Klachtencommissie SCEN

Transcriptie

1 Klachtencommissie SCEN Oordeel van 2 juni 2015 naar aanleiding van de op 21 augustus 2014 ontvangen klacht van A, arts, gevestigd te X en B, gevestigd te Y jegens C, SCEN-arts, gevestigd te Z

2 1 De klacht Op 28 augustus 2014 heeft de Klachtencommissie SCEN (hierna: de Commissie) het verzoek van klagers ontvangen haar oordeel uit te spreken over de vraag of de aangeklaagde SCEN-arts (hierna: verweerder) heeft gehandeld als een goed SCEN-arts bij het uitvoeren van zijn SCEN-werkzaamheden. De klacht van klagers omvat de volgende onderdelen: a. dat er sprake is geweest van een onjuiste bejegening van de patiënte, omdat verweerder aan de dochter van de patiënte niet de mogelijkheid bood om aanwezig te zijn tijdens het gesprek dat hij met de patiënte voerde; b. dat verweerder in zijn conclusie te veel op behandelingsmogelijkheden gericht is geweest en aanwezige comorbiditeit onvoldoende heeft laten meewegen in zijn oordeel. 2 De loop van de procedure 2.1 De Commissie heeft op 28 augustus 2014 het klaagschrift - gedateerd 15 augustus van klagers ontvangen. 2.2 Bij brief van 2 oktober 2014 heeft de Commissie verweerder in kennis gesteld van de klacht en hem in de gelegenheid gesteld daarop schriftelijk te reageren. 2.3 Op 23 oktober 2014 ontving de Commissie de schriftelijke reactie van verweerder, gedateerd 21 oktober Op 19 december 2014 ontving de Commissie aanvullend informatie van klagers, die vervolgens ook aan verweerder ter beschikking is gesteld. 2.4 Nadat een eerder geplande zitting wegens overmacht geen doorgang kon vinden werd de klacht behandeld ter zitting van 15 april 2015, alwaar zijn verschenen: A (hierna: klager A), vergezeld door D, alsmede C (hierna: verweerder) vergezeld door E, en G. B (hierna: klager B) kon niet ter zitting aanwezig zijn. Klager A trad daarom mede namens haar op. 3 De feiten 3.1 Uit de door partijen overgelegde bescheiden en hetgeen ter zitting naar voren is gebracht en niet is weersproken, is het navolgende komen vast te staan. 3.2 Patiënte had een inzakkingsfractuur van een ruggenwervel die op 17 januari 2014 werd gediagnostiseerd. Enkele jaren eerder had patiënte ook al een dergelijke fractuur gehad, waarvoor zij toen succesvol was behandeld. Patiënte had veel pijn en was ter behandeling naar een regionaal ziekenhuis gegaan. Daar heeft men getracht om een steroïde en een lokaal anestheticum epiduraal te plaatsen. Dat is echter niet gelukt. Om de pijn te verminderen is vervolgens gebruik gemaakt van morfine-achtige medicatie. Patiënte kon hier slecht tegen waardoor een adequate pijnstilling niet mogelijk bleek. 2

