Onderzoek naar een geschikt instrument voor het meten van de behandelvoortgang bij forensische patiënten met een seksuele stoornis

Transcriptie

1 Onderzoek naar een geschikt instrument voor het meten van de behandelvoortgang bij forensische patiënten met een seksuele stoornis Suzan Oudejans, Masha Spits, Annet Nugter, Stefan van Bokkem Amsterdam, augustus 2015

2 OPDRACHTGEVER Kwaliteit Forensische Zorg (KFZ) PROJECTGROEP Onderzoek & projectleiding: Suzan Oudejans, Masha Spits (Mark Bench/AMC Psychiatrie) Supervisie en coördinatie: Annet Nugter, Stefan van Bokkem, Evert-Jan van Maren (GGZ Noord-Holland-Noord), Gerjonne Akkerman-Bouwsema, Peter van der Noord, Julie Karsten, Marike Lancel (GGZ Drenthe) AUTEURS Suzan Oudejans, Masha Spits (Mark Bench/AMC Psychiatrie), Annet Nugter, Stefan van Bokkem (GGZ Noord-Holland-Noord) MET DANK AAN: De geraadpleegde experts: Ellen de Jonge, Stefan van Bokkem, Evert-Jan van Maren, Reina Engelhart, Nanda Wijnne (GGZ Noord-Holland-Noord - Divisie Forensische Psychiatrie), Gerian Holwerda (GGZ Drenthe FPK Assen), Wineke Smid (De Forensisch Zorgspecialisten), Marko Barendregt (Stichting Benchmark GGZ), Gerard Schippers, Maarten Koeter (AMC Psychiatrie). Alle anderen die ons van advies of materiaal hebben voorzien, waarvan in het bijzonder: Julie Karsten, Marike Lancel (GGZ Drenthe), Paul ter Horst (de Woenselse Poort), Gerard Flens (Stichting Benchmark GGZ), Erwin Schuringa (FPC dr. S. van Mesdag), Denise van Eeden (EFP), Jan Willem van den Berg (De Forensisch Zorgspecialisten). INLICHTINGEN Suzan Oudejans & Masha Spits / mail@markbench.nl Mark Bench/AMC Psychiatrie/GGZ Noord-Holland Noord, GGZ Drenthe, 2015 Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van stichting Kwaliteit Forensische Zorg. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie of andere wijze dan ook zonder voorafgaande toestemming van de auteurs. Oudejans, S., Spits, M., Nugter, A., & van Bokkem, S. (2015). Onderzoek naar een geschikt instrument voor het meten van de behandelvoortgang bij forensische patiënten met een seksuele stoornis. Amsterdam: Mark Bench/AMC Psychiatrie/GGZ Noord-Holland Noord, GGZ Drenthe.

3 SAMENVATTING In dit project is onderzoek gedaan naar een geschikt instrument om, ten behoeve van externe verantwoording, behandelvoortgang bij forensische patiënten met een seksuele stoornis vast te stellen. Het onderzoek is uitgevoerd in een aantal fases: allereerst is -aan de hand van literatuur- en expertraadpleging- een werkdefinitie voor behandelvoortgang bij deze groep opgesteld, en zijn er wensen en eisen opgesteld waaraan het instrument zou moeten voldoen. Vervolgens is aan de hand daarvan binnen de Minimale Dataset (MDS) van de Stichting Benchmark GGZ (SBG) gezocht naar geschikte instrumenten. In de laatste fase is buiten de MDS gezocht naar geschikte instrumenten. De werkdefinitie voor behandelvoortgang bij patiënten met een seksuele stoornis luidt als volgt: a) een positieve verandering op het gebied van de dynamische risicofactoren, b) een positieve verandering op het gebied van specifieke dynamische risicofactoren (seksuele deviantie, seksuele preoccupatie en intimiteittekorten) en c) persoonlijk herstel. Voor het vaststellen van een positieve verandering op het gebied van de dynamische risicofactoren, kan gebruik gemaakt worden van de twee verplichte risicotaxatieinstrumenten ten behoeve van de prestatie-indicatoren, de HKT-R en HCR-20 V3. Voor het vaststellen van de overige twee aspecten geldt dat 1) de meetpretentie aan dient te sluiten op het betreffende aspect uit de werkdefinitie voor behandelvoortgang en 2) het instrument geschikt dient te zijn voor de forensische setting, wat onder meer betekent dat voor het vaststellen van de specifieke dynamische risicofactoren een zelfrapportage vragenlijst niet geschikt is. Binnen de MDS wordt, voor het vaststellen van persoonlijk herstel de Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA) geschikt geacht. Voor het vaststellen van de specifieke dynamische risicofactoren zijn geen geschikte instrumenten in de MDS gevonden. Uit diverse bronnen buiten de MDS is een initiële lijst van 42 instrumenten opgesteld. Het instrument dat inhoudelijk goed aansluit op het vaststellen van de specifieke dynamische risicofactoren, en een beoordeling op basis van een interview betreft, is de STABLE-2007: deze meet als één van de weinige instrumenten de belangrijkste specifieke risicofactoren voor deze doelgroep. Daarnaast is het geschikt om vooruitgang in de behandeling te evalueren. Het is specifiek ontwikkeld voor de forensische setting en voor zedendelinquenten. Het uiteindelijke advies is drieledig: gebruik voor het vaststellen van behandelvoortgang in termen van de positieve verandering op het gebied van de dynamische risicofactoren de klinische- en toekomstfactoren uit de HKT-R of de HCR-20 V3, gebruik voor het vaststellen van persoonlijk herstel de MANSA, en voor de specifieke dynamische risicofactoren is de STABLE-2007 geschikt. 3

4 INHOUDSOPGAVE 1 Inleiding Achtergrond Recidiverisico in de forensische psychiatrie Behandelvoortgang bij seksuele stoornissen in de forensische setting Probleemstelling Opdracht, doel en vraagstellingen Organisatie Werkwijze Vraagstellingen Methode Fase 1: Vaststelling van een werkdefinitie voor behandelvoortgang Fase 2: Bepaling van kenmerken die van belang zijn voor de selectie van meetinstrumenten Fase 3: Selectie, inventarisatie en beoordeling van potentieel geschikte meetinstrumenten uit de MDS Fase 4:Selectie, inventarisatie en beoordeling van potentieel geschikte meetinstrumenten buiten de MDS Resultaten Resultaten uit fase 1: werkdefinitie behandelvoortgang Informatie uit overzichtsliteratuur Bevindingen uit de raadpleging van experts Samenvattend: werkdefinitie behandelvoortgang Conclusies behandelvoortgang: de werkdefinitie Specifieke risicofactoren en persoonlijk herstel Resultaten uit fase 2: eisen aan de meetinstrumenten Aard van het instrument Status instrument Belasting proces Psychometrische eigenschappen Aanvullingen vanuit wetenschappelijk- en beleidsoogpunt Conclusies en aanbevelingen eisen meetinstrumenten Resultaten fase 3: Selectie, inventarisatie en beoordeling van instrumenten uit de MDS van SBG Selectie van potentieel geschikte meetinstrumenten Potentieel geschikte instrumenten Conclusie en advies over meetinstrumenten binnen de MDS Resultaten fase 4: Selectie, inventarisatie en beoordeling van instrumenten buiten de MDS Selectie van potentieel geschikte instrumenten Potentieel geschikte instrumenten Advies over meetinstrumenten buiten de MDS Stroomschema instrumenten binnen en buiten de MDS Conclusie en Advies Beperkingen Literatuur Bijlage 1: Materiaal Expertraadpleging werkdefinitie Bijlage 2: Materiaal Expertraadpleging eisen meetinstrumenten Bijlage 3: Lijst instrumenten specifieke risicofactoren buiten MDS

5 1 INLEIDING 1.1 Achtergrond Volgens het Wetsvoorstel Forensische Zorg is het doel van de forensische zorg het herstel van de forensische patiënt en vermindering van de kans op recidive ten behoeve van de veiligheid van de samenleving [1]. Daartoe worden tijdens strafrechtelijke trajecten psychische en psychiatrische stoornissen en -problemen aangepakt [2]. Evaluatie van psychiatrische stoornissen en recidiverisico zijn van belang, in het kader van Routine Outcome Monitoring (ROM), en als onderdeel van de indicatorenset ten behoeve van verantwoording aan de Directie Forensische Zorg (DforZo) van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) van het Ministerie van Justitie [1, 3]. Dergelijke cijfers worden gebruikt voor indicatiestelling, evaluatie van de behandeling, zorginkoop én voor een oordeel over de kwaliteit van deze zorg [1]. Voor de evaluatie van recidiverisico (ofwel delictherhaling) zijn er verplichte meetinstrumenten aangewezen, te weten de HCR-20 V3 en de HKT-R [4]. Voor de evaluatie van stoornissen - ook wel beschreven als het vaststellen van ernst van de problematiek of behandelvoortgang 1 - heeft het Forensisch Netwerk de HoNOS, de MATE-7 en de DROS geadviseerd als geschikte meetinstrumenten, behalve voor patiënten met een seksuele- of persoonlijkheidsstoornis. In de voorbereidingsgroep voor de Prestatie-indicatoren 2015 twijfelde men over toepasbaarheid en bruikbaarheid van resultaten van deze instrumenten voor genoemde patiëntengroepen. De Expertraad Forensische Zorg van SBG (in oprichting) heeft voor bovenstaande geen adviezen. Volgens schattingen voldoet tussen de 60% en 85% van de patiënten in de forensische psychiatrie aan de criteria van één of meer persoonlijkheidsstoornissen [5, 6]. Seksuele stoornissen komen vaak voor onder zedendelinquenten. Er zijn schattingen dat 26-34% van de patiënten in de TBS een seksuele stoornis heeft [7]. Het is dus belangrijk dat er voor deze patiëntgroepen instrumenten aangewezen worden om behandelvoortgang binnen de forensische setting vast te stellen. Daartoe is door het programma Kwaliteit Forensische Zorg (KFZ) opdracht aan GGZ Noord- Holland-Noord en GGZ Drenthe gegeven om een advies uit te brengen over geschikte instrumenten om behandelvoortgang bij deze twee doelgroepen vast te stellen. Dit heeft geresulteerd in twee rapporten: één rapport met het advies voor patiënten met een seksuele stoornis, en één met het advies voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Onderhavig rapport betreft het advies voor een instrument om behandelvoortgang bij forensische patiënten met een seksuele stoornis vast te stellen. 1 In verschillende stukken worden verschillende termen gebruikt: zoals verandering van de ernst van de problematiek, evaluatie van de stoornis, behandeleffect of behandelvoortgang. Wij zullen in dit rapport de term behandelvoortgang gebruiken. 5

6 1.2 Recidiverisico in de forensische psychiatrie Voor personen die binnen het strafrechtelijk kader worden behandeld voor een seksuele stoornis, is geconcludeerd dat de stoornis in relatie staat tot het delict: volgens artikel 39 in het Wetboek van Strafrecht heet dit een gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis. Op basis van de inschatting van de stoornis en toestand van de patiënt ten tijde van het delict, wordt de mate van toerekeningsvatbaarheid vastgesteld. Voor de strafoplegging is vervolgens de inschatting van het recidiverisico van belang. Hoe hoger dat risico wordt ingeschat, hoe hoger het beveiligingsniveau waarin de patiënt terechtkomt. Tevens gaat, als de behandeling eenmaal loopt, aan verlof- en verlengingsbeslissingen een inschatting van het recidiverisico vooraf [6]. Bij de inschatting van recidiverisico wordt een aantal (risico-)factoren betrokken: persoonlijke kenmerken, inclusief psychische problemen, zoals een psychopathische persoonlijkheid, middelenmisbruik en psychose, alsook kenmerken van de sociale en fysieke omgeving waar mensen in leven [8]. Ten behoeve van de vermindering van strafrechtelijke recidive richten de interventies in de forensische psychiatrie zich op de dynamische risicofactoren, ook wel de criminogene behoeften genoemd [2, 6]. Gezien de opdracht van de sector ligt het voor de hand dat recidiverisico een belangrijke uitkomst van de forensische psychiatrie is 2 : het is samen met behandelvoortgang één van de centrale indicatoren in de kernset voor verslaglegging en verantwoording van de sector [1, 9]. Het inschatten van recidiverisico wordt risicotaxatie genoemd. De optimale methode hiervoor is het Gestructureerde Professionele Oordeel (GPO), wat de integratie behelst van de actuariële benadering (een kwantitatieve vaststelling van risicofactoren die via een vaststaand algoritme leidt tot een indeling in een risicocategorie) en de zogenaamde klinische blik (waarbij vakkennis, ervaring en intuïtie ingezet worden om het risico te taxeren). Bij het GPO wordt een checklist met risicofactoren langsgelopen waarvan in wetenschappelijk onderzoek is aangetoond dat ze samenhangen met een verhoogd risico op geweld, waarbij de beoordelaar bepaalde factoren zwaarder kan laten wegen dan andere om tot een inschatting van het risico te komen [10]. GPOinstrumenten bevatten vaak checklists met historische, klinische en toekomstgerichte factoren. Historische factoren hebben voornamelijk betrekking op de levensgeschiedenis van een patiënt voorafgaande aan het delict, klinische factoren hebben betrekking op het gedrag van de patiënt in het recente verleden (bijvoorbeeld de 12 maanden voorafgaand aan de taxatie) en de toekomst factoren hebben betrekking op de inschatting van de risico s die zich voor kunnen doen, zoals bij verlof of wanneer een patiënt zonder toezicht in de maatschappij gaat functioneren [11]. Historische-, klinische- en toekomstfactoren verschillen niet alleen van elkaar voor wat betreft de periode die ze in kaart brengen en de mate waarin ze te 2 Eigenlijk zou recidive zélf de centrale uitkomstmaat moeten zijn. Aan een (betrouwbare) vaststelling kleven een aantal nadelen: het duurt geruime tijd voordat recidive al dan niet vastgesteld kan worden, en het is tevens de vraag of dit überhaupt valide kan, aangezien delicten die personen plegen niet zelden ongerapporteerd blijven. Ook zijn er andere factoren dan de interventie denkbaar die hebben bijgedragen aan het al dan niet recidiveren op termijn. Recidivecijfers zijn wél geschikt als algemene uitkomstmaat voor het gehele stelsel van de forensische zorg: de wetgeving, het beleid, de uitvoering en de inrichting daarvan. Echter als evaluatie van behandelingen op individueel of op instellingsniveau zijn ze ongeschikt, en is de sector aangewezen op recidiverisico als alternatief daarvoor (de Beurs en Barendregt, 2008). 6

