Datum 28 april 2017 Onderwerp Vastgestelde rapportbrief naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Stichting Phareon in Emmen op 16 februari 2017

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus DA Heerlen Stichting Phareon T.a.v. Kolhoopstraat GE EMMEN Onderwerp Vastgestelde rapportbrief naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Stichting Phareon in Emmen op 16 februari 2017 Geachte.., Bezoekadres Stadsplateau AZ Utrecht Postadres Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij.. Op 16 februari 2017 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een bezoek gebracht aan Stichting Phareon in Emmen (hierna: Phareon). Het bezoek is gebracht door. In deze rapportbrief zijn de bevindingen van het inspectiebezoek samengevat. Aanleiding en doel inspectiebezoek Aanleiding voor het inspectiebezoek waren de resultaten in eerdere toezichtbezoeken van de inspectie en signalen over onder andere zorgverwaarlozing in de media. Het inspectiebezoek had als doel om inzicht te krijgen in de kwaliteit van de zorg aan de cliënten van Phareon met een indicatie vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz). Methode De inspectie bracht een bezoek aan de dagbestedings- en kantoorlocatie aan de Kolhoopstraat in Emmen. Tijdens het bezoek sprak de inspectie met de bestuurder, cliënten en een medewerker. Daarnaast toetste de inspectie de cliëntdossiers van de Wlz cliënten en zag de inspectie enkele documenten in (voor een overzicht hiervan, zie bijlage 1). Historie Op 12 mei 2016 bracht de inspectie een eerste inspectiebezoek aan Phareon. Dit bezoek maakte deel uit van het toezicht van de inspectie op zorgaanbieders die vallen onder de Wet Kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en voor de inspectie onbekend zijn. Doel was te bezien in hoeverre sprake was van de aanwezigheid van randvoorwaarden voor verantwoorde zorg. Phareon voldeed aan zeven van de twaalf beoordeelde normen niet. Phareon kreeg de tijd om verbeteringen door te voeren en de inspectie daarover schriftelijk te informeren. In het schriftelijke follow-up rapport van 9 september 2016 van de inspectie waren verbeteringen zichtbaar, maar voldeden vier van de zeven beoordeelde normen nog niet. De inspectie heeft toen aan Phareon medegedeeld dat vervolgtoezicht zou plaatsvinden. Naar aanleiding van het implementatietraject van de verbeterpunten met betrekking tot de inspectierapporten en de media-aandacht sprak de inspectie op 30 november 2016 met de bestuurder van Phareon. Pagina 1 van 11

