Zweefvliegclub Den Helder

Transcriptie

1 Zweefvliegclub Den Helder Handboek Veiligheidbeheer Systeem(VbS) Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 1 van 34

2 Inhoud Inhoud... 2 Samenvatting Veiligheidsbeleid Veiligheidsdoelstellingen Het voorkomen van ongevallen en voorvallen (preventief, proactief, reactief) Organisatie De Voorzitter(Vz, Accountable Manager, AM) De Toezichthouder(Th, Compliance Manager, CM) De Veiligheidsmanager(Vm, Safety Manager, SM) De Veiligheidscommissie(Vc, Safety Management Team, SMT) De Chef Instructeur (CI, Head of Training, HoT) De Vertrouwenspersoon(Vp, Confidant) Commissie vliegtuigen (Cv,Qualified technicians, Qt) Commissie lier en rijdend materieel (Clrm, Qualified technicians, Qt) Verantwoordelijkheden/documenten Technische mankementen aan vliegtuigen Onderhoud/techn. mankementen aan lier en rijdend materieel/bevoegdheden Veiligheidsoverleg Frequentie Onderwerpen Ongeval, incident, voorvalmeldingen en onderzoek De melding Het onderzoek Besluitvorming Documentatie en archivering Terugkoppeling aan de leden/civ Risico Beheer (Safety Risk Management) Risico-inventarisatie Veiligheidsborging (Safety Assurance) Risicoverlagende maatregelen Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 2 van 34

3 7.2 Toetsing Behalen van de doelen Audits Veiligheidspromotie (Safety Promotion) Doelstelling Middelen Conflict Lijst met definities Lijst met afkortingen Bijlage: Calamiteit melden/ Ongeval/Incident en Voorvalmeldingen Bijlage (vervolg Calamiteit melden) Bijlage: Organogram ATO Bijlage: Verantwoordelijkheden u.h.v. ATO-organisatie Bijlage: Risicomatrix/kans en effect Bijlage: Samenvatting riskassessment januari Revisielijst Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 3 van 34

4 Samenvatting Dit document is samengesteld naar aanleiding van de invoering van de Europese regelgeving voor zweefvliegen in Nederland. Dit zal in de loop van 2014/2015 plaatsvinden. De Easaregelgeving is voornamelijk in het Engels gesteld, maar omwille van de leesbaarheid en begrip zijn Engelse benamingen zoveel mogelijk omgezet naar het Nederlands. Daar waar nodig is tevens de Engelse terminologie tussen () opgenomen. Zweefvliegverenigingen dienen onder de nieuwe regelgeving een Approved Training Organisatie (ATO) te zijn om onder meer de opleidingsactiviteiten te mogen blijven doen. Onderdeel van deze organisatie is het opzetten, invoeren en in stand houden van een Veiligheidsbeheer Systeem(VbS). In dit handboek is het VbS voor de Zweefvliegclub Den Helder beschreven en geeft inzicht in het veiligheidsbeleid en de doelstellingen die de vereniging nastreeft. De organisatievorm en de verantwoordelijkheden binnen de ATO wordt belicht. Aandacht is gegeven aan risicoanalyses van het vlieg- en onderhoudsbedrijf waarvan de uitkomsten, dus het risiconiveau waarop de vereniging thans presteert, door het bestuur zijn geaccepteerd. Om het VbSysteem in stand te houden en actief onderdeel te laten zijn van alle leden zijn gedachten vastgelegd hoe om te gaan met alle maatregelen die genomen zijn om het risicoprofiel te verlagen (voorvalmelding en veiligheidsborging) en de leden daarbij te betrekken en te stimuleren (veiligheidspromotie). In het kader van toekomstige ontwikkelingen adviseren wij nadrukkelijk kennis te nemen van de inhoud van dit handboek en je bijdrage te leveren aan de veiligheidscultuur van onze vereniging. Suggesties ter verbetering en/of aanvulling zijn welkom. Veiligheidscommissie Maart 2014 P. Sandifort (Vc) N. Groen J. Hegberg M. Heijligers Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 4 van 34

