Safety Management Systeem (versie 01) Zweefvliegclub Texel

Transcriptie

1 Safety Management Systeem (versie 01) Zweefvliegclub Texel Versiedatum: Safety Management Systeem ZCT Pagina 1 van 24

2 Inhoud 2 Revisielijst Veiligheidsbeleid Veiligheidsdoelstellingen Organisatie De Accountable Manager (het bestuurslid) De Compliance Manager De Safety Manager Het Safety Management Team (SMT) De Head of Training (HoT) SMT-vergaderingen Ongeval / voorvalmeldingen en Onderzoek De melding Het onderzoek Besluitvorming Documentatie en archivering Terugkoppeling aan de leden Safety Risk Management Risico-inventarisatie Safety Assurance Mitigerende (verzachtende) maatregelen Toetsing Behalen van de doelen Audits Safety Promotion Doel Middelen Conflict Lijst met definities Index Lijst met afkortingen Bijlage 01 Framework RC&SA Zweefvliegclub Texel Bijlage 02 Calamiteit melden/ Ongeval/Incident en Voorvalmeldingen Bijlage 03 Organigram Zweefvliegclub Texel Bijlage 04 Voorvalregistratieformulier Zweefvliegclub Texel Safety Management Systeem ZCT Pagina 2 van 24

3 2 Revisielijst Bijwerken vanaf Safety Management Systeem ZCT Pagina 3 van 24

4 3 Veiligheidsbeleid Alle leden van de ZCT dienen kennis te hebben genomen van dit beleidsdocument. Zweefvliegclub Texel streeft ernaar om luchtvaartactiviteiten zo veilig mogelijk te laten verlopen. Onze vereniging draagt zorg voor: de luchtwaardigheid van vliegtuigen. competentie van de vliegers. alle veiligheidsaspecten die betrekking hebben op de vliegopleiding. de veiligheid van het materieel dat tijdens het vliegbedrijf gebruikt wordt. naleving van wet- en regelgeving en de eigen interne regels. competenties van functionarissen/leden die direct of indirect betrokken zijn bij het operationele vliegbedrijf. 4 Veiligheidsdoelstellingen De vereniging streeft naar het voorkomen van ongevallen en zal het volgende stimuleren: het vergroten van de kennis van een veilige vluchtuitvoering inclusief vluchtvoorbereiding bij onze leden. Het stimuleren van gedrag bij de leden, waarbij veiligheid voorop staat en een tweede natuur is. Binnen de vereniging zal systematisch aandacht gegeven aan de verbetering van de veiligheid. Elk lid wordt gestimuleerd om voorvallen te melden opdat alle leden daarvan voortdurend kunnen leren. Het zoeken naar de oorzaak van de gemelde voorvallen en/of gevaren. Maatregelen nemen om de veiligheid te verbeteren. Deze maatregelen zullen voor alle leden van toepassing zijn en actief aan alle leden worden gecommuniceerd. Om de veiligheidsaspecten te borgen beschikt de vereniging over een Safety Management System (SMS). Het systeem is ontworpen om voortdurend op een gestructureerde manier verbeteringen op het gebied van veiligheid door te voeren. De vereniging heeft hiertoe een veiligheidsmanager aangesteld het SMS implementeert en onderhoudt. Naam Safety Manager (SM) : F. Tijsma De Safety Manager wordt in onze vereniging ondersteund door een Safety Management Team (SMT) Naam leden SMT: J.N. Smallenbroek en J.M.J. Lute Een belangrijk onderdeel van een Safety Management Systeem is het promoten van een juiste veiligheidscultuur. Onze club streeft ernaar om deze cultuur te onderhouden, daar waar mogelijk te verbeteren en alle leden daarbij te betrekken. Veiligheidsbewustzijn wordt leden vanaf het eerste moment van hun lidmaatschap bijgebracht. Safety Management Systeem ZCT Pagina 4 van 24