3 3.2 Patiënte heeft zich tot haar huisarts gewend met een verzoek tot uitvoering van euthanasie, aan welk verzoek de huisarts niet wilde voldoen. Daardoor was de relatie tussen huisarts en de patiënte verstoord geraakt. Patiënte heeft zich vervolgens gewend tot de Stichting Levenseindekliniek (hierna Levenseindekliniek). Klager A, verbonden aan de Levenseindekliniek, werd met het dossier belast en bezocht patiënte drie maal. In deze periode heeft klager A nog een poging gedaan om bij wijze van proef de heftigste pijnpieken te onderdrukken door middel van een kortwerkende, fentanylbevattende neusspray. Dit bleek niet succesvol. Klager A wendde zich op 20 mei 2014 tot verweerder in diens hoedanigheid van SCEN-arts om advies over het al dan niet voldaan zijn aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen voor euthanasie of hulp bij zelfdoding, als bedoeld in art. 2 lid 1 onder e van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl). 3.3 Als reden voor de euthanasiewens van patiënte heeft klager A in zijn brief van 20 mei 2014 aan verweerder aangegeven dat er sprake was van een multifactorieel pijnsyndroom ten gevolge van een inzakkingsfractuur van een ruggenwervel. De praktisch toepasbare opties om de pijn - die volledig bepalend was voor de kwaliteit voor het leven van de patiënte en de spanning te verminderen waren volgens klager A uitgeput. Patiënte leed volgens klager ondraaglijk en uitzichtloos. 3.4 Op 20 mei 2014 bezocht verweerder de betreffende patiënte. De dochter van patiënte (klager B) liet hem binnen maar was niet aanwezig bij het gesprek dat verweerder met patiënte voerde. Nog diezelfde dag schreef verweerder het verslag van de door hem uitgevoerde consultatie en besprak hij zijn conclusie telefonisch met klager A. De conclusie van verweerder was dat niet was voldaan aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen, omdat er nog adequate behandelmogelijkheden zouden zijn voor de pijn waarvan patiënte niet op de hoogte was. Vanwege het bestaan van een behandelmogelijkheid was er geen sprake van uitzichtloos lijden. Omdat patiënte niet bekend was met de behandelmogelijkheid en dus niet goed was voorgelicht over haar situatie - kon er geen sprake zijn van een weloverwogen besluit en konden consultvrager en patiënte ook niet op terechte gronden tot de conclusie komen dat er geen reële alternatieven waren om het lijden te verlichten. 3.5 Klager A wendde zich op 29 mei per brief opnieuw tot verweerder. In deze brief gaf klager A aan dat hij het niet eens was met de conclusie van verweerder en benoemde hij de frailty van patiënte en haar comorbiditeit. Ook vermeldde klager A in de brief dat patiënte na overleg met hem en met de huisarts geen verdere behandeling wenste, waarbij patiëntes eerdere ervaringen inzake bijwerking van medicatie een dominante rol speelden. Verweerder zag echter geen aanleiding zijn conclusie te herzien. 3.6 Namens patiënte heeft klager A zich tot een andere SCEN-arts gewend. Uiteindelijk is door klager A het euthanasieverzoek van patiënte ingewilligd en uitgevoerd. 4 Standpunt van klagers 4.1 Klagers verwijten verweerder dat er sprake is geweest van een onjuiste bejegening van de patiënte omdat verweerder aan de dochter van de patiënte niet de mogelijkheid bood om aanwezig te zijn tijdens het gesprek dat verweerder met de patiënte voerde. De 3

4 aanwezigheid van de dochter van de patiënte had volgens klager mogelijk tot een meer genuanceerd gesprek geleid. Klagers verwijten verweerder tevens dat deze in zijn conclusie te veel op behandelingsmogelijkheden gericht is geweest en aanwezige comorbiditeit onvoldoende heeft laten meewegen in zijn oordeel. 4.2 Ter nadere onderbouwing van deze klachten voeren klagers het volgende aan. 4.3 Patiënte leed aan de pijn ten gevolge van een wervelfractuur. Zij had reeds eerder een dergelijke fractuur gehad en was daarvan hersteld, maar dat was een langdurig en zwaar proces geweest. De behandeling van de huidige fractuur bleef zonder resultaat. De pijn kon niet adequaat worden verlicht en verdere behandelmogelijkheden waren niet meer aanwezig. Daarnaast was er sprake van frailty en leed patiënte aan diverse andere aandoeningen. Patiënte had in het afgelopen jaar meerdere ziekenhuisopnames gehad en zij had het nodige in haar leven meegemaakt. De veerkracht van patiënte was op en ook bij vermindering van de pijn zou patiënte haar euthanasiewens houden. 4.4 Verweerder bezocht op 22 mei 2014 de patiënte op verzoek van klager A. Bij het openen van de deur bleek dat verweerder en de dochter van de patiënte (klager B) elkaar kenden. Verweerder heeft toen volgens klager B direct gezegd dat dit een belemmering kon zijn voor een onafhankelijk oordeel. Klager B is toen weggegaan en verweerder is het gesprek met patiënte aangegaan. Klager B heeft naderhand van patiënte begrepen dat het gesprek met verweerder niet goed was verlopen, het was helemaal misgegaan. Verweerder zou niet zijn ingegaan op het feit dat de patiënte op was, dat een eerdere herstelperiode van twee jaar ontzettend veel kracht had gekost en dat patiënte het niet meer kon opbrengen om iets te proberen wat misschien zou kunnen helpen. Verweerder zou zich laatdunkend hebben uitgelaten over het ziekenhuis waar patiënte eerder was behandeld en zou hebben gezegd dat hij haar pijnvrij kon maken op zijn pijnpoli. Verweerder zou de patiënte teveel onder druk hebben gezet. Klager B kreeg de indruk uit de woorden van patiënte dat verweerder maar één doel had: de patiënte pijnvrij te maken. 4.5 Klagers zijn van mening dat omdat klager B al in een vroeg stadium niet meer bij het gesprek aanwezig mocht zijn en patiënte het gesprek met verweerder daardoor alleen heeft moeten voeren er te veel druk op de patiënte heeft gelegen. De aanwezigheid van haar dochter bij in ieder geval een deel van het gesprek zou mogelijk tot een tot een meer genuanceerd gesprek hebben geleid. Patiënte had verweerder ervaren als een zeer besliste dokter die weinig ruimte bood voor haar verhaal en die niet had uitgediept of zij de behandeling nog kon of wilde ondergaan. 4.6 Klager A is van mening dat verweerder zich in zijn overwegingen uitsluitend heeft gericht op het aspect pijn, en in zijn beoordeling de frailty van de patiënte en het lijden door de aanwezige comorbiditeit onvoldoende heeft betrokken. Klager A vroeg zich af: Hebben we wel dezelfde patiënt gezien. Weliswaar had klager A in zijn consultatieverzoek de nadruk mogelijk te veel gelegd op de pijn, maar in zijn brief van 29 mei 2014 aan verweerder heeft klager A nadrukkelijk ook op de andere aspecten van het lijden gewezen. Volgens klager A verwoordde patiënte veel van het andere lijden uiteindelijk als pijn. Ook bij minder pijn zou patiënte haar euthanasiewens hebben gehouden. 4