7 beïnvloeden zijn, maar ook wat betreft de factoren die ze in kaart brengen. Voorbeelden van deze verschillende factoren zijn te zien in tabel 1. Bekende instrumenten zijn de HCR-20 V3 en de HKT-R [10]. Dit zijn de aangewezen instrumenten om het recidiverisico mee vast te stellen ten behoeve van de kernset prestatieindicatoren Forensische Psychiatrie (indicator 3). Verandering van recidiverisico (indicator 4) dient in de meeste settingen (met uitzondering van de PPC s 3 ) jaarlijks vastgesteld te worden. De HCR-20 V3 is als risicotaxatie-instrument ontwikkeld in Noord-Amerika, en wordt in de Nederlandse klinische praktijk inmiddels frequent gebruikt. De lijst bestaat uit 20 items, onderverdeeld in historische items ( H ), klinische items ( C ) en risicohanteringsitems ( R ). De historische schaal bestaat uit items zoals eerder gewelddadig gedrag en problemen in de kindertijd, en verwijzen naar recidivevoorspellende factoren vanuit het verleden. De klinische schaal bevat factoren zoals gebrek aan zelfinzicht en impulsiviteit. De schaal risicohantering bevat items zoals blootstelling aan destabiliserende factoren en geringe beschikbaarheid steun. De twee laatstgenoemde schalen hebben betrekking op factoren die in de toekomst de kans op recidive zouden kunnen verhogen. In de HCR-20 V3 is ook de mate van psychopathie (als historische factor) meegenomen. Het instrument behelst tevens een gestructureerd klinisch eindoordeel over de kans op recidive [12], en valt daarmee onder de eerder beschreven GPO-instrumenten. De HKT-R is ontwikkeld voor de Nederlandse situatie. Het instrument lijkt op de HCR-20 V3, maar er worden meer (dynamische) risicofactoren uitgevraagd. Het instrument bestaat uit 33 items en kent (net zoals de HCR-20 V3) drie categorieën: historisch, klinisch en toekomst. Ook bij de HKT-R dient na het scoren van de items een gestructureerd klinisch eindoordeel geveld te worden over het recidiverisico. Het zijn de klinische- en toekomstfactoren waarop de behandeling zich richt: die zijn veranderbaar en daarmee vooral van belang in het kader van ROM. In tabel 1 op de volgende pagina staan deze factoren zoals die in beide instrumenten zijn geoperationaliseerd weergegeven. In de handleidingen van bovenstaande instrumenten staat vermeld dat er bij een zedendelict of een verleden van seksueel geweld aanvullende instrumenten gebruikt zouden moeten worden, of dat het betreffende instrument niet geschikt is in het geval van een zedendelict met minderjarigen [8, 11]. Zo wordt in de handleiding van de HCR-20 V3 aangeraden om een risicotaxatie-instrument te gebruiken dat speciaal is ontwikkeld voor daders van seksueel geweld [8]. Veelgenoemde en -gebruikte instrumenten specifiek hiervoor zijn de SVR-20, de Static-99, de Stable-2007 en de Acute Penitentiair Psychiatrisch Centrum 7

8 Tabel 1: Klinische- en toekomstfactoren HKT-R en HCR-20 Klinische factoren Toekomst factoren HKT-R HCR-20 V3 HKT-R HCR-20 V3 1. Probleeminzicht 2. Psychotische symptomen 3. Verslaving 4. Impulsiviteit 5. Antisociaal gedrag 6. Vijandigheid 7. Sociale vaardigheden 8. Zelfredzaamheid 9. Meewerken aan behandeling 10. Verantwoordelijkheid voor het delict 11. Copingvaardigheden 12. Schendingen van voorwaarden en afspraken 13. Arbeidsvaardigheden 14. Beïnvloeding door beschermende en/of risicovolle netwerkleden 1. Inzicht a) Inzicht in de stoornis b) Inzicht in het risico van gewelddadig gedrag c) Inzicht in de noodzaak van behandeling 2. Gewelddadige denkbeelden of intenties 3. Symptomen van ernstige psychische stoornis a) Psychotische stoornis b) Stemmingsstoornis c) Andere ernstige psychische stoornis 4. Instabiliteit a) Affectieve instabiliteit b) Gedragsmatige instabiliteit c) Cognitieve instabiliteit 5. Respons op behandeling of toezicht a) Behandeltrouw b) Responsiviteit 1. Overeenstemming over afspraken betr. delictpreventie 2. Wonen 3. Financiën 4. Werk 5. Vrije tijd 6. Sociaal netwerk 7. Stresserende omstandigheden 1. Professionele ondersteuning en plannen 2. Leefomstandigheden 3. Persoonlijke steun 4. Respons op behandeling of toezicht a. Behandeltrouw b. Responsiviteit 5. Stress / coping 1.3 Behandelvoortgang bij seksuele stoornissen in de forensische setting Binnen de forensische setting wordt gesproken van een seksuele stoornis als er sprake is van een seksueel delict dat gerelateerd is aan seksuele deviantie, hyperseksualiteit, en/of andere psychoseksuele problematiek [13]. Seksuele deviantie is een afwijkende seksuele interesse - in de forensische setting, met name- in kinderen (jonger dan 16 jaar), in een nietinstemmende partner of in seksueel sadisme (met een niet-instemmende partner). Hyperseksualiteit is excessieve behoefte aan seks. Het betreft een abnormaal sterke seksuele preoccupatie, maar is ondanks de klinische relevantie, niet opgenomen als aparte diagnose in de DSM 5. Hyperseksualiteit kan zich uitsluitend richten op legale ideeën en gedragingen, maar komt ook vaak voor in combinatie met seksuele deviantie. Andere psychoseksuele problematiek omvat alle andere afwijkende voorkeuren, die niet illegaal zijn, maar wel tot delictgedrag kunnen leiden. Zedendelinquenten zijn voornamelijk mannen en de beschikbare zorgprogramma s zijn dan ook voornamelijk gericht op volwassen mannen die seksueel grensoverschrijdend gedrag hebben vertoond [13, 14]. In geen van de beschikbare stukken over meetinstrumenten in het kader van ROM en verantwoording [1, 4] staat nader gespecificeerd, noch geoperationaliseerd, wat behandelvoortgang bij onderhavige patiëntengroep inhoudt 4. Het is dus belangrijk om overeenstemming te krijgen over wat gemeten moet worden, hoe generiek (vergelijkbaar met andere diagnosegroepen) dan wel specifiek (recht doend aan de stoornis) dit dient te gebeuren, en in welk meetdomein (b.v. klachten/symptomen of functioneren). Ook moet in acht worden genomen of de behandelvoortgang voor deze doelgroep moet worden 4 Er staat overigens ook nergens beschreven wat behandelvoortgang bij patiënten met andere stoornissen inhoudt 8

9 vastgesteld voor het hele forensische veld, over alle beveiligingsniveaus en zorgintensiteiten heen, en in hoeverre er vergelijkbaarheid met andere diagnosegroepen moet zijn. Uit de, in eerste instantie beschouwde instrumenten, is een richting voor bovenstaande niet direct af te leiden: De HoNOS en de MATE7 worden aangemerkt als instrument om dagelijks functioneren te meten, terwijl de DROS inzicht geeft in risico- of probleemgedrag [15, 16]. Er zijn geen documenten of notulen beschikbaar waaruit blijkt waarom deze instrumenten niet geschikt worden geacht voor deze doelgroepen. 1.4 Probleemstelling De sector is het eens over de instrumenten die gebruikt dienen te worden voor de risicotaxatie [1]. Dit geldt in mindere mate voor de vaststelling van behandelvoortgang. Hoewel de HoNOS, de MATE7 en de DROS zijn aangewezen als geschikte instrumenten, geldt de uitzondering daarop voor patiënten met een seksuele stoornis. Deze groep is in de forensische setting behoorlijk groot, en dit is daarom een belangrijk hiaat. Om hiervoor een geschikt instrument aan te wijzen, is het belangrijk dat het duidelijk is wat behandelvoortgang voor deze groep patiënten behelst, hoe dit zich verhoudt tot risicotaxatie, én welk(e) instrument(en) geschikt zou zijn voor de vaststelling daarvan. 1.5 Opdracht, doel en vraagstellingen Opdracht en doel van onderhavig onderzoek betreft een inventarisatie van- en advies over geschikte instrumenten voor het meten van behandelvoortgang bij patiënten met een seksuele stoornis in de forensische setting. Daarbij worden de volgende vraagstellingen beantwoord: 1. Hoe kan behandelvoortgang in het kader van deze opdracht worden gedefinieerd, en hoe verhoudt deze definitie zich tot risicotaxatie? 2. Is er binnen de Minimale Dataset (MDS) van Stichting Benchmark GGZ (SBG) een meetinstrument opgenomen dat bruikbaar is voor het meten van de voortgang van de behandeling (niet zijnde risicotaxatie) van patiënten met een seksuele stoornis, én wat is het advies hierover aan de Programmacommissie KFZ? 3. Is er, indien de bevinding onder vraagstelling 2 negatief is, buiten de MDS van SBG een instrument beschikbaar dat bruikbaar is voor het meten van de voortgang van de behandeling (niet zijnde risicotaxatie) van patiënten met een seksuele stoornis, én wat is het advies over de mogelijkheden aan de Programmacommissie KFZ? 1.6 Organisatie Het onderzoek is uitgevoerd door de onderzoekers van Mark Bench en AMC Psychiatrie, in samenwerking met de Divisie Forensische psychiatrie van GGZ Noord-Holland-Noord en de 9

10 Forensisch Psychiatrische Kliniek (FPK) Assen van GGZ Drenthe. Bij de diverse fases van het onderzoek is expertise en advies ingewonnen van behandelaars, onderzoekers en beleidsmedewerkers van de twee genoemde instellingen, de divisie Psychiatrie van het Academisch Medisch Centrum van de Universiteit van Amsterdam (AMC-UvA), de Forensisch Zorgspecialisten en de Stichting Benchmark GGZ (SBG). 10

11 2 WERKWIJZE 2.1 Vraagstellingen Het onderzoek omvat de beantwoording van drie vraagstellingen: 1. Hoe kan behandelvoortgang in het kader van deze opdracht worden gedefinieerd, en hoe verhoudt deze definitie zich tot risicotaxatie? 2. Is er binnen de Minimale Dataset (MDS) van Stichting Benchmark GGZ (SBG) een meetinstrument opgenomen dat bruikbaar is voor het meten van de voortgang van de behandeling (niet zijnde risicotaxatie) van patiënten met een seksuele stoornis, én wat is het advies hierover aan de Programmacommissie KFZ? 3. Is er, indien de bevinding onder vraagstelling 2 negatief is, buiten de MDS van SBG een instrument beschikbaar dat bruikbaar is voor het meten van de voortgang van de behandeling (niet zijnde risicotaxatie) van patiënten met een seksuele stoornis, én wat is het advies over de mogelijkheden aan de Programmacommissie KFZ? 2.2 Methode De aanpak voor het beantwoorden van de vraagstellingen behelst vijf fases: 1. het vaststellen van een werkdefinitie voor behandelvoortgang bij patiënten met een seksuele stoornis binnen de forensische setting, 2. het bepalen van kenmerken die van belang zijn voor de selectie van een meetinstrument voor de behandelvoortgang bij patiënten met een seksuele stoornis binnen de forensische setting en het vaststellen van de minimale eisen waaraan een dergelijk meetinstrument dient te voldoen, 3. het selecteren, inventariseren en beoordelen van- en het adviseren over potentieel geschikte meetinstrumenten uit de MDS van SBG; en indien de conclusie is dat de MDS geen geschikte instrumenten bevat: 4. het selecteren, inventariseren en beoordelen van- en het adviseren over potentieel geschikte meetinstrumenten buiten de MDS van SBG, en 5. de opstelling van het uiteindelijke advies Fase 1: Vaststelling van een werkdefinitie voor behandelvoortgang Voor de vaststelling van de werkdefinitie voor behandelvoortgang zijn, naast raadpleging van nationale, internationale, wetenschappelijke en grijze literatuur, forensische- en andere experts op behandelinhoudelijk gebied én op het gebied van ROM en het meten van behandeleffectiviteit in het (forensisch) psychiatrisch veld geraadpleegd. Een zevental experts heeft daartoe een beknopte samenvatting van de tot dan toe geraadpleegde literatuur 11