5 Het voorkomen van voorvallen en ongevallen (preventief, proactief, reactief) Omdat het voorkomen van ongevallen centraal staat, is het primaire doel van het systeem om preventief en proactief te functioneren. De deelname en inbreng van alle leden is daarbij van cruciaal belang. Alle inbreng wordt als vertrouwelijk beschouwd. Het Safety Management Systeem is uitdrukkelijk niet bedoeld om schuld aan individuen toe te wijzen. In geval van voorvallen wordt een reactief proces gestart. Bij het onderzoeken van voorvallen staat het identificeren van de oorzaak van het voorval centraal en wederom niet de rol van het individu of de schuldvraag. Voorvallen zullen daarom anoniem worden behandeld. Het melden van voorvallen is een voorwaarde en getuigt van goed vliegerschap. Aan de hand van het onderzoek kunnen maatregelen worden genomen om de veiligheid te verbeteren en in geval van een reactief proces, om herhaling te voorkomen. Alle leden van de vereniging worden regelmatig op de hoogte gesteld van de resultaten van onderzoek, de geïdentificeerde gevaren en de preventieve en corrigerende maatregelen die naar aanleiding hiervan genomen worden. Een veilige omgeving creëer je samen! Ik dank u voor uw medewerking, Het bestuur, Handtekening Naam S.J. Hofstra Functie Voorzitter Datum Safety Management Systeem ZCT Pagina 5 van 24

6 5 Organisatie In de vereniging zijn de volgende personen bij het SMS betrokken: 5.1 De Accountable Manager De Accountable Manager (het bestuurslid) is eindverantwoordelijk voor de veiligheid. Zijn taken zijn: Het opzetten- en in stand houden van het SMS. Het bevorderen van een juiste veiligheidscultuur binnen de vereniging. Het communiceren van veiligheidszaken naar de leden. Controleren of alle activiteiten in overeenstemming zijn met de van toepassing zijnde eisen. Het opzetten- en in stand houden van een effectief managementsysteem. Het communiceren van veiligheidszaken binnen het bestuur. 5.2 De Compliance Manager rapporteert aan het bestuur en is verantwoordelijk voor: De controle op het juiste gebruik van de bevoegdheden door de organisatie. De controle van manuals, logs en registraties. De controle op het juiste gebruik van trainingsstandaarden. De controle op de managementsystemen en handboeken. 5.3 De Safety Manager beschikt over grote kennis en ervaring op het gebied van vliegveiligheid. Hij is als zodanig benoemd door de algemene ledenvergadering, en de voorzitter van het VMT. Hij opereert volkomen onafhankelijk binnen de vereniging. Hij heeft naar het bestuur een adviserende taak. De Safety Manager is voorzitter van het Safety Management Team. Hij draagt zorg voor: het inrichten van het SMS. het aansturen van het SMS en de verschillende componenten. het uitvoeren van onderzoek al dan niet samen met betrokken disciplines. Het op basis van risico-identificatie samen met de betreffende disciplines opstellen van mitigerende maatregelen en het controleren van de daarbij afgesproken implementatie. het periodiek evalueren van de effectiviteit van genomen maatregelen en mogelijk bijstellen daarvan. het onderhouden van de SMS documentatie en archivering. de agenda en de notulen van de SMS vergadering. het geven van veiligheidsadviezen aan het bestuur. het promoten van een juiste veiligheidscultuur binnen de vereniging. de communicatie met de vereniging en de leden wat betreft veiligheidszaken. De communicatie met disciplines buiten de vereniging (CIV/OVV/EASA). 5.4 Het Safety Management Team (SMT) Het Safety Management Team (veiligheidscommissie) bestaat uit een aantal leden die beschikken over grote kennis en ervaring op het gebied van vliegveiligheid. De leden van het Safety Management Systeem ZCT Pagina 6 van 24

7 team worden benoemd door de algemene ledenvergadering en dienen het vertrouwen van de leden te hebben. De Veiligheidscommissie zorgt voor: Het gezamenlijk met de Safety Manager uitvoeren van onderzoeken naar aanleiding van meldingen. Het gezamenlijk met de Safety Manager bepalen van mitigerende maatregelen. De Veiligheidscommissie komt zo vaak bijeen als op basis van de meldingen noodzakelijk is. De Safety Manager is voorzitter van het SMT. 5.5 De Head of Training (HoT) De Head of Training rapporteert aan het bestuur en is er verantwoordelijk voor dat: De opleiding voldoet aan de desbetreffende eisen. Er een goede intergratie is van praktische- en theoretische opleiding. Er supervisie is over de voortgang van leerlingen. Hij zijn bevoegdheid aanwent inzake het toekennen- c.q wijzigen van competenties aan personen die de theorielessen verzorgen. Safety Management Systeem ZCT Pagina 7 van 24

