!!!! ( ( ( Invloed(van(een(minimale(interventie(op(de(motivatie(tot( levensstijlveranderingen(bij(volwassen(patiënten(met(obesitas.

Transcriptie

1 Invloedvaneenminimaleinterventieopdemotivatietot levensstijlveranderingenbijvolwassenpatiëntenmetobesitas. ElkeDeBreuck,UniversiteitGent Promotor:Prof.Dr.PaulDeCort Praktijkopleider:Dr.NeleVandeWiele MasterofFamilyMedicine MasterproefHuisartsgeneeskunde

2 2

3 INHOUDSTAFEL 1 ABSTRACT INLEIDING DEFINITIEOBESITAS ETIOLOGIE GEVOLGENVANOBESITAS PREVALENTIEOBESITAS IMPACTOPGEZONDHEIDSZORG DIAGNOSEVANOBESITAS EETSTOORNISSEN BEHANDELINGOBESITAS Voorlichting/.../ Dieetadvies/.../ Bewegingsadvies/.../ Medicatie/.../ Chirurgie/.../ MOTIVATIEVANDEPATIËNT MINIMALEINTERVENTIE FRAMES/.../ De/vijf/A s/.../ De/zelfdeterminatietheorie/.../ Motivationeel/interviewen/.../ MINIMALEINTERVENTIEBIJROKEN MINIMALEINTERVENTIEBIJALCOHOLMISBRUIK MINIMALEINTERVENTIEBIJOBESITAS METHODOLOGIE PATIËNTEN^INCLUSIE OMSCHRIJVINGVANDEINTERVENTIE LITERATUURSTUDIE DATA^ANALYSE RESULTATEN BESCHRIJVENDESTATISTIEK VERGELIJKENDESTATISTIEK DISCUSSIE CONCLUSIE REFERENTIES BIJLAGEN INFORMATIE^ENTOESTEMMINGSFORMULIER VRAGENLIJST GOEDKEURINGETHISCHECOMMISSIE...3 3

4 1 Abstract / Context:/Overgewichtenobesitaszijnéénvandebelangrijkste gezondheidsproblemenindewestersemaatschappijinde21 ste eeuw.de prevalentievanobesitasineuropaissindsdejarentachtigverdrievoudigd.obesitas isgeassocieerdmetbelangrijkecomplicatiesencomorbiditeitenzoalsdiabetes mellitustype2,metaboolsyndroom,cardiovasculaireaandoeningen,etc.obesitas gaatdanookgepaardmeteenverminderdelevenskwaliteitenverhoogde mortaliteit.eengewichtsdalingvanvijftottienprocentvanhetoorspronkelijke lichaamsgewichtovereenperiodevanzestottwaalfmaandeniseenhaalbaardoel enbrengtreedseenaanzienlijkegezondheidswinstmetzichmee. Onderzoeksvraag:/Deopzetvanditpraktijkverbeterendprojectishetinkaart brengenvandeinvloedvaneenminimaleinterventietoegepastinde huisartsenpraktijkopdemotivatietotlevensstijlveranderingenbijvolwassen patiëntenmetobesitas. Methode:/BijallepatiëntendieopconsultatiekwamendieeenBMIgroterdan30 kg/m²hadden,werddemotivatiestatusbepaaldeneenminimaleinterventie gedaan.demotivatiestatuswerdbepaaldaandehandvaneenmotivationele vragenlijstenwerduitgedruktvolgenshetmodelvanprochaskaendiclemente. Vervolgenswerdbijaldezepatiënteneenminimaleinterventieuitgevoerd.Tijdens devolgendeconsultatiewerdopnieuwdemotivatiestatusnagegaanenwerd bevraagdinwelkematedeminimaleinterventiehentotnadenken/actieaangezet had./ Resultaten:6Intotaalwerden15patiëntengeïncludeerd,ophetmomentvande eersteconsultatiebevondenzevenhiervanzichindevoorbeschouwingsfase 46,67%),zesindebeschouwingsfase40%)entweeindeactiefase13,33%).Zes vandeze15patiënten40%)warenophetmomentvandevervolgconsultatie geëvolueerdnaareenverderemotivatiefase.zevenpatiënten46,67%)gavenaan sindsdeminimaleinterventiemeerstilgestaantehebbenbijhunlevensstijlenook zevenpatiëntengavenaanreedsaanpassingengemaakttehebbenindelevensstijl. Conclusies:6Verschillendefactorenbeïnvloedendemoeizameinclusievanpatiënten ineenprojectronddeaanpakvanobesitas.teneersteblijfthetvoorvelepatiënten eengevoeligthema,tentweedeiservaakeengebrekaanziekte^inzichtenten derdeiserhettijdsgebrek.omdemotivationeleinterventietekunnenintegrerenin dedagelijksepraktijkvoeringdientdetijdsduurervanbeperktteworden.hiertoe lijkthetaangewezendeinterventietebeperkentotenkelekernaspecten.voor verdereuitwerkingvancomorbiditeitenenhetkaderenbinnenhetcardiovasculair risicoprofielkanverwezenwordennaareenvervolgconsultatie. Deminimaleinterventiebijpatiëntenmetobesitaskaneeneerstestapindegoede richtingzijn,maardientaangevuldtewordenmetlangdurigerebegeleidingopdat dezezouleidentotlangetermijneffectenophetgewichtendealgemene gezondheidstoestandvandezepopulatie. 1

5 2 Inleiding 2.1 Definitieobesitas DeWHOdefinieertobesitasalseenchronischeziektewaarbijeenzodanige overmatigevetstapelinginhetlichaambestaat,dathetaanleidinggeefttot gezondheidsrisico s. MetdezedefinitiewijstdeWHOopenkelebelangrijkeelementen: ^Obesitasiseenziekteendusmeerdaneenongemak. ^Dezeziekteischronisch.Hetisdusbelangrijkvoortdurendaandachttehebben voordezeproblematiek. ^Devetstapelingmoetzodanigzijndathetaanleidinggeefttot gezondheidsproblemen.zoweldetotalehoeveelheidlichaamsvetalsdeverdeling ervanzijnvanbelang.[1] Obesitaswordtvastgesteldaandehandvande bodymassindex BMI).Dezeindex wordtgedefinieerdalshetquotiëntvanhetgewichtenhetkwadraatvandelengte. BijvolwassenenwordtovergewichtgedefinieerddooreenBMIvan25kg/m²tot 29,9kg/m²enobesitasdooreenBMIhogerofgelijkaan30kg/m².Menspreektvan morbideobesitaswanneerhetbmi40kg/m²bedraagtofmeer.[1^4] Nietalleendetotalehoeveelheidlichaamsvet,maarookdevetverdelingisvan belang.eenabdominalevetafzetting,dezogenaamde appelvorm,iseen belangrijkerisicofactorvooronderanderediabetesencardiovasculaire aandoeningen.abdominaleobesitasgeeftgroteregezondheidsrisico sdanwanneer devetafzettingvoornamelijkterhoogtevandeheupenendijengelokaliseerdis,de zogenaamde peervorm.[3] Daaromwordtookdebuikomtrekalsaanvullendcriteriumgebruiktomhet gezondheidsrisicointeschatten.de bodymassindex correleertnamelijkslecht metdevetverdeling.bijvolwassenenkanmenaandehandvandebmiende buikomtrekdematevanrisicoopcomorbiditeitinschatten.eengrotebuikomtrekis 2

6 tevenseenonafhankelijkerisicofactorvoorsterfte.[1,3]ineeneuropees cohortonderzoekmetmeerdan350000geïncludeerdepatiëntenwerd,nacorrectie voorbmi,roken,alcoholgebruik,fysiekeactiviteit,opleidingenlengte,eenassociatie vastgesteldtussenbuikomtrekenhetrisicoopoverlijden.[1,5]declassificatievan buikomtrekbijvolwassenenistezienintabel1.[1] Tabel/1:/Classificatie/van/buikomtrek/bij/volwassenen./[1] / Mannen Vrouwen Normalebuikomtrek 94cm 80cm Vergrotebuikomtrek cm 80 88cm Ernstigvergrotebuikomtrek 102cm 88cm Eennormaalgewichtisnietperdefinitieeengezondgewichtalshetopeen risicovollemanierbereiktwordt.hetisdaarombelangrijktevensgewicht gerelateerderisicofactoren,zoalspsychischlijden,functionelebeperkingen, eetstoornissen,etc.,optesporen.[4] 2.2 Etiologie Obesitasishetgevolgvaneenlangdurigonevenwichtigeenergiebalans,waarbijde dagelijkseenergie^innamehetenergieverbruikovertreft. Deopgenomenenergiedienietgebruiktwordtvoorruststofwisseling,arbeiden thermo^genetischeprocessen,wordtdoorhetlichaamopgeslagenalsreserve^ energie.eendeelvandezereserve^energiewordtopgeslagenalsglycogeeninde leverenhetspierweefsel.maarhetgrootstedeelvandereserve^energiewordtin hetlichaamopgeslagenonderdevormvanreservevetweefsel.[4] Erzijnverschillendefactorendieeenrolspeleninhetontstaanvanobesitas.De omgevingsfactorenenindividuelegedragsfactorenwordenalsdevoornaamste oorzakenvandeverstoordeenergiebalansaanzien.erfelijkefactorenzijn 3

7 voornamelijkvanbelangindeindividuelevariatieinaanlegtothetontwikkelenvan obesitas. Devoedingsgewoontenenhetbeweeggedragvanpersonenwordtsterkbeïnvloed dooromgevingsfactoren.eenobesogeneomgevingiseenomgevingwaarinhet gemakkelijkiseenonevenwichtigeenergiebalanstebekomen,eenomgevingwaar eengroteenergie^innameenlaagenergieverbruikregelis.[1,4] Obesitasbijoudersiseenbelangrijkerisicofactorvoorobesitasbijkinderen.Hierin spelendeomgevingsfactorendebelangrijksterol,maarisookerfelijkeaanlegvan belang.[6] Hetkomtmaarzeldenvoordateenonderliggendeaandoeningdeenigeoorzaakis vanobesitas.vanverschillendeaandoeningen,zoalshypothyreoïdie,hetsyndroom vandownenhetsyndroomvancushing,isgekenddatzijgeassocieerdzijnmet gewichtstoename.[7]daarnaastzijnerookgeneesmiddelen,zoalsantidiabetica, antipsychotica,antidepressivaencorticosteroïden,dieaanleidingkunnengeventot gewichtstoename.obesitaszalzeldenveroorzaaktwordendoorhetgebruikvan dezegeneesmiddelenalleen.psychologischefactoren,zoalsemotioneeleten,en eetstoornissen,zoalsbingeeatingdisorder,kunnenechterwelvanbelangzijninhet ontstaaneninstandhoudenvanovergewichtenobesitas.[1,3] 2.3 Gevolgenvanobesitas Obesitasisgeassocieerdmetbelangrijkecomplicatiesencomorbiditeitzoals diabetesmellitustype2,dyslipidemiën,metaboolsyndroom,cardiovasculaire aandoeningenhypertensie,anginapectoris,coronairlijden,varices,trombo^ embolischeaandoeningen,cva),galstenen,levercirrose,cholecystitis,jicht, musculoskeletaleaandoeningenartrose,pesplanus),intertrigo,dyspneu, slaapapneu,pyrosis,zweteneneenverhoogdrisicoopmaligniteitenprostaat^en darmkankerbijmannenenborst^,lever^,galblaas^,blaas^,cervix^,uterus^en ovariumkankerbijvrouwen).dezezorgenallenvooreenverhoogdemortaliteit, toenamevanaantalziekenhuisopnamesentoegenomentotalekostenvoorde gezondheidszorg.[3] 4

8 Erzijnookaanwijzingendatmensenmetobesitaseenverminderdelevenskwaliteit hebbenenvakerarbeidsongeschiktzijn.[1]indebelstressstudiewerdhetverband tussenobesitasenarbeidsongeschiktheidonderzocht.zowelbijmannenalsbij vrouwenwerdeenassociatievastgesteldtussenobesitasbmi 30kg/m²)en vergrotebuikomtrekenerzijdsenhogeincidentievanziekteverzuimtotaalaantal dagenziekteverzuim 75 ste percentiel)enepisodesvanlangdurige arbeidsongeschiktheidanderzijds.[8] IndeFraminghamstudiewerdvastgestelddatobesitasopdeleeftijdvan40jaar geassocieerdismeteenreductievandelevensverwachtingvanzesàzevenjaar. [1,2,9]Ineenanalysevanongeveer900000personenvanmiddelbareleeftijd, werdhetlaagstesterftecijfergevondenbijpersonenmeteenbmitussen22,5en25 kg/m².delevensverwachtingdaaldemet2tot4jaarbijpersonenmeteenbmi tussen30en35kg/m²en8tot10jaarbijpersonenmeteenbmitussen40en45 kg/m².[10] Indejarenzeventigentachtigbestondercontroverseomtrentdevaststellingdat obesitasnietgeassocieerdwasmeteenverhoogdemortaliteitalsgecorrigeerdwerd voortraditionelerisicofactorenvancardiovasculaireaandoeningenzoals hypertensie,dyslipidemieendiabetestype2).dezecorrectieisechtervolgensvelen misplaatstgeziendezerisicofactorenvoorcardiovasculaireaandoeningennet veroorzaaktwordendoorobesitas.[11]deobservatiedatobesitasslechtseen beperkteimpactheeftopdemortaliteitinafwezigheidvanrisicofactorenzoals hypertensieendylipidemie)endiabetesmellitustype2,betekentnietdatobesitas nietgerelateerdisaaneentoegenomenmortaliteitaangeziendemeestepersonen metobesitasopz nminstéénvandezerisicofactorenvertonen.[2] Omdetotaleimpactvaneenaandoeningtekwantificerenwerddoorde Wereldgezondheidsorganisatieeenmaatontwikkeld:disability^adjustedlifeyears oftedaly s.dezemeetnietalleenhetaantalmensendatvroegtijdigoverlijdtten gevolgevaneenaandoening,maarbrengtookhetaantaljarendatmensenleven metbeperkingentengevolgevaneenaandoeninginrekening.overgewichten 5

9 obesitasveroorzakenineuropaalleeneenjaarlijksverliesvanbijnatwaalfmiljoen gezondelevensjarenbijvolwassenendaly s).[12] 2.4 Prevalentieobesitas Overgewichtenobesitaszijnéénvandebelangrijkstegezondheidsproblemeninde Westersemaatschappijinde21 ste eeuw. Erbestaangroteverschillenindeprevalentievanovergewichtenobesitastussen verschillendeeuropeselandenentussenverschillendesocio^economischegroepen binnendielanden.dezevariatietoonthetbelangaanvanomgevingsfactoreninde ontwikkelingvanovergewichtenobesitas.[2] IndeEuropeselandenvarieertdeprevalentievanovergewichttussen27,8en77,8 procentvandevolwassenmannenentussen31,9en79,3procentvandevolwassen vrouwen.dehoogsteprevalentiecijferswerdenvastgesteldinalbanië,bosnië^ HerzegovinaenhetVerenigdKoninkrijk.Deprevalentievanobesitasvarieerttussen 5,4en22,8procentbijvolwassenmannenen7,1en35,6procentbijvolwassen vrouwen.[2] Onderzoeknaardeprevalentievanovergewichtenobesitasbijvolwassenenin Belgiëtoondedatbij47procentvandebevolkinghetgewichttehoogis,33procent valtindecategorieovergewichten14procentindecategorieobesitas.maarliefst 54procentvandemannenen40procentvandevrouwenlijdtaanovergewicht, voorobesitasisergeenverschiltussendegeslachten.dezecijferszijnechter gebaseerdoponderzoekwaarbijdedeelnemerswerdengevraagdhunlengteen gewichtoptegeven.[13]zelfrapportageleidtdoorgaanstoteenoverschattingvan delichaamslengteeneenonderschattingvanhetlichaamsgewicht.daaromgaatde voorkeurnaargemetengegevens.[1]ineennederlandsonderzoekmet4825 volwassendeelnemersmetgemetengegevensbleek36,8procentvande deelnemersaanovergewichttelijdenen12,8procentaanobesitas.[14] 6

