Naam: Bupivacaine HCL 0,1% Sufentanil 1 mcg/ml (art.nr.; ZI )

Transcriptie

1 A I H I z * Naam: Bupivacaine HCL 0,1% Sufentanil 1 mcg/ml (art.nr.; ZI ) 1. Naam van het geneesmiddel Bupivacaine HCI 0,1% Sufentanil 1 mcg/ml 2. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling EIke flacon van 50 ml bevat bupivacaine HCI.1-water overeenkomend met 50 mg bupivacaine HCI en sufentanilcitraat overeenkomend met 50 microgram sufentanil. Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek Farmaceutische vorm Steriele infusievloeistof 4. Klinische gegevens 4.1. Therapeutische indicaties De combinatie van bupivacaine en sufentanil wordt gebruikt als epiduraal analgeticum tijdens weeen en bevelling en postoperatieve epidurale pijnbestrijding Dosering en wijze van toediening In het literatuur wordt de dosering van bupivacaine en sulfentanil afzonderlijk beschreven. De dosering van BupivacaineHCI 0,1% Sufentanil 1 mcg/ml is afhankelijk van de indicatie en meet geindividualiseerd door de anesthesioloog bepaald worden 4.3. Contra-indicaties Bupivacaine is gecontra-indiceerd bij patienten die overgevoelig zijn voor bupivacaine, lokaalanesthetica van het amidetype. Sufentanil is gecontra-indiceerd bij patienten die overgevoelig zijn voor sufentanil en andere morfinomimetica. Sufentanil is gecontra-indiceerd bij gelijktijdig gebruik van MAO-remmers, of binnen 2 weken na het staken van het gebruik van MAO-remmers, hypovolemie, hypotensie, verhoogde intercraniale druk, hersentrauma, myasthenia gravis en bij slechte longfunctie in verband met de ademdepressieve werking van sufentanil. Naast contra-indicaties van bupivacaine en sufentanil meet er rekening gehouden worden met contra-indicties van epidurale anesthesie waaronder: Hemorragie of shock, sepsis, verstoringen in de bloedmorfologie en bij stollingsstoornissen zoals trombocytopenie en coagulopathie, en/of het gebruik van anticoagulantia, actieve aandoeningen van het centrale zenuwstelsel zoals meningitis, poliomyelitis, intracraniale bloedingen, subacute gecombineerde degeneratie van het ruggenmerg als gevolg van pernicieuze anemie en cerebrale en spinale tumoren; tuberculose van de ruggengraat; pyrogene infectie van de huid op de plaats van de lumbaalpunctie of er naast; cardiogene of hypovolemische shock Speciale waarschuwingen en bijzondere voorzorgen bij gebruik Met sufentanil dient men voorzichtig te zijn bij een gestoorde ademhalingsfunctie en ademhalingsdepressie en - bij toediening tijdens de bevalling - een slechte toestand van de ^ Revlslenummer: Autorisatiedatum; Pagina: /6

