nr 6 Monitoring van het perioperatieve proces Hoge insufflatiedruk binnen de gynaecologie

Transcriptie

1 nr 6 December 2016 Monitoring van het perioperatieve proces Van uitstekende naar excellente colorectale zorg Hoge insufflatiedruk binnen de gynaecologie Prof. Dr. Fuchs-Buder over de introductie van de TOFScan 1

2 Inhoud Het ontstaan van sugammadex Farmacologische science fiction ERAS Centre of Excellence We zijn vanzelfsprekend ongelofelijk trots Twee generaties, één visie CRM-training: noodzaak of luxe 10 (Uit)gelezen Spierverslapping gebruiken betekent spierverslapping meten 14 Interview Introductie van de TOFScan Hoe groot is het belang van monitoring? 16 Onderzoek Hoge insufflatiedruk binnen de gynaecologie 18 Interview De belangrijke rol van de anesthesieassistent Samenwerking Anesthesiologische factoren centraal tijdens bijeenkomst TaskForce Naadlekkage 2

3 Voorwoord Diversiteit Een voorwoord is meestal gekenmerkt door een centraal onderwerp dat aansluit bij de inhoud van het tijdschrift of het boek. Nadat ik Curare magazine had doorgelezen, was voor mij eigenlijk snel duidelijk wat het onderwerp van mijn voorwoord moest worden: diversiteit! De diversiteit in deze uitgave is namelijk groot: discipline- en functie-overstijgende verhalen van gynaecologen en anesthesiemedewerkers, congresberichten en literatuuroverzichten en een helder betoog voor een verstandig(er) gebruik van het neuromusculaire monitoring en de noodzaak van teamtraining. Diversiteit vormt in deze uitgave de rode draad. In de perioperatieve zorg speelt diversiteit op alle mogelijke manieren een rol. Diversiteit in de patiëntenpopulatie en diversiteit in het behandelteam kenmerken zich door het feit dat de gemiddelde patiënt net zoals de gemiddelde zorgverlener niet van het type Henk of Ingrid is. Wij hebben te maken met een breed palet van culturele en etnische achtergronden, opleidingsniveaus, levensbeschouwingen, seksuele geaardheden, levensstijlen, politieke oriëntaties, etc. En dit heeft vanzelfsprekend implicaties: niet iedere patiënt houdt van de Rotterdamse directheid tijdens een arts-patiëntgesprek, en niet iedere dokter begrijpt de opwinding Dr. Markus Klimek, anesthesioloog Erasmus MC, Rotterdam en emoties die bijvoorbeeld een slechtnieuws-gesprek bij bepaalde culturele achtergronden kunnen oproepen. Binnen het behandelteam is de bereidheid om elkaar op (mogelijke) fouten en incidenten aan te spreken afhankelijk van verschillende factoren. Als wij speak-up willen aanmoedigen, moeten wij ook hiermee rekening houden. Besef van deze diversiteit is belangrijk, sensitiviteit voor diversiteit is wenselijk. Alleen als wij de talenten die in de diversiteit verborgen liggen met de nodige tolerantie en nieuwsgierigheid bejegenen, kunnen en zullen zij zich ontplooien. Diversiteit in de zin van afwisseling is het laatste onderwerp dat in dit voorwoord aan bod komt, want dit is mijn laatste voorwoord voor Curare. Wanneer ik de eerste uitgave van Curare naast deze leg, dan vind ik het geweldig om te zien, hoe het is gelukt, om door te groeien naar een zelfbewuste wetenschappelijke glossy : helder in de verhalen, verzorgd qua lay-out, breed in de doelgroep, en vooral gericht op goede perioperatieve zorg in alle aspecten. Ik laat Curare met een goed gevoel achter en wens u voor deze uitgave heel veel leesplezier! Markus Klimek 3

4 achtergrond Het ontstaan van sugammadex Farmacologische science fiction Sugammadex, goedgekeurd in 57 landen, wordt wereldwijd beschouwd als één van grootste doorbraken in de anesthesie. Prof. Dr. FRCA Anton Bom, produceerde medio 1999, samen met zijn team voor Organon Teknika, de eerste batch Org oftewel sugammadex. De start van een sprookje dat in het begin door sommigen werd afgedaan als farmacologische science fiction. en tot zijn verbazing loste rocuronium op in een cyclodextrine oplossing. Het bleek al gauw dat rocuronium geen effect had op het gladde spierweefsel. Daarmee was de initiële onderzoeksvraag beantwoord. Maar het verhaal houdt hier niet op Zo begon het Na het op de markt brengen van rocuronium in 1997 rees de vraag of rocuronium een effect had op de neurotransmissie van gladde spieren. Anton Bom werd benaderd door Dr. Alan Muir, het hoofd van de spierverslappergroep van Newhouse (Schotland), het bedrijf wat de research verzorgde voor Organon Teknika. Dr. Muir had gehoord dat Anton Bom bezig was met gladde spieren onderzoek voor de ontwikkeling van analgetische stoffen. Bom leek de aangewezen persoon. Zoeken naar een oplossing Dr. Muir legde hem uit dat rocuronium een steroïdale spierverslapper is, die niet erg gemakkelijk oplost in water. Steroïdale stoffen lossen niet gemakkelijk op in water vanwege hun lipofiele karakter. Bom probeerde diverse oplosmiddelen, maar niets leek te werken. Toen schoot hem een artikel te binnen over cyclodextrines. Cyclodextrines hebben hele bijzondere fysisch-chemische eigenschappen: de buitenkant van de cyclodextrine is hydrofiel (dit maakt het molecuul water oplosbaar). Het centrum van de ring is lipofiel. Wanneer je lipofiele moleculen toevoegt aan een cyclodextrine oplossing, gaan deze bij voorkeur naar het lipofiele centrum van de cyclodextrine ring en worden daardoor water oplosbaar. Cyclodextrine Omdat het rocuronium molecuul een steroïdale kern heeft, speculeerde Bom dat rocuronium zou kunnen worden opgelost in een cyclodextrine oplossing. Hij bestelde verschillende cyclodextrinen Doorbraak Tot ieders verbazing veroorzaakte de hoge cyclodextrine concentraties namelijk reversal van neuromusculair blok. Een doorbraak! Helaas waren de cyclodextrine oplossingen erg viskeus, dus klinisch gezien waren deze nog niet bruikbaar. Maar het werkte. De volgende stap was het creëren van een cyclodextrine molecuul met de juiste zijketens en een verhoogde affiniteit voor rocuronium. Organon Teknika benaderde verschillende experts voor advies. Sommigen zeiden: Dat zal nooit werken of farmacologische science fiction. De chemici zagen echter wel wat in het idee om het juiste cyclodextrine molecuul te creëren, omdat al was bewezen dat het in principe werkte. Organon Teknika besloot een project op te zetten. Ming- Qiang Zhang (een chemicus van de 4

5 Anton Bom Ming-Qiang Zhang David Rees Johnathan Bennett Ronald Palin Alan Muir Na uitreiking van de Malcolm Campbell Memorial Prize (2007) Newhouse groep) werd aangesteld als leider van het project, geassisteerd door twee jonge chemici (Jonathan Bennett en Ronald Palin) en hun twee teams. Anton Bom werd aangesteld als farmacologisch leider van de groep. Org Niemand in de chemie afdeling van Organon Newhouse had enige ervaring met het modificeren van cyclodextrinen. Het bleek al snel dat het niet gemakkelijk was om cyclodextrinen te creëren met gelijke zijketens gebonden aan iedere suiker eenheid. Toch was het juni 1999 zover en werd Org oftewel sugammadex voor de eerste keer gesynthetiseerd door Helen Feilden. De eerste batch was een feit en alle farmacologische screening testen wezen uit dat dit molecuul het gewenste profiel had. Sugammadex was specifiek gericht op rocuronium maar reageerde ook op vecuronium en pancuronium, zij het in veel mindere mate. Patent Na het patenteren van het concept achter sugammadex (Use of chemical chelators as reversal agents for drug-induced neuromuscular block; WO A3 by Bom, Muir, Rees) en de chemische structuur van sugammadex (6-mercapto-cyclodextrin derivatives: reversal agents for drug-induced neuromuscular block; WO A1 by Bennett, Palin, Zhang), werd besloten de bevindingen openbaar te maken medio 2001 tijdens de 7 th International Neuromuscular Meeting in Belfast. De eerste menselijke studie De eerste menselijke studie werd uitgevoerd bij gezonde vrijwilligers. De resultaten van deze studie werden in 2005 gepubliceerd [1]. Dit onderzoek wees uit dat 8 mg/ kg Org 25969, bij een dosering van rocuronium, na drie minuten zorgde voor een volledige reversal van neuromusculair blok*. In 2008 werd sugammadex (Bridion ) goedgekeurd door de Europese autoriteiten, snel gevolgd door Japan en andere landen. In 2008 kwam sugammadex in Nederland op de markt. In 2015 werd sugammadex goedgekeurd en geïntroduceerd in de Verenigde Staten en Canada. Bekroning en waardering De wetenschappelijke en klinische gemeenschap toonde hun waardering voor sugammadex en het team dat sugamadex had gerealiseerd: In 2007 werd de Malcolm Campbell Memorial Prize van de Royal Society of Chemistry toegekend aan het team. Zie foto. In 2009, kende het Royal College of Anaesthesists Anton Bom het Fellowship toe voor zijn bijdrage aan de anesthesie. * Dit betreft een niet geregistreerde dosering. Voor de geregistreerde doseringen raadpleeg de actuele productinformatie (SPC). REFERENTIE 1. Gijsenbergh F., Ramael s., Houwing N., van Iersel T. First human exposure of Org 25969, a novel agent to reverse the action of rocuronium bromide. Anesthesiology 2005; 103:

6 interview Martini Ziekenhuis Groningen op weg naar ERAS Centre of Excellence We zijn vanzelfsprekend ongelofelijk trots Hoe kunnen we onze colorectale zorg nóg verder optimaliseren? Deze vraag heeft geleid tot het, binnen het Martini Ziekenhuis Groningen, op maat implementeren van het ERAS protocol colorectale chirurgie. Sinds december 2016 is het ziekenhuis officieel ERAS Centre of Excellence, wat onder andere inhoudt dat het Martini Ziekenhuis een ERAS opleidingscentrum is. Initiatiefnemer en ERAS - teamleider is Dr. Hans D. de Boer (anesthesioloog/ pijnspecialist en staflid van de ERAS Society). Samen met zijn team deelt hij zijn ervaringen. We zijn vanzelfsprekend ongelofelijk trots! Wanneer is het allemaal begonnen? Dr. De Boer: Medio Ik was betrokken bij de ERAS Society en raakte al snel enthousiast over het idee om alle disciplines meer samen te laten werken en communiceren, onnodige handelingen achterwege te laten met als doel de patiënt optimaal en snel te laten herstellen. Vanuit heelkunde was er interesse om de colorectale chirurgie naar het volgende level te tillen. We waren met z n allen al jaren gewend om ieder op zijn eigen wijze kleine deeltjes uit het bestaande bekende ERAS protocol uit te voeren. Goed overleg hierover en een intense samenwerking om alles op elkaar af te stemmen ontbrak echter. We zijn daarom in gesprek gegaan en hebben samen kritisch gekeken, hoe we met behulp van ERAS het perioperatieve proces verder konden optimaliseren. 6

7 De implementatie bestaat onder andere uit drie fysieke meerdaagse bijeenkomsten in Zweden en twee webseminars Implementatie Dr. De Boer: Wat betreft het implementeren van het ERAS protocol daar wordt je door de ERAS Society in ondersteund en begeleid. ERAS wordt gefaseerd ingevoerd en de gehele implementatie is binnen 8-12 maanden een feit. De implementatie bestaat onder andere uit drie fysieke meerdaagse bijeenkomsten en twee webseminars. We zijn net terug van de tweede trip naar Zweden en in december gaan we voor de derde en voorlopig laatste keer. Over ERAS Dr. De Boer: ERAS is een voorbeeld van value based healthcare. De protocollen zijn gebaseerd op het beste wat er aan evidence based literatuur beschikbaar is en deze worden ook steeds weer verder aangevuld met kennis uit nieuwe onderzoeken en studies. Om een zo groot mogelijke adherance van het ERAS protocol te kunnen waarborgen is het van het grootste belang het zorgproces dusdanig in te richten dat alle disciplines op elkaar zijn afgestemd. Pas dan kan een ERAS protocol daadwerkelijk verbetering brengen. Het is een continu leerproces waarbij het belangrijkste is dat de patiënt centraal staat. Iedereen komt op één lijn met de patiënt. Iedereen is gelijk. De patiënt is zelf dus ook onderdeel van het team. Ook van hem/haar wordt een input verwacht. De aanpak is multidisciplinair met een grote M. Voorheen was er overleg per vakonderdeel, nu overleggen we met het hele team. Coördinator werkgroep ERAS Henriëtte Smid: Binnen ERAS wordt alles geregistreerd van complicatie tot pijn tot temperatuur tot ligduur. Het is een analysesysteem waar je mee om moet leren gaan maar dat erg prettig is. Het is fijn dat het systeem er is en dat iedereen er op een uniforme wijze in werkt. Wij vertalen het naar de praktijk zonder het wiel uit te hoeven vinden. Het verzamelen van deze data en het kijken naar hoe doen we het eigenlijk leidt tot een soort positieve koorts waardoor je wordt aangestoken. We zijn allemaal enthousiast en merken dat dit aanstekelijk werkt ook richting andere afdelingen en disciplines. Henriëtte Smid: Het gefaseerd implementeren is belangrijk anders krijg je paniek in de keet. Eerst worden de makkelijke onderdelen ingevoerd en daarna de moeilijkere. Er is uiteraard aandacht voor de manier waarop alle verzamelde data moeten worden behandeld. Het is een stap-voor-stap stijgende lijn. Er wordt ook gekeken waar de mogelijke interne weerstanden liggen en hoe je deze het beste kunt aanpakken. Het tempo is rustig omdat je de tijd nodig hebt om alle koppen dezelfde kant op te krijgen. Voor sommige collega s is het wat moeilijker om van hun bestaande routine af te wijken en hebben wat meer tijd nodig. Daarnaast komt er tijdelijk meer werk bij kijken om alles op de rit te krijgen. Gelukkig krijgen we deze tijd ook. Dr. De Boer: Tijdens de trainingen in Zweden werken we samen met teams uit Israël, Turkije en Portugal. We wisselen ervaringen uit en ontdekken dat 7

8 interview we allemaal tegen dezelfde praktische problemen aan lopen. Het is een vorm van networking die - ook als iedereen weer thuis is - doorgaat. Ik merk dat het enthousiasme steeds meer groeit. Voor sommigen kan het niet snel genoeg gaan, zo betrokken en enthousiast zijn ze. Het is echt teamwork. Auditen Dr. De Boer: Wat ERAS uniek maakt is het datasysteem. Door tal van data van al je colorectale patiënten te verzamelen wordt de zorg heel objectief. Je kunt het gevoel hebben dat je het goed doet, zolang je niet meet en de data afzet tegen de standaard heb je geen idee wat je precies doet met zijn allen. Het verzamelen van data en het auditen van deze gegevens zorgen ervoor dat je wordt gewezen op wat je precies doet. Per dag, per deel van het ERAS weet je wat je doet. Hoe zit het met pijn en het moment van mobiliseren? Hoe vroeg komen de darmen op gang? Elk facet kun je onder een vergrootglas leggen en de behandeling evalueren. Je kijkt naar je compliance ten opzichte van de protocollen. 100% compliant is niet haalbaar, 90% is heel hoog. Door het verzamelen van harde data kun je nog twijfelende collega s overtuigen om ook mee te doen. Bijvoorbeeld een onderwerp als het schoonmaken van de darm. Als de data aantonen dat het net goed gaat zonder deze interventie is iemand relatief snel om. Henriëtte Smid: Als ERAS - coördinator stuur ik samen met de teamleider, Hans de Boer, het proces. Ik zorg voor de praktische kanten, zoals het invoeren van gegevens in EIAS (ERAS Interactieve Audit System), de notulering, het aanpassen van De patiënt is zelf onderdeel van het team patiënteninformatie, het geven van informatie bij allerlei disciplines en nog veel meer. Dynamisch, interessant, leerzaam en vooral geweldig. Voor mij is de grootste motivatie dat we met alle disciplines samen gaan voor excellente zorg. Ook de patiënt is weer een actief onderdeel in zijn/haar eigen zorgproces. Geen eilandjes meer, geen wij/zij, maar samen voor de allerbeste zorg voor onze patiënt, waarbij de verpleegkundige net zo n grote rol heeft als de arts. Van elkaar leren Chirurg Dr. Annette Olieman: Door het implementeren van ERAS werken we echt samen. Je leert wat de ander doet en waarom. Van een onderdeel als het vochtbeleid wist ik weinig. Terwijl het toch zo n belangrijke component is binnen het proces. Doordat je weet wat de ander doet, leer je automatisch meer over het hele traject, ook over dingen waar je voorheen geen weet van had. Ik ben immers primair niet geschoold over de vochtbalans. Dat ik daar nu toch kennis over heb vind ik bijzonder positief. Patient awareness Dr. De Boer: Patient awareness is essentieel binnen ERAS. Het is niet langer zo dat de patiënt met pyjama binnenkomt en dat de ingreep hem of haar gebeurt. We maken de patiënt bewust van het feit dat hij of zij een centrale rol speelt. De intake- en regieverpleegkundige begeleidt de oncologische patiënten in het hele proces van behandeling: vanaf de indicatiestelling (door de chirurg). Over het perioperatieve proces worden daarbij al vroegtijdig verwachtingen gewekt en ook de medeverantwoordelijkheid van de patiënt in het behandeltraject uitgelegd: het gaat immers om een teamprestatie waarbij de patiënt de centrale rol vervult. De intakeverpleegkundige ziet de patiënt op de preoperatieve screening en bereidt deze voor op de opname. Dit betekent concreet dat er gescreend wordt op risico s (op delier, decubitus, ondervoeding etc), en daar waar nodig worden consulten ingezet om deze risico s af te dekken. Daarnaast is het van belang om realistische verwachtingen te scheppen van hoe zo n opname verloopt: hoe nuchter zijn werkt, dat een actieve, participerende rol van de patiënt wordt verwacht: zowel pre- als postoperatief. ERAS mindset Recovery verpleegkundige Hanneke van Kooten: We zien de patiënt zowel op de holding ( ter voorbereiding op de operatie) als op de verkoever. De ERAS mindset vormt voor ons en de patiënt een grote verandering. Iedereen in het team draagt deze mindset uit richting de patiënt gedurende het hele proces. Bijvoorbeeld in plaats van met een ernstig gezicht te zeggen dat het een hele zware operatie gaat worden, focus je je nu meer op het herstel en praat je meer over het beter worden. En het feit dat het probleem dan gelukkig opgelost is en ze weer verder kunnen. Wij leggen uiteraard uit wat we van de patiënt verwachten zoals zo snel mogelijk uit bed en eten en drinken. Doordat het hele team deze positieve mindset uitdraagt is de patiënt er van doordron- 8