5 1 Veiligheidsbeleid Alle leden van de Zweefvliegclub Den Helder dienen kennis te hebben genomen van dit beleidsdocument. Zweefvliegclub Den Helder streeft ernaar om luchtvaartactiviteiten zo veilig mogelijk te laten verlopen. De vereniging draagt zorg voor: de luchtwaardigheid van vliegtuigen, competentie van de vliegers, alle veiligheidsaspecten die betrekking hebben op de vliegopleiding, de veiligheid van het materieel dat tijdens het vliegbedrijf gebruikt wordt, naleving van wet- en regelgeving en de eigen interne regels, competenties van functionarissen/leden die direct of indirect betrokken zijn bij het operationele vliegbedrijf. 2 Veiligheidsdoelstellingen De vereniging streeft naar het voorkomen van ongevallen/voorvallen en zal stimuleren tot het: vergroten van de kennis van een veilige vluchtuitvoering inclusief vluchtvoorbereiding bij onze leden, aanleren van gedrag bij de leden waarbij de vliegveiligheid voorop staat en het melden van voorvallen een tweede natuur is/wordt, binnen de vereniging systematisch aandacht geven aan de verbetering van de veiligheid en maatregelen nemen om dat te bereiken. Deze maatregelen zullen voor alle leden van toepassing zijn en actief aan alle leden worden medegedeeld, onderzoek doen naar de oorzaak van een voorval- en/of gevaarmelding. Om veiligheidsaspecten te borgen beschikt de vereniging over een Veiligheidsbeheer Systeem (VbS). Het VbS is ontworpen om voortdurend op een gestructureerde manier verbeteringen op het gebied van veiligheid door te voeren. De vereniging heeft hiertoe een veiligheidsmanager(vm) aangesteld die het VbS invoert en onderhoudt. Naam: veiligheidsmanager : zie Bijlage (Organigram ATO) De veiligheidsmanager wordt in onze vereniging ondersteund door een veiligheidscommissie(vc). Naam: leden veiligheidscommissie : zie Bijlage (Organogram ATO) Een belangrijk onderdeel van het VbS is het promoten van de gewenste veiligheidscultuur. De vereniging streeft ernaar om deze cultuur te onderhouden, daar waar mogelijk te verbeteren en alle leden daarbij te betrekken. Veiligheidsbewustzijn wordt leden vanaf het eerste moment van hun lidmaatschap bijgebracht. Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 5 van 34

6 2.1 Het voorkomen van ongevallen en voorvallen (preventief, proactief, reactief) Omdat het voorkomen van ongevallen en voorvallen centraal staat, is het eerste doel van het VbS om preventief en proactief te functioneren. De deelname en inbreng van alle leden is daarbij van cruciaal belang. In geval van voorvallen wordt een reactief proces gestart. Bij het onderzoeken van voorvallen staat het identificeren van de oorzaak van het voorval centraal en niet de rol van het individu of de schuldvraag. Alle inbreng wordt als vertrouwelijk beschouwd. Voorvallen zullen daarom anoniem worden behandeld. Het melden van voorvallen is een voorwaarde en getuigt van goed vliegerschap. Aan de hand van het onderzoek kunnen maatregelen worden genomen om de veiligheid te verbeteren om herhaling te voorkomen. Alle leden van de vereniging worden op de hoogte gesteld van de geïdentificeerde voorvallen en de preventieve en/of corrigerende maatregelen die naar aanleiding hiervan genomen worden. Een veilige omgeving creëer je samen! Ik dank u voor uw medewerking, Het bestuur, Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 6 van 34

7 3 Organisatie In de vereniging zijn de volgende personen bij het Veiligheidsbeheer Systeem(VbS) betrokken. 3.1 De Voorzitter(Vz, Accountable Manager, AM) Is eindverantwoordelijk voor de veiligheid en ziet toe op het: (laten) opzetten en in stand houden van het VbS, bevorderen van een juiste veiligheidscultuur binnen de vereniging, in goede banen leiden van communicatie over veiligheidszaken naar de leden en het bestuur, het uitvoeren van alle activiteiten in overeenstemming met de van toepassing zijnde eisen/regels, (laten) opzetten en in stand houden van een effectief managementsysteem. 3.2 De Toezichthouder(Th, Compliance Manager, CM) Is verantwoordelijk voor de rapportage aan het bestuur en de controle op: het juiste gebruik van de bevoegdheden door en binnen de vereniging, de juiste toepassing van de trainingsstandaarden, op de managementsystemen, handboeken, logs en registraties. 3.3 De Veiligheidsmanager(Vm, Safety Manager, SM) Beschikt over ruime kennis van en ervaring op het gebied van vliegveiligheid. De Vm is benoemd door de algemene ledenvergadering op voordracht van de Voorzitter, opereert onafhankelijk binnen de vereniging, heeft een adviserende taak naar het bestuur en rapporteert aan de voorzitter. De Vm is voorzitter van de Veiligheidscommissie(Vc). Tot de werkzaamheden behoren: de opzet en inrichting van het VbS en de samenstelling van het handboek Veiligheidsbeheer Systeem, het (laten) onderhouden van de VbS-documentatie en archivering, veiligheidsonderzoek (laten) uitvoeren al dan niet samen met betrokken disciplines, naar aanleiding van risicoanalyses samen met de betreffende disciplines (laten) opstellen van risicoverlagende maatregelen en het (laten) controleren van de daarbij afgesproken invoeringsmaatregelen, de effectiviteit van genomen maatregelen periodiek (laten) toetsen en het mogelijk bijstellen daarvan, leiding geven aan de Vc en het opstellen van de agenda voor de Vc-vergadering, het (laten) promoten van een juiste veiligheidscultuur binnen de vereniging, de communicatie naar en met de leden en disciplines buiten de vereniging. (CIV/OVV/EASA)wat betreft veiligheidszaken. Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 7 van 34

