Eerste evaluatie decentrale afspraken over pomalidomide Duur en decentraal: quo vadis?

Transcriptie

1 260 Eerste evaluatie decentrale afspraken over pomalidomide Duur en decentraal: quo vadis? First evaluation of decentralized agreements on pomalidomide Expensive and decentralized: quo vadis? prof. dr. N. Blijlevens1, dr. G. van den Boom2, dr. L. Timmers3 en prof. dr. J. Cornelissen 4 SAMENVATTING Ruim één jaar na het sluiten van een decentraal gemaakte landelijke afspraak tussen behandelaars, zorgverzekeraars en de fabrikant van pomalidomide voor multipel myeloom laat zien dat hematologen richtlijnconform voorschrijven, dat monitoring door het IKNL mogelijk is gedurende het behandeljaar en dat een eerste stap is gezet in een duurzame inrichting van gepast gebruik. (NED TIJDSCHR HEMATOL 2017;14:260-4) SUMMARY Evaluating the preliminary results of the first nongovernmental pay-for-benefit deal concerning an oncology drug, pomalidomide for multiple myeloma, one can conclude that haematologists apply to the Dutch national guideline and IKNL is able to produce timely data of response. A next step towards a more sustainable healthcare organization of expensive drugs is taken. INLEIDING Op 21 januari 2016 verscheen in Medisch Contact het eerste artikel over decentraal gemaakte en landelijk geldende afspraken tussen behandelaars, zorgverzekeraars en de fabrikant van een duur oncologisch middel; pomalidomide voor de bloedziekte multipel myeloom (ziekte van Kahler). 1 Het gehanteerde uitgangsprincipe was pay-for-benefit : complete of gedeeltelijke schadeloosstelling door de fabrikant aan zorgverzekeraars op geleide van de behandelduur. Ruim een jaar later is het tijd om de balans op te maken over wat wel en niet is bereikt. Puntsgewijs worden de afspraken die onderdeel zijn van het arrangement besproken. Daarbij wordt aangegeven in hoeverre de afspraak is gerealiseerd, wat de ervaringen zijn van de deelnemers van de ronde tafel en van de voorschrijvers, welke factoren succes bevorderend of belemmerend hebben gewerkt bij de implementatie van dit arrangement. 1. RICHTLIJN Pomalidomide zal worden voorgeschreven in navolging van de richtlijn, ontworpen door experts vanuit de HOVON-werkgroep multipel myeloom, inclusief start- en stopcriteria in het kader van aantoonbaar doelmatig gebruik. De richtlijn is bekrachtigd en gepubliceerd in januari 2015 door de Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVvH, Het Integraal Kankcentrum 1 voorzitter Nederlandse Vereniging voor Hematologie, internist-hematoloog, 2directeur Market Access & Corporate Affairs, Celgene B.V., 3adviserend apotheker, Menzis, 4 voorzitter HOVON, internist-hematoloog. Met dank aan dr. O. Visser, directeur Registratie IKNL. Correspondentie graag richten aan mw. prof. dr. N. Blijlevens, hematoloog, afdeling Hematologie, huispostnr. 476, Radboudumc, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel.: , adres: nicole.blijlevens@radboudumc.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. De auteurs schreven dit artikel mede namens de overige leden van de Ronde Tafel Pomalidomide: I. Castricum (ONVZ Zorgverzekeraar, Zorg en Zekerheid, a.s.r. en Eno), A. Bybau (Achmea), O. Visser (IKNL), C. Schoonderbeek (Hoyng Rokh Monegier), H. ter Welle (Consultant TW&A). Trefwoorden: multipel myeloom, pay-for-benefit -arrangement, pomalidomide Keywords: multiple myeloma, pay-for-benefit deal, pomalidomide 6