8 6 SMT-vergaderingen De Safety Manager heeft samen met het SMT periodiek overleg, waarin uitsluitend veiligheidsonderwerpen aan de orde komen. Het overleg is ten minste 1x jaar tenzij dit op basis van inbreng, meldingen en onderzoek vaker gewenst is. De vergaderingen zijn besloten omdat de inbreng vertrouwelijk is. Indien gewenst kan de Safety Manager voor sommige agendapunten andere disciplines (instructeurs, technici, bestuur e.a.) uitnodigen, teneinde specifieke deskundigheid optimaal te gebruiken. In het Veiligheidsoverleg worden ten minste de volgende onderwerpen besproken: de gemelde gevaren, de stand van het onderzoek daarnaar, de voorgestelde maatregelen en de implementatie daarvan (tijdslijn). de gemelde voorvallen, de stand van het voorvallenonderzoek, de voorgestelde maatregelen en de implementatie daarvan (tijdslijn). geconstateerde positieve en negatieve trends als gevolg van ingevoerde maatregelen. de resultaten van het risicomanagement en de op basis daarvan te stellen prioriteiten. communicatie met de leden. eventuele door het bestuur te nemen beslissingen op het gebied van Veiligheid. De notulen van dit overleg bevatten geen verwijzingen naar personen die bij melding, voorvallen en/of gevaren waren betrokken. De notulen zijn gericht aan de deelnemers van het overleg en worden mede gezonden naar het bestuur, instructie en technici. De notulen worden overeenkomstig de regelgeving minimaal 5 jaar bewaard. 7 Ongeval / voorvalmeldingen en Onderzoek 7.1 De melding Ongevalmeldingen en (ernstige) incidenten volgen de procedure zoals is opgenomen in Bijlage 02, item 1 en 2. Incidenten waarbij de luchtwaardigheid in het geding is worden afgehandeld via item 3 van dezelfde bijlage. Voorvalmeldingen volgen de procedure zoals is opgenomen in Bijlage 02, item 4. In geval van een voorval zal de SM of een lid van het SMT direct worden geïnformeerd en betrokken worden bij het verdere onderzoek. Ook de Head of Training en het bestuur dienen te worden ingelicht (zie Artikel 15 van het Vliegregelement ZCT). Een rapportage van het voorval zal d.m.v. het daarvoor bestemde Voorval Registratie Formulier (VRF) moeten plaatsvinden (download via de website). Zie ook Bijlage 04. De Safety Manager en het SMT stimuleren alle leden om veiligheidskwesties in te brengen. Het gaat daarbij om veiligheidszaken die direct aan het vliegen gerelateerd zijn. Inbreng is mogelijk door gebruik te maken van het Voorval Registratie formulier. Dit VRF-formulier (te downloaden van de website) kan via het adres- of per post verzonden worden aan het woonadres van de Safety Manager (zie ledenlijst). Alle ingebrachte onderwerpen worden geregistreerd en beantwoord. Behandeling zal altijd vertrouwelijk plaatsvinden. Mogelijk zal door de SM of een lid van het SMT een nadere toelichting gevraagd worden aan de inbrenger. Safety Management Systeem ZCT Pagina 8 van 24

9 Na onderzoek wordt in overleg met de H.o.T bepaald of vervolgmaatregelen nodig zijn of niet en wordt degene die het onderwerp heeft ingebracht geïnformeerd over de voortgang. 7.2 Het onderzoek Het onderzoek wordt uitgevoerd door één of meer leden van het Safety Management Team. Het onderzoek spitst zich toe op de oorzaak van het voorval en de onderliggende gevaren. Het aandeel van de organisatie, de procedures, de omgevingsfactoren en het individu worden daarin meegenomen. Het gaat hierbij nadrukkelijk niet om het vaststellen van de schuldvraag, maar om het identificeren van de onderliggende gevaren. Aan de hand van het onderzoek worden door het Safety Management Team op objectieve wijze de bevindingen vastgesteld en gedocumenteerd. 7.3 Besluitvorming Van het voorval wordt vastgesteld tot welke risicocategorie deze behoort (zie tabel in subhoofdstuk 8.1). De bevindingen en de risicocategorie worden bij de betreffende melding gevoegd Het Safety Management team legt samen met de H.o.T. de eventueel te nemen mitigerende maatregelen ter besluitvorming voor aan het bestuur van de vereniging. Na besluitvorming door het bestuur worden de mitigerende maatregelen ingevoerd en aan alle leden bekend gemaakt. In dringende gevallen beslist het bestuurslid, dat namens het bestuur verantwoordelijk is voor Veiligheidsmanagement, over de invoering van de maatregelen. 7.4 Documentatie en archivering De Veiligheidsmanager houdt een register bij van alle ontvangen meldingen. Dit gebeurt op een zodanige wijze, dat via dat register ook de voortgang van het onderzoek gevolgd kan worden. In dit register worden oorzaken, gevolgen en risicocategorie volgens een landelijke standaard gecodeerd, waardoor ook een landelijke vergelijking met andere vliegclubs mogelijk wordt. Na afronding van het onderzoek en de besluitvorming over de maatregelen wordt de melding anoniem gemaakt. Melding, bevindingen en mitigerende maatregelen worden bij elkaar gearchiveerd in een Veiligheidsarchief en gedurende vijf jaren bewaard. 7.5 Terugkoppeling aan de leden Binnen onze vereniging zal de Safety Manager en het SMT gedurende de ledenvergadering ten minste 1 maal per jaar verslag doen van de stand van zaken rond de ingebrachte en lopende onderwerpen. Ook zaken die bij andere clubs hebben plaatsgevonden en mogelijk van toepassing zijn voor onze club zullen hierbij betrokken worden. Bovendien vindt terugkoppeling plaats door middel van de publicatiemedia van onze vereniging (website, publicatiebord, briefing e.d.). Voorvallen en andere onderwerpen waarvan na onderzoek blijkt dat mogelijk ook andere clubs er lering uit kunnen trekken, worden middels het VRF gerapporteerd aan de Safety Manager van de CIV. Safety Management Systeem ZCT Pagina 9 van 24