12 toegestuurd gekregen, afgesloten met een drietal door hen te beantwoorden vragen. In de samenvatting was informatie opgenomen over de achtergrond van het onderzoek zoals de context, de populatie en de setting, hoe er over het algemeen naar behandelvoortgang wordt gekeken, welke meetdomeinen daarbij denkbaar zijn, en wie behandelvoortgang zou moeten vaststellen. De vragen die de experts voorgelegd kregen luidden als volgt: 1. Welke aspecten leiden tot een verhoogd recidiverisico bij patiënten met een seksuele stoornis, en op welke is de behandeling gericht? 2. Waarop zou u zelf de behandeling willen monitoren? a. Als het gaat om de evaluatie van individuele behandelingen, en b. Als het gaat om de vergelijking van groepen patiënten, over verschillende stoornissen? 3. Is het mogelijk om die behandelvoortgang te beschrijven in termen van meetdomeinen, en zo ja hoe zou dat eruit zien? En: zijn er wellicht andere domeinen die van belang zijn bij de definiëring? Het interview was telefonisch. Tijdens het interview werd eerst de samenvatting doorgesproken. Vervolgens werden de vragen voorgelegd. De interviews duurden allen tussen de 45 en 60 minuten. Het materiaal dat gebruikt is ten behoeve van de expertraadpleging is te vinden in bijlage Fase 2: Bepaling van kenmerken die van belang zijn voor de selectie van meetinstrumenten Voor de bepaling van de kenmerken die van belang zijn bij het advies voor een meetinstrument, is algemene literatuur over kenmerken van meetinstrumenten geraadpleegd [17, 18]. Het instrument moet behandelvoortgang van patiënten met een seksuele stoornis in beeld kunnen brengen en goede psychometrische eigenschappen bezitten, maar minstens zo belangrijk is de hanteerbaarheid van een instrument. Dat betreft eigenschappen die het gebruik in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren, zoals kosten, lengte, vereist intelligentie- of cognitief niveau van de cliënt, benodigde training of expertise van de behandelaar [19]. Om de eisen en wensen met betrekking tot de kenmerken van het te selecteren meetinstrument te inventariseren, is een overzicht gemaakt van een twintigtal kenmerken. Dat is voorgelegd aan drie experts: van wie twee werkzaam als behandelaar op een forensische afdeling voor zedendelinquenten en één als onderzoeker op een forensische onderzoeksafdeling (en gespecialiseerd in zedendelinquenten). Hen is gevraagd aan te geven aan welke minimale eisen het meetinstrument dient te voldoen, en welk belang ze toekennen aan dat kenmerk ( niet belangrijk, gemiddeld belangrijk en heel belangrijk ). In bijlage 2 is het materiaal te zien dat naar de experts is verstuurd. Het tussenresultaat van 12

13 deze fase wordt gevormd door een overzicht van de eisen waaraan het uiteindelijke meetinstrument dient te voldoen. Dit resultaat is vervolgens voorgelegd aan twee onderzoekers, actief op het gebied van zorgevaluatie en vragenlijstconstructie. Zij hebben hun mening gegeven over de samengevatte eisen en hebben waar nodig dit van commentaar voorzien. Op basis hiervan is een definitief overzicht van de eisen opgesteld Fase 3: Selectie, inventarisatie en beoordeling van potentieel geschikte meetinstrumenten uit de MDS Aangezien er meetinstrumenten zijn die meer aspecten meten dan het meetdomein waarin ze door SBG in de MDS zijn ingedeeld, zijn in eerste instantie alle meetinstrumenten, onafhankelijk van het meetdomein waarin ze ondergebracht zijn, in beschouwing genomen 5. Voor de meetpretenties van de instrumenten zijn de factsheets zoals opgesteld door SBG als uitgangspunt genomen 6. Indien deze informatie niet toereikend was, is aanvullende informatie gezocht in de instrumentendatabase van het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP), en de eventueel beschikbare handleidingen of sleutelpublicaties. Er is beoordeeld of de meetpretentie van het instrument (of de eventuele afzonderlijke schalen) aansloot op de relevante aspecten uit de werkdefinitie van behandelvoortgang. De aldus door de onderzoekers beschouwde meetinstrumenten zijn getoetst aan een collega-onderzoeker om overeenstemming te waarborgen voor de selectie en deze eerste beoordeling. De geselecteerde instrumenten zijn vervolgens verder beoordeeld aan de hand van de in Fase 2 opgestelde eisen. De conclusies van deze beoordeling zijn opgenomen in het uiteindelijke advies Fase 4: Selectie, inventarisatie en beoordeling van potentieel geschikte meetinstrumenten buiten de MDS Als uitgangspunt voor de eerste selectie van meetinstrumenten voor behandelvoortgang buiten de MDS is de instrumentendatabase van het EFP genomen 7. Vervolgens is gekeken of er nog aanvullende, potentieel geschikte instrumenten zijn genoemd in het EFPzorgprogramma voor daders van seksuele delicten in de forensische psychiatrie [13]. Tevens zijn potentieel geschikte instrumenten die tijdens het raadplegen van literatuur naar voren kwamen toegevoegd aan de lijst. Beoordeeld is of de meetpretentie van het instrument (of de eventuele afzonderlijke schalen) aansloot op de relevante aspecten uit de werkdefinitie van behandelvoortgang. 5 Een voorbeeld is de IFBE: dit is als instrument voor risicotaxatie aangemerkt binnen de MDS, maar bevat deze tevens acht behandelitems Wel is een beperking aangebracht met betrekking tot de zorgdomeinen: de instrumenten uit de domeinen Kinderen en Jeugd, Dyslexie, Gerontopsychiatrie, Psychogeriatrie zijn bij voorbaat uitgesloten

14 De kenmerken van de aldus geselecteerde meetinstrumenten zijn geïnventariseerd en beoordeeld, eerst op inhoudelijke en methodische aansluiting op de werkdefinitie, en vervolgens aan de hand van de verdere wensen en eisen (uit Fase 2). Hiertoe zijn (nationale, internationale, wetenschappelijke en grijze) literatuur en databanken (zoals de instrumentendatabase van EFP) geraadpleegd. De op basis daarvan getrokken conclusies zijn opgenomen in het uiteindelijke advies. 14

15 3 RESULTATEN In dit hoofdstuk worden de resultaten per fase weergegeven: als eerste de resultaten met betrekking tot de werkdefinitie, vervolgens de eisen die aan het meetinstrument gesteld worden, gevolgd door de selectie van meetinstrumenten binnen en buiten de MDS. Ten behoeve van een snelle navigatie zijn de conclusies over de resultaten per fase in grijze kaders weergegeven. Deze zijn te vinden op pagina 25, 30, 35 en 38. Daarna volgt in een stroomschema een overzicht van het beoordelingsproces. 3.1 Resultaten uit fase 1: werkdefinitie behandelvoortgang Hieronder worden als eerste de bevindingen voor wat betreft definiëring van behandelvoortgang bij patiënten met een seksuele stoornis in de forensische setting in tweeën weergegeven: als eerste de bevindingen uit de overzichtsliteratuur en als tweede de bevindingen n.a.v. de expertraadplegingen. Vervolgens wordt afgesloten met een conclusie op basis van die twee bronnen Informatie uit overzichtsliteratuur Behandelingen in de forensische setting (algemeen) Algemeen wordt gesteld dat de behandeling van forensische patiënten erop gericht (is) belemmeringen van biologische, psychologische of sociale aard, die een zo zelfstandig mogelijk functioneren van de patiënt binnen een sociale context in de weg staan, op te heffen. Behandeling is, met andere woorden, globaal gericht op het doen verdwijnen van psychiatrische stoornissen, het aanleren van praktische, sociale en cognitieve vaardigheden en op het vergroten van de interactionele competentie, zodat de patiënt via resocialisatie of rehabilitatie zo goed mogelijk wordt geïntegreerd in enig maatschappelijk verband [5]. Het What works principe richt zich -zoals de naam al impliceert- op de elementen die werken bij het terugdringen van recidive [20]. Het Risk Needs Responsivity Model (RNR-model) is hieruit voortgevloeid. Het beschrijft waaraan een effectieve psychiatrisch-forensische behandeling dient te voldoen [21]. Zo moet de behandeling: een gepaste intensiteit en beveiliging kennen, afgestemd op het recidiverisico van de patiënt (risicobeginsel); gericht zijn op het aanbrengen van verandering in de bij de patiënt aanwezige dynamische risicofactoren, ook wel criminogene behoeften genoemd (behoeftebeginsel); passend zijn gezien de leerstijl van de patiënt (responsiviteitsbeginsel); Het risicobeginsel houdt in dat de interventie aangepast moet worden aan het recidiverisico: doorgaans resulteert dat in een aanpak die qua intensiteit samenhangt met de hoogte van het 15

16 recidiverisico. Het behoeftebeginsel beschrijft dat de interventie gericht moet zijn op het beïnvloeden van de factoren die samenhangen met het delinquente gedrag. Tenslotte stelt het responsiviteitsbeginsel dat interventies aangepast moeten worden aan de leerstijl van de patiënt. Voor het naleven van het behoeftebeginsel is het van belang dat de belangrijkste factoren die samenhangen met het delinquente gedrag -de risicofactoren- bekend zijn. Andrews en Bonta hebben deze geschaard onder de zogenaamde central eight [22, 23]. Deze omvatten: 1. de aanwezigheid van een antisociaal persoonlijkheidspatroon; 2. de aanwezigheid van antisociale cognities (antisociale waarden en normen); 3. de aanwezigheid van een antisociaal netwerk en antisociale relaties; 4. middelenmisbruik; 5. onvoldoende opleiding en geen werk; 6. geen emotionele binding met familie en gezin; 7. geen niet-criminele vrijetijdsbesteding; 8. een geschiedenis van antisociaal gedrag Het behoeftebeginsel doelt op de beïnvloedbare risicofactoren. Daarom is de achtste factor, geschiedenis van antisociaal gedrag, in een behandeling volgens het RNR-model, wel van belang -voor bijvoorbeeld het vaststellen van het recidiverisico-, maar kan deze, gezien het statische karakter, niet beïnvloed worden. Binnen de dynamische risicofactoren wordt onderscheid gemaakt tussen acute en stabiele dynamische risicofactoren. Onder acute dynamische risicofactoren worden die factoren verstaan die van invloed zijn op de timing van het delict, maar die geen voorspellende waarde hebben voor de recidive op langere termijn. Zij dienen vooral als waarschuwingssignaal voor acuut delictgevaar. De relatief stabiele dynamische risicofactoren vormen de uiteindelijke behandeldoelen [10]. Het RNR-model is uitgebreid onderzocht en het blijkt dat aan hoe meer principes wordt voldaan, des te effectiever de interventie is in het terugdringen van het recidiverisico [20]. Het RNR-model is dus met name gericht op de risicofactoren, wat weliswaar essentieel is, maar -volgens critici- niet voldoende voor een effectieve behandeling [24]. Zij benadrukken dat er in dit model te weinig aandacht is voor de beschermende factoren. Onder andere om die redenen is een alternatieve benadering voor het RNR model ontwikkeld: het Good Lives Model [24]. Dit model is gericht op het bevorderen van welzijn en stelt de sterke eigenschappen van de patiënt centraal. Zo kan het helpen opbouwen van een ondersteunend netwerk het risico verlagen op eenzaamheid en negatieve invloeden (waardoor het onder andere de risicofactoren geen emotionele binding en aanwezigheid van een antisociaal netwerk beïnvloedt), en zodoende het recidiverisico in deze doelgroep verkleinen [25]. Het doel van het Good Lives Model is dan ook tweeledig: enerzijds het bevorderen van welzijn en anderzijds het verminderen en beheersen van het recidiverisico. De gedachte is dat het bevorderen van welzijn in de behandeling leidt tot een reductie van dynamische risicofactoren. Het bevorderen van welzijn wordt bereikt door het vervullen van 16

17 levensbehoeften en doelen op een positieve wijze, in plaats van op een negatieve wijze door het plegen van delicten. De ontwikkelaars van het RNR-model claimen echter dat het Good Lives Model geen elementen bevat die niet al in het RNR-model zitten, al beamen zij ook het belang van het bevorderen van welzijn [22]. Veel empirische kennis is er nog niet over de effecten van het Good Lives Model, maar de resultaten die er zijn, laten gunstige effecten zien op motivatie, behandeltrouw en copingvaardigheden [26]. Het lijkt erop dat beide modellen een vergelijkbaar doel hebben, maar vanuit een ander uitgangspunt werken; waar de een meer focust op de risicofactoren, bekijkt de ander vooral de beschermende factoren. Behandelingen voor patiënten met een seksuele stoornis Zoals in de inleiding vermeld, wordt binnen de forensische setting gesproken van een seksuele stoornis als er sprake is van een seksueel delict dat gerelateerd is aan een seksuele stoornis. Deze doelgroep betreft met name patiënten met een seksuele deviantie (afwijkende seksuele interesse in bijvoorbeeld kinderen of niet-instemmende partners) en/of met hyperseksualiteit (excessieve behoefte aan seks). Ook de delicten kunnen divers zijn, maar veelal betreft het seksueel kindermisbruik of verkrachtingen. Het direct behandelen van de seksuele stoornis -ook ter voorkoming van recidive- wordt in enkele gevallen gedaan. Het betreft dan farmacologische behandelingen, veelal in de vorm van libidoremmers. Dit is echter slechts voor een selecte en specifieke groep -en alleen voor patiënten met hyperseksualiteit- effectief in het reduceren van het recidiverisico [13]. De meeste behandelingen van forensisch psychiatrische patiënten met een seksuele stoornis zijn niet zozeer gericht op het behandelen van de stoornis zélf, maar op het verminderen van het recidiverisico [27, 28]. Daartoe richt de behandeling zich zowel op de eerder genoemde central eight, als op specifieke (dynamische) risicofactoren voor recidive onder patiënten met een seksuele stoornis [13, 29]. De belangrijkste risicofactoren die specifiek voor deze groep worden genoemd zijn seksuele deviantie en antisociale oriëntatie, en dan vooral een combinatie van die twee [30]. Anti-sociale oriëntatie is een algemene risicofactor en valt dan ook onder de eerder genoemde central eight [31]. In de literatuur worden de volgende specifieke dynamische risicofactoren genoemd als meest voorspellend voor recidiverisico voor deze groep: seksuele deviantie, seksuele preoccupatie en intimiteittekorten [32]. Opvattingen die het seksueel misbruik ondersteunen worden ook genoemd als risicofactor voor seksuele recidive [33]. Deze bevinding is echter niet eenduidig: er zijn ook studies die deze relatie niet rapporteren [32, 34]. Het is tevens niet aangetoond dat verandering in deze opvattingen leidt tot minder recidive [28]. Seksuele deviantie is een afwijkende seksuele interesse, in bijvoorbeeld kinderen, nietinstemmende partners, of in seksueel sadisme [13]. Seksuele preoccupatie wordt gezien als excessieve gedachtes en handelingen. Het betreft hier zowel de frequentie van de seksuele gedachten en gedrag als de mate waarin deze interfereren met het interpersoonlijk en sociaal 17

