De arts-patiëntverhouding anders bekeken I. DE GROOTE, A.DE RICK

Transcriptie

1 H U I S A R T S & P R A K T I J K D E H E C H T I N G B O R D E R L I N E P E R S O O N L I J K H E I D S S T O O R N I S E N De arts-patiëntverhouding anders bekeken I. DE GROOTE, A.DE RICK De borderlinepersoonlijkheidsstoornis wordt meer en meer erkend, wat zowel voor de patiënt als de begeleider een grote stap vooruit is. Toch is het werken met borderlinepatiëten zeker niet vanzelfsprekend. Door hun onveilige hechting hebben deze patiënten een fundamenteel wantrouwen tegenover anderen opgebouwd, waardoor ook de behandeling vaak moeizaam verloopt. Om te vermijden dat de huisarts te veel op zich neemt, moeten duidelijke afspraken worden gemaakt. Ook is doorverwijzing vaak noodzakelijk om de intense begeleiding meer te spreiden. geplaatst worden De borderlinepersoonlijkheidsstoornis heeft de laatste jaren heel wat aan populariteit gewonnen, zowel in psychologische als in medische kringen. Het beeld dat door de DSM naar voor wordt geschoven, lijkt aan geen enkel hulpverlenersoog te ontsnappen, ook niet aan dit van de huisarts. Dit neemt niet weg dat de borderliner vele gezichten heeft. Zo definieert de DSM-IV de stoornis aan de hand van negen criteria (zie tabel), waarvan er slechts vijf aanwezig moeten zijn om de diagnose te stellen 1. Dit maakt dat er 256 mogelijke combinaties van criteria zijn! De ene borderliner is duidelijk de andere niet. Deze heterogeniteit Door de heterogeniteit wordt borderline soms een containerbegrip waarin alle moeilijke patiënten maakt de term al snel tot een containerbegrip waarin alle moeilijke patiënten geplaatst worden. Een ander probleem is dat met zijn eenzijdige focus op het gedrag, de DSM geen handvaten aanreikt voor het begrijpen van dit gedrag en nog veel minder voor het therapeutische handelen. Daarvoor is het noodzakelijk een blik te werpen op de ontstaansgrond van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis. In deze bijdrage zullen we aandacht besteden aan de hechting als belangrijke etiologische factor. Eerst zullen we een aantal sleutelbegrippen uit de hechtingstheorie verhelderen, vervolgens bespreken we de relatie met de borderlinepersoonlijkheidsstoornis om daarna de klinische implicaties hiervan voor de huisarts toe te lichten. Sleutelbegrippen uit de hechtingstheorie Ontstaan van hechting Algemeen wordt Bowlby beschouwd als de grondlegger van de hechtingstheorie 2. Hij definieert de hechtingsrelatie als een duurzame affectieve band tussen het kind en de opvoeder (hechtingsfiguur). In situaties van uitwendig gevaar of Tabel: DSM-IV criteria voor borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en van duidelijke impulsiviteit, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende criteria: 1 Krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of vermeend in de steek gelaten te worden. Reken hier niet het suïcidale of automutilerende gedrag toe, aangegeven in criterium 5. 2 Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties, gekenmerkt door wisselingen tussen overmatig idealiseren en kleineren. 3 Identiteitsstoornis: duidelijk en aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. 4 Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die in potentie de betrokkene zelf kunnen schaden (bijvoorbeeld geld verkwisten, seks, misbruik van middelen, roekeloos autorijden, vreetbuien). Reken hier niet het suïcidale of automutilerende gedrag toe, aangegeven in criterium 5. 5 Recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of dreigingen, of automutilatie. 6 Affectlabiliteit als gevolg van duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst meestal enkele uren durend en slechts zelden langer dan een paar dagen). 7 Chronisch gevoel van leegte. 8 Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen (bv. frequente driftbuien, aanhoudende woede of herhaaldelijk vechtpartijen). 9 Voorbijgaande, aan stress gebonden paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen. Huisarts Nu juli 2007; 36(6) 289

2 innerlijke spanning zal het kind hechtingsgedrag stellen glimlachen, huilen, zich vastklampen om de nabijheid en responsiviteit van de opvoeder aan te wakkeren. Door de reactie van de verzorger op dit appel ontstaat er een wederzijdse interactie op basis waarvan het kind mentale representaties van die relatie kan opbouwen. Dit zijn interne werkmodellen die het subject onbewust hanteert en die het beeld sturen dat het kind heeft van zichzelf en van anderen. Ze kunnen worden intimiteit gezien als de organiserende factoren binnen het psychisme van het subject. Het kind probeert aan de hand van die interne werkmodellen het waarschijnlijke gedrag van de hechtingsfiguur te voorspellen, te anticiperen en te interpreteren, om er het eigen gedrag, denken en voelen op af te stemmen. Wanneer er bijvoorbeeld niet of afwijzend gereageerd wordt op de signalen van het kind, zal het zijn pogingen tot het zoeken van nabijheid en hulp na verloop van tijd opgeven vanuit de gedachte wat ik ook doe, ik sta er alleen voor. Reageert de verzorger op een inconsistente manier nu eens belonend, dan straffend zonder dat er een verband is met het gedrag van het kind zelf, dan is het zeer moeilijk om dit gedrag te voorspellen, wat leidt tot angst en verwarring. Beide reacties hypothekeren de kans op een veilige hechting. Veilige en onveilige hechtingsstijlen Volgens Bowlby zijn de representationele modellen van de hechtingsfiguren en van het eigen ik vrij stabiel en duurzaam in tijd: ze blijven vanuit de kindertijd gedurende de volwassenheid doorwerken en worden een deel van de persoonlijkheid 3. Het is dan ook vanuit die context dat men spreekt van een hechtingsstijl. Iemand met een veilige hechtingsstijl heeft een goede integratie bereikt tussen het exploreren van de buitenwereld enerzijds en het zoeken naar intimiteit anderzijds. Bij een onveilige hechting raakt de balans uit evenwicht. We kunnen drie onveilige hechtingsstijlen onderscheiden. In het geval van een angstig-ambivalente hechtingsstijl heeft men de ander in extreme mate nodig, wat zich kan uiten in het compulsief zorg vragen of geven (hyperactivering van het hechtingssysteem). Men vreest vaak door de ander niet graag gezien te worden en kampt met verlatingsangst. Wie hoofdzakelijk vermijdend gehecht is, gaat eerder afstand nemen van de ander en elke vorm van steun of hulp door de ander afwijzen (desactivering van het hechtingssysteem). In Iemand met een veilige hechtingsstijl heeft een goede integratie bereikt tussen het exploreren van de buitenwereld en het zoeken naar Studies hebben aangetoond dat wijzigingen in hechting mogelijk zijn onder invloed van ervaringen met betekenisvolle anderen de hierboven genoemde gevallen is er dus sprake van een bepaalde strategie die gehanteerd wordt door het subject. Dit is niet zo bij de gedesorganiseerde of onverwerkte hechting. Gedesorganiseerd gedrag toont zich onder de vorm van gelijktijdige toenadering en vermijding, waarbij een kind bijvoorbeeld naar zijn moeder toe kruipt maar zijn hoofdje afwendt. Deze laatste hechtingsstijl komt vaak voor wanneer er sprake is (geweest) van traumatische ervaringen 4. Bowlby s assumptie inzake de duurzaamheid van de interne werkmodellen werd empirisch onderbouwd via longitudinale studies. Zo werd er bij 75% een overeenkomst in hechtingsstijl vastgesteld tussen kindertijd, adolescentie en volwassenheid. Dit mag echter geen aanleiding zijn tot doemdenken in de zin van: eens onveilig gehecht, altijd onveilig gehecht. Studies