9 Brenda Zoer (anesthesiemedewerker) Dr. Annette Olieman (chirurg) Dr. Hans D. de Boer (teamleider) Anneke Tol-Bueving (unithoofd afdeling chirurgie) Hanneke van Kooten (recovery verpleegkundige) Henriëtte Smid (coördinator werkgroep ERAS ) Dr. Leense Wagenaar (anesthesioloog) gen dat hij of zij zo min mogelijk het normale ritme dient te verstoren en dat meewerken tot de beste resultaten leidt. Na de ingreep komt de patiënt niet meer bij op de verkoever, maar beweegt, eet en drinkt hij of zij zo snel mogelijk na het ontwaken. Rechtop in bed zitten, bewegen van de benen en wellicht even op de stoel zitten. Een ijsje voor die zere keel en een kop koffie om op te knappen. Infuusvloeistof alleen toedienen ter vervanging van verliezen waardoor de patiënt ook echt zin heeft om te drinken. Dat is heel wat anders dan de slapende patiënt. Verrassend om te zien dat patiënten daardoor minder pijn hebben en minder misselijk zijn. Kortom, direct na de operatie al bezig zijn met herstellen. Unithoofd Verpleging Anneke Bueving- Tol: Als unithoofd van de verpleegafdeling waar deze patiënten verpleegd worden tijdens hun opname is het vooral De focus ligt op het herstel, op beter worden mijn taak om het team van de verpleegafdeling samen met het ERAS team te enthousiasmeren en het ERAS principe te ondersteunen. De rol van de verpleegkundige verschuift richting die van coach van de patiënt en dit vraagt een andere denkwijze waarin uitleg en ondersteuning nodig is. Door het gedachtegoed te omarmen en uit te dragen creëer je de essentiële betrokkenheid. Visie op de toekomst Dr. De Boer: Vanaf december zijn we ERAS Centre of Excellence. Daar zijn we vanzelfsprekend ongelofelijk trots op! We gaan dan officieel van uitstekende zorg naar excellente zorg. We zullen verder onderzoek doen en als opleidingscentrum gaan fungeren. We zijn begonnen met de colorectale zorg omdat het binnen deze zorg vaak gaat om een bijzonder kwetsbare (oudere) patiënt en gevaarlijke complicaties als bijvoorbeeld naadlekkage op de loer liggen. Na de colorectale zorg zullen de afdelingen urologie en gynaecologie ook volgens de ERAS protocollen gaan werken. ERAS heeft evidence based onderzoek als basis en zal dus in beweging en ontwikkeling blijven. We zijn begonnen en blijven het protocol onderhouden. Het meest belangrijke en unieke is het auditen. Het nauwkeurig in kaart brengen en terugkoppelen aan de patiënt. De winst die we maken is terug te vinden op tal van vlakken waaronder gezondheidswinst, ligduur en het aantal complicaties. Het uiteindelijke grotere doel is om het goed uitvoeren van ERAS wereldwijd steeds verder te implementeren en een wereldwijd netwerk te creëren. 9

10 (uit)gelezen rubriek 1 Afdeling Heelkunde Radboudumc In de rubriek (Uit)gelezen schrijft Nijmegen, course director DSTC een anesthesioloog 2 Afdeling Anesthesiologie of chirurg Radboudumc een commentaar Nijmegen, naar aanleiding course director van DATC 3 Afdeling IWOO, Radboudumc, plaatselijk coördinator DSATC een gepubliceerde tekst of studie. In deze aflevering 4 Afdeling Heelkunde, is het de Medisch beurt Spectrum Twente, Keijzer. Enschede, voorzitter aan Dr. Christiaan stichting DSATC (DSTC & DATC) Nederland Chapeua Kop Auteur Residual neuromuscular blockade in a real life clinical setting correlation with sugammadex or neostigmine administration Door Batistaki et al. [1] Intro Abstract The aim of this study was to identify the frequency of Residual Neuromuscular Blockade (RNMB) in the Post Anaesthesia Care Unit (PACU) of a tertiary university hospital in Greece, and its correlation with reversal agents. The influence of other perioperative factors was assessed secondarily. Patients >18 years old, undergoing surgery with general anaesthesia were prospectively studied during a 6-month period. Immediately after arrival at the PACU, the train-of-four ratio (TOF) was assessed by independent investigators, using accelerometry 3 consecutive times, and the mean value was calculated. When TOF was <0.9, RNMB was diagnosed and further interventions were decided. All perioperative data, including history of patients, anaesthetic drugs used and surgical details, were recorded from the patients files. 520 patients were studied; 90.4% received rocuronium, 9.2% cis-atracurium, and 0.4% succinylcholine. The prevalence of RNMB was 10.8%. A significant difference (p=0.0006) was detected between patients who received neostigmine Commentaar Spierverslapping gebruiken betekent Door Dr. C. Keijzer, anesthesioloog en opleider anesthesiologie Radboudumc, Nijmegen Onlangs werd ik gewezen op een artikel in Minerva Anestesiologica (Minerva Anestesiol May;82(5):550-8) waarin een groep anesthesiologen uit het academisch ziekenhuis in Athene een onderzoek publiceerde over restverslapping op de verkoever. Een interessant artikel omdat hier een praktijk gebezigd werd waarin vrijwel alle patiënten spierverslapping kregen, er vrijwel altijd geen spierverslapping peroperatief gemeten werd middels acceleromyografie en vrijwel alle patiënten geantagoneerd werden aan het einde van de OK. In het laatste zit het spannende want ondanks het antagoneren was er toch nog 10,8 % restverslapping aanwezig op de verkoever met een train of four (TOF) ratio onder de 0,9. In totaal werden 520 patiënten bestudeerd waarvan 470 patiënten (90,4%) rocuronium kregen bij inleiding, 48 (9,2%) cisatracurium en 2 patiënten kregen succinylcholine (0,4%). Bij het antagoneren voor uitleiding kregen 212 patiënten neostigmine (gemiddelde dosis 2,49 ± 0.08 mg/kg) gecombineerd met atropine