8 3.4 De Veiligheidscommissie(Vc, Safety Management Team, SMT) De Vc bestaat uit leden die beschikken over ruime kennis van en ervaring op het gebied van vliegveiligheid en worden benoemd door de algemene ledenvergadering op voordracht van het bestuur. Tot de werkzaamheden behoren het: in samenwerking met de Veiligheidsmanager(Vm) of namens hem uitvoeren van onderzoeken naar aanleiding van voorval- en/of gevaarmeldingen en, samen met de Vm bepalen en/of accorderen van risicoverlagende maatregelen, het bijstaan van de Vm in al de veiligheidstaken/activiteiten zoals eerder genoemd. De Vc komt zo vaak bijeen als op basis van de meldingen of andere activiteiten noodzakelijk is. 3.5 De Chef Instructeur (CI, Head of Training, HoT) Rapporteert aan het bestuur en is er verantwoordelijk voor dat: de opleiding met betrekking tot het zweefvliegen, voldoet aan de desbetreffende eisen, er een goede integratie is tussen de praktische en theoretische opleiding, supervisie is geregeld op de voortgangsprestaties van leerlingen, er een adequaat competentiebeoordelingssysteem is voor het toekennen en wijzigen van bevoegdheden aan personen die theorielessen verzorgen. 3.6 De Vertrouwenspersoon(Vp, Confidant) De Vp is het eerste aanspreekpunt waar leden vertrouwelijk klachten over ongewenst gedrag binnen de vereniging kunnen melden of bespreken. Vertrouwelijkheid kan soms nodig zijn als de gebruikelijke communicatiekanalen niet voldoen. Ongewenst gedrag omvat ondermeer gedrag van leden die de vliegveiligheid direct of indirect in gevaar brengt en het sociaal functioneren van de vereniging belemmert, zoals (seksuele) intimidatie, agressie, pesten, discriminatie en alcohol- en drugsmisbruik. De Vp heeft ervaring als coach of hulpverlener en heeft geheimhoudingsplicht en moet het vertrouwen van alle leden hebben. Zijn activiteiten omvatten: verlenen van hulp en advies aan leden die ongewenst gedrag willen melden, nagaan of een oplossing in de informele sfeer mogelijk is, desgewenst begeleiden als leden een melding formeel aan het bestuur willen voorleggen, doorverwijzen naar andere hulpverlenende instanties, adviseren en ondersteunen van de Vc en het verenigingsbestuur bij het voorkomen van ongewenst gedrag. 3.7 Commissie vliegtuigen (Cv,Qualified technicians, Qt) De Cv, bestaande uit een aantal gekwalificeerde technici, wordt voorgezeten door de commissaris vliegtuigen die rapporteert aan het bestuur. Zijn uitgebreide verantwoordelijkheid is omschreven als: Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 8 van 34