2 ^ _ 2 T foetus. Na eike toediening dient de patient gedurende minstens 1 uur goed gevolgd te worden, omdat vroege ademhalingsdepressie kan optreden. Bij epidurale anesthesie met een lokaal anestheticum meet rekening gehouden worden met hypotensie en bradycardie en zai men adequate voorzorgsmaatregelen moeten nemen. Dit kan inhouden het voorbehandeien van de circulatie met een cristaliotde of coliotdale opiossing. Hypotensie kan worden behandeld met een antihypotensivum, bijvoorbeeid efedrine mg intraveneus. Ernstige hypotensie kan hetgevolg zijn van hypovolemie veroorzaakt door bloedingen of dehydratatie, of een aorta-cavale occlusie bij patienten met ernstige ascites, grote abdominale tumoren of een vergevorderde zwangerschap. Bij patienten met decompensatio cordis moet het ontstaan van hypotensie voorkomen worden. Patienten met hypovolemie ongeacht de oorzaak kunnen plotselinge en ernstige hypotensie krijgen gedurende epidurale anesthesie Epidurale anesthesie kan een intercostale verlamming veroorzaken en patienten met pleurale effusie kunnen ademhalingsproblemen krijgen. Bloedvergiftiging kan het risico van intraspinale abcesvorming in de post-operatieve periode doen toenemen 4.5. Interacties met andere geneesmiddelen Bupivacaine: Bij het gebruik van bupivacaine moet men voorzichtig zijn bij patienten die andere lokaalanesthetica krijgen of middelen die, wat structuur betreft, gerelateerd zijn aan het amidetype lokaalanesthetica (bijv. bepaalde antiaritmica, zoals lidocaine en mexiletine), omdat de systemische toxische effecten additief zijn. Opiettendheid wordt geadviseerd bij het gebruik van antiaritmica klasse III. Gevallen van hevige hypotensie zijn gemeld wanneer clonidine met lokaalanesthetica, zoals bupivacaine, in een blok werd toegepast. De combinatie met ketamine kan neurotoxiciteit veroorzaken. Sufentanil: Ernstige en onvoorspelbare potentiering van morfinomimetica door MAO-remmers is gemeld. Het wordt algemeen aanbevolen 2 weken voor chirurgische of anesthetische ingrepen te stoppen met MAO-remmers. Sufentanil wordt voornamelijk gemetaboliseerd via het humaan cytochroom-p450 3A4-enzym. Echter, er werd geen in-vivoremming door erytromycine (een bekende cytochroom P450 3A4- enzymremmer) waargenomen. Alhoewel klinische gegevens ontbreken, suggereren in-vitrodata dat andere krachtige cytochroom P450 3A4-enzymremmers (bijv. ketoconazol, itraconazol, ritonavir) mogelijk het metabolisme van sufentanil remmen. Dit zou het risico op verlengde of vertraagde ademhalingsdepressie kunnen verhogen. Het gelijktijdig gebruik van dergelijke geneesmiddelen vereist dan ook speciale zorg en observatie van de patient: in het bijzonder kan het noodzakelijk zijn om de doses sufentanil te verlagen Gebruik bij zwangerschap en borstvoeding Bupivacaine Zwangerschapscategorie: A (Australie). Bupivacaine gaat in kleine hoeveelheden over in de moedermelk. Het is niet aannemelijk dat de zuigeling wordt be'invloed wanneer therapeutische hoeveelheden worden gebruikt. Sufentanil Sufentanil dient alleen op strikte indicatie tijdens de zwangerschap te worden gebruikt en dan gedurende een zo kort mogelijke periode in de laagst mogelijke effectieve dosering. Bij gebruik vlak voor of tijdens de bevalling of keizersnede kan ademhalingsdepressie bij de foetus of Revlslenummer: Autorisatiedatum: Pagina: /6

3 ^ 2 ^ neonaat optreden, met name bij intraveneuze toediening. Bij epidurale toediening tot een totale dosis van 30 pg is geen effect op de moeder of pasgeborene waargenomen. Sufentanil gaat over in de moedermelk Bei'nvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te gebruiken Niet van toepassing Bijwerkingen Bupivacaine Epidurale anesthesie kan zelf al vervelende reacties geven ongeacht het gebruikte lokaal anestheticum. Dit kan zijn hypotensie, bradycardie veroorzaakt door sympathlsche blokkade en/of vasovagale flauwte. In ernstige gevallen kan een hartstilstand optreden. Neurologische schade is een zeldzaam voorkomende maar bekende bijwerking van regionale en in het bijzonder epidurale en spinale anesthesie. Het kan het gevolg zijn van verschillende oorzaken zoals directe schade aan het ruggenmerg of rugzenuwen, een syndroom van de voorste spinale arterie, injectie van een irriterende stof of de injectie van een niet steriele vioeistof. Dit kan resulteren in gebieden met gevoelsstoornissen of gevoelloosheid, zwakke motoriek, verlies van controle over de sluitspier en verlamming. Af en toe is dit blijvend. Leverfunctiestoornissen met reversibele toenamen van SCOT, SGPT, alkalische fosfaten en bilirubine, zijn waargenomen bij herhaalde injecties of langdurige infusies met bupivacaine. Wanneer er tijdens de behandeling afwijkingen van de leverfunctie worden waargenomen, meet worden gestopt met het lokaal anestheticum. Bupivacaine is relatief cardiotoxisch. Bij epidurale anesthesie zijn hartstilstand en sterfte gemeld; in sommige gevallen bleek reanimatie moeilijk of onmogelijk. Bij meer dan 10% van de patienten: hypotensie en misselijkheid. Bij 1-10%: duizeligheid, paresthesie, braken, bradycardie, hypertensie en urineretentie. Bij minder dan 1%: symptomen van toxiciteit van het centraal zenuwstelsel, zoals convulsies, paresthesieen rond de mond, verdoofd gevoel van de tong, verhoogde gehoorscherpte, visusstoornissen, bewustzijnsverlies, tremor, licht gevoel in het hoofd, oorsuizen en spraakstoornissen. Zelden allergische reacties, anafylactische shock, neuropathic, perifere beschadiging van de zenuwen, arachnoiditis, parese, paraplegic, dubbelzien, hartstilstand, hartritmestoornissen en ademhalingsdepressie. Verder is gemeld epiduraal abces. Sufentanil Tijdens epiduraal gebruik kan vroegtijdige ademhalingsdepressie ontstaan. De patient dient daarom goed te worden gevolgd. Bij meer dan 10%> van de patienten: sufheid en jeuk. Bij 1-10%: misselijkheid en braken, hoofdpijn, duizeligheid, koorts, tachycardie, hypotensie, hypertensie, bleekheid, urineretentie, urine-incontinentie, huidverkleuring, spiertrekkingen, neonatale tremor en neonatale cyanose. Bij minder dan /%: slaperigheid, overgevoeligheidsreacties, apathie, nervositeit, ataxie, dystonie, hyperreflexie, hypertonie, visusstoornissen, hartritmestoornissen, afwijkingen op het ECG, atrioventriculair block, bradycardie, cyanose, bronchospasmen, hoesten, dysfonie, hik, hypoventilatie, ademhalingsstoornissen, allergische dermatitis, droge huid, overmatig zweten, huiduitslag (ook bij neonaten), rugpijn, spierrigiditeit, rillingen, hypothermie, verhoogde of verlaagde lichaamstemperatuur, pijn of reactie op de injectieplaats, pijn, neonatale dyskinesie, neonatale hypokinesie en neonatale hypotonie. Verder zijn gemeld anafylaxie, convulsies, coma, onwillekeurige spiertrekkingen, paresthesie, cerebrale hypoperfusie (tijdens snelle injectie), miose, hartstilstand, shock, ademhalingsstilstand, ademhalingsdepressie, apneu, longoedeem, laryngospasme, erytheem en spierspasmen. Hartritmestoornissen, allergische dermatitis, spierrigiditeit en pijn op de injectieplaats zijn alleen gemeld na intraveneuze toediening. a Revisienummer; Autorisatiedatum: Pagina: / 6