5 4.7 Klager A concludeerde dat hij en verweerder na telefonisch contact en de gevoerde correspondentie niet tot elkaar zouden komen. Daarvoor was er een te grote discrepantie tussen hun meningen. Klager A heeft zich daarom tot een tweede SCENarts gewend voor advies hoe nu verder te gaan. 5 Standpunt van verweerder 5.1 Verweerder was verrast toen hij bij het bezoek aan patiënte de dochter (klager B) herkende. Hij kende haar uit een eerdere werkrelatie. Verweerders eerste gedachte - een reflex - was de consultatie over te dragen aan een andere SCEN-arts vanwege de mogelijke twijfel over zijn onafhankelijkheid. Klager B heeft vervolgens zelf voorgesteld om niet bij het gesprek te zijn. Ook de patiënte vond dat goed. Dat verweerder zich niet terugtrok en het gesprek met de patiënt alleen is aangegaan was op uitdrukkelijk verzoek van patiënte en klager B. 5.2 Volgens verweerder was er geen sprake van een multi-factorieel pijnsyndroom zoals klager A stelde, maar van pijn ten gevolge van een inzakkingsfractuur van een ruggenwervel. Verweerder heeft zeker ook de comorbiditeit van de patiënt gezien maar heeft aan de patiënte expliciet gevraagd waarom zij euthanasie wenste. De patiënte had geantwoord dat de pijn de reden was en dat zij zonder pijn nog wel een poosje door zou kunnen. 5.3 Pijn ten gevolge van een inzakkingsfractuur van een ruggenwervel, en dus ook patiëntes pijn, gaat naar verweerders vaste overtuiging - verweerder is gespecialiseerd in pijnbestrijding en verbonden aan een academisch ziekenhuis - na verloop van tijd over en is goed behandelbaar. Een eerste behandeloptie is niet al te belastend en kan poliklinisch onder doorlichting worden uitgevoerd in een half tot maximaal een uur, met een succespercentage van 80 tot 90 procent. Mocht de behandeling niet slagen, dan is er nog een tweede optie die in dagbehandeling wordt toegepast met een succespercentage van nagenoeg 100%. Probleem was echter naar de mening van verweerder dat een eerdere behandeling niet op de juiste wijze was uitgevoerd en dat patiënte vervolgens op onterechte gronden ervan overtuigd was dat zij uitbehandeld was. Zij had het vertrouwen in haar behandelaars verloren. De door klager A uitgevoerde behandeling met een kortwerkende fentanyl-neusspray kon volgens verweerder overigens helemaal niet werken in combinatie met de medicatie die de patiënte al kreeg, zodat patiënte daardoor in haar overtuiging van onbehandelbaarheid - onterecht - werd versterkt. 5.4 Verweerder is niet gewoon behandelopties uitgebreid met patiënten te bespreken in zijn functie als SCEN-arts en weet dat dat ook niet de bedoeling is. Verweerder stond echter voor een dilemma en heeft in dit geval de behandelbaarheid - waarbij hij niet te zeer op de inhoud van de behandelingen is ingegaan - wel nadrukkelijk met patiënte besproken omdat hij niet het vertrouwen had dat de aanvragend arts (klager A) dat had gedaan c.q. zou doen. In een van de verslagen van de huisbezoeken door klager A aan de patiënte las verweerder immers dat de pijnbestrijding (met fentanyl) was bedoeld om te ervaren hoe het leven zou zijn met minder pijn, terwijl verderop in datzelfde verslag staat dat het nadrukkelijk niet de bedoeling is de euthanasieprocedure te stoppen als die behandeling succesvol zou zijn, maar dat het is bedoeld om haar meer tijd en rust te geven. Verweerder las hierin een focus op de onhandelbaarheid en de voortgang van 5

