XII SEKSUELE DISFUNCTIES; INZICHTEN ANNO 2015

Transcriptie

1 XII SEKSUELE DISFUNCTIES; INZICHTEN ANNO 2015

2

3 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno Hormonale anticonceptie en seksueel verlangen bij vrouwen E. Elaut Centrum voor Seksuologie en Genderproblematiek, Universitair Ziekenhuis Gen, Gent, België Trefwoorden: anticonceptie; seksueel verlangen; stemming; cyclus Inleiding Meer dan vijftig jaar geleden (op 9 mei 1960) keurde de Amerikaanse FDA het gebruik goed van de anticonceptiepil, aanvankelijk enkel voor gehuwde vrouwen. Hoewel de pil heel wat stof deed opwaaien in populaire en wetenschappelijke publicaties, was de zorg voor de seksuele effecten ervan aanvankelijk zeer gering, wel integendeel. Door het scheiden van de seksuele en contraceptieve act, verwachtten de meeste onderzoekers juist een verbeterd welzijn en seksueel verlangen onder vrouwen. [1] Hoewel tegenwoordig omvangrijke literatuur beschikbaar is over de mogelijke bijwerkingen van hormonale anticonceptie (orale, transdermale en andere preparaten), is het verbazingwekkend hoe weinig we begrijpen van de seksuele effecten ervan op vrouwen. In de late jaren tachtig van de vorige eeuw krijgt het veld een boost door steun vanuit de WHO, die opdracht geeft tot een reeks studies over de effecten van de pil op welzijn en seksualiteit. [onder andere 2-4]. Deze studies wijzen in de richting van drie belangrijke resultaten over het seksuele leven van pilgebruiksters. Ten eerste, seksuele en emotionele neveneffecten zijn de belangrijkste redenen om te stoppen met gebruik. Hoewel slechts 8% van de vrouwen seksuele bijwerkingen rapporteert als een reden om met de pil te stoppen, toont een logistische regressie in dezelfde studie aan dat een verlaagde frequentie van seksuele gedachten, seksuele opwindbaarheid en emotionele bijwerkingen eigenlijk de beste voorspellers blijken. [2] Ten tweede treedt er een negatief effect op seksueel verlangen op bij sommige pilstarters. Verschillende prospectieve studies onder pilstarters tonen een daling in seksueel verlangen tijdens pilgebruik. [3,4] Recentere studies naar andere vormen van hormonale anticonceptie melden een toename in seksueel verlangen bij gebruik van de vaginale ring [5,6], terwijl studies naar preparaten met het progestageen drospirenon tegenstrijdig zijn. [7,8] Tot slot bestaat er een verschillend cyclisch patroon van seksueel verlangen tussen pilgebruiksters en gebruiksters van niet-hormonale anticonceptie. Onderzoek onder vrij ovulerende vrouwen wijst naar een midcyclische piek van seksueel verlangen [9,10], terwijl retrospectieve studies stellen dat seksueel verlangen tijdens een anticonceptieve cyclus zou worden afgevlakt, [11,12] Correspondentie: Tel.: els.elaut@ugent.be

4 4 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 INDIVIDU: OMGEVING: seksueel systeem, met zekere centrale opwindbaarheid, beïnvloed door receptoren, geslachtshormonen betekenisvolle interne/externe seksuele stimuli vanuit individuele leergeschiedenis Figuur 1. Niet-uitputtend overzicht van factoren die de activatie van seksueel verlangen beïnvloeden. Gebaseerd op Bindra, 1974; Singer & Toates, 1987; Both, Everaerd, & Laan, Achtergrond In dit artikel worden twee verschillende studies naar biopsychosociale factoren in het seksueel verlangen van anticonceptie gebruikende koppels samengevat. [13,14] Deze resultaten zullen geplaatst worden in het theoretische incentive motivation-model (figuur 1). Dit model stelt dat seksueel verlangen of seksuele motivatie het resultaat is van een complex en gelaagd proces, dat bestaat uit verschillende stappen: (1) de aanwezigheid van een seksuele stimulus die het seksueel systeem activeert, (2) wat een beoordeling vanuit het werkgeheugen in gang zet die de seksuele stimulus verwerkt, leidend tot (3) de activatie van het bewuste geheugen waarbij de betekenis van de stimulus gelinkt wordt in het expliciet geheugen, en (4) leidt tot een activerende emotionele arousal in het preattentieve impliciete geheugen. Uiteindelijk is de activatie van het seksuele responssysteem geassocieerd met verschillende evaluatieprocessen (bijvoorbeeld: ik zit in de les en handel niet naar mijn verlangen), die ervoor zorgen dat de responsgeneratie al dan niet plaatsvindt. Zie Gijs et al. [15] voor een uitgebreidere bespreking van dit model. Studie 1 Doel De doelstelling van studie 1 was tweeledig. Ten eerste beoogden we met deze studie potentiële veranderingen in seksueel verlangen van heteroseksuele koppels te observeren tijdens het switchen tussen drie verschillende anticonceptiemiddelen. Ten tweede maten we verschillende biopsychosociale factoren om de relatie met seksueel verlangen na te gaan. Methode en deelnemers De opzet betrof een prospectieve, within-subject, cross-over-studie (figuur 2). Na de baselineassessment werden koppels ad random toegewezen aan een van drie condities waarin enkel de volgorde van de anticonceptiemiddelen verschilt. Alle vrouwen gebruikten de drie middelen, elk

5 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno voor een periode van drie maanden. Vijfenvijftig heteroseksuele koppels werden gerekruteerd. Enkel 18- tot 45-jarige premenopauzale vrouwen in een goede algemene gezondheid en in een stabiele heteroseksuele relatie van minstens negen maanden konden deelnemen. Routinecriteria voor het gebruik van hormonale anticonceptie werden toegepast. Kandidaten met PCOS, leverproblemen, of erfelijke trombotische aandoeningen zijn niet geïncludeerd. De studie werd goedgekeurd door een plaatselijk Comité voor Medische Ethiek. Resultaten Een eerste hypothese stelde dat, naast het anticonceptiemiddel op zich, ook de genetische androgeengevoeligheid (CAG RL) de serumconcentratie vrij testosteron (T) bij de vrouw zou bepalen. Analyses bevestigden een interactie tussen CAG RL en anticonceptiemiddel op vrij T. De concentratie vrij T was hoger bij vrouwen met een homozygoot korte (minder actieve) CAG RL in vergelijking met vrouwen met een homozygoot lange (actievere) CAG RL, en dit tijdens gebruik van alle anticonceptiemiddelen. Een tweede hypothese poneerde dat vrouwelijk seksueel verlangen zou samenhangen met verschillende biopsychosociale factoren (biologisch: androgeengevoeligheid en preparaat, psychosociaal: depressieve klachten, relatietevredenheid, zelfwaarde en seksueel verlangen van de partner). Het solitair seksueel verlangen van de vrouwelijke deelnemers (dat wil zeggen het verlangen naar seksuele activiteit met zichzelf) hing samen met beide biologische factoren: vrouwen met een lange (actievere) CAG RL rapporteerden een sterker verlangen dan vrouwen met een korte CAG RL en seksueel verlangen was sterker tijdens het gebruik van de vaginale ring

6 6 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 in vergelijking met de pil en minipil. Solitair verlangen ging niet samen met depressieve klachten. Het model voor dyadisch seksueel verlangen (het verlangen naar seksuele activiteit met een partner) toonde ook het belang van beide biologische factoren, maar bovendien ook het belang van depressieve klachten (minder klachten, meer verlangen) én het seksuele verlangen van de mannelijke partner (meer verlangen van partner, meer seksueel verlangen bij de vrouw). Zelfwaarde en relatietevredenheid kenden geen voorspellende waarde voor noch solitair, noch dyadisch seksueel verlangen. Voor beide maten van seksueel verlangen bleek de baselinemeting de sterkste predictor. Studie 2 Doel Ook studie 2 kende twee doelstellingen. Ten eerste beoogden wij met de studie potentiële cyclische patronen in het seksueel verlangen vast te stellen, zowel bij gebruiksters van hormonale als niet-hormonale anticonceptie. Ten tweede onderzochten we de rol van stemming, weekendvoorkeur en onttrekkingsbloeding tijdens zowel de anticonceptieve als menstruele cyclus. Methode en deelnemers De opzet was een prospectieve dagboekstudie bij 63 koppels waarvan de vrouw al gebruikster was van één van drie vooropgestelde orale combinatiepreparaten (COC). Daarnaast rekruteerden we een controlegroep van 26 koppels die gebruikmaakten van niet-hormonale anticonceptie (onder andere hormonaal spiraal, condoom) (NHA). Koppels dienden minimaal één jaar een stabiele relatie te hebben en brachten minstens 50% van hun vrije tijd samen door. Voor de vrouw werden dezelfde medische inclusiecriteria als voor studie 1 gehanteerd. Beide partners beantwoordden vragen via een online survey op acht meetmomenten tijdens één cyclus. De studie werd goedgekeurd door een plaatselijk Comité voor Medische Ethiek. Resultaten Een eerste hypothese stelde dat seksueel verlangen gedurende de anticonceptieve cyclus stabiel zou blijven. Voor de drie COC-groepen liepen de resultaten heel gelijk: zowel solitair als dyadisch verlangen vertoonde geen cyclisch effect, en dit bij beide partners. In de controlegroep konden eveneens geen cyclische effecten van seksueel verlangen worden geobserveerd, opnieuw bij beide partners. Een tweede hypothese schoof naar voor dat negatief affect niet zou covariëren met seksueel verlangen tijdens de anticonceptieve cyclus. Eerst moet vermeld worden dat alle vrouwen een piek in negatief affect rapporteerden: de pilgebruiksters op het einde van de pilvrije week, de controlevrouwen premenstrueel. De vrouwen in de COC-groepen rapporteerden een sterker solitair en dyadisch seksueel verlangen op meetmomenten waar zij een positievere stemming ervoeren; voor mannen bleek een positievere stemming enkel voorspellend voor dyadisch seksueel verlangen. Negatieve stemming was nooit een significante voorspeller voor verlangen. In de NHA-groep ging een meer positieve stemming samen met meer solitair verlangen bij de vrouwelijke partner en ging een negatievere stemming samen met minder dyadisch verlangen van de mannelijke partner. De hypothese over een non-verband met negatieve stemming bij de pilgebruiksters werd dus bevestigd. Een derde hypothese betrof een ander, dus cyclisch patroon in de frequentie van seksueel gedrag

7 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno van pilgebruiksters en voorspelde ook dat seksueel gedrag frequenter zou zijn tijdens weekendmomenten en tijdens meetmomenten met minder bloedingsdagen. Op dit vlak brachten beide partners enigszins verschillende observaties: de mannelijke partners uit de COC-groepen stelden duidelijk minder frequent seksueel actief te zijn met hun partner tijdens de eerste dagen van een nieuwe pilcyclus, terwijl het cyclisch effect volgens hun vrouwelijke partners slechts een trend naar een significant resultaat vertoonde. Mogelijks verschilden de partners van mening over wat het betekende om seksueel actief te zijn (ondanks een duidelijke operationalisatie in de bevraging). Seksuele frequentie hing echter niet samen met weekendmomenten of de onttrekkingsbloeding. In de controlegroep rapporteerden enkel de vrouwelijke partners een trend naar een lagere seksuele frequentie menstrueel. Hier werd dit cyclisch patroon wel bevestigd door een verband met bloedingsdagen (meer bloedingsdagen in meetmoment, minder activiteit). Figuur 3. Patroon van seksueel verlangen en seksuele frequentie gedurende de anticonceptieve cyclus. Strepen duiden een significant verband tussen fasen aan.

8 8 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Tot slot keek een vierde hypothese naar de voorspellende waarde van een negatieve stemming op de seksuele frequentie. Zowel de COC- als de NHA-groep vertoonden hetzelfde resultaat: voor vrouwen voorspelt een positievere stemming meer frequente seksuele activiteit, voor de mannelijke partners hangt dit samen met een negatievere stemming. Conclusies studies en aanbevelingen voor de praktijk Uit deze studies kunnen we, ten eerste, besluiten dat dat de studie van het seksueel verlangen bij gebruiksters van hormonale anticonceptie het best vanuit een biopsychosociaal perspectief kan gebeuren. Vrouwelijk seksueel verlangen hangt samen met de indiduele, genetische androgeengevoeligheid en het gebruikte preparaat wanneer we kijken naar het solitaire aspect. We zouden kunnen stellen dat in de context van een incentive motivatie model de centrale opwindbaarheid van deze vrouwen beïnvloed lijkt door deze biologische factoren. Het seksueel verlangen in een partnercontext hangt echter heel erg samen met hoe sterk de vrouw verlangd wordt door haar partner, en in mindere mate met de afwezigheid van een negatieve stemming. Op het gebied van anticonceptie en seksualiteit lijkt het antwoord dus nooit enkel genetica, hormonen, stemming of relatie te zijn, maar wellicht een interactie van deze factoren. Ten tweede blijkt dat het seksueel verlangen bij pilgebruiksters als het ware wordt afgevlakt tijdens de anticonceptieve cyclus, terwijl de frequentie van seksueel gedrag wél cyclische patronen vertoont en minder frequent lijkt te zijn tijdens de onttrekkingsbloeding (hoewel een significant effect van bloedingsdagen niet aanwezig was). Clinici dienen in de groep pilgebruiksters het onderscheid te maken tussen seksueel verlangen en gedrag in het beoordelen van eventuele seksuele klachten van gebruiksters. Referenties [1] Zell J, Crisp W. A psychiatric evaluation of the use of oral contraceptives. Obstetrics and Gynecology 1964;23: [2] Sanders SA, Graham CA, Bass JL, Bancroft J. A prospective study of the effects of oral contraceptives on sexuality and well-being and their relationship to discontinuation. Contraception 2001;64:51-8. [3] Graham CA, Sherwin BB. The relationship between mood and sexuality in women using an oral contraceptive as a treatment for premenstrual symptoms. Psychoneuroendocrinology 1993;18: [4] Graham CA, Ramos R, Bancroft J, Maglaya C, Farley TMM. The effects of steroidal contraceptives on the well-being and sexuality of women: a double blind, placebo-controlled, two-center study of combined and progestin-only methods. Contraception 1995;52: [5] Guida M, Di Spiezio Sardo A, Bramante S, Sparice S, Acunzo G, Tommaselli GZ, et al. Effects of two types of hormonal contraception oral versus intravaginal- on the sexual life of women and their partners. Human Reproduction 2005;20: [6] Sabatini R, Cagiano R. Comparison profiles of cycle control, side effects and sexual satisfaction of three hormonal contraceptives. Contraception 2006;74: [7] Caruso S, Agnello C, Intelisano, G, Farina M, Di Mari L, Sparacino L, Cianci A. Prospective study on sexual behavior of women using 30 µg ethinylestradiol and 3 mg drospirenone oral contraceptive. Contraception 2005;72: [8] Oranratanaphan S, Taneepanichskul S. A double-blind randomized control trial comparing effect of Drospirenone and Gestodene on sexual desire and libido. Journal of Medical Association of Thailand 2006;89:S17-S21.

9 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno [9] Bullivant SB, Sellergren SA, Stern K, Spencer NA, Jacob S, Menella JA, et al. Women s sexual experience during the menstrual cycle: identification of the sexual phase by noninvasive measurement of luteinizing hormone. Journal of Sex Research 2004;41: [10] Roney JR, Simmons ZL. Hormonal predictors of sexual motivation in natural menstrual cycles. Hormones and Behavior 2013;63: [11] Walker A, Bancroft J. Relationship between premenstrual symptoms and oral contraceptive use: a controlled study. Psychosomatic Medicine 1990;52: [12] Warner P, Bancroft J. Mood, sexuality, oral contraceptives and the menstrual cycle. Journal of Psychosomatic Research 1988;32: [13] Elaut E, Buysse A, De Sutter P, De Cuypere G, Gerris J, Deschepper E, et al. Relation of androgen receptor sensitivity and mood to sexual desire in hormonal contraception users. Contraception 2012;85: [14] Elaut E, Buysse A, De Sutter P, Gerris J, De Cuypere G, T Sjoen G. Cycle-related changes in mood, sexual desire, and sexual activity in oral contraception-using and non-hormonal contraception-using couples. In press in Journal of Sex Research. [15] Gijs L, Laan E, Both S. Psychologischebenaderingen van seksualiteit. In: Gijs L, Vanwesenbeeck I, Gianotten W, redactie. Seksuologie (pp ). Houten: Bohn Stafleu von Loghum; 2009.

10 10 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Heeft toevoeging van DHEA aan de pil zin? Y. Zimmerman *1, E. Laan 2, R.H.W. van Lunsen 2, H.M.M. Termeer 2, H.J.T. Coelingh Bennink 1 1 Pantarhei Bioscience, Zeist 2 Afdeling Seksuologie & Psychosomatische Gynaecologie, Amsterdam Medisch Centrum, Amsterdam Trefwoorden: anticonceptiepil; testosteron; dehydro-epiandrosteron; seksueel functioneren Inleiding De combinatiepil als orale anticonceptie, ook wel bekend als de pil, is een van de meest populaire methoden van reversibele anticonceptie in de wereld. [1] Wereldwijd gebruiken naar schatting ongeveer 180 miljoen vrouwen tussen 15 en 49 jaar de pil. Hoewel de meeste vrouwen de pil naar tevredenheid en zonder klachten gebruiken [2,3], is er ook een groep vrouwen die niet tevreden is. Uit onderzoek in de VS blijkt dat bijna 60% van de vrouwen die met de pil beginnen, vroegtijdig (binnen zes maanden) met het gebruik ervan stopt. [4] Ongeveer 30 tot 60% van deze vrouwen doet dat wegens klachten of bijwerkingen. [4-8] Uit de literatuur blijkt dat het totaal en vrij testosteron met gemiddeld respectievelijk 31% en 61% daalt. [9] Er zijn drie mogelijke onderliggende mechanismen, die voor dit pileffect verantwoordelijk gehouden kunnen worden: 1) onderdrukking van de androgeensynthese door de ovaria; 2) verhoging van de concentraties van sekshormoonbindend globuline (SHBG) met een stijging van ongeveer 50 tot 250%; en 3) onderdrukking van de androgeensynthese in de bijnieren. [10-16] Testosterondeficiëntie wordt geassocieerd met een breed scala aan ongewenste effecten, zoals verminderd welzijn en kwaliteit van leven, verandering van stemming (depressie, irritatie, humeurigheid), verminderde energie, cognitieve verstoringen, verstoring van het seksueel functioneren, verminderde spiermassa en -kracht, verminderde botmassa en -dichtheid. [17,18] Sommige van deze klachten, zoals stemmingswisselingen en verminderd seksueel functioneren, worden ook als bijwerkingen van de pil gerapporteerd. [2, 8, 19-26] Om androgeenconcentraties op fysiologische normale waarden te handhaven, is het natuurlijke androgeen dehydro-epiandrosteron (DHEA) aan de pil toegevoegd. Dit nieuwe concept van orale anticonceptie wordt androgen restored contraception (ARC) genoemd (ook wel normoandrogene anticonceptie). Er is gekozen voor DHEA en niet voor testosteron, omdat testosteron oraal niet biobeschikbaar is. DHEA is na orale toediening wel biologisch beschikbaar [27] en *Correspondentie: Tel.: yz@pantarheibio.com

11 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno wordt na inname gedeeltelijk gemetaboliseerd tot testosteron. [28-31] DHEA wordt geacht veilig te zijn, ook bij veel hogere doseringen dan 50 mg per dag. In de VS is DHEA al vele jaren commercieel beschikbaar als een vrij verkrijgbaar preparaat, weliswaar van variërende kwaliteit. [32] In het kader van dit nieuwe concept voor anticonceptie is een serie klinische studies[???auteur: hier ontbreekt iets]. Doel Het doel van twee studies was het onderzoeken van de endocriene en klinische effecten van de pil alleen en mét additionele DHEA-toediening. Methoden De effecten zijn onderzocht bij vrouwen zonder specifieke klachten tijdens twee grote, prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studies. De eerste studie werd uitgevoerd in het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam (dr. Van Lunsen/dr. Laan), en de tweede studie in het Universiteitsziekenhuis CHR Citadelle in Luik (prof. Foidart/ dr. Pintiaux). Het concept is onderzocht bij pillen met 30 μg ethinylestradiol (EE) en 150 μg levonorgestrel (LNG) (Microgynon 30) en pillen met 30 μg EE en 3 mg drospirenon (DRSP) (Yasmin), met de volgende behandelingsschema s: studie 1 (n = 84): vijf cycli met de pil (EE/LNG of EE/DRSP) en 50 mg/dag DHEA gevolgd door vijf cycli met de pil en placebo of omgekeerd; studie 2 (n = 100): drie cycli met de pil (EE/DRSP) gevolgd door zes cycli met de EE/ DRSP-pil en 50 mg/dag DHEA of placebo. Androgenen, SHBG, oestradiol, seksueel functioneren, stemming, kwaliteit van leven, effecten op de huid en veligheid werden gemeten vóór het starten van de combinatiepil (baseline) en meerdere keren tijdens de behandeling. Beide onderzoeken werden uitgevoerd volgens de Verklaring van Helsinki en het ICH Richtsnoer voor Good Clinical Practice. De studies werden door Pantarhei Bioscience gefinancierd. Patiënten Beide onderzoeken werden uitgevoerd bij vrouwen in de leeftijd van 18 (studie 2) en 20 (studie 1) tot 35 jaar en BMI < 35 kg/m2 zonder specifieke klachten. In totaal werden respectievelijk 81 vrouwen (studie 1) en 99 vrouwen (studie 2) gerandomiseerd en behandeld. Negen vrouwen zijn vroegtijdig met de studiemediatie gestopt (zeven in studie 1 en twee in studie 2). Resultaten [33,34] Beide onderzoeken tonen aan dat de endogene androgeenconcentraties onderdrukt worden door het gebruik van de combinatiepillen (gemiddelde daling van de actieve testosteronspiegel was 68% en 76-86% voor respectievelijk EE/LNG en EE/DRSP; zie ook tabel 1 en figuur 1).

12 12 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Figuur 1. Relatieve verandering van de concentraties van totaal testosteron, sekshormoonbindend globuline en vrij testosteron tijdens drie cycli (studie 2) en vijf cycli (studie 1) pilgebruik (pil met ethinylestradiol (EE) en drospirenon (DRSP) of EE en levonorgestrel (LNG)) De onderzoeken lieten tevens een significant ongunstig effect zien op een aantal aspecten van het seksueel functioneren: 1. Bij studie 1 was de score van de Female Sexual Function Index (FSFI) bij de vrouwen zonder de pil significant hoger ten opzichte van de vrouwen met de pil (28,4 ± 4,5 versus 27,1± 6.0; P < 0,05). Zonder de pil zat 24,4% van de vrouwen onder de afkapwaarde van 26,55 voor seksuele disfunctie. Voor vrouwen die de pil gebruikten, was dit 33,3%. 2. Tijdens de eerste studie werd na vijf cycli pilgebruik ook een significante verslechtering gevonden in de gevoeligheid voor seksuele prikkels en zin in vrijen gemeten door het sexual function diary (P < 0,05). 3. Tijdens drie cycli met de EE/DRSP-pil (studie 2) toonde de McCoy Female Sexuality Questionnaire statistisch significante dalingen van de Global score (101,2 ± 11,0 en 97,1± 12,5 bij baseline en cyclus 3, respectievelijk; P = 0,002) en de domeinen Sexual interest (29,3 ± 4,1 en 27,5± 4,9 bij baseline en cyclus 3, respectievelijk; P = 0,0005) en Orgasm (21,8 ± 4,0 en 20,4 ± 4,2 bij baseline en cyclus 3, respectievelijk; P = 0,0001) aan. Door het toevoegen van 50 mg/dag DHEA aan de pil kan het verlies van testosteron bij een EE/ LNG-pil volledig en bij een EE/DRSP-pil gedeeltelijk hersteld worden (zie tabel 1).

13 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno Tabel 1 De absolute waarden van totaal testosteron, SHBG en vrij testosteron tijdens baseline (geen pilgebruik), tijdens gebruik van de pil alleen en na gelijktijdige toediening van 50 mg/dag DHEA of placebo gedurende vijf cycli (studie 1) en zes cycli (studie 2) Parameter Type pil n Geen pil 1 Pilgebruik 2 n DHEA n placebo P-waarde* Baseline Totaal testosteron Studie1 EE/DRSP 37 1,3 ± 0,6 0,7 ± 0,5 37 3,0 ± 1,6 37 1,1 ± 1,0 < 0,0001 (nmol) EE/LNG 37 1,4 ± 0,6 0,8 ± 0,6 35 1,7 ± 0,9 36 0,6 ± 0,3 < 0,0001 Studie 2 EE/DRSP 99 1,4 ± 0,6 0,6 ± 0,4 49 1,7 ± 1,1 48 0,6 ± 0,5 < 0,0001 Sekshormoonbindend globuline Studie1 EE/DRSP ± 81,8 86 ± 43, ± 69, ± 83,2 0,51 (nmol/l) EE/LNG ± 64,3 79 ± 47, ± 42, ± 39,7 0,07 Studie 2 EE/DRSP ± 22,4 199 ± 64, ± 64, ± 68,7 0,23 Vrij testosteron Studie1 EE/DRSP 37 17,2 ± 10,2 7,3 ± 4, ,1 ± 6,2 35 4,9 ± 4,9 < 0,0001 (pmol) EE/LNG 37 22,6 ± 17,6 9,1 ± 7, ,0 ± 10,9 37 7,5 ± 4,9 < 0,0001 Studie 2 EE/DRSP 99 19,5 ± 13,6 2,8 ± 2,4 49 9,3 ±7,9 48 3,1 ± 2,7 < 0,0001 Resultaten weergegeven in gemiddelde ± standaarddeviatie; * P-waarde < 0,05 betekent statistisch verschil tussen de twee behandelgroepen (DHEA versus placebo) DHEA = dehydro-epiandrosteron; DRSP = drospirenon; EE = ethinylestradiol; LNG = levonorgestrel; n = aantal proefpersonen 1 studie 1: 1 cyclus en studie 2: 3 cycli geen pilgebruik; 2 studie 1: 3 cycli verschillende type pillen en studie 1: 3 cycli EE/DRSP-pil

14 14 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Daarnaast werden gunstige klinische effecten waargenomen op verschillende aspecten van de seksuele functie en klachten gerelateerd aan de menstruele cyclus. Uit het onderzoek (studie 1) bleek onder andere dat bij de vrouwen die de pil mét DHEA gebruikten, het seksueel verlangen was toegenomen (significant minder vaak afwijzingen van het initiatief van de partner tot vrijen (P < 0,05; zie figuur 2). Figuur 2. Effect op het seksueel verlangen van dagelijkse toediening van 50 mg dehydro-epiandrosteron (DHEA) of placebo bij de pillen met 30 µg ethinylestradiol (EE) en 150 µg levonorgestrel (LNG) en de pillen met 30 µg EE en 3 mg drospirenon (DRSP); * significant minder afwijzingen op het initiatief van de partner tot vrijen ( P< 0,05) door middel van een dagelijks ingevuld dagboekje Bij vrouwen met een hoge respons op de behandeling met DHEA wat betreft hun vrij testosteron bleken ook de zin in vrijen en de seksuele geprikkeldheid te verbeteren (P < 0,002; zie figuur 3). Daarnaast induceerde gelijktijdige toediening van DHEA in studie 2 kleine, maar significante verbeteringen in de klachten gerelateerd aan de menstruele cyclus (verandering ten opzichte van baseline voor het domein Autonomic reactions: 2,0 ± 11,5 en 0,7 ± 11,6 tijdens de menstruele fase en 3,0 ± 11,1 en 2,9 ± 17,2 tijdens de premenstruele fase voor DHEA en placebo, respectievelijk; beide P < 0,05; waarbij daling een verbetering betekent). Tijdens de studies werd de combinatie met DHEA goed verdragen en werden geen significante klinische symptomen van hyperandrogenisme of andere relevante bijwerkingen waargenomen, hoewel het gunstige effect van de combinatiepil op acne gedeeltelijk verloren gaat met DHEA. Voor vrouwen die last hebben van androgeen gerelateerde huidafwijkingen (bovenmatige acne of gezichtshaargroei) lijkt de combinatie met DHEA daarom niet de eerste keuze.