9 Ervoor zorgdragend dat het onderhoud aan vliegtuigen en de daarbij behorende administratie voldoen aan de wettelijk gestelde eisen. 3.8 Commissie lier en rijdend materieel (Clrm, Qualified technicians, Qt) De Clrm, bestaande uit een aantal gekwalificeerde technici, wordt voorgezeten door de commissaris Clrm die rapporteert aan het bestuur. De verantwoordelijkheid bestaat uit er voor zorg te dragen dat: het onderhoud aan, het gebruik van het materieel evenals de administratie daarvan voldoet aan de wettelijke en verenigingseisen. 3.9 Verantwoordelijkheden/documenten Binnen de vereniging zijn de activiteiten/werkprocessen in drie hoofdgroepen ingedeeld: a) Vliegbedrijf (Flying activities) o al wat te maken heeft met de opleiding en de activiteiten gedurende een vliegdag. b) Onderhoudsbedrijf (Maintenance activities) o al wat te maken heeft met het onderhoud van vliegend, lier en rollend materieel. c) Ondersteunend bedrijf (Supporting activities) o al wat te maken heeft met gebouw, terrein en de kantine. De beschrijvingen van verantwoordelijkheden van functionarissen en de leden binnen de vereniging zijn volgens dezelfde hoofdgroepen opgezet. In de Bijlage Verantwoordelijkheden u.h.v. ATO-organisatie is het organigram opgenomen waar bij tevens globaal inzichtelijk is gemaakt waar de documenten te vinden zijn waarin de taken/verantwoordelijkheden binnen de vereniging worden beschreven Technische mankementen aan vliegtuigen Indien er tijdens het vliegbedrijf door een technisch mankement of anderszins schade ontstaat aan het vliegtuig bijvoorbeeld door grondtransport, een harde landing of grondzwaai dan dient gehandeld te worden conform wat daarover in het veldhandboek is beschreven Onderhoud/techn. mankementen aan lier en rijdend materieel/bevoegdheden Indien er tijdens het veldbedrijf door een technisch mankement of anderszins schade ontstaat aan de lier of het rijdend materieel dan dient gehandeld te worden conform wat daarover in het veldhandboek is beschreven Onderhoud Voor de lier bestaat een dagelijks, wekelijks en jaarlijks onderhoudsprogramma. Het onderhoud zelf wordt vastgelegd op onderhoudstaten. Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 9 van 34

10 Voor het rijdend materieel bestaat een dagelijks en jaarlijks onderhoudsprogramma. Het jaarlijks onderhoud wordt vastgelegd op onderhoudstaten Bevoegdheden Het onderhoud van de lier en de administratie daarvan vallen onder de verantwoordelijkheid van de liertechnicus die is benoemd door het bestuur en voldoet aan de door de eigenaar van de lier gestelde eisen. De liertechnicus en de commissaris(clrm) kunnen dezelfde persoon zijn. De commissaris(clrm) of een namens hem schriftelijke gemachtigd lid verstrekt: aan leden schriftelijk een bevoegdheid tot het verrichten van onderhoud aan materieel, na het afleggen van een proeve van bekwaamheid van het lid, de bevoegdheid tot het bedienen van lier, veldauto s en tractoren. De bevoegdheid wordt opgenomen op de bevoegdhedenlijst lier- en rollend materieel. De eisen daarvoor zijn beschreven in het veldhandboek. na het afleggen van een proeve van bekwaamheid van het lid, de bevoegdheid tot het rijden met aanhangers. De bevoegdheid wordt opgenomen op de betreffende bolletjeslijst. De eisen zijn beschreven in het veldhandboek. Voor het besturen of bedienen van rijdend materieel geldt tevens dat voldaan dient te worden aan de geldende wet- en regelgeving. Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 10 van 34

11 4 Veiligheidsoverleg 4.1 Frequentie De Vc heeft periodiek overleg, waarin uitsluitend veiligheidsonderwerpen aan de orde komen. Het overleg is tenminste 2x per jaar of zoveel meer als dat op basis van inbreng, meldingen en onderzoek gewenst is. Het overleg is besloten omdat de inbreng vertrouwelijk is. Indien gewenst kan de Vm voor sommige agendapunten andere disciplines (instructeurs, technici, bestuur e.a.) uitnodigen om van specifieke deskundigheid optimaal gebruikt te kunnen maken. 4.2 Onderwerpen In het veiligheidsoverleg worden tenminste de volgende onderwerpen besproken: de gemelde gevaren en/of voorvallen, de stand van het onderzoek daar naar, de voorgestelde maatregelen en de verwezenlijking daarvan (tijdslijn), geconstateerde positieve en negatieve trends als gevolg van ingevoerde maatregelen, de resultaten van het risicobeheer en de op basis daarvan te stellen prioriteiten, communicatie met de leden, eventuele door het bestuur te nemen besluiten op het gebied van veiligheid. De notulen van dit overleg bevatten geen verwijzingen naar personen die bij melding, voorvallen en/of gevaren waren betrokken. De notulen zijn gericht aan de deelnemers van het overleg en worden ook gezonden naar het bestuur, instructeurs en technici. De notulen worden in overeenstemming met de regelgeving minimaal 7 jaar bewaard. Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 11 van 34

12 5 Ongeval, incident, voorvalmeldingen en onderzoek 5.1 De melding Ongeval meldingen en (ernstige) incidenten volgen de procedure zoals is opgenomen in de bijlage Calamiteit melden/ Ongeval/Incident en Voorvalmeldingen gegevenskolom 1,2 of 3. Het calamiteitenplan en calamiteiten checklist bevinden zich aan de voorzijde van de startwagen (download mogelijk via de ZCH-website) Voorvalmeldingen volgen de procedure zoals is opgenomen Bijlage Calamiteit melden/ Ongeval/Incident en Voorvalmeldingen gegevenskolom 4 In geval van een voorval zal de Vm of een lid van de Vc direct worden geïnformeerd en betrokken worden bij het verdere onderzoek. Een rapportage van het voorval zal op het Voorval Registratie Formulier [nr.4a] moeten plaatsvinden. De formulieren en documenten met betrekking tot dit onderwerp zijn gegroepeerd en genummerd volgens Bijlage (vervolg Calamiteit melden). Via de website zijn de formulieren te downloaden. De Vc dringt er bij alle leden op aan om veiligheidskwesties in te brengen. Het gaat daarbij vooral om zaken die direct aan het vliegen, de vliegopleiding of het materieel zijn gerelateerd. Inbreng is mogelijk door gebruik te maken van het Voorval Registratie formulier [4A]. Dit VRF-formulier (te downloaden van de website) kan verzonden worden via het adres vc.zcdenhelder@zweef.nl of per post naar het woonadres van de Vm (zie ledenlijst) Alle ingebrachte onderwerpen worden geregistreerd en beantwoord. Behandeling zal altijd vertrouwelijk plaatsvinden. Mogelijk zal door de Vc een nadere toelichting gevraagd worden aan de inbrenger. Na onderzoek wordt bepaald of vervolg maatregelen nodig zijn of niet en wordt de inbrenger geïnformeerd over de voortgang. 5.2 Het onderzoek. Het onderzoek wordt uitgevoerd door één of meer leden van de Vc. Het onderzoek spitst zich toe op de oorzaak van het voorval en de onderliggende gevaren. Het aandeel van de organisatie, de procedures, de omgevingsfactoren en het individu worden daarin meegenomen. Het gaat hierbij nadrukkelijk niet om het vaststellen van de schuldvraag. Aan de hand van het onderzoek worden door de Vc op objectieve wijze de bevindingen vastgesteld en gedocumenteerd. 5.3 Besluitvorming. Van het voorval wordt vastgesteld tot welke risicocategorie deze behoort. (Bijlage: Risicomatrix/kans en effect) Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 12 van 34

13 De bevindingen en de risicocategorie worden bij de betreffende melding gevoegd. De Vc legt de eventueel te nemen risicoverlagende maatregelen voor aan het bestuur van de vereniging. Na besluitvorming door het bestuur worden de risicoverlagende maatregelen ingevoerd en aan alle leden bekend gemaakt. In dringende gevallen beslist het bestuurslid, dat namens het bestuur verantwoordelijk is voor Veiligheidsmanagement, over de invoering van de maatregelen. 5.4 Documentatie en archivering. De Vm houdt een register bij van alle ontvangen meldingen. Dit gebeurt op een zodanige wijze dat via dat register ook de voortgang van het onderzoek gevolgd kan worden. In dit register worden oorzaken, gevolgen en risicocategorie volgens een landelijke standaard gecodeerd waardoor ook een vergelijking met andere vliegverenigingen mogelijk wordt. Na afronding van het onderzoek en de besluitvorming over de maatregelen wordt de melding anoniem gemaakt. Melding, bevindingen en risicoverlagende maatregelen worden bij elkaar gearchiveerd in een Veiligheid archief en gedurende 7 jaar bewaard. 5.5 Terugkoppeling aan de leden/civ Binnen onze vereniging zal de Vc tijdens de ledenvergadering tenminste 1 maal per jaar verslag doen van de stand van zaken rond de ingebrachte en lopende onderwerpen. Ook zaken die bij andere verenigingen hebben plaatsgevonden en mogelijk van toepassing zijn voor onze vereniging zullen hierbij betrokken worden. Bovendien vindt terugkoppeling plaats met behulp van nieuwsbrieven, publicatiebord, briefing e.d. Voorvallen en andere onderwerpen waarvan na onderzoek blijkt dat mogelijk ook andere verenigingen er lering uit kunnen trekken, worden met behulp van het VRF gerapporteerd aan de Veiligheidsmanager van de CIV. Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 13 van 34

14 6 Risico Beheer (Safety Risk Management) 6.1 Risico-inventarisatieinventarisatie Risico-inventarisaties inventarisaties worden uitgevoerd volgens het principe van de Risk Control & Self Assessment methode. Daarbij wordt getracht in een vroeg stadium risico s te onderkennen en maatregelen te nemen om die risico s te verlagen. Bij de start/invoering (januari 2014) van het Veiligheidbeheer Systeem is een risico-inventarisatie inventarisatie opgesteld. De resultaten daarvan zijn beschikbaar via de website. Voor de risico-inventarisatie inventarisatie is de aanpak gevolgd, conform de ISO methodiek. De software voor de vastlegging en rapportage is ter beschikking gesteld door Traduco Asset Management 1 : Beleidsbepaling (stap 0) Voor de vereniging is het beleid op welke wijze risico's worden gewogen opgenomen in onderstaande risico matrix. De tool waarmee van de risico-inventarisatie inventarisatie is uitgevoerd is ook digitaal beschikbaar. Nadere informatie over het gebruik van de tool kan door het Vc worden aangeleverd Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 14 van 34