4 ^ w w 2 _ Ademhalingsdepressie treedt op bij intraveneuze doses vanaf 8 pg Overdosering Bupivacaine: De vergiftigingsverschijnseien zijn beschreven bij de bijwerkingen. Behandeling van een patient met een systemische toxiciteit is gericht op het stoppen van convulsies en een goede zuurstofvoorziening, zonodig middels geassisteerde of gecontroieerde ventilatie (beademing). Wanneer convulsies optreden, moeten ze direct behandeld worden met een intraveneuze injectie van thiopental mg, of diazepam 5-10 mg. Aanhoudende convulsies kunnen een gevaar vormen voor de ademhaling en dus voor de zuurstofvoorziening van de patient. Zonodig moet een injectie van een spierrelaxans (bijv. succinylchloride 1 mg/kg lichaamsgewicht) de ademhaling ondersteunen en zo de zuurstofvoorziening helpen. Een tijdige endotracheale intubatie moet in zuike situaties overwogen worden. Wanneer de convulsies onder controle zijn en een goede beademing van de longen is verzekerd, is verdere behandeling niet noodzakelijk. Wanneer er echter sprake is van hypotensie, moet een vasopressor, bij voorkeur met inotropische activiteit, bijv. efedrine mg, intraveneus worden gegeven. Wanneer de circulatie zou stoppen, moet onmiddellijk cardiopulmonaire reanimatie gestart worden. Optimale zuurstofvoorziening, ventilatie en ondersteuning van de circulatie en behandeling van acidose zijn van levensbelang. Wanneer cardiovasculaire depressie optreedt (hypotensie, bradycardie) moet adequate behandeling met intraveneuze vioeistoffen, een vasopressor en/of een inotropisch middel worden overwogen. Kinderen moeten doseringen krijgen in overeenstemming met leeftijd en gewicht. Wanneer een hartstilstand optreedt, kan langdurige reanimatie nodig zijn voor een succesvol resultaat. Sufentanil: Dit kan varieren van hypoventilatie tot apneu. Verder kunnen optreden: hypotensie, bradycardie en spierrigiditeit. Bij hypoventilatie of apneu moet zuurstof worden gegeven en moet beademd worden. Bij ademhalingsdepressie dient een opiaatantagonist (naloxon) toegediend te worden. Dit sluit het nemen van meer directe tegenmaatregelen niet uit. Rekening dient te worden gehouden met de kortere werkingsduur van de opiaatantagonist in vergelijking met sufentanil. In dat geval kan naloxon per infuus worden toegediend in een dosering van maximaal 5 mg/uur. Bij spierrigiditeit dient - indien nodig - een spierrelaxans toegediend te worden. De patient dient nauwkeurig geobserveerd te worden. Lichaamstemperatuur en adequate vioeistofinname moeten worden gehandhaafd. Als hypotensie ernstig is of aanhoudt, moet er rekening gehouden worden met hypovolemie. In dat geval dient parenteraal vioeistof te worden toegediend. 5. Farmacologische eigenschappen 5.1. Farmacodynamische eigenschappen Bupivacaine is een langdurig werkend krachtig lokaal anestheticum van het amidetype. Het beinvloedt de sensorische zenuwen meer dan de motorische zenuwen en is ideaal voor analgesie zonder motorische blokkade. Lokale anaesthetica verhinderen tijdelijk en reversibel de vorming en overdracht van prikkels langs de perifere zenuwbanen en bij de zenuwuiteinden. Hierdoor wordt plaatselijke gevoelloosheid bereikt. De gevoelloos gemaakte zenuw kan ver verwijderd zijn van de toedieningsplaats, maar volgt wel de neuro-anatomie. De tijdelijke remming van het geleidingsproces wordt bewerkstelligd door verlaging van de permeabiliteit voor natriumionen van de zenuwmembraan. Revlslenummer: Autorlsatiedatum: Pagina: / 6