hebben immers aangetoond dat wijzigingen in hechting mogelijk zijn onder invloed van ervaringen met betekenisvolle anderen 5. Dit betekent meteen ook dat therapie zinvol kan zijn, waarover verder meer. Vragenlijsten Tegenwoordig bestaan er diverse zelfrapporteringsvragenlijsten om de hechtingsstijl na te gaan. Deze vragenlijsten peilen hetzij naar vroegere hechtingservaringen, hetzij naar de huidige visie op het interpersoonlijk functioneren. Het gehechtheids-biografisch interview levert een andere manier om de gehechtheid na te gaan, waarbij het accent niet zozeer ligt op wat verteld wordt, maar op hoe dat gebeurt. Veilig gehechten beschrijven op aannemelijke wijze zowel positieve als negatieve hechtingservaringen en doen dat op een samenhangende manier. Wat de positieve ervaringen betreft, valt er weinig verschil te bemerken tussen de veilige en de vermijdende groep, maar dat ligt anders wanneer het gaat over negatieve ervaringen. Op dat punt minimaliseren de vermijdend gehechten het belang van hechting door bijvoorbeeld bepaalde pijnlijke gebeurtenissen te ontkennen of te normaliseren, hun ouders te idealiseren, of te zeggen dat net deze ervaringen hen gevormd hebben tot een sterke persoon. Bovendien kunnen ze geen concrete voorbeelden geven wanneer hen gevraagd wordt de relatie met hun opvoeders verder toe te lichten. De verhalen van angstig-ambivalenten zijn dan weer verward, onsamenhangend, tegenstrijdig, bedolven onder talrijke details en doorspekt met veel ne- 290 Huisarts Nu juli 2007; 36(6)

3 gatieve commentaren over de tekortkomingen van hun zorgfiguren. Hoofd- en bijzaken worden niet van elkaar gescheiden en dat weerspiegelt zich in een ongeordend discours. Zo kan een subject zijn moeder in één en dezelfde adem als liefhebbend, kritisch, meelevend, ongeïnteresseerd en teder typeren, en de relatie tussen zijn ouders als toegenegen, afstandelijk, problematisch en gelukkig 6. Bij personen met een onverwerkte hechting is het spreken nog veel meer gedesorganiseerd en zijn er veel punten van uitval. Betekenisverleningssysteem Hechting heeft niet alleen invloed op het interpersoonlijk functioneren maar betreft de totaliteit van het psychisch functioneren. Het is de verdienste van Fonagy et al. om het verband tussen hechting en psychische ontwikkeling empirisch te onderbouwen. Zij toonden aan dat een veilige hechtingsrelatie van primordiaal belang is voor de ontwikkeling van psychische functies zoals de affectregulatie, de identiteitsopbouw en het mentaliseringsvermogen (het vermogen om bepaalde handelingen en toestanden mentaal te interpreteren) 7. Niemand wordt geboren met deze capaciteiten, ze komen tot stand binnen de context van een wederkerige interactie tussen kind en opvoeder. Het is hierbij van belang dat de opvoeder sensitief is voor de signalen van het kind ( Is het moe? Is het te druk? Wil het geknuffeld worden? ) en de interne spanning van het kind spiegelt, verwoordt en ingrijpt om de spanning te moduleren. Op basis van deze interacties ontstaat er een betekenisverleningssysteem, ook wel het representationeel systeem genoemd. Dit stelt het kind in staat zijn emoties en spanningen te benoemen, van elkaar te onderscheiden, steeds verder te differentiëren, gevoelens van anderen te herkennen en te begrijpen, kortom: zelf zijn affecten te reguleren. Het resultaat van deze operatie is dat het subject niet meer passief overgeleverd is aan zijn angsten en spanningen, maar er greep op krijgt 8. Dit betekenisverleningssysteem laat het kind ook toe om andere mentale toestanden zoals gedachten en gevoelens bij zichzelf en anderen te herkennen en te begrijpen, en het vermogen te ontwikkelen om na te denken over eigen en andermans denken. Fonagy noemt dit de reflectieve functie 7. Bij borderlinepatiënten