18 functioneren [35]. Intimiteittekorten refereren aan een gebrek aan zinvolle intieme relaties [13, 35]. Behandelingen zijn dan ook veelal op de eerder genoemde algemene en de specifieke risicofactoren gericht. De effectiviteit van behandeling laat zich dan ook bij voorkeur vertalen in een afname van de (seksuele) recidive. Zo wordt in alle meta-analyses die de effectiviteit van behandelingen voor verkrachters en pedoseksuelen betreffen, recidive als primaire uitkomstmaat gehanteerd [36, 37]. Voor beide doelgroepen lijkt cognitieve gedragstherapie effectief. Zo blijkt uit de studie naar de behandeling van verkrachters dat intensieve cognitieve gedragstherapie met terugvalpreventie effectief is in het terugdringen van zowel seksuele als niet-seksuele recidive [37]. Deze behandelingen waren op veel risicofactoren gericht, dus wat de werkzame factoren waren, is niet geheel duidelijk. De meta-analyse die de behandeling van pedoseksuelen betrof, liet wel zien dat de behandelingen die effectief bleken, vaker bestonden uit een aantal specifieke behandelprogramma s. Dit waren: het trainen van relationele vaardigheden, het trainen van slachtofferempathie, het vergroten van delictinzicht, terugvalpreventie, het trainen van stemmingsregulatie, het gebruik van medicatie en het aanleren van groepsnormen [36]. Cognitieve gedragstherapie wordt dan ook gezien als de meest geëigende weg van behandeling van patiënten met een seksuele stoornis in de forensische setting [13]. Binnen deze therapie wordt het seksuele delictgedrag gezien als een onaangepaste strategie voor het omgaan met spanning als gevolg van bepaalde cognities over seksueel gedrag. De behandeling richt zich dan ook onder andere op een toename van het benutten van andere manieren van het omgaan met spanning door middel van het aanleren van copingvaardigheden. Dit volgt ook uit de theorie over seksuele coping van Cortoni en Anderson (2001): zij veronderstelden dat zedendelinquenten afwijkende seksuele fantasieën gebruiken om stressvolle situaties te hanteren [38]. Daarnaast bestaan behandelingen vaak uit sociale vaardigheidstraining en het verbeteren van probleemoplossende vaardigheden. Voor wat betreft cognities is een onderdeel van de behandeling veelal het ombuigen van denkfouten die de patiënt ten opzichte van het slachtoffer heeft, zodat verantwoordelijkheid genomen wordt over het delict. Dit is ook van belang omdat er niet altijd sprake is van persoonlijk lijden bij de patiënt [39]. Een ander belangrijk onderdeel van de cognitieve gedragstherapie voor deze groep, dat ook als effectief element in de eerder genoemde meta-analyses wordt genoemd, is het aanleren van terugvalpreventie strategieën. Dit bestaat uit het leren herkennen van risicofactoren en vaardigheden om het risico te vermijden en ermee om te gaan [13]. De focus van veel van de genoemde soorten behandelingen is -overeenkomstig het RNRmodel- gericht op de dynamische risicofactoren teneinde recidive te voorkomen. Maar ook het Good Lives Model wordt steeds meer toegepast bij seksueel delinquenten. Hoewel het model ontwikkeld is voor alle delinquenten, lijkt het vooral gebruikt te worden bij deze doelgroep [40]. De aandacht voor het versterken van eigenwaarde en welbevinden bij patiënten met een 18

19 seksuele stoornis speelt overigens niet alleen in de forensische setting, maar ook steeds meer in de reguliere GGZ [41]. Een laatste belangrijk aspect dat specifiek geldt voor patiënten met een seksuele stoornis die een seksueel delict hebben gepleegd is de terugkeer naar de maatschappij. Mede vanwege de aard en ernst van de problematiek en het delict, is dat omgeven met veel voorzichtigheid. Tevens roept terugkeer niet zelden maatschappelijke verontwaardiging op. Het risico op sociale uitsluiting is dan ook groot bij deze groep, terwijl een sociaal netwerk juist beschermend kan werken bij het reduceren van recidiverisico. Terugkeer in de samenleving gaat dan ook vaak gepaard met opgelegde voorwaarden met toezicht en nazorg. Een recente ontwikkeling, die aansluit bij het Good Lives Model en de terugkeer in de maatschappij, is de COSA methodiek. COSA staat voor Cirkels voor Ondersteuning Samenwerking en Aanspreekbaarheid (Circles of Support and Accountability) en is ontwikkeld in Canada en gericht op resocialisatie van zedendelinquenten [42, 43]. Het is een werkwijze waarbij patiënten, vrijwilligers en professionals samenwerken. De missie van COSA is Geen nieuwe slachtoffers. Geen geheimen en de nadruk ligt op resocialisatie en risicomanagement. De eerste studies laten positieve effecten zien [43]. Bovenstaande geeft aan dat behandelvoortgang, en de evaluatie daarvan aan de hand van behandeluitkomsten, zich af speelt op meerdere gebieden. Dit zijn de algemeen geldende- (central eight) en de drie specifieke risicofactoren -die door middel van cognitieve gedragstherapie zo goed mogelijk worden behandeld-, maar ook de beschermende factoren die gericht zijn op het welzijn van de individuele patiënt. Behandeluitkomsten en meetdomeinen Behandeluitkomsten worden doorgaans ingedeeld in een aantal domeinen [15, 19]. Zo zijn er de directe klachten/symptomen, maar men kan ook kijken naar (positieve) gevolgen van behandeling op het gebied van functioneren en kwaliteit van leven 8. Onder functioneren vallen aspecten als ADL (algemene dagelijkse levensverrichtingen) activiteiten, cognitief-, sociaal-, en seksueel functioneren, maar ook (maatschappelijke) activiteiten en participatie. Uit een meta-analyse is gebleken dat behandelingen op een aantal van deze domeinen vooruitgang kunnen bewerkstelligen [44]. Met betrekking tot het functioneren is de benadering volgens de ICF (International Classification of Functioning, disability and health) interessant, hoewel daarin niet wordt gesproken over functioneren, maar over activiteiten en participatie [45]. Met behulp van ICF Core sets worden activiteiten- en participatieaspecten beschreven die als gevolg van bepaalde aandoeningen aangedaan kunnen zijn. Het begrip Kwaliteit van leven heeft objectieve en subjectieve aspecten. Het kan verwijzen naar de objectieve beperkingen die iemand heeft in zijn functioneren en de consequenties 8 Overigens, is er binnen het veld niet altijd eenheid van taal: in een aantal relevante publicaties wordt ook wel gesproken over psychiatrisch functioneren (15) en ernst van de problematiek (8), zonder verdere definiëring of afbakening. Wij zullen ons in dit stuk beperken tot de domeinen klachten/symptomen, functioneren en kwaliteit van leven. Onder klachten en symptomen scharen wij ook (probleem)gedrag zoals impulsiviteit en agressiviteit. 19

20 daarvan voor zijn levensomstandigheden, maar ook naar de subjectieve ervaring daarvan [46, 47]. De verschillende domeinen -klachten/symptomen, functioneren, kwaliteit van leven- worden in de praktijk overigens niet altijd even scherp van elkaar onderscheiden. Zo wordt in de MDS van SBG de HoNOS geaccepteerd als instrument voor het vaststellen van functioneren, terwijl deze ook schalen bevat die betrekking hebben op symptomen en gedrag. Bij kwaliteit van leven gaat het in sommige definities [46] ook om het functioneren van patiënten. Generiek of specifiek vaststellen Klachten/symptomen (of gedrag) kunnen stoornisspecifiek of generiek worden vastgesteld. Een stoornisspecifieke vaststelling betreft bijvoorbeeld de ernst van de stoornis, of een vaststelling van een set aspecten die alleen aan de orde is bij een bepaalde diagnosegroep. Een generieke vaststelling van symptomen of gedrag is -het woord zegt het al- veel breder van aard. Het kan gaan om symptomen die voor patiënten met verschillende stoornissen gelden, voor alle patiënten, of gezien deze context, voor alle patiënten in de forensische setting. Hetzelfde geldt voor functioneren en kwaliteit van leven. Zo zijn er vanuit de ICF voor wat betreft functioneren core sets ontwikkeld voor borstkanker, maar ook voor een aantal psychiatrische stoornissen, zoals bipolaire stoornissen en depressie. Volgens deze benadering kan de kwaliteit van het functioneren van een patiënt diagnosespecifiek vastgesteld worden. Spreekt men over een generieke vaststelling van functioneren, dan gaat het om aspecten die voor alle patiënten zouden kunnen gelden, ongeacht welke stoornis zij hebben [19]. Met kwaliteit van leven wordt doorgaans ziekte gerelateerde kwaliteit van leven bedoeld: dat betreft levensdomeinen (op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied) die door ziekte en gezondheidszorg worden beïnvloed. Ook hier kan men spreken van generieke kwaliteit van leven, waarbij levensdomeinen worden geëvalueerd die gelden voor alle mensen, ongeacht of- en van welke aandoening er sprake is. Ziekte specifieke kwaliteit van leven wordt vastgesteld aan de hand van aspecten die alleen gelden voor een bepaalde aandoening (zoals pijn en stijfheid bij artrose). Vaststelling van behandelvoortgang door wie? Het gedwongen kader van de forensische setting zorgt ervoor dat vaak sprake is van een gebrekkige behandelmotivatie, en angst voor- of achterdocht ten aanzien van negatieve consequenties die uitkomsten van psychologische onderzoeken kunnen hebben. Samen met het gegeven dat een seksuele stoornis bij een groot deel van de patiënten in de forensische setting gepaard gaat met een gebrek aan lijdensdruk, externalisatie van problemen, schaamte en een zwakke zelfreflectie draagt dit bij aan de overtuiging dat zelfrapportage bij deze patiënten voor een vertekening van de werkelijkheid zorgt [39, 48]. Patiënten zullen 20

21 eerder geneigd zijn tot een defensieve en/of sociaal wenselijke opstelling, of zelfs misleiding en manipulatie. Daarom moet bij het gebruik van psychologische tests ten behoeve van diagnostisch onderzoek altijd gebruik gemaakt worden van collaterale informatie, zoals het strafblad, het medisch dossier en interviews met significante anderen [13]. Het ligt voor de hand dat deze mechanismes niet alleen gelden voor de diagnostische fase, maar ook als het gaat om de vaststelling van behandelvoortgang, als de behandeling eenmaal is gestart. Misschien minder sterk, mogelijk doordat patiënten al veroordeeld zijn en de behandeling zijn vruchten afwerpt, maar ook in een eenmaal lopende forensische behandeling kunnen patiënten weinig gemotiveerd zijn om zich laten kennen en bij de beantwoording van vragen rekening houden met gevolgen van hun antwoorden voor bepaalde vrijheden of verloven Bevindingen uit de raadpleging van experts De meeste experts gaven in de interviews aan dat zij het een lastig onderwerp vonden, en dat dit thema niet voor niets onderwerp van onderzoek was. Allereerst werd genoemd dat de heterogeniteit van de doelgroep mogelijk een obstakel zou kunnen worden. Men verwacht een grote diversiteit aan toestandsbeelden door de verschillende type stoornissen (o.a pedoseksualiteit of hyperseksualiteit) en de verschillende type delicten (o.a hands-on, zoals verkrachtingen of seksueel misbruik van kinderen of hands-off zoals bezit of verspreiding van kinderporno). Op de vraag welke aspecten het recidiverisico van patiënten met een seksuele stoornis verhogen en waar de behandelingen zich op richten, gaf een groot deel van de experts aan dat die zich voornamelijk richten op de dynamische risicofactoren. Zo werd met name het verbeteren van vaardigheden op het gebied van omgaan met stress en spanning, het oplossen van problemen en emotieregulatie genoemd. Het hervormen van cognities en het aanleren van zelfcontrole werd ook regelmatig genoemd, met het doel om het sociaal, maatschappelijk en seksueel functioneren te verbeteren. Tevens werd opgemerkt dat een focus op de omgeving belangrijk is met specifieke aandacht voor continuïteit van zorg en inbedding in de maatschappij -waarvoor inzicht in eigen risicosituaties van groot belang is-. Eén van de experts gaf aan dat het betrekken van het netwerk, zoals de COSA werkwijze, belangrijk is voor het terugkeren in de maatschappij en continuering van zorg. Ook wordt er, waar nodig, buiten de risicofactoren behandeld: als er bijvoorbeeld een depressie is, dan wordt die ook behandeld. Dat is dan in het kader van het ondersteunen van een goede kwaliteit van leven, en minder gericht op het verminderen van het recidiverisico. Een aantal experts gaf aan dat dat laatste, kwaliteit van leven, een steeds belangrijkere plek krijgt binnen de behandeling. In navolging van het Good Lives Model, gaven zij aan dat het idee is dat als de patiënt meer voldoening kan halen uit andere dingen, er uiteindelijk ook een lager recidiverisico zal zijn. Ook zingeving en persoonlijk herstel worden genoemd als steeds belangrijkere onderwerpen. 21