15 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno Figuur 3. Effect op mate van seksuele geprikkeldheid en zin in vrijen bij verschillende niveaus van concentraties van vrij testosteron bij dagelijkse toediening van 50 mg dehydro-epiandrosteron (DHEA) of placebo bij de pillen met 30 µg ethinylestradiol (EE) en 150 µg levonorgestrel (LNG) en de pillen met 30 µg EE en 3 mg drospirenon (DRSP); * significant hogere scores bij vrouwen met concentraties vrij testosteron in het hoogste kwartiel (75-100) vergeleken met vrouwen met lagere concentraties (1e-3e kwartiel) (P < 0,02) Conclusies De belangrijkste conclusies van de studies waren: 1. Bij alle gebruiksters van de onderzochte pillen treedt een sterk verlies van androgenen op, vooral van het vrije testosteron. 2. De pil heeft een ongunstig effect op het seksuele functioneren. 3. Toevoeging van DHEA aan een EE/LNG-pil normaliseert de concentraties totaal en vrij testosteron. Voor een EE/DRSP-pil is waarschijnlijk een hogere dosering van DHEA nodig om het vrije testosteron volledig te kunnen herstellen. 4. Het herstellen van de concentratie van vrij testosteron bij pilgebruikers door het toevoegen van DHEA heeft gunstige effecten op klachten gerelateerd aan de menstruele cyclus en op het seksueel functioneren terwijl ongewenste bijwerkingen niet zijn waargenomen. Aanbevelingen voor de toekomst Het huidige onderzoek vormt de basis voor verder klinisch onderzoek om dit nieuwe concept van anticonceptie, het toevoegen van DHEA aan de pil, definitief te valideren en regulier beschikbaar te maken. Daarvoor wordt gezocht naar een farmaceutische partner, die dit concept verder wil ontwikkelen.

16 16 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Referenties [1] United Nations. World contraceptive use Beschikbaar via: [2] Oddens B. Women s satisfaction with birth control: A population survey of physical and psychological effects of oral contraceptives, intrauterine devices, condoms, natural family planning, and sterilization among 1466 women. Contraception 1999;59: [3] Skouby S. Contraceptive use and behavior in the 21st century: a comprehensive study across five European countries. Eur J Contracept Reprod Health Care 2004;9: [4] Westhoff CL, Heartwell S, Edwards S, Zieman M, Stuart G, Cwiak C, et al. Oral contraceptive discontinuation: Do side effects matter? Am J Obstet Gynecol 2007;196:412.e1-412.e7. [5] Rosenberg M, Waugh M, Meehan TE. Use and misuse of oral contraceptives: risk indicators for poor pill taking and discontinuation. Contraception 1995;51: [6] Rosenberg M, Waugh M. Oral contraceptive discontinuation: A prospective evaluation of frequency and reasons. Am J Obstet Gynecol 1998;179(3 Pt 1): [7] Trussell J, Vaughan B. Contraceptive Failure, Method-Related Discontinuation And Resumption of Use: Results from the 1995 National Survey of Family Growth. Family Planning Perspectives 1999;31: [8] Sanders S, Graham C, Bass J, Bancroft J. A prospective study of the effects of oral contraceptives on sexuality and well-being and their relationship to discontinuation. Contraception 2001;64:51-8. [9] Zimmerman Y, Eijkemans M, Coelingh Bennink H, Blankenstein M, Fauser B. The effect of combined oral contraception on testosterone levels in healthy women: A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2014;20: [10] Fern M, Rose DP, Fern EB. Effect of oral contraceptives on plasma androgenic steroids and their precursors. Obstet Gynecol 1978;51: [11] Aden U, Jung-Hoffmann C, Kuhl H. A randomized cross-over study on various hormonal parameters of two triphasic oral contraceptives. Contraception 1998;58: [12] Wiegratz I, Kutschera E, Lee JH, Moore C, Mellinger U, Winkler UH, et al. Effect of four different oral contraceptives on various sex hormones and serum-binding globulins. Contraception 2003;67: [13] Ågren UM, Anttila M, Mäenpää-Liukko K, Rantala M-L, Rautiainen H, Sommer WF, et al. Effects of a monophasic combined oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17ß-oestradiol in comparison to one containing levonorgestrel and ethinylestradiol on markers of endocrine function. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011;16: [14] Van der Vange N, Blankenstein MA, Kloosterboer HJ, Haspels AA, Thijssen JHH. Effects of seven low-dose combined oral contraceptives on sex hormone binding globulin, corticosteroid binding globulin, total and free testosterone. Contraception 1990;41: [15] Coenen CM, Thomas CM, Borm GF, Hollanders JMG, Rolland R. Changes in androgens during treatment with four low-dose contraceptives. Contraception 1996;53: [16] Greco T, Graham C, Bancroft J, Tanner A, Doll H. The effects of oral contraceptives on androgen levels and their relevance to premenstrual mood and sexual interest: a comparison of two triphasic formulations containing norgestimate and either 35 or 25 µg of ethinyl estradiol. Contraception 2007;76:8-17. [17] Bachmann G, Bancroft J, Braunstein G, Burger H, Davis S, Dennerstein L, et al. Female androgen insufficiency: the Princeton consensus statement on definition, classification, and assessment. Fertil Steril 2002;77: [18] Traish A, Guay AT, Spark RF, the Testosterone Therapy in Women Study Group. Are the Endocrine Society s clinical practice guidelines on androgen therapy in women misguided? A commentary. J Sex Med 2007;4:

17 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno [19] Wallwiener M, Wallwiener L-M, Seeger H, Mueck AO, Zipfel S, Bitzer J, et al. Effects of sex hormones in oral contraceptives on the female sexual function score: a study in German female medical students. Contraception 2010;82: [20] Smith NK, Jozkowski KN, Sanders SA. Hormonal contraception and female pain, orgasm and sexual pleasure. J Sex Med 2014;11: [21] Kahn LS, Halbreich U. Oral contraceptives and mood. Expert Opin Pharmacother 2001;2: [22] Oinonen KA, Mazmanian D, To what extent do oral contraceptives influence mood and affect? J Affect Disord 2002;70: [23] Davis AR, Castaño PM. Oral contraceptives and libido in women. Annu Rev Sex Res 2004;15: [24] Burrows LJ, Basha M, Goldstein AT. The effects of hormonal contraceptives on female sexuality: A review. J Sex Med 2012;(9): [25] Poromaa IS, Segebladh B. Adverse mood symptoms with oral contraceptives. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91: [26] Pastor Z, Holla K, Chmel R. The influence of combined oral contraceptives on female sexual desire: A systematic review. Eur J Contracept Reprod Health Care 2013;18: [27] Arlt W, Justl H-G, Callies F, Reincke M, Hübler D, Oettel M, Ernst M, et al. Oral dehydroepiandrosterone for adrenal androgen replacement: pharmacokinetics and peripheral conversion to androgens and estrogens in young healthy females after dexamethasone suppression. J Clin Endo Metab 1998;83: [28] Meno-Tetang G, Blum R, Schwartz K, Jusko W. Effects of oral prasterone (dehydroepiandrosterone) on single-dose pharmacokinetics or oral prednisone and cortisol suppression in normal women. J Clin Pharmacol 2001;41: [29] Morales A, Nolan J, Nelson J, Yen S. Effects of replacement dose of dehydroepiandrosterone in men and women of advancing age. J Clin Endo Metab 1994;78: [30] Legrain S, Massien C, Lahlou N, Roger M, Debuire B, Diquet B, et al. Dehydroepiandrosterone replacement administration: pharmacokinetic and pharmacodynamic studies in healthy elderly subjects. J Clin Endo Metab 2000;85: [31] Baulieu E-E, Thomas G, Legrain S, Lahlou N, Roger M, Debuire B, et al. Dehydroepiandrosterone (DHEA), DHEA sulfate, and aging: Contribution of the DHEAge Study to a sociobiomedical issue. Proc Natl Acad Sci USA 2000;97: [32] Parasrampuria J, Schwartz K, Petesch R. Quality control of dehydroepiandrosterone dietary supplement products. JAMA 1998;280:1565. [33] Zimmerman Y, Foidart JM, Pintiaux A, Minon JM, Fauser BCJM, Cobey K, et al. Restoring testosterone levels by adding dehydroepiandrosterone to a drospirenone containing combined oral contraceptive: I Endocrine effects. Contraception 2014; accepted for publication. [34] Zimmerman Y, Foidart JM, Pintiaux A, Minon JM, Fauser BCJM, Cobey K, et al. Restoring testosterone levels by adding dehydroepiandrosterone to a drospirenone containing combined oral contraceptive: II Clinical effects. Contraception 2014; accepted for publication.

18 18 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Wat weten we over PCOS en seksualiteit? H. Pastoor Afdeling Verloskunde & Gynaecologie, subafdeling Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam Trefwoorden: PCOS; seksualiteit; seksueel functioneren; vrouwen Inleiding Polycysteus ovariumsyndroom (PCOS) is een veel voorkomende endocriene aandoening bij vrouwen. De prevalentiecijfers lopen uiteen van 6-10% en zelfs tot 15% afhankelijk van de gebruikte definitie. [1] De brede definitie van PCOS volgens de Rotterdamse diagnostische criteria stelt dat om de diagnose te stellen twee van de volgende drie kenmerken aanwezig dienen te zijn: 10 polycysteuze ovaria, 2) klinische of biochemische aanwijzingen voor hyperandrogenisme, 3) oligomenorroe of amenorroe. [2] Tevens dienen andere oorzaken zoals hyperplasie van de bijnier (congenital adrenal hyperplasia) te worden uitgesloten. Comorbiditeit komt bij PCOS veel voor en ligt op twee vlakken. Psychologische comorbiditeit komt in diverse vormen voor. Een recente literatuurreview noemt depressie, angstklachten, negatief lichaamsbeeld, eetproblemen, seksuele problemen en een lagere levenssatisfactie. [1, 3] Somatische comorbiditeit bij PCOS bestaat uit verhoogde risico s op metabool syndroom, diabetes mellitus type 2 en hart- en vaatziekten. [1] PCOS en seksueel functioneren Seksualiteit en seksueel functioneren zijn biopsychosociaal bepaald. Dit betekent dat zowel biologische als psychologische en sociale factoren invloed hebben op seksueel handelen en functioneren. [4] PCOS is een ziektebeeld waarbij zowel biologische als psychologische factoren en consequenties meespelen. Dit maakt het interessant seksualiteit bij vrouwen met PCOS te onderzoeken. Relatief is hierover nog weinig bekend. Op biologisch vlak maakt de bijzondere situatie van een verhoogd androgenenniveau, waarmee een deel van de vrouwen met PCOS te maken heeft, nieuwsgierig naar de wijze waarop zij seksueel functioneren. Immers, bekend is dat androgenen een belangrijke rol spelen bij seksueel functioneren, ook bij vrouwen. [5,6] Een direct verband tussen androgenenniveau en seksueel functioneren bij vrouwen met PCOS is echter nog niet aangetoond. Wel zijn er aanwijzingen dat het gebruik van orale anticonceptie (OAC), dat het androgenenniveau verlaagt door verhoging van het SHBG, een positieve invloed heeft op seksueel functioneren. [7] Of dit een direct Correspondentie: Tel.: h.pastoor@erasmusmc.nl

19 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno gevolg is van de androgeenverlaging of een indirect gevolg door verbetering van acnésymptomen en hirsutisme waardoor het zelfvertrouwen verbetert, is niet duidelijk. Aanwijzingen voor het omgekeerde: vermindering van seksueel verlangen onder gebruik van OAC, zijn er echter ook. [8] De samenstelling van de OAC lijkt hiermee te maken te hebben. De overige somatische comorbiditeit kan eveneens invloed hebben op seksueel functioneren. Van diabetes mellitus is bijvoorbeeld bekend dat door de vasculaire schade lubricatieproblemen kunnen ontstaan, wat het risico op dyspareunie verhoogt. [9] De psychische comorbiditeit heeft ook invloed op seksueel functioneren. Van depressie en angst is bekend dat zij negatieve invloed hebben op seksueel functioneren en seksuele disfuncties vaak hiermee samengaan. [10,11] Ook de medicamenteuze behandeling van deze psychische klachten kan seksuele bijwerkingen geven; met name de SSRI s staan hierom bekend. [12,13] Seksuele problemen komen in deze situatie vooral voor in de fasen van opwinding en orgasme. Onderzoek naar seksueel functioneren bij PCOS Het onderzoek naar seksueel functioneren bij PCOS is relatief beperkt. Vanwege het biopsychosociale karakter van zowel seksualiteit als PCOS is het tevens ingewikkeld te onderzoeken. Om alle factoren goed te kunnen wegen zou een vrij complexe onderzoeksopzet nodig zijn. Zichtbaar is dan ook dat regelmatig gekozen wordt om alleen hormonale factoren of alleen psychologische factoren te onderzoeken. De laatste jaren wordt vaker onderzoek uitgevoerd waarbij beide factoren betrokken zijn, bijvoorbeeld [14-16]. Alle studies naar seksueel functioneren bij PCOS tonen aan dat problemen op seksueel gebied regelmatig voorkomen. Vermeld worden onder andere verminderd seksueel verlangen, lubricatieproblemen, dyspareunie, orgasmeproblemen en een verminderde seksuele satisfactie. De resultaten van de verschillende studies zijn moeilijk te vergelijken door verschillen in onderzoeksopzet, onderzoeksvraag, populatie of het gebruik van verschillende seksuologische vragenlijsten. Bovendien zijn de inhoud, kwaliteit en validiteit van de verschillende gebruikte vragenlijsten niet altijd overeenkomstig. De soliditeit van het geheel aan onderzoeksgegevens over seksueel functioneren bij PCOS kan dan ook ter discussie gesteld worden. Een systematische review door ondergetekende geeft hierover binnenkort meer uitsluitsel. Conclusies PCOS heeft vanwege de biopsychosociale factoren en consequenties potentieel een negatieve invloed op seksueel functioneren. Onderzoeksresultaten lijken hier ook op te wijzen. Echter, de soliditeit van de onderzoeksgegevens kan om verschillende redenen ter discussie gesteld worden. Het is van belang dat studies onder een grote populatie met een uitgebreide onderzoeksopzet uitgevoerd gaan worden om meer zekerheid te krijgen over de gevolgen van PCOS op seksueel functioneren en meer zicht op de beïnvloedende factoren. Met name het uitvoeren van psychofysiologische metingen is van belang. Bekend is dat bij vrouwen subjectieve en fysiologische opwinding niet met elkaar hoeven te corresponderen. [17-19] De rapportage van lubricatieproblemen door middel van subjectieve vragenlijsten geeft dus geen uitsluitsel over de fysiologische mogelijkheid tot lubricatie. Deze metingen zijn in de PCOS-groep nog nooit gedaan.

20 20 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Aanbevelingen voor de praktijk Seksueel functioneren kan negatief beïnvloed worden door PCOS en haar bijkomende aandoeningen. Het bespreken van seksualiteit met patiëntes en hun partner is van belang. Gezocht kan worden naar passende adviezen of een verwijzing naar een seksuoloog NVVS met expertise op dit gebied (zie voor adressen van seksuologen in de somatische centra). Het voorschrijven van OAC kan seksueel functioneren om meerdere redenen positief beïnvloeden. Ook negatieve beïnvloeding is echter mogelijk. De samenstelling van de OAC lijkt hiermee samen te hangen. Het lijkt erop dat voor een positief effect gekozen dient te worden voor een OAC met zo min mogelijk antiandrogene werking. Het bespreken van de mogelijkheden en indicaties met patiënte en partner is van belang. Tot slot dient opgemerkt te worden dat seksualiteit voor ieder individu zeer persoonlijk is. Ga niet uit van onderzoeksgegevens, maar vraag aan patiënte en haar partner naar hun beleving, problemen en wensen. Referenties [1] Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Consensus on women s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2012;27: [2] Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004;19:41-7. [3] Farkas J, Rigo A, Demetrovics Z. Psychological aspects of the polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol 2014;30:95-9. [4] Pastoor H, Jedeloo S. Seksualiteit. Zorgbasics. Den Haag: Boom Lemma; [5] Lunsen RHW. Libido bestaat niet en seks werkt anders dan u denkt! Reproductieve geneeskunde, gynaecologie en obstetrie anno Haarlem: DCHG; pp [6] Davis SR. Androgen therapy in women, beyond libido. Climacteric 2013;16 Suppl 1: [7] Caruso S, et al. Quality of sexual life in hyperandrogenic women treated with an oral contraceptive containing chlormadinone acetate. J Sex Med 2009;6: [8] Conaglen HM, Conaglen JV. Sexual desire in women presenting for antiandrogen therapy. J Sex Marital Ther 2003;29: [9] Rutte A, et al. Prevalence and correlates of sexual dysfunction in men and women with type 2 diabetes. J Sex Marital Ther 2014:1-10. [10] Kalmbach DA, et al. The transaction between depression and anxiety symptoms and sexual functioning: a prospective study of premenopausal, healthy women. Arch Sex Behav [11] Kalmbach DA, Kingsberg SA, Ciesla JA. How changes in depression and anxiety symptoms correspond to variations in female sexual response in a nonclinical sample of young women: a daily diary study. J Sex Med 2014;11: [12] Keks NA, Hope J, Culhane C. Management of antidepressant-induced sexual dysfunction. Australas Psychiatry 2014;22: [13] Khazaie H, et al. Antidepressant-induced sexual dysfunction during treatment with fluoxetine, sertraline and trazodone; a randomized controlled trial. Gen Hosp Psychiatry [14] Ercan CM, et al. Sexual dysfunction assessment and hormonal correlations in patients with polycystic ovary syndrome. Int J Impot Res 2013;25: [15] Ferraresi SR, et al. Changes in sexual function among women with polycystic ovary syndrome: a pilot study. J Sex Med 2013;10:

21 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno [16] Stovall DW, et al. Sexual function in women with polycystic ovary syndrome. J Sex Med 2012;9: [17] Chivers ML, et al. Agreement of self-reported and genital measures of sexual arousal in men and women: a meta-analysis. Arch Sex Behav 2010;39:5-56. [18] Van Lunsen RH, Laan E. Genital vascular responsiveness and sexual feelings in midlife women: psychophysiologic, brain, and genital imaging studies. Menopause 2004;11(6 Pt 2): [19] Laan E, et al. Determinants of subjective experience of sexual arousal in women: feedback from genital arousal and erotic stimulus content. Psychophysiology 1995;32:

22 22 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Primaire ovariële insufficiëntie en seksualiteit: een review R. Jasperse, E. Laan, R. van Lunsen * Afdeling Seksuologie & Psychosomatische Gynaecologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Trefwoorden: primaire ovariële insufficiëntie; verminderd seksueel functioneren; androgenen; seksualiteit Primaire ovariële insufficiëntie Primaire ovariële insufficiëntie (POI), ofwel menopauze praecox, komt bij één op de honderd vrouwen tussen de 18 en 39 jaar voor. De diagnose wordt gesteld als medische oorzaken als een oncologische behandeling of ovariëctomie op jeugdige leeftijd of een geslachtschromosoomgebonden aandoening als XO (syndroom van Turner) zijn uitgesloten. De aandoening behelst het vroegtijdig afnemen of zelfs totaal uitvallen van de functie van de ovaria, waardoor men vervroegd in de overgang raakt. Bij een klein deel van de vrouwen wordt de aandoening mogelijk veroorzaakt door een X-chromosoomdefect of door een auto-immuunziekte. Echter, bij het merendeel is er sprake van een idiopathische aandoening. POI wordt gekenmerkt door een amenorroe van vier maanden of langer, verlaagde spiegels oestrogeen (E) en progesteron (P), en verhoogde spiegels follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH). Jonge vrouwen met POI hebben vaak climacteriële klachten als opvliegers, nachtzweten en urogenitale klachten samenhangend met atrofie. Ook de incidentie van seksuele disfuncties is verhoogd. [1,2] Door de verlaagde oestrogeenspiegels hebben vrouwen met POI een grotere kans op osteoporose. Vanwege de klachten en de gezondheidseffecten op lange termijn krijgen vrouwen met POI in principe hormoonsubstitutietherapie (HST) met een E/P-combinatiepreparaat voorgeschreven. HST geeft bij vrouwen onder de 50 jaar geen verhoogd risico op het ontwikkelen van mammacarcinoom. [3] Androgeentekort De androgenen DHEA en testosteron, precursors van oestrogenen, worden geproduceerd door de ovaria en bijnieren. Doordat de functie van de ovaria uitvalt bij POI, valt ook de androgeenproductie voor een deel weg. Bij onvoldoende compensatie door adrenerge androgeenproductie kan daardoor een androgeentekort ontstaan. [4] Ook kan bij vrouwen met POI een androgeen- *Correspondentie: Tel.: h.w.vanlunsen@amc.uva.nl

23 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno tekort ontstaan als gevolg van stijging van spiegels van sekshormoonbindend globuline (SHBG) door HST, net zoals bij gezonde premenopauzale vrouwen die een combinatiepreparaat als anticonceptivum (OAC) gebruiken en bij oestrogeengebruik door postmenopauzale vrouwen. [5] Dit kan negatieve gevolgen hebben voor het algemeen welbevinden en in het bijzonder het seksleven van de vrouw. Seksualiteit Uit de literatuur blijkt dat OAC-gebruik een negatief effect kan hebben op androgeenafhankelijke aspecten van seksueel functioneren. [6] Dit geldt vermoedelijk niet voor alle vrouwen omdat er een grote diversiteit in testosterongevoeligheid bestaat. Dit betekent dat niet iedere vrouw even vatbaar is voor een androgeentekort en de eventuele bijbehorende klachten. [7] Door oestrogeendeprivatie hebben postmenopauzale vrouwen over het algemeen in niet-opgewonden toestand een drogere vagina dan premenopauzale vrouwen. Niettemin verschillen postmenopauzale vrouwen niet in vermogen en snelheid om seksueel opgewonden te raken vergeleken met premenopauzale vrouwen. [8] Dit betekent dat postmenopauzale vrouwen meer dan premenopauzale vrouwen afhankelijk zijn van opwinding en seksuele vaginale lubricatie om plezierige en pijnloze coïtus te kunnen hebben. Hoewel er diverse studies zijn naar seksueel functioneren van vrouwen met een voortijdige menopauze door iatrogene oorzaken, is het aantal studies naar seksueel functioneren van vrouwen met idiopathische POI zeer beperkt. [9] Kalantaridou et al. [10] en Van der Stege et al. [1] vonden op basis van niet-gevalideerde vragenlijsten negatieve effecten van POI op seksueel functioneren vergeleken met gezonde leeftijdsgenoten. In beide studies gebruikte men als vragenlijsten echter niet de Female Sexual Function Index (FSFI) en de Female Sexual Distress Scale-Revised (FSDS-R), die gelden als gouden standaard voor het aantonen van seksuele disfuncties. Het door Kalantaridou et al. in 2006 [11] gevonden verband tussen verlaagde androgeenwaarden en seksueel disfunctioneren bij vrouwen met POI, werd in de studie van Van der Stege et al. (2008) [1] niet bevestigd. Wel rapporteerden in deze studie vrouwen met POI meer klachten van angst en depressie. De enige studies waarbij de FSFI (maar niet de FSDS-R) werd gebruikt, zijn die van De Almeida et al. (2011) [12] en Pacello et al. (2013). [2,13] In beide studies hadden vrouwen met POI significant hogere scores op de FSFI (meer aanwijzingen voor seksuele disfunctie) dan gezonde vrouwen. In de studie van De Almeida et al. (2011) [12] ging het hierbij met name om lubricatie- en opwindingsproblemen. Pacello et al. (2013) [13] vonden bij een groep vrouwen met POI die HST gebruikten dat seksueel verlangen het enige subdomein was dat niet afwijkend was vergeleken met de controlegroep, hetgeen volgens de auteurs mogelijk wijst op het ontbreken van een causaal verband met testosteroninsufficiëntie en meer wijst in de richting van causale psychologische en sociale factoren. Jonge vrouwen met POI kunnen na de diagnose psychologische problemen ontwikkelen, zoals angst en depressie. [14] De schok dat zij hun eventuele toekomstige kinderwens in het water zien vallen is vaak groot en veroorzaakt een gevoel dat hun lichaam hen in de steek laat. Ook op sociaal vlak heeft de diagnose veel invloed. Ten opzichte van hun vriendinnen voelen vrouwen met POI zich oud en het wordt als last ervaren dat ze moeilijk mee kunnen praten bij dagelijkse conversatieonderwerpen als cyclus, menstruatie, zwanger worden, kinderen krijgen en opvoeden. Ook op relationeel gebied kan dit problemen veroorzaken. Uit eigen klinische waarneming blijkt dat vrouwen vaak te maken kregen met een verbroken relatie na de diagnose, vanwege de

24 24 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 infertiliteit en/of door een ontwikkelde depressie. Het aangaan van nieuwe liefdesrelaties kan hierdoor als lastig worden ervaren. Conclusie Er is nog weinig onderzoek gedaan naar hormonen en seksualiteit bij vrouwen met idiopathische POI. Nader onderzoek is noodzakelijk omdat niet alleen de aandoening zelf, maar ook de toegepaste HST een negatieve invloed kan hebben op het seksueel functioneren van de vrouw, met name door de invloed op seksueel verlangen en seksuele responsiviteit. Mogelijk komen vrouwen met POI en een aangetoonde testosterondeficiëntie in aanmerking voor aanvullende testosteronsuppletie. Het is duidelijk dat ook niet-biologische factoren seksueel functioneren van vrouwen met POI kunnen beïnvloeden. [9] Naast de lichamelijke en hormonale effecten van POI en de behandeling daarvan spelen ook de invloed op zelfbeeld, lichaamsbeeld en sociale interacties een rol. Bij onderzoek naar seksueel functioneren van vrouwen met POI is het noodzakelijk om aandacht te besteden aan alle biopsychosociale dimensies van seksualiteit. Ter uitsluiting van confoundingfactoren en bronnen voor bias wordt onderzoek naar seksualiteit veelal verricht bij vrouwen met een vaste, stabiele relatie. Bovendien veronderstellen ook gevalideerde vragenlijsten als de FSDS en FSFI de aanwezigheid van een relatie, waardoor het niet hebben van een partner in de meeste studies een exclusiecriterium is. Vrouwen met POI hebben echter vaker dan gezonde vrouwen geen relatie, omdat ze deze minder snel aan durven te gaan na het stellen van de diagnose. Daarom zal aan de hand van bijvoorbeeld dagboeken bij vrouwen met POI met en zonder relatie, ook naar andere aspecten van seksueel functioneren moeten worden gekeken, zoals de frequentie en kwaliteit van auto-erotische activiteit, seksuele gevoelens, gedachten en fantasieën. De seksuele responsiviteit en de relatie met spiegels biologisch beschikbaar testosteron kunnen onder meer onderzocht worden door middel van het meten van de genitale doorbloeding met vaginale fotoplethysmografie [15] in condities die niet (visuele stimuli) en die wel (fantasiegeïnduceerde opwinding) androgeenafhankelijk zijn. [8] Referenties [1] Van der Stege JG, Groen H, van Zadelhoff SJ, Lambalk CB, Braat DD, van Kasteren YM, et al. Decreased androgen concentrations and diminished general and sexual well-being in women with premature ovarian failure. Menopause 2008;15: [2] Benetti-Pinto CL, Soares PM, Giraldo HPD, Yela DA. Role of the different sexuality domains on the sexual function of women with premature ovarian failure. J Sex Med 2014 Nov 6. [Epub ahead of print] [3] Ewertz M, Mellemkjaer L, Poulsen AH, Friis S, Sørensen HT, Pedersen L, McLaughlin JK, et al. Hormone use for menopausal symptoms and risk of breast cancer. A Danish cohort study. Br J Cancer 2005;92: [4] Kalantaridou SN, Calis KA, Vanderhoof VH, Bakalov VK, Corrigan EC, Troendle JF, et al. Testosterone deficiency in young women with 46,XX spontaneous premature ovarian failure. Fertility and Sterility 2006;86: [5] Casson PR, Elkind-Hirsch KE, Buster JE, Hornsby PJ, Carson SA, Snabes MC. Effect of postmenopausal estrogen replacement on circulating androgens. Obstet Gynecol 1997;90: [6] Wallmiener M, Wallmiener LM, Seeger H, Mueck AO, Zipfel S, Bitzer J, et al. Effects of sex hormones in oral contraceptives on the female sexual function score: a study in German female medical students. Contraception 2010;82:155-9.