10 8 Safety Risk Management 8.1 Risico-inventarisatie Risico-inventarisaties worden uitgevoerd volgens het principe van de Risk Controle & Self Assessment methode. In Bijlage 01 worden de uitgangspunten van de RC&SA-methode uiteen gezet. Bij de start/invoering van het Safety Management Systeem is een risico-inventarisatie opgesteld een assessment gehouden. De resultaten daarvan zijn beschikbaar via de website Voor elk risico/voorval wordt door het SMT een risicocategorie bepaald volgens het onderstaande model en definities: 5 Vaak 4 Geregeld Kans 3 2 Soms Zelden 1 Zeer zelden Zeer klein Klein Serieus Groot Zeer groot E D C B A effect Kans Definitie Effect Definitie 5 Vaak Meerdere keren per seizoen- zekerheid A Zeer groot Materiaal vernietigd, meerdere doden 4 Geregeld Een paar keer per seizoen/ waarschijnlijk B Groot Veiligheidsmarges zijn enorm aangetast, grote verwondingen, 3 Soms Eén keer per seizoen of per twee seizoenen/mogelijk 2 Zelden Niet bekend dat het eerder gebeurd is, één keer in vijf jaar/klein 1 Zeer zelden Bijna ondenkbaar dat het ooit zal voorkomen/ onwaarschijnlijk C Serieus D Klein E Zeer klein grote schade aan materiaal Veiligheidsmarges zijn aangetast, serieuze incidenten, verwondingen, schade aan materiaal Noodprocedures zijn gebruikt, luchtvaartuig-limitaties zijn overschreden, voorval, veroorzaakt kleine ongemakken in programma Weinig gevolgen Safety Management Systeem ZCT Pagina 10 van 24

11 Dus een voorval dat zich soms voordoet en weinig gevolgen heeft valt in de Risicocategorie 3E. Voor de onacceptabele risico s (rood) dienen er corrigerende (mitigerende) maatregelen te worden genomen. Van elk van deze maatregelen wordt (voor zover mogelijk) nagegaan welke de effecten daarvan zijn geweest op de vliegveiligheid. Indien naar de mening van het Safety Management Team e/o een andere bevoegd overlegorgaan deze mitigerende maatregelen onvoldoende effect hebben gehad worden aanvullende maatregelen voorgesteld en ter besluitvorming aan het bestuur voorgelegd. De jaarlijkse evaluatie van het Safety Management team wordt: voorgelegd aan- en besproken in de Algemene Ledenvergadering ter kennis gebracht van alle leden 9 Safety Assurance Systematisch proces van evalueren en vastleggen veiligheidsprestaties 9.1 Mitigerende (verzachtende) maatregelen Met Safety Assurance wordt beoordeeld en geëvalueerd of een doorgevoerde mitigerende maatregel werkt. Dit zijn de maatregelen die naar aanleiding van een voorval of naar aanleiding van een gevaaridentificatiesessie genomen zijn. De vraag die hierbij beantwoord moet worden is of deze maatregelen het eerder vastgestelde risiconiveau naar beneden hebben gebracht. Deze vraag wordt ten eerste gesteld, en wordt beantwoord, kort na invoering van de maatregel. Daarna zal deze vraag jaarlijks terugkerend worden gesteld door het SMT. Tijdens deze Safety Assurance-sessies wordt getoetst of de mitigerende maatregel werkt. Dit kan gedaan worden op verschillende manieren en hangt volledig af van de aard van de mitigerende maatregel. Het SMT kan bijvoorbeeld interviews afnemen, (les)materiaal bekijken, de operatie bekijken etc. Safety Management Systeem ZCT Pagina 11 van 24