22 Op de vraag waarop de experts de behandeling zélf zouden willen monitoren, antwoordde de meerderheid dat ze het liefst geen onderscheid willen maken tussen de evaluatie van individuele behandelingen en evaluatie ten behoeve van de vergelijking van groepen patiënten, eventueel over verschillende stoornissen heen. Echter, zij gaven allen wel aan dat het van belang is om de specifieke risicosituaties van patiënten met een seksuele stoornis te betrekken. Zo was een belangrijke toevoeging dat de, ten behoeve van de kernset prestatieindicatoren, aangewezen instrumenten om het recidiverisico mee vast te stellen (de HCR-20, de HKT-R) op zich zelf niet geschikt zijn voor alle seksuele stoornissen of delicten. De handleidingen van de betreffende instrumenten geven aan dat in het geval van zedendelicten er aanvullende instrumenten gebruikt moeten worden (bij gebruik van HCR-20 V3) of dat het instrument niet geschikt is in het geval van een zedendelict met een minderjarige (bij gebruik van de HKT-R) voor risicotaxatie. Om die reden geven de experts aan dat het belangrijk is om juist voor deze groep extra aandacht te geven aan de meting van recidiverisico. Er is de experts ook gevraagd naar wie volgens hen het instrument ten behoeve van het vaststellen van behandelvoortgang moet invullen: één of meerdere behandelaren, de patiënt zelf, of moeten er andere beoordelaars of bronnen worden geraadpleegd? Veelal gaf men aan dat een zelfrapportage niet volstaat, hoewel de patiënt zelf wél als een belangrijke bron wordt gezien (vooral bij een goed functionerende ambulante groep). Maar, vanwege het belang dat patiënten mogelijk hebben bij bepaalde antwoorden, en het gegeven dat patiënten soms het idee hebben dat ze bepaalde zaken niet kunnen of mogen uiten, bepleiten de meeste experts om daarnaast één of meerdere bronnen te raadplegen. Dat kan de behandelaar zijn, eventueel aangevuld met een externe referent, zoals familie. Wel worden opmerkingen over de uitvoerbaarheid hiervan gemaakt: hoe meer referenten hoe moeilijker het wordt, en niet voor alle patiënten zijn genoemde referenten beschikbaar Samenvattend: werkdefinitie behandelvoortgang Hoe ziet nu, gezien bovenstaande, behandelvoortgang voor patiënten met een seksuele stoornis eruit? Welke aspecten moet de werkdefinitie bevatten, hoe verhouden die zich tot recidiverisico, en door wie moet behandelvoortgang worden vastgesteld? Zowel uit de literatuur, als uit de opmerkingen van de experts, wordt duidelijk dat de behandeling zich primair dient te richten op de beïnvloeding van de dynamische risicofactoren. De uitwerking van het behoeftebeginsel aan de hand van de central eight volgens Andrews en Bonta voorziet in een lijst van die risicofactoren. In algemener termen is er ook een beschrijving voorhanden, te weten het doen verdwijnen van psychiatrische stoornissen, het aanleren van praktische, sociale en cognitieve vaardigheden en het vergroten van de interactionele competentie, zodat de patiënt via resocialisatie of rehabilitatie zo goed mogelijk wordt geïntegreerd in enig maatschappelijk verband [5]. Expliciet is, zowel uit de literatuur als de interviews, duidelijk geworden dat de behandeling gericht is op het omgaan met stress en spanning -op een niet seksuele wijze- [38]. 22

23 Bovengenoemde aspecten, waaronder copingvaardigheden, zijn nagenoeg alle te vinden onder de klinische- en toekomstfactoren uit de risicotaxatie. Behandelvoortgang in die termen, kan dan ook afgeleid worden uit de betreffende klinische- of toekomst/risicohanteringsfactoren. Dit is een generieke vaststelling, omdat de uitkomsten gelden voor patiënten met verschillende diagnoses. Willen we komen tot een definiëring van behandelvoortgang, dan is het zinvol te kijken naar de aspecten die in de literatuur en door experts genoemd worden als het gaat om behandeling van patiënten met een seksuele stoornis. Die behelzen, naast aspecten die tevens terug te vinden zijn in risicotaxatie (zoals inzicht in risicosituaties, coping- en sociale vaardigheden, en integratie in maatschappelijke verbanden), een aantal specifiekere dynamische risicofactoren, zoals seksuele deviantie, seksuele preoccupatie en intimiteittekorten. Door het leren van emotieregulatie- en copingvaardigheden wordt getracht om deze factoren te beïnvloeden. Echter, de klinische- en toekomst factoren behelzen niet de specifieke risicofactoren die gelden voor forensische patiënten met een seksuele stoornis. Deze factoren kunnen niet los gezien worden van de behandelvoortgang, en dienen meegenomen te worden in deze definitie. Een ander aspect dat niet onder risicotaxatie als zodanig is terug te vinden, maar wel terugkomt in de literatuur en is genoemd door experts, is kwaliteit van leven, of welzijn. Dit past in de momenteel in de belangstelling staande herstelbenadering en in het Good Lives Model, dat zich focust op het bevorderen van het welzijn en de capaciteiten van de patiënt [22]. Deze benadering past binnen het doel van de forensische setting om patiënten te resocialiseren en (weer) in enig maatschappelijk verband te laten functioneren. De toekomst factoren uit de risicotaxatie doen daar voor een deel uitspraak over, echter de individuele beleving van de patiënt komt daarmee niet aan de orde. Daarom is ervoor gekozen om de term welzijn, zoals in het Good Lives Model wordt genoemd, en de ondersteuning van de kwaliteit van leven en herstel zoals door experts genoemd, in de werkdefinitie van behandelvoortgang op te nemen als persoonlijk herstel. Dit kan de toegevoegde waarde van de behandeling zichtbaar maken. Een andere voor de hand liggende definiëring zou kwaliteit van leven kunnen zijn, echter zoals eerder aangegeven bevat dit domein zoveel verschillende benaderingen (zoals generiek, ziekte-gerelateerd of ziekte specifiek), dat daarmee de nadruk op de individuele beleving verloren gaat. Persoonlijk herstel staat naast klinisch herstel (het verminderen van klachten en symptomen), maatschappelijk herstel (het benutten van de kansen die de samenleving biedt) en functioneel herstel (het verbeteren van lichamelijk, psychische of sociale functies die als gevolg van de ziekte zijn aangetast) [49]. Persoonlijk herstel betreft betekenis geven aan datgene wat in het verleden is gebeurd, meer greep krijgen op het eigen leven, zelf doelen stellen en het vormen van een (nieuwe) identiteit, en een oriëntatie op persoonlijke- en in de gemeenschap gekoesterde waarden. Persoonlijk herstel wordt gezien als een intens, persoonlijk en uniek proces [50], en kan de motor zijn van klinisch, functioneel en maatschappelijk herstel, maar deze aspecten staan niet in een dwingende verhouding tot elkaar. Er wordt wel beweerd dat een gebrek aan klinisch herstel 23

24 persoonlijk herstel niet in de weg hoeft te staan. Het zijn aspecten die elkaar versterken [49]. Persoonlijk herstel kan gezien worden als een generieke uitkomst, iets dat voor meerdere diagnosegroepen op dezelfde wijze vastgesteld kan worden. Dit is zelfs settingoverstijgend: persoonlijk herstel wordt voor behandeling en begeleiding bij ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA) gezien als een belangrijke uitkomstmaat [51]. In hoeverre de aspecten (zoals de specifieke risicofactor seksuele preoccupatie) die een rol spelen bij seksuele stoornissen of persoonlijk herstel zijn in te delen in één of meerdere van de eerder genoemde meetdomeinen (klachten/symptomen, functioneren en kwaliteit van leven), is de vraag. Al eerder zagen we dat er overlap is tussen deze begrippen. De meetdomeinen zijn niet erg scherp afgebakend en geoperationaliseerd en kunnen daarmee in deze fase van het onderzoek niet als leidend voor de indeling of beschrijving van behandelvoortgang worden gebruikt. Continuïteit van zorg is tweemaal door experts geopperd als mogelijk aspect van behandelvoortgang. Niet zozeer als verbetering met betrekking tot de stoornis, maar wel als iets belangrijks waartoe patiënten in de behandeling gemotiveerd kunnen worden, en waarvoor voorwaarden geschapen kunnen worden tijdens de behandeling. Het belang van deze factor komt tot uitdrukking door de opname in de kernset prestatie-indicatoren (als indicator 2: Continuïteit na afloop van de strafrechtelijke titel) [1]. Echter, dit betreft een procesfactor, en geen uitkomst. Het hoort daarom niet thuis in de definitie van behandelvoortgang. Door wie moet behandelvoortgang dan worden vastgesteld? Zowel uit de literatuur als uit de expertraadplegingen kwam naar voren dat een zelfrapportage door de patiënt niet volstaat. Echter, datzelfde werd gezegd over een beoordeling door de behandelaar, met name door de experts. Nadrukkelijk werd aangegeven dat als het om herstel (of ervaren kwaliteit van leven) gaat, de patiënt wél de aangewezen bron is. Andere beoordelaars (zoals familie, of andere professionals) kunnen zeker belangrijke -extra- inzichten bieden, echter de vraag is hoe haalbaar het is deze informatie te verzamelen. Daarom dient behandelvoortgang in zijn algemeenheid te worden vastgesteld op grond van gegevens door een beoordeling door de behandelaar, en is daar waar de beleving van de patiënt centraal staat (in dit geval persoonlijk herstel) het patiëntoordeel noodzakelijk. 24

25 3.1.4 Conclusies behandelvoortgang: de werkdefinitie Bovenstaande geeft weer dat behandelvoortgang voor patiënten met een seksuele stoornis in de forensische setting uit meerdere aspecten bestaat. Dat zijn de volgende aspecten: a) een positieve verandering op het gebied van generieke dynamische risicofactoren b) een positieve verandering op het gebied van specifieke dynamische risicofactoren (seksuele deviantie, seksuele preoccupatie en intimiteittekorten) c) persoonlijk herstel De dynamische risicofactoren (onder a) zijn generiek, en diagnose-overstijgend. Deze zijn vast te stellen met én de klinische risicofactoren én de toekomst/risicohanteringsfactoren uit de twee verplichte risicotaxatieinstrumenten ten behoeve van de Prestatie-indicatoren, de HKT-R en HCR-20 V3 [1]. De dynamische risicofactoren worden vastgesteld door de behandelaar. Dan blijven er in het kader van deze opdracht twee aspecten van behandelvoortgang over, waarvoor geen instrumentarium of operationalisatie beschikbaar of aangewezen is. Dat betreft als eerste de vaststelling van de specifieke dynamische risicofactoren, dat gezien kan worden als een diagnose-specifieke vaststelling. Dit dient vastgesteld te worden door de behandelaar, daar het risicotaxatie betreft. Als tweede blijft over de vaststelling van de mate van persoonlijk herstel, dat gezien kan worden als een generieke vaststelling. Het gaat hier om zelfrapportage door de patiënt. In de tabel hieronder zijn de drie aspecten van behandelvoortgang te zien. Tabel 2: werkdefinitie behandelvoortgang bij forensische patiënten met een seksuele stoornis Aspect Generiek/specifiek Vastgesteld door Instrument Dynamische risicofactoren generiek behandelaar HKT-R en HCR-20 V3 Specifieke risicofactoren specifiek behandelaar - Herstel generiek patiënt Specifieke risicofactoren en persoonlijk herstel Voor het inventariseren en beoordelen van instrumenten in de opvolgende fases van dit onderzoek is het van belang de specifieke risicofactoren en het persoonlijk herstel verder te definiëren/operationaliseren. De specifieke risicofactoren voor forensische patiënten met een seksuele stoornis zijn seksuele deviantie, seksuele preoccupatie en intimiteittekorten [13, 30, 32, 34]. Seksuele deviantie is een afwijkende seksuele interesse, in bijvoorbeeld kinderen, niet-instemmende 25