15 De wijze waarop deze risicomatrix dient te worden geïnterpreteerd is opgenomen in Bijlage: Risicomatrix/kans en effect. Opstellen van een (functionele) decompositie 2 (stap 1) Binnen de vereniging zijn de activiteiten/werkprocessen in drie hoofdgroepen ingedeeld: a) Vliegbedrijf (Flying activities) b) Onderhoudsbedrijf (Maintenance activities) c) Ondersteunend bedrijf (Supporting activities) Deze sluiten aan met de eerder in dit document besproken verantwoordelijkheden (hoofdstuk 5.6) waarmee op een structurele wijze door de risicoanalyse wordt gelopen. Risicoanalyse (Assessment) (Stap 2) De risicoanalyse zelf is in twee delen opgesplitst. Het eerste deel bestaat uit een inventarisatie van de werkwijze van de vereniging in zijn geheel. Het tweede deel bestaat uit een brainstorm over specifieke risico s waarvoor op dat moment misschien nader aandacht nodig is. Deze zijn opgenomen in een zgn. top 5. De basis risicoanalyse - eerste deel De risicoanalyse zelf is uitgevoerd op basis van een inventarisatie door een deelteam van de Vc, welke aan de hand van de bestaande procedures, werkwijzen en gebruiken de risico's rondom het vlieg- en veldbedrijf hebben opgesteld. In de risico-inventarisatie wordt gekeken welke risico's er binnen de bedrijfsvoering van de vereniging zijn. Hierbij worden de meest gewenste risicoverlagend maatregelen vastgesteld, tevens wordt het restrisico vastgelegd. 2 Functionele decompositie is een manier om het ontwerp van een systeem te analyseren. Een functionele decompositie is een hiërarchische verzameling van (deel)functies. Functionele decompositie streeft ernaar soortgelijke bewerkingen onder te brengen in één algemeen bruikbare functie en soortgelijke bewerkingen daarbinnen weer in andere functies enzovoorts Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 15 van 34

16 Indien naar de mening van de Vc en/of een andere bevoegd orgaan deze risicoverlagende maatregelen onvoldoende effect hebben gehad worden aanvullende maatregelen voorgesteld en ter besluitvorming aan het bestuur voorgelegd. De risico's zijn binnen de vereniging in een eerste risicoanalyse assessment ssessment met een specifieke gebruikersgroep, bestaande uit instructeurs, zweefvliegtechnici, materieel beheerders, bestuur, actieve leden en de Vc geanalyseerd en bijgesteld. Dat heeft geleid tot onderstaand samenvattend overzicht dat inzicht geeft in de resterende risico's (januari 2014) nadat de risicoverlagende maatregelen zijn doorgevoerd. De nummers in onderstaande risicomatrix verwijzen hierbij naar het desbetreffende risico-id nummer van de risicoanalyse. Uit het overzicht trekken wij de conclusie dat de risico's tot een acceptabel niveau zijn terug gebracht. Het risiconummer personele risico's op de grond tijdens het vliegbedrijf - blijkt het grootste risico te zijn dat overblijft. overblijft Een en ongewenst risico, waar geen verder aanvullende maatregelen konden worden opgesteld. De top 5 risico's - tweede deel In de assessment is vervolgens stilgestaan bij de risico's die misschien nader bekeken moeten worden.. Deze risico's zijn in een top 5 opgenomen en worden verder gedurende het jaar behandeld/bijgehouden. Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 16 van 34

17 De volledige uitkomst van de risicoanalyse is door het bestuur geaccepteerd en op de website gepubliceerd. Een samenvatting is opgenomen in Bijlage: Samenvatting riskassessment januari Werkpakketten (stap 3) Uit de risicoanalyse zijn werkpakketten naar voren gekomen, die door de vereniging moeten worden uitgevoerd en opgenomen in de verschillende dagelijkse, wekelijkse en jaarlijkse controleprocedures. De risico's die zijn opgenomen in de top 5 risicoanalyse worden gedurende het verenigingsjaar verder onder toezicht van het bestuur uitgewerkt. De werkpakketten zijn dynamisch en zijn samen met de risicoanalyses beschikbaar op de website. Optimalisatie (stap 4) De terugkoppeling uit het assessment wordt periodiek verwerkt in de risicoanalyse. Tevens wordt jaarlijks door de Vc naar de top 5 risico's van dat moment gekeken. In de loop van het desbetreffende jaar wordt daar verder aandacht aangeschonken. Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 17 van 34