25 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno [7] Bancroft J. The endocrinology of sexual arousal. Journal of Endocrinology 2005;186: [8] Laan E, van Lunsen RHW, Everaerd W. The effects of tibolone on vaginal blood flow, sexual desire and arousability in postmenopausal women. Climacteric 2001;4: [9] Graziottin A, Basson R. Sexual dysfunction in women with premature menopause. Menopause: The Journal of The North American Menopause Society 2004;11: [10] Kalantaridou SN, Vanderhoof VH, Calis KA, Corrigan EC, Troendie JF Nelson LM. Sexual function in young women with spontaneous 46,XX primary ovarian insufficiency. Fertility and Sterility 2008;90: [11] Kalantaridou SN, Calis KA, Vanderhoof VH, Bakalov VK, Corrigan EC, Troendle JF, et al. Testosterone deficiency in young women with 46,XX spontaneous premature ovarian failure. Fertility and Sterility 2006;86: [12] De Almeida DMB, Benetti-Pinto CL, Makuch MY. Sexual function of women with premature ovarian failure. Menopause: The Journal of The North American Menopause Society 2011;18: [13] Pacello PCC, Yela DA, Rabelo S, Giraldo PC, Benetti-Pinto CL. Dyspareunia and lubrication in premature ovarian failure using hormonal therapy and vaginal health. Climacteric 2014;17: [14] Kingsberg SA. The impact of premature ovarian insufficiency on sexual function. Menopause: The Journal of The North American Menopause Society 2011;18: [15] Laan E, Everaerd W, Evers A. Assessment of female sexual arousal: response specificity and construct validity. Psychophysiology 1995;32:

26 26 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Moeten gynaecologen wat met seksuele problemen in hun praktijk? Prevalentiecijfers van seksuele disfuncties bij vrouwen L. Hendrickx *, P. Enzlin Instituut voor Familiale en Seksuologische Wetenschappen, Departement Neurowetenschappen, Koninklijke Universiteit Leuven, België Trefwoorden: epidemiologie; seksuele disfuncties; seksuele problemen; seksuele distress; vrouwen Inleiding Seksuele functiestoornissen zijn stoornissen in een of meerdere aspecten van de seksuele responscyclus, in casu het seksueel verlangen, seksuele opwinding, orgasme of pijn, en komen vaak voor bij mannen en vrouwen. Epidemiologische studies suggereren dat ongeveer 40 tot 50% van de volwassen vrouwen ten minste één seksuele functiestoornis heeft. [1,2] Om van een seksuele disfunctie te kunnen spreken, moet de seksuele functiestoornis significant lijden of interpersoonlijke problemen (distress) veroorzaken (zie ook figuur 1). [3-5] Figuur 1. Verschil tussen seksuele functiestoornis en seksuele disfunctie *Correspondentie:

27 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno Onderzoek dat zich op seksuele functiestoornissen en seksuele disfuncties focust, wordt door twee grote beperkingen gekenmerkt. Ten eerste werd het traditionele model van seksueel functioneren [6,7] gebruikt als basiskader voor de meeste epidemiologische studies naar seksuele problemen. Dit had tot gevolg dat de meeste studies zich richtten op verlaagd seksueel verlangen, verlaagde fysieke opwinding (lubricatie), geen of traag orgasme, dyspareunie en vaginisme. Echter, de bruikbaarheid van dit model om vrouwelijk seksueel functioneren te kunnen beschrijven, werd zowel door clinici als onderzoekers steeds meer ter discussie gesteld tijdens de laatste twee decennia (voor reviews zie referenties 8-11). Ondanks deze kritische beschouwingen over de gangbare benadering werden alternatieve seksuele problemen zoals hyperactief seksueel verlangen (te veel seksueel verlangen), een tekort aan responsief seksueel verlangen (verlangen dat ontstaat wanneer de partner initiatief neemt tot seks), en een tekort aan subjectieve opwinding (psychologische, emotionele opwinding los van lubricatie) nauwelijks empirisch onderzocht. Ten tweede werd er in de meeste studies naar de prevalentie van seksuele functiestoornissen geen meting van distress meegenomen. Dat is opvallend omdat al in de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) werd gesteld dat distress een noodzakelijke voorwaarde is voor de diagnose van een seksuele disfunctie. [3] Het gevolg hiervan is dat epidemiologische data over seksuele disfuncties nog steeds relatief zeldzaam zijn. Epidemiologische studies die wel een meting van distress includeerden, tonen consistent aan dat seksuele disfuncties beduidend minder vaak voorkomen dan seksuele functiestoornissen (voor voorbeelden, zie referenties 12-14). Om de zojuist vermelde redenen werd een studie verricht met als doel meer inzicht te krijgen in het vóórkomen van seksuele functiestoornissen en seksuele disfuncties zoals seksuele aversie, te veel zin in seks, te weinig (spontane) zin in seks, te weinig responsief seksueel verlangen, lubricatieproblemen, te weinig gevoel van opwinding ervaren, geen of te traag orgasme, te snel orgasme, pijn bij het vrijen en vaginisme. Methoden Procedure en participanten van de Sexpert-studie De cijfers die hier worden gepresenteerd zijn gebaseerd op de Sexpert-studie [15], een grootschalig onderzoek naar seksuele gezondheid in een representatieve steekproef van Vlaamse mannen en vrouwen tussen 14 en 80 jaar oud. Individuele respondenten werden at random geselecteerd en uitgenodigd om deel te nemen aan de studie. Met de respondenten werd thuis contact opgenomen en nadat ze toezegden werden zij thuis geïnterviewd door een getrainde professionele interviewer van een gespecialiseerd marktonderzoeksbureau. De data werden gegenereerd aan de hand van face-to-face-interviews waarbij de interviewer de respondent vragen stelde waarop de antwoorden onmiddellijk in een laptop werden genoteerd (computer-assisted personal interviewing, CAPI). Deze CAPI-werkwijze werd gecombineerd met computer-assisted self-interviewing (CASI), waarbij de laptop aan de respondent werd overhandigd zodat hij/zij zelf de vragen kon lezen en beantwoorden via de laptop. Met name alle gevoelige informatie, zoals informatie over seksuele gezondheidskenmerken, werden via de CASI-set-up gegenereerd zodat de respondenten nooit gevoelige privé-informatie over hun seksuele gezondheid moesten delen met de interviewer. Alle interviews werden afgenomen tussen februari 2011 en februari 2012.

28 28 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Door middel van een random toevalsteekproeftrekking werden 5609 Vlaamse personen tussen 14 en 80 jaar oud geselecteerd uit het Bevolkingsregister. Van deze 5609 personen kwamen er 4573 in aanmerking voor een interview, en van hen zegden 1832 respondenten toe (antwoordpercentage van 40%) voor deelname aan het onderzoek. In totaal namen 916 vrouwen deel aan het onderzoek. Meetinstrumenten Seksuele functiestoornis en seksuele disfunctie. Voor het in kaart brengen van seksuele functiestoornissen en seksuele disfuncties, maakte het Sexpert-onderzoek gebruik van de Sexual Functioning Scale (SFS), een uitgebreide versie van Short Sexual Functioning Scale (SSFS). [16] De SFS peilt vooreerst naar het seksueel functioneren met vragen zoals: Vind je zelf dat je de voorbije 6 maanden te weinig zin in seks, te weinig goesting in seksuele activiteiten, te weinig seksuele fantasieën of erotische gedachten (= te weinig seksueel verlangen) had? Respondenten konden antwoorden met: ik had niet te weinig zin, ik had in lichte mate te weinig zin, ik had duidelijk te weinig zin, of ik had in extreme mate te weinig zin. Respondenten die aangaven duidelijk of in extreme mate een laag verlangen te hebben, werden geclassificeerd met een functiestoornis. Bij vrouwen met een functiestoornis werd vervolgens ook nagegaan of ze hierdoor distress ervoeren, met name door te vragen of ze deze functiestoornis ook als een probleem ervoeren. Bij vrouwen met een partner werd gevraagd of deze functiestoornis een probleem was voor henzelf, voor hun partner, en/of voor hun relatie. Bij alleenstaande vrouwen werd enkel gepeild naar of het een probleem was voor henzelf. Bijvoorbeeld bij vrouwen met een functiestoornis te weinig zin werd gevraagd: Indien ik te weinig zin in seks heb, is dit voor mij :, Indien ik te weinig zin in seks heb, is dit voor mijn partner :, en Indien ik te weinig zin in seks heb, is dit voor onze relatie in het algemeen :. Elk van deze drie vragen konden worden beantwoord met: geen of een licht probleem, een duidelijk probleem, of een ernstig probleem. Vrouwen met een partner (en een seksuele functiestoornis) die op ten minste twee van de drie distressvragen een duidelijk probleem rapporteerden, werden met een seksuele disfunctie geclassificeerd. Alleenstaande vrouwen met een seksuele functiestoornis die deze zelf als een duidelijk probleem ervoeren, werden met een seksuele disfunctie geclassificeerd. Aanhoudende seksuele functiestoornissen of seksuele disfuncties. Vrouwen met een functiestoornis of seksuele disfunctie werd per functiestoornis/disfunctie ook gevraagd hoe lang deze aanwezig was. Functiestoornissen en seksuele disfuncties die minstens zes maanden aanwezig waren, werden beschouwd aan aanhoudend. Contact met hulpverlening. Vrouwen met minstens één functiestoornis of seksuele disfunctie werd gevraagd: Heb je ooit contact gehad met een professionele hulpverlener in verband met je seksueel functioneren? Dit contact kan verschillende redenen hebben: informatie krijgen, een behandeling starten,.. Vrouwen konden antwoorden met ja of neen. Seksuele tevredenheid. Alle vrouwen werd gevraagd hoe tevreden ze waren met hun seksleven in het algemeen. Respondenten konden antwoorden op een vijfpuntsschaal die varieerde van 1 (= heel ontevreden) tot 5 (= heel tevreden).

29 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno Resultaten Beschrijving van de populatie Om de steekproef zo representatief mogelijk te maken, werden de data gewogen volgens leeftijd en opleidingsniveau van de vrouwen in de Vlaamse populatie. Enkel vrouwen die de laatste zes maanden seksueel actief waren (gewogen N; 637), dienden de SFS in te vullen. Seksuele activiteit werd gedefinieerd als allerlei manieren van vrijen waarbij er genitaal contact is, dus het aanraken van de geslachtsdelen van iemand anders. Sociodemografische, en partnergerelateerde kenmerken van de populatie zijn te vinden in tabel 1. Tabel 1. Omschrijving van de steekproef Sociodemografisch Leeftijd 18 j 3,8% j 24,2% j 19,9% j 21% j 23,4% +64 j 7,7% Inkomen ,9% > % Geen antwoord 8,1% Opleidingsniveau Student 8,9% Geen diploma of diploma lagere 13,7% school Secundair onderwijs 43,1% Minstens bachelor 34,3% Geen antwoord 0% Religie Niet religieus 27,2% Katholiek 39,2% Christen 19,3% Andere 13,8% Geen antwoord 0,5% Relationele context Op dit moment in relatie Ja 91,3% Neen 8,4% Gemiddelde relatieduur (in jaar) 17,79 ± 15,10

30 30 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Prevalentiecijfers van seksuele functiestoornissen en seksuele disfuncties In totaal rapporteerde ongeveer 43,5% van de vrouwen minstens één seksuele functiestoornis, en 36,4% rapporteerde minstens één aanhoudende seksuele functiestoornis. Ongeveer 22% van de vrouwen werd geclassificeerd met minstens één seksuele disfunctie, en 19% met minstens één aanhoudende seksuele disfunctie. Prevalentiecijfers van specifieke aanhoudende seksuele functiestoornissen en seksuele disfuncties zijn te vinden in figuur 2. Associatie met seksuele tevredenheid en contact opnemen met hulpverlening Uit verdere analyses bleek dat niet zozeer het ervaren van een aanhoudende functiestoornis op zich, dan wel het al dan niet ervaren van distress samenhangt met een lagere seksuele tevredenheid (zie voor exacte cijfers figuur 2). Vrouwen met en zonder distress ten gevolge van hun aanhoudende seksuele functiestoornis verschilden echter niet significant van elkaar wat betreft het opnemen van contact met een hulpverlener: 14,7% van de vrouwen zonder distress en 20,3% van de vrouwen met distress hadden in verband met hun seksueel probleem al contact opgenomen met een hulpverlener. Figuur 2. Prevalentie van aanhoudende seksuele functiestoornissen en aanhoudende seksuele disfuncties bij seksueel actieve Vlaamse vrouwen (n = 637). * Gebaseerd op seksueel actieve vrouwen met een vaste partner (n= 582). ** Aanhoudende seksuele functiestoornis: het seksueel functioneren is duidelijk of ernstig verstoord en dit houdt al minstens zes maanden aan. ** Seksuele disfunctie: het seksueel functioneren is duidelijk of ernstig verstoord, houdt al minstens zes maanden aan, én deze verstoring vormt een duidelijk probleem.

31 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno Figuur 3. Seksuele tevredenheid bij vrouwen zonder seksuele functiestoornis (n = 405), bij vrouwen met seksuele functiestoornis zonder distress (n = 103), en bij vrouwen met seksuele disfunctie (n = 123). Samenvattend kunnen we stellen dat bij vrouwen aanhoudende seksuele functiestoornissen relatief vaak voorkomende problemen zijn (prevalentie 36,4%), maar dat aanhoudende seksuele disfuncties die als problematisch worden ervaren, eveneens erg prevalent zijn (19%). Uit deze cijfers blijkt eens te meer dat niet alle seksuele functiestoornissen distress veroorzaken en dat afhankelijk van het type functiestoornis de cijfers kunnen dalen tot twee derde toe. Dit toont aan dat distress of de mate waarin een functiestoornis als een probleem wordt ervaren een belangrijke factor is die bij het bepalen van de prevalentie van seksuele problemen het best in rekening wordt gebracht. Vertaald naar de klinische praktijk van een gynaecoloog is het met andere woorden belangrijk om behalve aan vrouwen te vragen of er problemen zijn met het seksuele functioneren, ook te vragen of ze daar last of distress van ervaren. Immers, distress blijkt duidelijk samen te hangen met seksuele ontevredenheid van vrouwen. Verder blijkt dat slechts een klein aantal van de vrouwen met een seksuele functiestoornis (één op zeven) of seksuele disfunctie (één op vijf) hulp zoekt. Dat is verbazingwekkend weinig, maar heeft wellicht ook te maken met de conspiracy of silence die de hulpverlening kenmerkt als het over seksuele (dis) functie gaat. In dat opzicht heeft onderzoek aangetoond dat patiënten het ter sprake brengen van seksuele problemen moeilijk vinden, en dat ze wensen dat hulpverleners het onderwerp aan de orde brengen. [17] Maar aan de kant van de hulpverlener wordt het gesprek over seksuele functiestoornissen en disfuncties gehinderd door een zekere handelingsverlegenheid en seksueleanamnesedysforie. [18] Een gevolg daarvan is dat het ongemak van beide partijen ertoe leidt dat seksualiteit een onbesproken thema blijft. Een grote sterkte van de huidige studie is dat deze is gebaseerd op een relatief grote steekproef met een breed leeftijdsbereik die representatief is voor de Vlaamse vrouwelijke populatie. Hoewel een antwoordpercentage van 40% aan de lage kant kan lijken, is het vergelijkbaar met dat van ander internationaal seksonderzoek en is het zeker wanneer men de face-to-facebevra-

32 32 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 gingsmethode in acht neemt aanvaardbaar. Het feit dat ook alternatieve functiestoornissen, bijbehorende distress en de duur van functiestoornissen/disfuncties werden nagegaan, is een andere sterkte van deze studie. Het grootste nadeel van het huidige onderzoek is dat onze prevalentiecijfers alleen op zelfrapportage zijn gebaseerd, en dus slechts een benadering geven van het voorkomen van klinische diagnoses in de populatie. Verder richtten we ons ook enkel tot seksueel actieve vrouwen, hoewel we kunnen veronderstellen dat ten minste een deel van de seksueel inactieve vrouwen niet meer seksueel actief is, juist vanwege van een functiestoornis/ seksuele disfunctie. [19] Conclusie/aanbevelingen voor de praktijk De hoge prevalentiecijfers die we in deze studie vonden, tonen dat gynaecologen als artsen die zich willen inzetten voor de gezondheid en het welzijn van vrouwen ook een belangrijke verantwoordelijkheid hebben in het bespreken van de seksuele gezondheid van vrouwen. Temeer omdat ondanks het relatief vaak voorkomen van seksuele disfuncties en het feit dat ze distress veroorzaken, de meeste vrouwen met een seksuele disfunctie dit probleem niet (durven) bespreken met een hulpverlener. Patiënten verwachten ook dat hulpverleners de eerste stap zetten om seksualiteit ter sprake te brengen. Daarbij hebben gynaecologen in hun dagelijkse praktijk verschillende aanknopingspunten (onder andere hormonale anticonceptie, bevalling, menopauze, gynaecologische kankers) om het seksueel functioneren aan te kaarten. Gynaecologen zitten met andere woorden in een goede positie om seksualiteit bespreekbaar te maken. Een hulpmiddel daarbij kan zijn om naar het vóórkomen van distress te vragen omdat dit kan worden beschouwd als een signaal dat er behoefte is aan zorg en het kan voor een gynaecoloog een goede aanzet zijn om een doorverwijzing naar een seksuoloog te realiseren. Referenties [1] Hayes R, Dennerstein L. The Impact of aging on sexual function and sexual dysfunction in women: a review of population based studies. J Sex Med 2005;2: [2] Lewis RW, Fugl Meyer KS, Corona G, Hayes RD, Laumann EO, Moreira Jr ED, et al. Original articles: definitions/epidemiology/risk factors for sexual dysfunction. J Sex Med 2010;7: [3] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Association; [4] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed., text rev. Washington DC: American Psychiatric Association; [5] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Washington DC: American Psychiatric Association; [6] Masters WJ, Johnson VE. Human sexual response. Boston: Little, Brown and Co; [7] Kaplan HS. Disorders of sexual desire. New York: Brunner/Mazel; [8] Levin RJ. Sexual arousal: its physiological role in human production. Annu Rev Sex Res 2005;16: [9] Pfaus JG, Scepkowski LA, Marson L, Georgiadis JR. Biology of the sexual response. In: Tolman DL, Diamond LM, editors. APA Handbook of sexuality and psychology. Volume 1: Person-based approaches (pp ). Washington: American Psychological Association; [10] Tiefer L. Historical, scientific, clinical and feminist criticisms of the human sexual response cycle model. Annu Rev Sex Res 1991;2:1-23.

33 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno [11] Tiefer L. The New View campaign: A feminist critique of sex therapy and an alternative vision. In: Kleinplatz PK, editor. New directions in sex therapy (pp ). 2nd ed. London: Routledge; [12] Fugl-Meyer AR, Fugl-Meyer K. Sexual disabilities, problems, and satisfaction in year-old Swedes. Scand J Sexol 1999;2: [13] Christensen BR, Grønbæk M, Osler M, Pedersen BV, Graugaard C, Frisch M. Sexual dysfunctions and difficulties in Denmark: Prevalence and associated sociodemographic factors. Arch Sex Behav 2011;40: [14] Kedde H. Seksuele disfuncties in Nederland: Prevalentie en samenhangende factoren. Tijdschrift voor Seksuologie 2012;36: [15] Buysse A, Caen M, Dewaele A, Enzlin P, Lievens J, T Sjoen G, et al. Sexpert: Seksuele gezondheid in Vlaanderen. Gent, België: Academia Press; [16] Enzlin P, Weyers S, Janssens D, Poppe W, Eelen C, Pazmany E, et al. Sexual functioning in women using levonorgestrel-releasing intrauterine systems as compared to copper intrauterine devices. J Sex Med 2012;9: [17] Shifren JL, Johannes CB, Monz BU, Russo PA, Bennett L, Rosen R. Help-seeking behavior of women with self-reported distressing sexual problems. J Womens Health 2009;18: [18] Enzlin P. Seksuele anamnesedysforie van hulpverleners: ook gynaecologen...? In: Slager E, editor. Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2011 (pp ). Haarlem: DCHG; [19] Nicolosi A, Moreira Jr ED, Shirai M, Ismail Bin Mohd Tambi M, Glasser DB. Epidemiology of erectile dysfunction in four countries: cross-national study of the prevalence and correlates of erectile dysfunction. Urology 2003;61:201-6.

34 34 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Seks(uele problemen) in de periferie ; wat ziet een gynaecoloog in een algemeen ziekenhuis? B.R. van Moorst NVVS, St Lucas Andreas ziekenhuis, Amsterdam Trefwoorden: seksuele anamnese; PLISSIT-model; seksuele problemen; seksuele disfuncties Op de polikliniek fertiliteit komt een echtpaar van 38 jaar; zij zijn sinds twee jaar bezig met kinderwens en zeggen dat zij regelmatig coïtus hebben. Gezien de leeftijd en het aantal jaar dat het stel bezig is, wordt besloten tot IUI. Patiënte begint met milde hyperstimulatie met gonadotrofinen waarop zij heftig emotioneel reageert en na één niet-gelukte IUI-poging stopt. De gynaecoloog vraagt de psycholoog-seksuoloog NVVS in consult. Het echtpaar vertelt in het consult bij de psycholoog-seksuoloog wat er aan de hand is. Deze hulpverlener vraagt vervolgens aan het stel of zij tevreden zijn met de kwaliteit van hun seksuele leven. Daarop valt er een stilte en kijken beiden naar de grond. Vervolgens vertelt meneer dat het hem zwaar valt om op bepaalde tijden te moeten presteren. Hij merkt dat hij steeds minder zin heeft om te vrijen, ook op de dagen dat het vrijen niet op zwangerschap gericht is. Als de seksuoloog hem vraagt wat hij hierbij voelt, begint meneer te huilen en zegt zich verschrikkelijk schuldig te voelen. Als dezelfde vraag aan mevrouw wordt gesteld geeft zij aan dat zij woedend is: al dat gedoe aan mijn lijf voor onze kinderwens en hij hoeft alleen maar iets leuks te doen en heeft daar dan geen zin in. Inleiding Deze casus is illustratief voor een van de vele (onderliggende) seksuele problemen in de gynaecologische praktijk die u wellicht vaker tegenkomt dan u denkt. Gynaecologische klachten en gynaecologisch handelen (diagnostiek, medicamenteuze en operatieve behandeling) hebben nogal eens invloed hebben op het seksueel functioneren van patiënt en partner. In dit verband is het van belang om aan iedere (nieuwe) patiënt te vragen of er ook seksuele moeilijkheden bestaan in relatie tot de gepresenteerde gynaecologische klacht. Praten over seksualiteit blijkt in de praktijk zowel voor hulpverleners als voor patiënten lastig. Meestal wordt gewacht tot de ander erover begint. Wanneer er wel over seksualiteit gesproken wordt, wordt er meestal wel op zoek gegaan naar een somatische verklaring voor de klacht, maar wor- Correspondentie: Tel.: b.moorst@slaz.nl

35 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno den vragen naar overige fasen van de seksuele respons, naar de beleving van, en emoties over de klacht niet gesteld. Anamnese Wanneer een vrouw de perifeer werkende gynaecoloog bezoekt met een directe vraag of klacht op seksueel gebied is het logisch om door te praten over die klacht, op zoek te gaan naar de oorzaak en eventuele behandeling. Wanneer er een andere gynaecologische klacht gepresenteerd wordt, kan een seksuele hulpvraag alleen dan naar voren komen wanneer de gynaecoloog expliciet vraagt naar de gevolgen van de gepresenteerde klacht op seksualiteit. De meest gehoorde redenen die gynaecologen aanvoeren om het onderwerp niet te bespreken zijn tijdgebrek, kennisgebrek of taalbarrières. Door het bespreken van seksueel functioneren geeft de gynaecoloog aandacht aan de hele patiënt. Wanneer een seksueel probleem gepresenteerd wordt, is het belangrijk dat de gynaecoloog in zijn of haar beleid hier rekening mee houdt. Praten over seks; het PLISSIT-model Annon [1] introduceerde het stepped-care PLISSIT-model, waarin in vier verschillende stappen de manier beschreven wordt waarop hulpverleners seksualiteit ter sprake kunnen brengen. Stap 1 is permission (P), waarbij de vraag gesteld wordt of er toestemming verleend wordt om te praten over seksualiteit en indien er sprake is van een seksueel probleem, dit verder te exploreren. Stap 2 is limited information (LI), het geven van voorlichting (informatie). Stap 3 is specific suggestion (SS), gerichte adviezen en specifieke adviezen. Stap 4 is intensieve therapie (IT): gespecialiseerde behandeling. Dit model blijkt zeer bruikbaar om seksualiteit bespreekbaar te maken binnen de gynaecologische praktijk. Niet alleen het bespreekbaar maken maar ook het verder exploreren van de klacht aan de hand van vragen is belangrijk en zal in sommige gevallen resulteren in een ander soort behandeling of verwijzing dan u aanvankelijk in uw hoofd had. Prevalentie seksuele disfuncties De prevalentie van seksuele disfuncties onder Nederlandse mannen en vrouwen tussen de 18 en 65 jaar wordt geschat op ten minste 10 tot 20% bij de mannen en 15 tot 35% bij de vrouwen. [2] Over het vóórkomen van seksuele disfuncties in de perifere gynaecologische praktijk bestaan geen cijfers, maar op basis van de gegevens van het LOPS [3], het landelijk overleg van poliklinieken seksuologie waar academische poliklinieken en niet-academische poliklinieken seksuologie data aanleveren, kunnen wel cijfers gegenereerd worden. In 2012 werden er in zeven niet- academische ziekenhuizen 731 vrouwen voor een eerste gesprek gezien, met als belangrijkste aanmeldingsklacht seksuele pijnproblemen. De meeste seksuele pijnproblemen worden veroorzaakt door penetratie met gebrek aan ontspanning, opwinding en lubricatie. Het is dus de vraag of het terecht is om in eerste instantie altijd eerst op zoek te gaan naar een somatische verklaring. Dit is zeker niet het geval wanneer uit een zorgvuldige seksuele anamnese blijkt dat de klacht situatief van aard is. Waarschijnlijk doet een meersporige benadering met gelijktijdige

36 36 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 aandacht voor somatische, psychologische en contextuele factoren meer recht aan de seksuele problemen van patiënten. Aanbevelingen voor de praktijk Stel, in relatie tot de gepresenteerde gynaecologische klacht de vraag of de klacht ook invloed heeft op het seksuele functioneren van de patiënte. Zorg dat u in staat bent om door te vragen over de seksuele klacht, ook naar emoties omtrent de klacht en om adequate basisvoorlichting te geven; daarvoor hoeft u geen seksuoloog te zijn! Referenties [1] Annon JS. The behavioral treatment of sexual problems. Vol.1 Brief therapy. Honolulu: Enabling systems; [2] Heineman MJ, Evers JLH, Massuger LFAG, Steegers EAP. Obstetrie en gynaecologie, de voortplanting van de mens. Zevende druk. Reed Business; [3] Rutgers WPF. LOPS-registratie; 2012.