10 IndeBelstressstudie,diewerduitgevoerdin25bedrijveninBelgië,meteentotale cohortevanmeerdantwintigduizendmensentussende35en59jaaroud,bleek 49,3procentvandemannenen28,4procentvandevrouwentelijdenaan overgewichtbmitussen25en29,9kg/m²).deprevalentievanobesitasbedroeg 13,3procentbijdemannenen12,6procentbijdevrouwen.[8] Deprevalentievanovergewichtenobesitasneemttoemetdeleeftijd,maarin Nederlandsonderzoekwordteenstijgendetrendwaargenomeninalle leeftijdscategorieën.[15]inhetwhorapportomtrentobesitasvan2007wordt gestelddatdeprevalentievanobesitasineuropaverdrievoudigdissindsdejaren tachtig,zelfsinlandenmettraditioneellageprevalentiecijfersvoorobesitas.[2] 2.5 Impactopgezondheidszorg DetoenemendeprevalentievanovergewichtenobesitasindeWesterse maatschappijenendecomplicatiesdiedezemetzichmeebrengt,dragenbijaande toenemendebelastingvandegezondheidszorg.vaniedereduizendconsultatiesin dehuisartsenpraktijkzijnerongeveertwintigdirectgerelateerdaanovergewicht.[3] IneenBritscross^sectioneelonderzoekwerdvastgestelddatpatiëntenmetobesitas significantmeeropconsultatiegaanbijdehuisartsendepraktijkverpleegkundigeen tevensmeerfrequentambulantziekenhuisartsenconsulterendanmensenmeteen normaalgewichtbmitussen18,5en24,9kg/m²).watbetreftconsultatiesbijde huisartsenpraktijkverpleegkundigeblijftdeassociatiebestaannacorrectievoor leeftijd,geslacht,socialeklasseenaantalcomorbiditeiten.onderdepatiëntenmet obesitasbleekdefrequentievanconsultatiesbijdehuisartstestijgennaarmatebmi toenam.[16] Volgensberekeningenzoudenmensenmetobesitasjaarlijks36procenthogere gezondheidskostenhebbendanmensenmeteennormaalgewichtbmi20tot24,9 kg/m²).bijmensenmetovergewichtbmi25tot29,9kg/m²)liggendejaarlijkse kostentienprocenthogerdanbijmensenmeteennormaalgewicht.[17] 7

11 Verschillendeanderestudiesconcludeerdendatdegezondheidskostenongeveer35 procenthogerliggenbijmensenmetobesitasdanbijmensenmeteennormaal gewicht.[2] Eensystematischeliteratuurstudienaardemedischekostendiegeassocieerdzijn aanobesitasconcludeertdatdezorgbijobesitasverantwoordelijkisvoor5,5tot7,0 procentvanhetnationalegezondheidsbudgetvandeverenigdestaten.[18]volgens dewhozijnineuropadedirectemedischekostengerelateerdaanobesitas verantwoordelijkvoortweetotvierprocentvandenationalegezondheidsuitgaven, inbelgiëbedraagtditdrieprocent.[2] Naastdedirectekostendieverbondenzijnaandezorgbijobesitas,zijnookde indirectekosten,doorverliesaanproductiviteittengevolgevanziekteenvroegtijdig overlijden,aanzienlijk.inhetverenigdkoninkrijkenzwedenblijkendeindirecte kostengerelateerdaanobesitasdedirectemedischekostensterkteoverschrijden, maarinduitslandendeverenigdestatenishetverschilmindergroot.ditkan verklaardwordendemanierwaaropdegezondheidszorggeorganiseerdwordt.[2] Detotalejaarlijksekosten,directenindirect,gerelateerdaanobesitasin2002inde vijftienlandendiedeeluitmaaktenvandeeuropeseunievoormei2004werd geschatop32,8miljardeuro.[19]detotalekostengerelateerdaanobesitas,direct enindirect,wordengeschattot0,9procentvanhetbrutonationaalproductte bedragenineuropeselanden.[2] / 2.6 Diagnosevanobesitas InderichtlijnenvanhetNederlandsHuisartsenGenootschapNHG)wordt momenteelaangeradendiagnostiekvanobesitasbijvolwassenentestellenbij patiëntendiezelfomondersteuningvragenbijgewichtsverlies,patiëntenmet comorbiditeitenwaarbijgewichtsreductievanbelangisenpatiëntenmeteen verhoogdcardiovasculairrisico.[1] 8

12 Deeerstestapbijhetdiagnosticerenvanobesitasiseengerichteanamnese.Hierbij dientdeomvangenduurvandegewichtstoenamenagegaanteworden.daarnaast dienendeeetgewoonteninkaartgebrachtteworden.hierbijishetvanbelang aandachtigtezijnvoorpsychosocialeproblematiekenpsychischeaandoeningen. Nietalleeneetstoornissenzoalsbingeeatingdisorderenboulimianervosa,maarook anderepsychischeaandoeningenzoalsdepressieofsocialefobiekunnen geassocieerdzijnaanobesitas.[1,3,4] Omheteetpatroonvandepatiëntinkaarttebrengenkangebruikgemaaktworden vandebv^smvragenlijstbeoordelingvoedingspatroonopeensnellemanier).deze isgebaseerdophetreaprapideatingassessmentforparticipants)instrument, maaraangepastvoorvlaanderen.[4] Daarnaastdientgevraagdtewordennaardeleefgewoontenroken,alcoholen drugs),medicatiegebruikenlichaamsbeweging. Dehuisartsbesteedttevensaandachtaansymptomenvanmogelijkeonderliggende oorzakenzoalshypothyreoïdie,polycysteusovariumsyndroom,bewegingsbeperking enneurologischeafwijkingen.mogelijkeklachtentengevolgevanhetovergewicht zoalsdyspneu,gewrichtsklachten,slaapapneu,etc.wordeninkaartgebracht.tot slotwordenfamilialebelastingenvoorbijepogingenomaftevallenen/of behandelingennagevraagd.[1,3,4] Inhetklinischonderzoekgaatmendegewichtstoenameobjectiverendoorhet lichaamsgewichtendelengtetemeten.opbasisdaarvankandande bodymass index berekendworden.bovendienwordthettypeobesitasappel^versus peervorm)bepaalddoordebuikomtrektemeten. 9

13 Figuur/1:/Bepalen/van/de/buikomtrek.[1] Verdergaatmeninhetklinischonderzoeknaofertekenenzijnvanmogelijke onderliggendeaandoeningenengaatmengevolgenvanobesitasnagaan.daarom wordtaangeradeneenbloeddrukmetinguittevoeren,alsookhart^en longauscultatie,palpatievandeschildkliereninspectievandehuid.[3] AanvullendonderzoekwordtindeDomusMedicarichtlijnennietaangeradenbij patiëntenmeteenbmilagerdan30kg/m²,tenzijuitanamneseen/ofklinisch onderzoekeenverhoogdcardiovasculairrisicoblijkt. BijpatiëntenmeteenBMIhogerdan30kg/m²wordteenlaboratoriumonderzoek welaangeraden.hiertoedienteennuchterebloedafnamegedaantewordenvoorde bepalingvandeglycemie,triglyceridenencholesterolwaarden.bijvermoedenvan onderliggendeaandoeningen,kanuitgebreideronderzoekaangewezenzijn.[1,3,4, 20] Aandehandvaneengrondigeanamneseenklinischonderzoekkanmeneen inschattingmakenvanhetcardiovasculairrisicovandepatiënt.hierbijkanmen gebruikmakenvanhetabcdefschema. 10

14 Tabel/1:/ABCDEFSschema./[4] Age A+= leeftijdvanaf50jaar Bloeddruk B+= systolischebloeddruk 140mmHgof diastolischebloeddruk 90mmHgof bijbloeddrukverlagendebehandeling Cigaret C+= 1sigaretperdag Diabetestype2 D+= diabetestype2 Familiale cardiovasculaire voorgeschiedenis Event E+= voorgeschiedenisvaneenpersoonlijkischemischevent F+= voorgeschiedenisvaneenvroegtijdigischemischevent bijeenfamilielidvandeeerstegraad: <55jaarvader/broer <65jaarmoeder/zus VolgensderichtlijnenvanhetNederlandsHuisartsenGenootschapkomenalle patiëntenmetobesitasbmi 30kg/m²)inaanmerkingvoorbehandelingdoorde huisarts.zoookallepatiëntenmetovergewichtbmitussen25en29,9kg/m²)én samenhangendecomorbiditeitvb.diabetesmellitustype2,slaapapneu, cardiovasculaireaandoeningenofgewrichtsklachten),eenverhoogdcardiovasculair risicoprofielofeenvergrotebuikomtrekenvraagnaarbegeleidingdoordearts.[1] 2.7 Eetstoornissen Indediagnostiekvanovergewichtenobesitasisdeinschattingvanheteetgedrag vangrootbelang,geziendegroteoverlapdieerbestaattussenobesitasen eetstoornissen.menspreektvaneeneetstoorniswanneereenpersooningedachten engedragvoortdurendbezigismetwathij/zijeet,metheteigengewichtof zijn/haarlichamelijkvoorkomen. Demeestfrequentvoorkomendeeetstoornissenzijnanorexianervosa,boulimia nervosaendeeetbuistoornis.dezedienenalseensamenhangendgeheel beschouwdteworden:eenspectrumvaneetstoornissen.[4] 11