komen de categorieën van de angstig-ambivalente en gedesorganiseerde hechting het meeste voor Borderlinepatiënten hebben een fragiele identiteit: verlies van de ander betekent verlies van zichzelf Psychische functioneringsmodi Volgens Fonagy et al. doorloopt het kind drie verschillende functioneringswijzen die de verhouding tussen zijn innerlijke wereld (gevoelens, fantasieën, gedachten) en de buitenwereld typeren, de zogenaamde psychische modi. Het heel jonge kind functioneert in de psychische equivalentiemodus waarbij alle ervaringen gelijkgesteld worden, of ze nu uit de externe of interne wereld komen. Een kind gaat er dan van uit dat anderen hetzelfde voelen als hijzelf of meent dat wat hij denkt, ook in realiteit gaat gebeuren. Dit verandert drastisch wanneer het functioneert in de alsof-modus ( pretend mode ). Hier is er sprake van een totale scheiding tussen de innerlijke wereld en de externe realiteit. Het kind kan in zijn fantasie of gedachten ongeremd van alles beleven zonder dat dit een impact heeft op reële situaties of personen. Zo kan het kind zijn ouders in zijn fantasie of spel de meest hachelijke avonturen laten beleven zonder dat het bang hoeft te zijn dat zijn ouders ook daadwerkelijk iets overkomt. Daarnaast staat het kind wel in connectie met de externe realiteit, maar de scheiding tussen beide werelden moet compleet zijn op het gevaar af angst uit te lokken. Gaandeweg leert het kind te onderkennen wat in zijn ervaring het aandeel is van de externe realiteit en dat van zijn eigen of andermans innerlijke psychische wereld. De integratie van beide modi maakt dus dat beide werelden van elkaar kunnen worden gedifferentieerd en tegen elkaar afgewogen; er kan met andere woorden over gedacht worden, wat meteen een eerste stap is in het mentalisatieproces. Fonagy en Target stellen dat het kind dan een reflectieve functie ontwikkeld heeft 9. Borderlinepersoonlijkheidsstoornis vanuit de hechtingstheorie Onveilig gehecht Onderzoek toont aan dat de meerderheid van de volwassenen die de diagnose van borderlinepersoonlijkheidsstoornis kregen, onveilig gehecht zijn, waarbij de categorieën van de angstig-ambivalente en gedesorganiseerde hechting het meest voorkomen 10. We hebben al besproken dat de angstig-ambivalente stijl zich kenmerkt door een angst om in de steek gelaten te worden en de liefde van de ander te verliezen. Het eerste criterium van de DSM-definiëring kan dan ook vanuit deze hechtingsstijl begrepen worden. Wat de DSM evenwel niet aanstipt, is dat deze angst zich niet alleen kan uiten in het compulsief zorg vragen, maar ook in het compulsief zorg geven. De overige criteria kunnen perfect begrepen worden vanuit een psychisch ontwikkelingsperspectief in de zin van Huisarts Nu juli 2007; 36(6) 291

4 het ontbreken of slechts in geringe mate aanwezig zijn van psychische functies zoals affectregulatie en mentalisatie, wat tevens binnen een gebrekkige identiteitsopbouw kadert. Centraal in de DSM-definiëring van borderline staat de stoornis in affectregulatie: impulsiviteit (4), affectlabiliteit (6) en woede (8) (zie tabel blz. 289). Onveilig gehechte subjecten hebben niet geleerd om in en via de relatie met hechtingsfiguren zelf hun interne spanning en angst psychisch te bewerken, waardoor ze hun toevlucht moeten zoeken tot andere manieren. Eén daarvan is die spanning af te reageren via fysieke weg, op de externe wereld (bijvoorbeeld vandalisme), op anderen (bijvoorbeeld vechtpartijen, roepen en tieren), of ten aanzien van het eigen lichaam (automutilatie, middelengebruik, vasten of overdreven eten, excessief seksueel gedrag, zelfdestructief of suïcidaal gedrag). Fragiele identiteit De fragiele identiteit van de patiënten toont zich in de manier waarop ze over zichzelf spreken. Ze voelen