2 Beschrijving van de organisatie De bestuurder van Phareon is tevens bestuurder/directeur van onder andere Monte Christo B.V., Monte Christo Winschoten B.V. en Monte Christo Education Club. Stichting Phareon Phareon is opgericht op 18 oktober 2011 en gestart met daadwerkelijke zorgverlening in Phareon biedt (woon)begeleiding aan cliënten met een verstandelijke beperking en psychiatrische problematiek. Cliënten sluiten hun zorgovereenkomst af met Phareon. Phareon heeft geen Wtzi-toelating en is niet aangesloten bij een branchevereniging. De zorg wordt gefinancierd vanuit een persoonsgebonden budget (PGB). Ten tijde van het inspectiebezoek van 16 februari 2017 ontvingen drie cliënten zorg vanuit de Wlz en drie cliënten ontvingen beschermd wonen vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Daarnaast ontvingen drie cliënten ambulante begeleiding op basis van de Jeugdwet. Van de Wlz cliënten hadden twee cliënten een zorgprofiel VG03. De derde Wlz cliënt had een zorgprofiel VG06. Tijdens het inspectiebezoek werd door de bestuurder tegenover de inspectie mondeling toegelicht dat in de toekomst de cliënten opnieuw gediagnosticeerd worden en dat mogelijk de indicatie daardoor wordt herzien. Een van de Wlz cliënten woonde zelfstandig in Emmen. De twee andere Wlz cliënten hadden een relatie en waren net voor de geboorte van hun zes maanden oude baby zelfstandig gaan wonen in Oude Pekela. Phareon heeft ten tijde van het inspectiebezoek geen medewerkers in loondienst, alle medewerkers, inclusief de bestuurder, worden op ZZP basis of via een uitzendbureau ingehuurd voor de begeleiding van dagbesteding of ambulante begeleiding. Phareon overhandigde een overzicht met acht ZZP ers die kunnen worden ingezet. Tijdens het inspectiebezoek kon de deskundigheid van deze ZZP ers niet worden aangetoond middels diploma s of andere documenten. Monte Christo B.V. De bestuurder geeft aan dat Monte Christo B.V. naast Stichting Phareon is opgericht voor het organiseren van leer-werkplaatsen. Één van de activiteiten van Monte Christo B.V. is dat zij bemiddelt in het verkrijgen van een woning voor cliënten. De inspectie kreeg tijdens het bezoek een rondleiding van één van de Wlz cliënten door zijn woning. Het appartement was ruim, netjes en schoon. De cliënt huurde het appartement, inclusief meubilair. Monte Christo Winschoten B.V. Monte Christo Winschoten B.V. is naar zeggen door de bestuurder opgericht omdat er ook cliënten uit Winschoten begeleid werden. De bestuurder wilde dit gescheiden houden. Ten tijde van het inspectiebezoek bleek dat twee van de Wlz cliënten weliswaar onder de gemeente Winschoten vielen, maar een zorgovereenkomst hadden met Phareon. Henriëtte Bijen Coaching en Mediation Henriëtte Bijen Coaching en Mediation (handelsnaam Monte Christo Education Club Emmen en Winschoten) is een eenmanszaak (van dezelfde bestuurder als Pagina 2 van 11

3 Phareon) en biedt begeleiding aan cliënten van Phareon op maat, voor jonge mensen van verschillende leeftijden. Dit kan gaan om begeleiding op weg naar een opleiding, werkervaring of huiswerkbegeleiding. Om werkervaring op te doen zijn er contacten met leerbedrijven. Afhankelijk van de persoonlijke interesse van de deelnemer geeft Henriëtte Bijen Coaching en Mediation begeleiding in samenwerking met het leerbedrijf naar keuze. Cliënten van de eenmanszaak kunnen zowel degene zijn die onder de zorg van Phareon vallen als degene die verder geen zorgovereenkomst hebben. Bevindingen inspectiebezoek 16 februari 2017 Sturen op kwaliteit en veiligheid Naar aanleiding van de inspectiebezoeken van de inspectie in 2016 heeft Phareon zich aangesloten bij een platform voor kwaliteitsondersteuning. Ten tijde van het inspectiebezoek van 16 februari 2017 gaf de bestuurder desgevraagd aan dat door de onrustige periode waarin de stichting zich bevindt, de organisatie en daarbij horend kwaliteitssysteem, weer opnieuw moet worden opgezet en opgebouwd. De digitale applicatie voor kwaliteitsmanagementsysteem is op 20 januari 2017 in gebruik genomen door Phareon. Daarna is de digitalisering van de gegevens gestart, waaronder onder andere de cliëntdossiers en beleidsdocumenten. Op 22 februari 2017 zal er een nulmeting plaatsvinden. Naast computertoegang, ondersteunt de applicatie ook toegang via mobiele apparaten, waarmee begeleiders toegang krijgen tot documenten zoals cliëntdossiers, dagrapportages en werkinstructies. De mobiele toegang werd tijdens het inspectiebezoek getoond, maar was nog niet operationeel. Phareon kon daarnaast niet aantonen dat en hoe zij ervoor zorgde dat zinvolle en passende dagbesteding voor cliënten in voldoende mate aanwezig was. Cliënten dienen een dagbesteding te hebben die past bij hun wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. Het onderwerp dagbesteding kwam ook niet voor in de papieren cliëntdossiers die de inspectie inzag (zie ook hierna onder cliëntdossier ). Van dagbesteding met als uitgangspunt 9 dagdelen per week was geen sprake. Cliëntdossier De inspectie toetste tijdens het inspectiebezoek de cliëntdossiers van de drie Wlz cliënten. Uit de cliëntdossiers bleek niet dat de betreffende cliënten en/of cliëntvertegenwoordiger aantoonbaar betrokken waren bij de beschrijvingen van de levensgeschiedenis, wensen, behoeften en mogelijkheden van de cliënt. Daarnaast bleek niet dat de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de individuele cliënt de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen waren. Zo trof de inspectie in de drie dossiers die zij inzag exact dezelfde zorgvragen aan, terwijl de cliënten met uiteenlopende problematiek te maken hadden. Ook de omschreven zorgdoelen waren bij alle drie de cliënten identiek en dus niet afgestemd op de individuele cliënt. De cliëntdossiers waren daarnaast niet volledig en de continuïteit van zorgverlening bleek niet uit de cliëntdossiers. Zo hadden twee cliënten een baby van zes maanden oud, hieraan werd in de cliëntdossiers geen aandacht besteed. Pagina 3 van 11