11 versus sugammadex, with the latter showing higher TOF values postoperatively, although the actual incidence of RNMB did not differ between the two groups. Patients with coexisting diseases received sugammadex more frequently (p<0.001), while women, and patients ASA >III were more likely to exhibit RNMB (p=0.02 and p=0.05 respectively). The frequency of RNMB was 10.8%. Patients who received sugammadex presented with higher TOF values at the PACU, although no difference in RNMB was detected compared to neostigmine. Female gender and the presence of comorbidities increased the possibility to exhibit RNMB at the PACU. Referenties 1. C. Batistaki, P. Tentes, P. Deligiannidi, A. Karakosta, P. Florou, G. Kostopanagiotou. Residual neuromuscular blockade in a real life clinical setting. Correlation with sugammadex or neostigmine administration. Minerva Anestesiol May;82(5):550-8 spierverslapping meten patiënten kregen sugammadex (gem. dosis 2,5±0,6 mg/kg) waarbij het er sterk op lijkt dat patiënten met een gewicht van boven de 100kg adequaat gedoseerd werden maar patiënten met een gewicht onder de 100 kg meer dan 2 mg/kg kregen. Slechts 2 patiënten werden niet geantagoneerd. In totaal werd bij 23 patiënten van de 520 spierverslapping op OK gemeten. Bij aankomst op de verkoever werd binnen 3 minuten de TOF ratio bepaald en bij de groep waarbij neostigmine was gebruikt bleek 12,7% van de patiënten een TOF onder de 0,9 te hebben en in de sugammadex groep 9,5%. Los van de discussie in het artikel (die zeer lezenswaardig is) zijn voor mij de meest opvallende conclusies dat hier sprake is van een praktijk waarin vrijwel iedereen geantagoneerd werd maar door het gebrek aan peroperatieve meting van spierverslapping er dus duidelijk inadequaat gedoseerd werd met een fors percentage restverslapping als gevolg. Als we onszelf realiseren dat we in Nederland in het algemeen niet standaard antagoneren en ook nog lang niet altijd peroperatief spierverslapping meten moet de conclusie zijn dat de incidentie van restverslapping op onze verkoeverkamers in die situatie een stuk hoger is. Mijn advies: meten is weten, gissen is missen! Spierverslapping gebruiken betekent spierverslapping meten, dit leidt tot betere patiëntenzorg en dat willen we toch allemaal? 11

12 interview Twee generaties, één visie CRM-training: noodzaak Crew Resource Management (CRM) is eind jaren zeventig ontwikkeld in de luchtvaart om incidenten aan te pakken die ontstonden door het falen van de samenwerking in de cockpit. Centraal hierbij staan de niet-technische vaardigheden zoals communicatie, besluitvorming en leidinggeven. In de zorg (trauma en non-trauma) bestaat CRM circa 10 jaar en wordt deze training in naar schatting 5% van de Nederlandse ziekenhuizen toegepast. Prof. Dr. Johan Lange (Erasmus UMC) en Dr. Chris Martini (anesthesioloog, LUMC) praten over het belang en de haalbaarheid van CRM. Prof. Dr. Lange: Over het belang van CRM-training valt niet te twisten. Er vinden nog altijd (bijna) medische missers plaats waarbij 75% van deze missers ontstaat door individueel falen. In andere risicovolle bedrijfstakken is dat percentage hetzelfde. Er bestaat een grote analogie tussen deze bedrijfstakken, waar CRM vaak gemeengoed is geworden, en de zorg. De essentie van CRM is teamtraining, waarbij je elkaar aanvult en ondersteunt in het tekort schieten. Want iedereen schiet wel eens tekort. Binnen een team gaat het onder andere om cross checking, positieve sociale controle. In het huidige systeem wordt nog al te vaak gezegd: Je hebt het helemaal verkeerd gedaan. Dat werkt averechts. Mensen staan onder zware druk om perfect te zijn, worden bang om fouten te maken en hebben de neiging hun fouten te gaan verstoppen. Simulatie-CRM-training Chris Martini: De switch naar teamtraining bestaat bij ons uit een simulatie-crm-training die wordt gegeven in ons nieuwe simulatorcentrum anesthesiologie. Elke arts-assistent krijgt minimaal 1 simulatie-crmtraining per jaar tijdens de opleiding. De training bestaat uit een korte briefing (5-10 minuten). De situatie - bijvoorbeeld massaal bloedverlies of sterk dalende bloeddruk - wordt nagebootst en er wordt gedurende minuten in teamverband geoefend. De debriefing duurt 45 minuten. Alle communicatie verbaal en non-verbaal wordt besproken net als alle handelingen die zijn verricht. De training is vooral gericht op de niet-technische vaardigheden, op wat achter de schermen gebeurt en de psychologische aspecten. Hiërarchische werkverhoudingen kunnen informatie overdracht in de weg staan, maar bieden wel een bepaalde mate van duidelijkheid. Belangrijk is om een sfeer te creëren waarin vrij kan worden gecommuniceerd en angst en afhankelijkheid niet meer overheersen. Hiërarchie: van traditioneel naar functioneel Prof. Dr. Lange: Het heeft pas zin situaties na te bootsen als elke teamspeler de soft skills begrijpt. Binnen het nieuwe paradigma is elke speler een teamspeler. En dat is voor veel mensen een kwestie van definitie. 12

13 Johan F. Lange, Prof. Dr. Professor of Surgery Coördinator R.E.P.A.I.R. research group Coördinator Academic Colorectal Center Erasmus UMC Havenziekenhuis, Rotterdam of luxe Christian H. Martini, Dr. Anesthesioloog Sinds 2013 verbonden als staflid aan het LUMC Aandachtsgebieden: simulatieonderwijs, endovasculaire behandelmethoden, zoals geïsoleerde leverperfusies en fenestrated EVARs LUMC, Leiden Een chirurg denkt dat hij/zij een teamspeler is. Hoeveel chirurgen roepen niet: Training is aan mij niet besteed, we werken al in teamverband! Dat is de traditionele hiërarchie waarbij de specialist de leider is. Het gaat niet om het in balans brengen van hiërarchie maar om de transitie van traditionele naar functionele hiërarchie. Binnen functionele hiërarchie geldt een wisselend leider- en volgerschap. Als mijn OK-assistente veel meer verstand heeft van een bepaald apparaat, dan is zij op dat punt in de lead. Deze switch is niet zo simpel en vraagt om een structurele training. De hiërarchie moet veranderen, er moet multidisciplinair worden getraind om uiteindelijk langzamerhand horizontaal te kunnen communiceren. Om de hiërarchie te kunnen veranderen kan er geen sprake meer zijn van afhankelijkheid van student en verpleegkundige en/of arts-assistent in opleiding ten opzichte van opleiders. Iedereen is feilbaar en iedereen is gelijk. Zover zijn we nog niet. En het is in mijn ervaring niet zo makkelijk om mensen te overtuigen om deze switch te maken. De nieuwste generatie Chris Martini: Ik zie een onderscheid tussen specialisten in de perifere en academische centra. In de perifere centra zijn ze verder met deze shift. Daar is samenwerking bijvoorbeeld tussen chirurg en anesthesioloog inmiddels een soort vanzelfsprekendheid. Ze hebben elkaar nodig en doen het echt samen. Binnen ons ziekenhuis lijkt de timing goed te zijn. De jonge generatie anesthesiologen en chirurgen komt steeds meer in de meerderheid, staat open voor CRM, en is er enthousiast over. Zij zien, ondanks de relatief hoge kosten, duidelijk de meerwaarde van CRM die zich onder andere vertaalt in een verbeterde sfeer op de OK. De impact van het zelf ervaren in de trainingen is niet te onderschatten. Datgene wat je leert blijft ongelofelijk goed hangen. Prof. Dr. Lange: Ik zie ook steeds meer steun voor het CRM-concept. Het percentage vrouwen binnen de nieuwste generatie chirurgen is sterk toegenomen. Zij staan meer open voor teamwork en horizontale communicatie. De vraag is of de rest van het team er net zo voor open staat. Dat is binnen CRM wel een vereiste. 13

