar zijn dit huisartsen en verpleeghuisartsen, in het tweede jaar en derde jaar sociaal geneeskundigen en medisch specialisten van het UMCG en het Martini Ziekenhuis, en in de masterfase gedragswetenschappers en medisch specialisten. Zij hebben de functie van coach en rolmodel, aldus Aukes. Dat artsen goed kunnen coachen is echter niet vanzelfsprekend en vooral persoonlijke reflectie blijkt een lastige. Als een dokter het woord reflectie hoort, denkt hij aan wetenschappelijke reflectie: je diagnose en behandelbeleid staven met wetenschappelijke argumenten. Eigenlijk is dat meer evaluatie. Persoonlijk reflecteren doe je al als kind en het gaat een leven lang door. Het is daardoor veel meer ingebed in het persoonlijk leven en verbonden met het gevoel van identiteit. Dat maakt het kwetsbaarder. In de teach-the-teacher cursussen van de basisopleiding maken we coaches en andere docenten daarvan bewust. De dobber Aukes ontwikkelde het Dobbermodel om opleiders deze aspecten van reflectie duidelijk te maken. Het leuke van de dobber is dat een groot deel zich onder water bevindt. Dat wekt de suggestie dat er achter wat je concreet ziet, belangrijke dingen schuilgaan. En zo is het met reflectie ook. Boven water gaat het om wat je direct waarneemt: iemands gedrag. Hieronder valt het medisch handelen en het omgaan met patiënten en collega s. Direct onder water bevindt zich het klinisch redeneren en oordelen. Hier gaat het om hoe iemand als expert medische problemen vaststelt en aanpakt. Daaronder zit de laag van wetenschappelijke reflectie, waar we het al over hebben gehad. Ten slotte bevindt zich diep onder water de persoonlijke reflectie: doet iemand de dingen met bewuste aandacht, welke ervaringen doet hij op en vooral: hoe leert hij daarvan? Door te werken aan deze onderste laag van de dobber zorg je ervoor dat je goed in balans blijft. Die balans, daar gaat het om. Als je te veel piekert, heb je een zware dobber, dan kom je namelijk niet aan handelen toe. Denk je te oppervlakkig na, dan ligt je dobber plat op het water. Dan ga je met alle winden mee. Artsen en musici Wat is een goede coach? Om dat duidelijk te maken laat Aukes medische opleiders graag een opname zien van een masterclass van de sopraan Nelly Miricioiu. Zij is een rolmodel, zij geeft niet alleen aanwijzingen maar kan het ook voordoen. Ze weet bij iedere zangstudent precies aan te geven waar diens leerproces om gaat: lichamelijk, psychisch, zangtechnisch, qua performance en persoonlijkheid. Ze is zich goed bewust van de kwetsbaarheid van de student. Zij weet haar opmerkingen zo te doseren en te formuleren dat ze binnenkomen en dat is ook wat er gebeurt tijdens de intervisiebijeenkomsten van onze medisch studenten. Als het om kennis gaat - de weetjes - kun je een student makkelijk corrigeren. Maar met feedback op iemands persoonlijk functioneren, bijvoorbeeld in de omgang met patiënten, kun je gemakkelijk schade berokkenen. Dat moet je heel zorgvuldig doen. Een voldoende voor reflectie Je kunt zakken op het vak Beroepsvoorbereiding in de bachelorfase en Professionaliteit in de masterfase. Daar valt persoonlijke reflectie onder. Aukes: We gaan er van uit dat een gemiddelde student een zeven haalt. Studenten die een onvoldoende hebben of een twijfelgeval zijn, worden soms naar mij doorgestuurd. Dan kijken we samen waar het aan ligt: begrijp je wel waar dit om gaat, ben je slordig geweest met je portfolio of is er meer aan de hand? Ik geef dan advies aan de examinator/coördinator en bedenk samen met de student een remedial traject om aan die tekortkomingen te werken. Kun je reflectie bijspijkeren? Binnen bepaalde marges wel. Bijvoorbeeld door gestructureerd te bespreken wat je meemaakt. Of door zelfconfrontatieoefeningen, die je aanzetten om over jezelf na te denken op een andere manier. Aukes verwacht dat de patiënt baat heeft bij dokters die persoonlijk kunnen reflecteren. Een dokter die zich onbewust afreageert, geïrriteerd doet, verantwoordelijkheden afschuift of niet lekker in zijn vel zit, daar heeft de patiënt geen belang bij. Uit onderzoek is bekend dat er een sterk verband bestaat tussen hoe studenten zich tijdens hun studie gedragen en latere veroordelingen voor fraude, medische fouten, seksueel misbruik en dergelijke. Bij deze veroordeelde artsen ontbrak het aan kritische zelfreflectie. Er is dus een heel goede reden om daar tijdens de opleiding zoveel aandacht aan te besteden. Helma Erkelens 8 Triakel November 2008, nr 2 9

6 In de driejarige masterfase worden studenten geneeskunde langzaam maar zeker basisarts. Vaardighedenonderwijs en co-schappen sluiten nu beter op elkaar aan. Droogzwemmen Lastige onderwerpen worden niet geschuwd Het UMCG heeft de praktijkstages voor geneeskundestudenten de coschappen - op nieuwe leest geschoeid. Het Klinisch Trainings Centrum bereidt studenten intensief voor op de praktijk. Ze trainen vaardigheden, communicatie en gedrag en leren ook reflecteren op hun rol als arts. Fotografie: Jeroen van Kooten De derde etage van het onderwijsgebouw van het UMCG op de hoek van de Antonius Deusinglaan is een toonbeeld van eigentijdse inrichting. Hier, in het strakke, kleurige en vooral hippe Klinisch Trainings Centrum (KTC), voeren studenten Geneeskunde onder meer slecht-nieuwsgesprekken in rollenspelen. Ze oefenen er op neparmen met nepbloed om aders te leren aanprikken en infusen in te brengen. Ze doen consultgesprekken met acteurs die bijvoorbeeld naast een lichamelijk mankement een psychisch probleem blijken te hebben of die niet meer willen meewerken aan de behandeling. Medestudenten in een andere kamer volgen de opnames daarvan live. Er wordt gelachen en soms gehuild. Gestudeerd en geoefend. Gereanimeerd en gereflecteerd. De eerste consultsessie is best spannend, omdat iedereen meekijkt via de camera, zegt geneeskundestudent Floris Imhann (23). Zowel de acteur als de groep geven je na afloop direct feedback over wat je goed deed en wat verkeerd. Daarna bespreek je het aan de hand van een opgenomen dvd nog eens diepgaand met de groep, een arts-docent en soms een psycholoog. Je ziet dan dingen die je onbewust doet: stopwoorden gebruiken, bepaalde gebaren, een onhandige zin of hoe je een patiënt niet helemaal netjes de spreekkamer binnenhaalde. Goed voorbereid Het KTC aan de Antonius Deusinglaan is sinds januari 2008 in gebruik. De studenten bereiden zich er voor op hun coschappen. Sinds de invoering van de Bachelor/Masterstructuur (BaMa) is die voorbereiding geïntensiveerd. Studenten liepen voorheen hun co-schappen na hun doctoraalexamen. Er was dan geen structureel onderwijs meer. Nu begint na het bachelorexamen de driejarige masterfase. In die periode worden studenten langzaam maar zeker dokter. In de praktijk, terdege voorbereid én begeleid door docenten. Het eerste masterjaar bestaat uit vier junior co-schappen (jucoschappen) van vijf weken, elk voorafgegaan door evenveel weken training in het KTC. In het tweede jaar doen de studenten meer werkroutine op door tien co-schappen van vier weken te lopen. En in het derde en laatste jaar van de masterfase doen ze de semiartsstage. Ze werken dan een halfjaar op een afdeling en dragen daar meer verantwoordelijkheid. Het andere halfjaar is bestemd voor een wetenschapsstage. In elk jaar zijn er terugkomende onderwijsmomenten, waarin de studenten tijdens intervisiebijeenkomsten onderzoeken waar ze staan in hun leercyclus. Verschillende opleidingen Deze opzet is onderdeel van het nieuwe geneeskunde curriculum G2010. Dat werd in 2003 tegelijk met de BaMa-structuur in het UMCG ingevoerd. Naast de BaMa-structuur, waren er meer redenen om het geneeskundeonderwijs aan te pakken. Het oude curriculum C2000 was aan vernieuwing toe, verklaart Martha Dekker, hoofd van het KTC en projectleider van G2010. De maatschappij verandert, een prettige bejegening en goede communicatie door zorgprofessionals vinden mensen belangrijk en overal wordt steeds meer competentiegericht opgeleid. Daar moesten we op inspelen door studenten behalve kennis en vaardigheden ook gedrag aan te leren en de leerdoelen te omschrijven in bekwaamheden, vaak competenties genoemd. Ook moest de aansluiting tussen klinische stages en het vaardighedenonderwijs verbeteren. Dekker: Vroeger kon er nog wel eens veel tijd zitten tussen het oefenen van een lichamelijk onderzoek en het lopen van co-schappen. Verder werkten we voor de co-schappen samen met twaalf tot veertien ziekenhuizen. Dat maakte de regievoering moeilijk; elk ziekenhuis drukte zijn eigen stempel op de praktijkopleiding. Voordat ze dokter werden, waren studenten bijna twee jaar buiten ons bereik. Het leek soms of onze afgestudeerden verschillende opleidingen hadden gevolgd. De juco-schappen vinden nu in nog maar vijf ziekenhuizen plaats: in het UMCG en in de ziekenhuizen van Delfzijl, Winschoten, Assen en Stadskanaal. Oefenen De studenten krijgen voorafgaand aan elk jucoschap een intensieve training op basisvaardigheden die ze nodig hebben tijdens hun stage: gespreksvoering, anamnese, lichamelijk onderzoek en het interpreteren van de uitkomsten van anamnese en lichamelijk onderzoek. Ook tijdens de praktijkperiodes komen de studenten naar het KTC. Elke woensdag zijn er coachgroepbijeenkomsten. Daar wordt besproken wat de studenten zijn tegengekomen, vertelt Martha Dekker. Je hebt bijvoorbeeld op de afdeling Kindergeneeskunde meegemaakt dat er plotseling een kindje overleed. Wat doet dat met je? Of je hebt een ruzie tussen twee specialisten meegemaakt. Hoe voelde je je daaronder? Dat bespreekbaar maken is belangrijk voor de persoonlijke ontwikkeling van studenten tot basisarts. Studenten lopen hun stages in een willekeurige volgorde. Er zijn vier jucoprogramma s beweging, geneeskunde, heelkunde en levenscyclus - elk gericht op een min of meer samenhangend 10 Triakel November 2008, nr 2 11