4 Uit de mondelinge toelichting bleek dat de begeleiding zich wel degelijk ook richtte in het ondersteunen van de zorg voor de baby. Ook was er in de cliëntdossiers geen aandacht voor de genoemde psychiatrische problematiek van cliënten. In één van de dossiers was wel diagnostiek opgenomen, maar hoe deze diagnose was vastgesteld en door wie en van wanneer deze dateerde was niet inzichtelijk. Hoewel deze diagnostiek aanleiding zou geven voor begeleiding, ontbrak bovendien een zorgdoel en was niet zichtbaar of relevante disciplines bij de zorgverlening betrokken waren. Phareon zorgde niet aantoonbaar voor zinvolle/passende dagbesteding. Uit de gesprekken van de inspectie met cliënten bleek dat dagbesteding bij Phareon bestond uit het doen van schoonmaakwerkzaamheden, activiteiten met computers en sportactiviteiten. Eén van de cliënten verrichtte naar eigen zeggen werkzaamheden bij een restaurant en ontving daarvoor een vergoeding. In het cliëntdossier was dit niet inzichtelijk, ook de voorkeuren voor dagbesteding bleken niet uit het cliëntdossier. Tijdens de gesprekken van de inspectie met cliënten werd naast dagbesteding gesproken over het gebruik van drank en drugs, en agressie. Hoewel de bestuurder op de hoogte was van de problematiek die bij cliënten speelde, waren er geen relevante risico inventarisaties uitgevoerd. Ook ontbraken zorgen ondersteuningsdoelen die op deze problematiek ingingen. De zorg- en ondersteuningsdoelen die er wel waren richtten zich voornamelijk op het vergroten van de zelfredzaamheid. De zorg- en ondersteuningsbehoeften, de zorg- en ondersteuningsdoelen en acties hadden geen logische samenhang. Zo bleek uit de acties alsnog niet hoe aan het doel werd gewerkt. Een zorgdoel was bijvoorbeeld zelfredzaamheid vergroten, waarbij de acties waren: vertrouwen ontwikkelen in zichzelf en vertrouwen ontwikkelen in anderen en bespreken en oefenen van besluiten nemen. Op welke wijze het vertrouwen werd ontwikkeld en op welke manier de begeleiding daarbij ondersteunde bleek niet uit het cliëntdossier. Dit bleek ook niet uit de rapportage. Phareon maakte geen gebruik van dagrapportages, maar schreef weekverslagen of had voortgangsgesprekken. De voortgangsgesprekken vonden niet structureel plaats. Zo was bij één cliënt de voortgang besproken op 15 juni 2016, 30 juni 2016 en 8 augustus Over de periode na 8 augustus 2016 waren geen gegevens aanwezig in het ingeziene cliëntdossier. Van periodieke evaluaties en de betrokkenheid daarbij van de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger bleek ook niet uit de cliëntdossiers die de inspectie inzag. Sinds een aantal weken maakte Phareon gebruik van een nieuwe internet applicatie die medewerkers op hun telefoon konden gebruiken. Een audit/nulmeting hierop en op de invulling van het cliëntdossier stond gepland voor 22 februari Pagina 4 van 11