2 261 aantal aanmeldingen maand en jaar van aanmelding FIGUUR 1. Cumulatief aantal aanmeldingen per maand tot Nederland (IKNL) verzorgt de landelijke kankerregistratie en heeft in april 2017 vastgesteld dat er in totaal 125 patiënten meededen en dat 100% hiervan voldeed aan de gestelde startcriteria (zie Figuur 1). Vastgesteld kan worden dat voor alle patiënten die met pomalidomide zijn behandeld, conform de richtlijn is voorgeschreven door de medisch specialisten. 2. CONCENTRATIEBELEID HOVON zorgt voor het aanwijzen van expertisecentra en behandeling binnen het echelonneringssysteem. HOVON heeft bij aanvang van de onderhandelingen 29 ziekenhuizen (de level A-B-C-ziekenhuizen) met ruime ervaring in zorg bij multipel myeloom aangewezen op basis van het landelijk al jaren in gebruik zijnde HOVON echelonneringsmodel. De level D-ziekenhuizen die de niet-intensieve (poliklinische) hemato-oncologische zorg verstrekken worden geacht hun patiënten die in aanmerking komen voor behandeling te verwijzen naar level A-B-C-ziekenhuizen. Conform de Zorgverzekeringswet hebben de zorgverzekeraars de mogelijkheid om te bepalen waar ze deze behandeling inkopen. Alle deelnemende zorgverzekeraars hebben het advies van de HOVON gevolgd om pomalidomide te (willen) inkopen bij de level A-B-C-ziekenhuizen. Uit registratie bij IKNL blijkt dat alle level A- en B-ziekenhuizen patiënten hebben aangemeld voor behandeling met pomalidomide. Daarentegen hebben maar 8 van de 18 level C-ziekenhuizen patiënten aangemeld. Het lijkt wel dat het aantal aangemelde patiënten per miljoen inwoners in alle provincies van Nederland redelijk gelijk is, maar voorzichtigheid is geboden, omdat het nog kleine aantallen betreft (zie Figuur 2). 3. INDICATIESTELLING IN MULTIDISCIPLINAIR OVERLEG Voorschrijvers die pomalidomide geïndiceerd achten bij hun patiënten, bespreken hun patiënt in een regionaal multidisciplinair overleg (MDO) en melden de patiënt vervolgens aan bij het online registratiesysteem (ALEA) van HOVON. Deze nieuwe werkwijze maakte onderdeel uit van de afspraken tussen de partijen. Na aanmelding bij HOVON verzamelen lokale IKNL-datamanagers prospectief de gegevens. IKNL heeft vastgesteld dat een ruime meerderheid van de patiënten is besproken in het regionaal MDO.

3 GR FR DR OV FL GE UT NH ZH ZL NB LI NL * Van 31 patiënten is het adres bepaald op basis van de aanmeldende instelling FIGUUR 2. Aantal aangemelde patiënten per miljoen inwoners.* 4. MONITORING VAN (DOELMATIG) GEBRUIK Het gebruik van pomalidomide zal prospectief worden gemonitord door IKNL. IKNL documenteert de actuele respons op basis van de responscriteria geformuleerd door de HOVON-werkgroep multipel myeloom. Deze nieuwe handelswijze is gerealiseerd en IKNL verzorgt op geaggregeerd niveau een overzicht van het aantal kuren. Dit biedt de mogelijkheid om te controleren of de mate van respons van het geneesmiddel overeenkomt met de gepubliceerde respons van de registratiestudie. Patiëntkarakteristieken (zoals leeftijd, geslacht) en best behaalde respons kunnen zo eenvoudig in kaart worden gebracht. Reden van eventuele vroegtijdige beëindiging van de behandeling (onder andere progressie, klachten patiënt, toxiciteit of overlijden) is vastgelegd. 5. PERIODIEK BESPREKEN VAN RESULTATEN MONITORING Periodiek bespreken de veldpartijen de geaggregeerde resultaten met elkaar. Dit heeft voor de eerste keer in september 2016 plaatsgevonden. De gegevens waren toen nog redelijk onvolwassen. Het duurt enige tijd voordat alle bruikbare informatie wordt verkregen. De werkwijze van de veldpartijen in de ronde tafel heeft onderling begrip voor ieders positie en handelen opgeleverd. Verkregen resultaten geven inzicht in de belemmeringen in uitvoering en infrastructuur om te komen tot een duurzaam construct en zijn mede aanleiding geweest tot het uitzetten van een enquête voor nadere informatie. 6. BILATERALE PRIJSAFSPRAKEN Fabrikant en zorgverzekeraars maken ieder bilateraal een vertrouwelijke prijsafspraak. Hierbij is pay-for-benefit het uitgangspunt. De bilaterale afspraken met betrekking tot pay-for-benefit - kortingen zijn gemaakt. De terugbetalingsregelingen zijn gebaseerd op declaratiegegevens vanuit ziekenhuizen. Hier blijkt een belangrijke hobbel te liggen. Het duurt lang voordat alle ziekenhuizen volledig en ook juist hebben gedeclareerd. Ook het doorvoeren van het pay-for-benefit -principe biedt uitdagingen, met name om op geaggregeerd niveau te bepalen wat de behandelduur is geweest. Deze is van belang 6