7 cluster van afdelingen dat daar onder hangt. Floris Imhann begon in november 2007 bij de afdeling Orthopedie. Het blok beweging had hem daar goed op voorbereid, vertelt hij. Op het KTC was behoorlijk wat aandacht geweest voor bijvoorbeeld onderzoek aan gewrichten, waardoor de stap naar de kliniek vrij goed te maken was. Op de afdeling werd ik vervolgens in het diepe gegooid: ik moest direct zelfstandig patiënten zien en zorgen dat ik daar wat van bakte. Het hielp hem dat hij in het KTC consulten had geoefend met simulatiepatiënten. Zo n gesprek komt dicht in de buurt van een echte patiënt en anamnese. Zijn derde jucoschap plastische chirurgie was zeer specialistisch. Ik kwam veel dingen tegen waar ik niets van wist. Gelukkig hield de afdeling een introductie-ochtend waar veel werd uitgelegd. Studenten kunnen al hun eerste stage op een moeilijke afdeling doen. Lastige onderwerpen worden op het KTC dan ook niet geschuwd. Zo kan bij het trainen van praktische vaardigheden een anamnesegesprek rondom seksuologie aan de orde komen bij het blok levenscyclus, aldus Dekker. Natuurlijk is dat niet eenvoudig voor jonge studenten. Maar een dochter uitleggen dat haar moeder, die naast haar zit, dement is, is net zomin makkelijk. Of bij Kindergeneeskunde een van de ouders ondervragen over klachten van hun kind. Leer ervan!, is ons motto. Dekker erkent dat studenten soms relatief jong zijn in hun professionele ontwikkeling. Toch vinden de praktijkopleiders dat de juco s goed voorbereid in de kliniek komen. Men merkt dat ze vijf weken training hebben gehad en ook een toets hebben gedaan waarin de theorie weer voorbijkomt. Rollenspelen De theoretische toets is een van de weinige zaken waar Imhann minder over te spreken is. Die sluit niet goed aan bij de klinische inslag van het onderwijs op het KTC. Dat vinden meer studenten, weet Jeannette Bronkhorst (25). Zij is bijna vijfdejaars en lid van de masterrraad, een raad van studenten die de masterfase periodiek evalueert. Ook komt naar voren dat het aantal docenten vrij krap bemeten is, waardoor bijvoorbeeld bij ziekte vaak groepen moeten worden samengevoegd. Een ander minpuntje, vinden de studenten, zijn de rollenspelen waarmee studenten met elkaar een casus leren doorgronden. Jeannette: In het begin zeer nuttig, maar als je in de kliniek uitgebreid patiënten hebt gezien, wordt het wat gekunsteld. Over het algemeen zit het programma echter goed in elkaar, meent Bronkhorst. Aan het einde van je bachelor heb je er nog nauwelijks idee van hoe de praktijk in een ziekenhuis is. In het vierde jaar van je studie wordt dat in het KTC duidelijker. Vooral de consultvoering wordt erg goed nagebootst. Angela Rijnen Expert worden Zij-instromers bij Tandheelkunde Hoe leert iemand schaken? Hoe word je topsporter? En hoe ontwikkelt een student Geneeskunde zich tot een excellente arts? Denk- en leerstrategieën en dan met name van medici: dat was op 14 oktober het onderwerp van de oratie van dr. Jos Snoek. Snoek is in het Martini Ziekenhuis werkzaam als neuroloog en coördineert daarnaast sinds twee jaar de masteropleiding Geneeskunde. Hij is benoemd tot hoogleraar Klinisch Onderwijs, in het bijzonder voor de masteropleiding. Expertise ontwikkel je vooral door middel van deliberate practice oftewel doelbewuste oefening. Optimaal leren vindt volgens dit model plaats wanneer een gemotiveerd persoon geconcentreerd een goed bedachte en ontworpen taak uitvoert. Die taak moet een geschikte moeilijkheidsgraad hebben en de persoon moet snel informatieve feedback krijgen. Verder moet er voldoende mogelijkheid zijn om te herhalen en fouten te verbeteren. Dit is in Maastricht onderzocht bij studenten Geneeskunde, vertelt Snoek. De beste medische studenten besteden meer uren per week aan zelfstudie, bezitten meer studieboeken en lezen meer artikelen, hebben een actieve studeerstijl, kunnen hun studie goed plannen en zijn gemotiveerder. Maar het duurt minstens tien jaar en vaak veel langer voordat iemand expert is en topprestaties levert. Dat geldt zowel voor muziek, schaken, sport en wetenschap als voor geneeskunde, zegt hij. Aanleg speelt ongetwijfeld een rol bij het kunnen leveren van topprestaties, maar zonder systematisch oefenen vindt geen ontwikkeling daarvan plaats. Theorie Een bekend model in de cognitieve psychologie gaat ervan uit dat de mens twee functioneel en wellicht ook anatomisch gescheiden geheugensystemen heeft. Het eerste heeft betrekking op snelle, onbewuste mobilisatie van ervaringskennis, patroonherkenning. Het tweede maakt Getalenteerde studenten van de HBO-opleiding Mondzorgkunde in Groningen kunnen vanaf 2010/2011 doorstromen naar Tandheelkunde. Voorwaarde is dat ze afgestudeerd mondhygiënist zijn, in het vierde jaar het keuzevak Tandheelkunde hebben gedaan, én VWO-certificaten voor de vakken biologie, wis-, natuur- en scheikunde kunnen laten zien. Verder is een positief studieadvies noodzakelijk. De zij-instromers beginnen met een schakeljaar. Daarna gaan ze door met de masterfase van Tandheelkunde. De masterfase kent geen numerus fixus. (HE) KORT NIEUWS gebruik van expliciete bewuste redeneerprocessen. Snoek pleit voor de veronderstelling dat er een derde systeem van denkstrategieën bestaat waarin intuïtief redeneren de hoofdrol speelt. Bij experts zie je dat intuïtie een veel belangrijker rol speelt dan bij beginnelingen, dat geldt zowel voor schakers als voor artsen. Opleidingspraktijk Hij benadrukt dat een geslaagde cognitieve ontwikkeling van iemand nog geen goede dokter maakt. Die moet ook andere competenties hebben, aardig en vaardig zijn. Verder stelt hij vast dat er tijdens de co-schappen niet alleen voldoende tijd moet zijn voor oefening in de vorm van actieve patiëntencontacten, maar dat er vooral aandacht geschonken moet worden aan de kwaliteit van het oefenen. Studenten hebben coaches/begeleiders nodig die hen helpen met het oefenen op de grens van hun kunnen. Zij dienen dat te doen door geschikte taken te creeëren en snel en adequaat feedback te geven. Dit moet studenten stimuleren om hun ontbrekende kennis aan te vullen. Op de klinische werkvloer is dus vooral de kwaliteit van de begeleiding van belang voor de ontwikkeling van co-assistenten tot een goede dokter. Dat vraagt om een formelere waardering van onderwijsinspanningen van klinisch docenten dan nu het geval is, zowel in termen van beloning en ondersteuning, als opleiding en carrièreperspectief. (HE) 12 13

8 Zijn de studenten uit de moderne medische curricula succesvoller tijdens en na hun studie? Niet op alle fronten, zo blijkt. Wel scoren ze onder andere beter op communicatie en reflectie. Innoveren moet Patiëntgeoriënteerd onderwijs stimuleert competentieontwikkeling In 1993 kreeg de studie Geneeskunde in Groningen een nieuw curriculum dat de opzet en inhoud van de studie radicaal veranderde: C2000. Met als inzet: studenten beter voor te bereiden op de beroepspraktijk én een boeiender opleiding. Maar leidt dit ook tot beter toegeruste dokters? Dr. Janke Cohen-Schotanus licht een tipje van de sluier op. Ze leidt het Centrum voor Innovatie en Onderzoek van Medisch Onderwijs (CIOMO) en doet een longitudinaal onderzoek naar het effect van curriculuminnovaties. Tot het academisch jaar 1992/1993 kregen studenten Geneeskunde in Groningen een traditionele opleiding. Massale colleges, nauwelijks interactie en het accent op feitenkennis in de preklinische fase. Studenten hingen vier jaar lang passief in de collegebanken. Met elkaar praten over de leerstof, dat zat niet ingebakken in het studieprogramma, vertelt Cohen-Schotanus. Met als gevolg dat wanneer ze eindelijk co-schappen gingen lopen, ze niet voorbereid waren op de beroepspraktijk. Ze hadden geleerd hoe het menselijk lichaam werkt en wat er fout kan gaan, niet over patiënten met hun gezondheidsproblemen. Actief studeren Kenmerkend voor C2000 dat in het studiejaar 1993/1994 werd ingevoerd, is probleemgeöriënteerd onderwijs. Studenten kregen amper meer college maar deden kennis op door onderwerpen zelf uit te pluizen en daarover met elkaar te praten in tutorgroepen. Een week startte standaard met een dokter die een casus presenteerde. Dezelfde dag was de eerste tutorbijeenkomst. Daar gaf een van de studenten commentaar op het patiëntenprobleem van die ochtend, met de medische context. Studenten kregen vier opdrachten, brainstormden over de oplossingsrichtingen, gingen aan de studie en presenteerden later in diezelfde week hun bevindingen aan elkaar. Weinig verschil Cohen-Schotanus volgde het laatste cohort van het traditionele curriculum en het eerste cohort van C2000 om te weten te komen of de curriculuminnovatie het beoogde effect had gehad. In hun studietijd en daarna kregen de deelnemers vragenlijsten of werden ze gebeld door een enquêteur. Wat betreft toetsresultaten is er geen verschil. Wat de onderzoekster verraste, is dat de studenten van C2000 niet tevredener zijn met hun opleiding dan de mensen die traditioneel zijn opgeleid. De literatuur gaf juist aan dat mensen die probleemgeoriënteerd onderwijs volgen, hun studie hoger waarderen. Ze verklaart dit alsvolgt: We hebben heel veel tijd en energie gestoken in die laatste lichting studenten van het oude curriculum. Ze moesten zo snel mogelijk doorstromen, anders zaten ze ons in de weg bij C2000. Het kan heel goed zijn dat al die extra aandacht de score heeft beïnvloed. Wel communicatiever Verder vond ze dat de C2000-studenten beter scoorden op wat zij noemt algemene competenties. Communicatieve vaardigheden, wetenschappelijke vaardigheden, klinische problemen oplossen, omgaan met de sociale context van de patiënt en klinische kennis. Ook had men meer zicht op de eigen beperkingen. Dit beeld sluit aan bij wat er al in de literatuur bekend is. De hogere score van de C2000-groep op communicatie resulteerde echter niet in een hoger cijfer voor de klinische fase. En dat zou je wel verwachten, zegt Cohen-Schotanus. Het is echter zo dat de eerste lichting van het nieuwe curriculum weerstand ondervond bij sommige docenten. Die peperden hen in dat ze een tekort aan medische kennis hadden. Uit de literatuur weten we dat theoretische kennis onbewust medebepalend is voor de beoordeling van de co-schappen. Het enige onderwerp waarop de tradioneel opgeleide studenten hoger scoorden, was juist de feitenkennis. Dit is volgens de onderzoekster ook de reden waarom de modern opgeleide artsen het moeilijker hadden om na hun studie in een vervolgopleiding in te stromen dan hun collega s uit het oude curriculum. De afdelingen speelden op safe en hadden liever een assistent of huisarts in opleiding met meer feitenkennis dan een vaardige aios. Dokters van deze tijd Kun je concluderen dat C2000 betere dokters heeft opgeleverd? De patiënt heeft graag een dokter die beter kan communiceren en C2000-dokters scoren daar beter op. Je kunt verder stellen dat de C2000-dokters een opleiding hebben gehad die meer van deze tijd is, vindt Cohen-Schotanus. Dat is ook de reden dat je moet blijven innoveren. Een curriculum slijt, ook omdat studenten elkaar steeds doorgeven wat ze wel en niet moeten leren. Je stelt je onderwijs bij maar op een gegeven moment zijn je mogelijkheden uitgeput. Dan kun je beter opnieuw beginnen. Daarom zijn we in 2003 met G2010 gekomen. Dat is een minder grote verandering dan C2000 in 1993 was. De grote vernieuwing is nu de aandacht voor de disciplineoverstijgende competenties. De beroepsvoorbereiding krijgt meer aandacht en de co-schappen zijn veranderd. Cohen-Schotanus is van plan om een cohort uit G2010 te gaan volgen. Ook heeft ze data van een cohort uit een nog verder verleden: de jaargang 1982/1983. Het duurt jaren voordat je echt iets met zo n databank kunt maar we gaan er beslist mee door. Over tien jaar is dit een goudmijn aan informatie over het effect van onderwijsinnnovaties. Of G2010 een succesvolle innovatie zal zijn, wordt pas over tien jaar duidelijk. Dan zijn we alweer minstens één curriculum verder. Maar we weten al wel dat de studenten van G2010 beter persoonlijk kunnen reflecteren dan hun jaargenoten uit C2000. Cohen-Schotanus verwijst naar een van de uitkomsten van het promotieonderzoek van Leo Aukes (zie het artikel op bladzijde 8). Aukes ontwikkelde de Groningen Reflection Ability Scale (GRAS) om het talent voor reflectie te meten en gebruikte dit instrument onder andere om het effect van het nieuwste curriculum te onderzoeken. Cohen-Schotanus: Het grote mankement van de traditioneel opgeleide dokter is dat hij niet geleerd heeft om met de patiënt en collega s te communiceren, constateerden we in de jaren tachtig. Nu we daar aandacht aan hebben besteed zien we dat reflectie van groot belang is om je als arts te ontwikkelen: persoonlijk en professioneel. Dit is een leidend thema in G2010. Over tien jaar hebben we de vinger op een nieuwe zere plek gelegd. Helma Erkelens 14 Triakel November 2008, nr 2 15

9 Een specialist moet meer aan bagage hebben dan alleen medische kennis. In de nieuwe opleiding wordt deze geïntegreerd met vaardigheden en gedrag. Aansluiten bij hoe volwassenen leren In de opleiding tot medisch specialist moest je vooral medische kennis opdoen. Pas later leerde je deze kennis in de praktijk toe te passen. Die manier van opleiden gaat op de schop. Veel meer zal de opleiding gericht zijn op de integratie van kennis, vaardigheden en gedrag, op competenties als samenwerken en communicatie. Een heel goede zaak, vindt de Profs nieuwe hoogleraar Klinisch onderwijs Paul Brand. Hij is onder andere aangesteld om de kennisuitwisseling op het gebied van docentprofessionalisering te bevorderen in de Onderwijs & Opleidingsregio Noord- en Oost-Nederland. fotografie: Jeroen van Kooten Hij wil zeker niet gezegd hebben, dat de artsen van nu niet goed zijn opgeleid. Brand is er immers zelf één van. Maar de opleiding kan zoveel effectiever én leuker. Deze moet beter aansluiten op de manier waarop volwassenen leren. Maar dat vraagt wel om een aanzienlijke verandering in de manier van opleiden van aankomend medisch specialisten. Dat moet ook. Sinds 2005 is die verandering vastgelegd in een kaderbesluit van het Centraal College Medische Specialismen. Assistenten-in-opleiding-tot-specialist (aios) moeten competentiegericht worden opgeleid. Dat betekent dat het in de opleiding niet vrijwel uitsluitend gaat om het opdoen van medische kennis. Natuurlijk blijft dat een heel belangrijke pijler, maar deze kennis heeft geen betekenis wanneer een arts deze niet adequaat weet toe te passen. Het vergaren van kennis moet dus worden geïntegreerd met het leren van vaardigheden en het aanleren van professioneel gedrag. Dat is ook de manier waarop volwassenen leren. Docenten naar school De opleiding nieuwe stijl vraagt om een andere benadering en begeleiding van de aios. Dat gaat niet vanzelf. Opleiders moeten daarin worden getraind. Daarvoor worden teach-theteacher cursussen georganiseerd waarbij in twee dagen alle relevante aspecten van het nieuwe opleiden aan bod komen, en teaching-on-the-run cursussen waar in enkele uren een deelaspect wordt behandeld. Een aantal opleiders heeft die cursussen al gevolgd. Een eyeopener vond Brand zelf de teach-the-teacher cursus. Het kwartje viel. Wat ik intuïtief al deed, werd in deze cursus ook didactisch onderbouwd. Maar met alleen het volgen van één of meer cursussen is de opleider er nog niet. Hij moet zich het geleerde door oefening ook vertrouwd maken, het geleerde moet ook worden getoetst. Docentprofessionalisering heet dat in academische taal. Het is een belangrijk onderdeel van zijn leeropdracht. In de opleiding nieuwe stijl zal naast de integratie van kennis, vaardigheden en gedrag, ook aandacht aan andere competenties worden besteed: kunnen communiceren en samenwerken met anderen, in staat zijn feedback te geven en te krijgen, maatschappelijk te handelen (niet alles doen wat kan) en het organiseren van haar of zijn bedrijf. Het belang van al die competenties is duidelijk. Neem communicatie. Het merendeel van de klachten en de medische tuchtzaken gaat niet over medische kennis maar over gebrekkige communicatie. In de nieuwe opzet zal ook de relatie tussen opleider en aios veranderen. Elke specialistische opleiding kent algemene leerdoelen. In samenspraak tussen opleider en aios kunnen deze worden verfijnd tot leerdoelen voor elk individueel moment. Brand geeft het voorbeeld van een longarts-in-opleiding die bezig is met een stage bronchoscopiëren. Dat onderdeel moet ze onder de knie krijgen door dit een aantal malen te doen. Maar wie de basis van een dergelijke ingreep goed onder de knie heeft, kan overgaan op een ander aspect van de behandeling, zoals het op z n gemak stellen van de patiënt of de procedure in een beperkte tijd uitvoeren. 16 Triakel November 2008, nr 2 17 Veilig leren Een ander belangrijk aspect van de nieuwe manier van opleiden is een voor aios veilig leerklimaat. Iedereen kent wel het voorbeeld van de afblaffende opleider. Dat is nu niet bepaald een prettige leeromgeving. Het is de bedoeling dat aios én opleider samen, in dialoog, een leerplan opstellen. Het geven van feedback noemt hij in deze een sleutelvaardigheid van de opleider. Feedback is bedoeld om de prestaties van de aios te verbeteren. Het is vaak niet zo moeilijk te zeggen dat het goed gaat of dat het de volgende keer echt beter moet. De kunst is om duidelijk te maken wat er goed gaat en wat er beter moet, op een manier dat de aios dat ook goed oppikt. Dat vraagt om een verandering van het gedrag van de opleider. Hij zal zich opener moeten opstellen, hij zal ook zelf met feedback van de aios moeten leren omgaan. Daar zijn technieken voor en die zijn te leren. In zijn hoedanigheid als hoogleraar Klinisch onderwijs heeft Brand vooral een coördinerende functie. Het is niet mijn taak om colleges te geven. Mijn taak is om ervoor te zorgen dat er in de regio waar aios vanuit het UMCG naar uitzwermen, voldoende onderwijs is gericht op al die discipline-overstijgende competenties, dat alle specialisten in de regio die zich bezighouden met opleiden, daarin ook didactische training krijgen. Die training volgt een bepaald stramien, maar kan op maatschappen of afdelingen toegespitste variaties vertonen, aldus Brand. Het is de bedoeling dat ik inventariseer wat er op dit gebied aan ideeën is, welke initiatieven worden ontwikkeld, waar problemen worden ervaren en welke. Het gaat erom dat we van elkaar leren. Niemand heeft de wijsheid in pacht. Knuffelcultuur De nieuwe opleidingseisen zullen om een verandering in de organisatie van de zorg vragen. Een aios moet zo luidt het adagium - toch vooral productie draaien. Van die opvatting moeten we af. Een aios komt om te worden opgeleid. Natuurlijk, aios leren het beste door het doen van patiëntenzorg, maar ze moeten daarop ook kunnen reflecteren. Daarom moeten we productie en opleiding meer uit elkaar halen. Bij de behandeling van patiënten zou daarom meer dan tot nu toe, gebruik gemaakt moeten worden van andere zorgverleners, zoals nurse practitioners en physician assistants. Natuurlijk zijn er altijd artsen die sceptisch blijven. Kost meer tijd is een veelgehoord tegenargument. Natuurlijk moet een opleider in de nieuwe manier van opleiden investeren. Maar daar krijgt hij veel voor terug. Het opleiden wordt leuker, persoonlijker en ook effectiever. Met de sterkere nadruk op feedback creëren we een knuffelcultuur hoort Brand ook wel. Dat is echt kletskoek. Goede feedback benoemt niet alleen wat er goed gaat, maar ook wat er beter moet. Je kunt daardoor ook eisen aan een aios stellen, je komt sneller dan vroeger op het spoor of een aios wel of niet goed functioneert. Dat heeft niets met knuffelen te maken, maar met een meer individuele benadering. Henk Hellema

10 De medisch specialist van de toekomst is competentiegericht opgeleid. Zo staat het op papier. Nu de praktijk nog. Sinds 2006 werken alle opleidingen Kindergeneeskunde en Obstetrie & Gynaecologie in Nederland aan de implementatie. In vivo De medische kennis en vaardigheden die assistenten in opleiding tot specialist (aios) moeten leren, zijn hetzelfde Tas vol nieuwe competenties voor nieuwe dokters als vroeger. Nieuw is dat er nu wordt opgeleid volgens de zeven competenties. En om de vorderingen te meten, zijn er nu ook andere toetsinstrumenten. Opleiders en aios van Kindergeneeskunde en Obstetrie & Gynaecologie leren die gebruiken in het project In VIVO, in het echt. En dat gaat heel anders dan vroeger. De meester-gezel situatie waarin de aios de deugden en ondeugden van de supervisor overneemt, is passé. Formuleren van persoonlijke leerdoelen, reflecteren op het geleerde en constructieve en veilige feedback: daar gaat het nu om. Fotografie: Jeroen van Kooten De medisch specialist van de toekomst kan goed samenwerken, communiceren, organiseren, is professioneel, kan maatschappelijk handelen en handelt evidence based. Maar in de eerste plaats is zij of hij natuurlijk een heel erg goede dokter. Al deze aspecten krijgen aandacht in de nieuwe competentiegerichte vervolgopleidingen. De ontwikkeling van die competenties (bestaande uit kennis, vaardigheden en gedrag) moet worden vastgelegd in een persoonlijk portfolio. En om die ontwikkeling te volgen zijn er verschillende instrumenten: korte praktijkbeoordelingen, voortgangstoetsen, jaargesprekken, persoonlijke opleidingsplannen, de 360 graden feedback... maar hoe je nou echt in de praktijk competentiegericht opleidt? Dat is de hamvraag die Kindergeneeskunde en Obstetrie & Gynaecologie in het vierjarige project In VIVO gaan beantwoorden. In VIVO staat voor Vaart In Innnovatie VervolgOpleidingen en startte in 2006 in de acht Onderwijs- en Opleidings Regio s (OOR) in Nederland. Op kop Noordoost Nederland loopt voorop met de invoering. Dit is te danken aan de nauwe samenwerking tussen de afdelingen O&G en Kindergeneeskunde van alle opleidende ziekenhuizen én de betrokkenheid achter de schermen van het UMCG Wenckebach Instituut. Er is een kernteam van O&G en Kindergeneeskunde. Daarin zitten opleiders en aios van alle opleidingsziekenhuizen. Samen werken ze aan een zo voortvarend mogelijke implementatie in de hele OOR-regio, want de opleiding moet hetzelfde zijn in Zwolle, Enschede, Deventer, Groningen en Leeuwarden. Iedere aios komt voor zijn opleiding immers in meer ziekenhuizen. Het Wenckebach Instituut organiseert bijeenkomsten, denkt mee met aios en opleiders over de knelpunten die zich voordoen en zorgt ervoor dat oplossingen vorm krijgen. Van beoordelingsformulier tot teach-the-teacher-cursus: het Wencke bach Instituut ontwikkelt het stante pede. In het diepe Dat de opleiding goed op papier staat en de ondersteuning goed geregeld is, betekent niet dat de invoering van het competentiegerichte leren zonder hobbels verloopt. Het was de eerste twee jaar enorm zoeken, aldus waarnemend opleider en kinderarts Eduard Verhagen van het UMCG. Hij geeft een voorbeeld. Het portfolio: wanneer gebruik je het, voor wie is het bedoeld, welke informatie doe je erin en welke niet..., dat was allemaal nog niet uitgekristalliseerd. Net als de vragen: hoe geef je feedback, hoe toets en beoordeel je de competenties samenwerking, communicatie, organisatie, professionaliteit, maatschappelijk handelen? Daar kwam nog bij dat weinig medisch specialisten didactisch waren geschoold. Competentiegericht opleiden is nieuw. Het moet allemaal veel concreter dan vroeger, aldus opleider O&G van het UMCG prof. dr. Marian Mourits. Als een aios zegt daar wil ik aan werken, dan moet de opleider vragen hoe wil je dat gaan doen en wat heb je daar voor nodig? En je moet gericht feedback kunnen geven, eerst het positieve en dan de leerpunten. Daarvoor moet je je bewust zijn van de competenties die nodig zijn om visite te lopen, een poli te draaien, een afdeling te organiseren. Je moet je afvragen wat ging er goed en waarom? Opleiders en supervisoren moesten dat allemaal 18 Triakel November 2008, nr 2 19 Je maakt je eigen opleiding Ook voor de aios van O&G en Kindergeneeskunde betekent het competentiegerichte leren aftasten en zoeken. Maar Jorien Woolderink (O&G) en Lisethe Meijer (Kindergeneeskunde) zien In VIVO als een pluspunt. Je kunt nog zo goed je medische kunstjes doen, samenwerken en communicatie maken je pas écht tot een goede dokter, aldus Woolderink. Meijer: Je bent zelf verantwoordelijk voor je opleiding. Toen ik in 2006 begon, kregen we geen informatie over hoe de opleiding is gestructureerd, wat een portfolio is en hoe je het bijhoudt. Gaandeweg hoorde je dat dan van collega s en stafleden. Je moest er echt zelf achteraan en de stafleden wisten het zelf ook niet altijd, aldus aios O&G Jorien Woolderink. Op verzoek van de aios is er nu een introductiebijeenkomst in de maak. Niet per discipline maar gezamenlijk. Wat aios nog steeds niet altijd helder voor ogen staat is wat er allemaal in het portfolio moet worden verzameld. Ook wordt er verschillend omgegaan met persoonlijke opleidingsplannen. De ene aios stelt ieder jaar leerdoelen vast, de ander niet. Woolderink maakt sinds haar tweede jaar een persoonlijk opleidingsplan. Meijer doet dat ook maar geeft aan dat het bespreken en toetsen in dagelijkse praktijk nog moeilijk is tijdens korte stages. Hoe leg je je ontwikkeling vast op het gebied van de disciplineoverstijgende competenties? Woolderink: Dat kan bijvoorbeeld met een korte praktijkbeoordeling. Je vraagt een staflid met je mee te kijken om speciaal te letten op bijvoorbeeld de communicatie. Direct daarna krijg je feedback: wat ging goed, waar moet je op letten. Daar maak je een verslagje van voor in je portfolio. Gezien de volle agenda s moet dat meekijken bij O&G in het UMCG op afspraak. Ik vraag ook regelmatig co-assistenten om feedback, zeker als het gaat om communicatie met de patiënt, aldus Woolderink. Bij Kindergeneeskunde (UMCG) is het makkelijker om ad hoc een supervisor te vragen, ook als zich een situatie voordoet die niet vaak voorkomt. Meijer: Een moeilijk gesprek met de ouders plan je nooit lang van tevoren. Natuurlijk zorgt een supervisor dan dat hij er bij kan zijn en we bespreken het ook voor. Zoals de meeste aios kunnen Meijer en Woolderink nu goed uit de voeten met het portfolio. Een portfolio bijhouden schept duidelijkheid, ook naar de opleider en de supervisoren. Woolderink: Het is voor hen lang niet altijd duidelijk wat je al kunt. In mijn portfolio kun je zien wat ik kan en wat ik nog moet leren.