5 Deskundigheid en inzet van personeel Phareon had geen inzicht in de kennis en kunde van de betrokken medewerkers. De stichting verleende zorg door het inhuren van ZZP ers. Niet al deze medewerkers, die al wel begeleiding boden, hadden een overeenkomst met Phareon. Daarnaast kon Phareon niet aantonen wat de deskundigheid van deze medewerkers was. Phareon was tevens niet in het bezit van een verklaring omtrent gedrag (VOG) van de medewerkers die zorg verleenden of beroepsmatig met cliënten in aanraking kwamen. Mondeling werd toegelicht dat dit kwam doordat de zorg voor cliënten doorgang moest vinden en tegelijkertijd alles nog opnieuw werd opgebouwd. Het opstellen van een volledig personeelsdossier zou daarna volgen. Hoe de begeleiding rondom cliënten die in Oude Pekela woonden was georganiseerd kon niet worden aangetoond. De woonlocatie in Oude Pekela is ongeveer op een uur rijden vanaf Emmen. Mondeling werd toegelicht dat de bestuurder er enkele dagen per week aanwezig was en dat er daarnaast een achterwacht was van voor cliënten bekende personen in de buurt. Een overeenkomst met deze personen was er niet. Begeleiding gebeurde voornamelijk op basis van vertrouwen en vrijwilligheid van deze mensen. Ondersteuning aan de cliënten in Oude Pekela vond ook plaats door één van de andere cliënten van Phareon die op vrijwillige basis deze ondersteuning bood. Daarnaast vonden veel contactmomenten plaats via de telefoon. Op deze manier was er voor deze cliënten naar eigen zeggen van Phareon een vorm van vangnet gecreëerd die gebaseerd was op mondelinge afspraken en onderling vertrouwen. De inspectie sprak met een toekomstige medewerker die sinds begin februari 2017 enkele dagen betrokken was bij de begeleiding van cliënten. Deze medewerker zou eerst voornamelijk in Emmen ingezet gaan worden. Het was ten tijde van het inspectiebezoek de bedoeling dat deze medewerker locatiemanager bij Monte Christo Winschoten B.V. wordt. De medewerker zou worden ingehuurd via een uitzendbureau. De inspectie zag de overeenkomst in, die er zou zijn tussen het uitzendbureau en Monte Christo B.V. Ten tijde van het inspectiebezoek was er nog geen getekende overeenkomst maar begeleidde de medewerker al wel cliënten. De betreffende medewerker hanteerde bij de begeleiding van cliënten een bepaalde methodiek, herstelwerk. Of de andere betrokken begeleider(s) ook deze begeleidingsmethode hanteerde bleek niet uit de zorgdossiers, bij werkwijze was aangegeven praktische begeleiding. Daarnaast werd een eenduidige werkwijze onder medewerkers niet geborgd doordat relevante richtlijnen, protocollen en werkinstructies ontbraken. Er was op het kantoor in Emmen een map aanwezig waarin beleidsstukken waren opgenomen, maar naar zeggen van de bestuurder werd deze nog niet gebruikt. Toegelicht werd dat deze map nog in ontwikkeling was vanwege het opnieuw opbouwen van de organisatie. Het lag in de bedoeling dat dit onderdeel werd van de nieuw ontwikkelde digitale applicatie. De bestuurder deed ten tijde van het inspectiebezoek een groot deel van de begeleiding van cliënten zelf, maar kende het zorgdossier van de cliënten niet. Dat de drie getoetste zorgdossiers identiek waren was onbekend. Pagina 5 van 11