12 Bij grote veranderingen worden de maatregelen ook opnieuw bekeken door het SMT om te kijken of de veranderingen invloed hebben op de maatregelen (en daarmee op het risiconiveau van eerder geïdentificeerde gevaren) en welke invloed dit is. 9.2 Toetsing Alle eerder ingevoerde maatregelen worden hierbij getoetst. De vragen die beantwoord moeten worden zijn: Werken de maatregelen zoals ze behoren te werken? Hebben ze nog steeds het beoogde effect op het gevaar? Is het risico dat deze maatregelen beperken nog steeds op hetzelfde niveau? Hebben de maatregelen geen nieuwe gevaren geïntroduceerd? Zijn de maatregelen alleen van toepassing op de ZCT of voor heel zweefvliegend Nederland? Voldoet het SMS nog aan de eisen die er aan zijn gesteld? Zo ja, dan communiceert het SMT deze maatregel met de betrokkenen. Als deze vragen niet met ja beantwoord kunnen worden, wordt er een bevinding geschreven. Deze bevinding wordt door het SMT aangeboden aan het bestuur van de ZCT of de KNVvL/CIV en deze zal het binnen een vooraf besproken- en vastgestelde tijdsduur oplossen d.m.v. het instellen van mitigerende maatregelen die ook in het bevindingenregister worden opgenomen. Het SMT bewaakt de uitgezette tijdslijn voor het sluiten van de bevinding (dit is inclusief de invoering van de mitigerende maatregelen). 9.3 Behalen van de doelen De tweede manier waarop Safety Assurance wordt toegepast is het continue monitoren van het behalen van de doelen die gesteld zijn; het SMT bewaakt dat. Mocht dit niet het geval zijn, of mocht dit dreigen te gebeuren, dan zal het SMT ingrijpen en zal er een bevinding geschreven worden in het bevindingenregister door het SMT. Daarna zullen er mitigerende maatregelen ingevoerd worden, in samenspraak met de verantwoordelijke voor het behalen van het doel, om er voor te zorgen dat het doel alsnog gehaald wordt. Deze mitigerende maatregelen worden dan in het bevindingenregister bij de bevinding genoteerd. 9.4 Audits Eenmaal per twee jaar zal de ZCT worden ge-audit. De indicatoren en de manier waarop, zal plaatsvinden in overleg met het SMT/de CIV/KNVvL en moet later worden uitgewerkt. 10 Safety Promotion Veiligheidscultuur/ Communicatie 10.1 Doel Het doel van veiligheidspromotie is alle leden te informeren over: Safety Management Systeem ZCT Pagina 12 van 24

13 De wijze waarop binnen de vereniging systematisch aandacht wordt gegeven aan de verbetering van de veiligheid Het belang om voorvallen te melden opdat alle leden daarvan voortdurend kunnen leren Meldingen van voorvallen en/of gevaren en de oorzaken daarvan Maatregelen die getroffen zijn om de veiligheid te verbeteren en die voor alle leden van toepassing zijn Het uiteindelijke doel van de veiligheidspromotie is om alle leden actief te betrekken bij en hun bijdrage te laten leveren aan het voortdurend bevorderen en verbeteren van de vliegveiligheid Middelen De veiligheidspromotie wordt gerealiseerd door gebruik te maken van alle denkbare hulpmiddelen voor communicatie en kennisoverdracht. In ieder geval zullen de volgende middelen worden gebruikt: Per jaar tenminste één clubbijeenkomst waar het thema vliegveiligheid centraal staat. Het toegankelijk maken voor alle leden van de (anoniem gemaakte) meldingen en onderzoeken van voorvallen (website). Het actief informeren van alle leden over belangrijke veiligheidsmaatregelen die getroffen zijn ( ). Bij het uitchecken van nieuwe leden het veiligheidsbeleid van de vereniging expliciet bespreken. Op de website een aparte rubriek Vliegveiligheid als onderdeel van het forum voor leden. Veiligheid tenminste eenmaal per jaar op de agenda van de bestuursvergadering. Alle veiligheidsinformatie beschikbaar en toegankelijk in het clubgebouw. 11 Conflict Mocht er zich een meningsverschil voordoen waarbij het bestuur een advies van de Safety Manager naast zich neer legt, dan kan de Safety Manager zijn functie ter beschikking stellen. Safety Management Systeem ZCT Pagina 13 van 24