4 263 AANWIJZINGEN VOOR DE PRAKTIJK 1 Voor het welslagen van een decentraal pay-for-benefit -arrangement is deelname van alle zorgverzekeraars een kritische factor. 2 De patiënt moet objectief, transparant en volledig worden geïnformeerd over de mogelijkheden van behandeling met een duur geneesmiddel om zo nodig te worden verwezen naar een ziekenhuis waar de vereiste behandeling wel is ingekocht. om de pay-for-benefit -regeling te kunnen effectueren. De werkwijze wordt verder uitgewerkt, waarbij ook wordt gekeken naar het optimale gebruik van het pay-for-benefit -principe. Desondanks zijn de terugbetalingen over het eerste jaar (vrijwel) afgerond. 7. ADEQUATE FINANCIERING VAN POMALIDOMIDE BINNEN DE ZIEKENHUISCONTRACTERING De zorgverzekeraars zorgen voor een adequate financiering van pomalidomide in de ziekenhuizen. Zorgverzekeraars en ziekenhuizen kunnen verschillende typen afspraken maken over de wijze van bekostiging. Alle deelnemende verzekeraars hanteerden volledige nacalculatie op pomalidomide op voorwaarden van aantoonbaar richtlijnconform handelen en deelname aan de monitoring. Dit betekent dat alle verstrekkingen (zonder volumeplafond) tegen de netto-inkoopprijs van het ziekenhuis worden vergoed. Hieruit volgt dat vanuit het arrangement geen additioneel risico ontstaat op overschrijding van het dure wees- en geneesmiddelenbudget in ziekenhuizen. Hierdoor wordt een belangrijke financiële onzekerheid voor de ziekenhuizen weggenomen. Toch is gebleken dat niet alle ziekenhuizen gebruik hebben gemaakt van dit voorstel. Uit de resultaten van een enquête bij hematologen blijkt dat één van de redenen voor ziekenhuizen om geen gebruik te maken van de afspraak, het feit is dat niet alle zorgverzekeraars participeren in het decentrale arrangement. Zeker als de dominante zorgverzekeraar(s) de zorg niet wil(len) inkopen, hebben sommige ziekenhuizen geen gebruik gemaakt van dit arrangement. Hierdoor hebben de deelnemende zorgverzekeraars de zorg niet in alle beoogde ziekenhuizen kunnen inkopen. RESULTATEN ENQUÊTE HEMATOLOGEN Een anonieme web-based enquête is in mei 2016 door HOVON uitgezet bij hematologen bestaande uit 22 meerkeuze- en open vragen die waren samengesteld door de leden van de ronde tafel. 53 medisch specialisten die patiënten met multipel myeloom behandelen hebben de enquête ingevuld. De respondenten werkten in een level A- (7), level B- (7), level C- (16) of D-ziekenhuis (23). Het bleek dat in alle gevallen de richtlijn bekend was, een MDO kon worden bijgewoond, en op één persoon na, allen op de hoogte waren van het decentrale arrangement. 92% (49/53) was genegen om pomalidomide voor te schrijven, maar 38% (20/53) moet hiervoor de patiënt, volgens richtlijn, verwijzen naar een ander ziekenhuis. Op de cruciale vraag of de patiënt werd verwezen naar een ziekenhuis waarbij die mogelijkheid wel aanwezig was, gaf 54% (15/28) aan dit niet te hebben gedaan omdat patiënten niet wilden of konden reizen en er andere alternatieven voor behandeling werden voorgesteld in het MDO. Hier werd overigens geen rekening gehouden bij welke zorgverzekeraar de patiënt zelf was verzekerd. DISCUSSIE Sinds de periode waarin de afspraken over pomalidomide tot stand zijn gekomen is er veel veranderd. De minister heeft de sluis ingesteld en voor enkele dure middelen centrale prijsarrangementen