6 Medicatieveiligheid Ten tijde van het inspectiebezoek gebruikten de cliënten met een Wlz-indicatie geen medicatie. Phareon had in haar medicatiebeleid opgenomen dat zij het beheer van medicatie niet van cliënten overneemt. Over het in dialoog met de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger bepalen of eventuele medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven, was in het beleid niets opgenomen. Er waren in dit beleid geen afspraken vastgelegd hoe in voorkomende gevallen beoordeeld wordt of de cliënt zelf zorg kan (blijven) dragen en hoe er gehandeld wordt als blijkt dat de cliënt zelf geen dan wel onvoldoende zorg kon dragen voor eigen medicatiebeheer. Vrijheidsbeperking Phareon had in het beleid dwang en drang vastgelegd geen vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen. In het beleid wordt verwezen naar verouderde wetgeving, waaronder de Kwaliteitswet zorg (Kwz) en de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz). Overige bevindingen PGB betalingen Op verzoek van het zorgkantoor was de uitbetaling van de PGB gelden van de twee cliënten met een Wlz-indicatie opgeschort. Ten tijde van het inspectiebezoek had er al langer dan 13 weken geen betaling plaatsgevonden. Het was onbekend of/wanneer de uitbetaling hervat zou gaan worden. In twee cliëntdossiers trof de inspectie briefjes aan waarin cliënten aan anderen toestemming gaven om hun handtekening te gebruiken voor het invullen van urendeclaratie. Conclusie Op basis van de bevindingen van dit inspectiebezoek concludeert de inspectie dat de zorg die Phareon biedt, kan leiden tot ernstige risico s op gezondheidsschade voor cliënten. Door het ontbreken van een volwaardig individueel begeleidingsplan een adequate organisatie van zorg, geen afspraken over medicatieveiligheid en de onduidelijkheden ten aanzien van deskundigheid van medewerkers is de veiligheid en continuïteit van de zorg niet geborgd. Overzicht van normen waaraan de geboden zorg niet voldeed Sturen op kwaliteit en veiligheid - De zorgaanbieder zorgt ervoor dat zinvolle/passende dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Cliëntdossier - De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorgplan. - De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. - In het cliëntdossier is zichtbaar dat relevante disciplines betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning. Pagina 6 van 11

7 - Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en de ondersteuning. - Afgesproken doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. - De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorgplan. De evaluatiefrequentie is volgens de veldnorm of hoger. Deskundigheid en inzet van personeel - Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. - De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. - De zorgaanbieder is in het bezit van een verklaring omtrent gedrag (VOG) van alle medewerkers die vanaf 1 januari 2016 in dienst zijn getreden en zorg verlenen of beroepsmatig met cliënten in aanraking komen. Medicatieveiligheid - De zorgaanbieder heeft een procedure farmaceutische zorg die voldoet aan de eisen van de handreiking medicatiebeleid gehandicaptenzorg. - De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven. De zorgaanbieder legt de gemaakte afspraken over het medicatiebeheer vast in het zorgplan. Vrijheidsbeperking - De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. De normen en beoordelingsaspecten die de inspectie hanteerde, zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide normen van de koepelorganisaties en de branche- en beroepsverenigingen. Bij risico s waarvoor wet- en regelgeving en daarvan afgeleide normen ontbraken, hanteerde de inspectie indien nodig eigen handhavingsnormen. Een overzicht van het normenkader is opgenomen in bijlage 2. Vervolgacties zorgaanbieder De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder de noodzakelijke verbetermaatregelen neemt om de geconstateerde tekortkomingen in de zorg ongedaan te maken en dat de zorgaanbieder de inspectie daarvan een resultaatsverslag stuurt. Dit resultaatsverslag verwacht de inspectie uiterlijk op 26 mei 2017 op het algemene adres: meldpunt@igz.nl, onder vermelding van het kenmerk van deze rapportbrief. In dit resultaatsverslag staat per norm: - of de zorgaanbieder binnen de gestelde termijn volledig voldoet aan de norm; - welke aanpak en acties de zorgaanbieder heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen; Pagina 7 van 11