14 12 Lijst met definities Gevaar Risico Risicomanagement Safety Management Systeem Een conditie die of een object dat kan zorgen voor letsel, schade aan materiaal en voorwerpen, de verwoesting van materiaal en voorwerpen of de reductie van de bruikbaarheid van materiaal en voorwerpen. Weging van de ernst van het gevaar en de kans dat het gevaar zich manifesteert. Het identificeren van gevaren, het kwantificeren van risico s en het vaststellen van maatregelen die tot doel hebben het risico terug te brengen naar een zo laag mogelijk en acceptabel niveau. Een systematische, preventieve, proactieve en reactieve aanpak van het managen van de veiligheid, inclusief de daarvoor noodzakelijke organisatiestructuren, verantwoordelijkheden, procedures en beleid. Mitigerende maatregelen Veiligheidsbeleid Verklaring veiligheidsbeleid Verzachtende maatregelen genomen om het risico van de gevolgen van een geïdentificeerd gevaar te beperken. Het voortdurend streven naar verbetering van de vliegveiligheid binnen de vereniging. De wijze waarop dit beleid is vorm gegeven is vastgelegd in een document. De inhoud is bekend bij iedereen die tot deze organisatie behoort en is ondertekend door de voorzitter. Een document waarin het veiligheidsbeleid van de vereniging wordt uiteengezet. Deze verklaring is ondertekend door de voorzitter van de vereniging en wordt bekend gemaakt aan alle leden. Voorval Elke operationele gebeurtenis, defect, fout of andere onregelmatigheid die van invloed kan zijn op de vliegveiligheid. Safety Management Systeem ZCT Pagina 14 van 24

15 13 Index Accountable Manager... 6 beleidsdocument... 4 competentie... 4 Compliance Manager adres... 8 luchtwaardigheid... 4 Ongevalmeldingen... 8 periodiek overleg... 8 risico inventarisaties risicocategorie... 9, 10 Safety Management System (SMS)... 4 Safety Management Team (SMT)... 2, 4, 6 Safety Manager... 6 schade... 10, 14, 19, 20, 21 Veiligheidsbewustzijn... 4 veiligheidspromotie... 12, 13 voorval... 8 Voorval Registratie Formulier (VRF)... 8 Safety Management Systeem ZCT Pagina 15 van 24

16 14 Lijst met afkortingen AM CM FE FI HoT QT SM SMS SMT VFR VMS VP VRF Accountable Manager Compliance Officer Flight Examinators Flight Instructors Head of Training Qualified Technicians Safety Manager Safety Management Systeem, oftewel veiligheidsmanagementsysteem Safety Management Team Voorval Registratie Formulier Voorval Management Systeem Vertrouwens Persoon Voorval Registratie Formulier Safety Management Systeem ZCT Pagina 16 van 24

17 Bijlage 01 Framework RC&SA Zweefvliegclub Texel Onderstaande tekst geeft inzicht in de algemene uitgangspunten van het RC&SA (Risk Controle & Self Assessment). De focus van deze procedure is het in een vroeg stadium onderkennen en beheersen van de belangrijkste operationele/veiligheidsrisico s zodat het bestuur expliciet en rationeel restrisico s (overblijvende risico s nadat maatregelen zijn getroffen) kan accepteren. Het proces is cyclisch, dat wil zeggen dat afdelingen bijvoorbeeld jaarlijks het proces moeten doorlopen, omdat zowel de interne als de externe omgeving aan veranderingen onderhevig zijn. Door gebruik te maken van informatie uit het verleden kan verspilling van energie worden voorkomen. De lijst van reeds geïdentificeerde risico s kan worden gebruikt als startpunt voor een volgende cyclus. Men kan dan beginnen met het nagaan of deze risico s nog actueel zijn, want misschien zijn ze inmiddels vanzelf opgelost of niet langer relevant. Een grafische weergave van de stappen waar het RC&SA proces uit bestaat is in de figuur hieronder weergegeven. De drie hoofdfasen in deze werkwijze zijn Identification, Assessment en Mitigation. Daarnaast is het van belang om voorafgaand aan een RC&SA in de Preparation fase voorbereidingen te treffen en moeten ter afsluiting van een assessment de uitkomsten worden geborgd in de Approval fase. Safety Management Systeem ZCT Pagina 17 van 24