11 leren, aldus Mourits. Het is af en toe de omgekeerde wereld: ook aios worden getraind om feedback te geven aan hun opleiders. Daarin is aandacht voor hiërarchie en veiligheid. Het is belangrijk dat we onszelf toetsbaar opstellen. In het Martini Ziekenhuis en in Deventer hebben de opleiders al feedback gekregen en dat is heel goed bevallen. Zwakke plekken In de kracht van In VIVO ligt tevens haar zwakte besloten, is de mening van opleider Eric Duiverman, hoogleraar Kinderlongziekten. We beogen een veilig opleidingsklimaat waarin je je als aios ontwikkelt door de positieve feedback die je krijgt: wat ging goed, wat valt er nog te leren. Dat vereist betrokken opleiders en dat is op een relatief kleine afdeling Kindergeneeskunde in een perifeer ziekenhuis beter te realiseren dan in het UMCG met zestig kinderartsen. In de periferie hebben vrijwel alle kinderartsen de teach-the-teacher cursus gedaan. Bij ons niet en dat is wel verklaarbaar. Als subspecialist heb je minder met opleiden te maken dan een algemeen kinderarts. Moet je dan tijd steken in een teach-the-teacher cursus en regelmatig op herhaling gaan? Ik vind zelf van wel maar we zijn er nog niet uit. Een ander spanningsveld noemt Duiverman de productie die van aios wordt verwacht. Een aantal malen per jaar komen de opleiders en aios van onze regio bij elkaar. We oefenen daar met elkaar, bijvoorbeeld in het geven van feedback. Het lukt onze aios vaak niet daar bij te zijn omdat het rooster niet rond te krijgen is. Niet gaan is niet goed voor je portfolio, maar ik zie hier op dit moment geen oplossing voor. Competenties Vuur brandend houden Het gevaar van een vierjarig implementatietraject is dat de aandacht verslapt, ook als de motivatie hoog is. Een wisseling van de wacht haalt de vaart eruit maar ook bij continuïteit in de leiding is het moeilijk om het energieniveau te behouden. Stafleden moeten steeds op het netvlies hebben waarom we competentiegericht opleiden: betere patiëntenzorg en patiëntveiligheid. Als je hen daarvan kunt overtuigen is het niet moeilijk om hen mee te krijgen, vinden Eric Jippes en Abe Meininger van het Wenckebach Instituut. Het zou ook helpen als opleiden minder vrijblijvend werd, zeggen ze. Jippes: Opleiden is wel onderdeel van de cultuur en structuur van een afdeling, maar nog niet van de beloningssystematiek voor stafleden. Je wordt niet beoordeeld op het volgen van de teach-the-teacher cursus, het aantal uren dat je aan opleiden besteedt telt niet mee, je functioneren als supervisor wordt nog nauwelijks geëvalueerd... Het Wenckebach kan wel veel cursussen geven en bijeenkomsten organiseren, maar dat is niet genoeg. Opleiden moet status krijgen. Mourits: Er is in twee jaar al heel veel bereikt, maar we moeten het nog verankeren in ons dagelijks doen en handelen. Het gaat nog niet vanzelf. Helma Erkelens 20 Triakel November 2008, nr 2 21 Fotografie: Jeroen van Kooten De versnippering van de ouderenzorg kun je alleen oplossen wanneer de betrokken disciplines ze samen worden opgeleid. Defragmenteer! UMCG werkt aan interdisciplinair opleidingsmodel De zorg aan kwetsbare ouderen heeft te leiden onder domeinstrijd van disciplines en organisaties die elkaar beconcurreren. Het Nationaal Programma Ouderenzorg wil dit doorbreken en het UMCG komt met een nieuw opleidingsplan. We gaan beroepsgroepen samen opleiden, zodat de schotten in het werkveld verdwijnen, aldus hoogleraar Ouderengeneeskunde Joris Slaets. De weg is lang. Het aantal complexe zorgvragen in de eerste lijn neemt toe. Iedereen wil iets met ouderenzorg en dat heeft geleid tot een dwaas oerwoud aan opleidingen en zorgaanbod. Er zijn heel veel verschillende petten en iedere dag worden er nieuwe verzonnen. Iedereen wil zich positioneren met ouderenzorg, ook als dat niet hun core business is. De patiënt is hier de dupe van. Niemand, ook de verwijzer niet, weet precies waarvoor hij bij wie terecht kan. Kennisontwikkeling vindt versnipperd plaats en wordt niet gedeeld. Onze visie is heel helder: dit moet stoppen en dat begint bij interdisciplinair opleiden. Slaets denkt dat deze omvorming ongeveer tien jaar zal duren. De regelgeving zit ons in de weg maar het zal ook tijd kosten om alle beroepsgroepen te overtuigen, verwacht hij. Maar het moet mogelijk zijn. Het Nationaal Programma Ouderenzorg daagt ons uit oplossingen te bedenken die echte vernieuwingen en verbeteringen met zich meebrengen, dwars door alle echelons heen. En dat doen wij met ons opleidingsplan. Wij vinden dat je ingewikkelde zorg zo eenvoudig mogelijk moet aanbieden in een heldere keten voor ouderenzorg. Met een home-team in de eerste lijn verbonden met een home-team in de tweede lijn. Die vereenvoudiging kun je alleen realiseren als je aan de kant van de professionals en de opleidingen gaat defragmenteren. Alle beroepsgroepen die met kwetsbare ouderen te maken krijgen moeten dus samen de schoolbanken in: huisartsen, verpleegkundigen, internisten, klinisch geriaters, psychiaters, fysiotherapeuten, neurologen en noem maar op. Voor een deel zullen ze dezelfde opleidingsopdrachten krijgen die ze ook samen gaan oplossen. Dat is ons perspectief en hier gaan we ons sterk voor maken. Begin is nu te maken Het UMCG gaat klein beginnen en dat kan op korte termijn. Het Universitair Centrum voor Ouderengeneeskunde, de opleiding Huisartsengeneeskunde (UMCG), de nurse practitionersopleiding van de Hanzehogeschool Groningen, Menzis en de EVEAN groep starten in 2009 een experiment met een interdisciplinaire opleiding Ouderengeneeskunde. Voor de huisartsen valt dit onder de bij- en nascholing, voor de nurse practitioners betreft het de initiële opleiding. Huisartsen zien het belang in van een bijscholing en ook nurse practitioners willen van ouderenzorg een thema maken voor de eerstelijns zorg. Dit is de kans om een beginnetje te maken dat past binnen de huidige regelgeving. Een interdisciplinair opleidingsmodel zet de huidige opleidingspraktijk op zijn kop. Natuurlijk verschillen de opleidingen qua diepgang en focus maar wanneer je naar de competenties kijkt, zie je veel overlap, stelt Slaets vast. Dat biedt mogelijkheden, zeker nu iedereen bezig is met competentiegerichte opleidingsplannen. Maar met samen opleiden zijn we er niet. Ook inhoudelijk zal er wat moeten veranderen. Je zult bijvoorbeeld meer specialistische kennis naar de eerste lijn en naar paramedische beroepen moeten overbrengen. Ook dat is een hobbel die genomen moet worden, in het belang van de kwetsbare oudere patiënt. De grenspalen moeten weg.

12 Ouderenzorg is niet sexy. De opleidingsplaatsen voor Verpleeghuisgeneeskunde zijn moeilijk te vullen. Onterecht: het vak is spannend, gevarieerd en volop in ontwikkeling. Verpleeghuisgeneeskunde nu ook in Groningen Pioniers Gezond ouder worden als centraal thema van de missie en visie van het UMCG werkt ook door in de vervolgopleidingen. Verpleeghuisgeneeskunde ontbrak nog in het palet. Het verkrijgen van een erkenning duurt jaren, daarom is Groningen als dependance van het VU Medisch Centrum alvast begonnen. dert. Verpleeghuisgeneeskunde is een heel breed vak en iedere medische beslissing die je neemt heeft sociale aspecten die je moet afwegen. Wanneer ik een verpleeghuisbewoner behandel, maak ik continu afwegingen: als ik deze kwaal verhelp, wordt een andere kwaal dan erger? En wat betekent het voor iemands zelfredzaamheid, wat betekent het voor de partner of familie? Het is nooit simpel als het om kwetsbare ouderen gaat. Je moet voortdurend puzzelen. De combinatie van aandoeningen die de verpleeghuisarts ziet, maakt behandeling ingewikkeld. Moet zo n patiënt juist daarom niet naar de medisch specialist? Je moet dat eigenlijk voorkomen, vindt Boersma. Want welk specialisme? De gezondheidsproblemen betreffen meestal meer vakgebieden. Je moet je goed afvragen of deze kwetsbare mensen er beter van worden als ze naar het ziekenhuis gaan. Veelal kun je geen genezing bieden. Wel verlichting en daar is de verpleeghuisarts uitstekend voor opgeleid. Die kan een medisch specialist in consult vragen. Dan komt de medisch specialist naar de patiënt toe. Volop in ontwikkeling Vroeger was het de huisarts die het rustiger aan wilde doen, die in het verpleeghuis werkte. Sinds 1989 is er een eigen opleiding en het vak is de laatste jaren sterk aan het professionaliseren. Er worden specifiek voor ouderen en chronisch zieken richtlijnen en protocollen ontwikkeld, waarin ook die van relevante medische specialismen worden meegenomen. Men is bezig de kennis op een hoger plan te tillen, bijvoorbeeld door praktijkgericht onderzoek te doen naar hoe je kwalen die je in het verpleeghuis ziet, kunt voorkomen. Boersma: Je diagnoses en behandelbeslissingen evidence based maken is heel moeilijk als het gaat om kwetsbare ouderen. Zij behoren altijd tot de uitzonderingen als je een geneesmiddel wilt voorschrijven. Ze gebruiken veel medicijnen die nooit op ouderen zijn getest en al helemaal niet in combinatie met elkaar. Wij hebben hier dagelijks mee te maken en moeten dagelijks beslissingen nemen. Het is een braakliggend onderzoeksveld. Boersma en Van der Griend zijn ervan overtuigd dat de wisselwerking met andere opleidingen interessant kan zijn en hopen op samenwerking. De gesprekken die wij met onze patiënten voeren zijn nooit gewoon. Ze kunnen niet praten omdat ze een beroerte hebben gehad of begrijpen het niet omdat ze dement zijn. Hoe kun je ervoor zorgen dat iemand die nooit ziek oud heeft willen worden toch een zo prettig mogelijke oude dag krijgt? Hoe betrek je meerdere vakgebieden bij het maken van een behandelingsplan? De Verpleeghuisgeneeskunde gaat medisch gezien niet de diepte in, maar is wel gewend om in heel praktische oplossingen op maat te denken. Helma Erkelens Iedereen die in de Onderwijs- en Opleidingsregio (OOR) Noord en Oost Nederland verpleeghuisarts wilde worden, moest tot voor kort naar Amsterdam, Nijmegen of Leiden. Speciaal voor de noorderlingen bood het VUMc haar scholingsdagen de laatste jaren gedeeltelijk ook in Zwolle aan, maar die waren niet altijd even toegespitst op de praktijk in de regio. Per regio zijn er grote verschillen in de organisatie van de ouderenzorg en met wie wordt samengewerkt. Als je buiten je regio wordt opgeleid, is er dus minder aandacht voor de samenwerkingsvormen die je in jouw praktijk tegenkomt, aldus dr. Froukje Boersma van de nog jonge vakgroep Verpleeghuisgeneeskunde die onder het Universitair Centrum voor Ouderengeneeskunde valt. Boersma en haar collega dr. Janice van der Griend geven de opleiding Verpleeghuisgeneeskunde in Groningen vorm. Boersma werkt daarnaast extramuraal als sociaal geriater bij Team 290 in de stad Groningen. Zij doet onder andere de diagnosestelling bij zelfstandig wonende ouderen die geestelijk achteruitgaan. Van der Griend is een deel van haar tijd verpleeghuisarts in Drachten. Puzzelen Het verpleeghuis heeft geen positief imago en medisch studenten denken dat het daardoor niet leuk is om er te werken, zegt Van der Griend. Als coach van eerstejaars vertel ik soms over mijn beroepspraktijk en dan zie je dat hun beeld veran- Hylco Bouwstra met een van zijn patiënten in Maartenshof Verpleeghuis boeiend werkveld voor MD/PhD er Ik miste in het ziekenhuis het contact met de patiënt op de langere termijn. Huisarts leek me een mooi vak maar de opleiding was niet zo goed te combineren met wetenschappelijk onderzoek. Toen ik na mijn afstuderen en promotie een tijdje als basisarts in een verpleeghuis werkte, was ik verkocht. Aan het woord is dr. Hylco Bouwstra, sinds september verpleeghuisarts in opleiding in Maartenshof in Groningen. In een ziekenhuis ben je als arts gericht op productie: zo snel mogelijk patiënten beter maken, zodat die snel naar huis kunnen. In een verpleeghuis krijg je een band met bewoners. De meeste mensen gaan hier dood, dat hoort bij de levensfase. Ik vind dat niet deprimerend. Het mooie is juist dat je als arts nog zo ontzettend veel kunt doen om hun kwaliteit van leven te verbeteren. Het verpleeghuis is bovendien niet altijd een eindstation: we zijn er steeds meer op gericht om mensen te laten opknappen zodat ze - met hulp - weer naar huis kunnen. Als er iets medisch aan de hand is, zie je een bewoner iedere dag, anders niet. Voor een consult heb je veel meer tijd en dat moet ook, want de klacht heeft vaak een complexe, meervoudige oorzaak. Je moet precies weten wat er allemaal kan spelen als reden waardoor een patiënt vaak valt, oorzaken kunnen elkaar versterken en ook de medicatie kan een rol spelen. Een medisch specialist kijkt alleen naar zijn eigen stukje, als verpleeghuisarts kijk je met een heel brede blik. Bouwstra werkt nu op de afdeling Intermediate Care. Hier verblijven patiënten die na een operatieve ingreep wat meer tijd nodig hebben voor herstel. Het is de bedoeling dat zij naar huis gaan. De behandeling is gericht op revalidatie. Na de Intermediate Care in Maartenshof staan een stage klinische geriatrie in het UMCG en een stage ambulante zorg op het programma. Naast zijn opleiding doet Bouwstra nu als postdoc onderzoek bij Huisartsengeneeskunde, straks kan hij dit onderzoek binnen de opleiding voortzetten als keuzevak. Het is toegepast onderzoek waar kwetsbare ouderen baat bij kunnen gaan hebben. Ik onderzoek het elektrofysiologische signalen van de ademhaling. Door middel van oppervlakte emg meten we hoe de ademhalingsspieren worden aangestuurd bij ouderen. Als dat lukt hebben we een praktische, niet-belastende manier om de longfunctie en kortademigheid te onderzoeken. (Helma Erkelens) 22 Triakel November 2008, nr 2 23