37 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno Wat kan de gynaecoloog leren van de gewijzigde classificatie van vrouwelijke seksuele disfuncties in DSM-5? DSM-5 en de gevolgen voor diagnostiek, hulpverlening en onderzoek E.T.M. Laan *, R.H.W. van Lunsen Afdeling Seksuologie en Psychosomatische Obstetrie en Gynaecologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Trefwoorden: DSM-5; vrouwelijke seksuele disfuncties; seksuele hinder; seksuele interesse/opwindingsstoornis; genitopelviene pijn/penetratiestoornis Inleiding In 2013 verscheen de vijfde editie van de Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM-5). [1] De ambities voor deze nieuwe editie waren groot: biomedische markers, ontwikkeld uit neurobiologisch, genetisch en epidemiologisch onderzoek, zouden de diagnoses moeten onderbouwen; voorgestelde veranderingen moesten hun oorsprong vinden in de empirie en nieuwe definities moesten voor publicatie worden getoetst in veldonderzoek. Van deze ambities is, tenminste voor wat betreft de seksuele stoornissen, niets terechtgekomen. Toch zijn er in de definitie en classificatie van seksuele stoornissen van vrouwen een aantal substantiële wijzigingen doorgevoerd. Zo is de definitie van seksuele stoornissen grondig herzien. Werden seksuele stoornissen in de DSM-IV [2] en de tekstrevisie (TR) van 2000 [3] nog gedefinieerd als een stoornis in seksueel verlangen en in de psychofysiologische veranderingen die kenmerkend zijn voor de seksuele responscyclus, in de DSM-5 worden seksuele stoornissen opgevat als een heterogene groep stoornissen die gekarakteriseerd wordt door een klinisch significante verstoring in het vermogen om seksueel te responderen of seksueel plezier te ervaren. Hiermee zijn seksuele gevoelens weer terug in het diagnostisch spectrum, en is seksueel plezier expliciet onderdeel van de definitie. Andere veranderingen in de classificatie betreffen de samenvoeging van de DSM- IV-diagnoses Verminderd Seksueel Verlangen en Vrouwelijke Opwindingsstoornis tot Seksuele interesse/opwindingsstoornis en de samenvoeging van de DSM-IV-diagnoses Dyspareunie en Vaginisme tot de Genitopelviene pijn/penetratiestoornis. Voor alle seksuele stoornissen geldt dat symptomen al minstens zes maanden aanwezig moeten zijn om de diagnose te kunnen stellen, en moet er nadrukkelijk sprake zijn van klinisch significant lijden van het individu (en is het *Correspondentie: Tel.:

38 38 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 niet meer mogelijk om de diagnose te stellen als er alleen sprake is van interpersoonlijke hinder). Het lineaire model van de seksuele responscyclus van Masters en Johnson [4] en Kaplan [5], waarbij seksueel verlangen voorafgaat aan seksuele opwinding, gevolgd door een orgasme en een herstelfase, en waarop de DSM-IV-classificatie was gebaseerd, is door velen op theoretische, empirische en feministisch-politieke gronden afgewezen. [6-11] Met de samenvoeging van Verminderd Seksueel verlangen en Vrouwelijke Opwindingsstoornis is dit lineaire model verlaten. De kritiek op het model lijkt dus z n weg naar de DSM-5-werkgroep te hebben gevonden. [12,13] In dit artikel worden de twee nieuwe definities voor de vrouwelijke seksuele disfuncties kort besproken en de gevolgen voor diagnostiek, hulpverlening en onderzoek belicht. Seksuele interesse/opwindingsstoornis De Seksuele interesse/opwindingsstoornis wordt gedefinieerd als een gebrek aan, of significant verminderde seksuele interesse/opwinding, tot uiting komend in ten minste drie van de zes criteria (zie tabel 1). Het incentive-motivation model lijkt de belangrijkste theoretische grondslag voor deze wijziging te zijn. [9,14,15] In dat model wordt seksueel verlangen niet langer gezien als een drift die ontstaat bij deprivatie, vergelijkbaar met honger als men lang niet gegeten heeft, maar, net als opwinding, als een reactie op seksuele prikkeling. De belangrijkste argumenten voor de samenvoeging zijn, in een notendop, gebaseerd op de empirische bevindingen (1) dat seksueel verlangen niet, zoals het biologische driftmodel veronderstelt, aan opwinding voorafgaat; (2) dat problemen met seksueel verlangen en met seksuele opwinding heel vaak samen voorkomen; (3) dat seksueel verlangen en seksuele opwinding ontstaan door met seks bezig te zijn (je krijgt zin van vrijen), en dat dat ook geldt voor vrouwen die nooit seksuele fantasieën of gedachten hebben buiten een seksuele context. [12,16] Seksueel verlangen en seksuele opwinding zijn eigenlijk twee kanten van dezelfde emotionele medaille : het gevoel van verlangen en de neiging tot toenadering van een aanwezige seksuele prikkel kunnen worden opgevat als seksueel verlangen, en de seksuele opwinding die door de seksuele prikkel wordt gegenereerd kan worden gezien als (de subjectieve waarneming van) het lichamelijk (genitaal) geactiveerd zijn. [10] Implicaties voor diagnostiek De diagnose moet intrinsiek gerelateerd zijn aan een onvermogen voor seksuele prikkels om het seksuele systeem te activeren. De diagnostiek hoeft zich niet meer te richten op de afwezigheid van het ongrijpbare en onmeetbare construct libido, seksueel instinct of drift, dat idealiter ook nog eens spontaan (vanzelf, buiten een seksuele context) zou moeten optreden. De anamnese kan zich richten op de vraag of er seksuele prikkels beschikbaar zijn in een voor de patiënt adequate context, en op wat de patiënt denkt nodig te hebben om te kunnen responderen op deze prikkels. Haar eerdere ervaringen met seks vormen hierbij een belangrijke bron van informatie. Een conceptuele onhelderheid is dat drie willekeurige A-criteria (zie tabel 1) volstaan om de diagnose te stellen. Daarmee is het mogelijk dat er toch nog gewoon sprake blijft van het oude verminderd seksueel verlangen (bij criteria 1, 2 en 3) en de oude opwindingsstoornis (bij criteria 4, 5 en 6). Vanuit incentive-motivation-perspectief zijn criterium 4, 5 en 6 het belangrijkste. Criterium 5 (Afwezige/verminderde seksuele interesse/opwinding in reactie op elke interne of externe seksuele prikkel) zou er altijd moeten zijn om de diagnose

39 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno Tabel 1. Diagnostische criteria voor Seksuele interesse/opwindingsstoornis bij vrouwen. Seksuele interesse/opwindingsstoornis (DSM-5 code ) A. Gebrek aan, of significant verminderde seksuele interesse/opwinding, tot uiting komend in tenminste drie van de volgende criteria: 1. Afwezige/verminderde interesse in seksuele activiteit 2. Afwezige/verminderde seksuele/erotische gedachten of fantasieën 3. Geen/verminderd initiatief tot seksuele activiteit, en over het algemeen niet ontvankelijk voor het initiatief van een partner 4. Afwezige/verminderde seksuele opwinding/plezier tijdens seksuele activiteit bij bijna alle of alle (ongeveer %) seksuele ontmoetingen (in bepaalde specifieke situaties of, indien gegeneraliseerd, in alle situaties) 5. Afwezige/verminderde seksuele interesse/opwinding in reactie op elke interne of externe seksuele prikkel (bv geschreven, gesproken, visueel) 6. Afwezige/verminderde genitale of niet-genitale sensaties tijdens seksuele activiteit in bijna alle of alle (ongeveer %) seksuele ontmoetingen (in bepaalde specifieke situaties of, indien gegeneraliseerd, in alle situaties) B. De symptomen van Criterium A duren al ten minste zes maanden. C. De symptomen van Criterium A zorgen voor klinisch significant lijden door het individu. D. De seksuele stoornis wordt niet beter verklaard door een niet-seksuele psychische stoornis of door ernstige relatieproblematiek (bijvoorbeeld partnergeweld) of andere significante stressoren en kan niet worden toegeschreven aan het effect van een middel/medicatie of een andere medische aandoening. Specificeer: Levenslang: De stoornis is aanwezig vanaf het moment dat de persoon seksueel actief werd. Verworven: De stoornis begon na een periode van relatief normaal seksueel functioneren. Specificeer: Gegeneraliseerd: Niet beperkt tot bepaalde vormen van seksuele stimulatie, situaties, of partners. Situatief: Treedt alleen op bij bepaalde vormen van seksuele stimulatie, situaties, of partners. Specificeer huidige ernst: Mild: Aanwijzingen voor beperkt persoonlijk lijden als gevolg van de symptomen van Criterium A. Matig ernstig: Aanwijzingen voor persoonlijk lijden als gevolg van de symptomen van Criterium A. Ernstig: Aanwijzingen voor ernstig of extreem persoonlijk lijden als gevolg van de symptomen van Criterium A.

40 40 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 te kunnen stellen, waarbij criterium 4 en 6 met hun nadruk op seksuele activiteit eigenlijk gezien kunnen worden als een verbijzondering van criterium 5. Criterium 1 en 2 volgen uit bovenstaande criteria en kunnen wel of niet optreden. Het is onduidelijk hoe het tweede deel van criterium 3 (over het algemeen niet ontvankelijk voor het initiatief van een partner) verschilt van criterium 4 en 6. Als er geen seksuele prikkels zijn, of als ze van onvoldoende kwaliteit zijn, kan de diagnose niet worden gesteld. Zoals ook in eerdere edities is opnieuw onduidelijk welke criteria de diagnosticus eigenlijk moet gebruiken om te bepalen of seksuele prikkels afwezig of onvoldoende zijn, omdat wat voor iemand geldt als een seksuele prikkel vaak het gevolg is van conditionering (waardoor mensen ook in staat zijn om opgewonden te raken van een stimulus die voor anderen neutraal is, denk aan schoenen of stof). Een fundamenteler probleem is dat de emoties, gevoelens, of responsen ( beloningen ) die de patiënt wenst en waarvan de afwezigheid reden is om hulp te zoeken, altijd van seksuele aard zouden moeten zijn om te kunnen beoordelen of de diagnose gesteld zou moeten worden. Dus bij vrouwen die zich in seksuele situaties begeven om conflicten te vermijden, om hun partner te plezieren, om emotionele warmte of nabijheid te vinden, en die daarbij niet seksueel geïnteresseerd of opgewonden raken, kan de diagnose eigenlijk niet worden gesteld: zij hebben immers seks om andere dan seksuele redenen, en is er dan een disfunctie als er geen seksuele reacties optreden? Waarschijnlijk hebben we, om seksueel te responderen, ook een zekere bereidwilligheid of ontvankelijkheid nodig. Het lijkt erop dat testosteronwaarden binnen de normale range (in ons laboratorium in het AMC hanteren we als ondergrens 0,3 nmol/l) de gevoeligheid van brein en genitalia deels bepalen [17], maar het gaat waarschijnlijk ook om een vorm van psychologische of emotionele ontvankelijkheid of aandacht, ook al is vooralsnog onduidelijk hoe zo n construct geoperationaliseerd zou moeten worden. Implicaties voor behandeling De behandeling kan zich nu ook bij problemen die worden gepresenteerd als geen zin eenduidig richten op het optimaliseren van (de kwaliteit van) seksuele prikkels en de context waarin seks plaats heeft, waarbij factoren die de gevoeligheid voor seksuele prikkels belemmeren (denk daarbij aan somatische en psychiatrische factoren) worden uitgesloten of behandeld. Het heeft grote therapeutische waarde mensen te laten inzien dat het niet gek is dat je niet opgewonden wordt in situaties waarin niets gebeurt dat je seksueel zou kunnen prikkelen. De mate waarin iemand aandacht heeft voor die seksuele prikkels en de factoren die het beletten daarvoor open te staan worden een belangrijk aandachtspunt in de behandeling. Voor veel patiënten is het idee dat je niet al spontaan zin hoeft te hebben voordat je aan vrijen kunt beginnen (het is juist door vrijen en daardoor opgewonden raken, of de gedachte daaraan, dat zin ontstaat) een belangrijke eyeopener. Dat geldt ook voor het inzicht dat zin in seks het gevolg is van belonende seks, waardoor het logisch wordt om tijdens het vrijen de aandacht te richten op seksueel plezier, wat voor veel heteroseksuele vrouwen haaks staat op hun gewoonte om bij het vrijen het plezier van hun partner te prioriteren boven dat van hen zelf. [18] Implicaties voor onderzoek De grotere aandacht voor het biopsychosociale push-pull -model van incentive motivation in de DSM-5 zal mogelijk leiden tot meer onderzoek naar de interactie tussen seksuele prikkels en individuele biologische en psychologische kwetsbaarheidsparameters in een wisselende si-

41 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno tuationele en relationele context. Het zou naïef zijn te denken dat deze nieuwe definitie een eind zal maken aan het monocausale denken waarbij problemen met seksueel verlangen als een probleem van neurotransmitters in het brein worden gezien, omdat farmacologische interventies potentieel zeer veel geld kunnen opleveren. Het is dan ook niet vreemd dat clinici en onderzoekers met veel banden met de farmacie heftig hebben geageerd tegen de voorgestelde veranderingen. [19] Daarnaast hopen we dat seksueel plezier in onderzoek vaker gebruikt zal worden als uitkomstmaat, ten koste van het normatieve begrip seksuele functie. Genitopelviene pijn/penetratiestoornis De genitopelviene pijn/penetratiestoornis bestaat uit vier vaak samen voorkomende symptoomdimensies: de mogelijkheid om vaginaal gepenetreerd te kunnen worden, de mate van pijn bij penetratie, de mate van angst, en de mate van bekkenbodemspierspanning (zie tabel 2). Persoonlijk ervaren hinder op slechts een van de dimensies is voldoende om de diagnose te stellen. De diagnoses vaginisme en dyspareunie komen hiermee te vervallen. Deze radicale verandering ten opzichte van eerdere edities van de DSM is gebaseerd op onderzoek naar dyspareunie en vaginisme, dat eigenlijk pas sinds 2000 goed op gang is gekomen. Uit dat onderzoek komt naar voren dat vaginisme en dyspareunie niet goed van elkaar te onderscheiden zijn. [20] Door de meerderheid van beide groepen vrouwen wordt tijdens het gynaecologisch onderzoek bij aanraking met een wattenstokje van het vestibulum pijn gerapporteerd, en beide groepen vrouwen reageren hierop met het aanspannen van de bekkenbodem. Binik verdedigde in 2005 de provocerende stelling dat dyspareunie en vaginisme (in de DSM-IV-geclassificeerd onder de rubriek seksuele pijn) geclassificeerd moeten worden als een pijnstoornis en niet als een seksuele stoornis, omdat deze pijn niet alleen wordt opgeroepen door seksuele activiteit, maar ook door tampongebruik en gynaecologisch onderzoek. [21] Bij andere pijnklachten wordt de classificatie bepaald door de locatie van de pijn, en niet, zoals bij seksuele pijn, door het gedrag dat de pijn zou provoceren. We spreken ook niet van werkpijn of hardlooppijn. Een ander argument van Binik was dat de seksuele pijnstoornis niet samenhangt met verstoring van de seksuele respons. Dit laatste argument lijkt niet juist. Het is weliswaar zo dat het vermogen van vrouwen met dyspareunie om in een onderzoekslaboratorium met genitale opwinding (zwelling en lubricatie) te reageren op seksuele prikkels niet is verstoord [22], maar angst voor pijn (één van de belangrijke kenmerken van de seksuele pijnstoornis) verstoort de seksuele respons wel. [23] Dat betekent dat vrouwen met seksuele pijn in de praktijk coïtuspogingen doen zonder voldoende seksuele opwinding, en dat is (naast een gespannen bekkenbodem) de belangrijkste oorzaak van seksuele pijn. Desondanks is in DSM-5 het woord seksueel uit de naam van de diagnose geschrapt. Implicaties voor diagnostiek De dimensionele diagnostiek van de genitopelviene pijn/penetratiestoornis doet meer recht aan veel bevindingen van wetenschappelijk onderzoek en klinische praktijk dan de categorische indeling in eerdere edities, waarin vaginisme en dyspareunie nog werden opgevat als onafhankelijke stoornissen. De eerste drie dimensies kunnen redelijk goed met zelf-rapportage worden geïnventariseerd (20), wat de diagnostiek vergemakkelijkt. De vierde dimensie (bekkenbodem spierspanning) moet door een ter zake kundige arts worden vastgesteld. Er is inmiddels veel ervaring opgedaan met een symptoomvragenlijst die betrouwbaar en valide lijkt te zijn; een publicatie over deze vragenlijst is in voorbereiding. [24]

42 42 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Tabel 2. Diagnostische criteria voor de Genitopelviene pijn/penetratiestoornis. Genitopelviene pijn/penetratiestoornis (DSM-5 code ) A. Recidiverende of voortdurende problemen met één of meer van de volgende aspecten: 1. Vaginale penetratie tijdens de geslachtsgemeenschap 2. Duidelijke vulvovaginale of onderbuikspijn tijdens geslachtsgemeenschap of penetratiepogingen 3. Duidelijke vrees of angst voor vulvovaginale of onderbuikspijn in anticipatie op, of tijdens, of als gevolg van vaginale penetratie 4. Duidelijke spanning of aanspanning van de bekkenbodemspieren tijdens vaginale penetratie B. De symptomen van Criterium A duren al ten minste zes maanden. C. De symptomen van Criterium A zorgen voor klinisch significant lijden door het individu. D. De seksuele stoornis wordt niet beter verklaard door een andere psychische stoornis (behalve een andere seksuele disfunctie) of door ernstige relatieproblematiek (bijvoorbeeld partnergeweld) of andere significante stressoren en kan niet worden toegeschreven aan het effect van een middel/medicatie of een andere medische aandoening. Specificeer: Levenslang: De stoornis is aanwezig vanaf het moment dat de persoon seksueel actief werd. Verworven: De stoornis begon na een periode van relatief normaal seksueel functioneren. Specificeer huidige ernst: Mild: Aanwijzingen voor beperkt persoonlijk lijden als gevolg van de symptomen van Criterium A. Matig ernstig: Aanwijzingen voor persoonlijk lijden als gevolg van de symptomen van Criterium A. Ernstig: Aanwijzingen voor ernstig of extreem persoonlijk lijden als gevolg van de symptomen van Criterium A. Implicaties voor behandeling De laatste jaren is in Leiden een succesvolle exposurebehandeling ontwikkeld gericht op het verminderen van angst voor penetratie door vermijding gericht aan te pakken. [25] Met deze behandeling is het grootste deel van de vrouwen met primair vaginisme (in de nieuwe classificatie het best gerepresenteerd in de dimensies A1 en A4, zie tabel 2) in staat om coitus te hebben. Onduidelijk is nog of deze vrouwen op de langere termijn in staat zijn (of blijven) om pijnloze coitus te hebben (pijn was geen uitkomstmaat in deze studie) en in welke mate een dergelijke behandeling geschikt zou zijn voor vrouwen met vulvovaginale of onderbuikspijn tijdens vaginale penetratie of pogingen daartoe (dimensie A2), omdat in een dergelijke behandeling geen

43 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno aandacht is voor de rol van seksuele opwinding. Het nadeel van het deseksualiseren van deze pijnstoornis is dat de rol van seksuele opwinding (inclusief genitaal responderen) in het ontstaan en/of in stand blijven van de pijn geheel uit het zicht is verdwenen, wat succesvolle behandeling kan belemmeren. Implicaties voor onderzoek De nieuwe dimensionele categorisatie van seksuele pijn zou het onderzoek naar de determinanten van elk van de dimensies kunnen vergemakkelijken, en de vergelijkbaarheid van studies kunnen verbeteren. De termen vaginisme en dyspareunie zijn echter zo ingeburgerd, dat het nog valt te bezien of deze nieuwe diagnose in de praktijk breed ingang gaat vinden. Referenties [1] Arlington VA. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5e ed). Author, [2] Arlington VA. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4e ed). Author, [3] Arlington VA. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4e ed, tekst revisie). Author, [4] Masters WH, Johnson VE. Seksuele stoornissen bij man en vrouw. Amsterdam, Manteau [5] Kaplan HS. Hypoactive sexual desire. J Sex Mar Ther 1977;3:3-9. [6] Basson R. Women s sexual desire: Disordered or misunderstood? J Sex Mar Ther 2002;28: [7] Both S, Everaerd E, Laan E. Desire emerges from excitement: A psychophysiological perspective on sexual motivation. In Janssen E (Ed), The Psychophysiology of Sex. Bloomington IN: Indiana University Press 2007, pp [8] Brotto LA, Bitzer J, Laan E, Leiblum S, Luria M. Summary of the Recommendations from Committee 24: Women s Sexual Desire and Arousal Disorders. J Sex Med 2010;7: [9] Everaerd W, Laan E. Desire for passion: Energetics of sexual response. J Sex Mar Ther 1995;21: [10] Laan E, Both S. What makes women experience desire? Fem Psychol 2008;18: [11] Tiefer L. Sex is not a natural act, and other essays. Boulder CO: Westview Press [12] Brotto LA. The DSM Diagnostic Criteria for Hypoactive Sexual Desire Disorder in Women. Arch Sex Behav 2010;39: [13] Graham CA, Brotto LA, Zucker KJ. A Response to Balon and Clayton (2013): Female Sexual Interest/Arousal Disorder: A diagnosis more on firm ground than thin air. Arch Sex Behav 2013;43: [14] Singer B, Toates FM. Sexual motivation. J Sex Res 1987;23: [15] Toates F. An integrative theoretical framework for understanding sexual motivation, arousal, and behavior. J Sex Res 2009;46: [16] Graham CA. The DSM Diagnostic Criteria for Female Sexual Arousal Disorder. Arch Sex Behav 2010;39: [17] Bancroft, J. The endocrinology of sexual arousal. J Endocrinol 2005;186: [18] Laan E. Seksuologie. In Fauser BCMJ, Lagro-Janssen TLM, Bos AME (Eds), Handboek vrouwspecifieke geneeskunde. Houten: Prelum Uitgevers, 2013, pp [19] Clayton AH, DeRogatis LR, Rosen RC, Pyke R. Intended or unintended consequences? The likely implications of raising the bar for sexual dysfunction diagnosis in the proposed DSM-V revisions. J Sex Med 2012;9: [20] Kuile M, ter. Genitopelviene pijn/penetratiestoornis. Tijdsch Seksuol 2013;37:

44 44 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 [21] Binik YM. Should dyspareunia be retained as a sexual dysfunction in DSM-V? A painful classification decision. Arch Sex Behav 2005;34:63-7. [22] Brauer M, Laan E, ter Kuile MM. Sexual arousal in women with superficial dyspareunia. Arch Sex Behav 2006;35: [23] Brauer M, ter Kuile MM, Janssen S. Laan E. The effect of pain-related fear on sexual arousal in women with superficial dyspareunia. Eur J Pain 2007:11: [24] Laan E, Bloemendaal LBA, Lakeman MBM, Roovers JPWR, Mutsaers S, van Lunsen RHW. Validation of the Amsterdam Overactive Pelvic Floor Scale for Women: a New Instrument to Diagnose Pelvic Floor Overactivity. Manuscript in voorbereiding. [25] Kuile MM ter, Bulte I, Weijenborg PTM, Beekman A, Melles R, Onghena P. Therapist-aided exposure for women with lifelong vaginismus: A replicated single-case design. J Consult Clin Psychol 2009;26:

45 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno DSM-V en de gynaecoloog: moeten we anders gaan praten? Y. Jacquemyn *1, R-M. Van Hoof 1, M. Claes 2 1 Dienst Gynaecologie-Verloskunde, Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Edegem, België 2 Psychiatrisch ziekenhuis St. Hieronymus ziekenhuis, Sint-Niklaas, België Trefwoorden: DSM; seksuologie; dyspareunie; pijn; vrijen; opwinding Samenvatting Diagnostic and statistic manual of mental disorders, 5e editie verlaat de vroegere opsplitsing in dyspareunie en vaginisme wat voor de meeste artsen in de praktijk reeds lang zo wordt gedaan. De ingevoerde kunstmatig uit het Amerikaans vertaalde nieuwe termen genitopelviene pijn en penetratiestoornis lijken weinig overlevingskansen te hebben; in het Nederlands zal pijn bij het vrijen eenvoudiger klinken. Verder wordt geen onderscheid gemaakt in stoornissen in seksueel verlangen en seksuele opwinding, wat tot de hybride term seksuele-interesse-opwindingsstoornis heeft geleid die eigenlijk in zich opnieuw dit onderscheid draagt. Gewoon minder spontane zin lijkt hier een goed alternatief. Het herleiden van de seksuologische diagnostiek tot een aantal brede categorieën met nieuwe herschikkingen leidt tot problemen voor de follow-up en de statistiek van bijvoorbeeld prevalentie en incidentie van deze aandoeningen. Juliet: What s in a name? That which we call a rose By any other name would smell as sweet. Romeo and Juliet (II, ii, 1-2) Inleiding Oorspronkelijk werd de Diagnostic and Statistic Manual of Mental disorders (DSM) ontwikkeld om de babylonische spraakverwarring te verhelderen die in de psychiatrische literatuur heerste over classificatie en diagnose. [1] Doel was om met één taal te spreken; dit is echter wel Amerikaanse taal geworden, wat geen wonder mag heten aangezien DSM werd ontwikkeld onder *Correspondentie: Tel.: Yves.jacquemyn@uza.be