15 DeSCOFFendeESPEatingdisorderScreenforPrimarycare)vragenlijstenwerden ontwikkeldomeetstoornissenoptesporenindeeerstelijn. SCOFF:Geefjeweleensover,vanwegeeentevolgevoelbijheteten? Sick ) Isercontroleverliesoverhoeveeljeeet? Control ) Benjemeerdan6kgafgevallenin3maanden? Onestone ) Vindjejezelfdikterwijlanderenjejuistdunvinden? Fat ) Overheerstvoedselenetenjeleven? Food ) ESP: Bentutevredenoveruweetgewoonten? Eetuooitweleensinhetgeheim? Heeftuwgewichtinvloedophoeuzichvoelt? Heeftufamilieledendiegeledenhebbenaaneeneetstoornis? Hebtunulastvaneeneetstoornis,ofheeftudatinhetverledenooit gehad? Erwordteenpuntgerekendvooriederevraagwaar ja opgeantwoordwordt, behalvedeeerstevraagvandeespvragenlijswaareenpuntgerekendwordt wanneer neen geantwoordwordt.bijeenscorevantweeopvijfiserbijbeide vragenlijsten25tot40procentkanopeeneetstoornis.beidetestenhebbeneenvrij hogesensitiviteit,despecificiteitisechterbeperkter.[4] Boulimianervosakanbeschouwdwordenalseencompromistusseneen oncontroleerbareeetdrangeneenoverheersendewensomslankteblijven.tijdens eetbuienwordengrotehoeveelhedenvoedselverorberdenhebbenpatiëntenhet gevoeldecontroleoverhuneetgedragkwijttezijn.nazo neetbuivoelenpatiënten zichmisselijk,onbehaaglijkenkrijgeneenschuldgevoel.doordeangstingewichttoe tenemengaanpatiëntendanovertotcompensatiereactieszoalsbraken,vasten, sporten,etc.[4] Deeetbuistoornisofbingeeatingdisordervertoontenigeoverlapmetboulimia nervosa.hetonderscheidmetboulimianervosazitheminhetfeitdatdeeetbuien 12

16 nietsamengaanmetcompenserendgedragzoalsexcessievelichaamsbeweging, gebruikvanlaxativaofbraken.dezepatiëntenzoudengraagslankerzijnmaar hebbenhetopgegevenofhoudenhunpogingennietlangvol.deeetbuistoornisgaat danookvaakgepaardmetovergewicht.[1,3,4,21] DediagnostischecriteriavaneetbuistoornisofBingeeatingdisorderDSM^IV): 1. Herhaaldeepisodesvaneten: ^Ineenbeperkteperiodebijvoorbeeldtweeuur)eenovermatige hoeveelheidvoedseleten. ^Gevoelvancontroleverliesofgebrekaancontroleoverhetetenhetgevoel datmennietkanstoppenmetetenofkancontrolerenhoeveelmeneet). 2. Deepisodesvanetenzijnverdergeassocieerdmetdrievanvolgendecriteria: ^Veelsnelleretendannormaal. ^Etentotmenzichoncomfortabelvolvoelt. ^Grotehoeveelhedenetenterwijlmenzichfysiekniethongerigvoelt. ^Alleenetenomdatmenzichschaamtoverdehoeveelheid. ^Walgenvanzichzelf,zichdepressiefofergschuldigvoelennahetovereten. 3. Eriseenduidelijkonaangenamespanningaanwezigoverdezeeetbui. 4. Deeetbuikomtgemiddeldvoortenminstetweedagenperweekgedurende zesmaanden. 5. Deeetbuiisnietgeassocieerdmethetregelmatiggebruikvanonaangepast ofondoeltreffendcompensatiegedragbraken,purgeren,vasten,excessieve lichamelijkebeweging)enkomtnietexclusiefvoortijdenshetverloopvan anorexianervosaofboulimianervosa. Deeetbuistoornisisgeblekengerelateerdtezijnaandeernstvandeobesitasenkan gepaardgaanmetgroteschommelingeninhetgewicht.[3] InonderzoekvandeWereldgezondheidsorganisatiewerdvastgestelddatde prevalentievanbingeeatingdisorderopz nminstvergelijkbaarismetde prevalentievanboulimianervosa.[22]volgensbevolkingsonderzoekzoude prevalentietussendetweeenvijfprocentliggen.ongeveerdertigprocentvande deelnemersaanvermageringsprogramma szouaanbingeeatingdisorderlijden.[23] 13

17 Erisgeblekendatobesepatiëntenmeteeneetbuistoornis,invergelijkingmet patiëntenzondereetbuistoornis,eensterkerverstoordelichaamsbeleving,meer depressievesymptomenenmeerpsychopathologiehebben.[24] Patiëntenwaarbijdediagnosevaneeneetstoornisgesteldwordt,dienen doorverwezentewordennaareenpsychiaterofeenpsycholooggespecialiseerdin debehandelingvaneetstoornissen.[3] 2.8 Behandelingobesitas InderichtlijnenvanDomusMedicawordtaanbevolenbehandelingvoorobesitasop testartenbijpatiëntenmeteenbmigroterofgelijkaan30kg/m²ofbijpatiënten metovergewichtbmitussen25en29,9kg/m²)alsercomorbiditeitaanwezigis.bij alleanderepatiëntenwordtaangeradenenkelvoedingsadviestegevenopvraagvan depatiënt,maargeenbehandelingsplanoptestellen.[3] Ingevalvancomorbiditeiten,medischecomplicatiesvanobesitasen/of psychiatrischeproblematiekdienendezebehandeldtewordendoordehuisarts. Wanneerersprakeisvaneenonderliggendeeetstoornisofernstigepsychiatrische problematiekishetbelangrijkdezeeersttebehandeleninsamenwerkingmeteen psycholoogofpsychiatervooraleertewerkenaangewichtsreductie.aangeziende aanwezigheidvaneeneetstoornisdebehandelingvanobesitaszouondermijnen.[4] Voordebehandelingvanobesitasindehuisartsenpraktijkishetbelangrijkeen individueelplanoptestelleninoverlegmetdepatiënt.hierbijdientrekening gehoudentewordenmetdemotivatievandepatiënt,omgevingsfactoren, psychosocialefactoren,pogingeninhetverleden,voedingsgewoonten,alcohol^en medicatiegebruik.[1] Voorlichting Deaanpakvanobesitasbegintmetgoedevoorlichtingvandepatiëntwaarbij volgendeaspectenaanbodkomen: 14