zich vooral leeg (7) (zie tabel), spreken moeizaam, hebben het gevoel de wereld in hun eentje niet aan te kunnen. Soms grijpen ze terug naar automutilatie om alsnog het gevoel te krijgen dat ze bestaan. Bij gebrek aan mentale representaties hebben ze nood aan de concrete aanwezigheid en hulp van anderen. Vandaar het aanklampend gedrag en de angst de ander te verliezen (1) (zie tabel): verlies van de ander betekent immers verlies van zichzelf. Sommigen kunnen echter hun fragiele identiteit goed verbergen: ze bezitten een rijke woordenschat en spreken zeer vlot, engageren zich sociaal en geven de indruk sterk in hun schoenen te staan, maar dat is slechts schijn. Het gebeurt wel vaker dat in confrontatie met pijnlijke gebeurtenissen (vaststelling van een ernstige ziekte, een scheiding, de dood van een geliefd persoon) hun kaartenhuisje in elkaar zakt, waaruit blijkt dat hun gedrag slechts een façade was voor een tekort aan identiteit. We zouden het kunnen vergelijken met een huis dat gebouwd werd zonder grondvesten. Dit aspect vinden we niet onmiddellijk terug in de DSM-definiëring. Hun gedrag is vaak een façade voor een tekort aan identiteit, vergelijkbaar met een huis dat gebouwd werd zonder grondvesten Gebrek aan nuancering Bij deze patiënten zijn de eigen identiteit en de identiteit van de ander weinig psychisch uitgewerkt, wat betekent dat ze nogal monolitisch zijn, met weinig ruimte voor nuancering. De ander is dus al goed of al slecht, alwetend of van niets op de hoogte, enzovoort. Dit verklaart het voortdurend balanceren tussen overmatig idealiseren en kleineren van de ander (2) (zie tabel). Recent onderzoek toont eveneens aan dat bij mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis de reflectieve functie slechts in geringe mate ontwikkeld is 6. Dit betekent dat ze zich moeilijk kunnen verplaatsen in de denkwereld van de ander, waardoor ze het gedrag van anderen in extreme mate op zichzelf betrekken (in de trend van de ander kijkt boos, dus hij zal kwaad zijn op mij ) of elke vorm van feedback als kritiek aanzien waardoor hun negatieve zelfbeeld bevestigd wordt ( zie je wel, ik kan niets, ik ben niets waard ). Hierdoor wordt sociaal leren onmogelijk. Om deze verwrongen en vaak rigide cognities en gevoelens over de buitenwereld te verklaren, kunnen we teruggrijpen naar het onderscheid dat Fonagy et al. maken tussen de drie psychische functioneringsmodi. Bij personen in de psychische equivalentiemodus is er geen separatie tussen wat in de buitenwereld gebeurt en binnen henzelf, er is hier sprake van een vorm van magisch denken: gedachten en gevoelens hebben onmiddellijke repercussies op de buitenwereld. Daardoor reageren ze bijvoorbeeld uiterst gevoelig op veranderingen in lichaamshouding van anderen of op externe gebeurtenissen zoals een deur die hard dichtklapt. Ze kunnen deze gebeurtenissen niet in de juiste context plaatsen omdat ze er niet met de nodige afstand naar kunnen kijken. Bij personen die functioneren volgens de alsof-modus is de splitsing tussen binnen- en buitenwereld dan weer totaal. Zo vertelde een vrouw dat ze tijdens het automutileren zelf het gevoel had er niet bij te zijn en kon ze er ook achteraf zeer weinig over vertellen. Bij die patiënten heeft het geen zin te proberen hun innerlijke wereld uit te spitten want woorden, gevoelens, gedachten, enzovoort hebben geen verband met de rest. Als men dat wél probeert te doen, breekt dikwijls angst uit of zien we dat de spanning zich eerder gaat ophopen dan wegvloeien. Deze patiënten trekken zich vaak in hun eigen (denk)wereld terug (dissociatieve verschijnselen (9) zie tabel). Implicaties voor de huisarts Wanneer denken aan borderlinepersoonlijkheidsstoornis? Uit het voorgaande mag duidelijk zijn dat het vaststellen van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis een andere kijk en vooral een andere manier van luisteren vereist dan het diagnosticeren van een klassieke medische aandoening. De DSM-IV pretendeert dan wel te beschikken over objectie- 292 Huisarts Nu juli 2007; 36(6)