13 SIECKMEESTERS & CHIRURGIJNEN 1988 Een arts en een verpleegkundige aan het bed van een patiënte op een verpleegafdeling van de Interne Kliniek. Goedkope arbeidskracht Fotografie: Historische Collectie UMCG Verpleegster worden... Hoeveel meisjes droomden daar vroeger niet van? Vanaf de jaren vijftig mochten ze ook steeds vaker doorleren van hun ouders. Wie een beetje slim was, werd onderwijzers, secretaresse of... verpleegster. De ziekenhuizen leidden zelf op en de meisjes woonden intern. De opleidingseisen stonden in de wet, zij het minimaal. Ieder jaar twee keer veertien dagen theorie en voor de rest: meewerken. Eindtermen waren niet beschreven op inhoud, maar in aantal uur of aantal keer. Voor alle verpleegkundige handelingen stond een x aantal keer en dat tekende je aan in het oefenboekje, vertelt Petrie Roodbol, hoofd van het Wenckebach Instituut. In de jaren zeventig volgde ze de inserviceopleiding in het Leidse academisch ziekenhuis. Zodra je iets onder de knie had, keek een van de eerste verpleegsters mee en bij goed gevolg werd dat aangetekend in het officiële Praktijkboekje. Hoewel dus nergens beschreven stond wat een verpleegster moest leren, bestond daarover wel consensus in de Nederlandse ziekenhuiswereld. Overal duurde de inserviceopleiding 3,5 jaar en werd deze voorafgegaan door drie maanden vooropleiding. Leerlingen konden drie keer per jaar instappen. Een academisch ziekenhuis als het Groningse kreeg per jaar gemiddeld 120 nieuwe leerling-verpleegsters. In de jaren zeventig besteedde de vooropleiding aandacht aan de geschiedenis van het beroep, andere beroepsgroepen in het ziekenhuis, de inrichting van de ziekenkamer, de opname, het verblijf en het ontslag van de patiënt, ziekenbezoek maar ook aan heel praktische zaken zoals bedden opmaken en het aan- en uitkleden van patiënten. Verder kreeg men vakken zoals anatomie, ziekteleer en moest men de nodige medische kennis vergaren. Er werd ook veel geoefend. Niet op elkaar maar op poppen. Als je daarna in de kliniek kwam, was je zo groen als gras, zegt Petrie Roodbol. Mijn eerste afeling was Urologie. Daar lagen allemaal oudere mannen met prostaatproblemen en die dienden preoperatief geschoren te worden. Het was op mijn eerste dag in de kliniek, ik kwam vers van de MMS en had eigenlijk nog nooit een naakte man gezien. Dit soort ervaringen alsmede lange werkdagen en de lage beloning maakten het beroep verpleegster sinds het begin van de jaren zestig steeds minder aantrekkelijk. Niet alleen haakte de helft van de leerling-verpleegkundigen voortijdig af, ook de instroom werd lager. En daardoor kregen ziekenhuizen problemen met hun personele bezetting. Leerlingen waren verantwoordelijk voor een groot deel van de productie, om in termen van nu te spreken. Het waren goedkope arbeidskrachten, vindt Roodbol. De verpleegafdelingen besteedden wel aandacht aan wat leerlingen moesten leren, de meeste ziekenhuizen hadden zelfs praktijkbegeleiders, maar leerlingen waren in de eerste plaats nodig voor de handen aan het bed. Ook voor de ziekenhuizen werd het grote aantal leerlingverpleegsters problematisch. De medische zorg werd steeds ingewikkelder. Academische ziekenhuizen zagen steeds meer 24 Triakel November 2008, nr 2 25 patiënten met complexe ziektebeelden. Roodbol: De kwaliteit van je zorg staat onder druk als je verpleegkundige zorg moet laten bieden door leerling-verpleegkundigen met onvoldoende kennis en ervaring. Hoofden van de verpleegafdelingen wilden de eerstejaars dus buiten de deur houden. Ervaren derdejaars leerlingen: die wilden ze wel, maar daar waren er veel minder van door de hoge uitval. Het moest uit de lengte of uit de breedte komen. Door het verpleegkundigentekort konden niertransplantaties in 1969 in Groningen alleen maar doorgaan als er geen complicaties optraden en de Interne Kliniek en de Chirurgie kondigden regelmatig een beddenstop af. Men probeerde door een verbeterde inserviceopleiding en meer promotiekansen de verpleging aantrekkelijker te maken, maar het hielp allemaal niet veel. Het opleidingssysteem kraakte in zijn voegen. Het was een caroussel: de leerling stapte in op een willekeurige plek en draaide vervolgens het rondje af. Daarbij werd niet gedifferentieerd naar moeilijkheidsgraad, kennis of ervaring. Het was een landelijk probleem. In 1968 richtte het toenmalige Ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid de Commissie Beroepsopleiding Verpleegkundigen op om te onderzoeken of de opleiding tot verpleegster op andere leest geschoeid diende te worden was het jaar waarin alles bij elkaar kwam. Leusden en Nijmegen startten de eerste HBO-V s en in dezelfde tijd begon een experimentele MBO-Verpleegkunde. In Groningen werkten het academische ziekenhuis en de sociale academie vanaf dat jaar samen om een HBO-V van de grond te krijgen. Samenwerking was nodig want een ziekenhuis kon geen HBO-erkenning krijgen, het was immers geen school. Vanaf 1973 bouwde het Groningse academisch ziekenhuis geleidelijk aan de inserviceopleiding af. Dat ging niet zomaar, de geesten moesten rijpen. Men nam steeds minder leerlingen voor de inservice aan en probeerde het personeelstekort op te vangen met gediplomeerden. Aanvankelijk was dat moeilijk maar naarmate er meer gediplomeerden kwamen, werd dat makkelijker. Toen we eenmaal bezig waren met het verhogen van het aantal gediplomeerden, trok dat vanzelf nieuwe verpleegkundigen aan. Met meer gediplomeerden stijgt je kwaliteit, krijg je meer voor elkaar. Dus als je ambitieus was, kwam je bij ons werken. In 1982 sloot de inservice haar deuren voor eerstejaars en dat was ook het jaar dat de eerste Groningse HBO-V ers stage gingen lopen. Dat was schrikken, vertelt Roodbol. Het ziekenhuis was gewend aan leerlingen die direct meewerkten. Dit waren dan wel derdejaars maar ze konden niks! De toenmalige directrice die onder andere over de verpleging ging, had een soort co-schappen voor de stagiairs willen organiseren maar kreeg daarvoor geen draagvlak. Dus het werd weer als vanouds: inpluggen op afdelingen die er niet op zaten te wachten. Roodbol: De praktijk moderniseerde niet zo snel mee. Wil je echt iets wezenlijk veranderen, dan duurt dat vijftien jaar. Helma Erkelens

14 Het Wenckebach Skills Center UMCG heeft state-of-the-art faciliteiten. Hier oefenen professionals in de zorg vaardigheden en nieuwe technieken bijna zoals in het echt. Het Skills Center is er niet alleen voor de eigen medewerkers, maar ook voor de regio. Een virtuele rondleiding Sinds de officiële opening van het Wenckebach Skills Center UMCG op 31 maart is het hier een drukte van belang. Belangstellenden laten zich rondleiden en cursisten - individueel of groepsgewijs - melden zich massaal aan. En dat doen ze niet voor niets. Het Skills Center beschikt over uitgebreide technische topfaciliteiten om (para)medici en verpleegkundigen High te trainen. Variërend van operatiekamers tot elektronische tech simulatoren. Van eenvoudige leslokalen met de mogelijkheid om trainingen te filmen tot en met laboratoria waar met anatomisch materiaal wordt gewerkt. Een kleine greep uit de mogelijkheden. De Human Patient Simulator (HPS) De HPS reageert zoveel mogelijk als een echte patiënt, dat wil zeggen dat hij ademt, dat zijn temperatuur en bloeddruk kunnen stijgen en dalen en dat hij op medicijnen reageert. Voorafgaand aan de simulatie wordt de pop geprogrammeerd, waardoor een bepaalde patiëntencasus kan worden nagespeeld. Tijdens de simulatie stuurt een team van operators de pop aan. De hele sessie wordt op video opgenomen voor de nabespreking. De pop wordt gebruikt om medische en verpleegkundige interventies te oefenen. Fotografie: Hans van Dijk De digitale operatiekamer Een techniek die door verschillende disciplines steeds vaker wordt gebruikt voor buikoperaties is de minimaal invasieve chirurgie (laparoscopie). In de digitale operatiekamer van het Skills Center zijn alle faciliteiten van een hypermoderne laparoscopische OK voor kijkbuischirurgie aanwezig, behalve een echte patiënt. Specialisten voeren er operaties uit op kunststof oefenmateriaal, op dierlijk materiaal dat door een slager wordt aangeleverd of op menselijk materiaal. Daarnaast zijn er laparoscopische trainingsmogelijkheden voor bijvoorbeeld een darmonderzoek, een onderzoek naar prostaatkanker en buikonderzoek bij zwangere vrouwen. Trainingen op dit gebied worden gegeven aan onder andere gyneacologen en chirurgen in opleiding. Dit gebeurt zowel droog als nat. Ook worden hier demonstraties gegeven die toeschouwers vanuit het auditorium op interactieve wijze kunnen volgen. Zij kunnen dus tijdens de demonstratie vragen stellen. Bewijs van kunnen Chirurg Henk ten Cate Hoedemaker verwacht dat steeds meer artsen gebruik gaan maken van simulatoren. De roep om certificering voor bepaalde technieken, met name op het gebied van minimaal invasieve chirurgie, wordt steeds luider. Dit jaar heeft de inspecteur voor volksgezondheid vaardigheidscerficaten voor deze technieken verplicht gesteld. Die kan men bij ons behalen. Hier kunnen artsen eerst droog oefenen met de simulatoren. Daarna kunnen ze een toets doen. Ook voor andere technieken zullen dokters vroeg of laat eerst certificaten moeten halen voordat ze die op patiënten uitvoeren. Hij demonstreert hoe een virtueel darmonderzoek werkt. Op een scherm is te zien hoe de darm er van binnen uitziet en ook hoe pijnlijk het onderzoek is voor de patiënt. Je begint altijd met eenvoudige onderzoekjes en gaandeweg worden de opdrachten complexer. Na afloop krijg je een rapportje waarin precies staat wat je goed hebt gedaan en wat je nog moet verbeteren. Deze simulatoren zijn echt zeer krachtige onderwijsmiddelen, waar jonge artsen nog veel meer gebruik van zouden kunnen maken dan ze nu al doen. Een andere droge oefentechniek is de digitale oefendoos waarmee artsen in opleiding laparoscopische vaardigheden kunnen oefenen. Ten Cate Hoedemaker: Met behulp van een cameraatje, software en een oefendoos kunnen ze de techniek uitproberen. Dat kan zelfs thuis aan de keukentafel. Er hoeft geen supervisor bij te staan. Als ze op basis van hun resultaten denken dat ze het kunnen, komen ze hier een toets doen. Lukt het niet, dan nemen ze de doos weer naar huis. Lukt het wel, dan zijn ze geslaagd voor dat onderdeel en krijgen ze een nieuw programma mee naar huis. Zo worden wij een soort spel-o-theek voor medische technieken