46 46 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 meer uitgaande van de United States Army Manual. De eerste editie dateert alweer van Nogal eens wordt vergeten dat een ander systeem wereldwijd waarschijnlijk meer gebruikt wordt, namelijk de International Statistical Classification of Diseases and Related Health problems (ICD) van de Wereldgezondheidsorganisatie. DSM ontstond oorspronkelijk uit de behoefte om statistische gegevens te verwerken binnen de Verenigde Staten. Het is dus eerder de weerslag van wat cultureel en historisch gebruikelijk is op het moment van het schrijven van deze classificatie, dan dat het de bedoeling was om een handleiding te bieden bij diagnostisch en therapeutisch handelen. Zo werd in 1952 homoseksualiteit als een sociopathic personality disturbance genoteerd en dit werd voortgezet tot in Men mag aannemen dat ook de huidige vijfde versie van de DSM voor onze opvolgers onbegrijpelijke misclassificaties zal bevatten. De revisies volgen elkaar steeds sneller op. DSM-1 in 1952, DSM-2 veertien jaar later in 1968 met een revisie in 1974 en al zes jaar later de DSM- III. In 87 verscheen hiervan een gereviseerde visie, DSM-III-R, al in 1994 DSM-IV met in 2000 al een revisie, DSM-IV-TR, en DSM-5 dan nu gepubliceerd in mei Het is pas in de DSM-III-R in 1987 dat de sexual orientation disturbance verwijderd wordt en in stilte wordt ondergebracht onder de sexual disorder not otherwise specified. De problemen eigen aan het zeer Amerikaanse karakter van DSM worden geïllustreerd door de tijd die nodig is om de vertaalslag ten einde te brengen. [2] In de Verenigde Staten wordt geen onderscheid gemaakt tussen classificatie en diagnose, binnen Europa is dit onderscheid cruciaal in de aanpak in de gezondheidszorg. De Nederlandse vertalers vermijden het woord diagnose in hun vertaling. Zij noemen het DSM-5 handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. [3] De letterlijke vertaling geeft ook al eens een keer afschuwelijke termen zoals seksuele- interesse/ opwindingsstoornis bij de vrouw of genitopelviene pijn-/penetratiestoornis. Vertalingen kunnen ook niet altijd letterlijk. De zogeheten premenstrual dysphoric disorder kan je moeilijk met dysforie vertalen aangezien dat in het Nederlands een heel andere betekenis heeft dan dysphoria in het Engels. Waar vinden we in DSM-5 seksuologie/gynaecologie en wat is er nieuw? Verschillende hoofdstukken betreffen gynaecologische/seksuologische aandoeningen. Het betreft de hoofdstukken seksuele disfuncties (ICD-codes 302.XX), parafiele stoornissen (ICD-code 302.XX) en seksueel geweld door een levenspartner (V61.12). Voor elke seksuele disfunctie dient gespecificeerd te worden of die levenslang aanwezig is of verworven is, of ze gegeneraliseerd is of situationeel en dient de actuele ernst als licht, matig of ernstig te worden aangegeven. Bij de parafiele stoornissen dient gespecificeerd te worden of ze in een gereguleerde omgeving of volledig in remissie zijn. Een nieuw hoofdstuk wordt gewijd aan de genderdisforie (ICD-codes en ). In de DSM-IV-TR was er een enkele sectie: seksuele en genderidentiteitsstoornissen. In de DSM-5 is dit ondergebracht in drie hoofdstukken: seksuele disfuncties, genderdisforie en parafilie. Korte bespreking van de diagnosen Seksuele disfuncties Er zijn enkele geslachtsspecifieke seksuele disfuncties ingevoegd. Voor de vrouw werd met name de seksuele interesse/opwindingsstoornis als één combinatie beschreven in plaats van

47 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno de vroegere afzonderlijke stoornissen van het verlangen en stoornissen van de opwinding. Ook bestaat nu voor alle stoornissen behalve medicatiegeïnduceerde seksuele stoornissen, een minimale duur van ongeveer zes maanden om de diagnose te kunnen stellen en zijn meer precieze criteria voor de ernst van de aandoening ingevoerd. Zo wordt bijvoorbeeld bij de orgasmestoornis bij de vrouw de ernst beschreven als licht wanneer er aanwijzingen zijn voor een lichte lijdensdruk door het fors vertraagd optreden of zeer vaak of altijd uitblijven van het orgasme of een duidelijke verminderde intensiteit van de orgastische sensaties, als matig wanneer de lijdensdruk matig is door eerder vermelde symptomen of als ernstig in geval van extreme lijdensdruk. Alhoewel men kan stellen dat dit alsmaar terugkerende patroon van de ernst onderverdeeld in licht, matig of ernstig, steeds omschreven als lichte lijdensdruk, matige lijdensdruk of ernstige of extreme lijdensdruk werd ingevoerd, lijkt dit een eender pseudoprecieze onderverdeling aangezien er geen criteria worden gehanteerd om licht, matig en ernstig te onderscheiden. Er is een nieuwe diagnose ingevoerd: de genitopelviene pijn-/penetratiestoornis bij de vrouw, die de in DSM-IV gebruikte vaginisme en dyspareunie samenbrengt. De seksuele aversiestoornis is niet meer opgenomen in DSM 5 aangezien er geen ondersteunend onderzoek is dat het bestaan van deze aandoening kan funderen. Zo verdween ook de seksuele disfunctie te wijten aan een algemene medische aandoening en de seksuele disfunctie te wijten aan psychologische versus gecombineerde factoren. Het is de vraag of de moeilijk bekkende tongtwisters seksuele interesse/opwindingsstoornis bij de vrouw en genitopelviene pijn-/penetratiestoornis bij de vrouw in het taalgebruik van de klinisch werkende arts gaan doordringen. Zeer waarschijnlijk zullen deze termen enkel gebruikt worden voor het eindklassement van diagnosen in ellenlange brieven of daar waar de DSM voor bedoeld is, namelijk statistiek. In de praktijk zal men waarschijnlijk eenvoudig spreken van verminderd seksueel verlangen of verminderde seksuele opwinding en van pijn bij het vrijen. Om deze termen te gebruiken hoeven we ons taalgebruik niet aan te passen. De term vaginisme met de Nederlandse vertaling vaginakramp is hopelijk nu reeds begraven. Tabel 1 geeft de criteria van DSM-5 voor de seksuele interesse/opwindingsstoornis bij de vrouw en tabel 2 die voor genitopelviene pijn/penetratiestoornis. Enkele bijkomende opmerkingen zijn dat volgens DSM-5 één persoon meerdere seksuele disfuncties tegelijk kan hebben en dus ook in meerdere classificaties tegelijk kan vallen. Verder is het aan de clinicus om te oordelen of bij deze hulpvraag het probleem het gevolg is van mogelijk onvoldoende seksuele stimulatie, want op dat moment bestaat nog wel de hulpvraag maar spreekt men niet meer van een seksuele disfunctie. Merk op dat er subtypes worden gehanteerd om aan te geven wanneer de problemen begonnen zijn. Met levenslang bedoelt men dat het probleem bestond sinds de allereerste seksuele ervaring, daar waar bij verworven dit pas na een periode van een tevoren normaal of althans niet problematisch seksueel functioneren is opgetreden. Ook spreekt men van gegeneraliseerde seksuele disfuncties waarbij het probleem niet is beperkt tot één bepaald type stimulatie, situatie of partner; situationeel betreft enkel een bepaalde stimulatie, situatie of partner. Ook in DSM wordt er aandacht besteed aan de andere factoren zoals de rol die de partner speelt, de gezondheidstoestand van de partner, de rol van de relatie, eventuele inferieure kwetsbaarheid zoals optreedt bij een negatief zelfbeeld of een voorgeschiedenis van seksuele mishandeling of psychiatrische comorbiditeit en wordt gewezen op het belang van culturele en religieuze factoren die vaak als remmend kunnen worden ervaren. Tot slot wordt er ook gewezen op de somatische factoren relevant voor de prognose of de

48 48 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Tabel 1. Seksuele interesse-/opwindingsstoornis bij de vrouw, female sexual interest/arousal disorder. CLASSIFICATIECRITERIA A Het ontbreken of een significante vermindering van seksuele belangstelling/opwinding, zoals blijkt uit minstens drie van de volgende kenmerken: 1. Afwezige/verminderde interesse in seksuele activiteit 2. Afwezige/verminderde seksuele/erotische gedachten of fantasieën 3. Geen/verminderd initiatief tot seksuele activiteit en meestal niet ontvankelijk voor het initiatief van een partner 4. Afwezige/verminderde seksuele opwinding/plezier tijdens seksuele activiteit in bijna alle of alle (ongeveer % van de) seksuele ontmoetingen (in omschreven situaties, of, indien gegeneraliseerd: in alle situaties) 5. Afwezige/verminderde seksuele interesse/opwinding in reactie op interne of externe seksuele/erotische prikkels (bijvoorbeeld geschreven tekst, verbaal, visueel) 6. Afwezige/verminderde genitale of niet-genitale sensaties tijdens seksuele activiteit in bijna alle of alle (ongeveer % van de) seksuele ontmoetingen (in omschreven situaties, of, indien gegeneraliseerd: in alle situaties) B De symptomen in criterium A bestaan sinds minstens ongeveer zes maanden C De symptomen in criterium A veroorzaken klinisch significante lijdensdruk bij de betrokkene D De seksuele disfunctie kan niet beter worden verklaard door een niet-seksuele psychische stoornis of als een gevolg van ernstige relatieproblemen (zoals partnergeweld) of andere belangrijke stressoren, en kan niet worden toegeschreven aan de effecten van een middel/medicatie of een somatische aandoening behandeling. Opmerkelijk is in DSM-5 de discriminatie van de man. Dyspareunie bij de man bestaat niet; mannen blijken niet erg veel diagnoses te kunnen krijgen. Als gynaecoloog zal men in de dagelijkse praktijk minder geconfronteerd worden met genderdisforie en parafilie zodat in deze tekst hierop ook minder wordt ingegaan. Voor de algemeen werkende gynaecoloog is het misschien goed te weten dat genderdisforie als een nieuwe classificatiecategorie werd ingebouwd en men systematisch spreekt van gender in plaats van sekse of geslacht. Wat betreft de parafilieën is voor de algemene gynaecoloog de meest belangrijke boodschap dat in DSM-5 een parafilie niet meer noodzakelijkerwijze een psychische stoornis is. Er wordt dus een onderscheid gemaakt tussen een parafilie en een parafiele stoornis. In geval van een stoornis veroorzaakt de parafilie lijden of beperkingen aan de betrokkene of een nadeel of schade aan derden. Voor de algemene gynaecoloog is dit vooral een cultuurverandering om te zien dat de in onze samenleving brede aanvaarding van bijzonder seksueel gedrag, waarvan niemand schade ondervindt, nu ook in de DSM-5 ingeburgerd is.

49 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno Tabel 2. Genitopelviene pijn-/penetratiestoornis, genito-pelvic pain/penetration disorder. CLASSIFICATIECRITERIA A Persisterende of recidiverende moeilijkheden met een (of meer) van de volgende: 1. Vaginale penetratie tijdens de gemeenschap 2. Duidelijke vulvovaginale of onderbuikspijn tijdens de vaginale gemeenschap of pogingen tot penetratie 3. Duidelijke angst of vrees voor vulvovaginale of onderbuikspijn in anticipatie op, tijdens, of als gevolg van vaginale penetratie 4. Duidelijke spanning in of aanspannen van de bekkenbodemspieren tijdens pogingen tot vaginale penetratie B De symptomen in criterium A bestaan sinds minstens ongeveer zes maanden C De symptomen in criterium A veroorzaken klinisch significante lijdensdruk bij de betrokkene D De seksuele disfunctie kan niet beter worden verklaard door een niet-seksuele psychische stoornis of als een gevolg van ernstige relatieproblemen (zoals partnergeweld) of andere belangrijke stressoren, en kan niet worden toegeschreven aan de effecten van een middel/ medicatie of een somatische aandoening Tot slot zijn er twee stoornissen die niet in de DSM-5 zijn opgenomen en die nogal wat stof hebben doen opwaaien. De eerste betreft de seksuele aversiestoornis. Deze bevond zich nog wel in DSM-IV, maar is nu verwijderd omdat de diagnose zelden werd gebruikt en er eigenlijk te weinig onderzoek is om te ondersteunen dat deze diagnose bestaat. Een andere is het ontbreken van hyperseksualiteit als diagnose. Onder hyperseksualiteit wordt dan verstaan: ongecontroleerd seksueel gedrag dat significante last of verslechtering in het sociaal, beroepsmatig, of andere belangrijke levensdomeinen veroorzaakt. Tijdens de voorbereidingen voor de DSM-5 is hierover intens gediscussieerd, discussies die men ook in publicaties kan volgen. Het gevolg van al dat discussiëren is dat DSM-5 op het gebied van hyperseksualiteit enigszins inconsequent is omdat hyperseksualiteit niet als een volwaardige stoornis wordt aanvaard maar wel als comorbiditeit bij onder meer de voyeuristische, de frotteristische en de fetichistische stoornis. De in Nederland gebruikte codering seksuele problemen van het LOPS (Landelijk Overleg van Polikliniek en Seksuologie) is na de huidige aanpassing van DSM-5 helemaal niet meer te vergelijken met de DSM. [4] In de LOPS wordt nog onderscheid gemaakt tussen orgasmeproblemen, voortijdig orgasme, atonisch orgasme, vaginisme, dyspareunie, seksuele aversie, verminderd seksueel verlangen over matig seksueel verlangen, de classificatie zoals ze bij het opstellen van de LOPS-codering in 1998 nog traditioneel was.

50 50 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Besluit Het voor de gynaecoloog meest relevante hoofdstuk van DSM-5 zijn de seksuele disfuncties. De wijzigingen in de hoofdstukken over genderdisforie en parafiele stoornissen zullen slechts de gynaecoloog met reeds een bijzondere seksuologische interesse treffen. [5] Er valt zeer veel te zeggen om de oudere termen dyspareunie en vaginisme te verlaten. Klinisch is dit duidelijk een overlappend geheel. Of de moeizame term genitopelviene pijn/penetratiestoornis gaat overleven, is maar de vraag. Waarschijnlijk is een term als pijn bij het vrijen eenvoudiger te introduceren. De termen frigiditeit en libidostoornissen zijn reeds lang ten grave gedragen. Nu maken we ook geen onderscheid meer tussen de stoornissen in seksueel verlangen en seksuele opwinding, maar ook hier is de kunstmatig tot stand gekomen samentrekking seksuele interesse/opwindingsstoornis bij de vrouw een term die buiten statistische handboeken weinig kans op levensvatbaarheid heeft. Ook hier is een eenvoudigere term zoals minder spontane zin waarschijnlijk te verkiezen. Referenties [1] Deyoung N. History of the DSM. Purdue University. Beschikbaar via: Geraadpleegd 9 september [2] Goethals K, Cosyns P. Seksuele stoornissen in de DSM-5. Tijdschrift voor Psychiatrie 2014;56: [3] Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen DSM-5, Nederlandse vertaling van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. American Psychiatric Association. [4] Kruijer H, Kedde H. LOPS-registratie Utrecht: Landelijk Overleg van Poliklinieken Seksuologie/Rutgers Nisso Groep; [5] Sungur MZ, Gündüz A. A comparison of DSM-IV-TR and DSM-5 definitions for sexual dysfunctions: critiques and challenges. J Sex Med 2014;11:

51 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno Uitkomsten van vulvaire chirurgie bij vrouwen met lichen sclerosus: een kwalitatieve studie M. Brauer *1, R. van Lunsen 1, E. Laan 1, M. Burger 2 1 Afdeling Seksuologie en Psychosomatische Gynaecologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam 2 Afdeling Obstetrie en Gynaecologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Trefwoorden: lichen sclerosus; seksuele disfuncties; dyspareunie; vulvaire chirurgie; kwalitatief design Inleiding Lichen sclerosus (LS) is een chronisch ontstekingsproces van de huid en het onderhuidse bindweefsel dat zich vooral manifesteert aan de vulva. [1,2] Het is onbekend waartegen de ontsteking zich richt. De aandoening komt voor onder vrouwen van alle leeftijden, maar vooral bij postmenopauzale vrouwen. De prevalentie onder vrouwen wordt geschat op 1:300 tot 1:1000, maar de ware incidentie en prevalentie van LS zijn onbekend. [3] Dit komt onder andere door de uiteenlopende medische disciplines waarbinnen LS behandeld wordt, het asymptomatische beloop van de ziekte bij sommige vrouwen en het niet herkennen van de afwijking. [4] Als gevolg van LS wordt de vulvaire huid dunner en verliest zijn elasticiteit, waardoor gemakkelijk beschadigingen ontstaan (fissuren, ecchymosen). De linker- en rechterzijde van de vulva kunnen in het midden met elkaar verkleven. Geleidelijk ontstaan anatomische veranderingen: fimose, het verstrijken van de labia minora, en vernauwen van de ingang van de vagina. Klachten zijn: vulvaire jeuk, irritatie, branderigheid en pijn, die tot aanmerkelijk psychisch lijden en seksuele problemen kunnen leiden. [5,6] Alhoewel er weinig onderzoek is gedaan naar het seksueel functioneren van vrouwen met LS, suggereert de literatuur dat seksuele problematiek vaak voorkomt. [7-12] Ongeveer 75% van de vrouwen met LS zou dyspareunieklachten ervaren. [7] Seksuele pijnklachten bij LS kunnen het gevolg zijn van pijnlijke fissuren en het steeds nauwer worden van de vagina-ingang. Soms is gemeenschap helemaal niet meer mogelijk. Onze ervaring is dat veel patiënten met LS de wens uiten om hun seksuele problemen te verhelpen, en weer gemeenschap met hun partner te kunnen hebben. De standaardbehandeling voor LS klasse IV-dermatosteroïden [2,4,13] is gericht op symptoomreductie. Studies suggereren echter dat deze behandeling niet in staat is om effectief de seksuele klachten te bestrijden. [10] Wanneer anatomische of epitheliale veranderingen de seksuele pijnklachten veroorzaken, kan een operatie uitkomst bieden. Verschillende chirurgische technieken zijn in de literatuur beschreven, waarbij *Correspondentie: Tel.: m.brauer@amc.uva.nl

52 52 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 een achterstevestibulumplastiek (perineoplastiek) de meest gangbare procedure is. [14-16] Er is echter weinig bekend over de uitkomsten van vulvaire chirurgie bij vrouwen met LS in termen van seksueel functioneren en beleving. In één studie is de effectiviteit onderzocht van de achterstevestibulumplastiek vanwege vernauwing van de introitus als gevolg van LS. [16] Er werd een succespercentage van 86% gevonden, waarbij succes was gedefinieerd als genezing van oppervlakkige dyspareunie en gemeten was aan de hand van slechts twee, ongevalideerde vragen, gesteld tijdens een telefonisch interview. Op basis van deze en andere methodologische tekortkomingen, is het aannemelijk dat deze studie een te optimistisch succespercentage presenteert. Er is dus meer onderzoek nodig naar behandelresultaten van vulvaire chirurgie bij vrouwen met LS. Doel Deze studie had tot doel meer inzicht te krijgen in hoe vrouwen met LS de uitkomsten van een vulvaire chirurgische ingreep evalueren met betrekking tot de mate van seksuele pijn en andere consequenties voor hun seksleven. Daarnaast had deze studie tot doel te onderzoeken welke vrouwen wel of juist niet baat kunnen hebben bij een dergelijke operatie. Deze kennis is belangrijk met het oog op het verbeteren van de effectiviteit van de behandeling. Methoden Retrospectief kwalitatief onderzoek waarin LS-patiënten door middel van een semigestructureerd face-to-facediepte-interview bevraagd werden over de gevolgen van LS voor hun seksualiteit, hun motivatie voor de operatie en de uitkomsten van de operatie. In dit artikel wordt alleen gerapporteerd over de uitkomsten van de operatie. De geanonimiseerde en letterlijk uitgetypte interviews werden geanalyseerd overeenkomstig de constant comparative method. [17] Patiënten De onderzoekspopulatie bestond uit negentien vrouwen met LS en seksuele pijnklachten ten gevolge van anatomische (dat wil zeggen: vernauwing van de ingang van de vagina) en/of epitheliale (bijvoorbeeld pijnlijke fissuren) veranderingen. Bij alle patiënten was de diagnose LS vastgesteld door middel van een biopt. De vrouwen waren geopereerd in het AMC in de periode met als doel de seksuele (pijn)klachten te verminderen. De leeftijd varieerde van 30 tot 72 jaar (gemiddelde 56,2; standaardeviatie 10,4). Achttien vrouwen (94,7%) hadden een langdurige relatie, variërend tussen de 11 en 58 jaar (gemiddelde 35,8; standaarddeviatie 12,3) en al deze vrouwen leefden samen met hun partner. Een vrouw had een relatie ten tijde van de operatie, maar niet meer ten tijde van het interview. Voor twaalf deelneemsters (63,2%) was hun huidige partner ook hun eerste seksuele partner met wie ze gemeenschap hadden gehad. Vijftien vrouwen (78,9%) hadden kinderen. Resultaten De operatie had bij dertien (68%) van de negentien patiënten geleid tot een vermindering van seksuele pijnklachten. Van deze dertien vrouwen hadden vier helemaal geen seksuele pijnklachten meer sinds de operatie en bij de andere negen vrouwen had er een verschuiving plaatsgevon-

53 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno den van preoperatieve pijnlijke coïtus naar postoperatieve ongemakkelijke (discomfort) coïtus. Eén (5%) van de negentien vrouwen bemerkte na de operatie geen verbetering in coïtale pijn, maar ging wel door met het hebben van gemeenschap. Vijf (26%) van de negentien patiënten waren na de operatie (uiteindelijk) gestopt met gemeenschap vanwege pijn; één van deze vijf patiënten had vaginisme en één andere vrouw had generalized (un)provoked vulvodynia. De vrouwen die na de operatie weer gemeenschap hadden en daarbij geen of minder pijn ervoeren, rapporteerden een verbetering in seksueel functioneren en een toename in seksuele activiteit en intimiteit met de partner. Nu gemeenschap weer mogelijk was, voelden ze zich ook weer een adequate vrouw en seksuele partner. Verder rapporteerden achttien (95%) van de negentien patiënten een afname van LS-klachten (jeuk, irritatie en dergelijke) in het dagelijks leven. Discussie Vulvaire chirurgie is een effectieve behandelvorm voor vrouwen met LS die seksuele pijnklachten ervaren als gevolg van anatomische of epitheliale veranderingen en die de wens hebben om weer gemeenschap te kunnen hebben. Echter, er zijn ook patiënten wier seksuele pijnklachten niet afnemen na een operatie of weer terugkeren. Het is daarom belangrijk om preoperatief een seksuologische screening met zowel de vrouwelijke patiënt als haar partner te doen om een goede inschatting te kunnen maken of zij baat kunnen hebben bij een dergelijke operatie en/of (tevens) seksuele begeleiding geïndiceerd is. Het doel van de screening is tevens het uitsluiten van comorbide vaginisme en generalized (un)provoked vulvodynia. Daarnaast zal deze screening tot doel hebben het seksleven van het stel in kaart te brengen zoals dat was voor de LS-klachten ontstonden, inclusief vaardigheden om te communiceren over seks en het kunnen uitbreiden van het seksuele repertoire met non-coïtale en pijnloze seksuele activiteiten. Een aanbeveling voor toekomstig onderzoek is om na te gaan of preoperatieve seksuologische begeleiding gericht op het verbeteren van seksuele communicatie en het uitbreiden van het seksuele repertoire van het stel met seksueel opwindende en plezierige pijnvrije seksuele activiteiten, de effectiviteit van een operatie vergroot of een alternatieve behandeling kan zijn voor vrouwen met LS. Referenties [1] Fistarol SK, Itin PH. Diagnosis and treatment of lichen sclerosus. Am J Clin Dermatol 2013;14: [2] Murphy R. Lichen sclerosus. Dermatol Clin 2010;28: [3] Goldstein AT, Marinoff SC, Christopher K, et al. Prevalence of vulvar lichen sclerosus in a general gynecology practice. J Reprod Med 2005;50: [4] Neill SM, Lewis FM, Tatnall FM, Cox NH. British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus Br J Dermatol 2010;163: [5] Thorstensen KA, Birenbaum DL. Recognition and management of vulvar dermatologic conditions: lichen sclerosus, lichen planus, and lichen simplex chronicus. J Midwifery Womens Health 2012;57: [6] Wehbe-Alamah H, Kornblau BL, Haderer J, Erickson J. Silent no more! The lived experiences of women with lichen sclerosis. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 2012; 24: [7] Dalziel KL. Effect of lichen sclerosus on sexual function and parturition. J Reprod Med 1995;40: [8] Skrzypulec V, Olejek A, Drosdzol A, Nowosielski K, Kozak-Darmas I, Wloch S. Sexual functions and depressive symptoms after photodynamic therapy for vulvar lichen sclerosus in postmenopausal women from the Upper Silesian Region of Poland. J Sex Med 2009;6:

54 54 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 [9] Burrows LJ, Shaw HA, Goldstein AT. The vulvar dermatoses. J Sex Med 2008;5: [10] Burrows LJ, Creasey A, Goldstein AT. The treatment of vulvar lichen sclerosus and female sexual dysfunction. J Sex Med 2011;8: [11] Van de Nieuwenhof HP, Meeuwis KAP, Nieboer TE, Vergeer MCM, Massuger LFAG, De Hullu JA. The effect of vulvar lichen sclerosus on quality of life and sexual functioning. J Psychosom Obstet Gynecol 2010;31: [12] Haefner HK, Aldrich NZ, Dalton VK, Gagné HM, Marcus SB, Patel DA, et al. The impact of vulvar lichen sclerosus on sexual dysfunction. J Wom Health 2014;23: [13] McPherson T, Cooper S. Vulval lichen sclerosus and lichen planus. Dermatol Ther 2010;23: [14] Woodruff JD, Genadry R, Poliakoff S. Treatment of dyspareunia and vaginal outlet distortions by perineoplasty. Obstet Gynecol 1981;57: [15] Paniel B-J. Surgical procedures in benign vulval disease. In: Ridley CM, Neill SM, editors. The vulva (pp ). 2nd ed. Oxford: Blackwell Science; [16] Rouzier R, Haddad B, Deyrolle C, Pelisse M, Moyal-Baracco, Paniel BJ. Perineoplasty for the treatment of introital stenosis related to vulvar lichen sclerosus. American J Obstet Gynecol 2002;186: [17] Boeije H. Analysis in qualitative research. London: Sage; 2010.