5 ve criteria voor het stellen van een diagnose, maar de context waarin deze criteria begrepen en geïnterpreteerd moeten worden, ontbreekt nagenoeg volledig. De hechtingstheorie zoals we hierboven hebben beschreven, kan hierbij als kader fungeren. FUNDAMENTEEL WANTROUWEN Een eerste belangrijke indicatie voor een borderlinepersoonlijkheidsstoornis is de manier waarop de patiënt zich verhoudt tot anderen in het algemeen en tot de huisarts in het bijzonder. Deze relaties staan in het teken van een fundamenteel wantrouwen, omdat ze niet suïcidepoging gestoeld zijn op een veilige hechtingsbasis. Telkens opnieuw zullen ze testen of de ander het wel goed met hen meent. Ten opzichte van de arts kunnen we hier verschillende tendensen waarnemen. Eerst moet de motivatie van de arts om hen te helpen concreet bewezen worden in de vorm van beschikbaarheid bijvoorbeeld tijdens het weekend, bereikbaarheid aan de telefoon, enzovoort. Ook het feit dat de patiënt de arts de ene dag ophemelt en de andere dag kleineert of demoniseert, kan met de wankele hechtingsbasis in verband gebracht worden. Verder kunnen de afwezigheden van de arts (bijvoorbeeld bij verlofperiodes) heftige reacties uitlokken. De meest extreme is de suïcidepoging. Dit kan vanuit de separatieangst worden begrepen: de identiteit van deze patiënten is zo broos dat ze de ander nodig hebben om die te onderstutten, want als de ander er niet meer is, hebben ze het gevoel zelf te verdwijnen. AMBIGUE REACTIE OP DE BEHANDELING Een andere indicatie voor borderline ligt in de manier waarop patiënten reageren op een voorgestelde behandeling of doorverwijzing. In tegenstelling tot veilig gehechten, die eerst de informatie in zich zullen opnemen, zorgvuldig de voor- en nadelen tegenover elkaar afwegen en er dan al dan niet voor gaan, zullen de vermijdend gehechten heel sceptisch staan tegenover elke nieuwe behandeling. De angstig-ambivalente patiënten reageren weer anders: ze klampen zich heel erg vast aan de arts, van wie ze telkens nieuwe behandelingen eisen, om er zich dan toch niet ten volle voor te engageren. Soms proberen ze ook verschillende behandelingen naast elkaar uit, omdat ze zo moeilijk kunnen loslaten of omdat ze heen en weer geslingerd worden tussen ervoor gaan en niet. Bij de patiënten met een onverwerkte hechting vinden we al deze reacties door elkaar. MANIER VAN PRATEN De afwezigheid van de arts, bijvoorbeeld in verlofperiodes, kan heftige reacties uitlokken. De meeste extreme vorm is de Belangrijk voor de vertrouwensrelatie is dat de huisarts hun problematiek erkent, hun klachten ernstig neemt en ze niet afwimpelt als inbeelding, aandachttrekkerij of manipulatie Verder is het belangrijk dat de huisarts bij het omgaan met patiënten met een borderlineproblematiek tijdens de consultatie niet alleen naar de inhoud luistert, maar ook naar de manier waarop de patiënt vertelt. Vermijdend gehechten zullen vaak zeer kort van stof zijn en hun klachten minimaliseren. Bij angstig-ambivalent gehechten zal het moeilijk zijn om een goed zicht te krijgen op hun problemen omdat ze zeer chaotisch praten en eindeloos blijven doorgaan op allerhande details. Patiënten met een gedesorganiseerde hechting zullen zich zeer ontredderd tonen en hun discours zal verschillende punten van uitval kennen, zowel in hun informatie als in hun spreken zelf. GEBREKKIG MENTALISERINGSVERMOGEN Naast het analyseren van het gedrag en de manier van spreken, is het van cruciaal belang na te gaan in welke mate er een vermogen