14 interview Prof. Dr. T. Fuchs-Buder over de introductie van de TOFScan Hoe groot is het belang van TOF-monitoring? Het meten van spierverslapping is in veel ziekenhuizen in Nederland nog geen common practice. Dit terwijl de incidentie van restverslapping hoog is en onderzoeken [1] laten zien dat restverslapping onder andere kan leiden tot ernstige respiratoire complicaties. We praten met Prof. Dr. Thomas Fuchs-Buder over het belang van monitoring en de introductie van de TOFScan. Het belang van monitoring Prof. Dr. Thomas Fuchs-Buder: Om restverslapping te voorkomen zul je de mate van spierverslapping objectief moeten monitoren. Alleen dan weet je zeker of je veilig kunt antagoneren. Een TOF ratio < 0,9 moet worden beschouwd als restverslapping [1] en moet worden vermeden. Neuromusculaire monitoring en het farmacologisch omkeren van spierverslapping zijn de belangrijkste elementen in deze context. Om het risico op postoperatieve complicaties - met name bij zwakkere patiënten zoals de obese, oudere of long/hartpatiënt - te voorkomen, is het belangrijk zeker te weten of de spierverslapping voldoende is uitgewerkt of dat deze moet worden geantagoneerd. Lange tijd gold de TOF watch als standaard monitoring device voor spierverslapping. Aangezien de TOF watch niet langer wordt geproduceerd bestaat er behoefte aan een nieuwe generatie monitoring. TOFScan Van de monitoren die momenteel op de markt zijn is de TOFScan de meest veelbelovende monitor waarmee je objectief de mate van spierverslapping kunt meten, volgens Prof. Dr. Fuchs- Buder. Zelf werken wij vanaf het begin, zo n anderhalf jaar geleden, zeer tevreden met de TOFScan. Naast Europa is de TOFScan onder andere ook verkrijgbaar in bijvoorbeeld Canada. De introductie van de TOFScan in de Verenigde Staten zal begin 2017 plaatsvinden. Net als de TOF watch maakt de TOFScan gebruik van acceleromyography (AMG). Voordelen van de TOFScan De TOFScan is een stand alone device (batterijen en AC-adapter). Momenteel wordt hard gewerkt aan een universele koppeling met het elektronisch patiëntendossier (EPD). De TOFScan is eenvoudig te bedienen en bevat een 3D accelerometer die de bewegingen van de duim uitstekend meet. Dit is de belangrijkste verbetering ten opzichte van de TOF watch. De sensor is door de 3D-functie gevoeliger en hierdoor maakt het niet meer uit welke kant de duim op beweegt. Alle bewegingen worden geregistreerd waardoor de uitslagen minder gevoelig zijn voor artefacten. Het piëzo-element (elektrisch element dat de bewegingen van de duim detecteert) is geïntegreerd in de handadapter en hoeft niet apart te worden bevestigd. Dit maakt dat het snel en eenvoudig 14

15 TOFScan Stimulation TOF (Train Of Four) TOF programmameerbaar (15s.-15min.) PTC (Post Tetanic Count), TOF+PTC DBS (Double Burst) (3,3) (3,2) (2,3) ST (Single Twitch) 0.1Hz and 1Hz Tetanic (50 Hz) Recording of a reference TOF Numeric measurements (3D-accelerometer) TOF % : T4/T1 TOF % : T4/Tref PTC : Number of responses detected kan worden aangelegd. Wanneer het niet praktisch is om de handadapter te gebruiken zijn er ook sensoren bestemd om te monitoren aan de voet of bij het oog (wenkbrauw). De oogzenuw komt het meest overeen met het diafragma. Meting op deze plek kan het nog meer mogelijk maken om de chirurgische condities te sturen. De TOFScan hoeft niet te worden gekalibreerd aangezien de TOF waarde automatisch wordt vergeleken met een referentiewaarde. Het is voor eerst mogelijk om de depolarisatie van het neuromusculair blok te meten met een TOF ratio. Deze verbeteringen zouden het gebruik van neuromusculaire monitoring verder kunnen stimuleren met als doel de patiënt veiligheid te verbeteren. Samenvattend is het apparaat is degelijk, praktisch en eenvoudig in gebruik. Voor ons is de TOFScan de meest voor de hand liggende keuze waar we zeer tevreden mee zijn. Referentie 1. Fuchs-Buder T. Residual neuromuscular blockade and postoperative pulmonary outcome: the missing part of the puzzle Eur J Anaesthesiol 2014; 31: Prof. Dr. Thomas Fuchs-Buder Centre Hospitalier Universitaire de Nancy / Universiteit van Lorraine, Nancy Aandachtsgebieden: farmacologie neuromusculaire transmissie, sinds meer dan 10 jaar ligt de focus op monitoring 15

16 onderzoek Relatie druk, spierverslapping en postoperatieve pijn Hoge insufflatiedruk binnen de gynaecologie Binnen de laparoscopische gynaecologie wordt gewerkt met hoge insufflatiedruk tijdens de introductie van de navel trocar. Patiënte ligt dan nog niet in Trendelenburg. Vervolgens gaat patiënte in Trendelenburg. De combinatie van druk en positie leidt echter vaak tot relatief hoge postoperatieve schouderpijn en een extra uitdaging voor de anesthesioloog. In het Máxima Medisch Centrum wordt, onder andere door Prof. Dr. Marlies Bongers en gynaecoloog in opleiding Suzanne Dedden, gekeken naar manieren om deze postoperatieve pijn te reduceren. Hoge insufflatiedruk Prof. Dr. Marlies Bongers: De hoge insufflatiedruk (24 mmhg) die we hanteren is nodig voor de techniek die wij gebruiken om de hoofd trocar in te voeren. Er zijn twee manieren van introduceren: een blinde of open introductie. Wij als gynaecologen leren in de opleiding de blinde introductie met behulp van de veress naald. We brengen de naald in en blazen vervolgens CO2 in de buik tot een insufflatiedruk van 24 mmhg. Wij hanteren deze hoge druk twee tot drie minuten om de hoofd trocar te kunnen plaatsen en de camera in te brengen. Deze hoge druk houden we niet langer vast dan strikt noodzakelijk. Na de inleiding laten we de druk weer zakken tot mmhg, omdat wij ons bewust zijn van de postoperatieve pijn die gepaard kan gaan met het gebruik van hoge drukken. Er zijn recent verschillende studies gedaan waarbij gekeken wordt naar de relatie van het werken met een lage druk pneumoperitoneum/ diepere spierverslapping en de patient outcome. Het zou toch mooi zijn als we met zo n relatief kleine interventie een verbetering kunnen realiseren? Verder onderzoek hiernaar is nodig en belangrijk. Binnen de POLAR BEAR studie, die we momenteel uitvoeren, bekijken we verschillende interventies om pijnreductie te bereiken na een laparoscopisch uitgevoerde gynaecologische ingreep. POLAR BEAR Suzanne Dedden: De POLAR BEAR studie is begin 2015 gestart door Lotte van Dijk (Maastricht UMC+) en loopt naar verwachting tot begin POLAR BEAR staat voor POstLAparoscopic Reduction of pain By combining intraperitoneal normal saline And the pulmonary Recruitment maneuver. We includeren in totaal 200 patiënten en richten ons op het reduceren van schouderpijn en pijn ter hoogte van het middenrif. Binnen deze studie voegen we twee interventies bij elkaar, die volgens de literatuur postoperatieve pijn effectief lijken te verminderen. Het gaat om het toedienen van vijf insufflatie beademingen aan het eind van de ingreep om het middenrif te laten zakken en het CO2 al een deel pulmonaal te verliezen. De andere interventie is het achterlaten van NaCl in de buik. NaCl vormt een natuurlijke buffer voor CO2 wat op deze manier makkelijker wordt afgevoerd. We zijn vanzelfsprekend erg benieuwd naar de resultaten. Communicatie en chirurgische condities Prof. Dr. Bongers: Naast postoperatieve pijn zijn ook de chirurgische condities een punt van aandacht. We 16