6 de euthanasieprocedure. Ook speelde een rol in zijn overweging dat klager A niet de behandelend arts was van patiënte en dat de relatie tussen patiënt en haar huisarts was verstoord. 5.5 Naar de overtuiging van verweerder was de pijn reden voor het euthanasieverzoek van patiënte. Verweerder had dat immers expliciet met patiënte besproken. Maar er was volgens verweerder wel degelijk een reële optie om de ondraaglijkheid van het lijden te verlichten, anders dan door euthanasie. 5.6 Toen verweerder patiënte vertelde dat volgens hem in het nabijgelegen academisch ziekenhuis adequate pijnbestrijding mogelijk was, reageerde patiënte afwerend. Volgens haar was het daarvoor nu te laat. Als het haar eerder was verteld zou zij het nog wel hebben geprobeerd. Verweerder erkent het recht van patiënte om een behandeling te weigeren, maar is van mening dat zo n weigering pas tot stand zou kunnen komen na een goede afweging van correcte informatie. Dat is een proces dat tijd kost, zeker in een situatie waarin de patiënt vast overtuigd is van de onhandelbaarheid. 6 Overwegingen van de Commissie 6.1 De Commissie wijst er allereerst op dat het bij de toetsing van het handelen van een SCEN-arts er om gaat om te beoordelen of de SCEN-arts bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. 6.2 Aangaande het verwijt dat er sprake was van een onjuiste bejegening overweegt de Commissie als volgt. Het aspect onjuiste bejegening is volgens de Commissie in deze casus in twee subonderdelen te scheiden: het niet aanwezig laten zijn van een naaste bij tenminste een deel van het gesprek tussen patiënte en SCEN-arts en het aandringen bij de patiënte door de SCEN-arts op behandeling van de pijn. 6.3 Het kan in het belang zijn van de patiënt dat een naaste de patiënt tot steun is tijdens het gesprek met de SCEN-arts, waarbij aangetekend dat ook een moment onder vier ogen met de patiënt wordt gesproken om de vrijwilligheid van het verzoek te kunnen vaststellen. 6.4 De aanvankelijke aarzeling van verweerder bij het zien van klager B die hij kende uit een eerdere werksituatie is voorstelbaar, maar in deze zaak was van een relatie die de onafhankelijkheid van de SCEN-arts bedreigde naar de mening van de Commissie geen sprake. Klager A geeft aan dat het klager B niet werd toegestaan aanwezig te zijn, klager B dat verweerder toch het gesprek is aangegaan en dat zij vervolgens is weggegaan. Verweerder geeft aan dat het besluit van klager B om niet aanwezig te zijn nadrukkelijk een besluit was van patiënt en klager B zelf. Omdat de Commissie niet kan nagaan welke van deze lezingen juist is, wordt de klacht op dit (sub)onderdeel ongegrond bevonden. 6.5 Het is de taak van de SCEN-arts om na te gaan of arts en patiënt redelijke alternatieven of palliatieve mogelijkheden zijn nagegaan en hebben besproken. Wanneer de SCEN-arts vermoedt dat er mogelijk nog redelijke alternatieven onbesproken zijn gelaten, dan bespreekt de SCEN-arts dat niet met de patiënt maar 6