55 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno Seksuele problemen na radiotherapie bij gynaecologisch oncologische tumoren R.M. Bakker *1, M.M. ter Kuile 1, W.M. Vermeer 1, R.A. Nout 2, J.W.M. Mens 3, H.C. van Doorn 4, C.D. de Kroon 1, W.C.P. Hompus 1, C. Braat 3, C.L. Creutzberg 2 1 Afdeling Gynaecologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden 2 Afdeling Klinische Oncologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden 3 Afdeling Radiotherapie, Erasmus MC Kanker Instituut, Rotterdam 4 Afdeling Gynaecologie, Erasmus MC Kanker Instituut, Rotterdam Trefwoorden: gynaecologische kanker; radiotherapie op het bekkengebied; seksuele revalidatie; vaginale dilator; delphimethode Van mevrouw T. hoefde het allemaal niet zo meer. Het deed ook pijn. Ze had vooral nog af en toe seks, omdat haar man het zo graag wilde. Haar man vond het ook niet meer zo plezierig als voorheen, maar hij dacht we moeten het openhouden, want anders gaat het dichtgroeien. Achtergrond Elk jaar krijgen ongeveer 4400 vrouwen in Nederland de diagnose gynaecologische kanker. [1] De behandeling kan lichamelijke en psychologische bijwerkingen hebben. Die kunnen de seksualiteit beïnvloeden. De helft van de patiënten rapporteert klachten zoals een verkorte of vernauwde vagina, verminderde lubricatie (vaginale vochtigheid), problemen met het orgasme, pijn en bloedverlies bij seksuele gemeenschap, en minder zin, plezier en tevredenheid. [2-4] Daar komen dan vaak nog eens relatieproblemen bij. [5] Bij een derde van deze vrouwen wordt, wel of niet in combinatie met een operatie, het bekkengebied bestraald (radiotherapie). [6] Vaak bestaat deze behandeling uit een combinatie van uitwendige en inwendige radiotherapie (brachytherapie) (zie figuur 1). Vooral radiotherapie lijkt een negatieve invloed te hebben op het seksueel functioneren. [7,8] Aangenomen wordt dat dit komt, doordat er na radiotherapie vaginale verklevingen (adhesies), verstijving (fibrose) en vernauwing (stenose) ontstaan. [8,9] De combinatie van uitwendige en inwendige radiotherapie lijkt dit erger te maken. *Correspondentie: Tel.: R.M.Bakker@lumc.nl

56 56 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Figuur 1. Intra-uteriene applicator en ovoïden. Mevrouw T. werd ook behandeld met uitwendige radiotherapie en brachytherapie. Wat voor informatie en ondersteuning kunnen we mevrouw T. bieden tijdens het herstel van haar seksualiteit na radiotherapie? Tot nu toe bestond hierop nog geen eenduidig antwoord op. Daar is nu verandering in gekomen. Vaginale dilatoren Vaginale verklevingen en het ontstaan van littekenweefsel kan door regelmatig gebruik van vaginale dilatoren zo veel mogelijk worden tegengegaan. Dat is de ervaring in de klinische praktijk. Voldoende wetenschappelijk bewijs is hier niet voor. [10] Desondanks wordt wereldwijd aan vrouwen na radiotherapie het advies gegeven om de dilatoren regelmatig te gebruiken. [11,12] Er worden verschillende soorten vaginale dilatoren gebruikt, zoals pelottes, tampons gedrenkt in vaseline, dildo s, vibratoren of vingers. Vaginale pelottes zijn speciaal ontworpen kunststof cilinders; ze zijn te krijgen in verschillende maten en kleuren en van verschillende fabrikanten (zie figuur 2).

57 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno Figuur 2. Voorbeelden van soorten vaginale pelottesets Veel vrouwen hebben moeite met het dilatorgebruik na de behandeling.* Tot nu toe waren er geen duidelijke afspraken over welke ondersteuning de zorgverleners moeten geven tijdens het gebruik hiervan. Dat is wel nodig. Het is niet duidelijk welke gynaecologische kankerpatiënten nazorg moeten krijgen, hoe deze ondersteuning eruit moet zien en welke zorgverleners dit het beste kunnen geven. Experts aan het woord De studie die in dit artikel wordt beschreven had als doel om een gemeenschappelijk gedachtegoed te bereiken onder zorgverleners over het seksuele herstel. [13] Overeenstemming werd gezocht onder tien oncologisch radiotherapeuten, tien oncologisch gynaecologen en tien oncologisch verpleegkundigen. Zij vertegenwoordigden twaalf gynaecologisch oncologische kankercentra in Nederland en waren gemiddeld 48 jaar oud. Zij waren de experts in ons land op het gebied van radiotherapie bij gynaecologische kanker en dilatorgebruik. Zoektocht naar eensgezindheid Consensus werd in dit artikel gezocht met behulp van de online delphimethode, in drie rondes (figuur 3). Dit is een veelgebruikte, anonieme en efficiënte methode om onder hulpverleners consensus te bereiken over procedures binnen de gezondheidszorg. [14-16] Allereerst kreeg het panel een vragenlijst aangeboden. De experts moesten hun mening geven over 74 stellingen op een zevenpuntschaal (lopend van helemaal niet mee eens tot helemaal mee eens ). In de volgende ronde werd hun een tweede vragenlijst aangeboden, maar zonder de stellingen waarop consensus was bereikt. Bovendien werd er per stelling anoniem weergegeven wat de mening was van het panel in de vorige ronde. Dit moedigde de deelnemers aan om hun oorspronkelijke antwoord te heroverwegen. Deelnemers konden daarnaast commentaar geven bij de antwoorden die ze gaven. Consensus was bereikt als minstens 70% van de deelnemers antwoord gaf binnen de twee hoogste of twee laagste antwoordcategorieën op de zevenpuntschaal. Alle deelnemers van het panel deden aan alle rondes mee. Na afloop was er consensus bereikt over 61 van de 74 stellingen, namelijk over 22 stellingen in ronde 1 (44%), 31 in ronde 2 (60%) en acht in ronde 3 (38%) (zie figuur 3). Bovendien was de overeenstemming die werd bereikt gelijk tussen de drie beroepsgroepen.

58 58 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Figuur 3. Resultaten delphimethode Duidelijke praktische aanbevelingen Het panel werd het er over eens dat er voorlichting met betrekking tot het seksuele herstel en dilatorgebruik moet worden gegeven aan alle seksueel actieve baarmoederhals- en vaginakankerpatiënten die jonger zijn dan 70 jaar, die zijn behandeld met een combinatie van uit- en inwendige radiotherapie. Het panel bereikte geen overeenstemming over het geven van deze informatie aan andere patiëntengroepen. Uit het commentaar van de professionals werd opgemaakt dat vulva- en baarmoederkankerpatiënten, patiënten ouder dan 70 jaar, en patiënten die niet seksueel actief waren voor de behandeling, informatie moeten krijgen aangepast aan de persoonlijke situatie. Bij deze patiënten hangt de informatie samen met hun leeftijd, behandeling, lichamelijke toestand en de wens om seksueel actief te blijven.

59 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno Men was het erover eens dat de oncologisch radiotherapeut de informatie over seksuele bijwerkingen, het herstel en dilatoren moet geven. Er bestond overeenstemming dat zorgverleners eenvoudig seksuologisch advies moeten kunnen geven. Dat kan vrouwen bijvoorbeeld helpen bij angst voor seksueel contact na de behandeling. Meer uitgebreide psychologische en praktische ondersteuning moet bij voorkeur door gespecialiseerde oncologieverpleegkundigen worden gegeven. Het gebruik van dilatoren moet tijdens elke afspraak met een behandelaar worden geëvalueerd. Eventuele partners worden bij voorkeur ook bij de begeleiding betrokken. Er werd nog meer duidelijk. De zorgverleners geven advies over welke vaginale dilator de patiënt zou moeten gebruiken, maar de patiënt mag uiteindelijk kiezen. Het best te adviseren type dilator waren volgens het panel de plastic pelottesets (zie figuur 2). De patiënt kan ook gebruikmaken van vibrators als daar de voorkeur ligt. Het panel was het er niet over eens wanneer de patiënt moet beginnen met het dilatorgebruik. De meesten raadden aan om twee tot vier weken na de radiotherapie te starten, of zodra het vaginaal epitheel geheeld is: meestal rond vier weken na de radiotherapie. Het advies is dat de patiënt twee tot drie keer per week dilatoren gebruikt gedurende negen tot twaalf maanden. Het inbrengen moet één tot drie minuten duren. De patiënt mag de frequentie verlagen als zij daarnaast ook seksuele gemeenschap heeft. Het algemene advies was dat de patiënt glijmiddel gebruikt bij de dilatoren. Men vond het bovendien belangrijk om de te gebruiken maat dilator geleidelijk op te bouwen, de dilator zo diep mogelijk in te brengen en vervolgens rond te draaien. Op advies van haar dokter is mevrouw T. regelmatig gaan oefenen met het inbrengen van pelottes. Ze kocht glijmiddel en begon elke maandag en woensdag te oefenen. In het begin had ze wat last van bloedverlies, later niet meer. Haar vagina is nu minder nauw. Dit helpt haar en haar man tijdens de gemeenschap. De gemeenschap zal nooit meer helemaal hetzelfde zijn, maar daarnaast hebben ze ook andere manieren gevonden om plezierig seksueel contact te hebben. Ze krijgt meer vertrouwen in de mogelijkheid dat ze weer een bevredigend seksleven op kan bouwen. Verbeterde ondersteuning tijdens het seksueel herstel Er werd overeenstemming gezocht met de delphimethode in een panel van zorgverleners. De zorgverleners hadden veel kennis en werkervaring en waren werkzaam in verschillende soorten functies. De bereikte overeenstemming was gelijk tussen de beroepsgroepen. De bereikte consensus is daarom waarschijnlijk een afspiegeling van de mening van alle professionals in ons land (en mogelijk ook daarbuiten). De visie van de patiënt verschilt mogelijk van die van zorgverleners. Daarom zijn er in een andere studie dertig patiënten geïnterviewd over hoe ze het dilatorgebruik hebben ervaren.* Daarnaast moet worden bestudeerd of de aanbevelingen toepasbaar en behulpzaam zijn bij patiënten in de klinische praktijk. Op basis van de consensus is er een ondersteunende interventie ontwikkeld waarbij dit momenteel wordt onderzocht. Een eerste stap naar een verbeterde ondersteuning tijdens het seksueel herstel na radiotherapie is gezet. Op basis van de in ons land aanwezige kennis bestaan er nu duidelijke aanbevelingen voor de seksuologische nazorg. Zorgverleners in Nederland kunnen in het vervolg volgens deze aanbevelingen te werk gaan tijdens het ondersteunen van patiënten bij hun seksueel herstel.

60 60 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Referenties [1] Vereniging van Integrale Kankercentra. Nederlandse Kankerregistratie, Beschikbaar via: Geraadpleegd op 10 september [2] Abbott-Anderson K, Kwekkeboom KL. A systematic review of sexual concerns reported by gynecological cancer survivors. Gynecol Oncol. 2012;124: [3] Lindau ST, Gavrilova N, Anderson D. Sexual morbidity in very long term survivors of vaginal and cervical cancer: A comparison to national norms. Gynecol Oncol 2007;106: [4] Pieterse QD, Maas CP, ter Kuile MM, Lowik M, van Eijkeren MA, Trimbos JB, et al. An observational longitudinal study to evaluate miction, defecation, and sexual function after radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for early-stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2006;16: [5] Hawkins Y, Ussher J, Gilbert E, Perz J, Sandoval M, Sundquist K. Changes in sexuality and intimacy after the diagnosis and treatment of cancer: The experience of partners in a sexual relationship with a person with cancer. Cancer Nurs 2009;23: [6] Waggoner SE. Cervical cancer. Lancet 2003;361: [7] Pieterse QD, Kenter GG, Maas CP, Trimbos JB, de Kroon CD, ter Kuile MM. Self-reported sexual, bowel and bladder function in cervical cancer patients following different treatment modalities: longitudinal prospective cohort study. Int J Gynecol Cancer 2013;23: [8] Jensen PT, Groenvold M, Klee MC, Thranov I, Petersen MA, Machin D. Longitudinal study of sexual function and vaginal changes after radiotherapy for cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56: [9] Brand AH, Bull CA, Cakir B. Vaginal stenosis in patients treated with radiotherapy for carcinoma of the cervix. Int J Gynecol Cancer 2006;16: [10] Miles T, Johnson N. Vaginal dilator therapy for women receiving pelvic radiotherapy. Cochrane Database Syst Rev 2010;9. [11] Clinical Guideline group. International guidelines on vaginal dilation after pelvic radiotherapy Oxon, Owen Mumford. Beschikbaar via: Geraadpleegd 12 februari [12] Grigsby PW, Russell A, Bruner D, Eifel P, Koh WJ, Spanos W, et al. Late injury of cancer-therapy on the female reproductive-tract. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31: [13] Bakker RM, ter Kuile MM, Vermeer WM, Nout RA, Mens JWM, van Doorn LC, et al. Sexual rehabilitation after pelvic radiotherapy and vaginal dilator use: consensus using the Delphi method. Int J Gynecol Cancer 2014;24: [14] Jones J, Hunter D. Consensus methods for medical and health services research. BMJ 1995;311: [15] Murphy MK, Black NA, Lamping DL, McKee CM, Sanderson CF, Askham J, et al. Consensus development methods, and their use in clinical guideline development. Health Technol Assess 1998;2:i-88. [16] Linstone HA, Turoff M. The Delphi method techniques and applications. Reading, MA: Addison Wesley; Noot De namen die zijn gebruikt in dit artikel zijn fictief. * Ingediend ter publicatie: Bakker RM, Vermeer WM, Creutzberg CL, Mens JWM, Nout RA, ter Kuile MM. Qualitative accounts of patients determinants of vaginal dilator use after pelvic radiotherapy.

61 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno Een interpersoonlijk perspectief op seksualiteit M. Dewitte Department of Clinical Psychological Science, Universiteit Maastricht, Maastricht Trefwoorden: hechting; relatieschema; seksueel (dis)functioneren; seksuele interafhankelijkheid; seksuele betekenis Inleiding Seks vindt meestal plaats in de context van een relatie. Men zou dus verwachten dat er veel onderzoek bestaat naar de interpersoonlijke determinanten van seks. Dit blijkt echt niet het geval te zijn. Theorieën over seks en relaties zijn relatief onafhankelijk van elkaar ontwikkeld, waarbij elk domein zijn eigen literatuur en onderzoekstraditie kent. Dit is merkwaardig omdat seks een belangrijke rol speelt in de ontwikkeling en bestendiging van de affectieve band tussen partners en interpersoonlijk lijden lange tijd als criterium gold voor het diagnosticeren van seksuele disfuncties. Bovendien heeft onderzoek aangetoond dat bevredigende seksuele interacties positieve emoties teweegbrengen, wat bijdraagt tot relatietevredenheid, terwijl negatieve seksuele interacties en seksuele problemen de verbondenheid tussen partners kan verbreken. [1] Het verband tussen seks en relaties geldt ook in de andere richting, want de relatiecontext kan een risicofactor vormen voor het ontwikkelen van seksuele problemen, alsook een bron van steun en veerkracht zijn wanneer seksuele problemen zich voordoen binnen het koppel. [2,3] Hoewel Masters en Johnson al in de jaren zeventig van de vorige eeuw aangaven dat het koppel, en niet het individu, de focus is van zowel onderzoek als behandeling, is het opmerkelijk dat er nog maar weinig directe evidentie bestaat over de rol van relatiekenmerken en partnerresponsen in seksueel functioneren. Het lijkt zelfs alsof het interpersoonlijk perspectief op seksualiteit algemeen aanvaard is in het klinisch veld, maar slechts weinig doorgang kent in onderzoek en theorievorming. Van een breed individueel naar een specifiek relationeel perspectief Een belangrijke reden waarom dit interpersoonlijk perspectief tot nu toe zo weinig aandacht gekregen heeft, is omdat seksonderzoek een lange traditie kent om seks als een stabiel individueel kenmerk te bestuderen, waarbij men steunt op individualistische verklaringsmodellen en individuele meet- en analysemethoden. Hoewel deze individuele focus duidelijk voordelen heeft en er voldoende evidentie bestaat dat seksualiteit bepaald wordt door persoonlijke factoren [4], kunnen we er niet omheen dat seks in eerste instantie een dynamisch en dyadisch proces is tussen partners. En zelfs wanneer we individuele seksuele responsen beschouwen zoals mastur- Correspondentie:

62 62 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 batie of intimiteitsloze casual seks, dan nog kunnen we de invloed van relatieschema s en sociale context niet negeren. Uit een recente dagboekstudie blijkt immers dat masturbatiegedrag bij mannen sterk beïnvloed wordt door de mate van relatietevredenheid en partnerresponsiviteit gedurende de dag en ook zelf een invloed heeft op hoe men de relatie en de partner ervaart de volgende dag. [5] Een tweede belemmering in het onderzoek naar de interpersoonlijke dynamieken van seks is het feit dat onderzoek zich vaak beperkt tot het vaststellen van verbanden tussen variabelen, terwijl het meer informatief is om de tussenliggende processen en onderliggende determinanten van het verband tussen seks en relaties te onderzoeken. In dit opzicht is het nuttig om seks te bestuderen vanuit een informatieverwerkingsperspectief omdat met dit model de processen tussen stimulus en respons op een gedetailleerde wijze kunnen worden beschreven. [6,7] Een dergelijke mate van specificiteit is noodzakelijk om de complexiteit van seksuele responsen te kunnen vatten en precies na te gaan in welke fase van het verwerkingsproces eventuele verstoringen kunnen optreden en in welke fase relatieschema s de meeste invloed zullen hebben. Het meest vernieuwende inzicht van dit model gebaseerd op de idee van incentive motivation [8] is de bevinding dat verlangen, opwinding en orgasme niet noodzakelijk een lineair-sequentieel verloop in de tijd kennen. Dit komt tegemoet aan de observatie dat de seksuele respons eerder circulair opgebouwd is (zie figuur 1). Concreet betekent dit dat het seksueel systeem preattentief en dus automatisch getriggerd wordt door een seksuele prikkel die als seksueel betekenisvol beoordeeld wordt. Deze prikkel kan fysiek of cognitief (bijvoorbeeld vanuit fantasie) gedetermineerd zijn en heeft vaak een belonende waarde gekregen op basis van voorgaande ervaringen. Deze automatische betekenisverlening lokt genitale opwinding uit. Wanneer we ons min of meer bewust worden van de op gang zijnde seksuele opwinding, wordt er steeds meer aandacht besteed aan de seksuele prikkel en wordt deze op een hoger cognitief niveau verwerkt, wat uiteindelijk leidt tot een subjectief gevoel van opgewonden zijn. Dit zal uiteindelijk de beleving van fysieke en subjectieve opwinding verder versterken, waardoor men ook gemotiveerd wordt (met andere woorden: zin krijgt) om iets met die seksuele prikkel te gaan doen. Hoewel dit een hoofdzakelijk psychologisch model is, bestaat er geen twijfel dat ook biologische correlaten interageren met deze psychologische mechanismen. Onder meer hormonen zoals testosteron, oxytocine en dopamine kunnen de belonende en motivationele waarde van de seksuele triggers sterk beïnvloeden. [9] Figuur 1. Het seksueel systeem.

63 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno In verschillende fasen van de seksuele respons zullen relatieschema s die opgebouwd zijn op basis van voorgaande relationele ervaringen een belangrijke rol spelen. Vooral de betekenisverlening van seksuele prikkels als al dan niet belonend en seksueel stimulerend wordt grotendeels bepaald door vroegere relationele ervaringen. Om deze dynamiek beter te begrijpen biedt de hechtingstheorie een interessant verklarend kader. Het belang van hechting in het verband tussen relaties en seks De link tussen seks en hechting kan vanuit verschillende perspectieven bestudeerd worden. [10] Zo stelt het evolutionair perspectief dat de hechtingsband tussen ouders de overlevingskansen van het kind vergroot en op die manier bijdraagt aan reproductieve succes, wat de uiteindelijke evolutionaire functie is van seksueel gedrag. [11] Ook op neurobiologisch niveau zijn seks en hechting duidelijk aan elkaar gelieerd via de invloed van oxytocine, wat zowel tijdens seksueel- als hechtingsgedrag vrijkomt en een sterk conditionerend effect heeft, waardoor de belonende waarde van seks gekoppeld wordt aan die ene specifieke partner. [12,13] Ten slotte kan de link tussen seks en hechting ook bestudeerd worden vanuit het hechtingsperspectief zelf dat liefde conceptualiseert als de integratie tussen seks, hechting en wederzijdse zorg voor elkaar. [14] Het basisidee van de hechtingstheorie is dat ervaringen met primaire zorgverleners en andere belangrijke personen gedurende het leven opgeslagen worden in relatieschema s die onze gevoelens en gedrag in relaties zullen beïnvloeden, alsook seksueel gedrag. Die verschillende relatie-ervaringen geven aanleiding tot het ontwikkelen van verschillende hechtingsoriëntaties, waarbij men een onderscheid maakt tussen positieve ervaringen die resulteren in veilige hechting en negatieve ervaringen die resulteren in angstige of vermijdende hechting. Veilige hechting kenmerkt zich op relationeel vlak door vertrouwen, wederzijdse steun, tevredenheid, verbondenheid, constructieve conflictoplossing, open communicatie, zelfonthulling, positieve overtuigingen over relaties, en een balans tussen nabijheid en autonomie. Angstige hechting daarentegen uit zich in relatieontevredenheid, conflict, obsessieve liefde, vastklampend en controlerend gedrag, jaloezie, wantrouwen, angst om in de steek gelaten te worden, overmatige zelfonthulling, drang naar extreme nabijheid en intimiteit (die nooit genoeg is), een gevoel van leegte en hulpeloosheid en ambivalentie wat zich manifesteert als een verlangen naar nabijheid in combinatie met angst voor afwijzing. Vermijdende hechting ten slotte wordt gekenmerkt door minder interesse in relaties, instabiele relaties, minder openheid en warmte, interpersoonlijke afstand, minder betrokkenheid, minder zelfonthulling, behoefte aan onafhankelijkheid en autonomie, weinig empathie en medeleven, onderdrukking van emoties en weinig aandacht voor de behoeften van de partner. In vergelijking met de uitgebreide onderzoeksliteratuur naar de invloed van hechtingsoriëntatie op relationele ervaringen, is er veel minder onderzoek naar het verband tussen hechting en seks. Toch kan de studie van hechting ons helpen om individuele verschillen in seksueel gedrag beter te begrijpen. Uit eerste onderzoeken blijkt dat veilig gehechte personen een gezonde balans vinden tussen relaties en seks. Omdat ze een positieve perceptie hebben op zichzelf en relaties kunnen ze seks met een open mind-set benaderen, waardoor ze vooral seks hebben om het plezier en niet om hechtingsbehoeften te bevredigen. Verder hebben ze aandacht voor de seksuele behoeften en wensen van hun partner, zijn ze gericht op wederzijdse bevrediging en houden ze van aanrakingen en strelingen tijdens seks. Ze hebben een grotere seksuele frequentie, een gevarieerd seksueel script, meer open seksuele communicatie, een groter seksueel zelfvertrouwen, ervaren

64 64 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 meer positieve en minder negatieve emoties tijdens seks en zijn minder gepreoccupeerd met hun seksuele prestatie. Bovendien hebben ze een voorkeur voor seks in een vaste relatie, eerder dan one-night stands en casual seks. Voor angstig gehechte personen lijken liefde en seks samen te vallen. Omdat ze vooral seks hebben om hun hechtingsbehoeftes te bevredigen en dus gepreoccupeerd zijn met het bevredigen van hun behoefte aan intimiteit en nabijheid, ervaren ze maar weinig plezier aan seks. Verder zorgt hun gepieker en angst ervoor dat ze zich moeilijker kunnen ontspannen en laten gaan, wat zich manifesteert in opwindingsproblemen, orgasmeproblemen en seksuele ontevredenheid. Op seksueel vlak worden ze ook gekenmerkt door een laag zelfvertrouwen en piekeren ze over hun seksuele prestatie en aantrekkelijkheid. Deze onzekerheid zorgt er ook voor dat ze vooral seks hebben om nabijheid en geruststelling te verkrijgen, om zich geliefd te voelen en om te voorkomen dat hun partner hen zou verlaten of afwijzen. Dit maakt hen aanzienlijk gevoeliger voor seksuele dwang en seksueel risicogedrag. Angstig gehechte personen blijken ook minder open te zijn in hun seksuele communicatie met de partner en hebben een voorkeur voor de intieme aspecten van seks (knuffelen, kussen, strelen), eerder dan de genitale aspecten. Seks vormt voor hen een barometer van relatiekwaliteit, wat impliceert dat de liefde van hun partner afgemeten wordt aan diens seksuele interesse. Hierdoor zijn ze hypervigilant voor signalen van verminderd verlangen, wat veel druk legt op de partner. Dit kan aanleiding geven tot een dynamische interactie tussen de relatieschema s van beide partners. Het veeleisende en drukkend seksueel gedrag van een angstig gehechte partner kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat de andere partner zich terugtrekt en zijn of haar seksueel verlangen remt. Vermijdende hechting kent op seksueel vlak veel gelijkenissen met angstige hechting, zo blijkt uit de verhoogde prevalentie van opwindings- en orgasmeproblemen, minder open seksuele communicatie, minder seksuele exploratie, minder seksuele tevredenheid, twijfels over hun seksuele prestatie en kwetsbaarheid voor seksuele dwang. Personen met vermijdende hechting onderscheiden zich echter op een belangrijk punt, namelijk hun voorkeur voor fysieke en emotionele afstand waardoor seks en liefde onafhankelijk zijn voor hen. Dit impliceert dat ze de seksuele behoeften van hun partner lijken te negeren, minder seksueel verlangen en minder seks hebben, minder plezier hebben in seks, een voorkeur hebben voor de genitale aspecten van seks eerder dan knuffelen/strelen, meer casual seks en one-night stands hebben, meer seksuele promiscuïteit kennen (pornoverslaving), meer masturbatie en meer overspel. Als adolescent vindt de seksarche plaats op latere leeftijd omdat ze meer seksuele angst hebben en ze blijken vooral seks te hebben om erbij te horen of op te scheppen. Verder hebben ze vooral seks om nietrelationele redenen zoals spanningsreductie en zelfbevestiging. Zie Dewitte (2012) [10] voor een overzicht van onderzoek naar hechting, seks en relaties. Een stap verder: aanbevelingen voor onderzoek Hoewel deze correlationele bevindingen een belangrijke eerste stap vormen in het onderzoek naar de link tussen seks en hechting, is het noodzakelijk om verder te gaan dan dit beschrijvend niveau en op zoek te gaan naar verklaringen voor de impact van hechting op seksuele beleving en gedrag. Daartoe vormt het eerder beschreven informatieverwerkingsmodel een goede aanzet. Dit model kan immers op een gedetailleerde manier onderzocht worden hoe bepaalde hechtingsschema s en ook algemener relatieschema s de regulatie van seksuele responsen beïnvloeden. Een vermijdende hechting kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat men minder aandacht