26 partners, of in seksueel sadisme [13]. Seksuele preoccupatie wordt gezien als excessieve gedachtes en -handelingen. Het betreft zowel de frequentie van de seksuele gedachten en gedrag als de mate waarin deze interfereren met het interpersoonlijk en sociaal functioneren [35]. Intimiteittekorten refereren aan een gebrek aan zinvolle intieme relaties [13, 35]. Instrumenten die in hiervoor in aanmerking kunnen komen, dienen deze drie aspecten te bevatten. Voor persoonlijk herstel is er geen algemeen geaccepteerde definitie voorhanden [49, 52-54]. In de jaren 90 van de vorige eeuw werd persoonlijk herstel door Anthony (in: [50]) beschreven als een uniek en persoonlijk proces tot het herwinnen van een betekenisvol en zinvol leven, ondanks de beperkingen ten gevolge van (psychiatrische) handicaps. Met het acroniem CHIME (connectedness, hope and optimism about the future, identity, meaning in life and empowerment) zijn recent de verschillende aspecten benoemd die daarin een rol zouden spelen [53]. Het betreft hier bij uitstek levensgebieden waarbij de persoonlijke beleving van het individu centraal staat. Bij het zoeken naar instrumenten voor persoonlijk herstel is daarom als vereiste gesteld dat deze kwaliteit van leven, welzijn of de aspecten uit CHIME in kaart brengen, waarbij de waardering van de betreffende levensgebieden door de patiënt het uitgangspunt is. Dergelijke aspecten sluiten ook aan op de uitgangspunten van het Good Lives Model, waarin de nadruk wordt gelegd op welzijn en sterke eigenschappen van de patiënt [55]. 3.2 Resultaten uit fase 2: eisen aan de meetinstrumenten De indruk -uit de ingevulde overzichten met eisen aan het meetinstrument- was dat de experts redelijk helder hadden aan welke eisen meetinstrumenten idealiter zouden moeten voldoen. Hieronder staat per groep van kenmerken een overzicht van de antwoorden, gevolgd door een samenvatting per kenmerk in tabel Aard van het instrument Experts gaven aan dat het instrument in elk geval geschikt of ontwikkeld (kenmerk 1) moest zijn voor de forensische setting, omdat deze patiënten vaak verschillen van reguliere GGZ patiënten in zelfinzicht en lijdensdruk. Ook werd aangegeven dat het geschikt moet zijn voor verschillende soorten plegers en gegevens moet opleveren die vergelijkbaar zijn voor patiënten met vergelijkbare stoornissen. Voor wat betreft de methode van invullen/informatie verzamelen, en wie het instrument invult (kenmerk 2 en 3) heeft men de uitgesproken wens dat er meerdere perspectieven meegenomen dienen te worden. Als er een zelfrapportage gedaan wordt, moet die aangevuld worden met observaties en gespreksverslagen. Een andere insteek van een expert is de opmerking dat als er een instrument is gevonden dat valide is voor deze populatie, het niet ook nog uitmaakt wie het oordeel geeft. Het enige voordeel, of meer een gunstig bij-effect van het betrekken van de patiënt in het 26

27 evaluatieproces, is dat deze zodoende meekrijgt wat men belangrijk acht. Er is een lichte voorkeur voor het invullen op de computer (kenmerk 4): vanaf papier in een database invoeren kan tot fouten leiden. Voor de observatieperiode (kenmerk 5) worden termijnen tussen een paar maanden en een jaar genoemd, met een gemiddelde voorkeur voor een periode van circa drie maanden. Voor wat betreft de dimensionaliteit (kenmerk 6) heeft men vooraf weinig voorkeuren voor uni- of multidimensionaliteit. Kijkt men naar het belang dat de experts hechten aan de verschillende kenmerken dan vinden ze vooral belangrijk dat het instrument specifiek van toepassing is op de forensische setting, en dat er een observatieperiode van rond de drie maanden wordt gekozen. Er is één expert die de methode van informatie verzamelen en de invuller van het instrument nadrukkelijk heeft gekoppeld aan de validiteit, en daarmee eerstgenoemde aspecten geen belang heeft toegekend. Het medium (kenmerk 4), wordt als minst belangrijke kenmerk aangemerkt Status instrument Voor wat betreft de bekendheid van het instrument (kenmerk 7), vinden de experts dat bekendheid bij gelijkwaardige instrumenten wel de doorslag kan geven, in verband met de vergelijkbaarheid van gegevens tussen organisaties. Een andere opmerking is dat als het een goed instrument betreft, het vanzelf wel bekend wordt. Over de implementatiegraad (kenmerk 8) geeft men aan dat dit, in verband met onderlinge afstemming en onderzoek, wel prettig zou zijn, echter het gaat niet boven kwaliteit. Te zien in de tabel is, dat de experts geen groot belang hechten aan de eventuele status van het instrument Belasting proces De eisen en wensen voor wat betreft het aantal items (kenmerk 9) en de afnameduur (kenmerk 11) hangen vanzelfsprekend met elkaar samen. Er worden maxima aangegeven van 20 items en 60 minuten, tot aan zoveel als nodig, maar liever geen MMPI lengte. Tevens wordt opgemerkt dat het meten van behandelvoortgang een waardevolle investering is als het leidt tot inzicht in progressie of stagnatie. Over het aantal schalen (kenmerk 10) geven de experts aan: zoveel als nodig, maar liever niet meer dan vier, want het wordt er niet per se duidelijker op. Voor wat betreft de training (kenmerk 12) is de algemene teneur dat dit wel echt nodig is. Vooral met betrekking tot risicofactoren is er soms sprake van conceptual drift (het langzaam verschuiven van de beoordelingsmaatstaven naarmate een training langer geleden is). Kosten (niet vrij zijn van copyright, kenmerk 13) kunnen, helemaal als ze per afname zijn, voor een drempel zorgen- aldus de experts. Het grootste belang binnen deze groep kenmerken wordt gehecht aan de maximum afnameduur (maximaal 60 minuten), en het minste aan het aantal schalen dat het instrument heeft. 27

28 Tabel 3: samenvatting expertoordelen m.b.t wensen en eisen Kenmerk Samenvatting van de eisen aan- of wensen Aard instrument 1. Voor wie is het instrument ontwikkeld? 2. Methode van invullen/informatie verzamelen 3. Wie vult in? Voor de forensische setting, patiënten verschillen vaak van reguliere ggz patiënten in zelfinzicht en ervaren lijdensdruk. Meerdere perspectieven moeten meegenomen worden. Een zelfrapportage dient in elk geval aangevuld te worden met observaties en gespreksverslagen. 4. Medium Lichte voorkeur voor het invullen op de computer 5. Observatieperiode Termijnen tussen een maand en een jaar, met gemiddelde van 3 maanden 6. Dimensionaliteit Geen wensen/eisen. Status instrument 7. Bekendheid instrument Geeft bij gelijkwaardige instrumenten wel de doorslag. 8. Implementatiegraad in NL In verband met onderlinge afstemming en onderzoek wel prettig, echter kwaliteit is belangrijker. Belasting proces 9. Aantal items Maxima van 20 items en 60 minuten, tot aan zoveel als nodig. Als het bijdraagt aan een goed overzicht van progressie of stagnatie is het een goede investering. 10. Aantal schalen Zoveel als nodig, maar niet meer dan Duur afname in minuten Zie kenmerk Training nodig Is nodig, met betrekking tot risicofactoren is er soms sprake van conceptual drift 13. Vrij van copyright/vrij te gebruiken? Kosten kunnen voor een drempel zorgen Psychometrische eigenschappen 14. COTAN beoordeling Geen uitgesproken wensen 15. Betrouwbaar Zo betrouwbaar mogelijk 16. Valide Zo valide mogelijk 17. Gevoeligheid voor individuele verandering Zo gevoelig mogelijk, maar alleen voor de relatief stabiele zaken 18. Gevoeligheid voor verandering geaggregeerd Idem als Plafondeffecten Geen plafond effect 20. Bodemeffecten Geen bodem effect Psychometrische eigenschappen Voor de COTAN beoordeling (kenmerk 14) hebben de experts weinig wensen. Op de door de onderzoekers voorgedrukte eisen voor betrouwbaarheid, validiteit, gevoeligheid voor verandering, plafondeffecten en bodemeffecten (de kenmerken 15-20) zijn weinig aanvullingen of opmerkingen gekomen. Wél dat betrouwbaarheid gaat boven gevoeligheid voor verandering en dat validiteit en plafond- en bodemeffecten 9 samenhangen met het criterium: wat meet het instrument eigenlijk (fysiek seksueel functioneren? Tevredenheid met seksueel functioneren? Seksueel delictgedrag?). Ook werd opgemerkt dat het wél gaat om gevoeligheid voor relatief stabiele zaken: een instrument dat elke fluctuatie meet is niet 9 Dat zijn welbeschouwd onderdelen die meespelen bij betrouwbaarheid en validiteit. Het is maar de vraag of de experts dit ook zo gezien hebben, maar we kunnen concluderen dat deze aspecten daarmee afgedekt zijn. 28

29 gewenst. Aan een goede betrouwbaarheid en gevoeligheid voor verandering wordt het meeste belang gehecht, en minder aan COTAN, en plafond- of bodemeffecten Aanvullingen vanuit wetenschappelijk- en beleidsoogpunt Hier worden de opmerkingen van de twee geraadpleegde experts op bovenstaande eisen besproken. Over de nadruk op het patiëntenperspectief/zelfrapportage werd opgemerkt dat het wel duidelijk moest worden vanuit welk doel en met welke functie dit ingezet wordt. Gaat het om het vaststellen van emotionele veranderingen, dan is de patiënt de aangewezen bron, en daar waar het gaat om interpersoonlijk en/of delict gerelateerd gedrag, dan zou het perspectief van de behandelaar leidend moeten zijn. Een andere opmerking was dat vanuit het oogpunt van vergelijkbaarheid zelfrapportage over het algemeen te prefereren is boven een beoordeling door een behandelaar of onderzoeker, omdat beoordelingen doorgaans resulteren in een grotere meetvariantie dan zelfrapportages. De experts gaven tevens aan -naar aanleiding van de nadruk op dat het instrument écht geschikt moet zijn voor de forensische setting- dat het zinvol is om na te gaan wat dit dan behelst. In dit geval is dat vrij duidelijk, aangezien het hier gaat om specifieke (risico)factoren die spelen bij seksueel grensoverschrijdend gedrag. Waar ook rekening mee gehouden moet worden is het eerder genoemde gebrek aan lijdensdruk en de mogelijke neiging om bepaalde gevoelens niet te uiten wegens potentiële consequenties voor vrijheden. Vanuit een wetenschappelijk perspectief is het noodzakelijk dat een instrument valide én betrouwbaar is [17]. Hoeveel of weinig belang de experts hier ook aan toekennen, beide parameters dienen strikt genomen bij het advies over een geschikt meetinstrument belangrijke maatstaven te zijn. Maar, validiteit en betrouwbaarheid zijn geen absolute grootheden. Zo geldt voor validiteit dat meetinstrumenten dat vaak in bepaalde mate zijn, ten opzichte van andere instrumenten (criteriumvaliditeit), en vaak voor een specifieke populatie [17]. Op het gebied van risicotaxatie komt steeds meer informatie beschikbaar [10, 12], maar voor instrumenten op het gebied van mentale gezondheid is er weinig onderzoek voorhanden om uitspraken te doen over deze parameters, specifiek voor de forensische setting. Het is dus de vraag in hoeverre dit haalbaar en noodzakelijk is. Het is wel van belang om daar waar mogelijk, normen te hanteren die afgestemd zijn op de forensische populatie. 10 Dat zijn welbeschouwd onderdelen die meespelen bij betrouwbaarheid en validiteit. Het is maar de vraag of alle experts dit ook zo gezien hebben, maar we kunnen concluderen dat deze aspecten daarmee afgedekt zijn. 29

30 3.2.6 Conclusies en aanbevelingen eisen meetinstrumenten Aan welke eisen moet een instrument voor de vaststelling van behandelvoortgang bij seksuele stoornissen nu voldoen? Wat zeggen de (behandelend) experts daarover, en welke aanvullingen zijn daar vanuit het oogpunt van wetenschap en beleid bij te maken? Afgaande op de experts, hecht men het meeste belang aan een instrument dat: 1) écht van toepassing is op de forensische setting 2) een observatieperiode kent die lang genoeg is om verandering van (aspecten die samenhangen met) stabiel dynamische factoren vast te kunnen stellen. Daarin wordt een periode van ca 3 maanden genoemd, Tevens vindt men het van belang dat het instrument betrouwbaar is, en een beperkte afnameduur van maximaal 60 minuten heeft. Een tweetal experts hechten een groot belang aan de persoon die het instrument invult of afneemt, en het aantal perspectieven dat meegenomen wordt. Eén expert heeft echter aangegeven dat dit niet van belang is, als het instrument valide is voor hetgeen gemeten dient te worden. Vanwege dit laatste oordeel belandt dit onderwerp (wie neemt af en hoe wordt de informatie verzameld) relatief laag in de rangordening van belangrijkheid. Ook het onderwerp validiteit belandt relatief laag in de rangordening. Wel wordt er in dit verband op gewezen dat het criterium wel duidelijk omschreven moet zijn (wat meet je nu eigenlijk precies?). Alle belangrijke kenmerken beschouwend, verschijnt het beeld dat men kwaliteit van het instrument boven hanteerbaarheid plaatst: hoewel men aangeeft dat de afnameduur van het instrument zeker niet te lang mag zijn (maar hier een variatie is in hoe lang dat dan maximaal is), kent men aan kenmerken met betrekking tot de aard van het instrument en de psychometrische eigenschappen een groter belang toe. 3.3 Resultaten fase 3: Selectie, inventarisatie en beoordeling van instrumenten uit de MDS van SBG Selectie van potentieel geschikte meetinstrumenten In deze fase is er binnen de MDS gezocht naar potentieel geschikte instrumenten voor de vaststelling van de specifieke risicofactoren (seksuele deviantie, seksuele preoccupatie en intimiteittekorten) en voor persoonlijk herstel. Alle instrumenten binnen het zorgdomein Forensische Psychiatrie zijn bekeken en er is beoordeeld of ze mogelijk geschikt zijn om de betreffende specifieke risicofactoren vast te stellen. De instrumenten binnen de meetdomeinen Kwaliteit van Leven en Functioneren (binnen de zorgdomeinen Volwassenen EPA, Volwassenen Cure, en Verslaving Cure en Chronisch) zijn bekeken en beoordeeld of ze potentieel geschikt waren voor het vaststellen van persoonlijk herstel. Eventuele instrumenten 30

31 die functioneren of kwaliteit van leven meten, maar die vallen onder een ander meetdomein, zijn ook bekeken. Voor de vaststelling van zowel de specifieke risicofactoren als persoonlijk herstel zijn de meetdoelen -en bij twijfel de afzonderlijke schalen en items binnen de vragenlijsten- beoordeeld of de vragenlijsten mogelijk geschikt zijn voor het vaststellen van één of beide aspecten. Eerste beoordeling instrumenten tbv specifieke risicofactoren Binnen het zorgdomein Forensische psychiatrie worden in de Minimale Dataset acht risicotaxatieinstrumenten genoemd (zie tabel 4). Van al deze instrumenten valt de DROS (Dynamic Risk Outcomes Scales) -en de verkorte variant ervan- direct af, vanwege het feit dat dit instrument specifiek bedoeld is voor mensen met sterke gedragsstoornissen en een licht verstandelijke beperking (SGLVB). Ook vallen, zoals eerder aangegeven, de HKT-R en HCR-20 V3 voor de specifieke risicofactoren af: in de handleiding van deze beide instrumenten staat dat ze niet geschikt zijn voor deze doelgroep [8, 11]. De IFBE (Instrument voor Forensische Behandelevaluatie) combineert klinische items van de HKT-R met acht andere klinische items. Deze bevatten echter niet de drie genoemde risicofactoren en daarmee valt ook dit instrument af. Datzelfde geldt voor de START (short-term assessment of risk and treatability): geen van de zeven schalen behelzen de specifieke risicofactoren. Ook de LS CMI richt zich op de algemene risicofactoren (de central eight) en niet de drie specifieke factoren, daarnaast is geen informatie gevonden over de beschikbaarheid van een Nederlandse versie. Het meest voor de hand liggende instrument voor het meten van deze risicofactoren is de SVR-20 (Sexual Violence Risk-20) [13, 56], aangezien dit instrument specifiek bedoeld is voor de doelgroep seksueel delinquenten. Het instrument omvat drie schalen, psychosociale aanpassing, seksuele delicten en toekomstplannen. De schaal seksuele delicten betreft de -ook belangrijke, maar niet beïnvloedbare- statische factoren over delictgeschiedenis. De schaal over psychosociale aanpassing omvat seksuele deviantie en intimiteittekorten (genoemd als relatieproblemen), maar seksuele preoccupatie ontbreekt. Omdat deze niet alle drie de factoren bevat, valt ook de SVR-20 af. De RAF-GGZ (voorheen de Waagschaal) [57] is een risicotaxatieinstrument, ontwikkeld voor de ambulante forensische psychiatrie. Het instrument omvat twaalf domeinen, waaronder een domein over Gezin en Partner -waarin vragen terugkomen over intieme relaties- en een domein over Seksuele Problematiek, die vragen betreffen over seksuele deviantie en seksuele preoccupatie. Echter, omdat dit instrument specifiek ontwikkeld is voor de ambulante forensische doelgroep, en het in de praktijk ook voor die doelgroep wordt gebruikt, zal hij voor dit project niet meegenomen worden. 31

32 Tabel 4: Geëxcludeerde instrumenten uit MDS na eerste beoordeling Instrumenten binnen MDS Exclusie op basis van Geraadpleegde bronnen DROS Dynamic Risk Outcome Scales DOELGROEP: licht verstandelijk beperkten Handleiding [58] HCR-20 Historical Clinical Risk Management-20 Versie 3 DOELGROEP: aanvullend instrument nodig bij zedendelinquenten Handleiding [8] HKT-R Historische, Klinische en Toekomstige - Revisie DOELGROEP: niet geschikt bij zedendelict met minderjarige Handleiding [11] IFBE Instrument voor Forensische Behandelevaluatie INHOUD: bevat niet de drie factoren Vragenlijst; Schuringa et al [59] LSCMI Level of Service/Case Management Inventory INHOUD: bevat niet de drie factoren/ MATERIAAL: NL versie onbekend Website (mhs.com)/andrews, et al [60] RAF-GGZvw START RAF-GGZ (voorheen de Waagschaal) Short-Term Assessment of Risk and Treatability DOELGROEP: ambulant Handleiding Waagschaal [57] INHOUD: bevat niet de drie factoren Handleiding [61] SVR20 Sexual Violence Risk-20 INHOUD: bevat niet de drie factoren Handleiding [62] Eerste beoordeling instrumenten t.b.v. persoonlijk herstel Voor het in kaart brengen van persoonlijk herstel hebben zelfrapportage-instrumenten juist de voorkeur. Veel instrumenten binnen dit MDS-domein vallen direct op inhoudelijke gronden af (zie voor een overzicht tabel 5). Er zijn er drie die potentieel (delen van) persoonlijk herstel in kaart brengen. Het betreft de OQ45, en dan met name de schaal Sociale rol. Echter, de items zijn allen te zeer gericht op het functioneren op werk en school, waarmee deze schaal te beperkt is en nauwelijks geschikt voor de forensische populatie. Het tweede, potentieel in aanmerking komende, instrument is de SQ48. Die kent de schalen Vitaliteit en Work. Echter, de schaal Work gaat over werk en studie en is daarom te beperkt voor de forensische populatie. De overgebleven schaal Vitaliteit is interessant, maar vrij beperkt om persoonlijk herstel goed mee vast te stellen. Als derde is de CORE-OM nader beschouwd vanwege de aanwezigheid van de schaal Welzijn die, naast de schaal (emotioneel, sociaal en algemeen) Functioneren, mogelijk persoonlijk herstel in kaart kan brengen. Uiteindelijk vallen deze drie bovengenoemde vragenlijsten af, omdat ze meer items (en schalen) bevatten die persoonlijk herstel niet in kaart brengen dan wel, en het niet zinnig is patiënten daarmee te belasten. In het domein functioneren zijn (naast de eerder genoemde OQ-45) de HoNOS en de MATE7 opgenomen in de MDS. De HoNOS is niet geschikt, vanwege het feit dat het een beoordelingsschaal betreft, en het daarmee de persoonlijke beleving van de patiënt niet in kaart kan brengen. De MATE7 is strikt genomen ook een beoordelingsschaal. Het patiëntoordeel weegt echter bij het vaststellen van de mate van beperkingen zwaar mee: elk onderdeel dient ingeleid te worden met een vraag aan de patiënt in hoeverre hij of zij belemmeringen of beperkingen met betrekking tot dit onderwerp ervaart. Tevens is er een zelfrapportage variant beschikbaar (de MATE-ICN-Q), die naar verwachting binnenkort in de MDS zal worden opgenomen. Echter, alle vragen gaan over moeilijkheden en beperkingen. Het is twijfelachtig in hoeverre dat geschikt is om de persoonlijke beleving en waardering voor 32

33 levensgebieden in kaart te brengen, en daarom wordt het instrument van verdere beoordeling uitgesloten. Voor alle risicotaxatieinstrumenten geldt dat ze niet geschikt zijn voor het vaststellen van persoonlijk herstel vanwege het feit dat het hier beoordelingsinstrumenten betreft. Bij het domein kwaliteit van leven was de verwachting dat meer instrumenten in aanmerking zouden komen voor het vaststellen van persoonlijk herstel, gezien de thematiek. De nadruk op de beoordeling lag binnen dit meetdomein dan ook op de vraag in hoeverre de items de patiënt in staat stellen de persoonlijke beleving of waardering voor het betreffende thema weer te geven. De EuroQol-5D viel als eerste af, op basis van de beperkte thema s die het instrument bestrijkt, maar voornamelijk vanwege het feit dat de verwoording van de items en de antwoord categorieën niet gericht zijn op een waardering of beleving van de patiënt (maar vragen naar het feit of de patiënt bepaalde zaken kan). De SF36, die dezelfde vragen bevat als de RAND36, brengt over 11 thema s de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven in kaart. Bij vijf van deze thema s wordt de patiënt gevraagd in hoeverre deze zich beperkt voelt op bepaalde aspecten als gevolg van (fysieke of emotionele) gezondheidsklachten. De overige zes thema s informeren naar de beleving van de gezondheidstoestand in het algemeen, naar pijn, en er is één blok van negen items dat vragen bevat die enigszins passen bij de aspecten uit het CHIME acroniem. Samen met het gegeven dat de formuleringen van de items -afgezien van bovengenoemde negen items- niet erg gericht zijn op het in kaart brengen van positieve aspecten (maar voornamelijk vragen naar beperkingen), zijn ook deze twee vragenlijsten als niet geschikt aangemerkt. Over de L-QOL is nauwelijks informatie gevonden, althans niet genoeg om een oordeel te vellen, en daarmee is de vragenlijst niet geschikt bevonden. Een eerste beschouwing van de MANSA resulteerde in het besluit deze vragenlijst verder te beoordelen op geschiktheid voor het vaststellen van persoonlijk herstel. Hoewel deze zelfrapportage vragenlijst in beperkte mate aansluit op de thema s uit het CHIME acroniem, is de lijst wel degelijk gericht op het in kaart brengen van de persoonlijke beleving en waardering van het leven in het algemeen, en op een aantal levensdomeinen zoals onder meer geld, sociale contacten, woonomstandigheden, veiligheid en (lichamelijke en psychische) gezondheid. Door de formulering van de items ( hoe tevreden bent u met ) geven de antwoorden een beeld van de sterke punten in iemands leven. 33

34 Tabel 5: Geëxcludeerde en geïncludeerde instrumenten uit MDS na eerste beoordeling Instrumenten binnen MDS Exclusie op basis van* Geraadpleegde bron(nen) BPRS Brief Psychiatric Rating Scale TYPE: beoordeling Factsheet MDS BSI Brief Symptom Inventory INHOUD: geen persoonlijk herstel Handleiding BSI [63] CORE34 Clinical Outcome in Routine Evaluation INHOUD: geen persoonlijk herstel Vragenlijst zelf; Evans et al. [64] DASS21/42 Depression Anxiety and Stress Scales (21/42 item-variant) INHOUD: geen persoonlijk herstel Vragenlijst zelf; de Beurs et al. [65] HADS Hospital Anxiety Depression Scale INHOUD: geen persoonlijk herstel Factsheet MDS HoNOS Health of the Nation Outcome Scales TYPE: beoordeling Vragenlijst zelf; Mulder et al. [66] KKL Korte Klachten Lijst INHOUD: geen persoonlijk herstel Factsheet MDS MATE-7 Meten van Addicties voor Triage en Evaluatie (onderdeel MATE-ICN) TYPE: beoordeling OQ-45 Outcome Questionnaire INHOUD: geen persoonlijk herstel Vragenlijst zelf, Handleiding MATE [45] Vragenlijst zelf; de Jong et al. [67] PANSS Positive and Negative Symptoms Scale TYPE: beoordeling Factsheet MDS SCL-90 Symptom CheckList INHOUD: geen persoonlijk herstel SQ-48 Symptom Questionnaire INHOUD: geen persoonlijk herstel EQ5d EuroQol-5D INHOUD: geen persoonlijk herstel RAND/SF36 RAND 36-item Health Survey/Short Form 36 Health Survey Vragenlijst zelf, Factsheet MDS Vragenlijst zelf, Factsheet MDS INHOUD: geen persoonlijk herstel Handleiding RAND [68] l-qol Limburg Quality of Life MATERIAAL: onvoldoende informatie Geen informatie MANSA Manchester Short Assessment of quality of life DOOR NAAR BEOORDELING Vragenlijst zelf, Priebe et al. (1999) [69] Risicotaxatieinstrumenten DROS, HCR-20,HKT-R,IFBE,LSCMI,RAF- GGZvw,START,SVR20 TYPE: beoordeling Factsheets MDS * Alle instrumenten die in deze tabel staan vermeld zijn, met uitzondering van de MANSA, geëxcludeerd voor verdere beoordeling Potentieel geschikte instrumenten Voor het vaststellen van de specifieke risicofactoren zijn geen potentieel geschikte instrumenten gevonden binnen de MDS. Voor het vaststellen van persoonlijk herstel komt de MANSA in aanmerking voor verdere beoordeling. Beoordeling MANSA (persoonlijk herstel) MANSA is een afkorting van Manchester Short Assessment of quality of life, en is een verkorte, aangepaste versie van de Lancashire Quality of Life Profile (LQLP) [69]. In interviewvorm wordt de tevredenheid over verschillende levensgebieden op dit moment uitgevraagd, maar de lijst kan ook door de patiënt zelf worden ingevuld [69, 70]. De MANSA bestaat uit 4 objectieve- en 12 subjectieve vragen, over onder meer dagbesteding, lichamelijke gezondheid, veiligheid en de financiële situatie. De objectieve vragen worden met ja of nee beantwoord en hebben betrekking op de afgelopen week (contact met vrienden) of het afgelopen jaar (betrokkenheid misdrijf, slachtoffer van misdrijf). Bij de subjectieve vragen heeft men de keuze uit zeven antwoordmogelijkheden lopend van 1 = kan niet slechter tot 7 = kan niet beter. Verschillende aanbieders van ROM-software in 34