17 Prof. Dr. Marlies Y. Bongers Máxima Medisch Centrum, Veldhoven Specialismen: gynaecologie en verloskunde Aandachtsgebied(en): menstruatieklachten, endoscopische chirurgie en bekkenbodem Suzanne Dedden, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven Werkt momenteel onder andere met Prof. Bongers en Lotte van Dijk (Maastricht UMC+) aan de POLAR Bear studie (POstLAparoscopic Reduction of pain By combining intraperitoneal normal saline And the pulmonary Recruitment maneuver) werken altijd in het kleine bekken, een nauwe ruimte met vaak lastig zicht. Als gynaecoloog wil je tijdens de ingreep geen last hebben van de omliggende organen want deze kunnen het zicht op het operatie gebied behoorlijk in de weg zitten. En dus ligt de patiënt in Trendelenburg. Om sommige ingrepen zoals sacrocolpopexie - oftewel het aanbrengen van een kunststof band tussen de baarmoeder en het heiligbeen- goed uit te kunnen voeren hebben we ruimte nodig. Spierverslapping zou hier een rol in kunnen spelen, net als bij het verwijderen van een (hele) grote uterus. Ook dan hebben we vaak serieus ruimtegebrek. Uit meerdere onderzoeken [1-3] blijkt dat werken met diepere verslapping zou leiden tot beter zicht, dan kan de druk mogelijk verder naar beneden, wat theoretisch gezien een positieve impact heeft op postoperatieve pijn. De mate van spierverslapping - een relatief kleine interventie - hangt nu af van de anesthesioloog in kwestie. We communiceren wel, maar naar mijn idee te weinig over de chirurgische voordelen van de anesthesie. Het zou van toegevoegde waarde zijn als we met de anesthesiologen afspraken kunnen maken over de diepte van spierverslapping bij dergelijke ingrepen. Als de patiënt nu begint te persen geven wij dat aan en zal de anesthesist extra verslapping geven. Bij gebrek aan zicht vragen we om de patiënt nog meer in Trendelenburg te zetten of om de insufflatiedruk iets hoger te zetten. Dat is niet ideaal. Ik denk dat we als chirurg het gesprek aan moeten gaan met de anesthesioloog en ons actiever opstellen om samen tot de best mogelijke uitkomst te komen. Wat betreft een mogelijke vervolgstudie van de POLAR BEAR verwacht ik dat we gaan kijken naar zowel lagere druk als diepere spierverslapping. Op die manier kunnen we postoperatieve pijn mogelijk nog verder reduceren. Referenties 1. Martini, et al. Evaluation of surgical conditions during laparoscopic surgery in patients with moderate vs deep neuromuscular block. Br J Anaesth Mar;112(3): Dubois et al. Deep neuromuscular block improves surgical conditions during laparoscopic hysterectomy. Eur J Anaesthesiol 2014; 31: Kim M.H. et al. Maintaining optimal surgical conditions with low insufflation pressures is possible with deep neuromuscular blockade during laparoscopic colorectal surgery. Medicine; 95(9): e2920 (2016). 17

18 interview Bart Torensma, anesthesieassistent en promovendus anesthesie/klinische epidemiologie bij de bariatrische patiënt De belangrijke rol van de anesthesieassistent De anesthesieassistent is gedurende de hele ingreep op de OK. Hij of zij bepaalt mede of de patiëntenzorg optimaal is, of moet worden bijgestuurd. Hij of zij kan een sturende rol hebben richting chirurg en anesthesioloog, onder andere wat betreft het toedienen van spierverslapping. Bart Torensma is anesthesieassistent in de Nederlandse Obesitas Kliniek (NOK) West en promovendus anesthesie/ klinische epidemiologie bij het LUMC. Als anesthesieassistent moeten we ons meer bewust zijn van onze krachten binnen het chirurgische proces. Rol anesthesieassistent Het is goed om in de veranderende zorg, waar multidisciplinair en teamwork sleutelwoorden zijn, ons meer te realiseren wat onze rol precies inhoudt. Anesthesie is een faciliterend beroep. We staan in dienst van de chirurg. Faciliteren en het in dienst staan zijn fantastisch gegevens waar we trots op mogen zijn. Wij voeren namelijk als anesthesieassistent in overleg met de anesthesioloog farmacologische toepassingen uit die de chirurg in staat stelt om de ingreep goed uit te kunnen voeren. We sturen hiermee mede de patiëntenzorg, kijken continu mee, creëren de chirurgische condities en monitoren de reacties van de chirurg. Dit durf ik gerust een belangrijke rol binnen het team te noemen. Zorg is mensenwerk Een andere beleving van onze rol als anesthesieassistent, waarbij we het faciliterende karakter van onze rol op waarde schatten, vraagt om een andere manier van kijken. Maar hoe doe je dat? Het is mijn ervaring dat mensen kunnen en willen veranderen maar ze willen niet veranderd worden. De stress op de OK kan bij een trauma natuurlijk oplopen en dan is een directieve opdracht denkbaar zoals: Je MOET spierverslapping bijgeven. Wanneer de anesthesioloog zich niet bewust is van waarom er spierverslapping bij moet worden gegeven, en de opdracht als kritiek opvat, kan zo n opmerking contraproductief uitpakken. Wanneer duidelijk is waarom iets essentieel en positief is bijvoorbeeld doordat dit blijkt uit de literatuur - en dat faciliteren een onderdeel van ons werk is om trots op te zijn - dan vindt bewustwording plaats en zet de verandering in. Op het moment dat de chirurg of anesthesioloog beseffen dat we maximaal meedenken, meewerken en bereid zijn om te helpen, dan voelen zij zich gehoord en gezien. En dat komt het implementeren van horizontale communicatie tegemoet. 18

19 Intro Tekst Monitoren Als anesthesieassistent hanteren we een feedback mechanisme naar het team door te monitoren. Zo kijken we klinisch naar de patiënt. Zweet de patiënt? We bekijken de hemodynamiek, beademing, hartslag, perfusie en spierverslapping. We kijken naar de chirurg. Voelt de chirurg zich goed, loopt het soepel? En we kijken mee op de monitor van de chirurg. We zien wat de chirurg ziet en waar hij/zij mee bezig is. Monitoren in de breedste zin vormt de basis van de anesthesie en het zorgt ervoor dat je weet waar je staat. Meten is weten. Mijn advies? Kijk eens over het doek! Kijk eens goed naar de chirurg en niet alleen naar je eigen beeldscherm. Heb een zo breed mogelijke blik tijdens de ingreep. Dit draagt bij aan het wederzijds begrip voor elkaars werk. Chirurgische condities Door het toedienen en monitoren van spierverslapping beïnvloeden we de chirurgische condities en kunnen we restverslapping voorkomen. Een studie liet zien dat 37% met een TOF < 0,9 op de verkoever komt [1]. Uit de literatuur blijkt dat minder spierverslapping leidt tot meer postoperatieve pijn [2] en meer spierverslapping resulteert in een beter operatiezicht [3]. Kortom, spierverslapping heeft zich ontpopt als element waarmee verbeteringen kunnen worden doorgevoerd. In het NOK West bieden we bariatrische chirurgie. Tijdens onze zoektocht naar optimalisatie binnen ons fast track traject heb ik Dr. Swank van 19