18 7 Veiligheidsborging (Safety Assurance) 7.1 Risicoverlagende maatregelen Met veiligheidsborging wordt beoordeeld en geëvalueerd of een doorgevoerde risicoverlagende maatregel werkt. Dit is een maatregel die naar aanleiding van een voorval of een risicoanalyse is genomen. De vraag die hierbij beantwoord moet worden is of deze maatregel het eerder vastgestelde risiconiveau naar beneden heeft gebracht. 7.2 Toetsing De vraag of de maatregel effectief is wordt voor het eerst gesteld en beantwoord kort na invoering van de maatregel. Daarna zal de maatregel op enig moment geëvalueerd worden door de Vc. Dit kan gedaan worden op verschillende manieren en hangt af van de aard van de maatregel. De Vc kan bijvoorbeeld interviews afnemen, (les)materiaal bekijken, de operatie bekijken etc. Bij grote veranderingen worden de maatregelen ook opnieuw geëvalueerd om te kijken of de veranderingen invloed hebben op andere maatregelen (en daarmee op het risiconiveau van eerder geïdentificeerde gevaren) en welke omvang die invloed heeft. De vragen die beantwoord worden zijn: Werken de maatregelen zoals ze behoren te werken? Hebben ze nog steeds het beoogde effect op het gevaar? Is het risico dat deze maatregelen beperken nog steeds op hetzelfde niveau? Hebben de maatregelen geen nieuwe gevaren geïntroduceerd? Zijn de maatregelen alleen van toepassing op de vereniging of voor heel zweefvliegend Nederland? Voldoet het VbS nog aan de eisen die er aan zijn gesteld? Indien de vragen met ja beantwoord kunnen worden dan communiceert de Vc de uitkomst met de betrokkenen. Indien deze vragen met nee beantwoord moeten worden dan wordt een bevinding geschreven. De bevinding wordt door de Vc aangeboden aan het bestuur van de vereniging (en indien van toepassing aan de KNVvL en/of CIV). Het is aan het bestuur het probleem binnen een vooraf besproken en vastgelegde tijdsduur op te lossen. De maatregel(en) worden in het bevindingenregister opgenomen. De Vc bewaakt de uitgezette tijdslijn voor het sluiten van de bevinding. Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 18 van 34

19 7.3 Behalen van de doelen De tweede manier waarop veiligheidsborging wordt toegepast is het continu monitoren van het behalen van de doelen die zijn gesteld. Indien het gestelde doel niet wordt gehaald of mocht dit dreigen te gebeuren dan zal de Vc dit signaleren en wordt er een bevinding geschreven in het bevindingenregister. Daarna zullen er, in samenspraak met de verantwoordelijke voor het behalen van het doel, risicoverlagende maatregelen voorgesteld worden om ervoor te zorgen dat het doel alsnog wordt gehaald. Deze maatregelen worden dan in het bevindingenregister bij de bevinding genoteerd. 7.4 Audits Eenmaal per twee jaar wordt de vereniging geaudit. De indicatoren en manier waarop dat zal plaatsvinden, moeten nog in nader overleg worden uitgewerkt. Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 19 van 34

20 8 Veiligheidspromotie (Safety Promotion) 8.1 Doelstelling Het doel van de veiligheidspromotie is om alle leden actief te betrekken bij en hun bijdrage te laten leveren aan het voortdurend bevorderen en verbeteren van de vliegveiligheid. Te denken valt aan: de wijze waarop binnen de vereniging systematisch aandacht wordt gegeven aan de verbetering van de veiligheid, het belang aan te geven om voorvallen te melden zodat alle leden daarvan voortdurend kunnen leren, informatie te geven over maatregelen die getroffen zijn om de veiligheid te verbeteren en die voor alle leden van toepassing zijn. 8.2 Middelen. De veiligheidspromotie wordt gerealiseerd door gebruik te maken van hulpmiddelen voor communicatie en kennisoverdracht zoals het: tenminste één maal per jaar houden verenigingbijeenkomst waar het thema vliegveiligheid centraal staat, toegankelijk maken voor alle leden van de (anoniem gemaakte) meldingen en onderzoeken van voorvallen (website), tijdens de theorielessen veiligheid expliciet aan de orde laten komen voor de leerling vliegers, bij het uitchecken van nieuwe leden het veiligheidsbeleid van de vereniging expliciet bespreken, publiceren van artikelen over veiligheid in de nieuwsbrieven, een aparte rubriek vliegveiligheid inrichten als onderdeel van het forum voor leden, veiligheid tenminste tweemaal per jaar op de agenda van de bestuursvergadering, beschikbaar maken van veiligheidsinformatie op het publicatiebord in het verenigingsgebouw. 9 Conflict Mocht er zich een meningsverschil voordoen waarbij het bestuur een advies van de Vm en/of Vc naast zich neer legt, dan zal de Vm zijn functie ter beschikking stellen. Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 20 van 34