18 Obesitasishetgevolgvaneenonevenwichtindeenergiebalanswaarbijdeenergie^ innamehetenergieverbruikoverstijgt.ookeenbeperktonevenwichtkanoplange termijntotobesitasleiden.[1] Bijstrikteennietvolgehoudendieetkurenontstaateendalingvandebasis energiebehoeftevanhetlichaambasaalmetabolisme)doorverliesvanvetvrije massa.bijgevolgeindigenpatiëntennaeennietvoltehoudendieetkuurmeteen gewichtstoenamediegroterisdanhetgewichtsverlies.diteffectisbetergekendals het jojo^effect.[3] Daarnaastdientdepatiënteropgewezentewordendatobesitasgepaardgaatmet eenverhoogdrisicooponderanderediabetesmellitusencardiovasculaire aandoeningen.tevensgeeftobesitaseenreductievandelevensverwachtingvan ongeveerzesjaar.[9] Gezienslankwordenvoordemeestepatiëntenniethaalbaaris,dienthetdoelvan debehandelinggezondheidswinsttezijn.eengewichtsdalingvanvijftottienprocent vanhetoorspronkelijkelichaamsgewichtovereenperiodevanzestottwaalf maandeniseenhaalbaardoelenbrengteenaanzienlijkegezondheidswinstmetzich mee.[3,4] Uiteenmeta^analyseblijktdateengewichtsverliesvan5,8procentbijeenpopulatie meteengemiddeldbmivan30,7kg/m²,geassocieerdismeteensignificante verlagingvandesystolischeendiastolischebloeddruk.[25]bovendienisaangetoond datmatiggewichtsverliesvijftottienprocentvanhetlichaamsgewicht)in combinatiemetlichaamsbewegingeensignificantedalingintriglyceriden teweegbrengt,alsookeentoenamevanhighdensitylipoproteinhdl)cholesterol. Eengewichtsdalingvanvijftottienprocentvanhetlichaamsgewichtreduceerthet risicoopdiabetesmellitus.[1] Daarnaastisgeblekendatbeperktegewichtsreductiegepaardgaatmeteen significantedalingvanhetaantalcardialeevents,totalecardialemortaliteitentotale mortaliteit.[26] VolgenseenrapportvanhetNationalHeartForumin2007resulteerteen gewichtsverliesvantienkilogramineenreductievantwintigprocentvandetotale mortaliteit.[27] 15

19 Indebehandelingvanobesitasishetvanbelangniettefocussenop gewichtsreductiemaaropgezondheidswinsttengevolgevaneenveranderingvan levensstijl.hierbijkansamenwerkingmeteenpsycholoogeenmeerwaardebieden aangeziendezedenodigeexpertiseheeftomtewerkenaangedragsverandering.[4] Dieetadvies Bijhetgevenvanvoedingsadviesishetbelangrijktevertrekkenvandehuidige voedingsgewoontenvandepatiënt.depatiëntkanhiervoorgevraagdworden gedurendeeenweekopteschrijvenwathijallemaaleetendrinktenwanneer.op basisvaneendergelijkdagboekkandepatiëntaangespoordwordenbepaalde aspectenvandienseetgewoontenaantepassen. Hetuitgangspuntvooreenenergiebeperktdieetisgezondeengevarieerdevoeding. Omditteillustrerenkanmengebruikmakenvandeactievevoedingsdriehoek. Strengediëtenentelkensopnieuwlijnendientontradenteworden.Behoudvanhet gewichtsverliesisechterenkelhaalbaarbijpermanenteaanpassingenvande individueleeetgewoonten. Figuur/2:/De/actieve/voedingsdriehoek[4] 16

20 Dehuisartsgeeftenkelealgemeneadviezenaanpatiëntenmetobesitas: ^Eenevenwichtigdieetbestaatuitdriehoofdmaaltijden.Hetoverslaanvaneen maaltijdisafteraden,gezienditresulteertineengrotereneigingomtusseninde hongertestillenmetallerleisnacks. ^Hetachterwegelatenvantussendoortjeskanaleenaanzienlijkverschilmaken. ^Frisdrankenenfruitsaphebbeneenhogeenergiewaarde.Debestedorstlesseris water. ^Groentenenfruithebbeneenlageenergiewaardeenbevattenveelvezels, vitaminenenmineralen.daarommakenzijeenbelangrijkdeeluitvaneengezonde voeding.[3] Doorverwijzingvoorbegeleidingdooreendiëtistisaangewezenindienblijvende gewichtsdalinguitblijftofalsdepatiënteenintensieverebegeleidingnodigheeft.na eengrondigevoedingsanamnesekandediëtisteengeïndividualiseerd,gezond, gevarieerdenevenwichtigdieetopstellendathaalbaarenaanvaardbaarisvoorde patiënt.destriktheidvanhetdieetwordtbepaalddoordeernstvandeobesitas, aanwezigheidvancomorbiditeitendedoelstellingen.[3] Bewegingsadvies Hetgewichtsverlieswordtvoornamelijkbekomendoorhetdieet.Volgehouden toenameinfysiekeactiviteitisvoornamelijkvanbelanginhetbehoudenvande gewichtsafname.[1,3]ookwanneerdetoegenomenfysiekeactiviteitniet geassocieerdisaangewichtsverliesresulteertdezeineengunstigeffectop cardiovasculairerisicofactorenenhetrisicoopdiabetesmellitus.[20] Alsvertrekpuntsteltmendriemaalperweekgedurendeeenhalfuurwandelen voorop.daarnakandeintensiteitenfrequentievandefysiekeactiviteitenworden opgedreven.oplangetermijnsteltmenalsdoelquasidagelijksgedurendedertig minuteneenmatigefysiekeinspanningteleveren,zoalszwemmen,fietsen, tennissen.voorvolwassenendieintensefysiekeactiviteitenkunnenleveren, volstaathetdriemaalperweekminstenstwintigminutenactiviteitenmethoge 17

21 intensiteit,zoalsjoggen,tennis,wielrennen,basketbal,gevechtssporten,etc.,uitte voeren.[4,28] Ingevalvancomorbiditeitkanhetzinvolzijndefysiekeactiviteitenonder begeleidingvaneenfysiotherapeuttelatendoorgaan.[1,4] Erwordenvieralgemeneprincipesnaarvoorgeschovenvoorwatbetreftde counselingronddeopstartenhetbehoudvantoegenomenfysiekeactiviteit: ^Interventiesomfysiekeactiviteittestimulerenhoevenniettijdsintensieftezijn voordearts,ookanderezorgverlenerskunnenhierineenbelangrijkerolspelen. ^Depatiëntdientactiefbetrokkentezijninhetgesprek,onderanderebijhet vooropstellenvandoelen. ^Persoonlijkefeedbackenfollow^upzijnessentieel. ^Deelnameaan community ^activiteitenwandelclubs,lokaleorganisaties)iszinvol omdefysiekeactiviteitvoltehouden.[29] Medicatie Hetgebruikvanmedicatieindebehandelingvanobesitaswordtbestzoveelmogelijk vermeden.alleproductendiebestudeerdwerdenhebbenmaareenbeperkteffect ophetgewichtsverlies.daarnaastdientmenookrekeningtehoudenmetmogelijke bijwerkingenenreboundeffectbijstopzetting. InderichtlijnvanDomusMedicasteltmendatSibutramineenOrlistatdeenige geneesmiddelenzijnwaarvandedoeltreffendheidoplangetermijn wetenschappelijkwerdbestudeerdendierelatiefveiligzijnbevonden.[30,31] Behandelingmetdezemiddelenkanenkelalsondersteuningbijpatiëntenmeteen BMIhogerdan30kg/m²ofbijpatiëntenmeteenBMItussen27en29,9kg/m²met comorbiditeit.[3,20]medicamenteuzebehandelingdientenkeltoegepastte wordeninkadervaneenmultidisciplinaireaanpakvanobesitas.[3] Sibutraminewerdechterin2010uitdehandelgenomen,Orlistatisdushetenige geneesmiddelopdemarktvoordebehandelingvanobesitas.volgenshetdraaiboek 18

22 vaneetexpertisdeplaatsvanorlistatindebehandelingvanobesitasbeperktgezien debeperkteevidentieophardeeindpuntenendefrequentegastro^intestinale intolerantievoorhetproduct.[4] HetNederlandsHuisartsenGenootschapadviseertmedicamenteuzetherapieinde behandelingvanobesitasteontraden.[1] Chirurgie PatiëntenmeteenBMIgroterdan40kg/m²enpatiëntenmeteenBMItussen35en 40kg/m²metcomorbiditeitdiabetesmellitus,cardiovasculaireaandoeningen) kunnendoorverwezenwordenvoorheelkundigebehandeling.ditechterenkel wanneeralleandereniet^invasievebehandelingengefaaldhebben.patiënten wordengeselecteerddooreenmultidisciplinairteam.[1,3]indeclinicalknowledge Summarieswordtaangeradenchirurgischebehandelingalseerstelijnsbehandelingte overwegenbijpatiëntenmeteenbmihogerdan50kg/m².[20] Erzijnverschillendemogelijkechirurgischeingrepen.Demeestcourantetechnieken zijndeverticalegastroplastie,plaatsingvaneenaanpasbaremaagbandenderoux^ en^ygastricbypass,elkmetspecifiekevoor^ennadelen.dekeuzevandeingreep wordtmeebepaalddoordebmi,comorbiditeit,persoonlijkevoorkeurvande patiëntenervaringvandechirurg.twaalfmaandennadeingreepbedraagthet gemiddeldegewichtsverliesdertigkilogram.[3] 2.9 Motivatievandepatiënt Hetisvanbelanginhetbeginvandeconsultatienategaaninwelkematedepatiënt gemotiveerdisomzijn/haargedragteveranderen.deaanpakvan gewichtsproblemenvergtnamelijkeengroteinzetvandepatiënt.wanneer gedragsveranderingenenkelgemotiveerdzijndooreengevoelvanverplichtingof doorexternedruk,zaldepatiëntechterdezeinspanningennietoplangetermijn volhouden. 19