tot mentalisatie aanwezig is. Dit is geen eenvoudige taak. Het vraagt een continue alertheid van de huisarts voor wat er in de consultatieruimte gebeurt, een continu in vraag stellen van wat er met de patiënt gebeurt, wat hij denkt en wat hij voelt. Ook de veelvuldige somatische klachten waarmee de patiënt naar de huisarts komt, kaderen binnen dit gebrekkige mentaliseringsvermogen: omdat de spanning niet op een psychische manier kan worden afgevoerd, zal ze zich inschrijven op het lichaam. Aanbevelingen voor de huisarts VERTROUWENSBAND MET DUIDELIJKE AFSPRAKEN Het is duidelijk dat het werken met deze patiënten een werk van lange adem is. We willen hier een aantal aanbevelingen formuleren. In eerste instantie moet aan de vertrouwensband tussen de huisarts en de patiënt worden gewerkt, want zonder deze band is niets mogelijk. Dit kan door de patiënt de zekerheid te bieden dat hij telkens opnieuw een beroep kan doen op de deskundige hulp van de arts, maar dan wel binnen bepaalde grenzen: enkel voor medische problemen, niet te allen tijde maar op vaste afspraken, enzovoort. Binnen deze context is het aanbevolen dat de huisarts de patiënt ruim op voorhand inlicht over afwezigheden en de tijd neemt om Huisarts Nu juli 2007; 36(6) 293

6 dit samen met de patiënt voor te bereiden. Het is een goed idee dat de huisarts in die periodes voorziet in een alternatief adres, in de oorspronkelijke betekenis van het woord: iemand tot wie de patiënt zich kan wenden in geval van nood. ERKENNING VAN DE KLACHTEN Belangrijk voor het creëren en in stand houden van een vertrouwensrelatie met deze patiënten is dat de huisarts hun problematiek erkent, hun klachten ernstig neemt en ze niet afwimpelt als inbeelding, aandachttrekkerij of manipulatie. MENTALISERENDE POSITIE INNEMEN Een doorverwijzing heeft het best plaats op het ogenblik dat er al een minimum aan vertrouwensband gecreëerd is tussen de huis- De huisarts kan zijn steentje bijdragen in het op gang trekken van het mentaliseringsproces door in eerste instantie zelf een mentaliserende positie in te nemen. Zo kan hij bij het bevragen van de klachten aansturen op verdere nuancering en concretisering, bijvoorbeeld: In welke concrete situaties duikt de hoofdpijn op? Zijn er omstandigheden waarin het verbetert of verergert,? Op die manier nodigt de arts uit tot reflectie, wat er meteen ook voor zorgt dat de patiënt meer zicht en dus ook meer greep op zijn eigen fysieke toestand kan krijgen. Een mentaliserende positie vereist ook dat men zich constant afvraagt welke denkbeelden en gevoelens zowel bij de patiënt als bij zichzelf kunnen verklaren arts en de patiënt wat er op dat ogenblik in de interactie gebeurt ( Waarom zegt de patiënt dit? Waarom gedraagt de patiënt zich op deze manier? Wat brengt die patiënt bij mezelf teweeg? ). De huisarts kan mee betekenis geven aan de verwarring bij de patiënt door dingen voor de patiënt te benoemen. Als de arts bijvoorbeeld de indruk heeft dat de patiënt nogal nerveus en bang is, kan hij daarover feedback geven, waardoor een denken en spreken over mentale toestanden in gang kan worden gezet. De arts zegt bijvoorbeeld: Het lijkt alsof ik je bang maak vandaag? De patiënt antwoordt: Nee, hoe kom je daarbij? De arts: Wel, je kijkt me nauwelijks aan. De patiënt: Ik dacht dat je kwaad op mij was. De arts: Waarom dacht je dat, waaruit leid je dat af? 7. DOORVERWIJZEN Tot slot willen we wijzen op het belang van een goede doorverwijzing. Werken met een borderlinepatiënt kan zo n massaal karakter aannemen, dat dit onmogelijk gedragen kan worden door één persoon. Het moment en de manier van het doorverwijzen zijn daarbij zeer belangrijk. Zo heeft een doorverwijzing het best plaats op het ogenblik dat er al een minimum aan vertrouwensband gecreëerd