goedgekeurd. Diverse andere innovatieve geneesmiddelen, ook voor de indicatie multipel myeloom, zijn ondertussen in Nederland in het verzekerde pakket ingestroomd zonder een centraal of decentraal arrangement. Het pomalidomide-arrangement heeft laten zien dat veldpartijen in staat zijn om gezamenlijk afspraken te maken en uit te voeren. De beroepsgroep is samen met IKNL in staat gebleken een registratiesysteem te realiseren waarin populatieuitkomsten en patient-based respons actueel gemonitord kunnen worden, hetgeen door zorgverzekeraars zou kunnen worden gebruikt voor inkoopafspraken. Hoewel de technische infrastructuur nog niet optimaal faciliterend is, biedt een decentraal arrangement zorgverzekeraars meer zekerheid over de doelmatige inzet en richtlijnconform handelen. De maatschappelijke kosten zijn lager door de prijsafspraken met de fabrikant. Inzicht in kosteneffectiviteit (prijs/qaly) is

5 264 er niet. Overigens ontbreekt dat ook bij de overige middelen die automatisch het pakket zijn ingestroomd. Een belangrijke doelstelling van het arrangement was het borgen van toegankelijkheid bij zinnig gebruik. Toegang moest geregeld zijn voor elke patiënt, maar de behandeling hoeft niet per se in elk ziekenhuis te worden uitgevoerd. Een conclusie van de rondetafeldeelnemers op basis van de enquête en IKNL-gegevens is dat niet alle patiënten die potentieel in aanmerking komen voor pomalidomide dit middel ook ontvangen. Omdat geen inhoudelijke toetsing op patiënten is uitgevoerd, kan niet worden vastgesteld of daarmee patiënten in Nederland een mogelijk effectieve behandeling met pomalidomide is onthouden. Centralisatie van medicinale hemato-oncologische zorg is alleen effectief als die zorg daarmee toegankelijk is voor die patiënten die er voor in aanmerking komen. Praktijkvariatie bestaat en dat hoeft niet slecht te zijn als het is gebaseerd op inhoudelijke en valide argumenten. Uit de enquête bij hematologen blijkt dat patiënten niet altijd worden doorverwezen. De reistijd voor de patiënt (als deze voor pomalidomide moet worden doorverwezen) was hierbij een van de argumenten. Het is onbekend hoe de patiënt betrokken en geïnformeerd was hieromtrent door voorschrijvers, zorgverzekeraars en zorginstellingen. De patiënt moet objectief, transparant en volledig worden geïnformeerd om mee te kunnen beslissen over de behandeling en om zo nodig te worden verwezen naar een ziekenhuis waar de vereiste behandeling wel is ingekocht. Het feit dat niet alle zorgverzekeraars hebben meegedaan met het arrangement heeft zeker een rol gespeeld. Behandelaren en ziekenhuizen willen bij het inrichten van hun zorg geen onderscheid maken per zorgverzekeraar, maar al hun patiënten op dezelfde manier behandelen. Voor patiënten is het van belang dat er in het ziekenhuis voldoende kennis, ervaring en faciliteiten zijn voor de behandeling. Uit onderzoek van de Patiëntenfederatie Nederland blijkt dat patiënten bij de keuze van een ziekenhuis de expertise van het personeel veel belangrijker vinden dan de reisafstand. 2 Concentratiebeleid en netwerkvorming vindt plaats in een samenspel waarbij medisch specialisten inhoudelijk het voortouw nemen, ziekenhuizen onderling overleggen en passende afspraken (inclusief doorverwijsbeleid) worden gemaakt tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Netwerkvorming en concentratiebeleid behoeft echter verbetering en kan het beste worden vormgegeven met beleid waarbij alle zorgverzekeraars samenwerken, zodat de patiënt nooit de dupe wordt. REFERENTIES 1. Blijlevens N, Van den Boom G, Timmers L, et al. Dure geneesmiddelen, samenwerking loont. Medisch Contact 2016;71(3). 2. Rapport meldactie Ziekenhuiszorg. Patiëntenfederatie Nederland ONTVANGEN 27 APRIL 2017, GEACCEPTEERD 26 JUNI