35 Nederland (zoals NetQ, TelePsy en Reflectum) hebben de lijst in hun testbibliotheek opgenomen. De afnameduur wordt geschat op 5 tot 10 minuten [71]. Uit de subjectieve vragen komt één score waarbij een hogere score een betere kwaliteit van leven/grotere tevredenheid over het leven betekent. Er kan ook gerapporteerd worden over de vragen afzonderlijk [69]. De interne consistentie van de MANSA wordt in internationaal onderzoek voldoende (α =.74) tot goed (α =.81) genoemd [69, 72]. Tevens is er een sterke relatie tussen de MANSA en de LQLP, wat wijst op een goede de constructvaliditeit [70]. In een onderzoek door Bjorkman (2005) werd een samenhang gevonden tussen de score op de MANSA en de sterkte van het sociale netwerk, het psychosociaal functioneren en empowerment. Over de responsiviteit is niets bekend [70]. Het onderliggende concept is algemene kwaliteit van leven, niet ziekte specifiek vastgesteld. Men spreekt ook wel van life satisfaction : tevredenheid over verschillende levensgebieden, die spelen in ieders leven, onafhankelijk van ziekte of gezondheid. Dit laat vergelijkingen met scores van de algemene populatie toe [69]. Er wordt aangeraden om in evaluatieve studies te controleren voor psychopathologie, dan kunnen gemiddelde satisfactiescores gebruikt worden als een non-specifieke uitkomst [69]. De MANSA is veel in gebruik bij patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen (de zogenaamde EPA-groep), hoewel het instrument ook wordt gebruikt bij groepen oorlogsveteranen, bij ouderen en in de forensische setting [73-76]. Ook is in Nederland een aantal mastertheses verschenen waarin beschreven wordt hoe de MANSA in de forensische setting wordt gebruikt [77, 78]. Tot voor kort was er geen officiële (Nederlandse) handleiding beschikbaar, maar op het moment van schrijven is er een handleiding in druk, met daarin normen voor verschillende populaties [71] Conclusie en advies over meetinstrumenten binnen de MDS Voor het vaststellen van de specifieke risicofactoren zijn geen potentieel geschikte instrumenten gevonden binnen de MDS. Hiervoor wordt in de opvolgende fase gezocht naar beschikbare instrumenten buiten de MDS. De MANSA is geschikt om binnen deze groep persoonlijk herstel vast te stellen. Zoals al eerder aangegeven, wordt het concept kwaliteit van leven vanuit verschillende perspectieven benaderd (generieke, ziekte gerelateerd, ziekte specifiek of een subjectieve evaluatie van feitelijke beperkingen), hetgeen resulteert in een breed spectrum van instrumenten die onder de noemer kwaliteit van leven geschaard worden [15, 70]. Gezien de items en de antwoordmogelijkheden ligt hetgeen de MANSA vaststelt dichtbij welzijn en tevredenheid over het eigen leven, dekt het meerdere CHIME aspecten af, betreft het een instrument dat ook in de generieke GGZ wordt gebruikt en zijn de uitkomsten daardoor vergelijkbaar over de gehele sector. Zonder de pretentie te hebben hiermee hét instrument voor persoonlijk herstel aan te wijzen, achten we de inzet van de MANSA ten behoeve van ROM, benchmarking en verantwoording van deze doelgroep, gezien de kwaliteit, meetpretentie, hanteerbaarheid en vergelijkbaarheid, het meest geschikt. 35

36 3.4 Resultaten fase 4: Selectie, inventarisatie en beoordeling van instrumenten buiten de MDS Selectie van potentieel geschikte instrumenten Ten behoeve van het selecteren van een meetinstrument voor het meten van een positieve verandering op het gebied van specifieke dynamische risicofactoren (seksuele deviantie, seksuele preoccupatie en intimiteittekorten) is op 9 juli 2015 in de EFP instrumentendatabase gezocht op risico als trefwoord of risico als type instrument. Dit leverde 45 verschillende instrumenten op. Zes instrumenten daarvan staan in de Minimale Dataset, en zijn in een eerdere fase beoordeeld. Uit het EFP document Landelijk zorgprogramma voor daders van seksuele delicten in de forensische psychiatrie [13] zijn nog twee instrumenten toegevoegd en één instrument werd nog toegevoegd uit documentatie over risicotaxatie bij verlof [79]. De uiteindelijke ruwe lijst van instrumenten buiten de MDS bestond daardoor uit 42 instrumenten. De volledige lijst met 42 instrumenten is, samen met de eventuele reden van exclusie, opgenomen in bijlage 3. Deze instrumenten zijn achtereenvolgens beoordeeld op type instrument, doelgroep en het type delict dat ze vaststellen. Op basis van de omschrijving op de EFP instrumentendatabase werden daarmee direct 25 instrumenten geëxcludeerd, omdat het niet ging om een risicotaxatieinstrument (3), omdat het geen dynamisch maar statisch risicotaxatieinstrument betrof (7), of omdat het doorontwikkeld was in een nieuwer instrument (3). Op basis van het doelgroep criterium vielen er nog eens zeven instrumenten af, zoals die voor licht verstandelijk beperkten (3), vrouwen (1) of jongeren (3). Instrumenten die zich beperken tot het inschatten van één type delict zijn ook uitgesloten, zoals voor het plegen van huiselijk geweld (3), ouder-kind mishandeling (1) en agressie (1). Hiermee kwam het verder te beoordelen aantal instrumenten op 17. Deze 17 instrumenten zijn beoordeeld aan de hand van gedetailleerder documentatie. Elf instrumenten zijn vervolgens uitgesloten omdat ze toch niet de drie specifieke risicofactoren bevatten (zie tabel 6). De Clinical Inventory of Reoffending Risk Indicators (CIDRRI) bleek over onvoldoende voorspellende waarde te beschikken en is uitgesloten. In de handleiding van de Forensische Profielvragenlijsten (FP40) staat dat de Seksualiteitslijst niet herhaaldelijk afgenomen kan worden en dat de items dus niet dynamisch zijn. De overige lijsten in de FP40 bevatten niet de drie specifieke risicofactoren. Over de Brochet/Broset Violence Checklist (BVC) en de Forensisches Operationalisiertes Therapie-Risiko-Evaluations-System (FOTRES) is te weinig informatie gevonden, tevens is er geen informatie gevonden over beschikbaarheid van Nederlandse versies. Tot slot komt de Multiphasic Sex Inventory (MSI) ook niet in aanmerking omdat dit een zelfrapportagevragenlijst is. Daarmee blijft de STABLE over, een risicotaxatieinstrument dat de zogenaamde stabiele dynamische risicofactoren in kaart brengt. 36

37 Tabel 6: Geëxcludeerde en geïncludeerde instrumenten uit MDS na eerste beoordeling Instrumenten buiten MDS Opmerking Geraadpleegde bron(nen) ACUTE ACUTE-2007 INHOUD: bevat niet de drie factoren Scorehandleiding 2014 [80] ASP-NV Atascadero Skills Profile- Nederlandse Versie INHOUD: bevat niet de drie factoren Handleiding [81] Best-Index De Behavioural Status Index INHOUD: bevat niet de drie factoren Handleiding [82], Chakhssi et al [83] BVC CIDRRI FOTRES FP40 Brochet/Broset Violence Checklist Clinical Inventory of Reoffending Risk Indicators Forensisches Operationalisiertes Therapie-Risiko-Evaluations- System De Forensisch Profielvragenlijsten MATERIAAL: te weinig informatie, Nederlandse versie onbekend KWALITEIT: onvoldoende voorspellende waarde MATERIAAL: te weinig informatie, Nederlandse versie onbekend METHODIEK: seksualiteitslijst ongeschikt voor herhaalde meting/inhoud: overige lijsten bevatten niet de drie factoren Woods et al [84] Nijman et al [85] Factsheet NIFP/Westendorp [86] Handleiding FP40 (v2006) inclusief seksualiteitslijst [87] FSNA Forensisch Sociale Netwerk Analyse INHOUD: bevat niet de drie factoren Factsheet FSNA Informatie voor professionals LSI-R Level of Service Inventory- Revised INHOUD: bevat niet de drie factoren / DOELGROEP: ambulant Website (mhs.com) /Instrumentendatabase EFP RISc Recidive Inschattingsschalen INHOUD: bevat niet de drie factoren van der Knaap et al [88] RSVP SAPROF SORM Risk Sexual Violence Protocol Structured Assessment of Protective Factors for violence risk Structured Outcome assessment and community Risk Monitoring INHOUD: bevat niet de drie factoren / MATERIAAL: Nederlandse versie onbekend Engelstalige handleiding Hart et al [89] INHOUD: bevat niet de drie factoren Handleiding de Vogel et al [90] INHOUD: bevat niet de drie factoren Grann et al [91] STABLE STABLE-2007 DOOR NAAR BEOORDELING Handleiding,van den Berg et al [92] VRS:SO Violence Risk Scale: Sex Offender Version INHOUD: bevat niet de drie factoren/ MATERIAAL: geen Nederlandse versie Wong et al [93] MSI Multiphasic Sex Inventory TYPE: zelfrapportage De Doncker et al [94] VRT-9 De Verlof Risico Taxatie-9 INHOUD: bevat niet de drie factoren Hilterman et al [95] Potentieel geschikte instrumenten De STABLE is ontwikkeld om het recidiverisico in te schatten bij plegers van een zedendelict [92]. Het instrument is echter ook geschikt voor het bepalen van behandeldoelen en het evalueren van vooruitgang in de behandeling. Het instrument bestaat uit 13 items, verdeeld over 5 schalen: 1. Belangrijke sociale contacten 2. Intimiteitsproblemen 3. Seksuele zelfregulatie 4. Algemene zelfregulatie 5. Samenwerking met toezichthouders. Met de schaal intimiteitsproblemen, dat een item bevat over een stabiele relatie, wordt de risicofactor intimiteittekorten uitgevraagd. Met de schaal seksuele zelfregulatie, dat een item bevat over seksuele preoccupatie en seksuele deviantie, zijn deze twee risicofactoren ook afgedekt. 37

38 Ondanks dat het instrument weinig items heeft, kost de afname ongeveer 1 uur. Dit heeft te maken met de interviewvorm. De beoordelaar moet op basis van een interview en collaterale informatie de items scoren. Een sterk aspect van dit instrument is dat het een overzichtelijke handleiding heeft, waarin de scoring helder wordt uitgelegd. Een training wordt desondanks door de auteurs sterk aangeraden. Het instrument wordt vaak samen met de ACUTE afgenomen. Dat betreft uitvraag van acute dynamische risicofactoren. Ook de combinatie met de STATIC wordt aangeraden. Dit is het statische onderdeel van de risicotaxatie, vergelijkbaar het de historische factoren uit de HKT-R en de HCR-20 V3. Een combinatie van deze drie instrumenten kan een compleet beeld geven van het recidiverisico van een zedendelinquent. Het instrumentarium is geschikt voor volwassen mannelijke plegers van een zedendelict (categorie A). Categorie A delicten betreffen delicten met een aanwijsbaar slachtoffer, zoals aanranding, verkrachting, maar ook exhibitionisme. Het instrument is dus niet geschikt voor daders van categorie B delicten, zoals het bezit en tonen van kinderporno. Het is ook niet geschikt voor vrouwelijke plegers, en mannelijke plegers onder de 18 jaar. Het instrument moet minimaal één keer per jaar afgenomen worden en maximaal twee keer per jaar. Daarmee wijkt het af van de wens van de experts om elke drie maanden te meten. De betrouwbaarheid en validiteit zijn voldoende bevonden Advies over meetinstrumenten buiten de MDS Onderdeel van behandelvoortgang bij forensische patiënten met een seksuele stoornis, is een afname van de specifieke risicofactoren. Hiervoor wordt het risicotaxatieinstrument STABLE-2007 aangeraden. De STABLE-2007 meet als een van de weinige instrumenten de, in verschillende studies aangetoonde, belangrijkste specifieke risicofactoren voor deze doelgroep. Daarnaast is het instrument geschikt om vooruitgang in de behandeling te evalueren. Het is specifiek ontwikkeld voor de forensische setting en voor zedendelinquenten. Een beperking van het instrument is dat het niet geschikt is voor vrouwen, minderjarige mannen en plegers van categorie B delicten. Van de gehele groep zedendelinquenten zijn dit wel de kleinere groepen: volgens het CBS betrof in 2012 slechts 6% van het totaal aantal seksuele delicten pornografie (590 pornografie misdrijven van de 9105 seksuele misdrijven). Schattingen geven aan dat slechts 1 tot 3% van de plegers van zedendelicten vrouwen zijn [96] ( en volgens het WODC was in 2013 circa 7% van alle door mannen gepleegde misdrijfzaken (niet uitgesplitst naar type delict) door minderjarigen gepleegd (5.977 van ) [97]. Desalniettemin is het belangrijk om in gedachte te houden dat dit instrument voor deze groepen niet geschikt is. Daarom wordt aanbevolen om voor deze groepen een passend instrument te selecteren. Voor daders van categorie B delicten, zoals het bezit en tonen van kinderporno, kan mogelijk gebruik gemaakt worden van het nieuw ontwikkelde instrument de Child Pornography Offender Risk Tool (CPORT) [98], te meer omdat het aandeel kinderporno van het totaal aantal seksueel misdrijven stijgend is. 38

39 3.5 Stroomschema instrumenten binnen en buiten de MDS Het figuur hieronder toont per aspect een overzicht van het aantal geïnventariseerde, beoordeelde en afgevallen instrumenten voor de drie aspecten van behandelvoortgang. 39