20 interview het NOK West en Prof. Dr. Dahan van het LUMC, onze wetenschapspartner, met elkaar in contact gebracht. Prof. Dr. Dahan opperde om spierverslapping onderdeel te laten maken van ons onderzoek naar optimalisatie. In navolging van de BLISS I en II studies [3, 4] is hieruit de BLISS III studie ontstaan. Bij BLISS III hebben we in samenwerking Prof. Dr. Dahan en Chris Martini gekeken naar het effect van een diep neuromusculair blok op postoperatieve pijn bij bariatrische patiënten. Dit effect blijkt positief te zijn. We hebben voor het eerst de pijn opgesplitst in schouder-, oppervlakkige- en diepe wondpijn, hierdoor hebben we een beter beeld gekregen binnen de obese patiëntenpopulatie hoe zij pijn daadwerkelijk ervaren. Beide partijen hebben belang bij het uitvoeren van een diep blok. De chirurg opereert makkelijker, de intra-abdominale drukken kunnen naar beneden en zijn handeling tactics zijn soepeler. En de anesthesie omdat het significant minder schouderpijn geeft en een significant minder opiaat gebruik binnen het diepe blok. Wanneer we als anesthesieassistent en anesthesioloog weten wat de effecten zijn van diepe verslapping, dan kunnen we hierover met de chirurg in gesprek gaan en vervolgens een sturende rol vervullen in de uitvoering van de zorg rond de patiënt. Ambitie Als klinisch epidemioloog kijkt Torensma op een hoger niveau dan gemiddeld naar onderzoek data. Want data verzamelen is één ding, ze interpreteren is een vak apart. Ik begeleid medisch specialisten op methodologisch en statistisch vlak en verzorg jaarlijks zo n 160 wetenschappelijke consulten. Binnen de klinische epidemiologie gaat het om de etiologie van ziekten, diagnostiek, therapie/preventie en prognostiek. Het is altijd mijn ambitie geweest om van betekenis te zijn in de zorg. Via een lange weg (mavo, mbo verpleegkunde, hbo anesthesie, master klinische epidemiologie) ben ik nu 32 jaar en promovendus. Mijn volgende droom is om voor mijn 40 ste hoogleraar te zijn. Ik wil de weg vrijmaken voor de nieuwe generatie onderzoekers, onder andere door vele diverse studies op te zetten rond de epidemiologische ontwikkelingen binnen de bariatrische zorg. Referenties 1. Debaene B et al. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology. 2003;98(5): S. Castro et al. Sugammadex Reduces Postoperative Pain After Laparoscopic Bariatric Surgery: A Randomized Trial Diogo. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech oct 2014, 24 (5) Martini, et al. Evaluation of surgical conditions during laparoscopic surgery in patients with moderate vs deep neuromuscular block Br J Anaesth Mar;112(3): Boon, et al. Influence of variations in arterial PCO2 on surgical conditions during laparoscopic retroperitoneal surgery. Br J Anaesth Jul;117(1): Verkorte productinformatie Bridion 100 mg/ml oplossing voor injectie Samenstelling: 1 ml Bridion 100 mg/ml, oplossing voor injectie, bevat sugammadex als natriumzout equivalent aan 100 mg sugammadex. Elke ml bevat 9,7 mg natrium. Indicatie: Opheffing van de door rocuronium of vecuronium geïnduceerde neuromusculaire blokkade bij volwassenen. Bij kinderen en adolescenten van 2 t/m 17 jaar wordt het gebruik van sugammadex alleen aanbevolen bij standaardopheffing van een door rocuronium geïnduceerde neuromusculaire blokkade. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de hulpstoffen. Waarschuwingen: Patiënten moeten kunstmatig worden beademd totdat de spontane ademhaling voldoende is hersteld. Andere geneesmiddelen, die tijdens en na de operatie zijn gebruikt, kunnen de ademhalingsfunctie onderdrukken.. In klinische onderzoeken met patiënten die werden behandeld met rocuronium of vecuronium en bij wie een dosis sugammadex werd toegediend geschikt voor de diepte van de neuromusculaire blokkade, werd een incidentie van 0,20 % waargenomen van hernieuwd optreden van de neuromusculaire blokkade. Het gebruik van lagere doses dan aanbevolen kan leiden tot een verhoogd risico van hernieuwd optreden van neuromusculaire blokkade na initiële opheffing en wordt niet aanbevolen. Een verhoogd risico op bloedingen kan niet worden uitgesloten bij patiënten: met erfelijke vitamine K afhankelijke stollingsfactorgerelateerde deficiënties; met reeds bestaande coagulopathieën; die coumarinederivaten gebruiken en met een INR boven 3,5; die antistollingsmiddelen gebruiken en een dosis van 16 mg/ kg sugammadex ontvangen. Sugammadex mag niet worden gebruikt voor opheffing van blokkades geïnduceerd door niet steroïdale neuromusculair blokk erende stoffen en door steroïdale neuromusculair blokkerende stoffen, anders dan rocuronium of vecuronium. Indien de neuromusculaire blokkade wordt opgeheven onder voortzetting van de anesthesie, dienen aanvullende doses van het anestheticum en/of opioïd te worden gegeven op geleide van de klinische indicatie. Indien hernieuwde neuromusculaire blokkade is vereist vóór het verstrijken van de aanbevolen wachttijd (zie rubriek 4.4*), dient een niet-steroïdale neuromusculair blokkerende stof te worden gebruikt. Sugammadex is niet onderzocht bij patiënten, die rocuronium of vecuronium krijgen op de Intensive Care. Interacties: Door toediening van bepaalde geneesmiddelen na sugammadex, kan theoretisch rocuronium of vecuronium uit sugammadex worden verdrongen met als gevolg een nieuwe neuromusculaire blokkade. In situaties waar mogelijke verdringingsinteracties verwacht kunnen worden, dienen patiënten (na parenterale toediening van een ander geneesmiddel binnen 6 uur na toediening van sugammadex) zorgvuldig gecontroleerd te worden op tekenen van hernieuwd optreden van een neuromusculaire blokkade (voor maximaal ongeveer 15 minuten). In situaties waar mogelijke bindingsinteracties kunnen optreden wordt de arts geadviseerd om het geneesmiddel opnieuw toe te dienen of de toediening van een therapeutisch gelijkwaardig geneesmiddel en/of niet farmacologische interventies te overwegen (zie rubriek 4.5*). Voor toremifeen kunnen verdringingsinteracties niet worden uitgesloten. Het gebruik van fusidinezuur in de preoperatieve fase kan het herstel van de T 4 /T 1 ratio tot 0,9 enigszins vertragen. Sugammadex kan de werking van bepaalde geneesmiddelen verminderen. Voor hormonale anticonceptiva kon een klinisch relevante bindingsinteractie niet worden uitgesloten. Wanneer postoperatief geneesmiddelen worden gebruikt die een neuromusculaire blokkade versterken, moet gelet worden op een mogelijk hernieuwd optreden van de blokkade. In het algemeen interfereert sugammadex niet met laboratoriumonderzoeken, met als mogelijke uitzondering de progesteronbepaling in serum. Doseringen van 4 mg/kg en 16 mg/kg sugammadex kunnen de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aptt) en protrombinetijd (PT) voor korte duur (< 30 minuten) beperkt verlengen. Nierfunctiestoornis: Het gebruik van sugammadex bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis, inclusief dialysepatiënten, wordt niet aanbevolen. Leverfunctiestoornis: Patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis moeten met grote voorzichtigheid worden behandeld. Vertraagd herstel: Aandoeningen waarbij sprake is van een verlengde circulatietijd, zoals cardiovasculaire aandoeningen, gevorderde leeftijd of oedeemvorming kunnen gepaard gaan met langere hersteltijden. Geneesmiddelenovergevoeligheid: Artsen moeten voorbereid zijn op de mogelijkheid van overgevoeligheidsreacties op geneesmiddelen (waaronder anafylactische reacties) en de nodige voorzorgsmaatregelen treffen. Natriumbeperkt dieet: Indien er meer dan 2,4 ml oplossing moet worden toegediend, dient hier rekening mee te worden gehouden bij patiënten met een natriumbeperkt dieet. Pediatrische patiënten : De interacties en waarschuwingen voor volwassenen gelden ook voor kinderen. Bijwerkingen: De veiligheid van sugammadex is beoordeeld bij 3519 unieke patiënten in een gepoolde fase I-III veiligheidsdatabase. De volgende bijwerkingen zijn gemeld in placebogecontroleerde onderzoeken waarbij patiënten anesthesie en/of neuromusculair blokkerende stoffen kregen. Vaak: Hoest; luchtwegcomplicatie van anesthesie; complicaties bij anesthesie (zie rubriek 4.4*), hypotensie ten gevolge van een verrichting; verrichtingscomplicatie. Soms: Geneesmiddelenovergevoeligheidsreacties zijn waargenomen bij een aantal patiënten en vrijwilligers in klinische onderzoeken; de postmarketingfrequentie van deze reacties is niet bekend. De reacties, die varieerden van geïsoleerde gevallen van huidreacties tot ernstige systemische reacties (anafylaxie, anafylactische shock), zijn ook voorgekomen bij patiënten die niet eerder blootgesteld waren aan sugammadex. Ernstige overgevoeligheidsreacties kunnen fataal zijn. Post-marketing zijn geïsoleerde gevallen van bradycardie en bradycardie met hartstilstand waargenomen binnen enkele minuten na toediening van sugammadex. Longpatiënten: Net als bij alle patiënten met een voorgeschiedenis van longcomplicaties, dient de arts zich bewust te zijn van het mogelijke optreden van bronchospasmen. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: N.V. Organon, Kloosterstraat 6, 5349 AB Oss, Nederland. Nummers van de vergunning voor het in de handel brengen: EU/1/08/466/001-2 Afleverstatus: UR Datum van laatste verlenging van de vergunning: 21 juli Datum van wijziging van de (verkorte) productinformatie: 24 september *Voor de volledige productinformatie verwijzen wij naar de huidig goedgekeurde SPC. 20

21 samenwerking Anesthesiologische factoren centraal tijdens bijeenkomst TaskForce Naadlekkage Van one size fits all naar patiënt-gecentreerde zorg De belangrijkste doelstelling van de TaskForce Naadlekkage is het reduceren van de incidentie van naadlekkage tot 0% door optimalisatie van het perioperatieve proces. Naadlekkage is nog altijd de meest gevreesde complicatie binnen de colorectale chirurgie. Binnen het perioperatieve proces speelt een aantal, veelal beïnvloedbare, anesthesiologische factoren zoals temperatuur, spierverslapping, glucose huishouding etc een rol. Een intensievere samenwerking met anesthesiologen is een logische stap om zo goed mogelijke zorg te leveren en naadlekkage terug te kunnen dringen. Tijdens de vergadering medio september schoven op uitnodiging van de TaskForce Naadlekkage een aantal anesthesiologen aan, waaronder Dr. Chris Martini (LUMC) en Dr. Paul van Beest (MCL). Onderstaand de highlights van deze vergadering. LekCheck studie (Freek Daams, Stefan van Rooijen, Daitlin Huisman) Chirurg Dr. Freek Daams (links) en arts-onderzoeker Stefan van Rooijen (rechts) Over de LekCheck Waarom de LekCheck studie? Om peroperatieve risicofactoren die veranderbaar/behandelbaar zijn te kunnen identificeren. Uiteindelijk doel is te interveniëren waar mogelijk en zo de incidentie van naadlekkage tot 0% te reduceren. Hoe? Door het verrichten van een time out voor aanleggen van een colorectale anastomose. 21