15 De droge OK s Op de droge OK s wordt geen biologisch materiaal gebruikt. Ze zijn vooral bestemd voor de opleiding van leerling-verpleegkundigen, operatieassistenten en anesthesiemedewerkers Ze leren hier allerlei handelingen die voorkomen tijdens de operatie. Deze OK s zijn volledig uitgerust. Je zou er zo een echte operatie kunnen uitvoeren. De OK s worden ook gebruikt voor oefeningen van rampsituaties zoals stroomuitval of brand. Daarnaast kunnen er nieuwe werkvormen worden uitgeprobeerd voordat deze in de kliniek worden toegepast. Fotografie: Hans van Dijk IC-unit Oogheelkundig lab De IC-unit van het Skills Center verschilt niets van een Intensive Care-afdeling in het ziekenhuis, behalve dan dat er geen echte patiënten liggen. Hier worden alle voorkomende handelingen geoefend door verpleegkundigen, paramedici en artsen. Per discipline maar ook multidisciplinair. Reanimatie wordt getraind op een Advanced Life Support-pop. Voor andere interventies fungeert bijvoorbeeld de mobiele HPS-pop als patiënt. Wat in de IC-unit bijvoorbeeld geoefend kan worden is het veilig overbrengen van intensive care-patiënten van het ene ziekenhuis naar het andere. Een reële situatie, want het komt vaak voor dat kritieke patiënten van een perifeer ziekenhuis naar het UMCG worden gebracht. Zo n twee keer per maand bezoeken oogartsen in opleiding hun eigen ruimte in het Skills Center. Hier komen ze tijdens drie fasen in hun opleiding om bepaalde oogoperaties te oefenen. In hun eerste jaar gaat het om ooglidchirurgie, halverwege hun opleiding zijn ze toe aan een operatie om scheelzien te verhelpen en in hun laatste opleidingsjaar komen ze nog een keer terug om staaroperaties te oefenen. Voor deze trainingen heeft oogheelkunde twee speciale operatiemicroscopen en een geavanceerde simulator voor staaroperaties ter beschikking. De oefeningen worden meestal uitgevoerd op varkensogen die door het Skills Center beschikbaar worden gesteld. Oogarts Steven Koopmans is vooral ingenomen met de simulator. We zijn het eerste centrum in Nederland dat zo n simulator heeft. De moeilijkheidsgraad van de oefeningen neemt toe en als je een bepaald niveau hebt behaald, ben je voor dat onderdeel geslaagd. Als supervisor kunnen wij meekijken op een groot scherm, zowel tijdens de oefeningen als achteraf. Koopmans noemt het oefenen van operaties zinvol. Het scheelt veel tijd en uitleg in de OK. Maar de artsen moeten natuurlijk in real life het geleerde waarmaken. En dan nog zie je dat de ene arts een techniek sneller oppikt dan een ander. Over de faciliteiten is hij lovend. De instrumenten worden altijd keurig gereinigd en gesteriliseerd en verse ogen liggen elke week op tijd klaar! 28 Triakel November 2008, nr 2 29 Marjan Brouwers

16 Oefenen op echte patiënten is in de geneeskunde heel normaal. Artsen, verpleegkundigen en paramedici zijn tenslotte uitstekend opgeleid. Maar is kennis alleen voldoende? Is het niet beter om een operatie eerst een keer te oefenen? Eerst oefenen, dan opereren Mogen artsen patiënten opereren zonder de operatie eerst geoefend te hebben tijdens een simulatietraining? Hoe veilig is het om een verpleegkundige in opleiding haar eerste infuus imulatievisie te laten aanleggen op een echte patiënt? Amitai Ziv, grondlegger van het simulatieondewijs in Israël vindt dat er in de geneeskunde veel getraind moet worden. Voordat een piloot de lucht in mag met een toestel vol passagiers, moet hij eerst eindeloos oefenen in een simulator. Dat is in de luchtvaart heel normaal. Eerst moet de piloot laten zien dat hij kalm blijft als er een motor uitvalt. Dat hij niet in paniek raakt als zijn instrumentarium het begeeft. Tal van nachtmerriescenario s passeren de revue totdat de instructeurs ervan overtuigd zijn dat hij er klaar voor is om echt te gaan vliegen. Dat dit in de gezondheidszorg niet gebeurt, vindt oudstraaljagerpiloot Amitai Ziv zorgwekkend. In juni was hij in het UMCG bij een symposium over simulatieonderwijs. Miscommunicatie Artsen en verpleegkundigen in opleiding beschikken wel over kennis, maar doen - in tegenstelling tot piloten - hun praktijkervaring bijna uitsluitend op met echte patiënten. Daardoor is de kans op het maken van medische fouten veel te groot, vindt Ziv. Fouten die niet alleen worden gemaakt omdat men de medische technieken onvoldoende beheerst, maar vooral doordat teams niet goed met elkaar communiceren. Ziv: De meeste medische fouten worden veroorzaakt door miscommunicatie. Daar wordt men niet op getraind. Hij vindt dat het trainen van vaardigheden door middel van simulatie verplicht zou moeten zijn. Laat mensen fouten maken in een veilige omgeving, zodat ze daarvan leren zonder patiënten kwaad te doen. En confronteer ze met nachtmerriescenario s zodat ze weten wat ze moeten doen als er in het echt iets helemaal mis gaat. En dat gaat niet alleen om complexe operaties. Je moet ook leren om de familie van een patiënt slecht nieuws te vertellen. In Israël is simulatie in de gezondheidszorg inmiddels geheel geaccepteerd. Het land telt vier simulatiecentra waar professionals allerlei technieken en vaardigheden kunnen trainen. Om toegelaten te worden tot een opleiding in de gezondheidszorg moeten studenten zelfs een verplicht examen halen, waarbij assessments en simulatie centraal staan. Veilige omgeving Zover is het in Nederland nog lang niet. Toch worden hier en daar simulatiecentra opgericht, waarvan het Skills Center in Groningen het meest geavanceerd is. Sip Zwerver, beheerder van het Skills Center, en chirurg Henk Ten Cate Hoedemaker stonden aan de wieg van dit centrum. Het UMCG had al jaren een klein Skills Lab in het oude Triadegebouw, vertelt Ten Cate Hoedemaker. We zaten in een verbouwde verpleegafdeling van Interne Geneeskunde, waar we een beperkt aantal mogelijkheden hadden om vaardigheidstrainingen te doen. We hadden de volgende filosofie: mensen laten oefenen buiten de klinische setting met de bedoeling ze voor te bereiden op de praktijk in een veilige omgeving waar je fouten mag maken. Die filosofie staat nog steeds overeind. Het nieuwe Skills Center is veel uitgebreider dan het oude. Zwerver en Ten Cate Hoedemaker ontwierpen de inrichting zelf. Zo ontstond een zeer flexibel miniziekenhuis met ruimtes die voor allerlei verschillende trainingen en groepen te gebruiken zijn. Ten Cate Hoedemaker benadrukt dat het centrum het onderwijs extra leermiddelen biedt. Om te kunnen voldoen aan toekomstige onderwijsmodellen, hebben wij de inrichting zo flexibel mogelijk gemaakt. Het centrum beschikt bijvoorbeeld 30 Triakel November 2008, nr 2 31 over ruimtes die snel aan te passen zijn voor zowel grote als kleine groepen. Kleinschalige teams kunnen er zelf aan de slag, maar grote groepen kunnen ook een operatie op scherm volgen. Overal hangen camera s die de trainingen opnemen, zodat de deelnemers na afloop kunnen zien hoe ze hebben gepresteerd. Net echt In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, maakt het Skills Center niet alleen gebruik van computergestuurde simulatoren. De moderne simulatoren hebben wel een rol bij de opleiding maar zijn - als het er op aan komt om echte operatie te trainen - ondanks alle high tech nog lang niet goed genoeg. Daarom wordt veel gewerkt met menselijk en dierlijk materiaal. Ten Cate Hoedemaker: Zo kom je heel dicht bij de werkelijkheid. Je kunt dan ook dingen uitproberen. Wat gebeurt er als mijn mes was uitgeschoten? Hoe werkt het? De bedoeling is dat je op deze manier vertrouwd raakt met de procedure en dat je daarna vol vertrouwen de OK in gaat om het echte werk te gaan doen. Het Skills Center is niet alleen geschikt voor artsen in opleiding, maar ook voor specialisten die hun vaardigheden willen uitbreiden. Ten Cate Hoedemaker: Als je in een medisch tijdschrift leest over een nieuwe techniek in je vakgebied, dan kun je met een collega meekijken of je kunt iemand over laten komen om het je voor te doen. Het is natuurlijk veel handiger om zo n techniek zelf in het Skills Center uit te proberen. Je kunt dan alle aspecten rustig doornemen en testen voordat je de techniek voor het eerst toepast op een echte patiënt. Ook voor dat soort individuele mogelijkheden kunnen artsen bij ons terecht. Zoals Ziv al zei, zijn goede communicatieve vaardigheden in de zorg onmisbaar. Masterstudenten worden daarop voorbereid in het Klinisch Trainings Centrum waar de basis wordt geleerd, maar dat is niet genoeg om zich te kunnen redden tijdens de stage semi-arts in het laatste jaar van het masterprogramma. Daarom krijgen zij vooraf een specifieke training in het Skills Center. Een soort superco-schap, noemt Ten Cate Hoedemaker dit: Ze leren dan hoe een afdeling werkt, wie wie is en wat er van ze wordt verwacht. Ze gaan bijvoorbeeld visite lopen op een nagebootste verpleegafdeling van het Skills Center met patiënten die door acteurs worden gespeeld. Vaak verschuilen jonge dokters zich eerst achter hun papieren en vergeten ze te vragen of een patiënt lekker heeft geslapen. Als ze zich een beetje thuis beginnen te voelen, laten we ze dingen meemaken waar ze tegenop zien. De gemiddelde student is heel bang om zomaar iemand dood aan te treffen. Ze weten niet wat ze dan moeten doen. Dat zijn scenario s waar we ze hier een beetje op kunnen voorbereiden. Patiëntveiligheid Het doel van alle simulaties - computergestuurd en anderszins - is en blijft dat de professional in opleiding de juiste technieken aanleert om zijn vak goed uit te oefenen. Ziv is ervan overtuigd dat simulatietrainingen de patiëntveiligheid ten goede komen. Anesthesioloog Martin Gräpengeter maakt hierbij wel enkele kanttekeningen. Uit de literatuur blijkt dat met name de trai-