18 Preparation fase Operationele-/veiligheidsrisico s maken structureel deel uit van onze clubprocessen. Het totaal elimineren van alle risico s is niet wenselijk omdat een afweging gemaakt moet worden tussen de kosten en de opbrengsten die met het implementeren van maatregelen samenhangt. Het bestuur, met betrokkenheid vanuit het Safety Management team, dient de afweging te maken Safety Management Systeem ZCT Pagina 18 van 24

19 voor welke operationele/veiligheids processen een R&CSA is gewenst. Deze afweging kan onder meer gebaseerd zijn op een of meerdere van de volgende criteria: De kennis en ervaring van het bestuur en SMT; Aanbevelingen en adviezen vanuit SMT; Significante stijging in financiële schade door specifieke incidenten; Het toepassen van nieuwe maatregelen; Bevindingen en aanbevelingen afkomstig van derden; Periodiek her uitvoeren van bestaande risico inventarisaties. Het initiatief voor het uitvoeren van een R&CSA is belegd bij het bestuur niet bij het SMT. SMT ondersteunt en adviseert het bestuur bij het in kaart te brengen van de belangrijkste veiligheid risico s. In deze fase voert SMT een vooronderzoek (desk research) uit en worden interviews gehouden. Doel van de Preparation fase is het in kaart brengen van het proces, het bepalen van de scope en het onderkennen van de deelnemers die vanuit verschillende rollen als materiedeskundige betrokken moeten worden bij de R&CSA assessments. Identification fase In de Identification fase worden zoveel mogelijke risico s van een proces geïdentificeerd. Het betreft hier de zogenaamde inherente risico s. Hiermee wordt bedoeld de risico s zonder te kijken naar welke maatregelen al zijn getroffen om de risico s te beperken. Dit betekent dat de uitkomsten uit deze bijeenkomst niet te beschouwen zijn als een foto van de huidige situatie. Mogelijk worden niet alle risico s geïdentificeerd, maar doel is wel om zoveel mogelijk risico s, en in ieder geval de belangrijkste risico s, te onderkennen. Het goed uitvoeren van deze eerste stap is belangrijk, omdat een potentieel risico dat nu niet wordt geïdentificeerd later wordt uitgesloten van verdere analyse. Assessment fase In de Assessment fase wordt per risico gekeken welke maatregelen in de bestaande situatie zijn getroffen en bepaald of ze ook adequaat zijn. Daarna wordt de kans en de schade ingeschat. Op basis van onderstaande 5x5 matrix. De resultaten worden opgenomen in het risk analysis report Aansluitend wordt door het bestuur afgewogen of de bestaande maatregelen voldoende waarborgen bieden om de risico s te beheersen. Het SMT adviseert. Uiteindelijk leidt dit tot een cluster van acceptabele restrisico s en een cluster van niet acceptabele risico s. Voor de niet acceptabele risico s moeten in de volgende stap additionele maatregelen worden getroffen. De uitkomsten van de Assessment fase zijn te beschouwen als een foto van de huidige situatie. Deze foto is grafisch weergegeven in de onderstaande matrix: Safety Management Systeem ZCT Pagina 19 van 24

20 Vaak Geregeld Kans Soms Zelden Zeer zelden Zeer klein Klein Serieus Groot effect Zeer groot Van de hoek linksonder naar de hoek rechtsboven neemt zowel de kans als de schade toe. Het doel is om risico s met een grote kans dan wel veel schade naar de hoek linksonder te krijgen door de oorzaak van de risico s weg te nemen dan wel adequate maatregelen te treffen. Mitigation fase Deze fase betreft het onderzoeken van mogelijke stappen die genomen kunnen worden teneinde de niet acceptabele risico s tot een aanvaardbaar niveau terug te brengen. Het terugbrengen kan op verschillende manieren plaatsvinden, o.a. door: - ontwijken (de activiteiten die het risico veroorzaken stoppen); - reduceren van de kans (bijv. meer toezicht, testen en training); - reduceren van de schade (bijv. verzekering, extra geld); - verschuiven van risico s naar andere partijen die hetzelfde risico lopen en - accepteren van de restrisico s, maar reserveer alvast geld voor het geval dat. De verschuiving van de risico s tot een aanvaardbaar niveau is weer te geven in dezelfde matrix als de uitkomsten van de Assessment fase. Dit leidt bijvoorbeeld tot een volgende matrix: P R O B A B I L I T Y Almost certain Likely Possible Unlikely Rare 4 Insignificant Minor Moderate Major Catastrophic IMPACT Safety Management Systeem ZCT Pagina 20 van 24