65 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno schenkt aan seksuele prikkels of dat men de belonende waarde van seksuele prikkels devalueert, waardoor het seksueel systeem niet op gang komt. Dit biedt aangrijpingspunten voor de behandeling door bijvoorbeeld in te zetten op het verhogen van aandacht voor fysieke sensaties en het verlenen van een relationele betekenis aan seksuele prikkels. Ook een angstige hechting kan een vertekening teweegbrengen op betekenisniveau, waarbij seksuele prikkels vooral hechtingsbehoeften oproepen (bijvoorbeeld angst om partner te verliezen) eerder dan de gedachte aan een seksuele beloning. Dit heeft belangrijke implicaties voor de behandeling en wijst erop dat we verder moeten kijken dan alleen seksueel gedrag. Immers, een sterk seksueel verlangen dat gedreven is door onzekerheid is minstens even destructief als een zwak seksueel verlangen. Uit het voorgaande blijkt dat verschillende relatieschema s een verschillend effect hebben op seksuele ervaringen via de invloed op aandacht, betekenisverlening en motivatie ten aanzien van seksuele prikkels. Het verhogen van seksueel plezier kan dus deels gerealiseerd worden door een veilige hechtingscontext te creëren waarin seksuele prikkels op een ontspannen, niet-vertekende manier benaderd en verwerkt kunnen worden. Een tweede belangrijke stap die het onderzoek naar seks en relaties kan bevorderen is het includeren van de responsen van beide leden van het koppel, en dit zowel op belevings- (bijvoorbeeld subjectieve opwinding) als fysiologisch niveau (bijvoorbeeld genitale opwinding). Seksonderzoek beperkt zich al te vaak tot het meten van seksuele opwinding van een individu tijdens het kijken naar een pornografisch filmfragment. De uitkomst hiervan zegt echter meer over solitaire seksuele activiteit dan over partnerseks. Aangezien seksuele problemen zich veel vaker voordoen in de context van een relatie eerder dan tijdens masturbatie, is deze individuele onderzoeksbenadering ontoereikend. Het is veel informatiever om beide partners uit te nodigen in het lab en na te gaan hoe ze hun seksuele opwinding, zowel subjectief als fysiologisch, afstemmen op elkaar. Dit zogeheten coregulatiefenomeen kan bijvoorbeeld verklaren waarom seksuele problemen vaak voorkomen bij beide leden van het koppel. [15] Wanneer de ene partner minder seksuele opwinding ervaart kan dit een feedbackproces op gang brengen waardoor de andere partner zijn of haar seksuele opwinding remt om aldus de homeostase in de seksuele relatie te bewaren. Dit kan ertoe leiden dat het koppel vastraakt in een cascade van negatief seksueel functioneren. Inzicht krijgen in de psychologische en fysiologische interafhankelijkheid van seksuele partners vormt dus een interessante piste voor toekomstig onderzoek die zowel theorievorming als klinische praktijk verder kan informeren. Een derde belangrijke stap is om het onderzoek naar seks en relaties verder uit te breiden dan enkel laboratoriumonderzoek en vragenlijststudies die slechts een retrospectieve, cross-sectionele tijdsopname van seksuele ervaringen vastleggen. Hiertoe kunnen we gebruikmaken van dagboek- en experience sampling-methoden die de seksuele en relationele ervaringen van beide partners op een gedetailleerde manier in kaart kunnen brengen nabij het moment van voorkomen en in de dagelijkse context van de relatie. [16] Dergelijke paradigma s zullen de ecologische validiteit van seksonderzoek aanzienlijk verhogen. Zo leverde een recente dagboekstudie een aantal interessante inzichten op over het belang van relationele factoren in het voorspellen van seksueel gedrag. [5] Relatietevredenheid en partnergedrag gedurende de dag bleken immers significante voorspellers te zijn van seksualiteit en intimiteit, die ook op hun beurt een voorspellende waarde hadden voor relatietevredenheid en partnergedrag de volgende dag. Dit patroon werd zowel bij mannen als vrouwen geobserveerd, wat aantoont dat in langdurige relaties niet alleen de vrouwelijke, maar ook de mannelijke seksualiteit relationeel gedetermineerd is. Deze bevindingen demonstreren het belang om beide partners van het koppel te includeren in onderzoek en om

66 66 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 genderverschillen die evenwel uitgebreid beschreven worden in de literatuur niet als absolute fenomenen te beschouwen, zeker niet wanneer we relationele factoren in rekening brengen. Conclusie Uit voorgaande uiteenzetting blijkt duidelijk dat onderzoek naar seks en relaties gekenmerkt wordt door complexiteit en daarom een dyadische, multimethodische onderzoeksbenadering vereist. Het uiteindelijke doel van dit onderzoek is om de klinische praktijk verder te informeren door inzichten te verlenen in de etiologische en instandhoudende factoren van seksuele problemen om op die manier de processen te specificeren waarop de behandeling zich kan richten. Aangezien relatiedynamieken zowel een risicofactor als beschermende factor vormen voor de ontwikkeling van seksuele problemen, is de relatie een belangrijke target van behandeling. Concreet betekent dit dat therapie specifiek aandacht dient te besteden aan de hechtingsgeschiedenis van beide partners en de manier waarop deze relatieschema s inwerken op de verschillende fasen van seksueel functioneren. In deze context is het nuttig om zich niet alleen te richten op de seksuele functie, maar vooral op de seksuele betekenis. Referenties [1] Sprecher S, Cate RM. Sexual satisfaction and sexual expression as predictors of relationship satisfaction and stability. In: Harvey JH, Wenzel A, Sprecher S, editors. Handbook of sexuality in close relationships (pp ). Mahwah, NJ: Erlbaum; [2] Sprecher S. Sexual satisfaction in premarital relationships: Associations with satisfaction, love, commitment, and stability. Journal of Sex Research, 2002;39: [3] Stephenson BS, Meston CM. When are sexual difficulties distressing for women? The selective protective value of intimate relationships. Journal of Sexual Medicine 2010;7: [4] Geer JH, Janssen E. The sexual response system. In: Cacioppo J, Tassinari L, Bernston G, editors. Handbook of Psychophysiology (pp ). New York: Cambridge University Press; [5] Dewitte M. Sex in its daily relational context. Journal of Sex Research (in press). [6] Janssen E, Everaerd W, Spiering M, Janssen J. Automatic processes and the appraisal of sexual stimuli: Toward and information processing model of sexual arousal. The Journal of Sex Research 2000;37:8-23. [7] Dewitte M. On the interpersonal dynamics in sexuality. Journal of Sex and Marital Therapy 2014;40: [8] Both S, Everaerd W, Laan E. Desire emerges from excitement: A psychophysiological perspective on sexual motivation. In: Janssen E., editor. The psychophysiology of sex (pp ). Bloomington: Indiana University Press; [9] Broma M, Both S, Laan E, Everaerd W, Spinhoven P. The role of conditioning, learning and dopamine in sexual behavior: A narrative review of animal and human studies. Neuroscience and biobehavioral Reviews 2014;38: [10] Dewitte M. Different Perspectives on the sex-attachment link: towards an emotion regulation account. Annual Review of Sex Research 2012;49: [11] Buss DM, Kenrick DT. Evolutionary social psychology. In: Gilbert DT, Fiske ST, Lindzey G, editors. The handbook of social psychology. Vol. 2 (pp ). New York: McGraw-Hill; [12] Carter CS. Neuroendocrine perspectives on social attachment and love. Psychoneuroendocrinology 1998;23: [13] Fisher HE. Lust, attraction, and attachment in mammalian reproduction. Human Nature 1998;9:23-52.

67 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno [14] Hazan C, Shaver PR. Romantic love conceptualized as an attachment process. Journal of Personality and Social Psychology 1987;52: [15] Sbarra DA, Hazan C. Coregulation, dysregulation, self-regulation: An integrative analysis and empirical agenda for understanding adult attachment, separation, loss, and recovery. Personality and Social Psychology Review 2008;12: [16] Laurenceau JP, Bolger N. Using diary methods to study marital and family processes. Journal of Family Psychology 2005;19:86-97.

68 68 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Lichaamsbeeld en dyadische seksuele communicatie bij vrouwen met dyspareunie E. Pazmany *, P. Enzlin Departement Neurowetenschappen, Instituut voor Familiale en Seksuologische Wetenschappen, Koninklijke Universiteit, Leuven, België Trefwoorden: dyspareunie; lichaamsbeeld; genitaal zelfbeeld; partners; seksuele communicatie Inleiding Dyspareunie of pijn bij het vrijen is een veelvoorkomende klacht bij 5 tot 19% van jonge premenopauzale vrouwen waarvoor vaak geen duidelijke medische oorzaak kan worden gevonden. Pathofysiologische studies toonden aan dat een bacteriële vaginose een predisponerende factor is voor het ontwikkelen van dyspareunie, terwijl de resultaten van het schaarse onderzoek naar de mogelijke rol van hormonen, genetische factoren en allergische reacties ten gevolge van omgevingsinvloeden niet eenduidig zijn. [1] Sinds de jaren negentig van de vorige eeuw startten onderzoekers met het bestuderen van het verband tussen dyspareunie en verschillende psychologische en interpersoonlijke factoren. Daarbij werd gevonden dat angst en seksueel misbruik duidelijk etiologische factoren zijn, én dat negatieve cognities en reacties van de partner op de pijn geassocieerd zijn met meer pijn en meer seksuele disfuncties. [2] Ondanks het feit dat naar aanleiding van recentelijk onderzoek de rol van de partner als belangrijke factor in de ervaring van de pijn wordt erkend, is er tot op heden in verklaringsmodellen uitsluitend aandacht voor de psychologische, fysische en pathofysiologische mechanismen waarbij aandacht voor de (rol van de) partner ontbreekt. [3] Doel Deze studie heeft tot doel een bijdrage te leveren aan de groeiende literatuur over dyspareunie bij premenopauzale vrouwen door enerzijds lichaamsbeeld en genitaal zelfbeeld én anderzijds seksuele communicatie bij vrouwen met dyspareunie te bestuderen. Meer specifiek werden de volgende doelstellingen vooropgesteld: 1 een vergelijking geven van lichaamsbeeld en genitaal zelfbeeld bij vrouwen met en zonder dyspareunie; én meer inzicht verwerven in het verband tussen enerzijds negatieve gedachten over zichzelf met betrekking tot vaginale penetratie, lichaamsbeeld, genitaal zelfbeeld én anderzijds pijn, seksuele disfuncties en seksuele last bij premenopauzale vrouwen met dyspareunie; *Correspondentie: Tel.: , Fax.: els.pazmany@med.kuleuven.be

69 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno een vergelijking geven van seksuele communicatie en partnerkenmerken van vrouwen met en zonder dyspareunie, en meer inzicht verwerven in het verband tussen enerzijds seksuele communicatie met de partner én anderzijds seksuele problemen, seksuele last en relatiekwaliteit bij vrouwen met dyspareunie en hun partners. Methode Door middel van aankondigingen in kranten, magazines en relevante websites werden vrouwen met en zonder dyspareunie uitgenodigd om deel te nemen aan een onlinevragenlijstonderzoek over pijn bij het vrijen. In de aankondigingen werd een URL naar een informatieve website vermeld. Op die website vonden potentiële deelnemers wat informatie over pijn bij het vrijen en een link naar de vragenlijst. Deelnemers dienden geen formele diagnose van dyspareunie te hebben aangezien de studie over zelfgerapporteerde dyspareunie handelde. Verder werden geen specifieke exclusiecriteria beschreven, maar de volgende groepen werden niet in de analyses van de verschillende studies opgenomen: 1) vrouwen die aangaven in de menopauze te zijn, en 2) onzuivere vrouwen (dit wil zeggen vrouwen die de vragenlijst voor vrouwen zonder dyspareunie invulden, maar aangaven pijn bij het vrijen te hebben ervaren tijdens de afgelopen vier weken of vrouwen die de vragenlijst voor vrouwen met dyspareunie invulden maar aangaven geen pijn bij het vrijen te hebben ervaren tijdens de afgelopen vier weken). Daarnaast werden in de studie over seksuele communicatie vrouwen van wie de partner niet aan de studie deelnam, niet opgenomen in de analyses. In figuur 1 wordt een overzicht van het aantal deelnemers per studie gepresenteerd. Nadat vrouwen de vragenlijst hadden ingevuld, werden zij geïnformeerd over het feit dat hun partners eveneens aan deze studie konden deelnemen. Aan de vrouwen werd gevraagd om hun partners uit te nodigen voor deelname. Deelnemers werden, indien ze dit wensten, vergoed met een filmticket dat naar hun thuisadres werd verzonden. Geregistreerde vrouwen met zelfgerapporteerde dyspareunie met partner N = 423 Geregistreerde vrouwen met zelfgerapporteerde dyspareunie zonder partner N = 62 Geregistreerde controles (vrouwen zonder dyspareunie) met partner N = 221 Geregistreerde partners N = 109 onvolledige vragenlijsten N = 131 blanco vragenlijsten N = 28 onvolledige vragenlijsten N = 14 blanco vragenlijsten N = 3 onvolledige vragenlijsten N = 13 blanco vragenlijsten N = 26 onvolledige vragenlijsten N = 0 blanco vragenlijsten N = 0 volledige vragenlijsten volledige vragenlijsten volledige vragenlijsten volledige vragenlijsten N = 264 N = 45 N = 182 N = 109 menopauzaal of geen dyspareunie afgelopen 4 weken N = 72 menopauzaal of geen dyspareunie afgelopen 4 weken N = 3 menopauzaal of dyspareunie afgelopen 4 weken N = 44 menopauzaal of wel/geen dyspareunie afgelopen 4 weken N = 27 Totaal: N = 192 Totaal: N = 42 Totaal: N = 138 Totaal: N = 82 Studiegroep A Studiegroep B Studiegroep C Dyspareuniepartners N = 38 Controlepartners N = 44 Studiegroep d n = 38 Studiegroep e n = 44 Studiegroep D Studiegroep E Figuur 1. Aantal deelnemers studies lichaamsbeeld en dyadische seksuele communicatie bij vrouwen met dyspareunie. Studie lichaamsbeeld en genitaal zelfbeeld: studiegroep A (vrouwen met dyspareunie met partner) versus C (controles met partner); studiegroep A + B (vrouwen met dyspareunie, met en zonder partner). Studie dyadische seksuele communicatie: studiegroep d (vrouwen met dyspareunie van wie partner deelnam aan de studie) en D (partners van vrouwen met dyspareunie) versus e (controles waarvan partner deelnam) en E (partners van controles); studiegroep d en D (vrouwen met dyspareunie en hun partners).

70 70 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Resultaten Lichaamsbeeld en genitaal zelfbeeld Vrouwen met dyspareunie rapporteerden een negatiever lichaamsbeeld en negatiever genitaal zelfbeeld dan vrouwen zonder dyspareunie. Vrouwen met een negatief genitaal zelfbeeld blijken een verhoogde waarschijnlijkheid op het rapporteren van dyspareunie te hebben. Daarnaast werd gevonden dat premenopauzale vrouwen met dyspareunie met meer negatieve cognities over zichzelf met betrekking tot vaginale penetratie, meer pijn rapporteren. Vrouwen met meer negatieve cognities over zichzelf met betrekking tot vaginale penetratie en een meer negatief genitaal zelfbeeld rapporteren eveneens een meer beperkt seksueel functioneren. Tot slot rapporteren vrouwen met meer negatieve cognities over zichzelf met betrekking tot vaginale penetratie, met een meer negatief lichaamsbeeld en met een meer negatief genitaal zelfbeeld, meer seksuele last of distress. Seksuele communicatie In vergelijking met vrouwen zonder dyspareunie, geven vrouwen met dyspareunie een lagere waardering over seksuele communicatie met hun partner: een verschil dat niet wordt gevonden tussen de partners van vrouwen met en zonder dyspareunie. In vergelijking met partners van controlevrouwen rapporteren partners van vrouwen met dyspareunie een meer beperkt seksueel functioneren. Er worden geen verschillen in relatiekwaliteit gevonden tussen vrouwen met en zonder dyspareunie, of tussen hun partners. In vergelijking met controlevrouwen rapporteren vrouwen met dyspareunie minder psychisch en seksueel welzijn. Bovendien tonen de resultaten bij vrouwen met dyspareunie aan dat een betere seksuele communicatie geassocieerd is met een beter seksueel functioneren, met minder seksuele last en een betere relatiekwaliteit bij vrouwen. Er wordt geen verband gevonden tussen seksuele communicatie en pijnintensiteit bij vrouwen. Een betere seksuele communicatie bij partners is geassocieerd met betere relatiekwaliteit bij partners, maar niet met seksueel functioneren bij partners. Discussie Lichaamsbeeld en genitaal zelfbeeld Deze resultaten zijn in lijn met eerdere kwantitatieve en kwalitatieve bevindingen die aantonen dat vrouwen met dyspareunie negatieve cognities over hun fysieke voorkomen rapporteren [4] en aangeven dat ze hun genitaliën in het bijzonder als disfunctioneel ervaren. [5] Deze bevindingen zijn ook in overeenstemming met onderzoek waaruit blijkt dat meer negatieve cognities samenhangen met meer pijn, meer beperkt seksueel functioneren en meer seksuele last. [6,7] Een mogelijke interpretatie van deze gegevens is dat de genitaliën een concretisering zijn van de terugkerende pijnlijke seksuele contacten en het onvermogen om te genieten van wat zij zien als normale seksuele praktijk, met name coïtus. De negatieve beoordeling van de genitaliën is wellicht een gevolg van de herhaalde ervaring van pijn tijdens seksueel contact en de teleurstelling over het niet normaal functioneren van dit lichaamsdeel. Omgekeerd kan een negatief genitaal zelfbeeld misschien ook bijdragen tot het ontstaan en/of in stand houden van de ervaring van pijn bij het vrijen. Immers, een negatief genitaal zelfbeeld kan resulteren in minder seksuele exploratie en stimulatie, minder (subjectieve) opwinding, algemene seksuele disfunctie, meer pijn en seksuele last. Deze bevindingen suggereren verder dat negatieve cognities over zichzelf met betrekking tot vaginale penetratie een belangrijke rol lijken te spelen bij het moduleren van pijnintensiteit. Zo lijkt de angst voor pijnlijke penetratie hun grootste focus.

71 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno Seksuele communicatie met de partner De resultaten met betrekking tot het verminderd psychisch en seksueel functioneren van vrouwen met dyspareunie zijn in lijn met eerdere gecontroleerde studies. [2] De resultaten over het psychisch functioneren van de mannelijke partners zijn daarentegen verschillend van bevindingen uit de literatuur over chronische pijn. De afwezigheid van meer depressieve symptomen bij partners van vrouwen met dyspareunie kan misschien worden verklaard door het feit dat in vergelijking met andere chronische pijnaandoeningen, dyspareunie niet sterk interfereert met dagelijkse activiteiten. De aangetoonde seksuele disfuncties bij partners van vrouwen met dyspareunie zijn te begrijpen vanuit het Dual Control Model [8], waarin wordt gesuggereerd dat wanneer partners tijdens het vrijen bezig zijn met de pijn, dit hun seksuele ervaring zou kunnen veranderen doordat hun opwinding en seksuele bevrediging worden geremd. Het lijkt dus dat dyspareunie alleen het seksueel functioneren en niet het psychisch functioneren van partners beïnvloedt. De resultaten over de beperkte seksuele communicatie bij vrouwen met dyspareunie zijn in lijn met eerder onderzoek dat bevestigt dat vrouwen met dyspareunie zich ongemakkelijk voelen bij het bespreken van seksualiteit met hun partner [9], en dat chronische pijnpatiënten een beperkte communicatie met hun partner rapporteren. [10] De resultaten zijn ook consistent met dyadic level-theorieën, geformuleerd in het kader van chronische pijn en ziekte, waarin wordt gesteld dat betere communicatie met de partner een constructief copingmechanisme is omdat betere communicatie blijkt samen te hangen met beter welbevinden. [11] Inderdaad, eerdere studies in literatuur over chronische pijn, communicatie en relaties toonden dat een betere communicatie samenhangt met een beter seksueel functioneren en een betere relatiekwaliteit. [12] Tot slot zijn de bevindingen ook in overeenstemming met recente studies bij vrouwen met dyspareunie over interpersoonlijke en communicatieprocessen die aantonen dat meer seksuele intimiteit, een meer veilige hechtingsstijl en hogere seksuele assertiviteit een samenhang vertonen met beter seksueel functioneren. [2] De bevindingen kunnen wellicht worden verklaard door het feit dat vrouwen met dyspareunie angst hebben om hun partner te verliezen. Deze angst om hun partner te verliezen houdt in dat ze zich onzeker voelen over de relatie. Aangezien gevoelens van onzekerheid over de relatie samenhangen met meer beperkte seksuele communicatie, kan het zijn dat vrouwen met dyspareunie hun seksuele behoeften en voorkeuren niet, of minder kenbaar maken tegenover hun partners aangezien ze niet het risico willen nemen om te worden afgewezen. Een meer beperkte seksuele communicatie tussen partners kan leiden tot een beperkte kennis en begrip van elkaar seksuele behoeften en voorkeuren, wat wellicht resulteert in een minder goed seksueel script. Aangezien de meeste vrouwen met dyspareunie doorgaan met het hebben van pijnlijke penetratie [13], kan de beperkte kennis en begrip van seksuele voorkeuren en behoeften tussen partners leiden tot een verergering van het al beperkt seksueel functioneren, en een toename van de seksuele last. Niettemin lijkt het erop dat vrouwen die een seksueel probleem hebben, maar hun seksuele gevoelens, behoeften en voorkeuren delen met hun partner, meer kans hebben om te slagen in het behoud, het herstel of de verbetering van hun seksuele welzijn en het minimaliseren van hun seksuele last. Het feit dat deze studie geen samenhang kon aantonen tussen seksuele communicatie en pijn, terwijl eerder onderzoek associaties vond tussen partnerreacties op pijn en pijnintensiteit bij vrouwen met dyspareunie [2], kan erop wijzen dat seksuele communicatie met de partner niet hetzelfde inhoudt als reacties van de partner op pijn. Inderdaad, seksuele communicatie is niet gericht op pijn in het bijzonder, maar op seksualiteit in het algemeen.

72 72 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Conclusie Deze resultaten tonen aan dat vrouwen met dyspareunie negatieve gedachten en gevoelens hebben over hun lichaam in het algemeen en hun genitaliën in het bijzonder. Bovendien werd bij vrouwen met dyspareunie een samenhang gevonden tussen enerzijds negatieve cognities over zichzelf met betrekking tot vaginale penetratie, en gevoelens en gedachten omtrent hun eigen lichaam en genitaliën en anderzijds pijn en seksueel welzijn. Daarnaast suggereren de resultaten dat dyspareunie niet uitsluitend impact heeft op het psychoseksueel welzijn van vrouwen met dyspareunie, maar ook op het seksueel functioneren van hun partners. Tot slot tonen de resultaten aan dat vrouwen met dyspareunie een meer beperkte seksuele communicatie rapporteren waarbij meer beperkte seksuele communicatie een samenhang vertoont met verminderd seksueel welzijn bij vrouwen met dyspareunie en verminderd relationeel welzijn bij vrouwen met dyspareunie en hun partners. De resultaten suggereren dat een open seksuele communicatie bij koppels met dyspareunie wellicht een beschermend effect heeft op het welzijn van de vrouw en de kwaliteit van de relatie. Aanbevelingen voor de praktijk Deze bevindingen met betrekking tot lichaamsbeeld en genitaal zelfbeeld suggereren dat het in de klinische praktijk belangrijk is om bij de behandeling van dyspareunie aandacht te hebben voor gevoelens en gedachten over het lichaam, genitaliën en zelfbeeld met betrekking tot vaginale penetratie. Het aanbieden van psycho-educatie over de vrouwelijke genitaliën en vrouwen vertrouwd maken met hun eigen lichaam en genitaliën kan een positieve invloed hebben op hun genitale zelfbeeld. Bovendien kan het wegnemen van de focus op vaginale penetratie misschien de seksuele last verminderen, het seksueel functioneren verbeteren en het gevoel van eigenwaarde als seksuele partner verhogen. De bevindingen met betrekking tot seksuele communicatie suggereren dat het belangrijk kan zijn om de partner bij de behandeling van vrouwen met dyspareunie te betrekken. Binnen deze koppelgesprekken zou de focus moeten worden gelegd op de verbetering van de seksuele communicatie, wat kan leiden tot een verbetering van de relatiekwaliteit en het psychisch en seksueel welzijn van de vrouw met dyspareunie en haar partner. Dit betekent dat de huidige benadering van dyspareunie als een individueel probleem van de vrouw moet worden geherdefinieerd tot een probleem van het koppel. Indien het betrekken van de partner onmogelijk zou blijken, kan met de vrouw worden besproken hoe zij dient te communiceren over seksualiteit in een relatie. Deze klinische aanbevelingen benadrukken dat het belangrijk is om enerzijds aandacht te besteden aan gevoelens en gedachten omtrent het lichaam en anderzijds om de partner in de klinische praktijk te betrekken. Daarmee liggen deze aanbevelingen volledig in lijn met recent ontwikkelde body-mind-therapieën voor vrouwen met dyspareunie [14], met de recente oproep voor de integratie van koppel- en sekstherapie [15] én met voorstellen om in de nieuwe behandelingen voor dyspareunie de focus te leggen op het koppel. [2] De resultaten van deze studie worden in een schematisch overzicht weergegeven in figuur 2 en suggereren dat, tezamen met eerdere resultaten over de rol van de partner, het vanuit een theoretisch standpunt aangewezen is om de partner op te nemen in een verklaringsmodel voor dyspareunie.