7 direct na het bezoek met de consultvragend arts. De SCEN-arts dient er bovendien voor te waken medebehandelaar te worden of als zodanig te worden gezien. (KNMG-richtlijn voor SCEN-artsen, artikel 15) De Commissie kan zich voorstellen dat het bespreken van behandelopties in deze casus door de patiënt als dwingend of sturend en daarmee onaangenaam is ervaren. De patiënt zou dit kunnen opvatten als onjuiste bejegening. 6.6 Verweerder heeft aangegeven dat hij op de hoogte is van de richtlijn, maar dat hij zich genoodzaakt voelde om - in deze situatie - hiervan af te wijken. Verweerder heeft zijn handelen ter zitting gemotiveerd. De Commissie is van mening dat de door verweerder gegeven motivering zijn handelen in deze situatie rechtvaardigt. Ook op dit subonderdeel acht de Commissie de klacht ongegrond. 6.7 Met betrekking tot het tweede klachtonderdeel, de te veel op behandelingsmogelijkheden gerichte opstelling van verweerder en het onvoldoende meewegen van comorbiditeit overweegt de Commissie als volgt. De ondraaglijkheid van het lijden kan bestaan op grond van de optelsom van meerdere aandoeningen. Zowel in de brief van klager A waarin hij het verzoek tot consultatie deed als in de gespreksverslagen van de gesprekken van klager A met patiënte ligt de nadruk op pijn en de onbehandelbaarheid daarvan als grondslag van het lijden. Verweerder heeft de comorbiditeit wel gesignaleerd maar kreeg in het gesprek met de patiënte de overtuiging dat de pijn de overwegende klacht was. Verweerder heeft patiënte met nadruk daarover bevraagd en zij heeft hem geantwoord dat zij zonder pijn best nog wel een poosje door zou kunnen. Klager A heeft in tweede instantie aangegeven dat ook de comorbiditeit en frailty een belangrijke rol speelden bij het verzoek van patiënte, maar betwist niet de uitspraak van patiënte. De Commissie heeft geen andere reden om aan de versie van verweerder te twijfelen. 6.8 Er van uitgaand dat pijn de overwegende factor in het lijden was, heeft verweerder aangegeven dat er nog wel degelijk reële behandelopties aanwezig waren. Uit de beschrijving die verweerder ter zitting van deze behandeling heeft gegeven heeft de Commissie geconcludeerd dat daarbij een evenwicht was tussen belasting voor de patiënte, de kans op succes en de termijn waarop de behandeling succes zou hebben. Daarmee was er sprake van proportionaliteit en was de door verweerder voorgestelde behandeling niet op voorhand als niet realistisch af te wijzen. De visie van verweerder dat patiënte niet op de hoogte was van deze behandelmogelijkheid en dat zij daarmee niet volledig was geïnformeerd acht de Commissie verdedigbaar. In het licht daarvan stelt de Commissie dat de conclusies die verweerder vervolgens in zijn verslag trok begrijpelijk zijn en voldoende onderbouwd. Alle omstandigheden in aanmerking nemend kan niet gezegd worden dat verweerder te veel gericht is geweest op behandelingsmogelijkheden. Op grond van bovenstaande acht de Commissie de klacht ook op dit klachtonderdeel ongegrond. 7

8 7 Oordeel van de Commissie De Commissie oordeelt dat de klacht op beide onderdelen ongegrond is. De Commissie - bepaalt dat dit oordeel in geanonimiseerde vorm ter publicatie zal worden aangeboden aan Medisch Contact, het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Gezondheidszorg Jurisprudentie met een verzoek om plaatsing. Aldus gegeven in raadkamer door: prof.mr. J. Legemaate (voorzitter), drs. C. de Graaf, drs. M. van der Grijn, dr. ing. C.J. Ruissen en drs. S. Tol, leden van de Klachtencommissie SCEN, in tegenwoordigheid van drs. R.H.J.M. Sanders, secretaris. de voorzitter: prof. mr. J. Legemaate de secretaris: drs. R.H.J.M. Sanders Utrecht, 2 juni