17 Beste opleidingsinitiatief Nieuwe zorgtrajecten Dermatologie ningen in technische vaardigheden zinvol zijn. Zo blijken de eerste reacties van baby s die worden gehaald door een arts die simulatietrainingen heeft gevolgd relatief beter te zijn dan die van artsen die geen simulaties hebben meegemaakt. Er bestaan geen harde bewijzen dat vaardigheden zoals communicatie verbeteren als gevolg van simulatieonderwijs. Maar ik weet wel dat de vliegtuigen van luchtvaartmaatschappijen die veel doen aan simulatietrainingen minder vaak neerstorten dan die van maatschappijen die hun piloten alleen het hoognodige laten leren. Als ik op reis ga, weet ik dus wel met wie ik niet ga vliegen. Marjan Brouwers Voordat Amitai Ziv in 1983 begon aan zijn medische opleiding tot arts, was hij jarenlang actief als piloot in de Israëlische luchtmacht. Hij verbaasde zich over het feit dat er in de zorg nauwelijks gebruik werd gemaakt van simulaties. Als piloot moest hij alle mogelijke scenario s oefenen voordat hij mocht gaan vliegen. Daarom richtte hij in 2001 MSR op, het medische simulatiecentrum van Israël. Over de hele wereld vraagt hij aandacht voor het belang van training en simulatie in de zorg met als doel het vergroten van de patiëntveiligheid. E-learning voor en door aios, een initiatief van het UMCG, is het beste opleidingsinitiatief De verkiezing vond plaats in het kader van het symposium Teach the AIOS, georganiseerd door onder andere de Landelijke Vereniging voor Medisch Specialisten in Opleiding en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunde. Het project is een elektronische leeromgeving die vanaf iedere plek, dus ook vanuit huis, is in te zien. (HE) Bewegen beter dan een pil Mensen met een depressie hebben meer kans op hart- en vaatziekten, en omgekeerd. En als je beide hebt, is er een slechter beloop van de cardiologische problemen. Je zou daarom verwachten dat als je na een hartinfarct de depressie behandelt, het hart het weer beter gaat doen. Maar dat is niet zo, stelde adjunct-hoogleraar Psychiatrie dr. Peter de Jonge tijdens zijn oratie op 22 september. De belangrijkste reden hiervoor is dat antidepressiva maar beperkt werken. En ze zijn precies bij die depressies effectief die weer niet slecht voor het hart zijn. De Jonge stelt vast dat de effectiviteit van antidepressiva de laatste jaren is overschat doordat vele onderzoeken naar deze middelen door de farmaceutische industrie zijn gefinancierd. We lijken in de afgelopen jaren op een verkeerd spoor te hebben gezeten. Twee nieuwe veelbelovende methoden om de effecten van depressie op het hart te doen verminderen zijn het promoten van lichaamsbeweging en het voorkomen van zorgonttrekking. Depressieve mensen bewegen te weinig en juist bewegen is goed voor het hart. Depressieve mensen zijn daarbij ook minder therapietrouw, kunnen hun klachten minder goed aangeven en laten afspraken met de cardioloog vaker lopen. Daardoor kan de essentiële cardiologische zorg niet worden gegeven. De Jonge gaat zich richten op onderzoek naar lichaamsbeweging en het voorkomen van zorgmijden. (HE) Voor patiënten met een open been (ulcus cruris) en patiënten met spataderen heeft de afdeling Dermatologie nieuwe zorgtrajecten ontwikkeld die niet alleen de kwaliteit van zorg verbeteren maar ook de wachttijd bekorten. In beide gevallen krijgen patiënten sneller de juiste behandeling en hoeven ze minder vaak naar het UCMG te komen. In het zorgtraject spataderen kan de patiënt direct na het stellen van de diagnose behandeld worden. Het zorgtraject open been is in samenwerking met UMCGthuis opgezet. Patiënten krijgen een dagdeel sneldiagnostiek en worden daarna weer overgedragen aan hun verwijzer. Onder zijn verantwoordelijkheid voert een doktersassistente of thuiszorgmedewerker de voorgestelde behandeling uit. Wanneer de oorzaak van de wond complex is, komt de patiënt eerst nog een paar keer terug op de Dermatologiepoli van het UMCG. (HE) KORT NIEUWS 32 Triakel November 2008, nr 2 33

18 Teams die in de praktijk nauw samenwerken, kunnen in het Skills Center samen oefenen. De teamtrainingen zijn vooral gericht op het verbeteren van de samenwerking en communicatie. Teamtrainingen gaan om patiëntveiligheid Teamwork Op de OK kennen ze het al langer: OK-teams van artsen, artsen in opleiding en medewerkers oefenen in het Skills Center realistische situaties. Samen. Ook vanuit Intensive Care gaan teams gezamenlijke trainingen volgen. Want alleen samen kunnen realistische situaties worden geoefend. Deelnemers leren hoe ze op elkaar reageren, hoe ze de onderlinge communicatie kunnen verbeteren en hoe ze beter kunnen samenwerken. Fotografie: Jeroen van Kooten Op de tweede verdieping van het Skills Center zijn twee ruimtes ingericht als operatiekamer. Teams van Anesthesiologie en de IC trainen in het Skills Center op alle mogelijke soorten patiënten: een oude man die is aangereden, een vrouw die in shock is geraakt, enzovoort. De scenario s die hierbij worden gebruikt, komen rechtstreeks uit de praktijk. Daardoor zijn de situaties zo levensecht dat de deelnemers vaak het zweet op het voorhoofd hebben staan. Anesthesioloog Martin Gräpengeter weet uit eigen ervaring dat zo n simulatie heel effectief is. Eerst zie je alleen een plastic pop en worden er grapjes gemaakt. Maar als je dan in je groene OK-pak met je muts en je monddoekje daar staat en je hoort de bekende piepjes van de monitor, dan duik je met z n allen in de situatie. Dan maakt het niet uit dat je met een pop bezig bent. Dan is het net echt, dan ervaar je stress en dan doe je je uiterste best om de patiënt te redden. Hij hecht er grote waarde aan dat deelnemers aan de simulatie hun volledige uniform dragen. Een piloot in een cockpit heet sinds 9/11 geen contact meer met passagiers. Hij zou dus net zo goed in jeans en t-shirt het vliegtuig kunnen besturen. Toch doet hij dat niet. Uit onderzoek blijkt dat je beter presteert als je gekleed bent zoals het hoort. Dat geeft een gevoel van realiteit en verhoogt daardoor je prestaties. Debriefing Vanuit Anesthesiologie trainen teams al enige jaren samen in het Skills Center. Zo n team bestaat meestal uit een medisch specialist, twee artsen in opleiding en een OK-medewerker. Omdat er niet echt gesneden kan worden in de pop, speelt een arts de rol van een beruchte chirurg. De pop reageert op geneesmiddelen, je kunt de lichaamsfuncties beoordelen, je kunt naar de longen luisteren, somt Gräpengeter op. Je kunt verschillende complicaties uitproberen. In feite kun je vandaag de handelingen oefenen die je morgen in de OK moet uitvoeren, waarbij je kunt trainen op mogelijke knelpunten die zich kunnen voordoen. Na elke sessie doen we een uitgebreide debriefing. Alles wordt op video opgenomen, dus kun je allerlei aspecten samen nabespreken. We letten op technische en non-technische skills. Daarmee bedoel ik dat we letten op hoe je je gedraagt in het team en hoe je met anderen communiceert. Dit alles noemen we Crew Resource Management. De technische kant van de training is afgestemd op het niveau van de arts-assistenten. Hiervoor heeft Gräpengeter samen met zijn collega s een programma opgesteld, bestaande uit verschillende modules. Jonge aios leren tijdens een driedaagse training hoe ze moeten beademen en intuberen, hoe ze patiënten moeten beoordelen, wat bijwerkingen zijn. Later in de opleiding gaan we complexere situaties oefenen en laten we ze meedraaien in een echte teamtraining. Zachte kant De zachte kant van de training richt zich vooral op communicatieve vaardigheden. Gräpengeter: Aios moeten tijdens de operatie bijvoorbeeld leren om vragen te stellen en hun eigen ideeën naar voren te brengen. Ook als ze te maken hebben met een ervaren arts of chirurg. We trainen teams op de onderlinge communicatie. Wat doe je als iemand in paniek raakt en niet meer weet wat hij moet doen? Op welke momenten moet je aan de bel trekken? Dat kun je na afloop van de training tijdens de debriefing bespreken. Aan die nabespreking hechten we veel waarde, omdat je er erg veel van leert. We willen daarom in de toekomst ook na echte operaties een korte debriefing gaan houden. Levensbedreigend Ook vanuit de Intensive Care trainen teams in het Skills Center met de HPS. Die trainingen worden op dit moment gebundeld in het kader van de IC Academie in oprichting. IC-arts Jaap Tulleken: Sinds 1 september werken we als IC samen. We hebben besloten ook de bestaande opleidingsactiviteiten onder te brengen bij onze nieuwe IC Academie. Onderdeel hiervan is de teamtraining in het Skills Center. Tot nu toe trainden teams van artsen, verpleegkundigen en intensivisten apart van elkaar. Als een groep intensivisten een scenario oefende, speelde een van hen de rol van IC-verpleegkundige en een ander die van intensivist. Het is de bedoeling dat teams net als bij Anesthesiologie multidisciplinaire trainingen gaan volgen. Tulleken: Als intensivist, verpleegkundige en arts-assistent werk je samen in een situatie die levensbedreigend is voor de patiënt. Je moet precies weten wat je moet doen en je moet kunnen rekenen op de ander. We gaan teams gezamenlijk trainen om bij de les te blijven. Wat moet je volgens het protocol doen en wat doe je als er vervolgens iets onverwachts gebeurt. Het gaat erom dat je samen noodsituaties traint, zodat je er in het echt klaar voor bent. Technieken en situaties De scenario s waarmee de teams van de IC en Anesthesiologie trainen, hoeven niet altijd van begin tot einde uitgespeeld te worden. De anesthesiologen werken met modules, waarbij een bepaald aspect aan de orde komt. Ook de IC-teams trainen op bepaalde onderdelen. Tulleken: Hoe ga je bijvoorbeeld om met een patiënt die niet meer goed ademt. Of heel technisch: hoe intubeer je zo n patiënt? Je traint op technieken en situaties. Daarbij gaat het om je technische vaardigheden maar zeker ook om de manier waarop je op elkaar inspeelt. Net als Gräpengeter benadrukt Tulleken het belang van een goede nabespreking aan de hand van videobeelden Je ziet dan zelf wat er mis ging en hoe je jezelf kunt verbeteren. Al met al leiden deze trainingen ertoe dat je meer vertrouwen krijgt. Je weet beter wat je moet doen in een noodsituatie en je hoopt dan dat je goed voorbereid bent als zoiets in de werkelijkheid gebeurt. Marjan Brouwers 34 Triakel November 2008, nr 2 35