21 In deze stap wordt nu de kans en de schade ingeschat nadat de extra maatregel is ingevoerd. Voor elke voorgestelde maatregel wordt, indien nodig, ook een kosten-batenanalyse uitgevoerd. Alle informatie wordt opnieuw in een Excel spreadsheet opgenomen en aan het bestuur gepresenteerd. Zij beslissen welke maatregelen uiteindelijk in een actieplan worden opgenomen. In dit actieplan wordt duidelijk aangegeven welke acties er genomen moeten worden en wanneer. Approval fase Doel van de Approval fase is het verkrijgen van een bevestiging dat de uitkomsten uit de RC&SA worden onderschreven. In overleg wordt bepaald voor welke verbeterpunten vervolgstappen worden geëxpliciteerd en waarvan de uitkomsten worden vastgelegd voor toekomstige toetsing. Safety Management Systeem ZCT Pagina 21 van 24

22 Bijlage 02 Calamiteit melden/ Ongeval/Incident en Voorvalmeldingen -1- Ongeval Ongevallen Raad voor de Veiligheid -2- Ernstig Incident Ongevallen Raad voor de Veiligheid -3- Incident (luchtwaardigheid in het geding) Ongevallen Raad voor de veiligheid -4- Voorvallen Materiële schade/ Onveilige situaties Ongeval Calamiteitenplan. Ongeval melden Telefonisch* en/of schriftelijke/internetmelding. AIC-B-NL 12/07 nr 6 Meldingsformulier luchtvaart OvV TMG Telefonisch* en/of schriftelijke/internetmelding. AIC-B-NL 12/07 nr 6 Meldingsformulier luchtvaart OvV TMG ZCT Elders Calamiteitenplanchecklist CIV Zelfonderzoek ZCT door SMT O vv onderzoek Voorval Registratie Formulier (VRF) Meldingsformulier onveilige situatie (website CIV) Rapportage Rapportage SMT Bericht ontvangen Melding aan SMT Behandeling ja/nee * Terugkoppeling naar HoT Tel.nr. OvV: Vanuit het buitenland: (24 uur) Evt. Bestuursbesluit Safety Management Systeem ZCT Pagina 22 van 24

23 Bijlage 03 Organigram Zweefvliegclub Texel Accountable Manager S.J. Hofstra ComplianceManager J.A. Frederici Safety Manager F. Tijsma Safety Management Team F. Tijsma J.N. Smallenbroek J.M.J. Lute Head of Training C.Hendriks Qualified Technician P. Flens Deputy Head of Training M. Uithoven Flightinstructors C.Hendriks A.J.M.vanIperen J.M.J.Lute Safety Management Systeem ZCT Pagina 23 van 24

24 Bijlage 04 Voorvalregistratieformulier Zweefvliegclub Texel VERTROUWELIJK (indien ingevuld) Alle onderstreepte velden dienen altijd ingevuld te worden. Datum Versienummer 01 Voorvalregistratieformulier (VRF) (Safety Management Systeem ZC Texel) TITEL VOORVAL: Informatie luchtvaartuig Volgnummer VRF (invullen door SM) Type luchtvaartuig Registratie Eigenaar Datum /tijd van het voorval dd mm jjjj / / UTC : Plaats van voorval/ coördinaten Vluchtnummer Plaats van vertrek Plaats van aankomst Uitwijkhaven Logboeknr. (technisch voorval) Transpondercode Aantal personen aan boord Vliegvoorschriften Luchtruimclassificatie Vlieghoogte (voet / FL) Snelheid (kts) Vertrekgewicht (kg) Baan in gebruik VFR / IFR Vluchtfase Geparkeerd Taxi Take-off Klim Enroute Daling Nadering Landing Weer en omgeving IMC / VMC QNH (hpa): Wind Bewolking Neerslagtype Zicht (km) Icing Turbulentie OAT(ºC) Baanconditie..... type hoogte Omschrijving voorval (Vermeld oorzaak, gevolg en factoren die van invloed waren) Evt. verder schrijven op achterzijde. Gegevens van de melder (niet verplicht) Naam en handtekening Telefoonnr / Datum gemeld Safety Management Systeem ZCT Pagina 24 van 24