22 samenwerking Anesthesioloog Dr. Chris Martini Registratie op welke manier? Middels een web-based applicatie op telefoon of computer. Duur? Wanneer iedereen weet wat de bedoeling is duurt de registratie niet langer dan 2 minuten. Meedoen aan de LekCheck in 5 stappen 1. Inclusie: Het identificeren van patiënten die een colorectale ingreep ondergaan, inclusief het aanleggen van een naad. 2. Toestemming vragen aan de patiënt (niet-wmo, afhankelijk van afspraken met het ziekenhuis in kwestie). 3. Preoperatieve gegevens verzamelen. 4. Uitvoeren LEK CHECK voor aanleggen anastomose (ca. 2minuten). 5. Postoperatieve gegevens verzamelen 2 weken na de ingreep. Is er sprake van lekkage? Hoe/wanneer is dit geconstateerd? Heeft er interventie plaatsgevonden (welke)? Definitie naadlekkage Martine Frouws arts-onderzoeker (LUMC) Frouws voerde een studie uit naar de variatie in klinische uitkomsten tussen graad B en C naadlekkage (ISREC classificatie) gebruikmakend van data uit de DSCA. Analyse van factoren van invloed op ontwikkelen graad B of C naadlekkage. A: naadlekkage dat geen actieve therapeutische interventie vraagt B: naadlekkage waarvoor actieve interventie noodzakelijk is, maar geen relaparotomie C: naadlekkage waarvoor relaparotomie noodzakelijk is Conclusies studie Naadlekkage komt nog altijd veel voor (+/- 10%) Patiënten met een graad C naadlekkage laten slechtere uitkomsten zien. Bij deviërend stoma komt graad B naadlekkage vaker voor. Werken in teamverband Dr. Chris Martini, anesthesioloog (LUMC) De Taskforce zet in op samenwerking tussen anesthesioloog en chirurg. Tijdens zijn presentatie vertelde Martini over het belang van samenwerken en Crew Research Management (CRM) training. Uit de review van de Task- Force blijkt onder andere dat optimaal operatiezicht een belangrijk aspect is om naadlekkage te kunnen voorkomen. Door te verwijzen naar zijn ervaringen met onder andere de BLISS I, II en III trials, beschreef hij de mogelijkheden om optimale chirurgische condities (onder andere het operatiezicht) te creëren met behulp van neuromusculair management. Monitoren van spierverslapping en indien nodig antagoneren zijn hierbij essentieel. De manier van communiceren op de OK leidt volgens Martini in veel gevallen tot een gebrek aan informatie, of onjuiste informatie door non verbale 22

23 samenwerking Over de TaskForce Naadlekkage Sinds de heroprichting van de TaskForce in 2014 zijn de doelen: het reduceren van de incidentie van naadlekkage, presentatie onderzoek, samenwerking bij onderzoek en uniformering van protocollen en definities. communicatie. Samengevat spreken de anesthesioloog en chirurg een andere taal waardoor miscommunicatie ontstaat. Een CRMtraining voor OK-personeel kan de helderheid van communicatie zeker verbeteren en ertoe bijdragen dat het doek tussen anesthesioloog en chirurg kan zakken. Basisvoorwaarden voor dynamisch teamwork: 1. No blame culture 2. Bereidheid om te leren en samen te werken 3. Gedeelde verwachtingen en verantwoordelijkheden 4. Wederzijds respect en vertrouwen 5. Impliciete communicatie 6. Duidelijk gemeenschappelijk doel Optimale chirurgische condities en neuromusculair management Chirurgische condities, en dan met name het operatiezicht, zijn meer dan eens een punt van discussie op de OK. In het LUMC wordt onder andere bij nefrectomie, prostatectomie en bariatrische chirurgie gekozen voor een optimaal neuromusculair management. Aan het eind van ingreep wordt standaard geantagoneerd. Het monitoren van de spierverslapping is een must om restverslapping te kunnen voorkomen. De kosten van het antagoneren wegen aldus Martini voldoende op tegen de toegevoegde waarde die het antagoneren met zich meebrengt. Goal Directed Therapy Dr. Paul van Beest, anesthesioloog (MCL) Bij Enhanced Recovery After Surgery (ERAS ) is het cruciaal om alle factoren optimaal in te zetten om de best mogelijk zorg te kunnen bieden. Paul van Beest, anesthesioloog Medisch Centrum Leeuwarden, ging in op het vochtbeleid (Goal Directed Therapy (GDT)), één van de aspecten van ERAS. In de praktijk leidt GDT tot een vermindering van ligdagen, reductie kosten en reductie complicaties en mortaliteit. De perfecte vochtbalans ligt volgens van Beest tussen oedeem en hypoperfusie. De gebruikte parameters zijn: slagvolume (SV) of SV variatie, op basis van de Frank Sterling curve (relatie preload en SV). Het monitoren van het SV dat optimaal dient te zijn - wordt gemonitord via de arterielijn of non invasief met esophagus doppler. Implementatie van GDT is volgens van Beest makkelijk met behulp van het Quality Improvement Protocol (QIP). Kwestie van kiezen van parameter en monitor, implementeren en meten (before & after). De eerste uitkomsten van centra die GDT toepassen laten een 20-30% verbetering zien in complicaties en minder re-do colonchirurgie. De TaskForce heeft de review Intraoperative modifiable risk factors of colorectal anastomotic leakage. A systematic review of literature. geschreven met daarin opgenomen een samenvatting van alle beschikbare literatuur omtrent de beïnvloedbare risicofactoren voor naadlekkage. Uit deze review is de LekCheck studie ontstaan. De LekCheck studie - een time-out procedure en initiatief van de TaskForce - is het eerste multicenter prospectieve onderzoek naar veranderbare risicofactoren voor colorectale naadlekkage. In totaal zullen patiënten worden geïncludeerd. Uit de review komt verder onder andere naar voren dat de zichtbaarheid van het operatieveld essentieel is om de kans op lekkage te voorkomen. Om deze parameter binnen de chirurgische condities te optimaliseren kan neuromusculair management een belangrijke rol spelen. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen hoe belangrijk de rol van spierverslapping precies is. Het bestuur van de TaskForce Naadlekkage bestaat uit Dr. Freek Daams, colorectaal chirurg, VUmc (voorzitter), Dr. Marcel den Dulk, gastro-intestinaal chirurg in Maastricht UMC+ (vicevoorzitter) Drs. Stefan van Rooijen, artsonderzoeker colorectale naadlekkage, Máxima Medisch Centrum (secretaris). Daitlin Huisman, masterstudent, (VUmc), is de contactpersoon voor de LekCheck studie. Aanmelden kan via d.huisman@vumc.nl 23

24 Colofon Curare Magazine is een uitgave van MSD, verschijnt in een oplage van exemplaren. Congresagenda Contactgegevens MSD Medical: Nationaal Anesthesiecongres 14 januari e Nationaal Anesthesiecongres Anesthesie een koud kunstje, the story continuous, Reehorst Ede NIAS en 3 maart 2017 Praag, Tsjechië NVEC Congres april 2017 Beurs van Berlage, Amsterdam Symposium: doelmatig en kostenbewust leren denken en werken 12 april 2017 Evoluon, Eindhoven Anesthesiologendagen en 12 mei 2017 MECC, Maastricht Chirurgendagen en 12 mei 2017 NH Koningshof, Veldhoven Euroanaesthesia tot 5 juni 2017 Genève, Zwitserland American Society of Anesthesiologists (ASA) Annual Meeting tot 25 oktober 2017 Boston, Massachusetts Organized by: American Society of Anesthesiologists (ASA) Redactie info@elderingstudios.com Mascha Regeer (MSD) Niels Bouwman (MSD) Thomas Eldering Monique de Mijttenaere Productie Eldering Studios BV, Overveen Art direction/vormgeving: Dimitry de Bruin Fotografie: Roger Jansen Interviews/Eindredactie en Coördinatie: Monique de Mijttenaere ANES Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) alvorens Bridion voor te schrijven. Voor productvragen of het melden van bijwerkingen kunt u contact opnemen via T of medicalinfo.nl@merck.com MSD Medical Postbus PC Haarlem