19 Hij trad aan om het wetenschappelijk onderzoek van het UMCG op een hoger plan te brengen en dat is gelukt. Maar ook op het gebied van onderwijs werden onder Sibrand Poppema belangrijke stappen gezet. Het medisch onderwijs behoort al jaren tot de top. Decaan Sibrand Poppema neemt afscheid Realistisch optimistisch noemt hij zichzelf. Sibrand Poppema, de Groninger met welhaast Amerikaanse ambities verliet op 1 september het UMCG als decaan en vicevoorzitter van de Raad van Bestuur. Ook in zijn nieuwe functie als voorzitter van het Pieken College van Bestuur van de Rijksuniversiteit Groningen zal het hem erom gaan Groningen op de wereldkaart te zetten. Maar het begint gewoon met goed onderwijs. Dat is de basis. Fotografie: Henk Veenstra Zijn tijd in Amerika heeft hem gevormd, geeft Sibrand Poppema aan. Competitie, prestatiedrang, als je echt hard werkt kun je wat bereiken, dat heb je zelf in de hand. Nu ben ik ook wel een optimist, of liever: een realistische optimist, er zijn geen dingen in mijn Raad van Bestuur-tijd, waarvan we hebben moeten zeggen: goh, dat kon niet, of: dat is mislukt. Tevreden is hij dus, op zijn negenjarige decanaat bij het UMCG. En niet redelijk tevreden. Talent uit eigen stal Bij zijn aantreden dacht Poppema in rustig onderwijsvaarwater terecht te komen en zich te kunnen concentreren op de geringe kwaliteit van het onderzoek. De werkelijkheid bleek spoedig anders: een slechte visitatie bij Tandheelkunde, een tekort aan artsen in Nederland en de noodzaak van meer opleidingsplaatsen, vroegen om extra aandacht voor de staat van het onderwijs. Tijdens een bezoek van de toenmalige minister van Onderwijs Hermans ontvouwde Poppema zijn plannen: het instellen van een Bachelor-Master structuur en een zij-instroom opleiding waardoor er eerder artsen op de markt konden komen. Bovendien, gaf hij aan, kon het UMCG de extra benodigde studentplaatsen wel opvangen. Hermans liet zich overtuigen en enige tijd later groeide het UMCG naar 410 eerstejaars studentplaatsen, ging het als eerste van de Nederlandse medische faculteiten met de Bachelor-Master structuur van start èn werd begonnen aan een talentenbeleid. Daar waren we veel vroeger mee dan anderen, niet alleen met de Junior Scientific Masterclass, maar ook met het MD/PhD-programma. Dat MD/PhD-programma is echt heel succesvol, per jaar gaan er twintig studenten in. Een universiteit als Harvard heeft niet meer MD/PhD-studenten dan wij. Het verschil is alleen: zij halen ze uit heel Amerika, en wij uit onze eigen stal. Daar zijn we dus heel trots op. Groningen-reclame Een Groninger met de blik van een buitenstaander wordt hij wel genoemd. Dat klopt. Wat is Nederland nou eigenlijk, laat staan Groningen? Maar met dat onbeduidende vlekje in de wereld heeft hij zo zijn ambities. Een Engelstalig curriculum, internationale samenwerking, talentenprogramma s, tenure tracks, het aanjagen van de kwaliteit en kwantiteit van het onderzoek Alles te herleiden naar dat ene doel: de naam van het UMCG bekend maken tot ver buiten de grenzen, zodat het gemakkelijker toponderzoekers kan aantrekken, in de juiste rankings terechtkomt op een zo hoog mogelijke plaats, en buitenlandse studenten kan werven. Zelf sleept Poppema altijd een tas vol Groningen-reclame mee naar bezoeken aan het buitenland. Laatst bij een congres in Shanghai, mocht ik als enige Europeaan uitleggen hoe de medische opleiding in Europa is georganiseerd. Kwam ik na een kort overzicht natuurlijk uit op G2010 Want dat curriculum is een glansstukje, geeft hij aan. Het is een heel groot programma dat 36 Triakel November 2008, nr 2 37 desondanks kleinschalig is en heel goed scoort, in Elsevier en bij visitaties. We krijgen nu een Engelstalig curriculum en zijn daarnaast bezig met Oldenburg om te komen tot een Europese medical school met een Duitstalig curriculum. Straks hebben we een Engels- en Duitstalige variant van ons curriculum, sneller dan de andere medische faculteiten, en kunnen we nog meer buitenlandse studenten werven. Promotiegrens Vanaf dag één van zijn decanaat maakte Poppema zijn ambities duidelijk: het onderzoek binnen het UMCG opstoten in de vaart der volkeren. In kwantiteit zaten we op de helft van de andere umc s en in kwaliteit zaten we onderaan. Terwijl onderzoek voor ons van vitaal belang is: we zijn een universitair ziekenhuis dus zijn we er om studenten op te leiden. Willen we ze echt academisch opleiden dan moeten we onderzoek doen. Poppema slaagde in die opzet: tijdens zijn decanaat verdubbelde het aantal promoties en publicaties, nam de kwaliteit van onderzoek toe, en maakte het aantal citaties een grote sprong vooruit. Eigenlijk loopt het volstrekt volgens verwachting en voorspelling; sommige dingen had ik zelfs nog wat onderschat want we gingen eerder door de grens van honderd promoties per jaar heen dan ik had gedacht. Kijk, de andere universiteiten staan natuurlijk ook niet stil, maar met de koers die we nu varen gaan we ze zeker inhalen. Ook de nabije toekomst lijkt goed. Binnenkort kunnen we oogsten van onze talentenprogramma s. De eerste MD/PhD s, bijvoorbeeld, zijn nu afgestudeerd en gaan zeker de komende jaren scoren, niet alleen in publicaties maar ook in competities als Veni, Vidi, Vici. Het belangrijkste vindt Poppema echter dat er een andere sfeer is ontstaan met betrekking tot onderzoek. Medewerkers weten nu dat onderzoek belangrijk is, dat het aangemoedigd wordt en dat hier de faciliteiten zijn. Dat maakt het makkelijker extern goede onderzoekers te werven. Bovendien weten mensen door ons tenure track-systeem van tevoren wat ze moeten presteren om te bereiken wat ze willen. Wie hoogleraar wil worden, heeft dat nu helemaal zelf in de hand. Het begint met goed onderwijs Sibrand Poppema is inmiddels begonnen aan zijn voorzitterschap van het college van bestuur van de RUG. Thema s genoeg, die hij op de agenda wil krijgen: internationalisering, financiering binnenhalen via alumni, talentenbeleid ( we gaan een kopgroep van studenten aanleggen ), en in elke faculteit nog een paar toppers ( er moeten nog een paar pieken op het Hogeland komen ). Maar eerst en vooral zal het om de basics gaan. Want alsof de geschiedenis zich herhaalt, is er wat betreft onderwijs weer meer te doen dan verwacht. Het aantal studenten dat op tijd zijn bachelor haalt, is onvoldoende en de studenttevredenheid is laag. Het is bekend dat goede begeleiding en kleine groepen de rendementen opschroeven, dus Het begint gewoon met goed onderwijs. Dat is de basis. Yvonne Brink

20 Hoe kom je j tot een evenwichtig behandelbeleid voor een kwetsbare oudere patiënt met meerdere aandoeningen? Om die vraag ging het vooral tijdens de compagnoncursus voor huisartsen en medisch specialisten. Ouderengeneeskunde centraal op postacademische cursus Dit is het nieuwe onderwijs, competentiegericht. En dat kan veel domeinstrijd schelen. De compagnoncursus die het UMCG elke twee jaar organiseert was dit najaar met 150 Ziek of oud specialisten en huisartsen meer dan volgeboekt. Drie dagen werkten zij gezamenlijk op een inspirerende manier aan hun kennis, communicatie en overdracht van zorg. Illustratie: Bert Cornelius De compagnonscursus Het Wenckebach Instituut van het UMCG organiseert tweejaarlijks de compagnoncursus voor huisartsen uit de regio en medisch specialisten. Het thema van 2008 sloot aan bij de focus van het UMCG gezond ouder worden. Drie dagen lang in vijf verschillende blokken bespraken de deelnemers verschillende ziektebeelden en thema s die te maken hebben met veroudering en ouderenzorg. De competenties kennis ontwikkelen en delen, vakbekwaam handelen, communiceren, samenwerken en professioneel en maatschappelijk handelen staan in het onderwijsprogramma centraal. Voorbereidingscommissies waarin specialisten en huisartsen samenwerken, stellen het onderwijsprogramma samen. Dit jaar leverde het Universitair Centrum Ouderengeneeskunde een belangrijke bijdrage aan het programma. Naast de blokken en korte voordrachten was er ook ruimte om actuele thema s aan de orde te brengen of een professioneel dilemma te presenteren op het vaste onderdeel van de compagnoncursus, De Zeepkist. (MB) Meer informatie over deze cursus en ander postacademisch onderwijs: Wenckebach Instituut, Postgraduate School of Medicine, telefoon (050) De huisartsen en medisch specialisten van het UMCG leven tijdens de driedaagse compagnoncursus in een cadans van kennis ontwikkelen en delen, vakbekwaam werken, communiceren, samenwerken en professioneel en maatschappelijk handelen. En om elkaar te leren kennen, want heel veel namen vanachter de of telefoon krijgen hier een gezicht. Competentiegericht onderwijs in de verfrissende omgeving van de zee en duinen in Schoorl met de oudere en vaak kwetsbare patiënt als middelpunt. Welke strategie Zo is mevrouw Kamphuis de tweede dag van de compagnoncursus met haar zoon naar Schoorl gekomen om huisartsen en medisch specialisten van het UMCG te helpen meer kennis op te doen, de communicatie tussen specialist en huisarts te verbeteren en om meer inzicht te krijgen in de besluitvorming over de oudere, kwetsbare patiënt. Mevrouw Kamphuis is 90 jaar, loopt met rollator, heeft diverse aandoeningen waarvoor zij dagelijks veel medicatie gebruikt. Ze woont nog zelfstandig, legt elke week een kaartje met vriendinnen en loopt dagelijks een blokje om met bovenbuurman Dijkema. Tijdens het wassen heeft de thuiszorg afwijkingen gevoeld in haar borsten. De gespreksleider van het onderwijsblok Wie heeft de regie? vraagt de dokters in de zaal naar hun ideeën over behandelstrategie, levensverwachting, het effect van een eventuele hormonale behandeling, postoperatieve mortaliteit en wat nou bepaalt of een operatie bij deze mevrouw nodig is. De cursisten kunnen in hun achterhoofd dan al een van de 7-minutenpraatjes meenemen die de tweede cursusdag regelmatig in het programma terugkomen. Korte en krachtige informatie over vaak multidisciplinaire initiatieven en onderzoek in het UMCG. Een klinisch geriater heeft hen in sneltreinvaart meegenomen langs diverse patiënten van 75+ met de vraag of die nou ziek waren of oud. Hij is geëindigd bij de conclusie dat je veranderingen bij deze groep patiënten niet te snel moet wegschrijven als normaal, maar je in je klinische praktijk altijd moet afvragen waardoor het nou komt dat iemand bijvoorbeeld trager en strammer wordt bij het lopen. Geen toeters en bellen meer, dokter Terug naar mevrouw Kamphuis. Zij blijkt een mammacarcinoom te hebben, zit met haar zoon bij haar huisarts en wil geen operatie. Geen toeters en bellen meer op haar leeftijd. Haar kinderen vinden dat ook het beste. Mag je dan niet meer rustig oud worden vandaag de dag? zegt haar zoon geïrriteerd. De huisarts besluit het alternatief voor een operatie, hormoontabletten te schetsen. Mevrouw Kamphuis en haar zoon zijn opgelucht en willen dan nu graag naar huis. Wat is nu de reden om niet te opereren? De co-morbiditeit van mevrouw? De aanname dat de tumor trager zou groeien omdat de patiënt oud is? Omdat het de wens van de patiënt is? Met een zaal vol artsen ligt de discussie nu open. Zeker als de chirurg die veel weet over chirurgie bij oudere patiënten met mammacarcinoom, haar kijk op deze patiënt uiteenzet. Zij schetst bijvoorbeeld dat co-morbiditeit bij oudere patiënten vaker een reden is om niet te opereren dan co-morbiditeit bij jongere patiënten. Maar waarom? Het verhaal van de internist van het 38 Triakel November 2008, nr 2 39 Centrum voor Ouderengeneeskunde van het UMCG verrijkt de discussie. Zij laat de cursisten zien hoe de Groningen Frailty Indicator (GFI) een hulpmiddel kan zijn bij het in kaart brengen van de werkelijke kwetsbaarheid van de patiënt. Een maat voor de ernst en snelheid van het verouderingsproces met een veelheid aan ingrediënten: co-morbiditeit, mobiliteit, ADL, i-adl, cognitieve vermogens, gewichtsverlies, verlies van spiermassa, van spierkracht, incontinentie, psychosociale problematiek... Via vijftien vragen kan de arts een beeld krijgen van de GFI van een patiënt. Bij een score hoger dan 3 wordt een patiënt als kwetsbaar gezien. Standaard of sterk gelimiteerd Op deze manier kun je vitale patiënten beoordelen als geschikt voor een standaard behandeling, voor de middengroep een assessment doen om een aangepaste behandeling voor te stellen, en bij de heel kwetsbare patiënt een sterk gelimiteerde behandeling te kiezen. Ik vind het aardig te horen dat dit er is, zegt een huisarts. Een eye-opener. De chirurg vertelt dat de GFI binnen het UMCG al gebruikt wordt bij patiënten als mevrouw Kamphuis. Patiënten met een solide tumor die een GFI hoger dan een 3 hebben gescoord, worden behandeld in een geriatrisch team. Hoeveel tijd heb je om een patiënt om zijn mening te vragen en zijn of haar kwetsbaarheid te beoordelen, wil een huisarts weten. De chirurg zegt dat de verpleegkundige op de poli de vragenlijst afneemt. Iedereen vindt het normaal dat je een halfuur over een CT-scan doet, maar kwetsbaarheid meten kost ook tijd, beaamt ze de gedachte van de huisarts. Die vraagt zich af of de huisarts al voor de verwijzing de GFIvragenlijst kan afnemen. Dat idee vindt instemming. Een andere huisarts zou het mooi vinden om te zien hoe de GFI in de jaren afneemt bij een patiënt. Wat zou nou de levensverwachting zijn bij de co-morbide patiënt van boven de 90? De chirurg heeft de cijfers. In Nederland worden mannen gemiddeld 78, vrouwen 82. Maar ben je eenmaal 90 jaar geworden, dan leven mannen gemiddeld nog drie jaar en vrouwen nog vier jaar. Waarbij we weer terug zijn bij mevrouw Kamphuis die dus gemiddeld nog vier jaar te gaan heeft. Maar hoe zit het met de levensverwachting in haar situatie? De dokters kunnen nu met alles wat ze deze ochtend gehoord hebben hun behandelingsstrategie heroverwegen, aanpassen of hun aanvankelijke idee bevestigd zien. In het echte leven zou mevrouw Kamphuis met een huisarts die met collega s en specialisten zo zou overleggen, goede, gerichte zorg hebben gekregen. Gebaseerd op de laatste stand van onderzoek. Margriet Bos