21 10 Lijst met definities Gevaar Risico Een conditie die of een object dat kan zorgen voor letsel, schade aan materiaal en voorwerpen, de verwoesting van materiaal en voorwerpen of de vermindering van de bruikbaarheid van materiaal en voorwerpen. Weging van de ernst van het gevaar en de kans dat het gevaar zich manifesteert. Risicobeheer Het identificeren van gevaren, het kwantificeren van risico s en het vaststellen van maatregelen die tot doel hebben het risico terug te brengen naar een zo laag mogelijk en acceptabel niveau. Veiligheidbeheer Systeem Safety Management Systeem Een systematische, preventieve, proactieve en reactieve aanpak van het managen van de veiligheid, inclusief de daarvoor noodzakelijke organisatiestructuren, verantwoordelijkheden, procedures en beleid. Maatregelen Veiligheidsbeleid Verklaring veiligheidsbeleid Voorval Mitigerende (verzachtende) maatregelen genomen om het risico van de gevolgen van een geïdentificeerd gevaar te beperken, of verzachtende maatregelen. Het voortdurend streven naar verbetering van de vliegveiligheid binnen de club. De wijze waarop dit beleid is vorm gegeven is vastgelegd in een document. De inhoud is bekend bij iedereen die tot deze organisatie behoort en is ondertekend door de voorzitter. Een document waarin het veiligheidsbeleid van de vereniging wordt uiteengezet. Deze verklaring is ondertekend door de voorzitter van de vereniging en wordt bekend gemaakt aan alle leden. Elke operationele gebeurtenis, defect, fout of andere onregelmatigheid die van invloed kan zijn op de vliegveiligheid Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 21 van 34

22 11 Lijst met afkortingen AM CI CM FE FI HoT QT SM SMS SMT Th Vc Vm VMS VMS Vp VRF Vz Accountable Manager (Voorzitter) Chef Instructeur (Head of Training) Compliance Manager (Toezichthouder) Flight Examiner (Instr. bevoegd voor het afnemen van examen) Flight Instructors (Instructeur) Head of Training (Chef Instructeur) Qualified Technicians (ARC-technicus) Safety Manager (Voorzitter Veiligheidscommissie) Safety Management Systeem (Veiligheidbeheer Systeem) Safety Management Team (Veiligheidscommissie) Toezichthouder (Compliance Manager) Veiligheidscommissie (Safety Management Team) Veiligheidsmanager (Safety Manager) Voorval Management Systeem Veiligheidsmanagement Systeem Vertrouwenspersoon (Confidant) Voorval Registratie Formulier Voorzitter (Accountable Manager) Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 22 van 34

23 12 Bijlage: Calamiteit melden/ Ongeval/Incident en Voorvalmeldingen Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 23 van 34

24 13 Bijlage (vervolg Calamiteit melden) Onderstaande documenten hebben de nummerverwijzing zoals opgenomen in bijlage 12 en zijn te downloaden op de website van de ZCH. Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 24 van 34

25 14 Bijlage: Organogram ATO Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 25 van 34

26 15 Bijlage: Verantwoordelijkheden u.h.v. ATO-organisatie Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 26 van 34

27 Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 27 van 34

28 Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 28 van 34

29 Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 29 van 34

30 16 Bijlage: Risicomatrix/kans en effect In de drie grijze kolommen (links) zijn de effecten opgenomen die bij een bepaalde gebeurtenis kunnen optreden. De kolommen geven specifieke effectgebieden aan zoals het effect op veiligheid, arbo, het effect op het imago van de van ZCH en tot slot de (technische) kosten welke een bepaalde gebeurtenis met zich meebrengen. De kans wanneer een gebeurtenis kan optreden varieert in grootte van geen (weinig gevolgen) tot bijvoorbeeld zware incidenten (een zeer groot effect). Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 30 van 34

31 17 Bijlage: Samenvatting riskassessment januari 2014 Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 31 van 34

32 Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 32 van 34 18

33 Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 33 van 34

34 19 Revisielijst vanaf versie 1. 0 Versie 1.0 Veiligheidbeheer Systeem ZCH Pagina 34 van 34