23 Hiervoorkanmengebruikmakenvanenkelevragenuitdeklinischepsychologie: Hoebelangrijkvindtuhetomtevermageren?Watmoeterveranderenopdatu vermagerenbelangrijkerzouvinden? Hoebelangrijkvindtuhetomuweetgewoonten/leefstijlteveranderen?vraag naarmotivatie) Alsuzoubeslissenomtevermageren,hoeveelvertrouwenhebtudaninuzelf omhierinteslagen?watmoeterveranderenopdatumeervertrouwenzou krijgenomsuccesvoltevermageren?vraagnaarzelfvertrouwen)[32] HetmodelvanProchaskaenDiClementeiseenvandebelangrijkstemodellendie gedragsveranderingproberenteverklaren.inditmodelwordtervanuitgegaandat patiëntenverschillendemotivatiestadiadoorlopenopwegnaargedragsverandering. Gedragsveranderingiseendynamischprocesdatbestaatuitdevolgendefases: voorbeschouwingsfase,beschouwingsfase,beslissingsfase,actiefaseen onderhoudsfase,tevensmoetmenrekeninghoudenmetdemogelijkheidvande hervalfase.erisgeenvasttijdskaderwaarinpatiëntendeverschillendefases doorlopen.tevenskanmenheenenweergaantussenverschillendefasesofzelfs eenfaseoverslaanenbijvoorbeeldvanuitdevoorbeschouwingsfasedirectnaarde beslissingsfaseovergaan.[3,33] Indevoorbeschouwingsfase/of/precontemplatiefase/isergeenbelangstellingofplan omhetongezondegedragteveranderen.mensenindezefaseziengeenprobleem inhunhuidigelevensstijlenoverwegendusnietdezeaantepassen.oorzakenvan devoorbeschouwendehoudingzijnvaakeengebrekaankenniseninformatieof eengevoelvanuitgeblusttezijnofangstdoorverschillendemislukte)pogingenin hetverleden. Indebeschouwingsfase/of/contemplatiefaseismenzichvanbewustvanhet probleemendevoor^ennadelenvandehuidigelevensstijl,maarstaatmennog ambivalenttegenoververandering.vaakisereenvageintentietotverandering, maarnietnu.patiëntenwetenvaakniethoezedezeveranderingenzoudenmoeten aanpakkenofzijnonzekeroverhunslaagkansen.mensenblijvenwelvakerlangetijd inditstadiumzitten. 20

24 Debeslissingsfasekomtnadebeschouwingsfaseenomvathetplannenvande veranderingenindenabijetoekomstenhetkiezenvandemeestgeschiktestrategie. Eriseenduidelijkeintentieomdelevensstijlteveranderen.Kleineaanpassingenin delevensgewoontenkunnenreedsgebeuren.patiëntenindezefasehebbenmeer vertrouweninhunslaagkansenenzijnklaarvoorverandering. Patiëntenindeactiefasehebbendebeslissingtotveranderinggenomenenzijn gestartmetdegedragsverandering.langzaamaanwordthetnieuwegedrag geïntegreerdindedagelijksegewoonten. Vervolgensiserdeonderhoudsfasewaarinpatiëntenproberende gedragsveranderingentebehoudenenhervalindeoudegewoontentevoorkomen. Hetnieuwegedragkrijgteenplaatsinhetlevenvandepatiënt.Menspreektvan consolidatiewanneerhetgezondegedragreedsmeerdanzesmaanden volgehoudenwordt. Hervalisaltijdmogelijkenkomtookveelvoor.Dehervalfasedientbeschouwdte wordenalseenleerprocesennietalseenfalenvandepatiënt.[3,33] DaarnaastbestaaterookhetHealthBeliefModeldatsteltdatmensengemotiveerd zullenzijnvoorgedragsveranderingalszijgelovendatdezedekansop levensbedreigendeziektenzoureduceren,eeninternelocusofcontrolhebbenen vertrouwenhebbendezeaanpassingentekunnenimplementeren.voorde effectiviteitvanhettoepassenvanditmodelisechterslechtsbeperkteevidentiein deliteratuur.[3] AandehandvanhetmodelvanProchaskaenDiClementekandemotivatiegraad vandepatiëntingeschatwordenenkaneengeschikteinterventieopmaatvande patiëntgekozenwordenmetalsdoeldietehelpenevoluerennaareenvolgend motivatiestadium. Patiëntenindevoorbeschouwingsfasezijnnietvanplanactieteondernemeninde nabijetoekomst.hierbijishetvanbelangdeopvattingenvandepatiëntnietaante vallen,maarvragenderwijsdepatiënttemobiliserenomdeeigenovertuigingente 21

25 bestuderen.aandehandvangepersonaliseerdeinformatiekanhetinzichtvande patiëntverhoogdworden. Deambivalentehoudingvanpatiëntenindebeschouwingsfasedientgeëxploreerd teworden.devoor^ennadelenvanveranderingbesprekenenhetverhogenvan zelfvertrouwenzijnhiernoodzakelijk. Bijpatiëntenindebeslissingsfasewordtaangeradeneenconcreetplantehelpen opstellenmetrealistischedoelen.uitleggevenovermogelijkestrategieënen aanmoedigenvandepatiëntzijnhierbijvanbelang. Indeactiefasedientdepatiëntondersteundtewordenindeveranderingendie hij/zijaanhetdoorvoerenis.erwordtbestnagegaanhoedepatiëntde veranderingenzelfbeleeft. Indeonderhoudsfaseisvoorlichtingoverdekansophervalenover probleemoplossendgedragdathervalkanhelpenvoorkomen,noodzakelijk. Ingevalvanhervaldienthetvertrouwenvandepatiëntondersteundtewordenen totinzichtindeaanleidingtothervalbekomenworden.[3] 2.10 Minimaleinterventie Ompatiëntentemotiverentotgedragsveranderingkangebruikgemaaktworden vaneenkorteinterventiegebaseerdopdevijfa s,dezelfdeterminatietheorie,het FRAMESprincipeenhetconceptvanhetmotivationeelinterviewen FRAMES Onderzoekheeftaangetoonddatefficiënteinterventiesenkeleterugkerende elementenbevatten.hetacroniemframesstaatvoorfeedback,responsibility, advice,menuofoptions,empathyenself^efficacy.indekorteinterventiesmetals doelpatiëntentemotiverentotgedragsveranderingzijnvooraldeeerstedrievan belang. Bijhetgevenvanfeedbackishetvanbelangnietenkelalgemeneinformatiemaar ookpersoonlijkrelevantefeedbacktegevenoverdiensspecifiekesituatie. 22

26 Eengevoelvancontrolebijdepatiëntisvanbelanggeblekenomtot gedragsveranderingovertegaan.dooropenvragentestellennaarhoedepatiënt zichvoeltbijdehuidigesituatieenwathijerzelfwilmeegaandoen,wordtde verantwoordelijkheidbijdepatiëntzelfgelegd. Adviesgevenstaatcentraalindekorteinterventie.Hierbijishetvanbelangde informatieopeenneutraleennietbeschuldigendemanierdoortegeven. Bijhetmotiverenvanpatiëntenisempathievangrootbelang.Dezeomvateenopen houding,hetprobereninlevenindesituatievandepatiëntenvermijdenvanlabels. Daarnaastdientdepatiënteenmenuvanoptiesgepresenteerdteworden.Hierdoor kandepatiëntzelfdestrategiekiezenwaarbijhij/zijzichhetbestevoeltenwaarin hij/zijhetmeestevertrouwenheeft.dezekeuzedraagtbijaanhetgevoelvan controleoverdesituatieenverantwoordelijkheid. Tenslotteishetvanbelangineenkorteinterventiehetzelfvertrouwenvande patiëntoptebouwen.[33] DevijfA s Gezienhettersprakebrengenvanovergewichtenobesitasnietaltijdevidentis wordtdoordeuspreventiveservicestaskforceaangeradengebruiktemakenvan hetkadervandevijfa s:ask,advise,assess,assistenarrange. Hetgebruikvanditkaderisreedsnuttiggeblekeninrookstopinterventiesdoorhet aangevendathetgedrageengezondheidsrisicoisenrookstopteadviseren.[34] Interventiesvoorovergewichtenobesitaszijndoorgaanscomplexerenmeer tijdrovenddanrookstopinterventies.onderzoekheeftuitgewezendatzelfsbijde relatiefeenvoudigererookstopinterventiesvelezorgverlenersnietverdergeraken danhetnavragenask)enadviserenadvise).[35]hetimplementerenvanhetvijfa s kaderindedagelijksepraktijkvoeringisdanooknietevident.[34] 23

27 Dezelfdeterminatietheorie Volgensdezelfdeterminatietheorieishetbijeenmotivatiegesprekvanbelanginte spelenopdenoodaanautonomie,denoodaanverbondenheidendenoodaaneen gevoelvancompetentie.alsbijhetadviserentegemoetgekomenwordtaandeze nodenzaldepatiëntditadviespersoonlijkerterhartenemenenaanvaardenendus meergemotiveerdzijnomhetadviesoptevolgen. Praktischkanmendenoodaanautonomieondersteunendoorreflectiefteluisteren, empathischtereagerenenkeuzemogelijkhedentelatenzodatdepatiëntkankiezen uitverschillendebehandelingsopties. Hetgevoelvancompetentiekanbekomenwordendoorrealistischemaar uitdagendedoelstellingenvooroptestellen,waarbijgewerktwordtmet tussenstappen.ookpositievefeedbackenconcreteafsprakenzijnvanbelang. Dooreenrespectvollehoudingenbetrokkenheidkanhetgevoelvanverbondenheid bevorderdworden.[4] Motivationeelinterviewen Hetconceptvanmotivationeelinterviewenkomtvoortuitdebehandelingvan alcoholverslavingenwerdvoorheteerstbeschrevenin1983doormiller.detheorie werdverderuitgewerkttoteenklinischeproceduredoormillerenrollnick.[36] Motivationeelintervieweniseenpatiëntgerichteinteractiediepatiëntenertoe probeertaantezettenstiltestaanbijdeeigenambivalentierond levensstijlveranderingenenhopelijkteevoluereninmotivatiestatus.dezeaanpakis voornamelijknuttigbijpatiëntenindevoorbeschouwingsfaseenbeschouwingsfase, maardeprincipeszijnvanbelanginallefases.[33,36] Eerstenvooralishetvanbelangempathietetonen.Eennietveroordelendeaanpak enzichprobereninlevenindesituatievandepatiëntstaanvoorop.confrontatie, beschuldigingenenkritiekdienenvermedenteworden. Wanneerpatiëntenzichbewustwordenvandediscrepantietussenhunhuidige levensstijlendeeigenwensenendoelen,zullendezemeergemotiveerdzijntot verandering.aandehandvanopenvragenwordenwaardenendoelenvande 24

28 patiëntbevraagd.hetgebruikvanopenvragengeeftdepatiënthetgevoelzelfde leidingoverdeinterventietehebbenenzelftebepalenwelkerichtinghetgesprek uitgaat. Doortereflecterenwordtdepatiëntalshetwareeenspiegelvoorgehouden.Tevens toonthetbegripvoordesituatievandepatiënt.doorsamentevattenwordende belangrijksteaspectenverzameldvanwatdepatiëntgezegdheeftenkrijgtdiede kanstecorrigerenalsbepaaldestellingenverkeerdbegrepenwerden. Hetisvanbelangambivalentieenweerstandvandepatiëntteaanvaardenalseen normalereactieopdegegeveninformatie.ingevalvanweerstandvanuitdepatiënt ishetaanbevolendezetereflecteren.wanneertegendeweerstandwordtingegaan, zaldepatiëntheteigengedragnetgaanverdedigen.[33,37] 2.11 Minimaleinterventiebijroken DeCochraneTabaccoAddictionGroupdefinieerteenkortrookstopadviesals een mondelingeinstructietotrookstopaldannietaangevuldmetinformatieoverde schadelijkeeffectenvanroken.eendergelijkkortrookstopadviesvanminderdan tweeminuteniseeninterventiemetéénvandebestekosten^batenverhoudinginde geneeskunde.[38] EenkorteinterventieresulteertvolgenshetrapportvanhetFederaalKenniscentrum voordegezondheidszorgineenrookstoppercentagevantweeprocenttenopzichte vancontrolegroepen.vooriederevijftigrookstopadviezeniserduséénextra rookstopzonderhervalbinnenhetjaar.anderebronnenhebbenhetovereen toenamevanrookstopmet2,5procentenduseennumberneededtotreatvan veertigpatiënten.[39,40] IneenreviewvandeCochraneCollaborationwerdeenmeta^analyseuitgevoerdvan zestienstudiesnaarheteffectvankorterookstopinterventies.dezemeta^analyse toondeeentoenameinrookstopvan2,5procenttenopzichtevanpatiëntendie geenkorteinterventieondergingen.deauteurswaarschuwenechtervoorzichtig 25

29 metdezeresultatenomtespringengeziendemogelijkepublicatiebiasenhet verschilinkwaliteitvandemethodologievandegeïncludeerdestudies[40] Eendirectevergelijkingtussenminimaleenuitgebreidereinterventiesdoorpooling vanvijftienstudiestoonteenkleinmaarsignificantvoordeelvanmeeruitgebreide interventies,terwijlgeenenkelevandezestudiesindividueeleensignificantverschil aantoonde.[40]indeclinicalpracticeguideline,uitgaandevanverschillende organisatiesendeamerikaanseoverheid,spreektmenvaneenduidelijkverband tussendeintensiteitendedoeltreffendheidvanderookstopinterventie.hierin wordtaangeradenbijallerokerseenminimalerookstopinterventieuittevoerenen waarmogelijkeenmeerintensieveinterventie.[41] IneenCochranereviewvan2013wordengelijklopenderesultatengerapporteerd, metuitzonderingvanderecenteaanwijzingendatfollow^upconsultatiesde slaagkansenvandekorteinterventiezoudoentoenemen.[42]menmoeterechter bedachtopzijndatherhaaldeinterventiesnietvooriederepatiëntwenselijken/of mogelijkzijn.[41] Eenmeta^analysevanveertienstudiestoondeeenbeperktemaarsignificante toenamevanrookstopbijtoepassingvanmotivationeelinterviewenversuseen anderekorteinterventie.dezemotivationeelinterviewinterventiesbleken effectievertezijnwanneerzeuitgevoerdwerdendooreerstelijnsartsenin vergelijkingmetanderegezondheidswerkers)enwanneerdeinterventiesietslanger duurden.ookhierwordtdoordeauteursaangeradenvoorzichtigmetdeze resultatenomtespringengeziendevariatieinkwaliteitvandestudies, therapietrouwenmogelijkeselectiebias.[43] 2.12 Minimaleinterventiebijalcoholmisbruik InhetWHOWorldHealthOrganisation)rapportomtrentdeminimaleinterventies bijmiddelenmisbruik,wordtbelangrijkeevidentieaangetoondvoorminimale interventiesindeeerstelijnbijpatiëntenmeteenalcoholprobleem.[33] 26

30 Deeffectiviteitvaneenminimaleinterventievooralcoholmisbruikisgrotergebleken bijhulpverlenersdiedetechniekenvanhetmotivationeelinterviewenbeheersen. Interventiesuitgevoerddoorhulpverlenersdiemindergetraindwareninhet motivationeelinterviewen,warenenkeleffectiefbijdegroeppatiëntendiereeds bereidwarentotverandering.[44] Deduurvandeinterventiezouechtergeensignificanteinvloedhebbenopde effectiviteitvandeminimaleinterventiebijalcoholproblematiek.ditbleekuiteen studiewaarbijinterventiesvan10minutenvergelekenwerdenmetinterventiesvan 50minuten.[45] 2.13 Minimaleinterventiebijobesitas Metminimaleinterventieswijstmenopkorteinteractiesmeteenpatiëntwaarinde focusligtopveranderenvanprobleemgedrag.hetbegripminimaleinterventies komtvoortuitdebehandelingvanverslavingenzoalsalcoholisme,waarbijkorte interventieseveneffectiefblekentezijndanlangereinterventieseneffectieverdan geeninterventie.[46] IneenreviewvandeNationalHealthServicekomtmentotdeconclusiedat minimaleinterventiesterbevorderingvangezonderelevensstijleffectiefkunnen zijn.hiertoeishetbelangrijkdatergefocustwordtzowelopaanpassingvande voedingsgewoontesalsopfysiekeactiviteit.[46]bovendienneemtdeeffectiviteit vandeminimaleinterventietoewanneerdezorgverlenergebruikmaaktvande principesvanhetmotivationeelinterviewen.dezebevorderennamelijkdeinterne motivatievandepatiënt.[47,48] Eveneenszijninterventiesomeengezonderelevensstijltepromoteneffectiever geblekenalsminstenséénzelf^monitoringtechniekgehanteerdwordt.[49] MartinsenMcNeilbesluiteninhunrecentereviewdatdeliteratuureropwijstdat motivationeelintervieweneffectiefisopvlakvandieetenbeweging.[48] 27

31 Ineenmeta^analysevan11RCT srandomizedcontrolledtrial)kwammentotde conclusiedathetmotivationeelinterviewbijpatiëntenmetovergewichtofobesitas eenstatistischsignificantedalingvanhetlichaamsgewichteneenstatistischniet^ significantedalingvanhetbmimetzichmeebrengt.[50] Eenmeta^analyseindeBritishJournalofGeneralPracticetoondeeensignificant effectaanvanmotivationeelintervieweninwetenschappelijkesettingopvlakvan BMI,totaalcholesterolenbloeddruk.Incircadriekwartvande72geïncludeerde studieswerdeensignificantenklinischrelevanteffectvanmotivationeel interviewenvastgesteldopzowelfysiologischealspsychologischeaandoeningen. Geenenkelestudietoondeongewensteofschadelijkeeffectenvanhet motivationeelinterviewen.vandestudieswaarbijhetmotivationeelinterviewzestig minutenduurdetoonde81procenteensignificanteffectophetprobleemgedrag, vandestudieswaarbijdeinterventieminderdantwintigminutenduurdebedroeg dit64procent.deeffectiviteitvandeinterventienamooktoebijherhaalde patiëntencontacten.[36] Ondankshetfeitdaterreview^levelevidentiebestaatvoordeeffectiviteitvan motivationeelintervieweninkorteinterventiesvan15minuten,blijkttochdat herhaaldepatiëntencontactenentoegenomenduurvandeinterventiesdekansop eenpositiefeffectvergroot.[36,46]hoedezeverderefollow^upmoetingedeeld wordenisophedennogonduidelijk.[46] 28

32 3 Methodologie Hetpraktijkverbeterendprojectinkadervandezemasterproefkwamtotstandin samenwerkingmetcollegahuisartsinopleidingdr.sigridjongenwerduitgevoerd inonzebeideopleidingspraktijkenmetalsdoelzoeenmeergevarieerdeengrotere onderzoekspopulatietebekomen. 3.1 PatiëntenWinclusie Deopzetvanditpraktijkverbeterendprojectisvoornamelijkhetinkaartbrengen vandeinvloedvaneenminimaleinterventietoegepastindehuisartsenpraktijkop demotivatiestatusvandepatiëntmetobesitaswatbetrefthetverbeterenvande levensstijl. InbeideopleidingspraktijkenwerdenvolwassenpatiëntenmetobesitasBMI>30 kg/m²)geïncludeerd. Alsexclusiecriteriavoorditprojectgeldenleeftijdonder18jaarenzwangerschap. 3.2 Omschrijvingvandeinterventie Bijallepatiëntendieopconsultatiekwamen,ongeachtderedenvanhet consulteren,dieeenbmigroterdan30kg/m²hadden,werddemotivatiestatus bepaaldeneenminimaleinterventiegedaan. Hetpeilennaardemotivatiestatusgebeurdeaandehandvanvolgendevragen: S/Bent/u/bezorgd/over/de/besproken/resultaten?/lengte,/gewicht,/BMI)/ S/Hoe/belangrijk/vindt/u/het/om/een/gezond/gewicht/te/hebben?/Waarom/vindt/u/ dit/belangrijk?/ S/Hoe/belangrijk/vindt/u/het/om/uw/levensstijl/te/veranderen?/Waarom/vindt/u/dit/ belangrijk?/ S/Als/u/uw/huidige/levensstijl/zou/willen/veranderen,/wat/is/er/dan/nodig/om/hierin/ te/slagen?/wat/moet/er/veranderen/om/deze/slaagkans/te/verhogen?/zal/u/dat/ lukken/denkt/u?/ 29

33 Aandehandvandezemotivationelevragenlijstwerddemotivatiestatusvande patiëntbepaald,dewelkewerduitgedruktvolgenshetmodelvanprochaskaen Diclemente. Vervolgenswerdbijaldezepatiënteneenminimaleinterventieuitgevoerd. Dezeminimaleinterventieheeftalsbedoelingdepatiënttesensibiliserenwat betreftlevensstijlengewicht.dezeminimaleinterventiehoudtindatdeartsophet eindevandeconsultatieaandehandvanenkelekortevragenhetaspectlevensstijl engewichtaankaartvolgenshetframes^principe.idealiterkondezeminimale interventiegelinktwordenaandeklachtenwaarmeedepatiëntkwamconsulteren. Bijallepatiëntenbijwieeenminimaleinterventiegebeurdwas,werdtijdensde volgendeconsultatieopnieuwdemotivatiestatusnagegaanenwerdbevraagdin welkematedeminimaleinterventiehentotnadenken/actieaangezethad.deze bevraginggebeurdeschriftelijkmetbehulpvaneenvoorafopgesteldevragenlijstzie bijlage2). 3.3 Literatuurstudie Voorhetschrijvenvandeinleidingwerdinformatiegehaalduitgepubliceerde artikels,richtlijnenenboekenuitdemedischevakliteratuur.deonlinedatabank MEDLINEwerdhiervoorgebruiktaandehandvandegratisdigitalezoekrobot PubMedvoorhetverzamelenvanartikels.Frequentgebruiktezoektermenwaren: obesity, motivationalinterview en briefintervention. 3.4 DataWanalyse Geziendebeperkteomvangvandeonderzoekspopulatiewerddebeschrijvende statistiekendata^analysenietuitgevoerdaandehandvaneenstatistischsoftware pakket,maaraandehandvanmicrosoftexcel. 30

34 4 Resultaten 4.1 Beschrijvendestatistiek Inbeidehuisartsenpraktijkenwerdbijpatiëntenmetobesitasaandehandvaneen motivationeelinterviewdemotivatiestatusbepaaldeneenminimaleinterventie uitgevoerd.intotaalwarener15patiëntendieineenvervolgconsultatieookbereid warendevragenlijstintevullen. Vandeze15patiëntenwarener11vrouwen73,33%)en4mannen26,67%).De leeftijdvandegeïncludeerdepatiëntenvarieerdetussen36en69jaar,de gemiddeldeleeftijdbedroeg56,3jaar. Ophetmomentvandeeersteconsultatiebedroegindezepopulatiedegemiddelde lengte164,2cmenhetgemiddeldegewicht98,8kg.degemiddelde bodymass index was36,82kg/m². Tijdensdeeersteconsultatiewerddemotivatiestatusvandepatiëntenbepaalden uitgedruktvolgenshetmodelvanprochaskaendiclemente.zevenvande15 geïncludeerdepatiëntenbevondenzichindevoorbeschouwingsfase46,67%),zesin debeschouwingsfase40%)entweeindeactiefase13,33%). Degemiddeldeduurtussendeminimaleinterventieendevervolgconsultatiewaarbij devragenlijstwerdingevuldbedroeg10,4weken. Tijdensdeconsultatiedievolgdeopdezemetdeminimaleinterventiewerdopnieuw demotivatiestatusvandepatiëntenbepaald.indezetweedefasebevondenvier patiëntenzichindevoorbeschouwingsfase26,67%),vijfpatiënteninde beschouwingsfase33,33%),driepatiëntenindebeslissingsfase20%)endrie patiëntenindeactiefase20%). 31