is tussen de patiënt en de huisarts, tenzij het gaat om een acute crisissituatie waarbij een opname aangewezen is. Opdat de doorverwijzing door de patiënt aanvaard zou worden, is het nuttig deze te situeren binnen de beperking van het vakgebied: een arts is gespecialiseerd in medische problemen en daarvoor kan de patiënt bij zijn huisarts terecht, voor een intensieve psychische begeleiding zijn andere specialisaties vereist. Verder gebeurt het wel eens dat een arts te veel in de huid van therapeut kruipt en pas doorverwijst op het ogenblik dat hij door het steeds dwingender appel van de patiënt overrompeld wordt. Hieraan zijn een aantal risico s verbonden. Zo kan de patiënt de doorverwijzing uiteindelijk toch nog interpreteren als de afwijzing die hij altijd verwacht had. Een ander risico is dat de therapeut daardoor als een vijandige indringer in de relatie tussen de patiënt en de huisarts beschouwd wordt, waardoor het engagement in de psychotherapie zeer beperkt blijft. Nog een andere mogelijkheid is dat zo n doorverwijzing in plaats van de beoogde ontlasting van de huisarts, net een extra belasting wordt omdat de patiënt de arts overstelpt met verhalen over wat er in de psychotherapie gebeurd en gezegd is. Ook hier kan het belang van begrenzing niet voldoende onderstreept worden: enkel het feit dat de psychotherapie lopende is, kan aan bod komen tijdens de consultatie bij de huisarts, niet een uitgebreid verslag van wat zich in de therapie afspeelt. Eens die begrenzing duidelijk is, biedt ze ook een veiligheid en zelfstandigheid aan de patiënt, die op verschillende plaatsen voor verschillende problemen terecht kan en op die manier zelf weer meer greep op zijn eigen leven krijgt. Ten slotte is de manier van doorverwijzen en opvolging erg belangrijk. De huisarts moet concreet genoeg zijn. Dus niet: Je zou eens contact kunnen opnemen met een psychotherapeut, maar wel een telefoonnummer geven van een bevoegd iemand en eventueel zelf een eerste afspraak maken als dat te moeilijk is voor de patiënt. Ook moet worden nagegaan wat er uiteindelijk met de doorverwijzing is gebeurd: is de patiënt bij de psychotherapeut toegekomen en blijft hij/zij er gaan? Een geregeld overleg tussen de huisarts en psychotherapeut is hier zeker aangewezen, zonder evenwel te vervallen in een tweesporenbeleid zoals hierboven geschetst. 294 Huisarts Nu juli 2007; 36(6)

7 AUTEURS I. De Groote is psycholoog-psychotherapeut in Gent; A. De Rick is psycholoog-psychotherapeut in Aalst. L i t e r a t u u r 1 American Psychiatric Association, Editor(s). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: APA, Bowlby J. Attachment and loss, vol.1: Attachment. New York: Basic Books, Bowlby J. Verbondenheid. Deventer: Van Loghum Slaterus, Cluckers G, Meurs P. Bruggen tussen denk-wijzen? Reflecties over mentalisatie, ontwikkeling en (kinder)psychotherapie. In: Kinet M, Vermote R (eds). Mentalisatie (11-34). Antwerpen-Apeldoorn: Garant, Fonagy P, Target M, Gergely G, Jurist EJ. Affect regulation, mentalization and the development of the self. New York: Other Press, Eurelings-Bontekoe EHM, Snellen WM (eds). Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek. Lisse: Swets & Zeitlinger, Bateman AW, Fonagy P. Psychotherapy for borderline personality disorder. Mentalization-based treatment. Oxford: University press, Verhaeghe P. Over normaliteit en andere afwijkingen. Handboek klinische psychodiagnostiek. Leuven/Leusden: Acco, Fonagy P, Target M. Playing with reality: I. Theory of the mind and the normal development of psychic reality. Int J Psychoanal 1996;77: Fonagy P, Target M, Gergely G, et al. The developmental roots of BPD in early attachment relationships: a theory and some evidence. Psychol Inq 2003;23: Huisarts Nu juli 2007; 36(6) 295