73 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno Figuur 2. Schematische weergave van de resultaten over lichaamsbeeld en seksuele communicatie, toegepast in het integratieve model van Basson (2012). Studie lichaamsbeeld en genitaal zelfbeeld: vrouwen met dyspareunie rapporteren een meer negatief lichaamsbeeld en genitaal zelfbeeld in vergelijking met controles. Vrouwen met dyspareunie die meer negatieve cognities over zichzelf met betrekking tot vaginale penetratie, lichaamsbeeld en genitaal zelfbeeld rapporteren, rapporteren meer pijn, meer seksuele last en meer seksuele disfuncties. Studie dyadische seksuele communicatie: in vergelijking met controles geven vrouwen met dyspareunie een lagere waardering over seksuele communicatie met hun partner. Dit verschil wordt niet gevonden tussen de partners. In vergelijking met partners van controles, rapporteren partners van vrouwen met dyspareunie een meer beperkt seksueel functioneren. Vrouwen met dyspareunie die een betere seksuele communicatie rapporteren, rapporteren een beter seksueel functioneren, minder seksuele last en een betere relatiekwaliteit. Er wordt geen samenhang gevonden tussen seksuele communicatie en pijnintensiteit bij vrouwen. Partners van vrouwen met dyspareunie die een betere seksuele communicatie rapporteren, rapporteren een betere relatiekwaliteit, maar geen beter seksueel functioneren. Referenties [1] Bohm-Starke N. Medical and physical predictors of localized provoked vulvodynia. Acta Obstetrica et Gynecologica 2010;89: [2] Bergeron S, Likes WM, Steben M. Psychosexual aspects of vulvovaginal pain. Best Practice & Research. Clinical Obstetrics & Gynaecology doi: /j.bpobgyn [3] Basson R. The recurrent pain and sexual sequelae of provoked vestibulodynia: a perpetuating cycle. The Journal of Sexual Medicine 2012;9: [4] Granot M, Lavee Y. Psychological factors associated with perception of experimental pain in vulvar vestibulitis syndrome. Journal of Sex and Marital Therapy 2005;31: [5] Donaldson RL, Meana M. Early dyspareunia experience in young women: Confusion, consequences, and help-seeking barriers. The Journal of Sexual Medicine 2012;8:

74 74 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 [6] Jodoin M, Bergeron S, Khalife S, Dupuis MJ, Desrochers G, Leclerc B. Male partners of women with provoked vestibulodynia: attributions for pain and their implications for dyadic adjustment, sexual satisfaction, and psychological distress. J Sex Med 2008;5: [7] Hayes RD, Dennerstein L, Bennett CM, Fairley CK. What is the true prevalence of female sexual dysfunctions and does the way we assess these conditions have an impact? J Sex Med 2008;5: [8] Bancroft J, Graham CA, Janssen E, Sanders SA. The dual control model: current status and future directions. J Sex Res 2009;46: [9] Jelovsek JE, Walters MD, Barber MD. Psychosocial impact of chronic vulvovagina conditions. J Reprod Med 2008;53: [10] Manne S, Badr H. Intimacy and relationship processes in couples psychosocial adaptation to cancer. Cancer 2008;112: [11] Reis HT, Shaver P. Intimacy as an Interpersonal Process. In: Duck S, editor. Handbook of personal relationships (pp ). Chichester, United Kingdom: John Wiley & Sons; [12] Montesi JL, Fauber RL, Gordon EA, Heimberg RG. The specific importance of communicating about sex to couples sexual and overall relationship satisfaction. Journal of Social and Personal Relationships 2011;28: [13] Elmerstig E, Wijma B, Bertero C. Why do young women continue to have sexual intercourse despite pain? J Adolesc Health 2008;43: [14] Brotto LA, Basson R, Carlson M, Zhu C. Impact of an integrated mindfulness and cognitive behavioural treatment for provoked vestibulodynia (IMPROVED): a qualitative study. Sexual and Relationship Therapy, 2013;28:3-19. [15] Dewitte M. On the interpersonal dynamics of sexuality. Journal of Sex and Marital Therapy 2014;40:

75 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno Invloed van seksuele opwinding bij vaginale druk Een nieuw instrument om de beleving van inwendige vaginale druk te meten R. Melles *1, M. ter Kuile 2, M. de Witte 3, C. Bonnemayer 4, L. Durieux 5, M. Peters 3 1 Afdeling Psychiatrie/ Psychologie, Regionaal Centrum Seksuologie, Maastricht University Medical Center, Maastricht 2 Polikliniek Psychosomatische Gynaecologie en Seksuologie, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden 3 Psychologie en Neuroscience, Clinical Psychological Science, Behavioural Medicine, Maastricht University, Maastricht 4 Psychology and Neuroscience, Faculty Office, Instrumentation, Maastricht University, Maastricht 5 Afdeling Psychiatrie, Psychologie, Regionaal Centrum Seksuologie, Maastricht University Medical Center, Maastricht Trefwoorden: seksuele pijn; dyspareunie; vaginisme; appraisal; vermijding; persisteren; penetratie; pijndrempel; vaginale druk Inleiding Seksuele pijn is een veelvoorkomend probleem. Ongeveer 27,5% van de vrouwen heeft last van incidentele pijnervaringen bij de coïtus. [1] De prevalentie van dyspareunie, een seksuele pijnstoornis, ligt bij vrouwen tussen de 5,4% en 21%. [1-3] Verondersteld wordt dat vaginale penetratie met geringe genitale opwinding een belangrijke etiologische en instandhoudende factor is van seksuele pijn. [4,5] Uit experimenteel onderzoek blijkt dat vrouwen met dyspareunie zich niet onderscheiden van vrouwen zonder klachten in genitale opwinding, maar wel met minder positief affect reageren op seksuele stimuli. [6] Verder blijkt dat angst voor pijn de genitale én subjectieve opwindingsrespons vermindert bij vrouwen met en zonder dyspareunie. [7-9] Deze experimentele onderzoeksbevinding sluit aan bij de veelgehoorde klacht van vrouwen met dyspareunie dat zij wel opgewonden raken bij seksuele stimulatie maar het gevoel hebben droog te vallen bij aanvang van de penetratie. Het is goed mogelijk dat vrouwen met dyspareunie tijdens seksueel contact met hun partner de penetratie als een angstig moment beleven in tegenstelling tot vrouwen zonder seksuele problemen. Uit onderzoek blijkt dat een gevoel van dreiging een verhoogde bekkenbodemspierspanning uitlokt. [10,11] De combinatie van vaginale droogheid en verhoogde bekkenbodemspanning geeft frictie tussen penis en vulvaire huid waardoor de gemeenschap pijnlijk is en soms geheel belemmerd wordt. [12] Verder kenmerken vrouwen *Correspondentie: Tel.: Reinhilde.melles@mumc.nl

76 76 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 met dyspareunie zich door een meer dan gemiddelde sensitiviteit voor aanraking [13-15], een overmatige aandacht voor lichamelijke signalen (hypervigilantie) [16,17] en een neiging tot catastroferen over (de gevolgen van) seksuele pijn. [18,19] De introitus en het buitenste derde deel van de vagina is het meest gevoelige deel van de vagina dat het meest wordt beïnvloed door verhoogde activiteit van de bekkenbodemspieren. Deze gevoeligheid is mede te danken aan de aanwezigheid van de 3-7 cm lange zwellichamen van de clitoris, de zogeheten bulbus vestibuli, die in de basis van de labia majora liggen en in verbinding staan met de glans clitoris. Door stimulatie van de labia minora en de zwellichamen kan een orgasme gefaciliteerd worden met een hogere intensiteit dan alleen clitorale stimulatie. [20] Tijdens de vaginale penetratie dan wel de coïtus kan 30-50% van de vrouwen een orgasme ervaren. [21] Vooral vrouwen die in de vroege kindertijd ervaring hebben opgedaan met vaginale stimulatie tijdens masturbatie lijken hiertoe in staat. [22] Verondersteld wordt dat tijdens seksuele opwinding ook de spieren van de bekkenbodem een belangrijke rol spelen. [23] De weinige studies die hiernaar zijn verricht tonen ritmische contracties van de bekkenbodemspieren tijdens orgasme [24] en verhoogde activiteit van de bekkenbodemspieren tijdens stimulatie van de clitoris. [25] In tegenstelling tot de algemeen gerapporteerde positieve en seksuele gevoelens bij aanraking van de ingang van de vagina, ervaren vrouwen met dyspareunie aanraking van dit gebied van de vagina vaak als negatief en pijnlijk. De genitale sensitiviteit van de introitus wordt nog vergroot door seksuele opwinding, waarbij ook de vulvaire pijndrempels worden verlaagd bij vrouwen met en zonder seksuele pijn. [26-28] Deze bevindingen contrasteren met het algemeen aanvaarde advies om seksuele opwinding te versterken ter vermindering van genitale pijn. Mogelijk speelt lubricatie een belangrijke rol om de toegenomen vulvaire (pijn)sensitiviteit (gedeeltelijk) te compenseren. Daarnaast is het denkbaar dat de mate van plezierigheid van genitale aanrakingen en subjectieve opwinding door bijvoorbeeld cognitieve distractie van pijn de verlaagde pijndrempels compenseren. [27] Dit sluit aan bij de bevinding dat vaginale zelfstimulatie door vaginale druk de pijnsensitiviteit vermindert, maar niet de tactiele sensitiviteit. [29] Bij het ontstaan en in stand houden van dyspareunie lijkt de beleving van vaginale druk een belangrijke rol te spelen. Tot op heden is onbekend hoe vaginale druk wordt ervaren en welke invloed seksuele opwinding heeft op de beleving van vaginale druk. De huidige onderzoeksinstrumenten zijn niet geschikt om de beleving van vaginale druk gestandaardiseerd te onderzoeken. Om de validiteit van experimenteel onderzoek naar etiologische en instandhoudende factoren bij seksuele pijnstoornissen te verbeteren, hebben we een nieuw meetinstrument ontwikkeld: de vaginaledrukapplicator. Dit is het eerste instrument dat vaginale druk kan toepassen in het gedeelte van de vagina waar de meeste pijn wordt gerapporteerd door vrouwen met dyspareunie, namelijk het buitenste derde deel van de vagina. Dit instrument maakt het mogelijk om op gestandaardiseerde en gecontroleerde wijze de invloed van gradueel toenemende vaginale druk in het laboratorium te onderzoeken. Met dit instrument kan onderzocht worden hoe vaginale druk in de introitus van de vagina wordt ervaren en welke factoren van invloed zijn op de belevening van vaginale druk. Daarnaast biedt dit instrument de mogelijkheid te onderzoeken of vrouwen geneigd zijn met vermijding of volharding te reageren op deze druk en door welke factoren deze coping wordt beïnvloed. Tevens kan de context waarin de vaginale druk wordt toegepast worden gevarieerd waardoor experimenteel onderzoek kan worden verricht naar beschermende en kwetsbaarheidsfactoren voor vaginale pijnstoornissen. Met het oog op adequate hulpverlening en voorlichting is het relevant om kennis te vergaren over factoren die de pijndrempels en beleving van vaginale druk beïnvloeden bij vrouwen met dyspareunie. Daarnaast kan de vaginaledrukap-

77 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno plicator behulpzaam zijn voor interventies die gericht zijn op het leren tolereren en waarderen van vaginale druk, onder andere door het aanleren van seksuele associaties met vaginale druk. Het doel van de huidige studie was tweeledig. Allereerst wilden we de acceptatie en bruikbaarheid van de vaginaledrukapplicator als onderzoeksinstrument onderzoeken. Daartoe hebben we 41 vrouwen zonder seksuele klachten gerekruteerd. Daarnaast had deze studie tot doel om kennis te vergaren over factoren die drukbeleving beïnvloeden bij vrouwen zonder seksuele klachten en over de invloed van seksuele opwinding op de beleving van vaginale druk. Hierbij hebben we onderscheid gemaakt tussen lichte seksuele prikkels (lage arousal) door middel van erotische films en sterke seksuele prikkels (hoge arousal) door middel van expliciete vrouwvriendelijke seksuele penetratiefilms. Ter controle werden ook een laag en hoog arousing niet-seksuele film aangeboden. Daarnaast onderzochten we wat de invloed is van vaginale druk op subjectieve seksuele opwinding (positief affect) tijdens expliciete seksfilms. Ten aanzien van de inhoudelijke onderzoeksvragen formuleerden we de volgende hypothesen: 1 Bij seksuele opwinding wordt vaginale druk als minder pijnlijk en meer plezierig ervaren, met meer positief en minder negatief affect, dan zonder seksuele opwinding. 2 Bij sterkere mate van seksuele opwinding wordt vaginale druk als minder pijnlijk en meer plezierig ervaren met meer positief en minder negatief affect dan bij lichte seksuele opwinding. 3 Vaginale druk versterkt de genitale sensaties en positief affect en vermindert negatief affect tijdens een expliciete seksfilm vergeleken met een expliciete seksfilm zonder vaginale druk. Methodologie De vaginaledrukapplicator Vaginale druk in het buitenste derde deel van de vagina wordt toegepast met de vaginaledrukapplicator. Dit instrument bestaat uit een vaginaal ballonnetje dat gedeeltelijk in een handvat van kunststof wordt geplaatst. Dit handvat eindigt met een flens (rand) die tegen de vaginaopening wordt geplaatst. Hierdoor kan het ballonnetje niet dieper in de vagina worden ingebracht. Om dit handvat wordt een opzetstukje geplaatst met vier openingen, ter bevestiging van bandjes met klittenband, die bevestigd zijn aan een tailleband met klittenband. Figuur 1. De vaginaledrukapplicator.

78 78 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Door dit broekje aan te trekken en de bandjes op maat te brengen, komt de flens vanzelf tegen de introitus waarbij het vaginaal ballonnetje in de opening van de vagina terechtkomt. Ter indicatie van de mate van bekkenbodemspierspanning is het ballonnetje met een slangetje bevestigd aan een druksensor, ter bepaling van de intrinsieke vaginale druk. Het slangetje wordt aangesloten op een pomp waarmee geleidelijk en gecontroleerd water in het ballonnetje wordt gepompt. De verpompte hoeveelheid water is een maat voor de diameter van het ballonnetje. Een warmwaterbak houdt het water op lichaamstemperatuur. Vragenlijsten Met behulp van een aantal subschalen van de Seks en Emoties Vragenlijst (SEV) zijn de volgende aspecten gemeten: genitale sensaties (vier items, waaronder vochtigheid in geslachtsdelen ); positief affect (drie items, namelijk verlangend, opgewonden seksueel aantrekkelijk ) en negatief affect (zes items, waaronder angstig, beschamend ). Aan deze vragenlijst zijn twee items toegevoegd om de ervaring van vaginale druk te meten, namelijk plezierig en pijnlijk. Alle vragen zijn als volgt gepresenteerd: In welke mate heeft u tijdens het kijken naar de film het volgende gevoel ervaren? (bijvoorbeeld plezierige druk op vagina ) Antwoorden werden gegeven op een zevenpunts likertschaal van geheel niet tot zeer sterk. Procedure Eenenveertig heteroseksuele vrouwen, gemiddelde leeftijd van 24 jaar (17-35, SD 6,04) zonder seksuele klachten en met een partner zijn geïncludeerd. Na aanmelding werden proefpersonen telefonisch gescreend op geschiktheid voor deelname aan de hand van een gestructureerde vragenlijst. Exclusiecriteria waren vrouwen die volgens DSM-IV-TR-criteria geclassificeerd werden met een stemmingsstoornis, een psychotische stoornis, eetstoornis, een aan een middel gebonden stoornis of een posttraumatische stress-stoornis gerelateerd aan seksualiteit, geweld of genitaliën; het hebben ondergaan van een operatie in de onderbuik, genitale aandoeningen, zwangerschap, borstvoeding en het niet seksueel actief zijn gedurende het afgelopen jaar. Na uitleg over de onderzoeksopzet werd de informed-consentverklaring ondertekend. Om conditionering te voorkomen werd de proefpersoon geïnstrueerd om, zodra de vaginale druk als onaangenaam werd ervaren, meteen op de knop te drukken om op die manier de vaginale druk te beëindigen. Figuur 2 geeft een overzicht van de procedure van het experiment. Ter gewenning werd allereerst de onaangenamedrukdrempel bepaald. Het experiment startte vervolgens met een expliciete seksfilm zonder druk. Daarna volgden gerandomiseerd vier condities: een (laag arousal) erotische film, een (hoog arousal) expliciete vrouwvriendelijke pornofilm, een (laag arousal) natuurfilm en een (hoog arousal) emotionele, niet-seksuele film (fragmenten uit Le huitième jour, Forrest gump, en dergelijke). [30] Twee minuten na de start van de film begon de vaginale druk geleidelijk toe te nemen met 50 cc per minuut, tot een maximale diameter van 52 cm (omtrek 16 cm), of totdat de proefpersoon op de knop drukte om de druk te beëindigen. Dan stopte ook de film. Als de proefpersoon niet drukte, werd de film na zeven minuten (dus vijf minuten druk) beëindigd. Na beeindiging van de film en in iedere conditie volgden de vijftien SEV-vragen, gevolgd door een afleidingstaak van vijf minuten.

79 Figuur 2. Procedure experiment. Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno

80 80 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 Resultaten Zie tabel 1 voor de gemiddelde scores van de vragen per conditie en signficante verschillen. Tabel 1. Beleving druk per conditie: gemiddelde scores (mean) op zevenpuntsschaal. HA Seks + Druk LA Seks + Druk HA Geen Seks + Druk LA Geen Seks + Druk Seks HA, LA vs Geen Seks HA, LA Seks vs Geen Seks HA vs LA HA Seks Geen Druk HA seks + Druk vs HA seks Geen Druk Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) F- waarde F- waarde F- waarde Bevinding Mean (SD) t-waarde Bevinding Pijnlijke druk 2.49 (1.49) 2.61 (1.60) 2.81 (1.60) 2.81 (1.54) (0.42) -5.89*** Druk > Geen Druk Plezierige druk 4.24 (1.66) 3.44 (1.60) 2.32 (1.62) 2.81 (1.6) 22.01*** 49.77** 1.51 Seks > Geen Seks HA seks > LA seks 3.02 (1.72) -4.57*** Druk > Geen Druk Fysieke opwinding 4.27 (1.35) 3.09 (1.43) 2.31 (1.28) 2.53 (1.47) 30.64*** 64.08*** 14.56*** Seks > Geen Seks HA>LA 3.51 (1.34) -4.05*** Druk > Geen Druk Positief affect 4.07 (1.28) 2.96 (1.29) 1.90 (1.02) 2.11 (1.31) 36.67*** *** 16.82*** Seks > Geen Seks HA> LA 3.57 (1.21) -3.27** Druk > Geen Druk Negatief affect 1.23 (0.33) 1.15 (0.36) 1.22 (0.44) 1.11 (0.32) ** 1.39 (0.64) 1.97 HA Seks + Druk= High Arousal Seks film met druk; LA Seks + Druk = Low arousal Seks film met druk; HA Geen Seks + Druk = High Arousal Geen Seks film met druk; LA Geen Seks + Druk = Low Arousal Geen Seks film met druk; SD = Standard Deviation * p <.05 ** p <.01 *** p <.001 Manipulatiecheck seksuele opwinding De beide seksfilms leidden tot significant meer genitale sensaties en meer positief affect dan de niet-seksuele films en de expliciete seksfilm tot meer genitale sensaties en meer positief affect dan de erotische films. Dit laat zien dat de films het beoogde effect hadden op de ervaren seksuele opwinding. In tabel 1 is te zien dat vaginale druk als significant plezieriger werd ervaren bij seksuele opwinding dan zonder seksuele opwinding. Tevens riep vaginale druk met seksuele opwinding significant meer positief affect op dan zonder seksuele opwinding. In tegenstelling tot onze verwachting bleek dat bij seksuele opwinding vaginale druk niet als minder pijnlijk of minder negatief werd ervaren dan zonder seksuele opwinding. Sterke seksuele opwinding bleek het plezierige gevoel van vaginale druk meer significant te vergroten dan lichte seksuele opwinding. Ook rapporteerden proefpersonen significant meer positief affect bij vaginale druk tijdens sterke seksuele opwinding dan bij lichte seksuele opwinding. De mate van seksuele opwinding bleek geen verschil te maken voor de ervaren pijn of negatief affect bij de vaginale druk. Manipulatiecheck vaginale druk: presentatie van druk leidde tot significant meer pijnlijke en meer plezierige druk dan de conditie zonder vaginale druk. Dit laat zien dat de vaginale druk het beoogde effect had. Vaginale druk leidde tijdens expliciete seksfilms tot significant meer genitale sensaties en meer positief affect dan seksfilms zonder druk.

81 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno Discussie en conclusies De vaginaledrukapplicator blijkt als instrument goed verdragen te worden. Geen van de proefpersonen reageerde negatief of brak de studie af. De reacties na de studie waren overwegend positief en liepen uiteen van beetje raar naar prikkelend, en ten aanzien van de druk van niet echt fijn naar goed te doen. Uit deze eerste studie blijkt dat de vaginaledrukapplicator een geschikt/valide instrument is om een plezierig of pijnlijk gevoel van vaginale druk te laten ervaren. Ook blijken de seksuele films in combinatie met de vaginale druk meer gevoelens van genitale sensaties en positief affect (onder andere verlangen en opwinding) op te roepen vergeleken met de niet-seksuele films met vaginale druk. De methodische opzet van de studie is dus geslaagd. De resultaten laten zien dat, volgens de verwachting, seksuele opwinding het plezierige gevoel van vaginale druk en positief affect versterkt en dat meer seksuele opwinding dit plezierige gevoel van druk en positief affect verder vergroot. In tegenstelling tot onze verwachting bleek seksuele opwinding het pijnlijke gevoel van druk en het negatief affect niet te verminderen, ook niet als de seksuele opwinding werd versterkt. Volgens onze verwachting bleek verder dat expliciete seksfilms met druk meer genitale sensaties en meer positief affect opriepen dan een seksfilm zonder vaginale druk. De resultaten bevestigen het belang van seksuele opwinding voor een plezierige ervaring van vaginale druk en voor het versterken van positief affect. Bovendien toont deze studie aan dat seksuele opwinding en vaginale druk sterk gerelateerd zijn. Het feit dat we geen vermindering van pijnlijke druk en negatief affect bij seksuele opwinding vonden, kan mogelijk verklaard worden vanuit de opzet van de studie.vanwege het invasieve karakter van de studie vonden we het creëren van een gevoel van veiligheid en controle voor de proefpersonen belangrijk. Gezien de lage scores met betrekking tot negatief affect in alle condities (van 1,11 tot 1,39 op een zevenpuntsschaal) zijn we hierin geslaagd. Het was absoluut niet onze bedoeling om pijnlijke druk te induceren, vandaar onze instructie om de druk te beëindigen zodra de druk onaangenaam werd. Om het effect van seksuele opwinding op de pijn bij vaginale druk te berekenen, is de onaangename drukdrempel waarschijnlijk een betere uitkomstmaat. Verder is opvallend dat de expliciete seksfilm met druk tot meer genitale sensaties en meer positief affect leidde dan de expliciete seksfilm zonder druk. Mogelijk zijn, naast fysieke opwinding, ook positieve gevoelens (verlangen en opwinding) en een plezierige beleving van druk van belang om, wellicht via cognitieve distractie, de gevoelens van pijnlijke druk te compenseren. [27] Uitgaande van deze studie kan in de voorlichting van vrouwen worden benadrukt dat sterke seksuele prikkeling belangrijk lijkt voor een plezierige beleving van vaginale druk en dat vrouwen zonder seksuele klachten vaginale druk als seksueel opwindend kunnen ervaren. In de praktijk betekent dit dat via counter-conditioning geleerd kan worden om sterke seksuele opwinding te verbinden met geleidelijk toenemende druk op de vaginaopening. Verder blijkt uit deze studie dat de vaginaledrukapplicator een geschikt instrument is om de invloed van diverse factoren te onderzoeken bij de beleving van vaginale druk. Zo kunnen experimentele studies met de vaginaledrukapplicator de invloed onderzoeken van de aanwezigheid van de partner. Tevens kan worden onderzocht wat de invloed is van diverse psychische kwetsbaarheidsfactoren op de vaginale onaangename drukdrempels, persisteergedrag en beleving van vaginale druk. Dit is van belang voor het ontwikkelen van wetenschappelijk onderbouwde, effectieve en specifieke interventies bij seksuele pijn. Wellicht kan dit instrument ook behulpzaam zijn bij de diagnostiek en behandeling van vrouwen met een seksuele pijnstoornis. Hierbij kan gedacht worden

82 82 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015 aan een individueel tussentraject om de negatieve spiraal te doorbreken. Uit onderzoek blijkt dat vrouwen bij het kijken naar seksfilms minder seksuele opwinding ervaren in aanwezigheid van de partner. [31] Bovendien noemen jonge vrouwen met seksuele pijn geen seksuele motieven voor penetratie, maar penetratie als middel om hun partner tevreden te houden en niet te verliezen. [32,33] Dit suggereert dat het wellicht zinvol is om vrouwen met seksuele pijn, los van de soms beladen geworden interactie ten aanzien van de penetratie met de partner, een individueel tussentraject te bieden ter empowerment. Tijdens dit traject kunnen deze vrouwen met behulp van de vaginaledrukapplicator met meer zelfcontrole en minder emotionele druk exploreren waar hun pijngrens voor vaginale druk ligt, hoe zij deze kunnen beïnvloeden en hoe zij seksuele opwinding kunnen versterken en verbinden met vaginale druk/penetratie. Belangrijk is wel dat hierbij ondersteuning en hulp worden aangeboden ter verbetering van de communicatie over de wensen en betekenis van de klacht voor beide partners en de lichamelijke interactie. De vaginaledrukapplicator biedt diverse mogelijkheden voor nader fundamenteel en patiëntgericht onderzoek, waardoor specifieke interventies ontwikkeld en onderzocht kunnen worden ter voorkoming en behandeling van seksuele pijn. Beperkingen van de studie De seksfilm zonder druk diende in deze studieopzet als controleconditie en werd als eerste film aangeboden. Mogelijk heeft een volgorde-effect de resultaten ten aanzien van invloed van vaginale druk tijdens een expliciete seksfilm beïnvloed. Eerder gerapporteerde volgorde-effecten vinden bij de eerst aangeboden film meer fysieke opwinding en meer positief affect [34], of juist minder positief effect. [35] Randomisatie van de seksfilms met en zonder druk in een volgende studie zal deze mogelijke invloed van een volgorde-effect uitsluiten. Dankbetuiging Met dank aan dr. Gerard Dunselman (gynaecoloog VPG) voor het becommentariëren van een eerdere versie van deze tekst. De literatuurlijst is op te vragen bij de auteur.

83 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno Disgust in Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorders (GPPPD) C. Borg Department of Clinical Psychology and Experimental Psychopathology, University of Groningen, Groningen Key words: disgust; vaginismus; dyspareunia; sexual pain; sexual arousal Manuscript based on the following three papers: Borg C, de Jong JP, Weijmar Schultz W. Vaginismus and Dyspareunia: Automatic vs. Deliberate: Disgust Responsivity. The Journal of Sexual Medicine 2010;7: Borg C, de Jong PJ, Feelings of disgust and disgust-induced avoidance weaken following induced sexual arousal in women. PLoS ONE 2012;7(9):e Borg C, Georgiadis RJ, Renken RJ, Spoelstra K, Weijmar Schultz W, de Jong PJ, Brain processing of sexual penetration versus core and animal-reminder disgust pictures in women with genito-pelvic pain/penetration disorders. PLoS ONE 2014;9(1): e Introduction Problems with sexual (penile-vaginal) penetration, for instance the inability to insert anything in the vagina from a tampon to a partners penis (vaginismus), or pain with attempts of intercourse (dyspareunia) can be the cause of emotional distress, not only for the woman inflicted with these disorders, but, also for the partner that is met with rejection and negative emotionality with each attempt of penetration. Many features can be involved in the vulnerability for, or the maintaining symptoms in penetration related disorders were explored. Disgust was given the most attention in this paper as one of the prominent candidates for negative emotional responding towards sexual stimulation. [1-5] Obviously, many other features not covered here may be directly or indirectly involved in the aetiology and maintenance of penetration related problems. Correspondence: Phone: c.borg@ umcg.nl c.borg@rug.nl