8 - hoe de zorgaanbieder heeft gemeten dat hij volledig aan de norm voldoet; - als de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag nog niet volledig aan de norm voldoet: welk niveau van verbetering in kwalitatieve en kwantitatieve zin de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag feitelijk heeft bereikt (bijvoorbeeld een % van het geheel). Vervolgacties inspectie Op basis van het ontvangen resultaatsverslag beoordeelt de inspectie of vervolgacties nodig zijn. Een aangekondigd of onaangekondigd hertoetsbezoek aan Phareon behoort tot de mogelijke vervolgacties. Omdat de inspectie de situatie van de twee cliënten met baby zeer risicovol vindt, heeft zij hiervan melding gemaakt bij het advies- en meldpunt Veilig Thuis te Groningen. Van de briefjes waarin cliënten de zorgaanbieder toestemming geven hun handtekening te gebruiken in het kader van zorggelden, heeft de inspectie daarnaast melding gemaakt bij het zorgkantoor. De inspectie heeft na het bezoek gesproken met de drie cliënten met een indicatie op basis van de Wlz en een cliënt met een indicatie op basis van de Wmo. Twee cliënten gaven aan ontevreden te zijn over de zorg en hebben er voor gekozen de zorg bij een andere zorgaanbieder in te kopen. De twee andere cliënten vonden het belangrijk om bij de inspectie aan te geven dat ze tevreden zijn over de zorg dan wel ondersteuning. Tenslotte wijs ik u erop dat de Wmo toezichthouders van de gemeenten Emmen en Winschoten een afschrift van de vastgestelde rapportbrief ontvangen. Ik verwacht u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Hoogachtend,. senior inspecteur Pagina 8 van 11

9 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De inspectie heeft de onderstaande documenten gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en bij het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in hun totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Memberlijst van Stichting Phareon, 16 februari 2017; - Overzicht ZZP ers van Sichting Phareon, 16 februari 2017; - Medicatiebeleid stichting Phareon, 1 juni 2016; - Beleid dwang en drang Stichting Phareon, 1 januari 2016; - Drie cliëntdossiers. Pagina 9 van 11

10 Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Wet langdurige zorg (Wlz). Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) 1. Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit langdurige zorg. Uitvoeringsbesluit Wkkgz. Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, Competentiebox. Competentieprofielen VGN, Convenant preventie seksueel misbruik, VGN, Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad, MEE Ned., Landelijk Steunpunt Cliëntenraden, CNV Publieke Zaak, Nu91, ABVA/KABO FNV, F.B.Z., Handreiking ondersteuningsplannen, VGN, Handreiking medicatiebeleid Gehandicaptenzorg, VGN, mei Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, Handreiking seksualiteit en seksueel misbruik, VGN, Kennisplein gehandicaptenzorg, Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, Nadenken over vrijheidsbeperking van de cliënt, VGN, Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, januari Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, De Wkkgz, die per 1 januari 2016 in werking is getreden, vervangt de Wkcz per 1 januari 2017 of zoveel eerder als de zorgaanbieder zijn klachtenregeling aan de Wkkgz heeft aangepast. Pagina 10 van 11

11 Sturen op aanpak van seksueel misbruik, VGN, Kennisplein gehandicaptenzorg, Van incident naar fundament, Movisie, Veldnorm voor afzonderings- en separeervoorzieningen in de Gehandicaptenzorg, TNO, 12 november Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, Pagina 11 van 11