5 ^ w 2 T Sufentanil is een synthetisch opioid met p-agonistische farmacologische effecten. Epiduraal toegediend geeft sufentanil een analgesie die snel intreedt, na 5-10 minuten Farmacokinetische eigenschappen Bupivacaine De absorptie vanuit de epidurale ruimte is volledig en bifasisch met halfwaardetijden van 7 minuten en 6 uur. De totale dosis, meer dan de concentratie, is een bepalende factor voor de pieken in de bloedspiegel. Het wordt met name gebonden aan al-zuur glycoproteme; de plasma-eiwitbinding bedraagt ongeveer 96%. Het verdelingsvolume is ongeveer 73 liter. Bupivacaine wordt uitgebreid in de lever gemetaboliseerd, voornamelijk door aromatische hydroxylering tot 4-hydroxybupivacaTne en N-dealkylering tot pipecolylxylidine (PPX), beide gemedieerd door CYP3A4. De farmacologische activiteit van de metabolieten is minder dan die van bupivacaine. Ongeveer 1% wordt in onveranderde vorm uitgescheiden met de urine en ongeveer 5% als PPX. De terminate eliminatiehalfwaardetijd bedraagt ongeveer 2,7 uur. Bij een verhoogd al-zuur glycoprotei'ne-gehalte, bijvoorbeeld postoperatief na een grote ingreep, kan de plasmaconcentratie totaal bupivacaine zijn verhoogd. De vrije bupivacaineconcentratie blijft echter gelijk. Bij dergelijke patienten wordt een plasmaconcentratie totaal bupivacaine boven de als toxisch beschouwde grens goed verdragen. Bij kinderen jonger dan 6 maanden is de plasmaconcentratie ongebonden bupivacaine hoger dan bij oudere kinderen. Sufentanil Na epidurale toediening worden maximale plasmaconcentraties binnen 10 minuten bereikt. Deze zijn 4-6 maal lager dan na toediening van een gelijke dosis via intraveneuze weg. Na epidurale toediening worden maximale concentraties in het cerebrospinale vocht bereikt na 15 tot 45 min. Het centrale verdelingsvolume is ongeveer 14 liter en het verdelingsvolume in de steady state is ongeveer 350 liter. De plasma-eiwitbinding bedraagt ongeveer 93%. Sufentanil wordt hoofdzakelijk gemetaboliseerd door CYP3A4 tot norsufentanil en desmethylsufentanil. De plasmaklaring is 917 ml/min. De halfwaardetijd is aanzienlijk verlengd bij patienten die hartchirurgie ondergaan en bij neonaten, en iets verlengd bij ouderen en bij lever- of nierfunctiestoornis. Na epidurale toediening van 50 pg treedt de werking na 5-10 min in en houdt 4-6 uur aan. Gelijktijdige toediening van epinefrine verlengt de analgesieduur. Na epidurale toediening van 0,75 pg/kg lichaamsgewicht bij kinderen treedt de werking in na gemiddeld 3 minuten en houdt gemiddeld 198 minuten aan. 6. Farmaceutische gegevens 6.1. Lijst van hulpstoffen Natriumchloride, water voor injectie Gevallen van onverenigbaarheid Er mogen geen stoffen worden toegevoegd aan Bupivacaine HCI 0,1% Sufentanil 1 mcg/ml 6.3. Houdbaarheid Bupivacaine HCI 0,1% Sufentanil 1 mcg/ml 50 ml is 2 jaar houdbaar bij kamertemperatuur (beneden 25 C) Speciale voorzorgen bij opslag Rechtopstaand, buiten invloed van licht, niet in de koelkast of vriezer bewaren Revisienummer: Autorisatiedatum; Pagina: / 6

6 ^ w - 2 T 6.5. Aard en inhoud van de verpakking Flacon, polyprop met broombutyl stop 7. Fabrikant Charlotte Jacobslaan AB Den Haag 8. Datum van herziening van de tekst 8 juni 2017 Revisienummer: Autorisatiedatum: Pagina: